Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013

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ELEMENTS DE TRAUMATOLOGIE Par Prof. Dr. UWONDA AKINJA Chirurgien
OBJECTIFS DU COURS
A la fin du cours de traumatologie, l’étudiant doit être à même de :
1. examiner correctement un patient traumatisé (anamnèse et examen physique)
2. poser le diagnostic de présomption,
3. indiquer les explorations paracliniques adéquates et les interpréter,
4. poser le diagnostic définitif après élimination d’autres diagnostics,
5. connaître le principe thérapeutique,
6. évoquer les complications possibles,
7. connaître l’évolution de la pathologie sans traitement et avec traitement,
8. émettre un pronostic.
CONTENU DU COURS
CHAPITRE 1er : GENERALITES Page
1.1. Définitions………………………………………………………………………4
1.2. Classifications des traumatismes………………………………………………..4
1.3. Traumatismes des tissus mous…………………………………………………..4
1.3.1. Contusion…………………………………………………………….4
1.3.2. Plaie………………………………………………………………….6
1.4. Traumatismes ostéo-articulaires………………………………………………...7
1.4.1. Fracture………………………………………………………………7
1.4.2. Décollement épiphysaire………………………………………… .15
1.4.3. Traumatismes articulaires…………………………………………..16
1.5. Particularités des fractures chez les enfants……………………………………18
1.6. Fractures pathologiques………………………………………………………..18
1.7. Consolidation des fractures……………………………………………………20
1.7.1. Etapes de la formation du cal osseux……………………………….20
1.7.2. Signes cliniques de la consolidation osseuse……………………….20
1.7.3. Signes radiologiques de la consolidation osseuse…………………..21
1.7.4. Facteurs qui influencent la consolidation…………………………...20
1.7.5. Durées moyennes de consolidation………………………………….21
1.8. Troubles de consolidation………………………………………………………21
1.8.1. Cals vicieux…………………………………………………………21
1.8.2. Pseudarthroses………………………………………………………21
1.8.3. Retard de consolidation……………………………………………..23
1.9. Méthodes thérapeutiques en traumatologie ostéo-articulaire….……………....23
1.9.1. Types de traitement en traumatologie..……………………………..23
1.9.2. Matériel de traitement en traumatologie..…………………………..23
1.9.2.1.Matériel de traitement orthopédique……………………… 25
1.9.2.2.Matériel de traitement chirurgical………………………… 33
1.9.2.3.Matériel de fixation externe……………………………… .33
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CHAPITRE 2 : LESIONS TRAUMATIQUES DU MEMBRE THORACIQUE
2.1. Lésions traumatiques de l’épaule…………………………………………………..35
2.1.1. Lésions traumatiques de la ceinture scapulaire…………………….35
2.1.1.1. Fracture de la clavicule……………………………………35
2.1.1.2. Entorses sterno-claviculaires …………………………….35
2.1.1.3. Luxations sterno-claviculaires…………………………….36
2.1.1.4. Luxations et entorses acromio-claviculaires……………....37
2.1.1.5. Fractures de l’omoplate …………………………………..37
2.1.2. Traumatismes de l’extrémité proximale de l’humérus……………..37
2.1.2.1. Fractures du col chirurgical de l’humérus………………...37
2.1.2.2. Fractures du col anatomique de l’humérus………………..39
2.1.2.3. Décollement épiphysaire de l’extrémité proximale……….39
2.1.2.4. Fracture de la grosse tubérosité (trochiter)………………..39
2.1.3. Luxations traumatiques de l’épaule………………………………..40
2.1.3.1. Introduction……………………………………………….40
2.1.3.2. Luxation antéro-interne fraîche…………………………...40
2.1.3.3. Luxation antéro-interne ancienne………………………....42
2.1.3.4. Luxation récidivante………………………………………43
2.1.3.5. Autres luxations………………………………………… ..43
2.2. Traumatismes du bras : Fracture de l’humérus……………………………..44
2.3. Lésions traumatiques du coude…..………………………………………. ..44
2.3.1. Fractures de l’extrémité distale de l’humérus de l’enfant…………..44
2.3.1.1. Fracture supracondylienne…………………………………44
2.3.1.2. Fracture du condyle externe……………………………….47
2.3.1.3. Fracture de l’épitrochlée…………………………………..47
2.3.2. Fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus de l’adulte……….48
2.3.3. Luxation postérieure du coude……………………………………...48
2.3.4. Luxation de la tête radiale (Pronation douloureuse de Broca)……...49
2.3.5. Fracture de l’olécrane……………………………………………….49
2.3.6. Fracture de l’extrémité proximale du radius………………………...49
2.4. Traumatismes de l’avant-bras…..……………………………………………50
2.4.1. Fracture des deux os de l’avant bras de l’adulte……………………..50
2.4.2. Fracture des deux os de l’avant bras de l’enfant……………………..51
2.4.3. Fracture de Monteggia………………………………………………..51
2.5. Traumatismes du poignet……………………………………………………..52
2.5.1. Fracture de Pouteau-Colles…………………………………………...52
2.5.2. Fracture de Goyrand –Smith………………………………………….53
2.5.3. Complications des fractures du poignet ……………………………...54
2.5.4. Décollement de l’épiphyse distale du radius………………………….54
2.5.5. Traumatismes du carpe………………………………………………..55
2.5.5.1. Considérations générales…………………………………….55
2.5.5.2. Luxations du carpe………………………………………….55
2.5.5.3. Fracture du scaphoïde………………………………………56
2.6. Traumatismes de la main………………………………………………… …57
2.6.1. Fractures des métacarpiens……………………………………… ….57
2.6.2. Fracture des phalanges………………………………………………...58
2.6.3. Luxations des métacarpiens et des doigts……………………………...58
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CHAPITRE 3 : LESIONS TRAUMATIQUES DU MEMBRE PELVIEN
3.1. Traumatismes du bassin………………………………………………………60
3.1.1. Fractures de la ceinture pelvienne…………………………………..60
3.1.2. Fracture du cotyle…………………………………………………...64
3.2. Traumatismes de la hanche…………………………………………………...66
3.2.1. Luxations traumatiques de la hanche……………………………… .66
3.2.2. Fractures du col et de l’extrémité proximale du fémur……………...67
3.2.2.1. Fractures du col du fémur vraies…………………………...68
3.2.2.2. Fractures basi-cervicales ou cervico-trochantériennes……..70
3.2.2.3. Fractures trochantériennes…………………………………..71
3.2.2.4.Fractures juxta ou sous-trochantériennes ……………………71
3.3. Fractures de la diaphyse fémorale……………………………………………..72
3.4. Traumatismes du genou………………………………………………………..63
3.4.1. Rappel anatomique…………………………………………………...73
3.4.2. Fractures de l’extrémité distale du fémur…………………………….73
3.4.3. Fractures de l’extrémité proximale du tibia…………………………..75
3.4.4. Luxations du genou…………………………………………………...78
3.4.5. Entorses et ruptures ligamentaires du genou………………………….78
3.4.6. Lésions méniscales……………………………………………………79
3.4.7. Ruptures de l’appareil extenseur du genou…………………………...79
3.4.7.1. Fracture de la rotule………………………………………...80
3.4.7.2. Rupture du tendon quadricipital…………………………….81
3.4.7.3. Rupture et désinsertion du tendon rotulien…………………81
3.4.8. Luxations et subluxations de la rotule………………………………..81
3.5. Factures de la jambe……………………………………………………………82
3.6. Traumatismes de la cheville……………………………………………………84
3.6.1. Rappels anatomique et physiologique………………………………..84
3.6.2. Fractures bimalléolaires………………………………………………85
3.6.2.1. Fractures bimalléolaires par abduction……………………...85
3.6.2.2. Fractures bimalléolaires par adduction……………………...87
3.6.3. Fractures unimalléolaires……………………………………………..87
3.6.4. Traitement des fractures de la cheville……………………………….87
3.6.5. Fractures du pilon tibial………………………………………………89
3.6.6. Fractures de l’astragale……………………………………………….89
3.6.7. Entorses du pied………………………………………………………89
3.7. Fractures des os du pied………………………………………………………...91
3.7.1. Fracture du calcanéum………………………………………………...91
3.7.2. Fractures des métatarsiens…………………………………………….91
3.7.3. Fractures et luxations des orteils……………………………………...92
CHAPITRE 4 : LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS
4.1. Rappel anatomique ……………………………………………………………93
4.2. Rappel physiologique………………………………………………………….94
4.3. Anatomo-pathologie des lésions traumatiques du rachis……………………...94
4.4. Fractures et luxations du rachis cervical………………………………………96
4.5. Fractures et luxations du rachis dorsal………………………………………...99
4.6. Fractures et luxations de la charnière dorso-lombaire…………………………99
4.7. Fractures et luxations du rachis lombaire……………………………………..101
4.8. Lésions traumatiques des disques intervertébraux………………………….101
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CHAPITRE 1 : GENERALITES
1.1. Définitions
- Traumatologie (traumalogos) : discipline de la médecine qui
étudie ou s’occupe des lésions traumatiques.
- Traumatisme : blessure ou lésion locale produite par une violence extérieure
ainsi que l’ensemble de ses conséquences générales sur l’organisme.
1.2. Classification des traumatismes. On distingue :
- selon les structures intéressées : les traumatismes des parties molles et les
traumatismes ostéo-articulaires ;
- selon l’atteinte cutanée : les traumatismes fermés et les traumatismes ouverts ;
- selon la nature de l’agent traumatique : les traumatismes par agents physiques
mécaniques (contusion, plaie, fracture, luxation, entorse), les traumatismes par
agents physiques thermiques (brûlures thermiques), les traumatismes par agents
chimiques (brûlures), les traumatismes par agents électriques (électrisation,
électrocution), les traumatismes par agents radioactifs (irradiation).
Ce cours se limitera aux traumatismes par agents physiques mécaniques.
1.3. Les lésions traumatiques des tissus mous
1.3.1.Contusion
 Définition : traumatisme des tissus mous par agents contondants sans ouverture
cutanée.
 Anatomo-pathologie : la lésion est constituée par une rupture vasculaire
capillaire (ecchymose, épanchement de Morrel-Lavallée) ou une rupture vasculaire
artériolaire (hématome), associée à une attrition tissulaire (tissus broyés au
centre, tissus dévitalisés à la périphérie de la lésion).
 Physiopathologie : il existe des phénomènes locaux et des phénomènes généraux :
o les phénomènes locaux comprennent une réaction inflammatoire (vasodilatation,
diapédèse, exhémie plasmatique) qui peut durer environ 8 jours et des complications
diverses possibles : compression, nécrose, infection ;
o les phénomènes généraux sont d’importance variable en fonction des lésions
locales :
 choc hémorragique ou septique ;
 trouble de température : une fébricule est due à une résorption d’hématome,
tandis qu’une fièvre est due à une infection.
 insuffisance de certaines fonctions vitales dont l’insuffisance rénale aiguë
(IRA) causée par le choc hypovolémique, par les substances toxiques provenant
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de l’écrasement musculaire (myoglobine) ou par les substances toxiques provenant du
métabolisme anaérobique (pyruvates, H+, etc.…)
 Clinique : les manifestations comprennent des signes locaux et des signes
généraux :
o Signes locaux : ils sont représentés par les signes inflammatoires : douleur,
augmentation locale de la température, associées à une modification de la
coloration cutanée ou à une tuméfaction, ou aux deux.
 La modification de la coloration est représentée par l’ecchymose : coloration
rouge violet sur peau claire devenant bleu verdâtre après environ 3 jours par la
dégradation de l’hémoglobine.
 La tuméfaction est représentée soit par un oedème isolé, soit, le plus souvent,
par un oedème associé à une collection de sérosités ou à une collection de sang.
 L’oedème donne un signe de godet positif
 La collection de sérosités se fait dans des régions du corps où l’aponévrose est
résistante, les tissus sous-cutanés se décollant sous l’effet d’un traumatisme
tangentiel : Epanchement de Morrel-Lavallée. Cliniquement, c’est une collection
plate étalée, fluctuante contenant des sérosités.
 Collection de sang : Hématome. S’il est récent, il se présente sous forme d’une
tuméfaction d’importance variable, modérément douloureuse, molle et produisant une
crépitation à la palpation. S’il est ancien (hématome enkysté), il se présente sous
forme d’une tuméfaction peu douloureuse, ferme à la périphérie mais fluctuante au
centre.
 Manifestations locales spécifiques aux lésions traumatiques profondes
particulières (rénales, spléniques, etc.…).
o Signes généraux : voir phénomènes généraux supra.
 Explorations paracliniques. : leur but est de mettre en évidence la lésion ou
d’évaluer les répercussions générales des lésions traumatiques. Ces explorations
comprennent : les tests biologiques (Hb, Hct, Tests rénaux, etc….) et l’imagerie
médicale (Echo, Rx, Scanner, IRM).
 Evolution
o Les lésions des téguments évoluent généralement vers la résolution; elles peuvent
quelque fois se compliquer d’infection : infection d’hématome par ponction ou à
partir
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des germes présents sur les excoriations superficielles ou infection par voie
générale.
o L’évolution des lésions profondes est fonction de leur sévérité.
 Traitement
Traitement des lésions locales
o Lésions des téguments
 Ecchymose : abstention thérapeutique ;
 Epanchement sanguin ou lymphatique : compression, repos, anti-inflammatoire,
analgésique. Parfois une ponction ou une incision de l’hématome ou une fasciotomie
peut s’avérer nécessaire si l’épanchement entraîne une compression des structures
voisines.
o Lésions profondes : Intervention chirurgicale.
Traitement des perturbations générales : correction des troubles systémiques s’il y
en existe.
1.3.2.Plaie
 Définition : c’est une lésion interrompant la continuité des téguments.
 Anatomopathologie : les plaies sont classées en fonction de
o Leur profondeur en :
 plaies superficielles : intéressent la peau et les tissus sous-cutanés :
 Perte de substance épidermique : Ecorchures = éraflures = égratignures :
intéressent l’épiderme et parfois le derme ;
 Plaies superficielles : intéressent les deux couches de la peau ainsi que les
tissus sous-cutanés sans dépasser le plan aponévrotique.
 Plaies profondes : dépassent le plan aponévrotique.
o L’agent traumatique :
 piqûre par agent pointu,
 coupure par agent tranchant et
 plaie contuse par agent contondant qui produit une lésion des téguments associée
à une contusion des tissus mous.
o Certaines formes particulières de plaie sont l’avulsion cutanée (large plaie avec
décollement de la peau) et le scalp (plaie du cuir chevelu avec un large
décollement).
 Clinique :
o Selon le délai de leur survenue, les plaies traumatiques sont dites récentes ou
fraiches quand elles datent de moins de 6-8 heures et non fraiches quand elles
datent de plus de 6-8 heures.
o Manifestations : les plaies récentes s’accompagnent de douleur. Objectivement
elles sont décrites par leurs caractéristiques : localisation, profondeur, étendue,
présence
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ou non des tissus dévitalisés, présence ou non de saignement, présence ou non de
corps étrangers.
 Traitement :
Plaies fraîches (datant de mois de 6 à 8 heures)
o Pertes de substance épidermiques : les écorchures sont traitées par nettoyage et
désinfection,
o Plaies superficielles sont traitées par nettoyage, désinfection et suture.
o Plaies profondes : il faut un nettoyage, une désinfection, une exploration à la
recherche de corps étrangers, de lésions profondes et une suture de la plaie.
o Plaies contuses : nettoyage, désinfection, exploration à la recherche de corps
étrangers, excision des tissus dévitalisés, hémostase, régularisation des berges de
la plaie et suture : c’est le parage chirurgical.
Plaies non fraîches (datant de plus de 6 à 8 heures) :
o Ecorchures et plaies superficielles : nettoyage et désinfection, pansement
o Plaies profondes : nettoyage, désinfection, exploration et réparation des tissus,
pansement sans suture.
o Plaies contuses : parage chirurgical, suture éventuelle des plans profonds, peau
non suturée : c’est le parage chirurgical ouvert.
1.4. Lésions traumatiques ostéo-articulaires
1.4.1. Fracture
1.4.1.1. Définition : une fracture est une lésion consistant en une rupture de la
continuité et donc de la solidité de l’os.
1.4.1.2. Classification anatomo-clinique des fractures :
o Selon le type d’os, on distingue les fractures des os longs, des os courts et des
os plats ;
o Selon le point d’application de l’agent traumatique, on distingue
 les fractures directes : se produisent au point d’impact et
les fractures indirectes dont le mécanisme de production peut être une compression,
une traction ou une torsion ; elles se produisent en un point faible qui est en
dehors du point d’impact.
o Selon l’âge du blessé, on distingue :
 Les fractures de l’adulte jeune : sont consécutives à un traumatisme violent et
exigent, pour leur traitement, une contention solide ;
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 Les fractures du vieillard : surviennent après un traumatisme minime sur un os
porotique ; sont accompagnées des problèmes d’ordre général dus aux affections
associées et des complications dues à l’immobilisation prolongée.
 Les fractures de l’enfant : sont rares, souvent incomplètes car leurs os sont
souples ; elles guérissent rapidement.
o Selon l’atteinte des téguments, on distingue: les fractures fermées et les
fractures ouvertes.
- les fractures fermées : elles sont sans ouverture cutanée et peuvent
s’accompagner d’un degré variable de contusion des tissus mous. Classification des
fractures fermées selon TSCHERNE-ÖSTERN
0. lésion des tissus mous absente ou peu importante, traumatisme indirect ;
1. contusion superficielle avec fracture simple ou moyenne ;
2. contusion profonde ou abrasion contaminée, traumatisme direct, risque d’un
syndrome de loge, fracture moyenne ou grave ;
3. contusion grave de la peau, contusion musculaire, syndrome de loge, lésion
vasculaire fermée, fracture grave.
- les fractures ouvertes : où il y a présence de lésion des téguments communiquant
avec le foyer de fracture. Il existe plusieurs classifications des fractures
ouvertes ; nous décrirons celle de CAUCHOIX et celle de GUSTILO. Classification des
fractures ouvertes selon CAUCHOIX-DUPARC
- Type 1 : Plaie punctiforme produite de dedans au dehors, généralement par une
pointe osseuse.
- Type 2 : Large plaie produite de dehors en dedans par un agent extérieur pouvant
entraîner l’entrée de divers corps étrangers.
- Type 3 : Large plaie avec perte de substance produite de dehors en dedans par un
agent extérieur avec lésions des structures nobles et exposant l’os à nu.
Classification des fractures ouvertes selon GUSTILO
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- Type 1 : Plaie < 1 cm, sans avulsion cutanée, contusion musculaire minimale,
fracture simple, sans contamination extérieure de la lésion.
- Type 2 : Plaie > 1cm, sans avulsion cutanée, contusion musculaire moyenne,
fracture de complexité moyenne, contamination moyenne de la lésion.
- Type 3 : Plaie > 1 cm, avec avulsion cutanée, contusion musculaire grave, lésion
osseuse grave, contamination importante de la lésion, atteinte neuro-vasculaire ;
3a : possibilité de couverture adéquate de l’os, 3b : couverture insuffisante de
l’os : dépériostage, os à nu : lambeau local ou lambeau libre nécessaire pour
couvrir l’os ; 3c : lésion vasculaire : blessure artérielle avec ischémie
nécessitant une réparation
1.4.1.3. Manifestations cliniques des fractures
o Signes locaux de fracture
douleur spontanée au foyer de fracture, impotence fonctionnelle, ecchymose ou
phlyctène ; oedème déformation de l’axe du segment du membre concerné, douleur
exquise à la palpation du foyer de fracture, mobilité anormale (à ne pas rechercher
délibérément), crépitation osseuse (à ne pas rechercher délibérément).
o Signes généraux de fracture : choc par anémie hémorragique ou choc neurogène
(douleur),
1.4.1.4. Complications des fractures
o Complications immédiates (concomitantes au traumatisme ou survenant dans les 24
heures)
1.4.2. Complications immédiates locales
Ouverture cutanée Lésions musculaires : contusions, dilacérations, rupture Lésions
vasculaires : compression, contusion, rupture Lésions nerveuses : compression,
section, élongation
1.4.3. Complications immédiates générales
Choc par anémie hémorragique ou choc neurogène due à la douleur Crush syndrom
(syndrome de Baywater) en cas de contusion musculaire étendue.
o Complications secondaires
1.4.4. Complications secondaires locales
1. Infection
2. Nécrose cutanée
3. Déplacement secondaire sous plâtre
1.4.5. Complications secondaires régionales
1. Phlébite
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2. Syndrome de loge ou syndrome de compartiment : compression des structures nobles
vasculaires et nerveuses contenues dans le compartiment musculaire clos, due à
l’augmentation de la pression à l’intérieur du compartiment par l’augmentation du
volume du muscle contus.
3. Troubles trophiques : algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck-Leriche ou
ostéoporose algique post-traumatique. Il comprend :
o Signes cliniques :
 A la 1ère phase : stase vasculaire : douleur diffuse à la région aggravée par les
mouvements ; oedème diffus ; aspect rouge violacé de la peau avec hypesudation ;
augmentation de la température locale (sans fièvre) et raideur articulaire.
 A la 2è phase : Régression de la douleur et de l’oedème ; accentuation des
troubles trophiques (modification des téguments, atrophie des tissus sous-cutanés,
chute des poils) et séquelles sous forme de déformations dues à la rétraction
capsulaire et à l’enraidissement.
o Signes radiologiques : déminéralisation osseuse
o Traitement difficile et long : analgésiques et anti-inflammatoires,
kinésithérapie, repos, administration de calcitonine pendant 6 mois
1.4.6. Complications secondaires générales : Embolie graisseuse. Elle survient 12 à
72 heures après le traumatisme ou après une ostéosynthèse.
o Signes cliniques : détresse respiratoire aigue, fièvre, pétéchies sur la peau et
sur les conjonctives, état confusionnel, parfois insuffisance rénale aigue.
o Examens biologiques : anémie, hyperleucocytose, thrombopénie, troubles
métaboliques protidiques et lipidiques.
o Examen radiologique : signes d’embolie pulmonaire : infiltrats pulmonaires
systématisés dans un lobe ou dans un segment.
o Complications tardives : (séquelles de fracture) : retard de consolidation,
raideur articulaire, pseudarthrose, cal vicieux.
1.4.1.5. Explorations complémentaires
o Examens biologiques
 Hématologie : Hémoglobine, hématocrite
 Biochimiques : fonction rénale : urée, créatinine en cas de complication
o Imagerie médicale : Radiographie de la partie traumatisée
 Formulation de la demande de l’examen radiologique : la demande d’un examen
radiologique doit être explicite et doit :
o Comporter l’identité du patient
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o Préciser la région à examiner
o Préciser le côté à examiner
o Préciser les incidences désirées : face, profil, oblique, tangentielle ou autre
incidence spéciale
o Donner les éléments cliniques pour orienter le technicien pour la réalisation de
l’examen ou le médecin radiologue pour l’interprétation des images.
