Monographie
RR NUTRITION TRAITEMENT NUTRITIONNEL DU DIABÈTE DE TYPE 2
Peut-on par la modification du mode de vie
alimentaire prévenir le diabète de type 2 ?
Étude américaine
L'
augmentation impressionnante de la pondérale qui a été le principal facteur de la
(Diabetes Prevention Program)
fréquence du diabète de type 2 est diminution du risque d’apparition d’un
devenue un problème majeur de santé L'étude DPP a été effectuée chez 3 234 diabète de type 2. L'objectif de réduction
publique aussi bien dans les pays développés sujets ayant une intolérance au glucose qui pondérale dans ces études était d'au moins
que dans les pays en voie de développement.1 ont été répartis en trois groupes : mesures 5 % pour l'étude finlandaise DPS et d'au
C'est incontestablement les modifications de hygiéno-diététiques ; metformine (850 mg moins 7 % pour l'étude américaine DPP.
mode de vie de nos sociétés modernes 2 fois par jour) ; et placebo.3 Sur une durée Dans cette dernière, les patients ont réduit
(diminution de l'activité physique, de 2,8 années, le traitement par mesures quotidiennement leur ration calorique
enrichissement de l'alimentation en glucides hygiéno-diététiques a permis une diminution de 450 kilocalories par jour. Cette réduction
et lipides) qui sont un des facteurs majeurs de de 58 % du risque de diabète en comparaison calorique a pu être obtenue essentiellement
cette « épidémie ». Plusieurs études bien au groupe placebo ; le traitement par metformine en limitant les apports lipidiques. Dans
menées ont clairement montré qu'une a permis une réduction de 31 % du risque, l'étude américaine DPP, les patients du
prévention du diabète de type 2 était montrant la supériorité des mesures hygiéno- groupe interventionnel consommaient en
envisageable par la mise en place de mesures diététiques sur l'approche médicamenteuse moyenne 27,5 % de lipides et ceux
diététiques mettant en avant l'intérêt dans la prévention du diabète de type 2. Les de l'étude finlandaise DPS moins de 30 %
primordial de modifier les habitudes patients inclus dans le groupe d'intervention de lipides avec moins de 10 % de graisses
alimentaires de nos sociétés modernes afin diététique avaient perdu en moyenne 5,6 kg saturées. Il est intéressant de noter qu’une
de faire régresser sa fréquence. contre 0,1 kg dans le groupe placebo et réduction pondérale même modérée induit
2,1 kg dans le groupe metformine. une réduction très significative du risque
Études de prévention du diabète de développement de diabète de type 2.
par des mesures hygiéno-diététiques Étude chinoise Da Qing
Enfin, d'une façon générale, le couplage
Plusieurs études d'intervention nutritionnelle Dans l’étude réalisée en Chine chez 577 des mesures diététiques avec un programme
menées chez des patients intolérants au patients ayant une intolérance au glucose, la d'activités physiques est hautement
glucose, et donc à risque de diabète de prévention du diabète a été recherchée soit par souhaitable, car les deux interventions
type 2, ont clairement prouvé que la des mesures diététiques seules, soit par additionnent leurs effets. En outre, la pratique
diététique pouvait réduire le risque de l'activité physique seule, soit par l'association d'une activité physique augmente la
développement de ce diabète. des deux.4 Au terme des 6 ans de suivi de motivation des sujets vis-à-vis des mesures
l'étude, le risque de développement de diabète diététiques. •
Étude finlandaise
de type 2 a été réduit de 33 % par les mesures
(Diabetes Prevention Study) RÉFÉRENCES
diététiques seules, de 46 % par l'activité
L’étude DPS réalisée chez 522 patients physique seule et de 42 % par l'association 1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden
of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical
intolérants au glucose, par la mise en place des deux. Cependant, il apparaît difficile,
estimates, and projections. Diabetes Care
de mesures diététiques visant à perdre du à partir de ces résultats obtenus au sein d'une
1998;21:1414-31.
