Mise au point

RR

FAUT-IL PORTER
LE DIAGNOSTIC DE
FIBROMYALGIE ?
La fibromyalgie est un trouble fréquent et une entité à la fois controversée et très
à la mode. Pour autant, mais à condition d’éviter certains écueils, porter ce diagnostic
n’est, en soi, pas différent de poser un quelconque autre diagnostic syndromique…

Pascal Cathébras*, Anne Lauwers**

* Service de médecine interne, hôpital Nord, ** centre stéphanois de la douleur, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne Cedex 2,
France. [Link]@[Link]

L Un trouble fréquent
a fibromyalgie est une entité à la montrent une large prédominance fémi-
fois controversée et très à la nine, alors que celle-ci est beaucoup plus
mode. Contrairement à ce qui est La prévalence du syndrome fibromyal- modeste, voire non significative, dans les
parfois entendu, il ne s’agit pas d’une gique est de l’ordre de 1 à 2 % en popula- études fondées sur les critères dits de
affection nouvelle comme le syndrome tion générale, de 2 à 6 % en médecine Manchester (douleur diffuse rapportée
de fatigue chronique auquel elle est générale, de 5 à 8 % à l’hôpital, et de 14 sur un dessin du corps). La douleur dif-
d’ailleurs souvent associée ; ses symptô- à 20 % en consultation rhumatologique.2 fuse et la fibromyalgie sont associées, en
mes correspondent assez bien à ce qu’il Si la fibromyalgie touche surtout les fem- population générale comme en soins pri-
était convenu d’appeler neurasthénie à la mes en milieu de vie (certaines études maires ou secondaires, à la fatigue, à la
fin du XIXe siècle, et au XXe siècle elle a été signalent une prévalence de l’ordre de 6 détresse psychologique et à la présence
décrite précisément sous les noms de à 10 % parmi les femmes de 40 à 60 ans), de symptômes fonctionnels non doulou-
fibrosite ou fibromyosite, de polyenthé- elle a aussi été décrite chez l’enfant, et reux, ce qui suggère leur connexion avec
sopathie, et plus récemment, en France, certaines études suggèrent que sa préva- la somatisation au sens large.4
de syndrome polyalgique idiopathique lence augmenterait avec l’âge. En fait, il
diffus.1 Il s’agit d’un syndrome de douleur n’est pas possible, dans les études épidé- Une douleur diffuse et provoquée
« musculo-squelettique » d’évolution miologiques menées en population géné- par une pression modérée
chronique, plus fréquent chez la femme rale, d’exclure toutes les pathologies
d’âge moyen (sex-ratio d’au moins 4 fem- organiques susceptibles de contribuer Les symptômes cardinaux sont la dou-
mes pour un homme), et sans explication à une douleur diffuse, ce qui explique que leur diffuse à prédominance axiale, relati-
lésionnelle.2 Le terme de douleur « mus- la prévalence de la fibromyalgie stricto vement symétrique, de tonalité variable
culo-squelettique » est un anglicisme sensu (sans contribution somatique signi- (pression, brûlure), permanente mais
trompeur, car il semble bien que ni les ficative) soit probablement surestimée exacerbée par l’effort ; la fatigabilité ; le
muscles ni le squelette ne soient réelle- par ces études, et qu’elle augmente avec sommeil non réparateur ; et l’asthénie
ment impliqués dans la pathogénie de la l’âge. Les études fondées sur les critères matinale.1, 2, 5 Les critères de classification
fibromyalgie. Comme d’autres syndro- de l’American College of Rheumatology de l’ACR 3 ne concernent que la douleur.
mes fonctionnels, la fibromyalgie est l’ob- (ACR) 3 [impliquant la recherche des Elle doit être présente depuis au moins
jet de vives controverses fondées sur sa « points sensibles » considérés initiale- 3 mois, des deux côtés du corps, dans les
nature « physique » ou « mentale ». ment comme spécifiques du syndrome] moitiés inférieure et supérieure du corps,