1.4.1.6. Interprétation d’un cliché radiologique
Elle comprend les étapes suivantes :
1. Vérifier l’identité du patient
2. Identifier le cliché radiologique
o Bien placer le cliché radiologique au négatoscope
o Reconnaître la région examinée,
o Reconnaître le coté examiné
o Reconnaître l’incidence radiologique
o Apprécier la qualité technique du cliché radiologique : centrage des rayons,
dosage des rayons et présence d’artéfacts éventuels
3. Analyser la ou les lésions
o Préciser l’os fracturé (se servir des repères anatomiques connus sur cet os)
o Préciser le segment atteint de cet os
o Décrire le trait de fracture :
a) Selon le degré d’atteinte de l’os, on distingue :
 Les fractures incomplètes : n’intéressent qu’une partie de la circonférence de
l’os (Fig. n° 1)
 Les fractures complètes : intéressent toute la circonférence de l’os
 Les fractures parcellaires : isolent un coin de l’os
b) Selon la géométrie du trait de fracture, on distingue :
 Les fractures transversales dont le trait est perpendiculaire à l’axe de l’os
(Fig. n° 2)
 Les fractures obliques dont le trait forme un angle > 30° avec la perpendiculaire
à l’axe de l’os (Fig. n° 3)
 Les fractures spiroïdes dont le trait contourne la circonférence de l’os (Fig.
n°4)
 Certains traits de fracture particuliers à l’os spongieux :
o Tassement des os courts et des épiphyses des os longs : réduction de la hauteur
de la partie de l’os suite à la compression (Fig. n° 5)
o Embarrure des os plats : enfoncement d’une table ou des deux tables de l’os plat
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Fig. n°1 Fig. n° 2 Fig. n° 3
Fig. n° 4 Fig. n° 5 Fig. n° 6
o Selon la complexité du trait de fracture, on distingue :
a) Les fractures simples : ne comportent qu’un seul trait de
fracture séparant deux fragments
b) Les fractures multifragmentaires ou esquilleuses :
comportent deux ou plusieurs traits séparant plusieurs
fragments au foyer de la fracture (Fig. n° 6)
c) Les fractures comminutives : comportent un grand
nombre de petits fragments dans le foyer de fracture
d) Les fractures bifocales comportant deux foyers distincts
sur un même os (Fig. n° 7)
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Fig n° 7 Fig. n° 8 Fig. n° 9
o Selon la position des fragments de fracture l’un par rapport à l’autre, on
distingue :
a) Les fractures sans déplacement
b) Les fractures avec déplacement des fragments : seul le fragment distal se
déplace par rapport au fragment proximal resté attaché au corps. Le déplacement
peut se faire :
 Dans le sens latéral : translation, celle-ci peut être antérieure ou postérieure,
interne ou externe (Fig. n° 8), il faut préciser l’importance de la translation en
% par rapport à la surface du fragment proximal.
 En déviation de l’axe de l’os : angulation qui peut être antérieure ou
postérieure, interne ou externe (Fig. n° 7). N.B. Mesurer l’angle parcouru par le
fragment déplacé par rapport à l’axe osseux pour apprécier l’importance de
l’angulation
 Dans le sens longitudinal :
o chevauchement (Fig. n° 9). Préciser, en cm, l’importance du chevauchement en cm
et le sens du chevauchement (antérieur ou postérieur ; externe ou interne, ou dans
les deux plans). Le chevauchement peut être associé à une angulation, (fig. n°10)
o ou au contraire un diastasis ou écart inter fragmentaire (Fig. n° 11)
 En rotation autour de l’axe de l’os : rotation interne ou rotation externe (Fig.
n° 12)
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Fig. n° 10 Fig. n° 11 Fig. n° 12
1.4.1.7. Classification A.O. des fractures.
L’ASSOCIATION pour l’étude de l’OSTEOSYNTHESE (A.O.) a adopté
la classification de Müller dont nous donnons ici quelques éléments
essentiels :
Objectifs de cette classification : déterminer de façon objective la
sévérité de la lésion osseuse et servir comme base de traitement et
d’évaluation des résultats.
Principe fondamental de cette classification (Fig. n° 13) : elle
concerne principalement les os longs ; elle a été étendue par la suite
à d’autres os (bassin, rachis). Chaque os long porte un numéro ;
pour chaque os long, on détermine le segment (1,2 ou 3) ; pour
chaque segment osseux, on détermine le type de fracture (A,B ou C),
le groupe (1,2 ou 3) et le sous-groupe (1,2 ou 3). La gradation se fait
en fonction de la complexité des fractures, des difficultés inhérentes
au traitement et du pronostic de ces fractures.
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Fig. n° 13 : Principe du système de la classification Intégrale Codage
alphanumérique des fractures (Fig. n° 14):
1.5. Localisation de la fracture : 2 chiffres :
- Os concerné = 1er chiffre : 1 = humérus ; 2 = radius/cubitus ; 3 = fémur et 4 =
tibia/péroné - Segment concerné = 2ème chiffre : 1 = épiphyse proximal ; 2 =
diaphyse 3 = épiphyse distal et 4 = malléole externe Fig. n° 14 : La numérotation
des os longs
1.6. Caractéristiques morphologiques de la fracture (Fig. n° 15:
- Type de fracture = lettre Pour une fracture diaphysaire : A = fracture simple B =
multifragmentaire C = complexe Pour une fracture épiphysaire : A = extra-
articulaire
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B = articulaire partielle C = articulaire complète - Groupe = chiffre : 1,2 ou 3
(voir table de classification) - Sous-groupe = chiffre : 1,2 ou 3 (voir table de
classification) Fig. n° 15 : Codage alphanumérique des fractures
1.4.2. Traumatismes articulaires.
Les lésions traumatiques articulaires peuvent être isolées ou associées à une
fracture, elles peuvent être ouvertes ou fermées.
1.4.2.1. Les traumatismes articulaires ouverts exposent à la complication
d’arthrite aiguë. Ils doivent donc être traités en urgence pour prévenir cette
complication : parage chirurgical de la plaie, lavage articulaire et fermeture de
la plaie sur un drain aspiratif + immobilisation plâtrée + antibiothérapie. En cas
d’arthrite septique, le traitement consiste en une arthrotomie, lavage articulaire
et fermeture sur drain aspiratif + immobilisation plâtrée + antibiothérapie. Une
mobilisation active et passive par la kinésithérapie doit être entreprise dès
l’ablation du plâtre.
1.4.2.2. Les traumatismes articulaires fermés comprennent les fractures
articulaires, les entorses et les luxations.
1° Les fractures articulaires Elles ont les mêmes manifestations que les autres
fractures, mise à part leur localisation articulaire qui favorise les complications
de raideur ou d’ankylose articulaire. 2° L’entorse C’est une lésion articulaire
fermée provoquée par un traumatisme ayant entraîné un déplacement articulaire
momentané au-delà des limites physiologiques. L’entorse est dite bénigne lorsque
les ligaments articulaires n’ont subi qu’une élongation ou étirement et grave
lorsque les ligaments sont rompus ou arrachés.
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Les signes cliniques d’une entorse sont : douleur spontanée, tuméfaction
articulaire par oedème ou hématome, points douloureux articulaires, absence de
points douloureux osseux et mouvements anormaux en cas d’entorse grave. Le
traitement d’une entorse bénigne comprend : refroidissement par glace locale,
repos, élévation de membre et compression par bandage (GREC) associé à un
antalgique et/ou anti-inflammatoire. Le traitement d’une entorse gave comprend :
immobilisation plâtrée, élévation du membre et repos (PER), associé à un antalgique
et/ou anti-inflammatoire. 3° La luxation C’est une perte permanente de contact
entre deux surfaces articulaires. Elle peut être acquise traumatique (luxation
traumatique) ou spontanée à la suite d’une infection ou d’une dystrophie (luxation
pathologique) ou être congénitale à la suite d’une malformation (luxation
congénitale). Les luxations traumatiques s’accompagnent d’une rupture ligamentaire
et d’une déchirure capsulaire. On distingue les luxations récentes (< 3 semaines),
les luxations anciennes (> 3 semaines) et les luxations récidivantes. - Les
luxations récentes ont comme signes cliniques : douleur, impotence fonctionnelle,
déformation de l’articulation, points douloureux articulaires, diminution ou
absence des mouvements articulaires, absence de points douloureux osseux. Une
radiographie est nécessaire pour éliminer la possibilité d’une fracture associée.
Le traitement consiste en une réduction, immobilisation plâtrée, élévation du
membre et repos (RPER) associées à un antalgique et/ou anti-inflammatoire au
besoin. - Les luxations anciennes sont caractérisées par les rétractions
musculaires, les rétractions vasculo-nerveuses et le comblement de la cavité par du
tissu conjonctif néoformé. Cliniquement, il existe une déformation de
l’articulation, une douleur modérée ou absente, une limitation ou même une absence
de mouvements articulaires. Le traitement des luxations anciennes est chirurgical
par réduction sanglante et immobilisation plâtrée. Le résultat est aléatoire.
-Les luxations récidivantes se reproduisent au moindre mouvement forcé. En dehors
des épisodes de luxation, il n’existe aucun signe clinique particulier, sauf
parfois une hyper mobilité
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articulaire. Un épisode de luxation donne les mêmes signes qu’une luxation
fraîche ; toutefois, la douleur est modérée. La réduction orthopédique d’une
luxation récidivante est facile mais la récidive est de règle ; d’où la nécessité
d’un traitement chirurgical consistant en une réparation de la capsule et des
ligaments. 4° La subluxation est une modification des rapports normaux entre deux
surfaces articulaires sans perte de contact. Ses signes cliniques et son traitement
sont ceux d’une luxation.
1.5. Particularités des fractures chez les enfants
1.5.2. Particularités morpho-anatomiques :
L’os de l’enfant a un périoste épais et résistant, pendant que le tissu osseux a
une grande plasticité. Comme conséquences, l’os de l’enfant absorbe mieux le choc
sans rupture que l’os adulte ; il peut se rompre partiellement en respectant la
continuité du périoste. Plusieurs variétés de fractures peuvent ainsi être
observées chez l’enfant.
1.5.2.1. Incurvation traumatique : c’est une exagération de la concavité de l’os
par de multiples micro fractures sans traits radiologiquement visibles. On
l’observe sur le fémur, la clavicule, le péroné ou le cubitus (avec fracture
complète de l’os adjacent) (Fig. n° 22 A).
1.5.2.2. Fracture en bois vert : c’est une lésion consistant en une rupture
partielle de la corticale dans la convexité avec persistance de la continuité de la
corticale et du périoste dans la concavité de l’incurvation provoquée par le
traumatisme (Fig. n° 22 B et 22 bis).
1.5.2.3. Fracture en motte de beurre : tassement vertical de la diaphyse avec trait
transversal peu ou pas visible radiologiquement ; une radiographie doit être
refaite après deux semaines (Fig. n° 22 C).
1.5.2.4. Fracture en cheveu : c’est une fracture spiroïde incomplète avec un trait
très fin, sans déplacement ; elle est peu visible au départ, d’où la nécessité de
refaire la radiographie après deux semaines (Fig. n° 22 D).
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Fig. n° 22 A B C D
1.5.2.5. Décollement épiphysaire
C’est une lésion osseuse séparant de la métaphyse le cartilage de conjugaison dans
sa partie en contact avec la métaphyse, c’est à dire dans la partie où le cartilage
s’ossifie. Si la zone où les cellules cartilagineuses se multiplient est intacte,
la croissance de l’os en longueur n’est pas compromise, elle peut même être
exagérée. Si l’entièreté du cartilage est détruite, la croissance en longueur
s’arrête. Si seule une partie du cartilage est détruite, la croissance sera
asymétrique avec comme conséquence une déviation de l’axe de l’os. Classification
des traumatismes épiphyso-métaphysaires selon SALTER et HARRIS :
o type I : décollement épiphysaire pure sans lésion épiphysaire ou métaphysaire
(Fig. n° 16) ;
o type II : décollement épiphysaire associée à une fracture d’un fragment
métaphysaire déplacé ou non ; l’épiphyse est normale (Fig. n° 17);
o type III : fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé,
la métaphyse est normale (Fig. n° 18) ;
o type IV : fracture verticale traversant le cartilage et détachant un fragment
métaphysaire solidaire d’un fragment épiphysaire (Fig. n° 19) ;
o type V : impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du
cartilage (Fig. n° 20).
o Type VI de OGDEN : arrachement chondral ou ostéo-chondral en regard de la virole
(en regard du cartilage de croissance) (Fig. n° 21);
o Type VII de OGDEN : fracture épiphysaire isolée, ostéo-chondrale (Fig. n° 21).
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Fig. n° 16 Fig. n° 17 Fig. n° 18 Fig. n° 19 Fig. n° 20 Fig. n° 21
1.5.3. Particularité évolutive. Les fractures des enfants consolident rapidement du
fait de l’activité ostéogénique intense.
1.6. Fractures pathologiques
Définition : ce sont des fractures qui se produisent sur un os anormal, fragile, à
la suite des traumatismes minimes qui peuvent même être passés inaperçus. Elles
sont favorisés par des maladies congénitales ou acquises. Les pathologies
favorisantes les plus fréquentes sont : L’infection : ostéomyélite ;
L’ostéoporose ; Les tumeurs osseuses L’ostéogenèse imparfaite : affection
génotypique comportant une altération mésenchymateuse : corticales minces avec
travées d’os spongieux rares. Les manifestations cliniques sont : la fragilité
osseuse avec fractures multiples, la sclérotique bleue et la surdité par
otosclérose. On distingue l’ostéogenèse imparfaite congénitale ou dysplasie
périostale ou maladie de PORAK et DURANTE dans laquelle les fractures surviennent
déjà in utero et l’ostéogenèse imparfaite tardive ou maladie de LOBSTEIN dans
laquelle les fractures surviennent tardivement.
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Le rachitisme ; Le tabès ;
1.7. Consolidation des fractures
1.7.2. Etapes de la formation du cal osseux : l’ossification réparatrice d’une
fracture se fait en 4 étapes :
 1er Stade ou stade initial : il se situe au cours de la 1ère semaine. Il est
caractérisé au plan anatomopathologique par la formation d’un hématome au foyer de
fracture et le début d’une organisation conjonctive de cet hématome à partir des
tissus mous voisins. Cliniquement, les signes de fracture sont présents.
 2è stade ou stade conjonctif ou stade de cal fibreux ou de pro-cal : il se situe
au cours des 2è et 3è semaines. Il est caractérisé au plan anatomopathologique par
l’organisation conjonctive de l’hématome : néo-vascularisation et formation de
bourgeons conjonctifs (présence de fibroblastes) autour de ces axes vasculaires
néo-formés ; décalcification des extrémités fracturaires due à
l’hypervascularisation ; ensuite minéralisation massive à partir de la 3è semaine
par dépôt de phosphate tricalcique. Cliniquement, la douleur a régressé de même que
la mobilité anormale grâce à la présence du cal fibreux mince et encore fragile.
Radiologiquement, le cal n’est pas encore visible.
 3è stade ou stade de métaplasie osseuse : il débute à partir de la 3è semaine et
va jusqu’à la consolidation complète (2 ou 4 mois). Il est caractérisé par la
formation du cal osseux. La minéralisation s’intensifie (présence des
ostéoblastes). Cliniquement le cal est perceptible et mécaniquement solide ; la
douleur tend à disparaître. Sur la radiographie, le cal est visible, de forme
irrégulière et le trait de fracture tend à disparaître.
 4è stade ou stade de remodelage du cal : il commence dès que la consolidation
osseuse est réalisée. Il est caractérisé par la résorption de l’excès osseux
(présence des ostéoclastes) grâce aux actions complexes mécaniques et vasculaires ;
cela aboutit au renforcement des zones qui travaillent au détriment des zones
inefficaces. Cliniquement, il y a disparition de tous les signes de fracture, le
cal osseux est solide. Sur la radiographie, le cal est régulier et harmonieux ; les
travées osseuses passent d’un fragment à l’autre ; la cavité médullaire est
reperméabilisée ; le trait de fracture a complètement disparu.
1.7.3. Signes cliniques de consolidation de fracture : absence de douleur à la
palpation du foyer de fracture et au test de l’enclume, absence de mobilité
anomale, perception du cal osseux sous forme de tuméfaction dure.
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1.7.4. Signes radiologiques de consolidation osseuse : voir les signes
radiologiques du 4è stade de consolidation.
1.7.5. Facteurs qui influencent la consolidation
1. le type histologique de l’os : l’os spongieux consolide plus vite que l’os
compact ;
2. l’âge : l’enfant consolide plus vite que l’adulte ;
3. le type de contrainte imposé à l’os pendant la consolidation : les contraintes
en compression ou en traction favorisent la consolidation alors que les contraintes
en flexion ou en torsion la défavorisent ;
4. la surface de contact entre les fragments : plus la surface est grande, plus
important sera le cal. La situation extrême est représentée par l’écart inter-
fragmentaire où il n’existe aucun contact ; dans ce cas, il se développe une
pseudarthrose.
5. la qualité de la vascularisation : plus l’os est vascularisé, plus vite il
consolidera ;
6. l’infection défavorise la consolidation car elle dévascularise les fragments.
1.7.6. Durée moyenne de consolidation
2. 4 semaines : crâne, clavicule, os de la main, côtes, sacrum, omoplate.
3. 6 semaines : col de l’omoplate, humérus proximal, épitrochlée, extrémité distale
des os de l’avant-bras, colonne dorsale, colonne lombaire.
4. 8 semaines : région sus-condylienne de l’humérus, rotule, cadre obturateur.
5. 10 semaines : région moyenne de l’humérus et des os de l’avant-bras.
6. 12 semaines : toit du cotyle, aile iliaque, col fémoral, tiers moyen du fémur,
tiers moyen des os de la jambe, plateau tibial, vertèbres cervicales.
7. 16 semaines : tiers distal des os de la jambe, carpe, tarse.
Il est à noter que la durée d’immobilisation peut être légèrement plus courte que
la durée de consolidation pour les fractures proches des articulations afin
d’éviter la raideur articulaire.
7.4. Les troubles de consolidation
7.4.2. Cals vicieux
Un cal vicieux est une consolidation de fracture fixant les fragments osseux en
mauvaise position (fig. n° 23). Ce défaut anatomique peut être ± gênant
fonctionnellement. Les cals avec petits chevauchements (< 1cm) ou une petite
angulation (< 10° au membre supérieur et < 5° au membre inférieur) sont tolérables.
Le traitement des cals vicieux est chirurgical : ostéotomie, correction du défaut
et contention des fragments par matériel chirurgical.
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7.4.3. Pseudarthrose : c’est une absence définitive de la consolidation destinée à
unir les extrémités fracturaires.
Sortes de pseudarthroses
1. Pseudarthrose avasculaire ou pseudarthrose hypotrophique ou pseudarthrose
atrophique = pseudarthrose par défaut de formation de cal. C’est une affection rare
en clinique humaine : la néovascularisation de l’hématome ne se fait pas ; ainsi le
cal conjonctif ne se forme pas, c’est l’absence de réalisation de la phase 2 de la
consolidation (fig. n° 24).
2. Pseudarthrose hypervasculaire : c’est la variété la plus fréquente et c’est
celle que nous allons décrire.
- physiopathologie : l’hématome s’est formé, la novascularisation s’est faite mais
persiste indéfiniment sans régression. Il n’y a pas de métaplasie osseuse ; il
s’agit donc de l’absence du stade 3 de consolidation. La persistance de
l’hypervascularisation est causée par un phénomène inflammatoire dû à un défaut
d’immobilisation, à la présence d’un corps étranger ou à une infection patente.
- Anatomo-pathologie : le foyer contient un tissu cartilagineux, les extrémités
osseuses sont hypertrophiques, la cavité médullaire est comblée d’os spongieux,
l’os cortical est porotique, le périoste est épais.
- Clinique : présence d’une déformation, d’une mobilité anormale modérée qui est ±
douloureuse (pseudarthrose serrée).
- Radiologie : extrémités osseuses hypertrophiées en patte d’éléphant, persistance
du trait de fracture, canal médullaire obturé, absence de travées osseuses reliant
les deux extrémités fracturaires. (fig. n° 25)
3. Pseudarthrose flottante
- Physiopathologie : le cycle de consolidation s’est achevé normalement avec
formation d’os mature, mais sur les deux extrémités osseuses séparément à cause
d’un écart inter-fragmentaire initial important.
- Clinique : grande mobilité anormale avec absence de douleur (pseudarthrose
lâche).
- Radiologie : présence du trait de fracture, ou mieux de l’écart
interfragmentaire, extrémités osseuses peu hypertrophiées et denses, canal
médullaire obturé, absence de travées osseuses unissant les deux extrémités
fragmentaires.
Traitement des pseudarthroses : il est chirurgical et consiste en décortication
ostéo-musculaire, greffons osseux cortico-spongieux,
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
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compression entre les fragments osseux ou au moins immobilisation stricte par
matériel interne ou externe. Fig. n° 22bis Fig. n° 23 Fig. n° 24 Fig. n° 25
7.4.4. Retard de consolidation
- Définition : c’est l’absence de consolidation osseuse 2 à 3 mois après les délais
normaux de consolidation.
- Physiopathologie : le contact osseux est suffisant entre les fragments, mais
l’existence de micro-traumatismes ou la vascularisation insuffisante retarde le
processus de consolidation.
- Clinique : persistance de douleur au foyer de fracture, mais absence de mobilité
anormale.
- Radiologie : persistance de trait de fracture, présence d’un cal osseux de petit
volume ou n’englobant pas tout le foyer de fracture.
- Traitement : prolonger l’immobilisation.
7.5. Méthodes thérapeutiques en traumatologie
7.5.2. Types de traitement en traumatologie
- Traitement des lésions articulaires : voir supra
- Traitement des lésions osseuses
1. Traitement orthopédique.
Il peut se faire :
 En un temps en utilisant des manipulations sous anesthésies suivies d’une
immobilisation par des matériels orthopédiques (bandages, plâtres, attelles
métalliques) : on parle de réduction orthopédique (fig. n° 26) ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
25
 De façon progressive par traction continue suivie d’une
immobilisation dès que la réduction est obtenue et qu’il s’est
formé un cal osseux suffisant pour prévenir un déplacement
secondaire : on parle de traction continue ou d’extension
continue. La traction peut se faire en prenant appui sur la
peau (= traction percutanée) (fig. n°27) ou à travers un os (=
traction transosseuse): traction transolécranienne (fig. n°28),
traction transcalcanéenne (fig. n° 29) traction
transcondylienne (fig. n°30), traction crânienne par étrier de
Cruschfield (Fig. n° 31et n° 31 bis)
2. Traitement chirurgical à foyer ouvert ou réduction sanglante : il
recourt à l’intervention chirurgicale avec ouverture du foyer. Il
peut s’agir d’une :
o Reposition sanglante : remise en place des fragments
fracturaires qui sont contenus, après fermeture du foyer, par
un appareil plâtré.
o Ostéosynthèse à foyer ouvert : réduction et fixation des
fragments par la mise en place d’un matériel interne (un
implant) ;
o Fixation externe (ostéotaxis) à foyer ouvert.
3. Traitement chirurgical à foyer fermé :
o Fixation externe (ostéotaxis) à foyer fermé;
o Ostéosynthèse à foyer fermé.
