Chapitre 83

Maladies infectieuses
de l’enfant : le grand retour ?

D. VAN DER ROOST

Points essentiels
■ Les inégalités épidémiologiques et vaccinales se constatent au niveau mondial,
au niveau local dans un même pays et/ou sont saisonnières.
■ Une refonte du calendrier vaccinal français a eu lieu en 2013.
■ Seules les vaccinations diphtérie, tétanos et poliomyélite sont obligatoires en
France.
■ Plus la couverture vaccinale est forte, moins la maladie est visible, ce qui fait
croire à sa disparition et que sa vaccination pourrait en devenir inutile.
■ La vaccination recommandée pour les personnels de santé en contact avec la
petite enfance concerne la grippe et la coqueluche.
■ Un grand nombre des maladies infectieuses sont contagieuses avant
déclaration des symptômes (grippe, varicelle) éventuellement par portage
« sain » (coqueluche) ou présentation subclinique (oreillons, hépatite).
■ Les moins de 1 an sont plus souvent atteints et généralement de manière plus
grave.
■ L’Infirmier Organisateur de l’Accueil (IOA) est particulièrement exposé au
risque infectieux.
■ Il est nécessaire d’être philosophe sans fatalisme : on soigne dans un monde
de germes, il est illusoire d’espérer y échapper mais les mesures de protection
sont faites pour s’en servir.

Correspondance : D. Van der Roost, infirmière pédiatrique SISU – CUB Erasme,

808 route de Lennick, 1070 Bruxelles, Belgique.
E-mail : [email protected]

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 1

■ Les mesures de protection des soignants consistent essentiellement en
désinfection systématique des mains, port de masque et gants face à un
enfant fiévreux voyageur, migrant ou avec une notion de contage familial.

1. Introduction

Les maladies infectieuses de l‘enfant dépassent désormais largement le cadre des

maladies classiquement dénommées « infantiles ». Cette constatation résulte de
nouveaux modes de vie : voyages à prix abordables, familles migrantes, modes de
garde communautaires, scolarisation précoce,… Parallèlement à ces évolutions,
les agents pathogènes et les vaccins ont également subi des variations ; chaque
pays adapte son schéma vaccinal en fonction de sa culture, de son budget, de ses
moyens sanitaires et des spécificités pathologiques locales. Les maladies
infectieuses qualifiées d’émergentes sont celles dont l’incidence a augmenté
durant les vingt dernières années dans la population humaine ou pour lesquelles
on prévoit une augmentation de l’incidence dans un futur proche. Dans les pays
industrialisés, on parle plutôt d’une ré émergence qui fait suite à une couverture
vaccinale moins efficace ou à l’apparition de souches résistantes ; les seules
émergences concernent le SIDA ou la variole en cas de bioterrorisme. Les maladies
à déclaration obligatoire en France sont actuellement au nombre de 31 et relèvent
toutes des maladies infectieuses.

La particularité des enfants actuels, vivants dans un pays industrialisé, est de

bénéficier d’une couverture vaccinale satisfaisante et d’ainsi espérer échapper à
un panel d’infections qui restent potentiellement mortelles dans les pays en voie
de développement où la vaccination n’est pas accessible à tous.

Il est important de rappeler que les maladies infectieuses réémergentes chez

l’enfant peuvent ne pas suivre l’évolution attendue et que des zones restreintes
dans un même pays peuvent être particulièrement touchées, parfois de manière
imprévisible ou saisonnière.

2. Classification

La Classification Internationale des Maladies place les maladies infectieuses en

classe I sauf si elles intéressent un système en particulier auquel cas, la maladie
sera reprise dans le système cible. De manière plus pratique, on peut placer la
majorité des maladies infectieuses de l’enfant dans une classe de maladie aiguë,
collective soit sporadique car liée à un facteur extérieur environnant (chaleur et
gastro-entérite) soit épidémique (grippe) soit encore un groupe intermédiaire pour
lequel un nombre important sera concerné mais avec une limite de tranche d’âge
et une immunité qui s’établit après le contact (varicelle).