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avec prédominance de douleurs axiales population à majorité féminine et ayant chez les sujets plus âgés, et surtout spon-
(rachis, thorax) ; et elle doit pouvoir être une forte détresse psychologique.6 Même dylarthropathies qui, bien que plus rares
provoquée par la pression modérée (envi- les auteurs les ayant promus comme cri- chez la femme, se manifestent souvent par
ron 4 kg/cm2 correspondant au blanchi- tères diagnostiques tendent à y renoncer des douleurs des enthèses avec souvent
ment de l’ongle de l’examinateur) d’au aujourd’hui.7 peu de signes biologiques), une connecti-
moins 11 sites musculaires ou tendineux La question des fibromyalgies « secon- vite (maladie de Gougerot-Sjögren, lupus
sur 18 (v. figure). Outre la fatigue et les daires » est, pour le clinicien, très impor- systémique, dermatopolymyosite), une
troubles du sommeil, les patients fibro- tante en pratique.1, 2 Le fait que les critè- myopathie métabolique ou iatrogénique,
myalgiques rapportent souvent de nomb- res de l’ACR ne permettent pas la une endocrinopathie (hypo thyroïdie,
reux autres symptômes tels que sensibi- distinction entre fibromyalgie primitive insuffisance surrénalienne ou hypophy-
lité cutanée exacerbée, paresthésies, saire), une pathologie neurologique
enraidissement, sensations de gonfle- (sclérose en plaques, myélopathie cervi-
ment des extrémités, douleurs abdomina- cale, syndromes canalaires), une infec-
les et troubles du transit (syndrome de tion (maladie de Lyme, infection par le
l’intestin irritable), céphalées de tension, virus de l’immunodéficience humaine
vessie irritable, troubles de concentra- [VIH], infection par le virus de l’hépatite C
tion, symptômes d’anxiété et de dépres- [VHC], etc.) parmi de nombreuses autres
sion, sensations vertigineuses, et parfois pathologies.8 En conséquence, il est diffi-
syndrome de Raynaud.2, 5 De façon cons- cile de se passer d’un bilan complémen-
tante, il existe une discordance entre les taire lors des premières consultations
symptômes rapportés, décrits comme pour fibromyalgie (tableau 1). Il n’est pas
très invalidants, et les données objectives exceptionnel que des patients adressés
de l’examen, pauvres en dehors des au rhumatologue ou à l’interniste avec un
points sensibles et d’éventuelles cellulal- diagnostic de « fibromyalgie » (qui, du fait
gies à l’épreuve du « palpé-roulé ». des médias modernes, est couramment
un autodiagnostic) aient en fait une autre
Des critères diagnostiques pathologie (généralement rhumatismale
qui posent problème ou neurologique) qui explique l’essentiel
de leurs symptômes, et c’est ce qui rend
Le diagnostic repose en théorie sur les la consultation spécialisée potentielle-
critères de l’ACR (v. figure). Mais ces cri- ment utile.9
tères ne sont pas sans poser problème. Lorsque le syndrome fibromyalgique
La durée minimale des symptômes est coexiste avec une maladie inflammatoire
faible et ne correspond pas à la grande FIGURE Critères de fibromyalgie
générale, cela doit toutefois être consi-
chronicité des symptômes des patients de l’ACR (1990). déré davantage comme une comorbidité
rencontrés en soins secondaires ou ter- ACR : American College of Rheumatology. que comme un diagnostic différentiel, et
tiaires.1 Les symptômes autres que dou- Critère A. Douleur diffuse depuis au moins 3 mois. il serait dangereux de majorer le traite-
Critère B. Douleur provoquée par la pression
loureux ne sont pas pris en compte, alors d’au moins 11 sites sur 18. ment immunosuppresseur sur le seul
qu’ils sont essentiels pour porter le dia- argument des symptômes douloureux.
gnostic en pratique clinique.6 Le concept Le diagnostic différentiel de la fibro-
de fibromyalgie « primitive » et « secon- ou secondaire à une maladie organique myalgie primitive est parfois difficile, mais
daire » est abandonné, et il n’y a pas de a l’avantage de tenir compte du fait en revanche sans grandes conséquences
critères d’exclusion, donc en théorie pas qu’environ 20 % des pathologies rhuma- pratiques, avec d’autres syndromes de
de diagnostic différentiel ; or ce diagnos- tismales (inflammatoires ou mécaniques) douleurs « musculo-squelettiques » : dou-
tic différentiel est une étape essentielle s’accompagnent de symptômes de fibro- leurs « myofasciales » (localisées, avec un
de la démarche diagnostique.1 Enfin, la myalgie,6 mais induit le risque de mécon- « point gâchette » situé dans le corps du
pertinence des points douloureux est naître un diagnostic différentiel ayant muscle, en théorie sensibles à l’infiltration
discutable. Ils donnent à tort l’impression d’importantes conséquences thérapeu- locale d’anesthésique), repetitive strain
d’une pathologie très « objective » alors tiques. Il faut, en effet, savoir évoquer injury (ou troubles musculo-squelet-
qu’ils ne reflètent vraisemblablement devant des douleurs diffuses : un rhuma- tiques liés au surmenage professionnel).
que le phénomène d’hyperalgésie diffuse tisme inflammatoire (polyarthrite rhuma- Enfin, la fibromyalgie est très fréquem-
et qu’ils contribuent à sélectionner une toïde, pseudopolyarthrite rhumatoïde ment associée à d’autres syndromes fonc-