Fig. n° 26 Fig. n° 27
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26
Fig. n° 28 Fig. n° 29 Fig. n° 30
Fig. n° 31 Fig. n° 31 bis
7.5.3. Indications de traitement
- Fractures fermées : traitement orthopédique ou ostéosynthèse ;
o Chez l’adulte : le type de traitement sera choisi en fonction
du siège, de la complexité et des déplacements éventuels
de la fracture
 Fractures diaphysaires simples : traitement
orthopédique de préférence ; fractures diaphysaires
compliquées ou instables : traitement chirurgical ;
 Fractures métaphysaires et épiphysaires
(généralement instables) : traitement chirurgical.
o Chez l’enfant : traitement orthopédique de préférence. Une
persistance de l’angulation ou d’une translation modérées
est tolérable car susceptibles de se corriger au cours de la
croissance. Une rotation axiale, par contre, doit être
corrigée.
En cas de traitement chirurgical, la technique utilisée
devra respecter le cartilage de croissance.
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- Fractures ouvertes :
o Cauchoix et Duparc type 1 et 2 : traitement des tissus mous et de la peau +
suture, ensuite traitement comme une fracture fermée. Dans notre milieu, toutefois,
il vaut mieux appliquer aux fractures de type 2 le principe de traitement
recommandé pour le type 3.
o Cauchoix et Duparc type 3 : réduction et contention par fixateur externe.
7.5.4. Matériel de traitement en traumatologie
7.5.4.1. Matériel de traitement orthopédique
7.5.4.1.1. Matériel textile :
- bande de gaze (bande cambric) : sert pour le bandage simple;
- bande élastique ou crêpe élastique : sert pour le bandage compressif ;
- tensoplast (bande élastique collante) : sert pour fixer ;
- alèze : sert pour confectionner une écharpe d’immobilisation ;
- hamac : dispositif suspendu dans lequel le malade est couché ; sert pour traiter
les fractures du bassin avec écartement (Fig. n° 32);
Fig. n° 32
7.5.4.1.2. Appareil plâtré : il est confectionné grâce aux bandes plâtrées. Une
bande plâtrée est une bande de gaze imprégnée de plâtre.
Le type traditionnel de plâtre est le sulfate de calcium hémi-hydraté. Le minerai
de base du plâtre est le gypse. Après extraction, le gypse est concassé, broyé et
séché. Soumis ensuite à une "cuisson" (entre 100 et 200°C), il se déshydrate
partiellement et donne naissance au plâtre. CaSO4. 2H2O + Cuisson entre 100-200°C
-------> CaSO4. ½H2O (= plâtre hémi-hydraté) + 1½ H2O (= vapeur dégagée)
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Après cuisson, le gypse devenu plâtre, subit un broyage final et une sélection de
finesse. Les bandes de gaze sont imprégnées de ce plâtre hémi-hydraté pour obtenir
des bandes plâtrées vendues sur le marché pharmaceutique. Pour la fabrication des
appareils plâtrés en traumatologie, les bandes plâtrées sont immergées dans l’eau,
on parle de gâchage du plâtre. La quantité d'eau utilisée agit à 2 niveaux : 1)
L'eau de réhydratation qui retransforme le plâtre en gypse ou eau de
cristallisation. (Le plâtre hémi-hydraté CaSO4. ½H2O + eau de gâchage ---> Gypse
CaSO4. 2H2O + eau de séchage) 2) L'eau en excédent qui contribue à fixer la valeur
de porosité et qui s'élimine au séchage. La prise du plâtre traduit la
cristallisation du gypse, elle s'accompagne d'une élévation de température
caractéristique qui peut atteindre 37°C. Les bandes plâtrées de bonne qualité
appréciées en traumatologie sont celles qui sèchent et durcissent rapidement.
La résine
Actuellement, le plâtre traditionnel tend à être remplacé par la résine. La résine,
connue depuis l’antiquité, est obtenue par gemmage de pin : on ouvre une blessure
dans le pin qui réagit par un écoulement de résine. La distillation de la résine
donne deux produits : 20% d'essence de térébenthine, solvant utilisé dans les
peintures ; 70% de colophane, utilisé dans les colles de papeterie, les savons et
les vernis. Dans les années 70, William Mc Knight, Président de 3M lance un
programme de recherche pour trouver une solution plus pratique que le plâtre
traditionnel ; c’est la naissance du premier "plâtre américain", résine
synthétique, polymérisable aux ultraviolets. La résine est utilisée pour enduire
soit une bande constituée d'une trame tricotée de fibre de verre, résine
polyuréthane polymérisable à l'humidité de l'air ambiant pour une immobilisation
rigide, soit une bande de polyester.
Avantages de la résine
Légèreté : 3 fois plus légère qu'un plâtre traditionnel Solidité Conformabilité :
peut être moulée sur les parties du corps Perméabilité : moins de macération et de
démangeaisons Radiotransparence Choix de couleurs
Indications de la résine
La résine, s'utilise pour la réalisation d'appareils orthopédiques sous forme de
circulaires ou d'attelles
Types d’appareils plâtrés : Le principe thérapeutique consiste à immobiliser les
articulations adjacentes au segment fracturé, sauf
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pour les fractures des épiphyses où l’immobilisation de la seule articulation
concernée peut suffire. On distingue plusieurs types d’appareils plâtrés :
o selon le degré de recouvrement du membre :
1. attelle plâtrée : ne recouvre qu’une face du membre : attelle plâtrée
postérieure ou attelle plâtre antérieure ;
2. gouttière plâtrée : recouvre un peu plus d’une demi circonférence du membre ;
3. plâtre circulaire : recouvre le membre de façon circulaire
4. plâtre circulaire bivalvé ;
o selon la partie du corps immobilisée :
i. Rachis et thorax
 minerve plâtrée : immobilise la colonne cervicale ;
 corset plâtré : immobilise le tronc : colonnes dorsale et lombaire (fig. n° 33 et
n° 34);
 minerve-corset plâtré : immobilise la colonne cervicale et le tronc (fig. n°35)
 minerve-casque plâtrée : immobilise la tête et la colonne cervicale (fig. n°36)
 casque-corset plâtrée : immobilise la tête et le tronc
 coquille plâtrée : gouttière pour colonne dorsale et lombaire ;
 lit plâtré : immobilise les 4 membres et la colonne
Fig. n° 33 Fig. n° 34 Fig. 35
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30
Fig. n° 36 Fig. n° 37 Fig. n° 37 bis Fig. n° 38
ii. Membre thoracique
 bandage plâtré en « 8 » (huit de chiffre) : pour fracture de clavicule. Il
immobilise la ceinture scapulaire des deux côtés.
 bandage de Dessaut plâtré : immobilise le bras contre le thorax (fig. n° 37 et 37
bis);
 plâtre thoraco-brachial : immobilise le bras en abduction sur le thorax (fig. n°
38);
 plâtre brachio-palmaire ou brachio-antébrachial ou plâtre en « L » : immobilise
le bras jusqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne (fig. n° 39) ;
 attelle plâtrée postérieure sur le bras : immobilise le coude et le poignet (fig.
n° 40);
 hanging cast : plâtre en « L » lourd (avec un poids) : (peu utilisé) (fig. n° 41
et 42);
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
31
 manchette plâtrée : immobilise la main jusqu’en
dessous du coude (fig. n° 43);
 attelle plâtrée postérieure sur l’avant-bras :
immobilise l’avant-bras et le poignet (fig. n° 44);
 attelle plâtrée antérieure sur l’avant-bras :
immobilise l’avant-bras et le poignet (fig. n° 45);
 attelle plâtrée d’un doigt prolongée d’une
manchette plâtrée ;
Fig. n° 39 Fig. n° 40
Fig. n° 41 . Fig. n°42
Fig. n° 43 Fig. n° 44 Fig. n° 45
iii. Membre pelvien :
 plâtre pelvi-pédieux (PPP) ou plâtre de
Withmann : immobilise le bassin et un membre
pelvien (fig. n° 46) ;
 plâtre pelvi-bicruro-pédieux (PPBCP) ou plâtre de
Boëhler : immobilise le bassin, un membre
pelvien et la cuisse opposée (fig. n° 47);
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
32
 plâtre pelvi-bicruro-bipédieux (PPBCBP) :
immobilise le bassin et les deux membres
pelviens;
 plâtre cruro-pédieux (PCP) : immobilise un
membre pelvien à partir de la racine de la cuisse
(fig. n° 48) ;
 Attelle plâtrée postérieure cruro-pédieuse (fig. n°
49)
 fût plâtré ou guêtre plâtrée : va de la racine de la
cuisse jusqu’au dessus des malléoles (fig. n° 50);
 genouillère plâtrée : immobilise le genou, de la
mi-cuisse au mi-mollet;
 botte plâtrée de marche (BPM) : immobilise le
pied et la cheville jusqu’en dessous du genou et
possède une talonnette de marche (fig. n° 51
 botte plâtrée de repos (BPR) : immobilise le pied
et la cheville jusqu’en dessous du genou (fig. n°
52) ;
 PCP ou BPR avec bâton disciplinaire (fig. n°);
 PCP ou BPR avec bâton anti-rotatoire (fig. n°)
Fig. n° 46 Fig. n° 47
Fig. n° 48 Fig. n° 49
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
33
Fig. n° 50 Fig. n° 51 Fig. n° 52
7.5.4.1.3. Surveillance d’un appareil plâtré :
 Rythme de surveillance
o 1er jour après la pose de plâtre : rechercher les signes de
compression vasculaire, vérifier la solidité du plâtre ;
o 3è jour de pose de plâtre : idem
o Entre le 7è et le 10è jour : vérifier si le plâtre n’est pas
devenu ballant par suite de la fonte d’oedème, vérifier la
solidité du plâtre
 Eléments de surveillance
o Signes de compression
 Signes subjectifs : douleur, paresthésie ;
 Signes objectifs : oedème, modification locale de la
coloration (pâleur, cyanose), rechercher le pouls
périphérique et/ou le pouls capillaire.
o Signes d’un plâtre ballant
 Signes subjectifs : douleur, le membre bouge dans le
plâtre.
 Signes objectifs : plissement de la peau de la région
(= résorption de l’oedème), mobilité du plâtre sur le
membre, espace entre le plâtre et le membre.
7.5.4.1.4. Matériel métallique pour traitement orthopédique :
- Attelle de Kramer : sous forme d’une petite échelle métallique,
souple et malléable ; sert pour l’immobilisation provisoire (fig. n°
53);
- Gouttière pour membre inférieur : support métallique ou plastique
sous forme de gouttière pour l’immobilisation provisoire (fig. n°54);
- Attelle de Zimmer : petite lame métallique malléable utilisée pour
l’immobilisation des doigts (fig. n°55 et n°60);
- Attelle métallique pour les doigts : (fig. n°55)
- Attelle de Braun : support métallique légèrement coudé sur lequel
se pose le membre avec jambe et le pied surélevés (fig. n°30) ;
- Attelle de Pouliquen : appareil thoraco-brachial servant à
immobiliser les fractures de l’humérus ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
34
- Broche de Steinmann : tige métallique longue d’environ 20 à 30 cm qu’on fait
passer à travers l’os, d’une face à l’autre du membre pour installer une traction.
Voir (fig. n°56), à différencier de la broche de Rüsh, les fiches de fixateur
externe et les mèches sur la même figure.
- Etrier : pièce métallique sous forme d’arceau avec un dispositif pour accrocher
une broche et un dispositif pour installer une traction (fig. n°57).
- Etrier de Crushfield : étrier spécial pour la traction de la tête, prenant appui
sur les os pariétaux (fig. n°31, 31 bis et 58) ;
- Barres métalliques fixées au lit du malade, poulies, différents poids (fig.
n°59).
- Doigt chinois : voir fig. n°60
- Ficelle : voir fig. n°60 et n° 61
Fig. n° 53 Fig. n° 54 Fig. n° 55 Fig. n° 56 Fig. n° 57 Fig. n° 58 Fig. n° 60 Fig.
n° 61
7.5.4.2. Matériel pour le traitement chirurgical des fractures
Matériel de fixation interne ou implant ; les implants les plus utilisés sont
distingués en matériel juxta-cortical et matériel intra-osseux :
 Matériel juxta-cortical
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
35
- Agrafes (Fig. n° 62)
- plaque à visser (fig. n° 63);
- vis (utilisables seules ou avec plaques) (fig. n°63) ;
- fil métallique en acier (fig. n°62);
 Matériel intra-osseux
- broche de Kirschner : fine et longue (fig. n°62)
- broche de Rüsh (Rüsh pin) : longue, moyennement grosse, avec extrémité recourbée
(fig. n°56 et n° 62);
- broche d’Ackethal : pour fracture de la diaphyse humérale ;
- clou de Ender : pour fracture per et sous-trochantérienne du fémur ;
- clou de Kuntscher : pour fracture diaphysaire du fémur (fig. n°63);
- clou de Smith Petersen : pour fracture du col fémoral ;
- clou-plaque ou lame-plaque : pour fracture per et sous-trochantériene du fémur ;
- lame-plaque pour les fractures de l’extrémité inférieure du fémur (plaque en « L
»)
Fig. n° 62 Fig. n° 63 Fig. n° 64 1.9.2.3. Matériel pour fixation externe
(ostéotaxis) Ce matériel comprend les fiches, les étaux et les barres d’union (fig.
n°65 à n° 72).
 Les fiches ou broches à implanter dans l’os ; elles ont soit un filetage distale
(à l’extrémité) et sont dites dans ce cas demi-fiches, soit un filetage centrale et
sont appelées dans ce cas fiches transfixiantes ;
 Les barres d’union sont des tiges solides qui relient les broches et assurent
l’immobilisation de la fracture.
 les étaux servent à relier les fiches, séparément ou par groupe, à une ou deux
barres d’union;
Il existe plusieurs modèles de fixateurs externes en fonction du degré de leur
maniabilité dans les trois plans:
- Les fixateurs sans degré de liberté ne permettent, une fois posés, aucun
mouvement de réduction au foyer de fracture. Exemple : le
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
36
Fixateur Externe des Services Sociales des Armées (Françaises) ou FESSA.
- Les fixateurs avec un degré de liberté : fixateur de Reyken
- Les fixateurs avec deux degrés de liberté : fixateur modèle A.O. sans
articulation
- Les fixateurs avec trois degrés de liberté.
o Utilisant une ou plusieurs barres métalliques : Exemple : Fixateur externe de
Hoffmann ; fixateur modèle A.O. avec articulation;
o Utilisant une barre unique monolatéral : fixateur externe monotube. Exemple :
Fixateur de Hoffmann II, Fixateur Triaxe, Fixateur de Depuy etc. .
Fig. n° 65 Fig. n° 66 Fig. n° 67 Fig. n° 68 Fig. n° 69 Fig. n° 70 Fig. n° 71 Fig.
n° 72
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
37
CHAPITRE II : LESIONS TRAUMATIQUES DU MEMBRE THORACIQUE
2.1. LESIONS TRAUMATIQUES DE L’EPAULE
Rappel de quelques notions L’épaule, en traumatologie chirurgicale, comprend trois
régions :
- la ceinture scapulaire, constituée de deux os (clavicule et omoplate) et de deux
articulations (streno-claviculaire et acromio-claviculaire) ;
- L’extrémité supérieure de l’humérus constituée de la tête, du col et des
tubérosités (trochiter et trochin) de l’humérus ;
- L’articulation scapulo-humérale ou omo-humérale complétée de deux articulations
fonctionnelles : la sous-deltoïdienne et la scapulo-thoracique constituées
respectivement par le plan celluleux de glissement sous-deltoïdien (bourse séreuse
sous-deltoïdienne) et par le plan celluleux de glissement entre le grand dentelé et
le gril costal.
Les mouvements de l’épaule s’effectuent, pour la plupart, simultanément dans
l’articulation scapulo-humérale, et dans les articulations fonctionnelles. Pour
apprécier la mobilité de l’articulation scapulo-humérale, il faut bloquer la pointe
de l’omoplate (manoeuvre de Dessaut). Les complications des traumatismes de
l’épaule sont la douleur et la raideur dues à l’inflammation de la bourse séreuse
sous- deltoïdienne (périarthrite scapulo-humérale) ou à une rétraction de la
capsule articulaire de l’épaule (capsulite rétractile).
2.1.1.Lésions traumatiques de la ceinture scapulaire
2.1.1.1. Fracture de la clavicule
- Etiologie
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
38
Traumatisme indirect par chute sur le moignon de l’épaule; rarement traumatisme
direct sur la clavicule.
- Anatomopathologie
Fracture du tiers externe = rare ; fracture du tiers interne = exceptionnelle ;
fracture au tiers moyen = la plus fréquente et s’accompagne des déplacements : le
fragment interne est attiré vers le haut par le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le
fragment externe est attiré vers le bas par le poids du membre et par l’action du
muscle deltoïde. Il y a également un chevauchement des fragments par l’action des
muscles pectoraux. (Fig. n° 73)
- Clinique
A l’anamnèse : notion de chute sur le moignon de l’épaule, douleur très vive sur la
clavicule et impotence fonctionnelle. A l’examen physique : saillie anormale sur la
clavicule, raccourcissement de la distance entre l’acromion et l’interligne sterno-
claviculaire, douleur exquise à la palpation de la saillie, mobilité anormale au
niveau du foyer de fracture. Il faut rechercher les signes d’atteinte vasculo-
nerveuse.
- Examen complémentaire : radiographie de la clavicule. (fig. n° 74)
- Evolution : consolidation en 4-6 semaines avec cal hypertrophique au début. Cals
vicieux habituels mais sans retentissement fonctionnelle ; toutefois inconvénient
esthétique.
- Complications : ouverture cutanée = rare ; lésions vasculo-nerveuses =
exceptionnelles (la veine sous-clavière est plus exposée que l’artère)
- Traitement
 Orthopédique : bandage en « 8 » : c’est la méthode la plus pratiquée ; méthode de
Couteaud (décubitus dorsal avec membre pendant sur un tabouret): très inconfortable
et donc irréaliste.
 Chirurgical : pour les fractures compliquées de lésions vasculo-nerveuses et pour
les fractures ouvertes.
Fig. n°73 Fig n°74
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
39
2.1.1.2. Entorses sterno-claviculaires
- Etiologie : lésion rare ; elle est due à un traumatisme indirect par chute sur le
moignon de l’épaule.
- Anatomo-pathologie : déchirure des ligaments sterno-claviculaires et parfois
costo-claviculaires.
- Clinique : douleur exquise, déformation modérée.
- Traitement : immobilisation par bandage en « 8 », pommades analgésiantes,
injectons locales de corticoïde au besoin.
2.1.1.3. Luxations sterno-claviculaires
- Etiologie : voir entorses
- Anatomo-pathologie : rupture des ligaments sterno-claviculaires et costo-
claviculaires. La luxation antérieure est moins rare que la postérieure qui est
exceptionnelle.
- Clinique : exagération de la saillie normale de l’extrémité interne de la
clavicule ; douleur à la palpation de cette saillie
- Traitement : résection de la tête de la clavicule ; suture de la capsule par
plastie du fascia lata, suture des ligaments et fixation de l’articulation par des
broches ou d’autres artifices pour protéger la suture des ligaments et de la
capsule.
2.1.1.4. Luxations et entorses acromio-claviculaires
- Rappel anatomique : l’articulation acromio-claviculaire est renforcée par les
ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Elle participe aux
mouvements de l’épaule à concurrence de 30° dans l’antépulsion, la rétropulsion et
l’abduction.
- Etiologie : abaissement forcé de l’épaule.
- Anatomo-pathologie :
o Entorse simple ou lésion de 1er degré : déchirure des ligaments aromio-
claviculaires sans déplacement ;
o Subluxation ou lésion de 2ème degré : déchirure des ligaments aromio-
claviculaires avec déplacement modéré, sans perte de contact ; intégrité des
ligaments coraco-claviculaires;
o Luxation ou lésion de 3ème degré : rupture des ligaments acromio-claviculaires et
coraco-claviculaires avec important déplacement.
- Clinique
o Entorse simple : douleur, absence de déplacement ;
o Subluxation : douleur et ascension discrète de l’extrémité de la clavicule ;
o Luxation : douleur, ascension importante de l’extrémité de la clavicule qui
présente une mobilité en touche de piano.
- Radiographie : montre la lésion de 3è degré et moins bien celle de 2ème degré.
- Traitement
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
40
o Entorse simple = Traitement orthopédique : pommade analgésiante, infiltrations
locales, écharpe soulevant le coude avec bande élastique abaissant la clavicule.
o Subluxation = Traitement orthopédique : immobilisation par bandage de Dessaut
pour 3-4 semaines.
o Luxation = Traitement chirurgical : réparation de la capsule articulaire, des
ligaments acromio-claviculaires ; plastie des ligaments coraco-claviculaires et
réparation de la gaine musculo-périostée.
2.1.1.5. Fractures de l’omoplate
- Etiologie : lésion rare, elle est due à un choc direct ; elle est souvent
associée à des fractures des côtes.
- Anatomo-pathologie : il s’agit souvent de la fracture du col ; rarement de la
fracture du corps, de l’apophyse coracoïde ou de l’acromion.
- Clinique : douleur ; si fracture du col déplacée : signe de l’épaulette +
abduction réductible avec craquement.
- Traitement : écharpe pendant une semaine suivie de mobilisation précoce. En cas
de déplacement : réduction et contention.
2.1.2.Traumatismes de l’extrémité proximale de l’humérus
2.1.2.1. Fracture du col chirurgical de l’humérus
- Définition : le col chirurgical est l’endroit où le diaphyse s’élargit
brusquement pour se continuer par l’épiphyse ; il est situé à 2-3 cm du pôle
inférieur de la tête humérale.
- Etiologie : choc direct ou indirect (chute sur le coude).
- Anatomo-pathologie : Le trait de fracture est isolé ou associé à un trait de
refend détachant le trochiter.
Déplacements
o Pour les fractures engrenées : le déplacement peut se faire dans le plan frontal
(fracture par abduction ou fracture par adduction (Fig. n° 75)) ou dans le plan
sagittal (angulation postérieure).
o Pour les fractures non engrenées : déplacement important du fragment distal qui
se place en dedans et au devant du fragment proximal (Fig. n° 76 et 77) ; quelque
fois, ilpeut se déplacer en dehors (Fig. n° 78))
- Clinique : douleur, impotence fonctionnelle ; attitude de Dessaut (attitude des
traumatisés des membres thoraciques) ; ecchymose brachio-thoracique de Hennequin
après 48 h.
Si déplacement, la différencier avec la luxation de l’épaule par les points
positifs suivants :
o bras en abduction mais réductible (car facture non engrenée avec grand
déplacement), la réduction produisant un crépitation osseuse et une douleur ;
o absence de vide sous-acromial.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
41
- Radiographie de l’épaule de face et de profil : fig. n°79
- Evolution : la consolidation spontanée est de règle, que la fracture
soit engrenée ou non ; mais la survenue de la limitation des
mouvements est fréquente surtout si la fracture est non engrenée.