2 ■ PÉDIATRIE
3. Évolution de l’épidémiologie
des principaux agents pathogènes

L’épidémiologie peut être relevée sur deux axes, géographique et saisonnier, le

premier prenant en compte les différences sociales au niveau mondial.

Selon les derniers rapports de l’Organisation Mondiale de la Santé (novembre

2013), les flambées épidémiques mondiales concernent les coronavirus au Moyen-
Orient, le choléra au Mexique et la poliomyélite en République Arabe Syrienne…
Hormis les enfants voyageurs, peu d’enfants résidants en France ont donc un
risque de contracter ces pathologies. À l’échelle mondiale, la donne change du
tout au tout puisque un enfant vivant dans un pays à faible revenu a une
probabilité seize fois plus élevée de mourir avant l’âge de 5 ans. Cette
constatation tient compte de la régression annuelle moyenne de 2,5 % du taux de
mortalité mondial des plus jeunes durant ces vingt dernières années. Pour trois
quarts de ces enfants, la cause est essentiellement infectieuse (hors accident de
naissance) : pneumonie, diarrhée, paludisme, VIH ou rougeole sont en cause (1).

Les facteurs prédisposant aux épidémies peuvent être simplement un

rassemblement suffisamment important de personnes, tels les Jeux Olympiques
d’hiver à Calgary en 2010 qui vit se déclarer une épidémie de rougeole en
Colombie Britannique apportée par des spectateurs et qui se greffa sur une
vaccination suboptimale (2). Sans stigmatiser des populations précises, toutes les
zones à fort rassemblement humain, même temporaire, peuvent être sujettes à de
telles endémies si un autre facteur y participe, généralement une couverture
vaccinale insuffisante.

Ainsi malgré la vaccination, des épidémies d’oreillons sont régulièrement

rapportées aux USA, au Canada ou en Europe et sont sans doute liées à
l’utilisation de vaccin trop atténués en conjugaison avec d’autres facteurs de
risque (3). Les infections invasives à pneumocoques sont elles aussi en
recrudescence depuis 2006 suite à un remplacement de souches non contenues
dans les vaccins, or ces pneumopathies demeurent la quatrième cause de décès
par infection dans le monde. Certains sérotypes émergents font craindre une
inefficacité de la prévention dans les années à venir malgré l’utilisation actuelle
d’un vaccin 13-valents (2).

D’autres maladies sont moins fréquentes de par leur localisation épidémique

restreinte à certains territoires éloignés de la métropole (chikungunya dans les
Dom-Tom) ou suite à une bonne couverture vaccinale des enfants (diphtérie,
poliomyélite, tétanos,…).

En France, l’épidémiologie générale relevée par l’Institut National de Veille

Sanitaire fait état de zones endémiques restreintes pour certains agents
pathogènes, variables selon les saisons et/ou les années. On peut ainsi retenir
par exemple la bronchiolite aiguë du nourrisson dont la saison est entamée

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 3

depuis mi-octobre 2013, essentiellement dans la partie nord de la France et chez
une majorité de garçons, respectant ainsi sa variation saisonnière habituelle (4).
L’hépatite A touche, elle, en 2012 la Sarthe, le Cher, le Maine-et-Loire et la Vienne
concernés par la survenue de cas groupés chez les gens du voyage. On peut
également citer les infections invasives à méningocoque dont le pic saisonnier en
février 2011 voit doubler la moyenne nationale pour la France dans les
départements des Pyrénées, Loir-et-Cher et Haute-Corse. Les groupes d’âge
touchés préférentiellement par le séro groupe B étaient les moins de 1 an (avec une
incidence de 11/100 000) et les adolescents (5). En 2013, c’est le Finistère qui voit
l’incidence des méningococcies de type C s’envoler à plus de sept fois la moyenne
nationale ; ce fait est sans doute lié à une couverture vaccinale insuffisante (6).
Les exemples peuvent ainsi être développés à l’infini, l’essentiel est de retenir une
grande disparité saisonnière, géographique au sein d’un même pays et au niveau
mondial entre pays à faibles ou forts revenus.