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tionnels : syndrome de l’intestin irritable recherchées, comme la borréliose de pour les troubles du sommeil a été ren-
(présent dans 50 à 80 % des cas de fibro- Lyme, n’a cependant pas d’effet sur les forcé par la découverte chez les fibro-
myalgie), syndrome de fatigue chronique symptômes de fibromyalgie. myalgiques d’un déficit modéré en hor-
(présent dans plus de 40 % des cas, alors Immunologie. La prévalence d’un syn- mone de croissance, hormone utile à la
que 70 % des cas de syndrome de fatigue drome fibromyalgique au cours de réparation musculaire sécrétée surtout
chronique remplissent les critères de la connectivites bien documentées, telles pendant le sommeil lent, mais ce déficit
fibromyalgie), syndrome algo-dysfonc- que le lupus systémique, la polyarthrite ne paraît contribuer au syndrome que
tionnel de l’appareil manducateur rhumatoïde, ou le syndrome de Gougerot- dans une proportion limitée de cas.
(SADAM), etc.2, 10 Sjögren est de l’ordre de 20 à 30 %. 5, 6 Neuro-endocrinologie. D’autres anoma-
L’auto-immunité thyroïdienne, très fré- lies hormonales, pour la plupart modes-
« Périphérique », « centrale » quente, serait aussi associée à la fibro- tes, ont été signalées dans la fibromyal-
ou « psychologique » ? myalgie. Mais dans la grande majorité des gie.16 Les plus constantes et significatives
cas, il ne semble pas exister d’auto- sont les anomalies de l’axe hypothalamo-
De multiples théories étiologiques immunité au cours de la fibromyalgie. hypophyso-surrénalien, avec dysrégula-
contradictoires de la fibromyalgie sont Certaines cytokines sécrétées en excès tion du cortico-releasing factor (CRF)
trouvées dans la littérature. Sont souvent (chez les sujets fibromyalgiques et/ou dans le sens d’un hypocorticisme central
opposées des théories « périphériques », déprimés) comme l’interleukine 8 pour- (comme au cours du syndrome de fati-
« centrales », et « psychologiques ». La raient jouer un rôle dans la genèse de la gue chronique, et au contraire des ano-
théorie périphérique concerne surtout le douleur des fibromyalgiques. malies classiques dans la dépression),
muscle. Les théories centrales font inter- Traumatismes physiques. Environ un peut-être à relier à des perturbations du
venir le système nerveux central et le quart des fibromyalgies seraient déclen- métabolisme de la sérotonine. Des ano-
système neuro-hormonal : anomalies du chées par un traumatisme physique, une malies fonctionnelles du système de la
sommeil, déficit en hormone de crois- chirurgie, ou une maladie. Une étude mélatonine ont aussi été rapportées.
sance, anomalies de l’axe hypothalamo- prospective a montré que les lésions Il est possible qu’un déficit subtil du sys-
hypophyso-surrénalien, et perturbations traumatiques mineures du rachis cervi- tème sympatho-adrénergique induise
du contrôle central de la douleur. Les cal étaient suivies 13 fois plus souvent de une dysautonomie relative. Certaines
théories psychologiques envisagent la fibromyalgie que les fractures de jambe anomalies pourraient être la consé-
fibromyalgie comme un équivalent (22 % vs 1,5 %).13 quence (ou le simple témoin) d’un stress
dépressif ou l’expression d’un trouble Muscle et exercice. La recherche d’ano- prolongé, des troubles du sommeil, de la
somatoforme. En fait, comme pour tout malies structurales, métaboliques et de la détresse psychologique, de la douleur
syndrome fonctionnel (et toute situation fonction musculaire dans la fibromyalgie a chronique, ou même du déconditionne-
de somatisation au sens large), il est plus été menée de façon extensive. Quelques ment musculaire.
judicieux de considérer que certains fac- anomalies, souvent très sub tiles, ont Système nerveux central. Des arguments
teurs jouent un rôle prédisposant, d’au- effectivement été mises en évidence, mais se sont accumulés au cours des 10 der-
tres un rôle précipitant, et d’autres enfin elles sont aujourd’hui considérées par la nières années en faveur d’une altération
un rôle d’entretien et de renforcement.2 quasi-totalité des spécialistes comme les des mécanismes centraux de contrôle de
Ces derniers facteurs, comportementaux conséquences du déconditionnement la douleur dans la fibromyalgie.17 Tout se
et psychosociaux, sont probablement les musculaire associé à la sédentarité induite passe comme si les sujets fibromyal-
plus importants à prendre en compte par la fibromyalgie plutôt que comme une giques avaient une hyperalgésie générali-
dans le traitement à long terme.11 cause du syndrome.14 sée. Les études cliniques et électro-
Génétique. Des travaux ont montré une Sommeil. Un sommeil perçu comme non physiologiques, 18 l’augmentation de la
agrégation familiale des cas de fibromyal- réparateur est un symptôme cardinal de substance P dans le liquide céphalorachi-
gie. Il existe des arguments pour relier la fibromyalgie. Dès 1976, Moldovsky dien (retrouvée de façon concordante
certains polymorphismes de gènes en constatait des anomalies du sommeil lent par plusieurs équipes), les anomalies du
lien avec la neurotransmission sérotoni- profond chez les fibromyalgiques, avec métabolisme de la sérotonine, et les étu-
nergique et catécholaminergique avec la irruption d’ondes rapides (alpha-delta des en imagerie par résonance magné-
fibromyalgie, la dépression, et d’autres sleep), et reproduisait les symptômes tique (IRM) fonctionnelle 19 confirment
syndromes somatiques fonctionnels.12 chez des volontaires sains privés de som- l’hypothèse de l’hyperalgésie centrale
Infection. Il est probable que certaines meil lent profond. Ces travaux ont été (phénomène de wind up ou de « sensibi-
infections puissent déclencher les symp- difficiles à confirmer, et les anomalies du lisation centrale »), mais ne permettent
tômes de la fibromyalgie. Le traitement sommeil des fibromyalgiques sont en fait pas de savoir si ces anomalies sont primi-
de celles qui ont été le plus souvent probablement peu spécifiques.15 L’intérêt tives ou secondaires à la douleur chro-