- Traitement
o Fracture engrenée : traitement orthopédique : bandage de
Dessaut ou bandage de Dessaut plâtré pendant 2 semaines
ou écharpe de Mayo.
o Fracture non engrenée : traitement chirurgical :
ostéosynthèse par broche, plaque vissée ou autre matériel
suivie d’une mobilisation active précoce.
- Complication : périarthrite scapulo-humérale ; cal vicieux si
fracture non engrenée.
Fig. n° 75 Fig. n° 76 Fig. n° 77 Fig. n° 78
Fig. n° 79 Fig. n° 80 Fig. n° 81
2.1.2.2. Fracture du col anatomique de l’humérus
- Anatomo-pathologie : il peut s’agir soit de fracture-luxation (risque
de compression nerveuse), soit de fracture engrenée (risque de
périarthrite).
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
42
- Traitement : chirurgical pour les fractures-luxations : reposition sanglante ou
prothèse ; traitement orthopédique + mobilisation précoce pour les fractures
engrenées.
2.1.2.3. Décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de l’humérus : Chez
l’enfant, la présence du cartilage de croissance peut occasionner un décollement
(fig. n°80)
2.1.2.4 Fracture de la grosse tubérosité (trochiter)
- Anatomo-pathologie : il peut s’agir soit
o d’une fracture isolée : déplacement modéré en haut et en arrière sous l’action de
la coiffe des rotateurs, limitée par les connexions capsulo-aponévrotiques du
fragment ;
o d’une fracture du trochiter associée à une fracture engrenée en abduction du col
chirurgical ou à une luxation de l’épaule (Fig. n°81); c’est une lésion instable.
- Traitement
o Fracture isolée : immobilisation en écharpe pendant quelques jours (1 semaine)
suivie de mobilisation précoce ;
o Fracture associée à une autre lésion : réduction orthopédique de la luxation de
l’épaule + immobilisation dans un plâtre thoraco-brachial pour 3 semaines ou
réduction chirurgicale de la fracture du col + immobilisation dans un plâtre
thoraco-brachial pour 3 semaines.
2.1.3. Luxations traumatiques de l’épaule
2.1.3.1. Introduction Particularités anatomiques de l’articulation scapulo-humérale
:
o inégalité entre la grosse tête humérale et la petite cavité glénoïde ;
o mobilité énorme de l’articulation
Types de luxation : elle est déterminée en fonction de la position de la tête
humérale par rapport à la cavité glénoïde :
o antéro-interne : la plus fréquente
o postérieure : souvent méconnue
o inférieure : rare
o supérieure : exceptionnelle
2.1.3.2. Luxation antéro-interne fraîche
o Etiologie : choc direct avec bras en abduction, rotation externe et
rétropulsion ;
o Anatomo-pathologie :
La présence des lésions capsulaires antérieures favorisent la récidive. On décrit 3
variétés de luxation en fonction de la position de la tête humérale par rapport à
l’apophyse coracoïde:
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
43
 luxation extra-coracoïdienne : rare ;
 luxation sous-coracoïdienne : très fréquente ; le ligament coraco-huméral est
intact (Fig. n° 82) ;
 luxation intra-coracoïdienne : rare ; il y a rupture du ligament coraco-huméral
et arrachement du trochiter ou des muscles qui s’y attachent
o Clinique (signes de la luxation sous-coracoïdienne)
A l’anamnèse : douleur très vive après un choc et impotence fonctionnelle ; A
l’examen physique : signe des traumatisés des membbres thoraciques ; signe de
l’épaulette (signe de Tillaux) (fig. n°83); coup de hache externe ; comblement du
sillon delto-pectoral ; bras en légère abduction, cette abduction est irréductible
et élastique (signe de Berger) (fig n°84) ; vacuité de la glène ; tête humérale
palpée sous le muscle pectoral.
o Examen radiographique de l’épaule à faire avant et après le traitement. Avant le
traitement pour confirmer la luxation et exclure toute fracture associée; après le
traitement pour confirmer la réduction et exclure une fracture secondaire aux
manoeuvres de réduction. Fig. n° 82 Fig. n° 83 Fig. n° 84
o Diagnostic différentiel à faire avec
 La fracture du col chirurgical de l’humérus pour laquelle on note : l’absence de
signe de l’épaulette, l’abduction réductible avec crépitation osseuse et douleur,
la présence de l’ecchymose de Hennequin ;
 La fracture du col de l’omoplate : signe de l’épaulette présent, mais abduction
réductible avec crépitation.
o Complications immédiates à rechercher
 Nerveuses :
 atteinte du nerf circonflexe : anesthésie du moignon de l’épaule, de pronostic
favorable (récupération motrice habituelle) ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
44
 atteinte du plexus brachial par élongation : déficit moteur total ou partiel, de
récupération incomplète.
 Vasculaires :
 artérielles (A. axillaire) par compression, rupture sous-adventicielle ou rupture
complète. Cliniquement, il y a abolition du pouls et parfois signe d’ischémie du
membre : douleur, pâleur, refroidissement, hypoesthésie, parésie. Ces signes
peuvent manquer à cause des collatérales.
 Veineuses par rupture de la V. axillaire ou de l’une de ces branches.
Cliniquement, il y a un gros hématome axillaire non pulsatile.
 Osseuses : association avec une fracture du col chirurgical ou du col anatomique,
des fractures diverses dont la fracture de la tête, du trochiter ou du rebord
antérieur de la glène ou encore association avec la rupture de la coiffe des
rotateurs (tendon du sus-épineux).
o Complication tardive : raideur post-traumatique due soit à l’inflammation des
tissus péri-articulaires (périarthrite scapulo-humérale), soit à la rétraction de
la capsule articulaire (capsulite rétractile). Cette complication survient souvent
chez les patients de plus de 40 ans par absence de mobilisation active.
o Traitement :
 Anesthésie : sur les lieux de l’accident, on peut se permettre de réduire la
luxation sans anesthésie, grâce à la stupeur musculaire post-traumatique, surtout
en cas de luxation récidivante. Après quelques minutes, il faut toujours une
anesthésie générale.
 Technique de réduction : plusieurs techniques sont possibles :
o Procédé d’Hippocrate ou d’Ambroise-Paré : traction continue sur le bras en légère
abduction avec contre-extension sur le thorax et petits mouvements de rotation.
o Procédé de Kocher : malade couché en décubitus dorsal avec coude en flexion 90°,
l’opérateur exécute une traction dans l’axe du membre, ensuite une rotation
externe, puis une adduction avec rotation interne rapide.
 Contention : bandage ou plâtre avec coude au corps pendant 3 semaines.
 Mobilisation :
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
45
o Après 3 semaines chez les patients âgés de plus de 40 ans pour éviter la
périarthrite scapulo-humérale ;
o Après 6 semaines chez les sujets jeunes pour éviter les récidives ; éviter les
mouvements d’abduction + rétropulsion + rotation externe.
2.1.3.3. Luxation antéro-interne ancienne
o Définition : c’est une luxation dont la réduction n’a pas été faite, les
structures ayant cicatrisé dans la position de luxation.
o Anatomo-pathologie : rétraction de la capsule et du muscle sous-scapulaire,
comblement de la cavité glénoïde par du tissu fibreux néoformé.
o Traitement : tenter la manoeuvre d’Hippocrate sous anesthésie générale ; si
échec, traitement chirurgical : reposition sanglante suivie de rééducation ou
résection de la tête humérale chez les sujets âgés.
2.1.3.4. Luxations récidivantes
o Définition : ce sont les luxations à répétition (à partir du 3ème épisode) se
produisant à distance du traumatisme initial.
o Etiologie
 Mobilisation trop précoce d’une luxation réduite avant la cicatrisation des
lésions capsulo-ligamentaires (désinsertion du bourrelet glénoïdien, déchirure
capsulaire ou fracture du rebord glénoïdien) ;
 Autres causes évoquées : présence d’une encoche sur la partie postérieure de la
tête humérale ; déséquilibre musculaire avec hypertonie des rotateurs externes et
hypotonie du sous-scapulaire ; laxité anormale de la capsule ou son insertion loin
en dedans du rebord glénoïdien.
o Clinique : luxations répétées à quelques mois ou parfois plusieurs années de la
luxation initiale survenant après des mouvements de moins à moins forcés
d’abduction-rétropulsion-rotation externe. A l’examen, il y a exagération de la
rotation externe en dehors des épisodes de luxation.
o Traitement : il est chirurgical :
 Plicature du muscle sous-scapulaire (pour limiter la rotation externe) + suture
de la capsule, c’est l’opération de Putti-Platt : résultat inconstant ;
 Réinsertion de la capsule à l’omoplate (Bankart) : bon résultat constamment.
 Butée osseuse pré-glénoïdienne par vissage de la coracoïde sectionnée (Latarjet
ou Rieuneau) : grande efficacité.
 Greffe osseuse vissée (Eden-Hybbintte)
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
46
Autres luxations :
o Luxation postérieure : assez rare
 Etiologie : traumatisme indirect par rotation interne forcé
 Clinique : symptomatologie atypique : pas de déformation, rotation interne
importante irréductible, rotation externe passive impossible ;
 Traitement : habituellement chirurgical
o Luxation inférieure : très rare
 Etiologie : chute sur le membre en abduction forcée ;
 Clinique :
 1ère variété : luxation sous-glénoïdienne : tête humérale sur le rebord
glénoïdien. Le bras se présente en abduction 90° irréductible.
 2ème variété : luxation erecta : tête humérale le long du bord externe de
l’omoplate. Le bras se présente en l’air en abduction 180°
o Luxation supérieure : exceptionnelle à cause de la présence de l’acromion et du
ligament acromio-coracoïdien
2.2. TRAUMATISMES DU BRAS : FRACTURES DE L’HUMERUS
- Rappel anatomique : la diaphyse humérale est délimitée cliniquement en haut par
le bord inférieur de l’insertion du grand pectoral et en bas à 6 cm au-dessus de
l’interligne articulaire du coude.
- Etiologie : rarement traumatisme direct qui donne une fracture transversale,
souvent il s’agit d’un traumatisme indirect par chute sur le coude et qui donne une
fracture spiroïde avec un fragment en aile de papillon.
- Clinique :
o Douleur vive, impotence fonctionnelle,
o Attitude des traumatisés des membres thoraciques, déformation du bras en
angulation à sinus postéro-interne, raccourcissement du bras et rotation interne du
fragment distal ; large ecchymose du coude et de l’avant-bras. Il faut rechercher
les signes de lésion du nerf radial : main tombante en col de cygne.
- Traitement
o Orthopédique : immobilisation par plâtre de Dessaut ou par plâtre thoraco-
brachial pour 8 à 10 semaines ;
o Chirurgical : enclouage centro-médullaire, plaque vissée ou fixateur externe
(surtout pour les fractures ouvertes)
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- Complications : retard de consolidation ou pseudarthrose surtout après traitement
chirurgical ; paralysie du nerf radial. Les cals vicieux sont tolérables si l’axe
du membre est conservé.
2.3. LESIONS TRAUMATIQUES DU COUDE 2.3.1. Fracture de l’extrémité inférieure de
l’humérus de l’enfant 2.3.1.1. Fracture supracondylienne
- Rappel anatomique : l’extrémité distale de l’humérus de l’enfant possède des
points d’ossification qu’il faut connaître pour éviter de les interpréter
abusivement comme des traits de fracture. Ces points apparaissent respectivement :
o Point condylien à 18 mois
o Point épitrochléen à 6 ans
o Point trochléen à 9 ans
o Point épichondylien à 13 ans
- Etiologie : enfant jeune entre 5 et 10 ans ; le traumatisme est soit une chute
sur la main avec coude en flexion qui donne une fracture supracondylienne en
extension (la plus fréquente = 96% de cas), soit un choc direct d’arrière en avant
sur le coude et qui provoque une fracture supracondylienne en flexion (4%)
- Anatomo-pathologie
o Le trait de fracture est transversal au niveau de la partie moyenne, mince de la
palette humérale entre les fossettes olécranienne et coronoïde.
o Les déplacements
 Eléments de déplacement : bascule postérieure sous l’action des muscles triceps
et condyliens ; rotation interne conséquente au mécanisme du traumatisme ;
translation externe ; translation postérieure surtout et ascension du fragment
distal.
 Degré de déplacement selon la description de Tachdjian
 Type 1 : fracture sans déplacement,
 Type 2 : déplacement minime par bascule postérieure
 Type 3 : déplacement important et complexe, mais contact osseux conservé
 Type 4 : déplacement important avec perte de contact osseux (Fig. n° 85 et 86)
- Clinique
o A l’anamnèse : douleur vive au coude après traumatisme, impotence fonctionnelle
(aucun mouvement du coude n’est possible) ;
o A l’examen physique : attitude de Dessaut, déformation du coude en cas de
déplacement important, tuméfaction du
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
48
coude (oedème précoce), ecchymose linéaire de Kirmisson (sur
le pli antérieur du coude). La palpation révèle une douleur
circulaire au dessus de l’interligne articulaire, le triangle de
Nelaton est conservé. Il faut rechercher les signes de
complications vasculaires (pouls radial ou cubital) et de
complications nerveuses par l’exploration clinique des trois
grands nerfs.
- Traitement : suspendre préalablement le membre pour faire fondre
l’oedème
o Traitement orthopédique : sous anesthésie générale, veiller à
corriger les déplacements en bascule postérieure et en
rotation interne ; placer ensuite une attelle plâtrée
postérieure en évitant de placer le coude à plus de 90° de
flexion. Le plâtre est à garder pour 3 semaines (Fig. n° 87).
Après réduction orthopédique, on peut placer des broches de
Kirschner si on dispose d’un amplificateur de luminance pour
le contrôle scopique pendant la réduction.
o Traitement chirurgical en cas d’échec du traitement
orthopédique : réduction sanglante + broches de Kirschner
pour 4 semaines.
Dans tous les cas, la kinésithérapie doit être entreprise après
trois semaines.
Fig. n° 85 Fig. n° 86 Fig. n° 87
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
49
Fig. n° 88 Fig. n° 89 Fig. n° 90 Fig. n° 91
- Complications : plusieurs complications sont possibles :
o Le syndrome de Volkmann : déformation du poignet et des
doigts par rétraction des muscles fléchisseurs des doigts.
 Etiologie : ce syndrome peut survenir à la suite soit
d’un traumatisme initial de l’artère humérale
(contusion ou rupture) ayant entraîné une thrombose
ou un spasme, soit d’un oedème important, soit d’une
compression par plâtre trop serrant.
 Physiopathologie : ischémie des muscles de l’avantbras,
spécialement les fléchisseurs qui sont remplacés
progressivement par du tissu fibreux ; ce qui entraîne
une rétraction de ces muscles.
 Clinique : au stade du syndrome constitué
 Déformation en griffe de Volkmann : flexion du
poignet, extension des articulations métacarpophalangiennes
et flexion des phalanges (Fig. n°
92) ;
 Pouls radial faible ;
 Parfois déficit neurologique par ischémie
nerveuse
 Traitement
 Préventif : éviter les plâtres compressifs
 Curatif : chirurgie réparatrice dont le résultat est
aléatoire : ostéotomie, transfert des tendons,
greffe nerveuse, etc.
o Le cubitus varus
 Il est dû à la persistance du décalage en rotation
interne (Fig. n° 88 et 89);
 Cliniquement, il y a déviation de l’avant-bras en varus
(Fig. n° 90) ;
 Traitement par ostéotomie de correction
supracondylienne (Fig. n° 91).
o Autres complications :
 Ostéome péri-articulaire dont l’ostéome du brachial
antérieur qui entraîne une raideur du coude ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
50
 Butoir antérieur du fragment proximal en cas de réduction incomplète de la
bascule postérieure ;
 Raideur persistante par rétraction des parties molles
2.3.1.2. Fracture du condyle externe
- Etiologie : chute sur la main chez un enfant entre 5 et 15 ans ;
- Anatomo-pathologie : Le déplacement peut être d’une importance variable (Fig. n°
93).
- Clinique : impotence fonctionnelle peu marquée, oedème au bord externe du coude
au début, point douloureux au dessous de l’épicondyle.
- Traitement :
o Orthopédique : plâtre brachio-palmaire, après réduction pour les fractures
déplacées ;
o Chirurgical : réduction sanglante + broche.
- Complications :
o pseudarthrose à traiter par greffe osseuse et vissage ou
o retard de croissance par lésion du noyau d’ossification entraînant un cubitus
valgus.
2.3.1.3. Fracture de l’épitrochlée :
En fait c’est un décollement épiphysaire de l’épitrochlée (chez l’enfant)
- Etiologie : chute sur la main avec avant-bras en abduction chez un enfant entre 7
et 15 ans.
- Anatomo-pathologie : Le déplacement peut être d’une importance variable.
- Clinique : douleur spontané du coude, déformation en cas de déplacement,
tuméfaction par oedème à la face interne du coude, douleur à la palpation de
l’épitrochlée.
- Traitement :
o Orthopédique : plâtre brachio-palmaire pour 2 semaines, après réduction en cas de
déplacement ;
o Chirurgical : réduction sanglante, si échec du traitement orthopédique.
- Complications : paralysie du nerf cubital ; pseudarthrose
2.3.2.Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus de l’adulte
- C’est une fracture rare
- Anatomo-pathologie : elle intéresse la palette humérale et peut être sus-
condylienne, inter-condylienne ou sus et inter-condylienne (Fig. n° 94) ; elle est
souvent multifragmentaire (Fig. n° 95).
- Traitement :
o Sujet jeune : traitement chirurgical : ostéosynthèse solide suivie de la kiné
précoce ;
o Sujet âgé : traitement orthopédique par plâtre brachio-palmaire bivalvé ou
attelle plâtrée postérieure pour 2 ou 3 semaines suivie de la kiné.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
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Fig. n° 92 Fig. n° 93 Fig. n° 94 Fig. n° 95
2.3.3.Luxation postérieure du coude (Fig. n° 96)
- Etiologie : traumatisme violent par chute sur la main avec avantbras
en supination et coude en extension.
- Anatomo-pathologie :
o Les lésions sont : rupture du ligament latéral interne ou
arrachement de l’épitrochlée, rupture du ligament antérieur
avec ou sans rupture du ligament latéral externe.
o La luxation peut être postérieure pure (rare), postéro-externe
(fréquente) ou postéro-interne (exceptionnelle).
- Clinique : Douleur, impotence fonctionnelle, raccourcissement de
l’avant-bras avec saillie olécranienne en postérieur
- Traitement : réduction orthopédique sous anesthésie générale et
pose d’une attelle postérieure pour trois semaines suivie ensuite de
la kinésithérapie progressive.
- Complications : raideur du coude possible.
Fig. n° 96 Fig. n° 97 Fig. n° 98
2.3.4.Luxation de la tête radiale : pronation douloureuse de Broca
- Définition : c’est la sortie de la tête radiale au dessous du ligament
annulaire.
- Etiologie : elle survient quand on porte l’enfant en le tenant par
l’avant-bras.
- Clinique : vive douleur, l’enfant ne bouge plus le membre qui reste
en demi-flexion et en pronation. Douleur à la palpation de la face
externe du coude.
- La radiographie ne montre aucune lésion.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
52
- Traitement : la réduction est faite en portant le coude en flexion et supination
pendant qu’on refoule la tête radiale ; le membre est porté ensuite en écharpe
pendant quelques jours.
2.3.5.Fracture de l’olécrane
- Etiologie : elle survient soit suite à une flexion violente du coude contrariée
par le triceps, soit suite à un traumatisme direct sur l’olécrane.
- Anatomo-pathologie : la fracture siège généralement à la partie moyenne de
l’olécrane avec ascension de l’olécrane (Fig. n° 97).
- Clinique : attitude de Dessaut, ecchymose à la face postérieure du coude, douleur
à la pression de la face postérieure du coude avec perception d’une dépression,
perte de l’extension active du coude, rupture du triangle de Nélaton en cas de
déplacement.
- Traitement :
o Orthopédique pour les fractures sans déplacement : plâtre brachio-palmaire avec
coude fléchi pour 2 semaines ;
o Chirurgical pour les fractures déplacées : vissage, cerclage, cerclage avec
haubanage par broches de Kirschner complété par une attelle plâtrée postérieure
pour 3 semaines ; ensuite kiné.
2.3.6.Fracture de l’extrémité proximale du radius
2.3.6.2. Fracture de la tête radiale
- Etiologie : choc direct sur le coude en extension et valgus
- Anatomo-pathologie : la fracture intéresse la partie antérieure ou externe de la
tête radiale ; parfois, il existe un écrasement ou un éclatement.
- Clinique : oedème, douleur à la palpation de la tête radiale, limitation des
mouvements de pro-supination alors que le mouvement de flexion est normal.
- Traitement : orthopédique pour les fractures sans déplacement : écharpe pendant
15 jours ; chirurgical pour les fractures déplacées : résection de la tête radiale
chez l’adulte.
2.3.6.3. Fracture du col du radius
- Etiologie et clinique : voir fracture de la tête radiale
- Anatomo-pathologie : la fracture peut être déplacée ou non.
- Traitement : orthopédique : plâtre brachio-palmaire, après réduction en cas de
déplacement ; chirurgical en cas d’échec ou si déplacement très important :
réduction chirurgicale + embrochage. Noter que la résection de la tête radiale est
proscrite chez l’enfant à cause du risque de cubitus valgus important.
2.4. TRAUMATISMES DE L’AVANT-BRAS
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
53
Rappel anatomique : dans le mouvement de pro-supination, le radius tourne autour du
cubitus grâce à sa courbure pronatrice ; l’axe de rotation passe par la tête
radiale en haut et par la tête cubitale en bas. Dans les traitements des fractures
des os de l’avant-bras, il est donc indispensable de respecter, d’une part, la
longueur de ces os l’un par rapport à l’autre et, d’autre part, de conserver la
courbure pronatrice du radius. Sont considérées comme fractures diaphysaires, les
fractures qui siègent entre 2 cm au dessous de la tubérosité bicipitale du radius
et 4 cm au dessus de l’interligne radio-carpienne.
2.4.1. Fracture des deux os de l’avant-bras de l’adulte
- Etiologie : choc direct ou choc indirect par chute sur la main.
- Anatomo-pathologie : fracture d’un seul os ou des deux os ; elle siège au tiers
moyen ou à l’union du tiers moyen et du tiers distal. La fracture est complète, à
trait transversal ou faiblement oblique ; parfois, elle est comminutive. Le
déplacement se fait en angulation, parfois il existe un chevauchement.
- Clinique : douleur vive ; impotence fonctionnelle surtout de la pro-supination ;
oedème localisé puis diffus ; parfois ecchymose ; déformation limitée si fracture
isolée d’un os, importante avec angulation et raccourcissement si fracture des deux
os ; crépitation osseuse ; mobilité anormale. Il faut rechercher les complications
vasculo-nerveuses quoique exceptionnelles.
- Evolution : consolidation lente en 3 mois.
- Complications :
o Cals vicieux :
 Décalage en translation : peu gave ;
 Chevauchement : pas très grave si les 2 os sont concernés ;
 Angulation : grave car compromet la pro-supination ;
 Cal interosseux ou cal synostosique : graves car bloquent la pro-supination
o Pseudarthroses : surviennent surtout après ostéosynthèse.