4. Problématique vaccinale des enfants

Le but d’un programme vaccinal est de protéger l’individu mais également de
réduire l’incidence de la maladie au sein de la collectivité.
La question de la vaccination de l’enfant immunodéprimé exige une réponse
particulière, non évoquée ici, en effet la plupart des patients greffés perde la
réponse aux antigènes vaccinaux et n’acquiert pas la protection du donneur lors
de la reconstitution immunitaire (7).
Les schémas de vaccinations diffèrent d’un pays à l’autre et l’inégalité mondiale
est criante entre pays industrialisés ou en voie de développement, avec les
conséquences épidémiologiques précédemment évoquées. L’idéal serait de
mettre à la disposition des pays à faibles revenus des vaccins efficaces et
financièrement accessibles…
Dans une partie des pays industrialisés, les médias ont récemment relayé des
informations alarmistes et non fondées scientifiquement sur les risques des
adjuvants (l’aluminium entre autre) contenus dans certains vaccins (8), la présence
de circovirus porcins dans le vaccin rotavirus ou sur le rapport risque-bénéfice de
médicaments dans la liste desquels l’Afssaps française avait intégré les vaccins.
Chaque nouveau vaccin déclenche une suspicion publique jusqu’à présent non
fondée, tel l’exemple du Gardasil® contre l’HPV. Tous les vaccins contiennent des
sels d’aluminium sauf le ROR (Rougeole Oreillons Rubéole) et si les parents induits
en erreur décident de ne plus faire vacciner leur enfant par crainte d’effets
secondaires non démontrés, on pourrait effectivement assister à un « grand
retour » d’une série de maladies infectieuses (9-11). Le rôle de ces adjuvants est
primordial même si leur mode d’action est mal connu : on suppose qu’ils induisent
une inflammation au site d’injection et favorisent ainsi la libération de l’antigène.
Une grande variété de nouveaux adjuvants est en cours d’évaluation (12). Les

4 ■ PÉDIATRIE
circovirus d’origine porcine dont des fractions d’ADN sans particules virales ont été
repérées dans le vaccin rotavirus mais sans conséquence sanitaire pour l’homme.
Deux vaccins ont été particulièrement décriés suite à une augmentation de
l’incidence de pathologies inhabituelles : des cas d’invagination intestinale suite
au vaccin rotavirus vivant atténué et de narcolepsie sur vaccination grippe mais ce
second phénomène a été restreint aux pays nordiques et à la Chine ; il s’agit
vraisemblablement d’un événement multifactoriel (10). Aux États-Unis et au
Canada une surveillance particulière des effets secondaires du vaccin grippe
pandémique a été rassurante (2). En ce qui concerne l’augmentation du risque
d’invagination intestinale sur vaccin rotavirus, il est limité à la semaine suivant la
première dose vaccinale, surtout chez les enfants âgés de 6 à 12 mois et ne
multiplie que par 1,8 l’incidence des invaginations. Il est dès lors préférable
d’administrer la première dose avant 6 mois et d’exercer une surveillance digestive
durant la première semaine postvaccin (2, 13).
Un vaccin agit spécifiquement sur un agent pathogène mais permet aussi parfois
de réduire certaines infections « collatérales » comme dans le cas du vaccin grippe
par rapport aux otites moyennes aiguës (10) ou le vaccin ROR sur les
pneumonies (14).
Une recommandation universelle de vaccination permet d’obtenir une couverture
vaccinale supérieure à 80 %, ce qui est le cas en France pour la vaccination ROR,
hépatite B, DTPCa, antipneumococcique. Ces taux étaient en progression sensible
entre 2008 et 2011 pour ces enfants de moins de 7 ans (15).
Depuis 2013, le calendrier vaccinal français a subi une refonte notamment
marquée par la suppression des injections à 3 mois et 16 ans, un rappel
supplémentaire contre la coqueluche à 6 ans, un retour à l’âge de 12 mois pour la
première dose ROR et l’avancement de la vaccination HPV à 11 ans. Ce schéma a
déjà été appliqué avec succès dans d’autres pays et n’a pas montré
d’augmentation de certaines maladies à prévention vaccinale. Il est à noter que
seules les vaccinations diphtérie tétanos et poliomyélite sont obligatoires en
France (16).
Quelques pathogènes demeurent sans solution vaccinale tandis que différentes
équipes y travaillent : Ebola, salmonelles, Staphylocoque doré, plasmodium du
paludisme, HIV.