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nique. Les études en IRM fonctionnelle Les cognitions des patients fibromyal-

TABLEAU 1
Fibromyalgie « secondaire » :
sont particulièrement intéressantes car giques ont aussi été étudiées. Les trou-
elles permettent non seulement de mon-
bilan à pratiquer bles dépressifs des patients souffrant de
trer qu’un stimulus nociceptif est perçu Au minimum fibromyalgie ne paraissent pas liés direc-
comme désagréable à un seuil inférieur • Hémogramme, vitesse de sédimentation tement à l’intensité de la douleur ressen-
par rapport aux sujets témoins, mais ou protéine C-réactive, kaliémie, calcémie, tie, mais plutôt à l’évaluation cognitive de
aussi que la dépression n’influence pas la phosphorémie, transaminases, la situation (perception subjective de l’in-
dimension sensori-discriminative de la créatine-phosphokinase, TSH, anticorps validité, en particulier).26 Cela renvoie à la
douleur chez les patients, au contraire antinucléaires, facteurs rhumatoïdes dimension du « catastrophisme » (atten-
d’attitudes et de croyances telles que le tes et croyances pessimistes vis-à-vis de
locus de contrôle ou le catastrophisme, Selon le contexte soi, des autres et de l’avenir, sentiment
légitimant l’approche thérapeutique • Sérologies (VIH, VHC, maladie de Lyme), d’impuissance à faire face) fréquente
cognitive (v. infra). 19 Ce trouble de la antigène HLA B27, électrophorèse chez les fibromyalgiques et de façon
modulation centrale de la douleur pour- des protéines, radiographies générale chez les sujets douloureux chro-
rait constituer la « voie finale commune » ou scintigraphie osseuse niques, et corrélée à l’intensité de la dou-
de nombreux syndromes fonctionnels leur et à la symptomatologie dépressive
dont la fibromyalgie serait le plus repré- Si une myopathie métabolique (ce qui se vérifie également pour la poly-
sentatif.20 est suspectée arthrite rhumatoïde).27 Comme pour le
• Électroneuromyogramme, biopsie syndrome de fatigue chronique, les attri-
Une surmorbidité psychiatrique musculaire, épreuve d’effort butions causales, contribuant souvent
TSH : thyréostimuline ; VIH : virus de l’immunodéficience à une attitude défaitiste vis-à-vis de la
Troubles psychiatriques. La surmorbidité humaine ; VHC : virus de l’hépatite C. maladie, jouent vraisemblablement un
psychiatrique des sujets souffrant de rôle dans la souffrance des sujets souf-
fibromyalgie et consultant pour ce syn- qu’une tendance aux conduites de soma- frant de fibromyalgie.25
drome est en revanche incontestable. tisation et aux inquiétudes hypocon- Les fibromyalgiques se décrivent sou-
Plusieurs auteurs ont voulu voir dans la driaques contribue vraisemblablement vent comme des personnes actives, voire
fibromyalgie une variante des troubles de à l’invalidité des fibromyalgiques. L’hypo- hyperactives, avant le début de leurs
l’humeur, en particulier en raison de la thèse que la comorbidité psychiatrique symptômes. Certaines études confir-
prévalence élevée des antécédents de relève en partie d’un biais de recours aux ment cette tendance à l’hyperactivité
dépression chez les fibromyalgiques (la soins (et détermine donc la recherche de antérieure, qui pourrait être interprétée
prévalence des épisodes actuels de soins davantage que les symptômes de comme un mode de défense destiné
dépression étant très variable selon les fibromyalgie eux-mêmes) est corroborée à maintenir l’estime de soi, et qui devien-
études et finalement à peine plus élevée par certaines études.23 En effet, dans la drait un facteur de vulnérabilité et de
que dans de nombreuses maladies chro- population générale, les études épidé- perpétuation des symptômes lorsque la
niques), et certains ont même suggéré miologiques confirment le lien entre dou- douleur l’entrave.25 De façon générale, les
une physiopathologie commune. 21 En leur diffuse chronique et troubles psy- patientes fibromyalgiques ont générale-
fait, il existe de forts arguments contre chiatriques, mais montrent aussi que ment des attentes élevées vis-à-vis
l’assimilation de la fibromyalgie à un état cette morbidité ne touche qu’une petite d’elles-mêmes (efficacité, compétence,
dépressif « masqué ». Une étude multi- fraction (17 %) des sujets douloureux.24 perfectionnisme, sociabilité, compas-
centrique de bonne qualité de 73 pa - Conduites de maladie, cognitions et sion), et la maladie se déclare souvent
tients fibromyalgiques indique que la « coping ». Les patients fibromyalgiques lors d’une mise en échec de ces attentes.28
prévalence sur la vie de la dépression est rapportent davantage de symptômes La dimension sociale de la souffrance
chez eux de 68 % (la prévalence de la médicalement inexpliqués, d’interven- ne doit pas être négligée. Comme dans la
dépression actuelle n’étant que de 22 %), tions chirurgicales, d’inquiétudes hypo- plupart des syndromes fonctionnels, les
celle de la dysthymie est de 10 %, celle condriaques, et de recherche de soins questions de légitimité, la stigmatisation,
du trouble panique est de 16 % (7 % que les sujets atteints de polyarthrite les conflits avec l’employeur et les orga-
actuel), et celle des phobies simples de rhumatoïde, ce qui suggère qu’un pro- nismes sociaux, et les interactions pro-
16 % (12 % actuel).22 Cette étude montre cessus général de somatisation est fré- blématiques avec le système de soins
que les troubles anxieux, davantage que quent chez eux.2 Ce processus de somati- sont d’incontestables facteurs de renfor-
la dépression, conduisent à l’altération sation n’implique d’aucune façon la cement et de chronicité des troubles.4
des capacités fonctionnelles et de la qua- remise en cause de la réalité de la dou- Événements de vie. Des antécédents de
lité de vie.22 D’autres travaux montrent leur vécue par les patients.25 maltraitance et d’abus sexuel sont sou-