- Traitement
o Orthopédique indiquée pour les fractures sans déplacement, les fractures isolées,
les fractures du tiers distal du cubitus et les fractures complexes. Il consiste en
une réduction sous anesthésie générale + PBP pour 3 mois. Les résultats sont
satisfaisants dans un tiers de cas, sauf pour la fracture isolée du cubitus distal
où il est de 80%.
o Chirurgical : ostéosynthèse par plaque vissée avec ou sans compression
o Traitement des complications :
 Cals vicieux : indication à bien peser en fonction du degré de la limitation de
la pro-supination ou de la déformation importante ;
 Pseudarthrose : greffe osseuse et ostéosynthèse.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
54
2.4.2. Fracture des deux os de l’avant-bras de l’enfant
- Etiologie : choc direct ou choc indirect par chute sue la main.
- Anatomo-pathologie :
o Particularités propres à l’enfant : os graciles, périoste épais, fragilité de
l’os métaphysaire.
o Types de fracture :
 Fracture diaphysaire pure, souvent en bois vert avec angulation à sinus
postérieur ;
 Fracture du quart inférieur des deux os ou d’un seul os.
- Clinique : signes habituels de fracture, mais peu prononcés si fracture en bois
vert.
- Traitement :
o Fracture sans angulation : PBP pour 4 6 semaines
o Fracture avec déplacement : réduction sous anesthésie générale + PBP pour 4 à 6
semaines
o Echec de traitement orthopédique : reposition sanglante ou ostéosynthèse.
- Complications : fracture itérative si immobilisation insuffisante ; cal vicieux
si réduction insuffisante ou si déplacement secondaire sous plâtre.
2.4.3. Fracture de Monteggia
- Etiologie : choc direct sur la face postérieure de l’avant-bras ou chute sur la
paume de la main.
- Anatomo-pathologie : il existe deux variétés :
o Fracture en extension de Watson Jones ou Fracture de Monteggia typique. C’est la
variété la plus fréquente : fracture du tiers proximal du cubitus en angulation à
sinus postérieur + luxation antérieure de la tête radiale (Fig. n° 98)
o Fracture en flexion de Watson Jones : ici, la luxation de la tête radiale se fait
en postérieur. C’est la variété la moins fréquente
- Clinique de la variété la plus fréquente : sur un avant-bras vu de profil, il
existe une déformation en coup de hache postéro-interne à quelques centimètres au
dessous du coude avec une saillie antérieure de la tête radiale. Ces déformations
sont vite masquées après quelques heures par l’oedème. Douleur éveillées à la
palpation de la tête radiale et de la diaphyse cubitale.
- Evolution et complications possibles : pseudarthrose cubitale ; persistance de la
luxation de la tête radiale avec limitation de la pro-supination ; ossification
péri-articulaire ; synostose radio cubitale ; subluxation radio-cubitale inférieure
- Traitement :
o Orthopédique : réduction du cubitus et de la luxation de la tête radiale + PBP en
supination totale avec coude fléchi à 110° (veiller au pouls radial)
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
55
o Chirurgical en cas d’échec du traitement orthopédique : ostéosynthèse du cubitus
+ réduction orthopédique de la tête radiale ; si la réduction de la luxation est
impossible, faire une réduction sanglante ou une résection de la tête radiale chez
l’adulte.
2.5. LESIONS TRAUMATIQUES DU POIGNET
2.5.1.Fracture de Pouteau-Colles
- Etiologie : C’est un traumatisme de l’adulte. Elle se produit suite à une chute
sur la main en hyperextension et pronation.
- Anatomo-pathologie :
o La fracture du radius siège entre 15 et 25 mm au dessus de la surface articulaire
du poignet
o Le trait de fracture est simple sur la face antérieure mais il existe un
tassement sur la corticale postérieure ; parfois, le trait atteint l’articulation
créant une fracture complexe en T, V ou Y.
o Les déplacements sont quelquefois absents (Fig. n° 99), mais souvent il existe
des déplacements postérieur et externe : bascule et translation postérieures +
bascule et translation externes (Fig. n° 100).
- Clinique
o A l’anamnèse : vive douleur au moment de l’accident et impotence fonctionnelle
pas toujours absolue ;
o A l’examen physique :
 Déformation en dos de fourchette de Velpeau (Fig. n° 101) ;
 Déformation en baïonnette entraînant une saillie de la styloïde cubitale (Fig. n°
102) ;
 Ascension de la styloïde radiale entraînant une horizontalisation de la ligne bi-
styloïdienne (signe de Laugier) ;
 Déformation en bascule externe avec saillie de la tête cubitale ;
 Point douloureux osseux au dessus de l’articulation.
- Traitement :
o Orthopédique : réduction sous anesthésie générale + manchette plâtrée en
rectitude pendant 6 semaines ; ou bien en hypercorrection en flexion palmaire et
inclinaison cubitale (position de Hennequin) pendant 3 semaines (Fig. n° 103)
ensuite en rectitude pendant 3 semaines. Il se produit fréquemment un déplacement
secondaire après traitement orthopédique : 30%.
o Chirurgical : ostéosynthèse par embrochage (Fig. n° 103) du radius ou par plaque
vissée.
- Complications : déplacement secondaire après traitement orthopédique ; cal
vicieux ; raideur articulaire.
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Fig. n° 99 Fig. n° 100
Fig. n° 101 Fig. n° 102 Fig. n° 103 Fig. n° 104
2.5.2. Fracture de Goyrand-Smith ou Fracture de Pouteau-Colles inverse
- Etiologie : chute sur la main en flexion forcée du poignet ou en
flexion-supination.
- Anatomo-pathologie : déplacements semblables à ceux de la
Fracture de Poteau-Colles, mais en antérieur.
- Clinique : déformation en ventre de fourchette de Velpeau.
- Traitement : voir traitement de la fracture de Pouteau-Colles.
2.5.3. Complications des fractures du poignet
- Déplacement secondaire sous plâtre entraînant un cal vicieux. Les
inconvénients du cal vicieux sont :
o Gêne fonctionnelle avec limitation de la flexion et de
l’inclinaison cubitale avec ou sans limitation de la prosupination
;
o Douleur aux mouvements du poignet, souvent ;
o Diminution de la force de préhension ;
o Inconvénient esthétique
- Algo-dystrophie sympathique réflexe
o Clinique : syndrome de Sudeck :
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
57
 Douleur du poignet et de la main débordant le foyer de
fracture,
 OEdème,
 Troubles vaso-moteurs avec peau froide et humide,
 Impotence totale du poignet, de la main et surtout des
doigts,
 Plus tard : doigts tuméfiés succulents en semi-flexion
avec atrophie musculaire.
o Radiographie du poignet : ostéoporose ;
o Evolution longue, souvent vers la raideur du poignet ;
o Traitement : mobilisation active, parfois traitement
sympathique nécessaire.
2.5.4. Décollement de l’épiphyse distale du radius
- Etiologie : chute sur la main en extension et supination chez un
enfant entre 9 et 14 ans
- Anatomo-pathologie : décollement entre la métaphyse et le cartilage
de conjugaison ; souvent le décollement suit cette ligne sur les 2/3
antérieurs et se prolonge par une fracture enlevant un petit coin
postérieur de la métaphyse (Salter et Harris 2) (Fig. n° 104) ; les
autres types de lésions sont aussi possibles.
- Clinique : mêmes déformations que dans la fracture de Pouteau-
Colles.
- Traitement : réduction orthopédique + manchette plâtrée en flexion
pour 4 à 6 semaines
- Complication : trouble de croissance
Fig. n° 104 Fig. n° 105
2.5.5. Traumatismes du carpe
2.5.5.1. Considérations générales sur les traumatismes du poignet:
- mécanisme de production des traumatismes du poignet : chute sur
la main en hyperextension ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
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- Rappel anatomique du carpe : le semi- lunaire et la partie supérieure du
scaphoïde sont solidement amarrés au radius, tandis que les autres os du carpe et
la partie inférieur du scaphoïde sont solidaires du métacarpe. Le trapèze fait
partie de la colonne du pouce.
- Le traumatisme peut produire plusieurs types de lésions passant par les lignes de
faiblesse :
1. Entorse simple du poignet (articulations médio-carpienne et radio-carpienne) ;
2. Luxation médio-carpienne + fracture du scaphoïde. Cette dernière est la seule
lésion objectivable ;
3. Luxation rétro-lunaire du carpe (le semi-lunaire étant resté en place solidaire
du radius) + lésion du scaphoïde qui peut être soit :
1. une fracture du scaphoïde,
2. une luxation du scaphoïde ensemble avec le bloc carpien dont il reste solidaire,
3. le détachement du scaphoïde du bloc carpien, dans ce cas, il reste attaché au
semi-lunaire.
4. Luxation antérieure du semi-lunaire qui s’énuclée seul sans ou avec fracture du
scaphoïde dont la moitié supérieure peut accompagner le semi-lunaire : danger de
compression du nerf médian.
2.5.5.2. Luxations du carpe
- Clinique :
o Douleur du carpe après traumatisme, avec ou sans irradiation aux doigts le long
du trajet du nerf médian,
o Déformation spéciale : déformation en « main de justice » : genre dos de
fourchette mais bas située avec les doigts semi fléchis.
o Poignet élargi d’avant en arrière,
o Semi-lunaire palpé comme une saillie antérieure,
o OEdème post-traumatique rapide et important masquant la déformation
- Signes radiologiques : images parfois difficile à mettre en évidence sur les
radiographies du poignet face et profil.
- Evolution et pronostic :
o Bonne évolution si traitement précoce,
o Quelque fois, nécrose du semi-lunaire luxé (maladie de Kienblöck) : limitation
douloureuse des mouvements du poignet et manque de force du poignet. L’aspect du
semi-lunaire est alors plus sombre à la radiographie.
o Luxation ancienne ou négligée en cas de diagnostic non posé.
- Traitement :
o Orthopédique : réduction + manchette plâtrée pour 3 semaines ;
o Chirurgical : reposition sanglante en cas d’échec du traitement orthopédique et
pour les luxations anciennes ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
59
arthrodèse radio-carpienne pour la nécrose du semi-lunaire qui a un mauvais
pronostic.
2.5.5.3. Fracture du scaphoïde
- Anatomo-pathologie : Trait de fracture au niveau du col du scaphoïde, rarement au
pôle supérieur et plus rarement encore au pôle inférieur ; Déplacement généralement
absent ou minime, il est important en cas d’association avec la luxation du carpe.
- Clinique : signes discrets passant inaperçus ; toutefois, il faut retenir :
 Douleur localisée à la partie externe du poignet sous la styloïde radiale,
 OEdème de la région de la tabatière anatomique,
 Douleur à la mobilisation du pouce ou à la pression axiale.
- Radiographie : Cliché du poignet de face, de profil et de ¾ en pronation, le
poing fermé montre la lésion (Fig. n° 105) ou radiographie du poignet selon
l’incidence de Schreck. En cas de négativité, répéter ce cliché après 14 jours, si
la douleur persiste.
- Evolution et pronostic
o Risque de dévitalisation et de nécrose du fragment supérieur du fait qu parfois
le fragment reçoit sa vascularisation de l’artère radiale à partir de la partie
inférieure.
o Pseudarthrose ;
o Arthrose radio-carpienne
- Traitement :
o Orthopédique : immobilisation stricte dans une manchette plâtrée avec la première
phalange du pouce en opposition pour 3 ou 4 mois jusqu’à ce que la radiographie
affirme une consolidation.
o Chirurgical : vissage du scaphoïde.
o Traitement des pseudarthroses : greffe osseuse ou arthrodèse péri-scaphoïdienne.
2.6. TRAUMATISMES DE LA MAIN
2.6.1.Fracture des métacarpiens
2.6.1.1. Fracture des 4 derniers métacarpiens.
- Anatomo-pathologie : elles peuvent être :
o Fractures diaphysaires : traits de fracture au 1/3 moyen, oblique en bas et en
avant, parfois transversal ou spiroïde. Le déplacement se fait en angulation
dorsale sous l’action des fléchisseurs et des interosseux.
o Fractures du col du métacarpien : fréquentes surtout sur M5 et M2 avec bascule de
la tête vers la paume (Fig. n° 106).
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
60
o Fractures des têtes des métacarpiens : rares et peu déplacées ; mais risque de
raideurs métacarpo-phalangiennes.
o Fractures de la base des métacarpiens : elles peuvent être extra ou surtout
intra-articulaires.
- Clinique : douleur subjective et objective ; déformation représentée par le recul
d’une tête métacarpienne par rapport aux autres avec une angulation dorsale.
- Evolution et pronostic : consolidation en un mois ; cal vicieux possible en
angulation et rotation ; raideur des doigts fréquente.
- Traitement :
o Fractures diaphysaires sans ou avec peu de déplacement : attelle plâtrée sur
doigt fléchi ;
o Fractures diaphysaires déplacées : réduction orthopédique ou embrochage ;
o Fractures du col : réduction orthopédique ou embrochage ;
o Fractures de la base : immobilisation plâtrée
2.6.1.2. Fractures du 1er métacarpien : plusieurs localisations sont possibles :
- Fracture diaphysaire : rare ; déplacements importants
- Fracture de la tête = fracture des boxeurs : souvent engrènement de la tête +
bascule palmaire
- Fracture de la base qui peut être extra-articulaire (souvent engrenée avec
déplacement limité) ou intra-articulaire dont la fracture de Bennett pour le 1er
métacarpien (Fig. n° 107) qui est une fracture à trait oblique en bas détachant une
grande partie de la surface articulaire. Le fragment distal diaphysaire se déplace
en haut et en dehors sur la selle trapézienne.
Fracture de Rolando : fracture transversale de la base du 1er métacarpien avec un
refend articulaire dans le plan frontal (sur un cliché en incidence de profil)
(Figure 109 bis).
2.6.2.Fracture des phalanges
2.6.2.1. Fracture des 1ère et 2ème phalanges (PI et PII)
- Anatomo-pathologie : Ces factures peuvent être
o Diaphysaires à trait transversal, oblique ou spiroïde, le déplacement est à
sommet palmaire (action des interosseux et des lombricaux) ;
o Epiphysaires : traits intra-articulaires, d’où danger de raideur articulaire ;
o Fractures de la tête : uni ou bicondylienne ;
o Fractures de la base : intra ou extra-articulaires avec déplacement comme pour la
fracture du 1er métacarpien.
- Evolution : consolidation en 1 mois pour la diaphyse et 3 semaines pour
l’épiphyse ; cals vicieux et raideur articulaire possibles.
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- Traitement
o Orthopédique : attelle sur le doigt en flexion,
o Chirurgical : embrochage.
2.6.2.2. Fracture de la 3ème phalange (PIII) : plusieurs types sont
possibles :
- Fracture comminutive = écrasement de la 3ème phalange : produit
un hématome sous-unguéal. Traitement : évacuation.
- Fracture en flexion entre le corps et la base : traitement
orthopédique par attelle ou chirurgical par broche.
- Fracture arrachement de l’insertion du tendon extenseur : donne
une attitude en maillet avec déficit de l’extension active de la PIII ;
traitement par immobilisation en hyperextension pendant 5
semaines.
2.6.3. Luxations des métacarpiens et des phalanges
2.6.3.1. Luxations carpo-métacarpiennes :
- Luxation métacarpo-trapézienne (M1) : complète ou incomplète,
entraîne une déformation ressemblant à celle de la fracture de
Bennett. Traitement par réduction et immobilisation pour 2 à 3
semaines.
- Luxation carpo-métacarpiene des M2-M5 : donne un déplacement
postérieur de réduction difficile, parfois une fixation chirurgicale est
nécessaire.
2.6.3.2. Luxations métacarpo-phalangiennes : ces luxations sont
souvent antérieures ; elles peuvent être :
- incomplètes : les sésamoïdes quittent la tête du métacarpien et
s’arrêtent sur la phalange ; déformation en « Z » à angles obtus (Fig.
n° 108);
- complètes : les sésamoïdes passent sur la face dorsale du col du
métacarpien ; donnent une déformation à angles droits (Fig. n°
109);
- complexes : la sangle des sésamoïdes s’interpose entre la tête
métacarpienne et la P1 qui reste en prolongement longitudinal du
métacarpien. Il n’existe pas de déformation. La réduction
orthopédique est parfois impossible, elle est alors chirurgicale.
Fig. n° 106 Fig. n0 107 Fig. n° 108 Fig. n° 109
2.6.3.3. Luxations interphalangiennes
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
62
Elles sont fréquentes, postérieures, de diagnostic facile et de réduction
aisée, parfois par le malade lui-même. Elles peuvent se compliquer de
la déchirure de la bandelette moyenne de l’extenseur, ce qui donne le
syndrome de la boutonnière de traitement difficile et aléatoire: flexion
de l’interphalangienne proximale et hyperextension de
l’interphalangienne distale.
Figure n° 109 bis : fracture de
Rolando
CHAPITRE 3. LESIONS TRAUMATIQUES DU MEMBRE
PELVIEN
3.1. Traumatismes du bassin
3.1.1. Généralités
- Rappel anatomique
Le bassin est constitué par la réunion des deux os iliaques et du sacrum
unis par des articulations semi-mobiles et serrées : la symphyse pelvienne et
les deux symphyses sacro-iliaques.
Il a une architecture complexe présentant des zones résistantes et des zones
faibles qui sont :
 à la partie postérieure : les trous sacrés et les articulations sacroiliaques
 à la partie antérieure : la symphyse pubienne et le trou obturateur
Chez l’enfant, l’existence des zones de cartilage procure une certaine
élasticité et flexibilité qui font que les fractures du bassin sont rares et moins
graves chez l’enfant.
- Etiologie
Accident de circulation, chute d’un lieu élevé, accident de travail
(éboulement)
- Anatomopathologie : lésions élémentaires des traumatismes du bassin.
 Fractures non articulaires du bassin
1° Fractures partielles du bassin : n’interrompent pas l’anneau
pelvien constitué des premières pièces sacrées et des lignes
innominées des os iliaques (type TILE A). Elles peuvent être
antérieures ou postérieures.
Les fractures antérieures intéressent une branche ilio-pubienne,
une branche ischio-pubienne, les épines iliaques antéroTraumatologie
4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
63
supérieures ou antéro-inférieures, la tubérosité ischiatique ou le cotyle. Les
fractures postérieures intéressent l’aile iliaque ou le sacrum isolement. 2° Les
fractures de la ceinture pelvienne : interrompent l’anneau pelvien : elles peuvent
être antérieures ou postérieures. Les fractures à traits antérieurs sont les
fractures du cadre obturateur, (branches ilio et ischio-pubiennes), de la lame
quadrilatère du pubis ou du corps du pubis (détachant la corne antérieure du
cotyle). Les fractures à traits postérieurs sont les fractures de l’ilion
n’intéressant pas la symphyse sacro-iliaque, de l’ilion atteignant l’articulation
sacro-iliaque, du sacrum en dehors des trous sacrés ou passant par les trous sacrés
 Fractures articulaires du bassin = disjonctions symphysaires : disjonction
pubienne ou disjonction sacro-iliaque)
 Fractures du cotyle
3.1.2. Fractures de la ceinture pelvienne
Elles comprennent les fractures non articulaires et les fractures articulaires, à
l’exception de la fracture du cotyle.
- Classification A.O. des fractures de la ceinture pelvienne.
A.O. a adopté la classification de Tile Cette classification tient compte de la
stabilité conservée ou non du bassin. Ainsi, on distingue les fractures stables et
les fractures instables. E
8. Fracture de Type A : Rupture de l’arc antérieur. La continuité osseuse et
ligamentaire de l’arc postérieur respectée. La stabilité du bassin est conservée.
Le plancher pelvien est intact (Fig. n° 110).
A1 : Arrachement de :
o l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS),
o l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI),
o épine du pubis,
o crête iliaque,
o ischion.
A2 : choc direct avec fracture de :
o l’aile iliaque,
o des branches pubiennes (branches ischio ou ilio-pubienne) ± lésion de la smphyse
uni ou bilatérale
A3 : Fracture du sacrum n’interrompant pas la continuité du bassin :
o luxation sacro-coccygienne,
o fracture transversale du sacrum (déplacée ou non)
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
64
9. Fractures de Type B : Rupture de l’arc antérieur + Rupture incomplète
de l’arc postérieur : instabilité rotatoire autour d’un axe vertical et
aussi transversal. Lésion partiellement stable. Maintien partiel de la
continuité ostéo-ligamentaire postérieure. Le plancher pelvien est
intact (Fig. n° 111).
B1 : en rotation « livre ouvert » :
o Disjonction sacro-iliaque antérieure,
o Fracture du sacrum.
B2 : en rotation interne par « compression latérale » :
o Fracture tassement antérieure du sacrum
o Luxation partielle sacro-iliaque,
o Fracture incomplète postérieure de l’aile iliaque
B3 : lésion incomplète de l’arc postérieur, bilatérale
o B1 des deux côtés,
o B1 + B2,
o B2 des deux côtés
Fig. n° 110 Fig. n° 111 Fig. n° 112
 Fractures de Type C : Rupture de l’arc antérieur + Rupture complète
de l’arc postérieur. Lésion instable (Fig. n° 112) : déplacement
horizontal (ouverture ou compression latérale du bassin) et
déplacement vertical (ascension de l’hémi-bassin fracturé).
C1 : rupture complète de l’arc postérieur, unilatéral ;
C2 : Rupture complète de l’arc postérieur d’un côté et incomplète de
l’autre
C3 : Rupture complète de l’arc postérieur, bilatérale
- Clinique
1° Recherche des signes de fracture
- douleurs au niveau du bassin,
- impotence fonctionnelle des deux membres pelviens,
- recherche des points douloureux par pression sur les saillies
osseuses : pubis, tubérosités ischiatiques (pli génito-crural),
sacrum, crêtes iliaques
- recherche des douleurs pelviennes ou de mobilité par
l’écartement et le rapprochement des ailes iliaques.
Les données cliniques sont indicatives et doivent être complétées
par la radiographie.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
65
2° Recherche des complications de la fracture et des lésions associées :
- une hémorragie interne entraînant un état de choc suite à l’hématome sous-
péritonéal ou à une section des vaisseaux iliaques externes ou des vaisseaux
épigastriques ou l’hémorragie interne par lésion viscérale associée (rate,
intestin).
- Contusion ou rupture de l’appareil urinaire :
 Rupture de l’urètre membraneux cisaillé par l’aponévrose périnéale moyenne.
 Rupture sous-péritonéale (extra péritonéale) de la vessie par embrochage osseux
ou par arrachement de la paroi vésicale.
 Rupture intra péritonéale : éclatement de la vessie sous l’action du traumatisme
(= lésion associée).