poids en association avec une augmentation population chinoise, de tirer des conclusions 2. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG. Finnish
de l'activité physique, a permis en précises sur le rôle respectif de la diététique Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type
3,2 années de réduire le risque de diabète de et de l'activité physique sur la prévention 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among
subjects with impaired glucose tolerance. N Engl
type 2 de 58 % ; la perte pondérale était en du diabète de type 2. Les patients du groupe
J Med 2001;344:1343-50.
moyenne de 4,7 kg dans le groupe « intervention diététique » ayant initialement un
3. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE. Diabetes
d'intervention et de moins de 0,9 kg dans le indice de masse corporelle (IMC) supérieur à Prevention Program Research Group. Reduction in
groupe contrôle.2 25 kg/m2 ont perdu 1,1 kg/m2. the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
Dans cette étude, l'activité physique conseillée intervention or metformin. N Engl J Med
2002;346:393-403.
était d'au moins 30 minutes quotidiennes Mécanismes ayant permis la réduction
4. Pan XR, Li GW, Hu YH. Effects of diet and exercise
d'intensité modérée, en privilégiant les du risque de diabète de type 2 in preventing NIDDM in people with impaired glucose
exercices d'endurance : marche, jogging, Les études d'intervention ci-dessus montrent tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study.
natation, cyclisme, ski de fond… que c'est la réduction de la surcharge Diabetes Care 1997;20:537-44.
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• • • de l’apport calorique quotidien. Les acides gras mono-insaturés
TABLEAU 1
sont retrouvés dans l’huile d’olive, de colza ou d’arachide. Ils INDICE GLYCÉMIQUE DE CERTAINS ALIMENTS COURANTS
sont aussi présents dans les noisettes, les amandes, les avocats,
la graisse d’oie, certaines viandes et les poissons gras.
ALIMENT INDICE GLYCÉMIQUE
Le ratio entre la quantité de glucides et celle d’acides gras
mono-insaturés est déterminé par le profil du patient diabétique
de type 2 (v. figure). Ainsi, chez les sujets ayant une obésité ➜ Aliments ayant un IG faible
androïde prédominante avec dyslipidémie typique du diabète de Lentilles 26
type 2 (hypertriglycéridémie hypo-HDLémie [lipoprotéines de Lait entier 27
haute densité]), il est conseillé de limiter l’apport glucidique à Poire 38
40 %. En effet, la réduction glucidique a l’avantage, chez ces Pomme 38
patients, d’améliorer la perte pondérale et de réduire l’hypertri- Pâtes 45
glycéridémie.6 En revanche, chez les patients diabétiques sans Riz 49
obésité androïde et n’ayant pas de dyslipidémie, il est possible
➜ Aliments ayant un IG moyen
d’augmenter la ration glucidique jusqu’à 55 % de l’apport calo-
rique total. Pommes de terre (à l’eau) 65
Pain complet 69
Réduction des excursions glycémiques post-prandiales ➜ Aliments ayant un IG fort
Pain blanc 70
En raison de l’effet délétère de l’hyperglycémie post-prandiale,
Saccharose 70
il est vivement conseillé d’agir sur la qualité des hydrates de car-
Corn flakes 84
bone ingérés, dans le souci de limiter les excursions glycémiques
Pomme de terre (purée) 81
aux décours des repas. Le pouvoir hyperglycémiant d’un hydrate
Pomme de terre (frites) 90
de carbone est déterminé non seulement par la quantité ingérée,
Glucose 100
mais aussi par son indice glycémique. L’ indice glycémique reste
la méthode de référence pour estimer le pouvoir hyperglycémiant IG : indice glycémique
d’un aliment. Il est défini comme le rapport en pourcentage entre
l’effet hyperglycémiant maximal observé pour l’aliment testé et
celui observé avec la solution de glucose.7 Comme le montre le
tableau, les indices glycémiques des différents hydrates de car- tique, cet objectif peut être réalisé en remplaçant les produits lai-
bone sont très variables. La consommation de certains aliments tiers normaux par des équivalents écrémés ou demi-écrémés, en
comme le pain doit être contrôlée, car son pouvoir hyperglycé- remplaçant les viandes grasses par des viandes maigres, en favo-
miant est voisin de celui du saccharose. Il est, d’une façon géné- risant la consommation de poisson et en évitant les fritures et l’ad-
rale, conseillé de consommer les aliments d’ indices glycémiques jonction de graisses saturées dans les plats cuisinés (beurre,
élevés au cours des repas, permettant ainsi de réduire leur pou- sauce). Il est, par ailleurs, nécessaire d’éviter l’excès de fromages.