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vent rapportés par les fibromyalgiques, d’une activité professionnelle sont des antidépresseurs ont été plus étudiés. De
parfois tout au long de la vie.25 Un événe- facteurs de bon pronostic, alors que le façon générale, ce sont les tricycliques
ment traumatique est souvent perçu déclenchement des symptômes après qui s’avèrent les plus utiles, à court ou
comme marquant le début de la sympto- une chirurgie ou un traumatisme est un moyen terme, en améliorant surtout le
matologie douloureuse, ou contribue facteur péjoratif. Il est aussi probable que sommeil, la douleur et la fatigue. L’ami-
à précipiter la recherche de soins.29 le type de prise en charge soit détermi- tryptiline est le médicament le plus pres-
nant, si l’on en croit, par exemple, les dif- crit, à doses modérées (25 à 50 mg en une
Une évolution chronique férences significatives d’évolution entre prise vespérale, du fait des effets de séda-
les centres dans l’étude de suivi multi- tion), mais seuls 25 à 45 % des malades
La fibromyalgie est une affection chro- centrique américaine. bénéficient de façon cliniquement appré-
nique.30 À 10 ans, tous les malades d’une ciable de ce traitement, et les effets posi-
étude gardaient des symptômes, même si Que faire sur le plan tifs diminuent avec le temps.11 La prise de
deux tiers d’entre eux s’estimaient amé- thérapeutique ? poids est parfois importante. L’associa-
liorés.31 Dans la grande étude multicen- tion de petites doses d’inhibiteurs de la
trique nord-américaine menée en centres Le traitement de la fibromyalgie est en recapture de la sérotonine peut permet-
spécialisés, les symptômes sont restés grande partie empirique et s’avère d’une tre de réduire les doses pour une même
stables au cours d’un suivi moyen de efficacité toute relative, comme l’indi- efficacité. Les nouveaux antidépresseurs
7 ans, alors que les patientes étaient fibro- quent les études de suivi à long terme. De ayant une activité à la fois « sérotoniner-
myalgiques depuis 8 ans en moyenne lors plus, un problème difficile est celui de gique » et « noradrénergique » comme la
de leur entrée dans l’étude.32 La consom- l’évaluation des thérapeutiques qui se duloxétine ou le milnacipran ont fait l’ob-
mation médicale était importante, y com- doit d’être multi-axiale (douleur, fatigue, jet d’essais favorables.5, 35, 36 Si le patient
pris en termes d’interventions chirurgica- sommeil, incapacité, qualité de vie glo- a un état dépressif caractérisé, il doit être
les, par exemple gynécologiques, ce qui bale), et la définition d’une réponse traité aux doses pleines et de façon pro-
tend à confirmer chez ces sujets l’exis- « significative » au traitement n’est pas longée. Les anxiolytiques peuvent être
tence de conduites de somatisation, et consensuelle.5 De nombreux instruments utiles, mais le plus prescrit d’entre eux
témoigne de leurs fréquents contacts avec peuvent être utilisés, 5 le plus courant pour ses effets sur la douleur neuropa-
le système de soins. En fait, le pronostic étant le questionnaire d’impact de la thique, le clonazépam, n’a jamais été éva-
de la fibromyalgie s’avère meilleur en rhu- fibromyalgie (FIQ) validé dans de nom- lué dans la fibromyalgie.34 D’autres anti-
matologie de ville (la moitié environ des breuses langues. La plupart des études épileptiques comme la prégabaline ou la
patients s’avérant améliorés entre 2 et thérapeutiques sont des études à court gabapentine peuvent être utiles.5 Les cor-
3 ans), et surtout dans la population géné- terme, ce qui est paradoxal compte tenu ticoïdes sont inefficaces, voire délétères.34
rale (où un tiers seulement des sujets du caractère très chronique de la patho- L’hormone de croissance a fait l’objet d’une
dépistés restent symptomatiques à 2 ans). logie. 34, 35 Leur qualité méthodologique des études les plus prolongées, avec un
Les études de suivi à long terme mon- est inégale, et le nombre de sujets perdus suivi de 9 mois, chez des sujets dont le taux
trent que les sujets classés comme fibro- de vue élevé. 34, 35 Les traitements de la d’insulin-like growth factor 1 (IGF-1)
myalgiques ne développent pas de patho- fibromyalgie, qu’il s’agisse de traitements était abaissé : elle s’est avérée efficace sur
logies inflammatoires, métaboliques, médicamenteux ou physiques, doivent les scores de douleur et la qualité de vie, au
endocriniennes ou musculaires suscepti- s’appuyer, comme pour tout syndrome prix de nombreux syndromes du canal car-
bles d’expliquer leurs symptômes. fonctionnel, sur une évaluation appro- pien, et avec un rebond des symptômes à
Les coûts de santé générés par la fibro- fondie des facteurs étiologiques et du l’arrêt du traitement. De nombreuses aut-
myalgie sont considérables. 32 En Amé- contexte, et sur des explications person- res molécules ont été testées 5, 34, 36 dans des
rique du Nord, environ un quart des nalisées. 4 L’éducation des patients est essais à court terme et de méthodologie
patients reçoivent des pensions d’invali- considérée comme un ingrédient théra- médiocre pour la plupart. Certains espoirs
dité ou de compensation. La difficulté peutique d’efficacité prouvée.35 se fondent sur les antagonistes des récep-
à déterminer l’invalidité associée à cet Traitements médicamenteux. Les antal- teurs de type 3 de la sérotonine (sétrons),
état très chronique est un problème giques sont largement utilisés par les ou sur la kétamine (antagoniste des récep-
majeur, ayant des implications écono- patients, de même que les anti-inflamma- teurs N-méthyl-D-aspartate [NMDA] de la
miques considérables pour la société.33 toires, mais habituellement sans grand corne postérieure de la moelle), mais les
Certains facteurs pronostiques ont été succès. En l’absence d’études bien premiers résultats des essais sont plutôt
identifiés. 30 Le jeune âge de survenue, conduites, il est raisonnable d’en rester décevants.34
l’absence de troubles psychologiques, un au paracétamol, associé éventuellement Traitements non médicamenteux. De nom-
bon niveau d’éducation, le maintien au tramadol, en évitant les opioïdes.34 Les breuses techniques non médicamenteu-