- Examens complémentaires
 Hémogramme : Hb, Hct, groupe sanguin
 Rx bassin : face = cliché de débrouillage sur lequel il faut étudier les lignes
repères :
- les ailerons sacrés (vue de face),
- la face antérieure du sacrum (vue de défilé),
- les épines iliaques antérieures (peu visibles), postérieures (mieux visibles),
- les articulations sacro-iliaques,
- les repères cotyloïdiens :
◊ ligne innominée ou détroit supérieur = bord interne de la colonne antérieure du
cotyle, ◊ ligne ilio-ischiatique, ◊ l’U cotyloïdien = coupe optique d’un court
segment de l’arrière fond du cotyle, ◊ le toit du cotyle, ◊ le bord postérieur du
cotyle, ◊ le bord antérieur du cotyle,
- la symphyse pubienne (3 Ŕ 4 mm chez l’adulte),
- les cadres obturateurs où il faut analyser le pubis ainsi que les branches ilio
et ischio-pubiennes,
- le ceintre cervico-obturateur,
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
66
Figure n° 113 : 1. sacrum, 2. aile iliaque, 3. EIAS, 4. ischion, 5. branche ilio-
pubienne, 6. pubis, 7. épine ischiatique, 8. toit du cotyle, 9. tête fémorale, 10.
col, 11. grand trochanter, 12. petit trochanter.
 Echographie en cas de signes abdominaux
- Traitement
 Principes de traitement
 Traitement général : transfusion, perfusion,
 Traitement des lésions associées viscérales en cas d’hémopéritoine : laparotomie.
 Traitement des lésions urinaires :
- rupture intra péritonéale de la vessie : laparotomie, réparation de la vessie et
sonde à demeure ou cystostomie
- rupture de l’urètre membraneux : cystostomie et plus tard uréthroplastie.
 Traitement des lésions osseuses : discussion sur le traitement orthopédique et
chirurgical.
 Méthodes thérapeutiques pour les lésions osseuses
1. Fractures stables TILE A : traitement orthopédique :
- Repos au lit associé à une rééducation musculaire et articulaire précoce au lit
dès les premiers jours
- Durée : 4 Ŕ 6 semaines : adulte ; 3 Ŕ 4 semaines : enfant
2. Fractures instables TILE B : traitement orthopédique ou chirurgical :
- suspension en hamac pendant 2 mois en cas de disjonction de la symphyse pubienne
(Fig. n° 114 et 115)
- fixateur externe ou ostéosynthèse par plaque vissée.
3. Fractures instables type TILE C : traitement orthopédique ou chirurgical
- suspension en hamac (pour traiter le déplacement horizontal) + traction trans-
osseuse avec 1/5 ou 1/6 du poids corporel (pour traiter le déplacement vertical)
pendant 8-12 semaines.
- Ostéotaxis par fixateur externe (Fig. n° 116)
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
67
- Ostéosynthèse par plaque vissée
Fig. n° 114 Fig. n° 115 Fig. n° 116
3.1.3. Fracture du cotyle
1° Définition et mécanisme :
- Définition : Fracture du bassin dont l’un des traits intéresse la surface
articulaire cotyloïdienne
- Mécanisme : le cotyle est fracturé par la tête fémorale qui l’enfonce en lui
transmettant le choc reçu soit par :
 le grand trochanter (choc latéral)
 le genou fléchi à 90° (accident de tableau de bord)
 le pied, genou en extension et abduction (chute d’une hauteur)
- Les fractures du cotyle sont caractérisées par leur pronostic fonctionnel
sur la hanche et par la particularité de leur traitement où la chirurgie
occupe une grande place.
2° Anatomopathologie :
- Du point de vue mécanique, deux massifs osseux limitent le cotyle : la
colonne postérieure ou ilio-ischiatique et la colonne antérieure ou iliopubienne,
ces deux colonnes se rencontrent au niveau du cotyle.
- Les fractures du cotyle peuvent être élémentaires ou mixtes ; elles
peuvent intéresser la colonne ilio-ischiatique ou la colonne ilio-pubienne.
 fractures élémentaires :
- paroi postérieure ou paroi antérieure
- colonne ilio-ischiatique (colonne postérieure) (Fig. n° 117)
- colonne ilio-pubienne (colonne antérieure) (Fig. n° 118)
- fractures transversales
 fractures mixtes : associent soit :
- une fracture transversale + une fracture du cadre obturateur (=
fracture en T)
- une fracture transversale + fracture de la colonne antérieure
- une fracture transversale + fracture de la colonne postérieure
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
68
Elles peuvent s’accompagner d’une luxation intra pelvienne = luxation
centrale de la tête fémorale = fracture transcotyloïdienne du bassin =
protrusion acétabulaire (Fig. n° 119).
Fig. n° 117 Fig. n° 118 Fig. n° 119
3° Clinique : tableau clinique de la fracture du bassin
4° Complications :
- complications immédiates :
 urinaires : rares
 hématome sous-péritonéal
 irréductibilité d’une fracture-luxation postérieure
 fractures associées : fémur, bassin
 paralysie sciatique
- Complications tardives
 nécrose ischémique de la tête fémorale
 coxarthrose post-traumatique causée par :
- incongruence due à une réduction imparfaite,
- lésion traumatique de la tête fémorale,
- nécrose aseptique de la tête,
4° Traitement :
- Fracture du cotyle sans déplacement : traction trans-osseuse
pendant 6 semaines avec kinésithérapie dès la 2è semaine
- Fracture Ŕ luxation centrale avec migration importante de la tête
 traitement orthopédique : traction (1/5 ou 1/6 poids corporel)
avec lit en Trendelenburg et abduction exagérée (45°) pendant
8 à 12 semaines + kinésithérapie.
 Traitement chirurgical : ostéosynthèse
3.2 Traumatisme de la hanche
3.2.1 Rappel anatomique
o Forme : le col du fémur a la forme d’un porte à faux avec une
angulation cervico-diaphysaire de 125Ŕ130° et une antéversion
de 10° à 15°.
o Structure osseuse
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
69
La structure des travées osseuses forme un système ogival avec
des travées de compression (a), des travées de traction (b) et une
zone de fragilité, le triangle de WARD (c). (Fig. n° 120)
Les traits de fractures passent par ces zones fragiles.
o Vascularisation (Fig. n° 121 et 122) : la tête et le col du fémur
sont vascularisés par :
- l’artère du ligament rond (tête)
- les artères capsulaires antérieures
- les artères capsulaires postérieures
- l’artère nourricière à travers la moelle osseuse
Fig. n° 120 Fig. n° 121 Fig. n° 122
3.2.2 Luxation traumatique de la hanche
- Définition : ce sont des lésions traumatiques dans lesquelles la tête
fémorale sort du cercle du sourcil cotyloïdien. Elles sont donc à
séparer des luxations intrapelviennes.
- Anatomopathologie :
a. le déplacement peut se faire de façon classique (luxations
régulières) ou de façon très importante et quelconque (luxations
irrégulières)
- Luxations régulières :
 postérieures : haute = iliaque (Fig. n° 123 et 124) ;
basse = ischiatique
 antérieures : haute = pubienne ; basse = obturatrice
(Fig. n° 125)
- Luxations irrégulières : déplacement important ne répondant à
aucune règle.
b. lésions associées : fractures du sourcil cotyloïdien, fracture de la
tête fémorale.
- Clinique
Symptomatologie caractérisée par :
- douleur
- impotence fonctionnelle totale
- attitude vicieuse du membre pelvien : voir tableau ci-dessous
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
70
Type de luxation Haute Basse
Luxation
postérieure
Adduction + RI + Extension Adduction + RI +Flexion
Luxation antérieure Abduction + RE + Extension Abduction + RE + Flexion
Fig. n° 123 Fig. n° 124 Fig. n° 125
- Traitement
 Luxation pure : réduction en faisant parcourir à la tête fémorale le
chemin inverse de la luxation + PPP pour 2 mois.
 Luxation + fracture du sourcil : fixation par vissage si fragment
volumineux
- Complications :
- luxation irréductible
- atteinte nerf sciatique
- arthrose post-traumatique
3.2.2 Fracture du col et de l’extrémité supérieure du fémur
Elles comprennent les fractures trans-cervicales ou fractures du col du
fémur vraies et les fractures de la région trochantérienne.
3.2.2.1. Fractures transcervicales ou Fracture du col du fémur vraies
- Etiologie :
 traumatisme violent chez un sujet jeune ou chez un sujet âgé : chute,
accident de voiture.
 elles se voient à tous les âges
- Anatomopathologie :
a. Lésion osseuse :
- Siège : au niveau de la zone de faiblesse entre le système ogival
du trochanter au dehors et l’éventail de sustentation de la tête
en dedans.
- Le trait vertical favorise le cisaillement, d’où
pseudarthrose tandis que le trait horizontal favorise la
compression. Cette constatation constitue le principe de la
classification de Pauwels.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
71
- déplacement des fragments :
 proximal en rotation interne (fragment capital)
 distal en rotation externe (action des muscles rotateurs
externes), ascension et adduction
- Lésions vasculaires possibles : voir rappel anatomique
b. Classification des fractures du col selon Garden
Garden 1: fractures engrenées en valgus, travées céphaliques
verticalisées ou regardant vers l’extérieur du
cotyle (Fig. n° 126);
Garden 2 : fractures non déplacées (travées céphaliques et
cervicales en correspondance) (Fig. n° 127);
Garden 3 : fractures déplacées en varus (travées
horizontalisées) (Fig. n° 128);
Garden 4 : fractures déplacées en valgus (orientation normale de
la tête qui est toutefois totalement désolidarisée du
col ascensionnée (Fig. n° 129);
Fig. n° 126 Fig. n° 127 Fig n° 128 Fig. n° 129
c. Classification des fractures cervicales selon Delbet
 Les fractures sous-capitales : elles sont rares
 Les fractures transcervicales : elles peuvent avoir un trait
transversal ou oblique
 Les fractures basi-cervicales
d. Classification des fractures cervicales selon Pauwels. Elle est définie
en fonction de l’obliquité du trait de fracture par rapport à
l’horizontale :
Type 1 : fracture ayant un trait < ou = 30°
Type 2 : fracture ayant un trait entre 30 et 50°
Type 3 : fracture ayant un trait > 50°
- Clinique :
1° impotence fonctionnelle absolue (pied reposant sur son bord
externe sur le lit) ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
72
2° déformation du membre en rotation externe, raccourcissement : (dénivellation des
talons) et adduction ; 3° tuméfaction du pli de l’aine (signe de Laugier)
- Rx de la hanche
- Traitement :
 Garden 1 et 2 : ostéosynthèse par vissage
 Garden 3 ou 4 :
- malade > 80 ans : arthroplastie (prothèse) ; - malade entre 65 Ŕ 80 :
ostéosynthèse ou prothèse ; - malade < 65 ans : ostéosynthèse par 2, 3 ou 4 vis
parallèles dans l’axe du col par voie intra ou extra-articulaire ; ostéoynthèse par
vis-plaque à compression ; enclouage (clou de Smith Petersen) ou greffe osseuse
pédiculée.
- Complications :
- Complications générales :
1. infection urinaire ;
2. infection broncho-pulmonaire ;
3. confusion temporo-spatiale due à un AVC, à un syndrome confusionnel ou à un
syndrome de glissement ;
4. complications cardiaques : insuffisance cardiaque ou insuffisance coronarienne.
- Complications de la fracture
1. nécrose post-traumatique de la tête
2. résorption du col
3. pseudarthrose
4. après arthroplastie : infection, luxation ou descellement.
3.2.2.2. Fractures de la région trochantérienne
- Etiologie : sujet âgé : traumatisme minime, sujet jeune : traumatisme violent
- Anatomopathologie :
 siège : pilier interne du système ogival du grand trochanter ; c’est le point le
moins solide et, chez le vieillard, c’est le point où débute l’ostéoporose.
 Classification
o Fractures cervico-trochantérienne : le trait part de la fossette digitale et va
jusqu’au bord supérieur du petit trochanter ;
o Fracture pertrochantérienne simple : le trait part de l’angle supéro-externe du
grand trochanter et va jusqu’au petit trochanter ;
o Fracture pertrochantérienne complexe ;
o Fracture sous-trochantérienne : son trait est oblique sous le petit trochanter ;
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
73
o Fracture trochantéro-diaphysaire : intéresse les trochanters avec les traits qui
vont jusqu’à la diaphyse.
 déplacement : peut exister ou non :
- pas de déplacement : engrènement des fragments ;
- déplacement : fragment proximal en rotation interne et fragment distal en
ascension, adduction, mais rotation externe moins marquée.
- Clinique : voir fractures transcervicales :
 impotence fonctionnelle parfois relative à cause de l’engrènement ;
 déformation du membre : RE, ascension et adduction
- Rx hanche : F+P
- Traitement :
1. immobilisation plâtrée si absence de déplacement ou si réduction sur table
orthopédique (sujet jeune)
2. traction Ŕ suspension ;
3. chirurgie : ostéosynthèse par clou-plaque
- Complications :
1. cals vicieux en coxa vara : adduction non réduite
2. déplacement secondaire après enclouage par impaction progressive : ostéoporose
3. nécrose de la tête fémorale
1° Fractures basi-cervicales ou cervico-trochantériennes Voir description ci-haut
2° Fractures trochantériennes
- Etiologie : sujet âgé : traumatisme minime ; sujet jeune : traumatisme violent
- Anatomopathologie :
 siège : - fracture pertrochantérienne : va du sommet du grand trochanter au
dessous du petit trochanter ;
- fracture intertrochantérienne : du grand trochanter au dessus du petit trochanter
- fracture du petit trochanter qui est souvent détaché
- arrachement simple du grand trochanter
- traits complexes associant plusieurs traits de fracture
 Déplacement :
- engrènements rares ;
- fragment proximal : RE car il comporte aussi la face interne du grand trochanter
où s’insèrent les muscles pelvi-trochantériens
- fragment distal : en ascension, adduction et RE (poids du membre surtout si
ostéoporose)
- Complication :
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
74
- cal vicieux
- pseudarthrose (rare)
- faillite de l’ostéosynthèse
- Traitement :
 sujets âgés : - ostéosynthèse par clou-plaque avec scellement au ciment si
possible
- méthode Lucas-Championnière : mobilisation en fauteuil sans réduction
- plâtre ou traction suspension pendant 6 semaines suivie de PPBCP : moins bons
 sujets jeunes : ostéosynthèse par clou-plaque sans scellement
3° Fractures juxta ou sous-trochantériennes
- Etiologie : adultes robustes, souvent traumatismes violents en torsion
- Anatomopathologie :
 siège : partie supérieure de la diaphyse sous les deux trochanters. Parfois, un
trait de refend détache le petit trochanter ;
 trait souvent spiroïde, + long pouvant aller vers la diaphyse (fracture
trochantéro-diaphysaire)
 déplacement : fragment supérieur : abduction et RE
fragment inférieur : adduction, ascension (action des ischio- jambiers et du
quadriceps) et RE (poids du membre). - Clinique : impotence totale ;
raccourcissement, adduction et crosse antéro-externe caractéristique
- Complications : cals vicieux, pseudarthrose.
- Traitement :
 orthopédique : réduction difficile
 ostéosynthèse : clou-plaque, ou clou de Kuntscher + vissage
 fracture ouvertes : fixateurs externes
3.3. Fractures de la diaphyse fémorale
- Etiologie :
 choc direct dans les accidents chez adultes jeunes ;
 traumatisme obstétrical chez le nouveau-né.
- Anatomo-pathologie :
 trait de fracture transversal, oblique ou spiroïde
 association possible avec fracture extrémité proximale ou distale du fémur
 déplacement souvent important : chevauchement, angulation
- Clinique :
 douleur,
 impotence fonctionnelle totale du membre concerné,
 état de choc hémorragique parfois,
 déformation du membre : raccourcissement, angulation et RE
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
75
 recherche de lésions vasculaires : chaleur du membre, pouls ;
 recherche de lésions nerveuses (nerf sciatique poplité externe) : rare
- Evolution : consolidation en 3 Ŕ 4 mois
- Traitement :
a. fracture des adultes :
o traitement orthopédique : traction avec 1/7 poids pendant environ 3 semaines
ensuite PPP : indiqué pour les fractures complexes
o traitement chirurgical : ostéosynthèse par clou de Kuntscher ou ostéosynthèse par
plaque vissée pour les fractures du tiers proximal ou moyen ; clou-plaque en « T »
inversé (Müller) pour les fractures du tiers distal
o ostéotaxis : par fixateur externe pour les fractures ouvertes et les fractures
comminutives.
b. fractures des nourrissons et petits enfants (<5ans) : traction de Bryant :
traction au zénith percutanée par bandes adhésives avec 1/7 du poids corporel
pendant 3 semaines ensuite PPP ou traction percutanée par bandes adhésives sur
attelle de Braun pendant 3 semaines suivie de PPP (voir Fig n° 27)
c. grands enfants > 5 ans : réduction éventuelle + PPP
d. dans les fractures ouvertes ou fractures complexes : fixateurs externes (adultes
et enfants) ou traction
- Complications:
1. raideur : nécessité d’une kinésithérapie préventive,
2. pseudarthrose
3. cals vicieux
4. retard de consolidation après > 5 mois
3.4. LESIONS TRAUMATIQUES DU GENOU
3.4.1.Rappel anatomique
- Délimitation : le genou est la partie du membre inférieur comprenant l’extrémité
inférieure du fémur, l’articulation fémoro-tibiale et l’extrémité supérieure des os
de la jambe.
- Caractéristiques anatomique et physiologique :
1. Complexité du dispositif ménisco-ligamentaire :
 ménisques interne et externe
 ligaments latéraux (externe et interne) extra-articulaires et ligaments croisés
(AEPI) (antéro-externe et postéro-interne) intra-articulaires
 tendons d’insertion musculaires : quadriceps (devant) ; couturier, semi-tendineux
et gracilis formant la patte d’oie
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
76
(postéro-interne) ; semi-membraneux, biceps crural et
jumaux (derrière).
2. Nécessité d’une grande mobilité conjuguée à une stabilité
parfaite.
3.4.2.Fractures de l’extrémité distale du fémur
- Définition : fractures épiphysaires et métaphysaires
- Etiologie :
 causes : accidents de circulation, accidents de sport ;
 âge : adultes jeunes
 mécanisme : traumatisme indirect ; parfois traumatisme direct
- Anatomopathologie :
 Fracture de l’adulte
- Fractures supracondyliennes : Trait au bord supérieur des
condyles ou un peu au-dessus, transversal de face, oblique en
bas et en avant de profil. Déplacements: ascension, bascule
postérieure et angulation en valgus ou en varus (fIg. n° 130).
- Fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires : traits complexes :
intercondylienne + éclatement de la métaphyse
- fractures sus et intercondyliennes : traits de fracture en T, Y ou
V ; la diaphyse s’enfonce entre les 2 condyles (Fig. n° 131)
- Fractures unicondyliennes
Fig. n° 130 Fig. n° 131
Classification AO des fractures de l’extrémité inférieure du fémur
chez l’adulte :
Type A : fracture supracondylienne non articulaire
Type B : fracture unicondylienne articulaire
Type C : fracture sus et intercondylienne articulaire
 Fracture supracondylienne de l’enfant = décollement épiphysaire
(jusqu’à 18 ans, âge de la fermeture du cartilage de conjugaison): le
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décollement épiphysaire pure est rare ; le décollement-fracture est fréquent.
 Lésions associées
- ouverture du foyer ;
- lésions articulaires : capsule + synoviale et ligaments croisés ;
- vasculo-nerveuses : rares : artère poplitée, nerf sciatique (surtout poplité
externe).
- Clinique
Examen général : rechercher l’état de choc éventuel Examen local :
- douleur
- impotence fonctionnelle
- déviation angulaire
- tuméfaction du genou
- raccourcissement global du membre inférieur
- point douloureux maximal au dessus de l’interligne articulaire
- examen vasculaire : pouls tibiaux, chaleur du membre
- examen du nerf sciatique
N.B : symptomatologie moins riche en cas de fracture unicondylienne et en cas de
fracture pathologique sur fémur fragilisé.
- Evolution : consolidation en 3 Ŕ 4 mois
- Complications :
 raideur du genou
 pseudarthrose
 cals vicieux en valgus ou varus, raccourcissement (si < 3 cm = bien compensé).
- Traitement :
 Enfants (décollement épiphysaire) : traitement orthopédique ; chirurgie en cas
d’échec du traitement orthopédique :
- immobilisation par PCP, si fracture non déplacée ;
- réduction sous anesthésie générale suivie de PCP ;
- extension continue si déplacement : résultats peu satisfaisants ;
 Adultes : Traitement orthopédique :
- PPP si pas de déplacement
- Traction transtibiale sur attelle de Thomas genou en flexion pendant 6 semaines,
ensuite mobilisation sous traction jusqu’à 3 mois ;
Traitement chirurgical : - Clou plaque inversé
- Enclouage centro-médullaire en « tour Eiffel »
- Plaques, vis, etc.
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78
- Fixateurs externes
3.4.3. Fracture de l’extrémité proximale du tibia
- Etiologie et mécanisme
 Etiologie : accidents du trafic routier, chutes, ou faux pas chez les sujets
âgés.
 Mécanisme : valgus forcé + R.E, rarement varus forcé, d’où fréquence élevée de
lésions du plateau tibia externe
- Anatomo-pahologie :
 lésions élémentaires : tassement, fracture-séparation, tassement-séparation
 localisation :
o plateau tibial externe (45 Ŕ 70%) + rupture L.LI ;
o plateau tibial interne (8 Ŕ 15%),
o parfois fracture bitubérositaire
- Classifications : il en existe plusieurs :
 Classification A.O :
4.1. = Fracture tibial /péroné épiphysaire proximale 4.1.A = Fracture extra-
articulaire 4.1.B = Fracture partielle articulaire 4.1.C = Fracture intra-
articulaire complète
 Classification de Duparc et Ficat pour les fractures des plateaux tibiaux :
- Principe : elle tient compte :
 du trait de fracture
 du niveau de la surface articulaire
 de l’enfoncement
- Types de fracture :
 Fracture unitubérositaire (60%) : externe ou interne
1. les fractures externe (80% des fractures unitubérositaires) peuvent être :
type I = fracture avec tassement (maximal latéral) (Fig. n° 132) type II = fracture
avec séparation pure (Fig. n° 133) type III = mixte : tassement + séparation (Fig.
n° 134)
2. les fractures internes (20% cas) : souvent type II, (Fig. n° 135) rarement type
I
 Fracture bitubérositaire (30%) : séparation des deux tubérosites l’une de l’autre
et avec la diaphyse
type I : traits de fracture simples, sans tassement type II : fractures complexes
avec tassement type III : fractures comminutives
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79
 Fracture spino-tubérositaire (5%) principalement interne :
Trait oblique, le fragment est constitué du massif des épines tibiales et de la
tubérosité interne ; le reste garde un rapport normal avec le fémur.