voir hyperglycémiant et les excursions glycémiques post-pran- Les graisses polyinsaturées doivent représenter environ 10 % de
diales. En effet, l’association de glucides à fort indice glycémique la ration calorique quotidienne. Parmi les graisses polyinsaturées,
avec des lipides et des protides réduit leur pouvoir hyperglycé- on conseille la consommation d’acides gras de type oméga 3,
miant par allongement du temps de digestion. présents en grande quantité dans les poissons gras. Il a bien été
Il faut savoir, néanmoins, que les procédés de préparation ali- démontré que la consommation régulière de poissons réduisait
mentaire modifient de façon significative les indices glycémiques. le risque cardiovasculaire. En outre, elle a l’avantage de réduire
Ainsi, l’indice glycémique de la pomme de terre est nettement l’hyperytriglycéridémie, fréquente chez les patients diabétiques
plus élevé lorsque celle-ci est présentée sous forme de purée ou de type 2. La consommation d’acides gras mono-insaturés
de frites que lorsqu’elle est cuite à l’eau (v. tableau). (v. supra) est préconisée dans un ratio allant de 10 à 25 % de la
ration calorique quotidienne. Les acides gras mono-insaturés
ont l’avantage de diminuer la valeur du LDL-cholestérol (choles-
Favoriser une alimentation anti-athérogène
térol lié aux lipoprotéines de basse densité) plasmatique et rédui-
En raison du fort risque cardiovasculaire chez les patients dia- sent significativement le risque cardiovasculaire.
bétiques de type 2, il est important de favoriser un apport nutri- Enfin, la consommation de fruits et légumes est conseillée. Ces
tionnel à profil « anti-athérogène ». Une des règles essentielles est derniers, en raison de leur richesse en vitamines anti-oxydantes,
de réduire la consommation de graisses saturées à moins de ont la particularité de réduire eux aussi le risque cardiovasculaire
10 % de la ration calorique quotidienne. D’un point de vue pra- comme l’a bien montré l’étude Interheart.8
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Monographie
RR NUTRITION TRAITEMENT NUTRITIONNEL DU DIABÈTE DE TYPE 2
Conclusion
Traitement nutritionnel du diabète de type 2
La nutrition du patient diabétique de type 2 vise à réduire la fré-
quente surcharge pondérale associée, à limiter les excursions
POUR LA PRATIQUE
glycémiques post-prandiales et à diminuer à moyen et à long
terme les complications athéromateuses cardiovasculaires.
D’une façon générale, la consommation d’acides gras saturés RR Intérêt des régimes hypocaloriques dans le but
doit être réduite (< 10 %), et un équilibre optimal entre les glu- d’obtenir une réduction pondérale. Cependant,
cides et les acides gras mono-insaturés est défini chez chaque éviter les régimes hypocaloriques sévères.
patient. Dans tous les cas, l’éducation nutritionnelle du patient RR Limiter les acides gras saturés à 10 % maximum.
diabétique est primordiale, non seulement pour lui donner les
connaissances diététiques nécessaires mais aussi pour RR Ration glucidique entre 40 et 55 % en équilibre avec la
« animer » sa motivation, indispensable à la prise en charge opti- ration de graisses mono-insaturées entre 10 et 25 %.
male de sa maladie chronique. • RR Chez les patients obèses et dyslipidémiques, préférer 40 %
de glucides et 25 % de graisses mono-insaturées.
RR Les glucides à indice glycémique élevé doivent être
consommés au cours de repas contenant des lipides et des
protides afin de réduire leur pouvoir hyperglycémiant.