5. Vaccination des personnels de santé

Deux pathogènes (grippe et coqueluche) sont essentiellement concernés par cette
prévention au sein des personnels de santé en pédiatrie et pas uniquement dans
un but de limitation de l’absentéisme. Malgré des campagnes de sensibilisation et
la facilitation de la vaccination grippe gratuite sur site et pendant les heures de
travail, seuls 25 % des personnels de santé seraient vaccinés. Or l’éviction ne suffit
pas à éviter la transmission car le malade est contagieux avant l’apparition des

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 5

symptômes et le reste 24 h après le retour à l’apyrexie. Lorsque cette vaccination
devient obligatoire, comme aux États-Unis, la couverture vaccinale des personnels
de santé atteint 72 % (en 2010). Lorsqu’on sait que la majorité des décès suite à
la grippe pandémique concerne des enfants ou de jeunes adultes, la perte en
années-vie est terrible (2).
La coqueluche est elle aussi en recrudescence tant chez les enfants que chez les
adultes jeunes car l’immunité vaccinale ne perdure pas tout au long de la vie et la
protection des très jeunes nourrissons (non encore vaccinés) passe par la
vaccination de leur entourage tant parents que grands-parents et fratrie, ce qui est
dénommé « cocooning » outre atlantique (2, 14, 17). Une étude menée à
Quimper montre que si 81 % des personnels de santé concernés connaissent les
risques, ils ne sont que la moitié à être à jour du rappel anticoquelucheux ; ces
chiffres sont meilleurs que dans d’autres services français… (18)
La vaccination BCG contre la tuberculose n’est plus obligatoire depuis 2007, les
futures générations de soignants pourraient donc être confrontées à une
contamination professionnelle…La suppression de cette vaccination a été dictée
par la stagnation des cas depuis 1997 et parce qu’elle ne permet d’éviter que les
formes graves (miliaire et méningées). La surveillance épidémiologique sera donc
importante pour réévaluer le maintien de cette mesure (19).

6. Évaluation clinique générale

Le motif de présentation est généralement la fièvre supérieure à 38 °C ou
l’éruption.
Chez les moins de deux ans, la fièvre signe généralement une infection plutôt qu’une
maladie inflammatoire. L’évaluation clinique devra comporter une anamnèse
comprenant la notion de voyage ou d’ethnie, le statut vaccinal, l’éventuel contage
infectieux et un examen clinique complet avec la recherche de signes de
complications pulmonaire, neurologique ou septique. Les examens complémentaires
en cas de doute, de mauvais état général ou de fièvre prolongée au-delà de 7 jours
incluent une numération-formule sanguine, CRP, VS, hémocultures ; sérologies,
ponction lombaire et imagerie seront orientées par la clinique (20).

7. Rôle infirmier
Le rôle infirmier est basé sur les principes de soins habituels sauf en ce qui
concerne l’action infirmière au tri et à l’accueil du patient ainsi qu’en termes de
mesure de protection et d’isolement.
Dès le tri, un haut index de suspicion doit être accordé aux enfants dont
l’anamnèse rapporte un contage familial ou du système d’accueil quotidien, les
retours de voyage, l’appartenance à une famille migrante ou aux gens du voyage
en évitant toute stigmatisation. La transmission ciblée de l’information doit être

6 ■ PÉDIATRIE
réalisée oralement et sur un support écrit à l’infirmier en charge du secteur de
soins. Les mesures d’isolement et/ou de protection en attendant confirmation du
diagnostic doivent être respectées : masque et gants lors des soins, désinfection
systématique des mains, désinfection du local après isolement.