Type I : fracture peu déplacée
Type II : déplacement avec subluxation du plateau tibial interne. Type III :
fractures très déplacées avec tassement du plateau tibial externe
 Fracture avec séparation postérieure (5%) : concerne un seul ou les deux plateaux
tibiaux : le trait de fracture est dans le plan frontal
Fig. n° 132 Fig. n° 133 Fig. n° 134 Fig. n° 135
 Classification de Schatzker
Type 1. Fracture séparation pure du plateau tibial externe. Type 2. Fracture
séparation + enfoncement du plateau tibial externe. Type 3. Fracture enfoncement
pur du plateau tibial externe. Type 4. Fracture séparation du plateau tibial
interne + fracture du massif des épines. Type 5. Fracture tubérositaire vraie. Type
6. Fracture tubérositaire + fracture diaphysaire haute du tibia.
- Clinique
 douleur spontanée ;
 impotence fonctionnelle totale ;
 déformation du membre, ecchymose, parfois phlyctène ;
 tuméfaction du genou ;
 douleur siégeant au-dessous de l’interligne articulaire ;
 mobilité anormale parfois ;
 examen de l’état cutané ;
 examen vasculaire ;
 examen neurologique : recherche d’une paralysie du nerf sciatique poplité
externe.
- Evolution et complications : la consolidation est obligatoire : délai = 3 mois ;
les complications habituelles sont :
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80
 cals vicieux ;
 instabilité par correction insuffisante ou rupture du ligament (LLI) ;
 raideur articulaire ;
 arthrose post-traumatique ;
 genoux complexes.
- Traitement :
 fracture sans déplacement : PCP suivie de rééducation ;
 fracture avec enfoncement ou séparation : traitement chirurgical ;
3.4.4. Luxations du genou
- Etiologie et mécanisme :
 Etiologie : accident de circulation ou de sport
 Mécanisme : hyperextension brutale du genou, choc violent
- Anatomo-pathologie :
 les luxations peuvent être antérieures, postérieures, latérales ou obliques ;
 la luxation suppose une lésion capsulaire et ligamentaire, parfois aussi une
lésion méniscale ;
 lésions associées : vasculaires, nerveuses (sciatiques poplité, souvent externe).
- Clinique : diagnostic clinique évident: douleur, impotence fonctionnelle,
déformation, tuméfaction. Rechercher des lésions associées.
- Traitement :
 Traitement orthopédique : réduction sous anesthésie générale + PCP pour 8 Ŕ 10
semaines, ensuite kinésithérapie
 Traitement chirurgical : réparation des ligaments, indiqué en cas
d’irréductibilité
3.4.5.Entorses et ruptures ligamentaires du genou
- Etiologie et mécanisme : accident de sport, accident du trafic routier, chutes,
accident de travail
Mécanismes : - abduction + flexion + R.E du genou : sollicitation maximale et
lésion du ligament latéral interne (LLI) ± ligament croisé antérieur (LCA)
- abduction + flexion + R.I : rupture LLE
- déplacement antéro-postérieur : rupture des ligaments croisés
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- Anatomo-pathologie :
 lésion du LLI : élongation ; désinsertion ou arrachement de l’insertion (surtout
fémoral) ou rupture
 lésion du LLE : arrachement de l’insertion ; rupture (rare) : craindre la lésion
du nerf sciatique poplité externe.
 lésion des ligaments croisés : LCA plus fréquemment ;
 lésion capsulo-ligamentaire postérieure.
 Associations lésionnelles : surtout « triade malheureuse de O’Donoghue » =
rupture LLI + rupture LCA + désinsertion du ménisque interne.
- Clinique :
1. Entorse interne :
- Entorse bénigne = élongation LLI
 après traumatisme : douleur vive mais marche encore possible, réapparition de la
douleur le soir avec limitation de la mobilité ;
 examen physique : limitation de l’extension de 5 Ŕ 15° et de la flexion ( maximum
90°) ; douleur à la pression du LLI, pas de latéralité.
- Entorse de gravité moyenne = rupture LLI
 après traumatisme, sensation d’une vive douleur avec craquement ; marche possible
mais avec sensation d’instabilité ; la douleur reprend après quelques heures.
 examen physique : ecchymose, diminution de la mobilité du genou, contracture. Le
signe de latéralité est difficile à rechercher.
- Entorse grave = rupture LLI + coque condylienne postérieure ± LCA
 après traumatisme : douleur syncopale avec déformation en angulation du genou,
impotence à la marche, peu d’épanchement mais importante ecchymose.
 examen physique : contracture musculaire, douleur à la mobilisation, latéralité
et tiroir.
2. Entorses externes : rares
- douleur externe,
- latéralité interne,
- examiner le nerf sciatique poplité externe.
- Traitement :
 entorses bénignes : physiothérapie, massage, bandage compressif ;
 entorses moyennes : genouillère plâtrée de marche : 3 semaine
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 entorses graves : genouillère plâtrée 6 semaines ou chirurgie : réparation des
ligaments
3.4.6. Lésions méniscales - Etiologie : accidents sportifs ; ATR = rare - Mécanisme
: rotation brutale sur genou demi fléchi
- Anatomo-pathologie : lésion méniscale interne = plus fréquente
La lésion est une fente : clivage du ménisque en deux
- Clinique :
 anamnèse : après traumatisme initial,
o douleur persistante ou récidivante,
o hydrarthrose modérée intermittente ou permanente,
o instabilité du genou et dérobement,
o blocage passager ou permanent après flexion ou rotation : impossibilité d’étendre
complètement le genou.
 Examen physique :
o mise en évidence de l’hydrarthrose
o amyotrophie du quadriceps
o douleur sur le point méniscal interne ou externe
o mouvements du genou : normaux
o test de Mac Muray (+) à rechercher dans les traumatismes anciens.
- Examens complémentaires :
 Rx simple : recherche de corps étrangers,
 Arthroscopie,
 Arthrographie,
 Scanner, IRM.
- Traitement : méniscectomie totale ou partielle
3.4.7.Ruptures de l’appareil extenseur du genou
1. Fracture de la rotule
- Etiologie et mécanisme :
 Etiologie : ATR, lésion de l’adulte
 Mécanisme : choc direct, choc indirect = rare (arrachement par contraction
brutale du quadriceps)
- Anatomo-pathologie :
 le trait de fracture est souvent transversal (Fig. n° 136 et 137) (jonction 1/3
moyen et 1/3 inférieur) ou parfois comminutif. Rarement le trait est vertical ou
parcellaire
 le déplacement peut être présent par rétraction musculaire, si déchirure du
surtout pré-rotulien et des ailerons rotuliens. Dans ce cas, le déplacement est
important = 1cm.
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83
Fig. n° 136 Fig. n° 137 Fig. n° 138
- Clinique :
 douleur, impotence totale de l’extension du genou ;
 ecchymose, dépression de la face antérieure du genou ;
 quelques heures plus tard : hémarthrose ;
 extension active du genou absente ;
 écart inter-fragmentaire représentée par une dépression visible et
palpable.
N.B : dans les fractures non ou peu déplacées, ces signes sont moins
évidents.
- Examen complémentaire : Rx genou : F + P
- Traitement :
 fractures pas ou peu déplacées : fût plâtré pour 3 semaines ;
 fractures déplacées : traitement chirurgical = cerclage ou
boulonnage ;
 fractures parcellaires : patellectomie partielle
 fractures comminutives : patellectomie totale.
2. Rupture du tendon quadricipital = lésion rare
- Etiologie : sujet de 45 ans, contraction brutale du quadriceps
- Anatomo-pathologie : siège de la rupture : dans le tissu musculotendineux,
au ras du bord supérieur de la rotule ou arrachement d’un
fragment osseux.
- Clinique :
 douleur, impotence fonctionnelle partielle ;
 ecchymose, douleur à la palpation du tendon quadricipital ;
 extension active du genou impossible si rupture complète ;
 dépression au-dessus de la rotule.
- Traitement : - rupture partielle : fût plâtré pendant 3 semaines ;
- rupture complète : traitement chirurgical = réinsertion.
3. Rupture et désinsertion du tendon rotulien (fig. n° 138) : rare
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- Etiologie : effort violent, sujet jeune et sportif
- Anatomo-pathologie : siège : insertion rotulienne, tendon lui-même ou insertion
tibiale.
- Clinique :
 douleur, impotence fonctionnelle,
 ecchymose, oedème au niveau ou en dessous de la pointe de la rotule,
 dépression transversale entre la rotule et la tubérosité antérieure du tibia.
 Perte de l’extension active du genou.
- Traitement :
 rupture sur le tendon lui-même : opération = plastie
 arrachement tubérositaire :
- sans déplacement = fût plâtré ; - avec déplacement : traitement chirurgical =
ostéosynthèse.
3.4.8 Luxations et subluxations de la rotule
- Etiopathogénie :
 Facteurs prédisposants : anomalies morphologiques du genou (genu valgum, genu
recurvatum, patella alta, aplatissement de la gorge trochléenne du fémur,
tubérosité tibiale antérieure trop extérieure)
 Facteur déclanchant : traumatisme :
- mouvement de flexion-rotation externe du genou : déchirure de l’aileron interne.
- Rarement : choc direct sur le bord interne de la rotule.
- Anatomo-pathologie :
 lésions initiales : Rupture de l’aileron interne avec ouverture de la synoviale
qui cicatrise en laissant un aileron aminci ; parfois il existe une lésion de la
rotule associée (arrachement, fissuration…)
 Lésions secondaire : ossification du bord interne de la rotule, chondromalacie,
rétraction et épaississement de l’aileron externe, atrophie du quadriceps surtout
le vaste externe, arthrose fémoro-patellaire à la fin.
- Clinique : plusieurs formes cliniques
 luxation aiguë : douleur aiguë, genou demi-fléchi avec rotule sur la face du
condyle externe ;
 luxation récidivante pure espacée de plusieurs années parfois ;
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85
 subluxation récidivante pure : instabilité du genou, douleurs au bord interne de
la rotule, craquements rétro-rotuliens, pseudo-blocage articulaire ; genu valgum,
rotule anormalement mobile transversalement
 luxation récidivante + subluxation.
- Le diagnostic est posé sur base de : interrogatoire, examen physique et Rx
- Traitement :
 luxation aiguë : réduction manuelle + fût plâtré pour 3 semaines
 luxation et subluxation récidivantes : traitement chirurgical = ramener la rotule
en dedans.
3.5. FRACTURES DE JAMBE
- Définition : fractures de jambe = fractures diaphysaires du tibia et du péroné.
La limite supérieure se situe, en haut, en dessous de la tubérosité antérieure du
tibia et, en bas, à quelques centimètres au dessus de l’articulation tibio-
tarsienne. Sont exclues de cette définition les fractures diaphysaires du péroné
associées à un traumatisme de la cheville.
- Anatomo-pathologie :
1. Classification A.O : 4 2 (tibia/péroné, diaphyse) 42A : fracture simple : 42A1 :
fracture simple spiroïde 42A2 : fracture simple oblique (> 30°) 42A3 : fracture
simple transversale (<30°) 42B : fracture avec fragment en aile de papillon :
42B1 : fragment spiroïde 42B2 : fragment triangulaire 42B3 : fragment fragmenté 42C
: fracture complexe : 42C1 : fracture complexe spiroïde 42C2 : fracture complexe
segmentaire 42C3 : fracture complexe irrégulière 2. Lésions associées
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- lésions cutanées (voir classification Cauchoix ou Gustilo)
- lésions vasculaires
- lésions nerveuses : nerf sciatique poplité externe.
- Clinique :
 douleur intense, impotence fonctionnelle totale
 déformation, douleur exquise, mobilité anomale + crépitation osseuse
 recherche des complications.
- Ex. complémentaire : Rx jambe : F+P
- Evolution Ŕ complication :
 complications précoces :
- ouverture cutanée
- infection
- complication vasculo-nerveuse
- embolie graisseuse
 complications tardives :
- retard de consolidation (> 5mois)
- pseudarthrose
- cals vicieux (chevauchement, angulation, translation)
- ostéite après traitement chirurgical
- Traitement :
 fractures fraîches fermées :
- traitement orthopédique réduction + PCP ou traction continue pour fracture
complexe.
- Traitement chirurgical : ostéosynthèse : ECM, plaque vissée.
 fractures compliquées :
o fractures ouvertes :
ostéosynthèse (clou verrouillé) : fractures ouvertes Cauchoix I, II ostéotaxis par
fixateur externe : fractures ouvertes Cauchoix III.
o pseudarthroses : greffe osseuse
o cals vicieux importants (>5°) : ostéotomie + ostéosynthèse ± greffe osseuse.
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87
3.6. TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE
3.6.1.Rappels anatomique et physiologique
Rappel anatomique La cheville ou cou-de-pied ou articulation tibio-tarsienne
comprend la mortaise tibio-tarsienne, le tenon astragalien et les ligaments.
1. La mortaise tibio-péronière est constituée de :
- la malléole interne constituant la joue interne,
- le pilon tibial = plafond limité au devant par le rebord antérieur et derrière
par la 3è malléole de Destot,
- malléole externe constituant la joue externe.
2. Le tenon astragalien avec :
- sa face supérieure ou poulie astragalienne,
- ses deux joues interne et externe
3. les ligaments :
- la mortaise tibio-péronière est unie par :
 les fibres basses de la membrane inter osseuse
 les ligaments tibio-péronéaux :
- l’astragale est uni à la pince malléolaire par les ligaments latéraux : internes
et externes.
o Le ligament latéral ou collatéral interne possède trois faisceaux: le faisceau
antérieur est très mince ; le faisceau moyen ou ligament deltoïde (de la pointe de
la malléole interne au tubercule du scaphoïde) mince et le faisceau postérieur (de
la face médiale du tibia au tubercule médial de l’astragale) est très épais.
o Le ligament latéral externe possède également trois faisceaux : le faisceau
antérieur mince (de la malléole externe au col de l’astragale) ; le faisceau moyen
assez mince (de la malléole externe au tubercule latéral de l’astragale) et le
faisceau postérieur épais (de la fossette rétromalléolaire au tubercule latéral de
l’astragale).
Rappel physiologique Les mouvements normaux de la cheville se font dans trois plans
:
- plan presque sagittal (presque puisque ce plan est oblique en dehors de 15° par
rapport au plan du genou, angle équivalent à l’antéversion du col
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88
fémoral rendant ainsi le plan sagittal de la cheville parallèle au plan sagittal de
la hanche)
Mouvements : flexion dorsale (20°) et plantaire (30°): amplitude totale = 50°.
- plan frontal : mouvement de pronation (30°) et supination (30°)
- plan horizontal : RI (30°) et RE (30°)
Les mouvements forcés de la cheville entraînent les lésions suivantes :
- dans le plan sagittal :
 la flexion plantaire forcée entraîne une fracture marginale postérieure du pilon
tibial ou exceptionnellement une fracture du tubercule postéro-externe de
l’astragale ;
 la flexion dorsale forcée entraîne une fracture antérieure du pilon tibial ou une
fracture col ou du corps de l’astragale.
- dans le plan frontal :
 la pronation forcée : fracture bimalléolaire par abduction de l’astragale ;
 la supination forcée : fracture bimalléolaire par adduction de l’astragale.
- dans le plan horizontal : rotation
 la RI forcée : rupture du LLE ± fracture de la malléole interne ;
 la RE forcée : fracture basse de la malléole externe ± rupture LLI.
3.6.2 Fracture bimalléolaire
Mécanisme : indirect : mouvement forcé dans le plan frontal (pronation ou
supination) ou dans le plan horizontal (RI ou RE) ou dans les deux plans.
3.6.2.1. Fracture bimalléolaire par abduction :
 Traits de fracture :
 La fracture malléolaire interne se situe au dessous de la base de la malléole
(pas de danger d’hyper réduction)
 La fracture du péroné a trois variantes :
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89
a. trait péronier au niveau de l’articulation tibio-peronière :
(fracture inter ligamentaire) = fracture de Dupuytren
basse : c’est la plus fréquente (Fig. n° 139)
b. trait péronier haut, diaphysaire à 7 Ŕ 12 cm au dessus de
la pointe de la malléole = fracture de Dupuyten haute
(fracture sus ligamentaire) (Fig. n° 140)
c. trait péronier très haut au niveau du col = fracture de
Maisonneuve : rare : danger de lésion du nerf sciatique
poplité externe.
 Parfois : fracture associée de la 3è malléole de Destot (Fig. n°
141).
 Déplacements :
 plan frontal : diastasis tibio-péronière (élargissement de la
pince malléolaire)
 plan sagittal : subluxation post
 plan horizontal : rotation externe des malléoles
Fig. n° 139 Fig. n° 140 Fig. n° 141
- Clinique :
 douleur + impotence fonctionnelle ;
 déformation : translation externe, pronation, RE, coup de
hache externe (vue de face) ; équinisme (vue de profil) +
subluxation postérieure ;
 ecchymose, phlyctènes ;
 douleur exquise ;
 ouverture cutanée.
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90
- Complications :
1. cals vicieux très fréquents en abduction, RE et translation externe ;
2. arthroses ;
3. pseudarthroses (malléole interne): rares ;
4. ouverture cutanée.
3.6.2.2. Fracture bimalléolaire par adduction :
Traits de fracture :
 malléole interne : en regard de l’angle formé par le plafond de la mortaise et la
joue interne de la malléole (à la base de la malléole : danger d’hyper réduction
possible)
 malléole externe : au dessous des ligaments tibio-péronier = fracture sous-
ligamentaire
 déplacements : translation interne + équinisme
3.6.3. Fractures unimalléolaires
- Anatomo-pahologie :
Elles peuvent concerner la malléole interne ou la malléole externe. Elles
s’accompagnent souvent de rupture de ligament latéral opposé avec bascule de
l’astragale ; c’est pourquoi ces lésions (fracture unimalléolaire + rupture de
ligament latéral opposé) sont appelées « équivalents de fracture de Dupuytren ».
- Mécanisme : mouvement de torsion de la cheville.
- Clinique :
 douleur spontanée,
 impotence fonctionnelle du membre,
 tuméfaction de la cheville,
 douleur exquise sur la malléole fracturée,
 douleur sur le ligament latéral opposé,
 rechercher le signe de diastasis tibio-péronier.
3.6.4. Traitement des fractures de la cheville
- Fractures unimalléolaire
 Fracture sans déplacement : immobilisation par botte plâtrée de repos pendant 6 Ŕ
8 semaines
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
91
 Fracture avec déplacement
o Malléole interne : réduction sous Anesthésie générale + BPR pour 6 Ŕ 8 semaines
(mieux PCP pour 4 semaines suivi de BPR pour 4 semaines)
o Malléole externe : Traitement orthopédique : réduction + PCP 6 Ŕ 8 semaines ou
mieux PCP pour 4 semaines suivi de BPR 4 semaines. Traitement chirurgical :
réduction sanglante (embrochage malléolaire externe)
- Fracture bimalléolaire :
 Fracture sans déplacement : immobilisation plâtrée BPR : 6 Ŕ 8 semaines
 Fracture avec déplacement :
- traitement orthopédique : réduction + PCP 4 semaines suivi de BPR pour 4 semaines
- traitement chirurgical : ostéosynthèse : embrochage péroné + vissage malléole
interne.
- Fracture trimalléolaire : traitement chirurgical : embrochage de la malléole
externe et vissage de la malléole interne et de la malléole postérieure.
- Complications des fractures de la pince tibio-péronière : cals vicieux et
arthrose.
3.6.5. Fracture du pilon tibia
- Définition : fracture de l’extrémité inférieure du tibia qui intéresse le plafond
de la mortaise tibio-péronnière. Ne sont donc pas comprises dans cette définition
les petites fractures marginales (postérieure ou antérieure) qui accompagnent les
fractures malléolaires
- Mécanisme : torsion de la cheville ou chute d’un lieu élevé.
- Anatomo-pathologie : 3 variétés :
 fracture marginale postérieure à gros fragment,
 fracture marginale antérieure à gros fragment,
 fracture comminutive (fracture marginale postérieure + fracture marginale
antérieure + enfoncement central) toujours associée à une fracture du péroné et
souvent associée à une fracture diaphysaire basse du tibia.
- Clinique :
 douleur spontanée,
 impotence fonctionnelle complète,
 déformation de la cheville en flexion dorsale ou plantaire,
 tuméfaction de la cheville,
 points douloureux exquis postérieur, antérieur ou de l’ensemble de la cheville.
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92
- Traitement :
 fractures marginales : ostéosynthèse (vissage)
 fracture comminutive : traction trans-calcanéenne (6 Ŕ 8 semaines)
- Complications : cals vicieux et arthrose
3.6.6. Fracture de l’astragale
C’est une fracture rare
- Mécanisme :
 flexion dorsale forcée du pied
 chute d’un lieu élevé
- Anatomo-pathologie :
 fracture totale ou parcellaire (fracture séparation ou fracture comminutive) ;
 trait de fracture : siège sur le col ou le corps ;
 déplacement : peut être nul, très discret ou très important : énucléation
postéro-interne du fragment astragalien postérieur.
- Clinique :
 douleur + impotence fonctionnelle totale ;
 tuméfaction de la cheville ;
 parfois déformation ;
 Douleur exquise sous l’interligne articulaire.
- Radiographie de la cheville de profil obligatoire car risque de confondre
cliniquement avec une fracture malléolaire.
- Complications : cals vicieux, nécrose du fragment postérieur, arthrose tibio-
tarsienne et sous astragalienne.
- Traitement orthopédique :
 fracture parcellaire : BPM pour 3 Ŕ 4 semaines
 fracture totale sans déplacement : BPR pour 6 semaines suivi de BPM pour 6
semaines.
 fracture comminutive : traction trans-calcanéenne
Traitement chirurgical : vissage pour fracture totale avec déplacement ;
astragalectomie ou arthrodèse pour fractures comminutives. 3.6.7 Entorses de la
cheville
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93
- Définition : lésions ligamentaires traumatiques isolées (non associées aux
fractures).
- Mécanisme : torsion de la cheville en dedans sur pied en équinisme : la partie
postérieure de l’astragale étant plus étroite, la stabilité de la cheville, dans
cette position repose sur la tension des ligaments latéraux.
- Anatomo-pathologie :
 entorses bénignes : lésion des ligaments latéraux sans solution de continuité
(étirement).
 entorses graves : lésion des ligaments latéraux avec solution de continuité
(rupture). Le ligament collatéral interne très épais est rarement rompu ; Le
ligament collatéral externe : faisceaux postérieur péronéo-astragalien, épais est
souvent respecté ; le faisceau moyen péronéo-calcanéen peut être rompu ; mais le
faisceau antérieur péronéo-astragalien, mince est toujours rompu.
- Clinique :
 Anamnèse : évolution de la douleur en trois temps après traumatisme : douleur
vive (arrêt de la marche) ; ensuite accalmie de quelques heures (reprise de la
marche) et puis douleur empêchant la marche.
 Inspection : oedème de la face externe de la cheville, parfois ecchymose tardive.
 Palpation : point douloureux exquis sur le faisceau antérieur du ligament latéral
externe ; souvent douleur étendue à toute la cheville.
- Radiographie de la cheville : face + profil + Rx face en varus forcé
(comparatif).
- Traitement :
Entorse bénigne : GREC : glaciation (refroidissement), repos, élévation de membre
et contention (bandage ou plâtre si douleur très importante). Entorse grave :
 immobilisation plâtrée BPM : 6 semaines
 chirurgie pour les lésions fraiches ; mais avantages discutables.
- Complications
 entorse bénigne à répétition par faiblesse des muscles péroniers latéraux,
stabilisateur de la cheville ; son traitement est kinésithérapique pour renforcer
les muscles stabilisateurs.