L’équation de recherche sur ce thème dans Medline est :
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article. Diabetes Mellitus, Type 2/DH
SUMMARY Nutrition in patients with type 2 diabetes
The main nutritional goals in type 2 diabetes are to reduce overweight which is very frequent in patients with type 2 diabetes, to limit post-prandial hyperglycaemia and to decrease long-term cardio-
vascular risk. Hypocaloric diet is an important part of nutrition counseling in patients with type 2 diabetes leading to reduce weight and to increase insulin sensitivity. Saturated fat should not exceed 10%
of daily caloric intake. Carbohydrates intake should be between 40% and 55% of daily caloric intake in equilibrium with mono-unsaturated fat intake ranging between 10% and 25%. In type 2 diabetic
patients featuring abdominal obesity and dyslipidemia (hypertriglyceridemia), the advised intakes of carbohydrates and mono-unsaturated fat will be respectively 40% and 25%. Carbohydrates with high
glycemic index have to be consumed during meals containing lipids and proteins in order to reduce their hyperglycemic effect. Moreover, an “anti-atherogenic” diet containing enough fruits, vegetables
and fish should be advised in patients with type 2 diabetes.
.
RÉSUMÉ Traitement nutritionnel du diabète de type 2
La nutrition du patient diabétique de type 2 doit répondre à plusieurs objectifs : réduire la surcharge pondérale très fréquemment présente, limiter les excursions glycémiques post-prandiales et
diminuer à moyen et à long terme les complications athéromateuses cardiovasculaires. La réduction calorique est un des pivots du traitement nutritionnel du diabète de type 2 puisqu’elle permet
d’obtenir une perte de poids et une amélioration de la sensibilité à l’insuline. D’une façon générale, les acides gras saturés ne doivent pas dépasser 10 % de l’apport calorique journalier. La ration
glucidique quotidienne doit se situer entre 40 et 55 %, « en balance » avec la quantité d’acides gras mono-insaturés établie entre 10 et 25 %. Chez les patients diabétiques avec obésité abdominale
et dyslipidémie (hypertriglycéridémie), la ration glucidique est réduite à 40 % au profit des graisses mono-insaturées, consommées à 25 % de la ration calorique quotidienne. Les glucides à indice
glycémique élevé doivent être consommés au cours de repas contenant des lipides et des protides afin de réduire leur pouvoir hyperglycémiant. Par ailleurs, une alimentation « anti-athérogène »
contenant suffisamment de fruits, légumes et poisson est préconisée.
RÉFÉRENCES
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58 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59
20 janvier 2009
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Conseils diététiques en cas de maladie
rénale chronique
Muriel Thévenet, Laurent Juillard, Denis Fouque*
C’
est dès la découverte d’une
insuffisance rénale qu’il est primordial STADES DFG (mL/min/1,73) DÉFINITIONS
de se préoccuper des habitudes 1 암 60 Maladie rénale chronique
alimentaires des patients si l’on veut avoir 2 30 à 59 Insuffisance rénale modérée
un rôle bénéfique sur l’évolution de la fonction
3 15 à 29 Insuffisance rénale sévère
rénale (et ainsi retarder significativement
le recours à l’hémodialyse [v. figure]), la qualité 4 쏝 15 Insuffisance rénale terminale
de vie du patient et son état nutritionnel. Si le TABLEAU 1 Classification de sévérité des maladies rénales et de l’insuffisance rénale.
diagnostic est précoce (insuffisance rénale stade DFG : débit de filtration glomérulaire.
2 débutant) [tableau 1], il est possible de ralentir D’après l’Anaes. [Link] (Service des recommandations et références professionnelles, septembre 2002).
la dégradation de la fonction rénale. Des travaux
expérimentaux ont montré que l’hyperfiltration
glomérulaire aggravait les lésions rénales.1 COMMENT CONNAÎTRE LA QUANTITÉ DE PROTÉINES (g) CONSOMMÉE EN 24 HEURES
Parmi les facteurs qui déclenchent ou Urée urinaire (mmol/24h) = apport de protéines en g/24 h
entretiennent l’hyperfiltration, l’excès de 5
protéines alimentaires est aux premières loges.