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réserver aux cas les plus réfractaires. De

TABLEAU 2

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la fibromyalgie plus, l’évaluation de ces programmes sem-
ble en pratique décevante. Dans l’état
actuel des connaissances, un programme
1. La compréhension de la fibromyalgie nécessite une évaluation approfondie de la douleur,
gradué basé sur l’éducation, les antidé-
de la fonction, et du contexte psychosocial. La fibromyalgie doit être considérée comme un état
presseurs tricycliques à petite dose, la bal-
complexe et hétérogène où une altération des mécanismes de contrôle de la douleur s’associe
néothérapie, la réadaptation physique, et
à d’autres troubles.
les TCC, séparément ou en combinaison,
2. Le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements apparaît encore comme la prise en charge
médicamenteux et non médicamenteux adaptés à l’intensité de la douleur, à la fonction, la plus valide de la fibromyalgie.35
et aux autres troubles tels que la dépression, la fatigue et les troubles du sommeil. L’European League Against Rheu-
3. La balnéothérapie en milieu aquatique chauffé, avec ou sans exercices, est efficace matism (EULAR) a récemment publié
dans la fibromyalgie. des recommandations pour le traitement
4. Des programmes d’exercices individalisés incluant des exercices aérobies et de musculation de la fibromyalgie (tableau 2). 40 Ces
peuvent être bénéfiques pour certains patients souffrant de fibromyalgie. recommandations nous paraissent faire
une part trop importante aux médica-
5. Les thérapies comportementales et cognitives peuvent être bénéfiques pour certains patients
ments, sans tenir suffisamment compte
souffrant de fibromyalgie.
de leur efficacité au mieux modeste, de
6. D’autres thérapies telles que la relaxation, la rééducation, la physiothérapie et le soutien leurs effets secondaires (responsables
psychologique peuvent être proposées en fonction des besoins individuels des patients. dans les essais d’arrêts prématurés de
7. Le tramadol est recommandé dans la prise en charge de la douleur de la fibromyalgie. traitement allant parfois jusqu’à 60 % des
Les antalgiques tels que le paracétamol ou les opioïdes faibles peuvent être utilisés. cas), et d’un recul insuffisant pour les
Les corticoïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés. médicaments les plus récents (p. ex. tro-
8. Les antidépresseurs amitryptiline, fluoxétine, duloxétine, milnacipran, moclobémide, pirlindole pisétron, pramipexole, prégabaline).36
diminuent la douleur et améliorent souvent la fonction. Ils sont donc recommandés
dans le traitement de la fibromyalgie. Conclusion
9. Le tropisétron, le pramipexole et la prégabaline réduisent la douleur et peuvent traiter la fibromyalgie.
Faut-il porter le diagnostic de fibro-
myalgie ? Certains médecins s’interro-
EULAR : European League Against Rheumatism. D’après la réf. 40.
gent, craignant d’offrir à leur patient un
« pseudo-diagnostic » fourre-tout, ou
ses sont utilisées dans le traitement de la ment d’efficience personnelle et la ges- une prophétie de chronicité et d’invali-
fibromyalgie : massages, physiothérapie, tion du stress.38 Il n’est pas certain que les dité. Mais porter le diagnostic de fibro-
étirements, balnéothérapie, relaxa- approches simplement éducatives soient myalgie n’est, en soi, pas différent de
tion.2, 5, 34-36 Ces thérapeutiques ont rare- moins efficaces que les TCC.11, 39 D’autres porter un quelconque diagnostic syndro-
ment été étudiées de façon rigoureuse. thérapeutiques physiques, psycholo- mique, si l’on se garde de certains dan-
L’exercice physique, visant à réduire le giques et alternatives ont été testées gers : celui de la facilité, qui entraîne vers
déconditionnement musculaire a, en ponctuellement, avec des résultats miti- la négligence d’un diagnostic alternatif
revanche, fait l’objet de travaux de bonne gés : 2, 35, 36, 38 biofeeedback, hypnose, acu- ou d’une comorbidité significative ; celui
qualité montrant l’efficacité à court puncture, etc. du rejet, par idéologie scientiste ou igno-
terme de l’exercice aérobie.37 Les appro- Programmes thérapeutiques intégrés. rance ; celui de la complaisance, qui peut
ches éducatives et les thérapies compor- Compte tenu du succès relatif de chacune renforcer les conduites de maladie et
tementales et cognitives (TCC) visent des thérapeutiques de la fibromyalgie, et enfermer le sujet dans son rôle de
à corriger les différents comportements de la multiplicité des facteurs contribuant malade ; celui du nihilisme thérapeu-
en jeu dans le maintien de l’invalidité, à au syndrome douloureux chronique, des tique ; et celui du déni des enjeux de légi-
lutter contre le catastrophisme et les programmes multidisciplinaires ont été timité et de reconnaissance sociale qui
cognitions dysfonctionnelles, et à tester proposés, intégrant traitements médica- sont au centre de la relation médecin-
dans la vie réelle les relations entre fac- menteux, infiltrations des points sensi- malade dans la plupart des cas de symp-
teurs psychologiques et somatiques. bles, éducation, prise en charge des tômes fonctionnels.4 •
Elles semblent peu influencer les symp- comorbidités, TCC, exercice gradué, et
Remerciements
tômes de la fibromyalgie, mais amélio- support aux conjoints. 2 Le coût de ces Nous remercions pour la relecture du manuscrit et leurs
rent la qualité de vie, l’humeur, le senti- approches multimodales doit les faire conseils Martial Koenig et Jean-Baptiste Gaultier.