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94
 instabilité sévère : traitement : ligamentoplastie.
3.7. FRACTURE DES OS DU PIED
3.7.1 Fracture du calcanéum
- Rappel anatomique : le calcanéum comprend :
1. tubérosité calcanéenne en postérieur,
2. la surface articulaire postérieure pour le thalus (astragale) appelée thalamus
du tarse,
3. l’excavation formant le sinus du tarse,
4. la surface articulaire cuboïdienne.
- Mécanisme : chute d’une hauteur sur le talon
- Anatomo-pathologie :
 fractures thalamiques et juxta thalamiques,
 fractures extra thalamiques de bon pronostic (grosse tubérosité, tubérosités
plantaires, bec de la grosse tubérosité)
- Clinique :
 douleur + impotence à la marche
 tuméfaction comblant les gouttières rétro malléolaire
 ecchymose plus tard
 douleur à la pression du talon
N.B : mouvement de l’articulation sous astragalienne normal.
- Traitement : orthopédique : BPR pour 1 semaine, ensuite BPM pour 3 semaines.
Traitement chirurgical : plaque vissée, vis.
- Complications :
 douleur persistante
 arthrose articulaire sous astragalienne ou de l’articulation médio-tarsienne
(Chopart).
3.7.2 Fractures des métatarsiens
- Etiologie : - chute d’un objet lourd sur le pied, effort de flexion ou
d’extension d’avant-pied, longue marche à pied (fracture de fatigue).
- Anatomo-pathologie :
 fracture de la diaphyse de l’un des métatarsiens ;
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95
 fracture du tubercule du 5è métatarsien : arrachement par le tendon du court
péronier latéral.
 fracture du col des métatarsiens
- Clinique : douleur, pas d’impotence ou impotence incomplète, tuméfaction, douleur
à la palpation.
- Radiographie du pied face et oblique.
- Traitement :
 fracture diaphysaire : BPM pour 4 Ŕ 6 semaines
 fracture 5è métatarsien : BPR remplacé par BPM pour 6 Ŕ 8 semaines ou
ostéosynthèse.
 fracture du col des métatarsiens : traitement chirurgical : ostéosynthèse
3.7.3 Luxations et fracture des orteils
- Luxations : intéressent surtout le premier orteil ; parfois interposition des
sésamoïdes. Réduction orthopédique facile sauf si interposition.
- Fracture du premier orteil : fréquente, souvent fracture comminutive de la 2è
phalange, parfois fracture ouverte. Traitement : parage chirurgical + bottillon
plâtré.
- Fracture de la première phalange des autres orteils. Traitement : négliger ou
embrocher.
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96
CHAPITRE 4 : LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS
4.1. RAPPEL ANATOMIQUE
4.1.1. Définition et constitution :
Le rachis est la portion de la colonne vertébrale comprise entre le crâne et le
sacrum ; ce dernier et le coccyx appartiennent au bassin. Le rachis est constitué
de la superposition de 24 vertèbres (7 cervicales, 12 dorsales et 5 lombaires)
entre lesquelles s’interposent les disques intervertébraux. La tige rachidienne
présente des courbures normales antéro-postérieures : lordose cervicale, cyphose
dorsale et lordose lombaire.
4.1.2. Les vertèbres :
Chaque vertèbre comprend une partie antérieure volumineuse, appelée corps vertébral
et une partie postérieure ou arc postérieur.
- Corps vertébral : il est constitué du tissu osseux spongieux recouvert d’une
mince coque de tissu osseux compact qui est plus résistante au niveau des faces
supérieure et inférieure (plateaux vertébraux) et au niveau de la face postérieure.
- Arc postérieur : il est constitué de deux lames de tissu osseux compact entre
lesquelles se trouve du tissu spongieux. Avec la face postérieure du corps
vertébral, il forme le trou rachidien.
L’arc postérieur comprend d’avant en arrière :
o 2 pédicules implantés sur le corps vertébral ; entre deux pédicules adjacents se
trouve un espace appelé trou de conjugaison par où passe le nerf rachidien ;
o 2 isthmes supportant les apophyses ;
o 2 lames postérieures réunies en arrière pour former l’apophyse épineuse.
L’arc postérieur possède 7 apophyses :
o 2 apophyses articulaires supérieures implantées sur l’isthme,
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97
o 2 apophyses articulaires inférieures implantée sur l’isthme,
o 2 apophyses transverses implantées sur l’isthme,
o 1 apophyse épineuse formée par la réunion des deux arcs postérieurs.
4.1.3. Les disques intervertébraux : Chaque disque comprend une partie périphérique
fibreuse (anneau fibreux) très résistante, insérée au pourtour des plateaux
vertébraux adjacents et une partie centrale gélatineuse (nucleus pulposus) qui
transmet les pressions. Le nucleus pulposus se déshydrate avec l’âge. Le disque est
couvert en haut et en bas par deux lames cartilagineuses qui sont en contact avec
les corps vertébraux.
4.1.4. Les moyens d’union du rachis
- En avant ce sont : le disque intervertébral par sa portion périphérique, le grand
ligament commun vertébral antérieur, le grand ligament commun vertébral postérieur.
- En arrière ce sont : la capsule articulaire très résistante des articulations
apophysaires ; le ligament jaune entre les lames, le ligament inter et sus-épineux.
4.1.5. Les muscles para vertébraux : ils se situent dans les deux gouttières
vertébrales gauche et droite formées par les épineuses, les lames et les apophyses
transverses.
4.1.6. La moelle épinière : Elle descend jusqu’à la hauteur de L1-L2 ; les racines
lombaires naissent au niveau osseux de D10 à D12 (moelle lombaire) et les racines
sacrées naissent au niveau de L1 (moelle sacrée ou cône terminal).
La moelle est mince dans la colonne dorsale mais devient large plus bas jusqu’à L2.
La queue est constituée des 3 derniers nerfs lombaires, des 5 nerfs sacrés et du
nerf coccygien ; ces éléments nerveux occupent le cul-de-sac dural en dessous de la
moelle. Les nerfs rachidiens sortent de la moelle et quittent le rachis par les
trous de conjugaison limités par les pédicules des vertèbres adjacentes:
- au-dessus de C7, le nerf rachidien est désigné par le numéro de la vertèbre sous-
jacente au trou de conjugaison correspondant,
- au dessous de D1, le nerf porte le numéro de la vertèbre sus-jacente ;
- le nerf sortant par le trou de conjugaison entre C7 et D1, serait, suivant cette
logique, sans numéro ; il est désigné C8.
4.2. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
4.2.1. La statique du rachis est assurée à l’avant par les corps vertébraux et en
arrière par les apophyses articulaires dont l’orientation prévient le glissement
des corps vertébraux ;
- au niveau du rachis dorsal, les articulaires supérieures sont orientées en
arrière tandis que les inférieures sont orientées vers devant ;
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98
- au niveau du rachis lombaire, les articulaires supérieures sont
orientées vers dedans pendant que les inférieures sont orientées
vers dehors ;
4.2.2. Les mouvements du rachis se font dans trois plans :
- Plan sagittal : flexion- extension : le rachis comprend deux
empilements flexibles : la colonne antérieure constituée des corps
vertébraux et des disques supportant les efforts de flexion et la
colonne postérieure constituée de l’isthme et des apophyses
articulaires supportant les efforts d’extension.
- Plan frontal : mouvements d’inclinaisons latérales droite et gauche.
- Plan horizontal : rotations droite et gauche.
4.3. ANATOMO-PATHOLOGIE DES LESIONS TRAUMATIQUES DU
RACHIS
4.3.1. Les fractures
- Elles siègent à la partie antérieure de la vertèbre (corps vertébral)
où existe un tissu osseux spongieux friable. Le mécanisme
traumatique est la flexion forcée. Les lésions antérieures
s’accompagnent d’une entorse des ligaments postérieurs. Les
fractures de l’arc postérieur sont rares du fait de la résistance de
l’épaisse coque du tissu osseux compact
- Les types de fracture sont :
o Tassement : type le plus fréquent, associé ou non à un
déplacement (Fig. n° 142);
o Fracture parcellaire (Fig. n° 143): rare ;
o Fracture comminutive (Fig. n° 144): rare mais grave car
danger de lésion médullaire par les fragments osseux.
Fig. N° 142 Fig. N° 143 Fig. N° 144
4.3.2. Les luxations
- Définition : c’est un déplacement important entre deux corps
vertébraux adjacents, même sans perte complète de contact (Fig. n°
145). Le sens du déplacement est désigné par la vertèbre
supérieure qui est considérée comme déplacée par rapport à
l’inférieure.
Traumatologie 4è Edition – Uwonda Akinja – Mbujimayi - 2013
99
- Conditions de luxation : pour qu’une luxation se réalise, il faut
soit :
o Une fracture des pédicules, des isthmes ou des articulaires,
o Une luxation des apophyses articulaires, les inférieures
d’une vertèbre sautant au devant des supérieures de la
vertèbre sous-jacente = accrochage des apophyses
articulaires (Fig. n° 146).
o
Fig. n° 145 Fig. n° 146
4.3.3. Lésions médullaires :
- Mécanisme : le traumatisme est soit :
o Direct : traumatisme rare : par balle ou par arme blanche
o Indirect : traumatisme plus fréquent, soit :
 par compression latérale due à des fragments osseux
d’une fracture comminutive,
 par élongation excessive due à une angulation
antérieure exagérée avec tassement antérieur du corps
vertébral,
 par cisaillement dû au déplacement antérieur de la
vertèbre sus-jacente dans les luxations.
- Conséquences neurologiques :
o Traumatisme du rachis cervical : tétraplégie,
o Traumatisme du rachis dorsal : paraplégie,
o Traumatisme du rachis lombaire jusqu’à L2 : paraplégie,
o Traumatisme du rachis lombaire en dessous de L2 :
syndrome de la queue de cheval.
4.4. FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS CERVICAL
4.4.1.Lésions vertébrales sans complications neurologiques.
- Clinique :
o Douleur spontanée et à la palpation des épineuses cervicales,
o Contracture des muscles para vertébraux,
o Limitation douloureuse des mouvements du cou.
Il faut s’assurer de l’intégrité de la sensibilité et de la force
musculaire aux membres.
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100
- Radiographie de la colonne cervicale de face, de profil et de face bouche ouverte
- Anatomo-pathologie et évolution :
o Fracture de l’Atlas : la fracture intéresse simultanément les deux arcs antérieur
et postérieur avec arrachement des insertions du ligament transverse, d’où les deux
masses latérales s’écartent : pas de risque neurologique. L’évolution est marquée
par l’arthrose de l’articulation atloïdo-axoïdienne ou par atteinte du nerf C2
(Nerf d’Arnold) au cours de sa traversée dans la membrane atloïdo-axoïdienne
postérieure.
o Fracture de l’axis : elle peut intéresser l’apophyse odontoïde ou les pédicules.
 La fracture de l’odontoïde menace directement la partie antérieure de la moelle,
si l’odontoïde se déplace ; heureusement ce déplacement est limité par les
ligaments communs vertébraux antérieur et postérieur et les ligaments occipito-
axoïdiens. Ces fractures sont difficiles à objectiver sur les clichés radiologiques
mais sont mieux visibles sur les tomographies et le scanner. L’évolution se fait
souvent vers une pseudarthrose avec danger d’apparition tardive des signes de
compression.
 Une fracture des pédicules de l’axis tend à élargir le canal rachidien : d’où
elle est sans danger pour la moelle.
o Fracture des 5 dernières vertèbres cervicales
 Fracture isolée du corps vertébral :
 Les fractures parcellaires isolant un coin et les fractures par tassement
cunéiforme antérieur sont sans gravité.
 Les fractures comminutives comportent un danger de lésion médullaire.
 Fracture isolée de l’arc postérieur :
 Les fractures des apophyses articulaires s’accompagnent de luxation avec danger
de lésion médullaire,
 Les fractures des apophyses épineuses sont sans gravité, elles peuvent survenir
chez les travailleurs de force (fracture des terrassiers)
 Les fractures des apophyses transverses surviennent après inclinaison latérale
forcée.
o Luxation des 5 dernières vertèbres cervicales
Elles succèdent à une fracture des articulaires ; elles se font toujours vers le
haut et s’accompagnent d’importants dégâts des ligaments postérieurs. Elles sont
symétriques lorsque la lésion est bilatérale et asymétrique lorsque la lésion est
unilatérale.
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101
- Traitement des lésions vertébrales sans complications neurologiques :
o Transport du blessé :
 Eviter de bouger la tête pendant le transport,
 Appliquer une légère traction manuelle sur la tête pendant toute mobilisation,
 Appliquer une minerve ou un dispositif évitant les mouvements pendant le
transport.
o Types de traitement
 Fracture de l’Atlas : minerve plâtrée pour 1 ou 2 mois ; si persistance de
douleur, opération de greffe osseuse occipito-axoïdienne.
 Fracture de l’apophyse odontoïde :
 Traction sur étrier de Crutchfield ou de Ramadier pour 6 semaines, ensuite
minerve plâtrée pendant 6 semaines.
 Arthrodèse postérieure atloïdo-axoïdienne systématique ou en cas de
pseudarthrose.
 Fracture isolée sans luxation :
 Fractures simples : minerve plâtrée pour 6 semaines, suivie de la Kiné ;
 Fractures comminutives : greffe corporéale.
 Luxation des 5 dernières vertèbres cervicales :
 Traction sur étrier crânien avec ou sans greffe osseuse corporéale plus tard,
 Réduction sanglante par voie postérieure avec solidarisation des arcs postérieurs
par fil d’acier.
4.4.2.Lésions vertébrales avec complications neurologiques
- Tableau clinique
o Déficit de la sensibilité cutanée dont la limite supérieure indique le niveau de
l’atteinte médullaire ;
o Déficit moteur : c’est une paralysie flasque ; le niveau de l’atteinte est à
déterminer cliniquement par la limite supérieure de la paralysie :
 C5 : deltoïde et biceps : abolition de flexion du coude ;
 C6 : radiaux : abolition du relèvement de la main ;
 C7 : triceps et extenseurs des doigts : abolition de l’extension des doigts ;
 C8 : longs fléchisseurs de la main et des doigts : abolition de la flexion des
doigts ;
 D1 : paralysie des muscles intrinsèques de la main.
o Troubles sphinctériens : rétention vésicale et incontinence anale.
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102
- Pronostic lointain : l’évolution varie selon que la paralysie est complète ou non
:
o Tétraplégie complète = rupture médullaire : pas de récupération possible. La
réduction permettra toutefois de décomprimer le nerf rachidien de l’étage luxé.
o Tétraplégie incomplète avec conservation de la sensibilité et de quelques
mouvements = compression médullaire : récupération possible si réduction précoce.
- Complications
o Complications précoces :
 Troubles respiratoires dus à la paralysie des muscles intercostaux avec abolition
de la possibilité de toux, d’où encombrement bronchique ;
 Escarres de décubitus ;
 Infection urinaire suite à la sonde à demeure ;
 Hyperthermie due à l’infection ou à la perte de la fonction sudorale au dessous
de la lésion ;
 Complications thromboemboliques.
o Séquelles fonctionnelles :
 Attitudes vicieuses ;
 Ostéomes péri-articulaires ;
 Complications urinaires : infection, lithiase ;
- Traitement
o Lésions avec déplacement vertébral : réduction d’urgence soit par :
 Traitement orthopédique : traction manuelle sous anesthésie générale + minerve ou
traction sur étrier ;
 Traitement chirurgical : réduction sanglante + traction par étrier.
o Lésions sans déplacement vertébral : immobilisation par minerve ;
o Dans les deux cas, il faut un traitement préventif des complications :
 Troubles respiratoires : aspiration des mucosités ± ventilation assistée ;
 Escarres de décubitus : massage, changements de position, nids de pigeon sous les
points de pression, lit sec, absence de corps étrangers sur le lit, matelas anti-
escarres, lit automatique tournant.
 Infection urinaire : sondages aseptiques, antiseptiques urinaires.
 Hyperthermie : traitement des foyers infectieux ou refroidissement cutanée ;
 Maladie thromboembolique : anticoagulants de façon préventive systématique.
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103
4.5. FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS DORSAL (D1 A D10)
Lésions rares à cause de la présence du gril costal. Tableau clinique et traitement
:
- Fracture-tassement avec déplacement peu important : pas de réduction ;
- Fracture-tassement avec déplacement important : réduction à faire ;
- Luxations : donnent une paralysie définitive par rupture de la moelle à cause de
l’étroitesse du canal rachidien: pas de traitement curatif, mais prévenir les
complications.
4.6. FRACTURES ET LUXATIONS DE LA CHARNIERE DORSO-LOMBAIRE :
- Mécanisme : télescopage par chute d’une certaine hauteur ou hyperflexion ±
inclinaison latérale ou rotation forcée.
- Anatomo-pathologie : la fracture intéresse le corps vertébral ; il s’agit d’une
fracture comminutive ou d’un tassement antérieur ± atteinte du ligament postérieur
± atteinte du disque sous-jacent.. La luxation se fait toujours vers l’avant.
4.6.1.Fracture de la charnière dorso-lombaire sans complication neurologique
- Clinique : douleur lombaire spontanée et à la pression d’une épineuse ;
contracture des muscles para-vertébraux ;
- Radiographie : les tassements antérieurs sont à rechercher sur le cliché de
profil ; les fractures comminutives sont peu visibles sur les radiographies de face
mais évidentes sur les radiographies de profil ; les fractures marginales
intéressent le coin antéro-supérieur.
- Evolution :
o Les complications neurologiques secondaires sont les manifestations des fractures
comminutives négligées ;
o Les séquelles douloureuses sont possibles,
 Elles sont dues à plusieurs facteurs : lésions des disques intervertébraux,
lésions des ligaments postérieurs (distension ou rupture) ou atrophie musculaire.
 La forme particulière de séquelle douloureuse est le syndrome de Kümmel-Verneuil.
C’est le syndrome douloureux due à une fracture découverte tardivement car méconnue
lors de l’accident par manque d’examen radiologique. Le tableau est constitué de :
 douleur passagère après un traumatisme modéré,
 intervalle de plusieurs mois sans douleur,
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 apparition de douleur avec cyphose progressive et tassement vertébral sur les
radiographies.
- Traitement des fractures sans lésion neurologique :
o Tassements minimes : corset plâtré pour 3 mois associé à la rééducation
concomitante ;
o Tassements importants : réduction par méthode de Bölher (en hyperextension) +
corset plâtré pour 3 mois + exercices de rééducation.
o Fracture comminutive : réduction très prudente + corset plâtré pour 3 mois +
rééducation.
4.6.2.Fracture de la charnière dorso-lombaire avec complication neurologique
- Clinique : paraplégie flasque complète ou incomplète
- Evolution : pour la paraplégie complète, il y a peu de chance de récupération,
tandis que pour la paraplégie incomplète, il y a beaucoup de chance de
récupération, qui peut prendre une année.
- Complications : escarres cutanées, infection urinaire, complications
thromboemboliques, attitudes vicieuses.
- Traitement :
o Tassements importants : réduction + corset plâtré,
o Luxations : réduction sanglante par abord postérieur + double plaque,
o Préventions de complications : voir supra
4.7. FRACTURES ET LUXATIONS DU RACHIS LOMBAIRE (L4 –L5)
- Anatomo-pathologie : la lésion peut siéger :
o sur le corps vertébral ou
o sur l’arc postérieur : apophyses transverses, apophyses articulaires ou l’isthme
(surtout sur L5) entraînant une spondylolyse (Fig. n° 147, 148 et 149).
- Traitement : voir supra.
- L’atteinte neurologique, si elle existe, ne concerne que quelques racines
rachidiennes sacrées entraînant le syndrome de la queue de cheval avec anesthésie
en selle et troubles sphinctériens (sans paraplégie).
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105
Fig. n° 147 Fig. n° 148 Fig. n° 149
4.8. LESIONS TRAUMATIQUES DES DISQUES INTERVERTEBRAUX
- Etiologie : microtraumatismes répétés ou traumatisme unique qui
peut être un traumatisme léger ou un effort violent.
- Anatomopathologie : l’ensemble des altérations discales, en cas de
microtraumatismes, constitue la discopathie traumatique.
o Stade 1 : le noyau se déplace vers l’arrière ;
o Stade 2 : le noyau s’aplatit progressivement et refoule le
grand ligament vertébral postérieur ;
o Stade 3 : discarthrose = pincement discal, condensation des
surfaces articulaires et ostéophytes ;
o Stade 4 : le noyau finit par rompre l’anneau fibreux et faire
protrusion refoulant la racine du nerf (Fig. n° 150 et 151) :
 l’atteinte de la racine L5 ou S1 entraîne une sciatique,
 l’atteinte de la racine L4 entraîne une cruralgie ou
névralgie crurale ;
 l’atteinte de la racine C7-C8 entraîne une névralgie
cervico-brachiale
Fig. n° 150 Fig. n° 151
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106
- Clinique et traitement
Plusieurs tableaux sont possibles :
o Lombalgie :
 Manifestation sous forme de gêne, de fatigue ou de pesanteur de la région
lombaire basse. Le mécanisme de la douleur est soit la distension de l’anneau
fibreux du disque, soit une hernie discale en situation paramédiane.
 Explorations paracliniques : Radiographie simple de la colonne, scanner,
radiculographie (myélographie).
 Traitement : anti-inflammatoire.
o Sciatique :
 Mécanisme : conflit disco-radiculaire.
 Manifestations :
 paresthésies,
 douleur avec irradiation aux membres pelviens jusqu’au talon et au bord externe
du pied pour la sciatique L5-S1 ; jusqu’à la face dorsale du pied et le gros orteil
pour la sciatique L4-L5 ;
 contracture lombaire ;
 signe de sonnette positif = point douloureux para-vertébral au niveau du disque
lésé ;
 Réflexes modifiés en cas de lésion L5-S1 : diminution du réflexe achilléen et
modification du réflexe plantaire.
 Traitement :
 Traitement médical : anti-inflammatoires, repos, infiltration de la racine et,
éventuellement, vertébrothérapie.
 Traitement chirurgical : ablation du noyau discal hernié. Ses indications sont :
o Sciatique paralysante,
o Sciatique aiguë,
o Sciatique + syndrome de la queue de cheval,
o Sciatique rebelle au traitement médical.
o Névralgie crurale
 Manifestations :
 douleur lombaire irradiant vers le genou, la face interne de la jambe jusqu’à la
malléole interne ;
 contracture des muscles para-vertébraux ;
 signe de Wassermann positif : douleur à l’hyperextension de la cuisse, malade en
décubitus ventral ;
 réflexe rotulien diminué ;
 amyotrophie du quadriceps.
 Traitement : voir sciatique.
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107
o Névralgie cervico-brachiale
 Manifestations :
 Douleur partant de la face postérieure du cou vers l’épaule, le bras, l’avant-
bras et la main. La topographie varie selon la racine nerveuse :
o Pouce = C6
o Index et médius = C7
o Annulaire et auriculaire = C8
 Hypoesthésie parfois
 Diminution du réflexe bicipital (C6) ou tricipital (C7)
 Traitement : médical habituellement ; chirurgical très rarement.
FIN