Comment connaître la quantité de chlorure de sodium consommée en 24 heures
Il est donc primordial de contrôler l’apport azoté.
Ce contrôle permet également en cas Sodium urinaire (mmol/24h) = apport de chlorure de sodium en g/24 h
d’insuffisance rénale sévère (stade 3) de limiter 17
l’accumulation d’urée anorexigène, l’acidose et
TABLEAU 2 Calcul des apports protéiques et sodés journaliers en fonction des urines de 24 heures.
l’hyperphosphorémie. L’hypertension artérielle
est également très délétère pour la fonction
rénale. On sait le rôle de l’apport excessif de Ces protéines doivent être d’origine animale et de glucides ne doit pas être inférieur à 200 g
chlorure de sodium (NaCl) dans l’augmentation végétale. Les protéines animales sont apportées par jour. Même en présence de diabète, l’apport
des chiffres tensionnels (le Plan national par la viande, le poisson, les œufs, les produits glucidique doit rester suffisant, c’est le
nutrition santé [PNNS] a prévu de réduire laitiers, en quantité variable selon l’aliment mais traitement, la répartition et le choix des glucides
l’apport de sel évalué à 12 g/j, en moyenne, avec un apport d’acides aminés essentiels qu’il faut moduler.
à 7 à 8 g/j en 5 ans).2 équivalent. Il est dangereux et maladroit
Le dosage de l’urée et du sodium sur un recueil Lipides
d’interdire la viande. Il faut informer le patient
des urines de 24 heures permet de calculer des différentes sources de protéines, lui indiquer Un patient insuffisant rénal doit protéger son
l’apport de sel et de protéines (tableau 2). les équivalences pour permettre l’adaptation capital vasculaire. Le choix des lipides est donc
de l’alimentation aux objectifs nutritionnels. important. Il faut privilégier les graisses végétales
Apports souhaités Les protéines végétales permettent de compléter riches en acides gras polyinsaturés, et
en nutriments
l’apport souhaité : elles sont en quantité assez notamment les oméga 3, ainsi que les graisses
Protéines
importante dans le pain, les légumes secs, riches en acides gras mono-insaturés (olive).
Lors d’une insuffisance rénale, il est souhaitable les féculents, le soja. Le rapport protéines
d’avoir un apport protidique de 0,6 à 0,8 g animales/protéines végétales doit être au moins
Apport énergétique
de protéines/kg de poids « idéal » par jour.3-5 égal à 1, les protéines végétales étant carencées Il est conseillé de fournir de 30 à 40 kcal/kg/j en
Cet apport est suffisant pour l’organisme, pour en lysine. fonction de l’activité physique. En cas de surpoids,
l’équilibre du métabolisme protidique. cet apport énergétique doit être adapté.3-5
Glucides
* Service de néphrologie, hôpital Édouard-Herriot, C’est la principale source d’énergie.
Apport hydrique
69437 Lyon Cedex 03, France.
L‘alimentation doit fournir 50 à 55 % de l’apport L’apport liquidien souhaitable est de 1 à 1,5 L
[Link]@[Link]
énergétique sous forme de glucides. L’apport par jour, à moduler en cas d’œdème, de rétention
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Monographie
RR NUTRITION CONSEILS DIÉTÉTIQUES EN CAS DE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE
hydrique ou d’hyperthermie, de diarrhée ou
de fortes chaleurs.3
Fonction rénale
normale
Apports en minéraux
Chlorure de sodium
L’apport sodé souhaitable est de 6 g de NaCl
(1 g de sel NaCl = 400 mg de sodium).3, 5
L’apport moyen des Français est voisin de 12 g,2 D
ce résultat n’a rien d’étonnant lorsque l’on
regarde la composition des plats industriels :
Néphroprotection
un bol de soupe, une baguette de pain de 200 g
apportent 2 à 3 g, un bouillon Kub apporte 4g
de sel. On estime que les aliments « nature »
consommés dans une journée fournissent déjà Insuffisance
A rénale
2g de sel, seulement 4g de sel peuvent être
B
apportés par les aliments industriels et le sel C
de cuisson ou d’ajout. Il devient nécessaire DIALYSE Délai avant
de réduire, voire supprimer, le sel pour cuisiner dialyse
si l’on souhaite consommer un morceau
FIGURE Progression de la maladie rénale.
de fromage et une baguette de pain par jour.