30 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009

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SUMMARY Should we make the diagnosis of fibromyalgia? RÉSUMÉ Faut-il porter le diagnostic de fibromyalgie ?
Fibromyalgia is a functional somatic syndrome characterized by widespread musculoskeletal La fibromyalgie est un syndrome fonctionnel caractérisé par des douleurs diffuses ressenties comme
pain, fatigue, poor sleep, and exercise intolerance, frequently (but inconstantly) associated with musculaires ou tendineuses, de l’asthénie, des troubles du sommeil et une intolérance à l’effort,
psychological distress. Fibromyalgia is a common condition, affecting predominantly middle- fréquemment (mais inconstamment) associé à une détresse psychique (dépression et anxiété). C’est
aged women, with a chronic course. Fibromaylgia should be differentiated from, and may be un syndrome fréquent, à large prédominance féminine, d’évolution chronique. La fibromyalgie peut
associated with, a number of metabolic, rheumatic, neurological or psychiatric conditions. The être confondue avec, ou associée à, de nombreuses affections métaboliques, rhumatismales,
most plausible pathophysiologic mechanism involves an alteration of pain modulation at the neurologiques ou psychiatriques. Le mécanisme pathogénique le plus plausible fait intervenir des
peripheral and central levels of the nervous system (“sensitization”). Psychosocial factors play an anomalies de la modulation de la douleur au niveau du système nerveux central et périphérique. Les
important role in precipitating and maintaining symptoms, health care utilization, and facteurs psychologiques et sociaux jouent un rôle important dans le déclenchement et l’entretien des
disablement. Treatments of fibromyalgia rely mainly on the acknowledgement of pain and symptômes, le recours aux soins et le degré d’invalidité. Les traitements de la fibromyalgie reposent
distress, patient education, analgesics, balneotherapy and physiotherapy, physical reconditioning avant tout sur l’accueil de la plainte, l’information, les antalgiques, la kiné-balnéothérapie, le
(aerobic exercise), and certain antidepressants. reconditionnement musculaire par exercices aérobies gradués, et certains antidépresseurs.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les opinions exprimées dans cet article.