Progression régulière de la maladie rénale (ligne B) ; progression rapide en cas de maladie incontrôlée
Les aromates, le poivre, les épices peuvent se ou facteurs de progression non traités (ligne A) - la dialyse débute plus tôt ; ralentissement
substituer au sel sans difficulté. Surtout, il ne faut de la progression en cas de néphroprotection efficace (lignes C et D) - la dialyse débute plus tard ;
pas proposer de sel de substitution, riche en la néphroprotection est plus efficace si elle commence tôt (ligne D).
potassium (risque d’hyperkaliémie).
Calcium
ensuite des variations selon l’évolution et le consultations diététiques. Cet acte n’est
Une supplémentation médicamenteuse traitement, mais il est indispensable que le actuellement pas remboursé par l’Assurance
en calcium (Ca+) est souvent préconisée. patient apprenne à connaître les sources de maladie, ce qui représente un frein aux
protéines, de sel, et de potassium. Il peut consultations. Adapter les apports nutritionnels
Potassium
équilibrer ses apports journaliers sans se aux besoins de l’organisme, limiter les excès,
En cas d’insuffisance rénale sévère ou en raison dénutrir, profiter de ses mets préférés en faisant principalement en protéines et en chlorure
de certains traitements (inhibiteurs de l’enzyme les associations adaptées. de sodium, sont des mesures indispensables
de conversion, sartans), la kaliémie peut être Le rôle du diététicien est d’aider le patient à pour protéger la fonction rénale.
élevée. Il est alors nécessaire de réduire l’apport respecter les recommandations alimentaires Ces recommandations doivent être associées
journalier de potassium (K+).5 Il faut adapter (0,6-0,8g de protéines/kg/j, 6g de NaCl, contrôle à l’arrêt du tabac et à une activité physique
les portions de fruits en fonction de la teneur en de l’apport en potassium, en phosphore). suffisante. •
potassium (40 g de banane = 150 g de pomme Actuellement, les réseaux de soin sont d’une
= 180 mg de K+), choisir le mode de cuisson grande aide pour la prise en charge diététique
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts.
adéquate (cuisson des pommes de terres ou des patients, car certains financent les
des légumes secs dans l’eau, pour bénéficier
du phénomène d’osmose et éliminer le K+ dans
l’eau de cuisson). RÉFÉRENCES
Apports en vitamines 1. Brenner BM, Meyer Tw, 2. Afssa. Rapport du groupe de 4. Chauveau Ph, Fouque D, Grigaut E.
Hostetter Th. Dietary protein travail sur le sel (janvier 2002). Maladie rénales. Guide pratique de
Une alimentation variée et équilibrée fournissant intake and the progressive nature [Link] nutrition. Le Kremlin Bicêtre, K’Noë
un apport suffisant, aucune supplémentation of kidney disease, the role of 3. Anaes. Moyens thérapeutiques éd., 2006.
n’est nécessaire, excepté en cas de perturbation hemodynamically mediated pour ralentir la progression de 5. Monnet C, Thévenet M, Fouque D.
du métabolisme phosphocalcique où un apport glomerular sclerosis in aging, renal l’insuffisance rénale chronique Diététique de l’insuffisant rénal
ablation intrinsic reneal disease. N chez l’adulte (septembre 2004) chronique avant dialyse. Cahier
de vitamine D peut être préconisé.
Engl J Med 1982;307:652-9. [Link] Nutrition Diététique 1999;34:242-7.
La difficulté majeure pour le patient est de devoir
constamment contrôler son alimentation. Il y a
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