RÉFÉRENCES

1. Kahn MF. Fibromyalgie : où en est-on ? Rev Prat 16. Schlienger JL, Perrin AE, Gruneberger F, Goichot B. 28. Allaz AF. Le messager boiteux : approche pratique des
2003;53:1865-72. Anomalies endocriniennes et fibromyalgie. Ann Endocrinol douleurs chroniques. Genève : Médecine & Hygiène, 2003.
2. Cathébras P, Lauwers A, Rousset H. La fibromyalgie : 2001;62:542-8. 29. Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS, et al. Perceived
une revue critique. Ann Med Interne 1998;149:405-14. 17. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in physical and emotional trauma as precipitating events in
3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American fibromyalgia syndrome. Arthritis Res Ther 2006;8:208. fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:453-60.
College of Rheumatology 1990 criteria for the 18. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, et al. 30. Glowinski J. Histoire naturelle de la fibromyalgie
classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Neurophysiologic evidence for a central sensitization in et pronostic. Rev Rhum 2003;70:302-5.
Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2003;48:1420-9. 31. Kennedy M, Felson DT. A prospective long-term study of
4. Cathébras P. Troubles fonctionnels et somatisation. Paris : 19. Williams DA, Gracely RH. Functional magnetic resonance fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1996;39:682-5.
Masson, 2006. imaging findings in fibromyalgia. Arthritis Res Ther 32. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, et al. A prospective,
5. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical 2006;8:224. longitudinal, multicenter study of service utilization and
presentation, outcome measures, and treatment. 20. Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the costs in fibromyalgia. Arthritis Rheum 1997;40:1560-70.
J Rheumatol 2005;75:6-21. unifying concept of central sensitivity syndrome. Semin 33. Dumolard A, Juvin R. Fibromyalgie : aspects médico-
6. Crofford LJ, Clauw DJ. Fibromyalgia: where are we Arthritis Rheum 2007;36:339-56. sociaux. Rev Rhum 2003;70:310-3.
a decade after the American College of Rheumatology 21. Hudson JI, Pope HG. The relationship between 34. Perrot S. Des médicaments pour traiter la fibromyalgie ?
classification criteria were developed? Arthritis Rheum fibromyalgia and major depressive disorder. Rheum Dis Revue et analyse de la littérature. Rev Rhum
2002;46:1136-8. Clin North Am 1996;22:285-303. 2003;70:340-5.
7. Wolfe F. Stop using the American College of Rheumatology 22. Estein SA, Kay G, Clauw D, et al. Psychiatric disorders in 35. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management
criteria in the clinic. J Rheumatol 2003;30:1671-2. patients with fibromyalgia. A multicenter investigation. of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95.
8. Cardon T. Diagnostic des algies diffuses. Rev Rhum Psychosomatics 1999;40:57-63. 36. Anonyme. Syndrome polyalgique idiopathique diffus, alias
2003;70:288-91. 23. Aaron LA, Bradley LA, Alarcon GS, et al. Psychiatric fibromyalgie. Une affection mal cernée et des traitements
9. Si Wai Zih F, Da Costa D, Fitzcharles MA. Is there diagnoses in patients with fibromyalgia are related to décevants. Rev Prescrire 2008;28:763-8.
a benefit in referring patients with fibromyalgia health care-seeking behavior rather than to illness. 37. Bush A, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM,
to a specialist clinic? J Rheumatol 2004;31:2468-71. Arthritis Rheum 1996;39:436-45. Barber KAR. Exercise for fibromyalgia: a systematic
10. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for 24. Benjamin S, Morris S, McBeth J, Macfarlane GJ, review. J Rheumatol 2008;35:1130-44.
overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Silman AJ. The association between chronic widespread 38. Masquelier E. Traitement non médicamenteux du
Med 2001;134:868-81. pain and mental disorder. A population-based study. syndrome fibromyalgique. Synthèse de la littérature, ligne
11. Goldenberg DL. Fibromyalgia a decade later - what have Arthritis Rheum 2000;43:561-7. de conduite clinique. Rev Rhum 2003;70:346-53.
we learned? Arch Intern Med 1999;159:777-85. 25. Cedraschi C, Desmeules J, Luthy C, Allaz AF. Aspects 39. Cedraschi C, Desmeules J, Rapiti E, et al. Fibromyalgia:
12. Buskila D, Sarzi-Puttini P. Genetic aspects of fibromyalgia psychologiques de la fibromyalgie. Rev Rhum a randomized, controlled trial of a treatment programme
syndrome. Arthritis Res Ther 2006;8:218. 2003;31:331-6. based on self-management. Ann Rheum Dis
13. Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, Alkalay D, Wolfe F. 26. Okifuji A, Turk DC, Sherman JJ. Evaluation of the 2004;63:290-6.
Increased rates of fibromyalgia following cervical spine relationship between depression and fibromyalgia 40. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR
injury. Arthritis Rheum 1997;40:446-52. syndrome: why aren’t all patients depressed? J Rheumatol evidence-based recommendations for the treatment of
14. Donzé C. Fibromyalgie et déconditionnement musculaire : 2000;27:212-9. fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.
déduction thérapeutique. Rev Rhum 2003;70:321-6. 27. Hassett AL, Cone JD, Patella SJ, Sigal LH. The role of
15. Dauvilliers Y, Touchon J. Le sommeil des fibromyalgiques : catastrophizing in the pain and depression of women with
revue des données cliniques et polygraphiques. fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2000;43:
Neurophysiol Clin 2001;31:18-33. 2493-500.

LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59

20 janvier 2009 31
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