7.1. Maladies éruptives (Tableau 1)

7.1.1. Rougeole
Cette maladie virale réapparaît régulièrement sous forme d’épidémie limitée
géographiquement et de manière saisonnière. La rougeole reste un élément de
surveillance suite à trois vagues épidémiques observées entre 2008 et 2011 ; les
incidences les plus élevées en octobre 2013 sont, par exemple, localisées dans le
sud-est français (4). En Angleterre, on diagnostique 1 000 cas par an. La
vaccination n’ayant lieu qu’à 12 mois, les plus jeunes ne sont pas protégés et les
mères plus âgées possèdent de moins en moins d’anticorps. De manière générale,
la moindre circulation du virus dans la population diminue les expositions et donc
n’entretient pas l’immunité acquise par le vaccin. Lors de la contamination, la
multiplication virale, et par là même la contagiosité, précède les signes cliniques,
raison pour laquelle la transmission nosocomiale notamment en salle d’urgence
existe réellement : 72 % des cas de rougeole nosocomiale en France ont concerné
des soignants… Le risque de complications pulmonaires et cérébrales est réel et
concerne essentiellement le nourrisson pour lequel le taux de mortalité est le plus
élevé (6 décès en France en 2011). Le vaccin vivant atténué est combiné à celui de
la rubéole et des oreillons. Une vaccination post exposition de deux doses peut
être réalisée dans les 72 heures suivant le contact (21). L’incubation dure deux
semaines et l’enfant est déjà contagieux avant le début de l’éruption et ensuite
pendant encore une semaine. La contagiosité est la plus forte lors des épisodes de
toux. Les symptômes peuvent se résumer avec trois « C » : « cough » (toux),
coryza et conjonctivite. La température apparaît avec la toux et le rash survient au
troisième jour. Le rash est maculopapuleux rouge et débute des oreilles vers tout
le corps pour desquamer la semaine suivante. Les fameuses taches de Koplick,
difficiles à voir, sont blanches et situées au niveau de la muqueuse buccale. Elles
précèdent le rash et sont spécifiques à la rougeole. Hormis l’isolement, le
traitement est symptomatique (22).

7.1.2. Varicelle, zona (2, 23)

La vaccination généralisée contre la varicelle n’est recommandée qu’aux États-
Unis et en Allemagne. Elle permet de diminuer l’incidence du zona, cependant
rare avant 4 ans. Dans les autres pays, elle est recommandée en cas de fragilité
particulière (immunodépression). La maladie est causée par un virus herpès et
l’incubation dure 2 semaines ; le virus est présent dans la salive et la contagion se
fait par contact direct ou aéroportage. Plusieurs poussées éruptives se produisent
durant les 10 jours et l’enfant présente des lésions à différents stades : papules,
vésicules ou croûtes.

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 7

Tableau 1 – Tableau récapitulatif des principales maladies éruptives de l’enfant :
quelle maladie peut on évoquer au Tri devant un enfant avec une éruption ?

Purpura Mono-
Rougeole Varicelle Scarlatine Rubéole Lyme
fulminans nucléose

Éruption Erythème Papules, Langue Discrète Pétéchies, Erythèmes Erythème

maculo- vésicules, framboisée, pendant purpura variés migrant, lésions
papuleux au croûtes rash de papules 48 h rouges à
3e jour des avec effet violacées
oreilles vers papier de sable, de 5 cm de
l’ensemble pâleur diamètre et
du corps péribuccale centrifuges

Agent virus Virus herpès Streptocoque A Togavirus chez Méningocoque Virus Epstein Borrelia
infectieux, chez 5-15 ans 5-9 ans Barr chez > Burgdorferi
population cible 2 ans et ados chez les
5-15 ans

Incubation, 10 jours ou + 2 semaines 3 à 4 jours, 2 à 3 sem. 2 à 10 jours 4-6 semaines 2-3 semaines,
incidence hiver-printemps plus rare en
saisonnière hiver

Évolution : 2 semaines, 2-3 poussées 2 semaines 3 jours, Évolution 1mois avec La durée sera
durée, taches de sur 10 j. adénopathies rapide, guérison altération état fonction du
particularités Köplick dans la rétro- déclarée après général, angine, diagnostic
bouche avant le auriculaires et 2 résultats adéno- et du
rash occipitales négatifs pathie, … traitement,
souvent
associée avec
arthrite
du genou

Contagiosité 6 jours avant et par contact 24 h avant et 3 1 semaine avant Par la salive ; Contact direct aucune
4 jours direct avec la semaines après le rash et finit prophylaxie de avec la salive
après le rash, salive ou les le rash, par avec la fin de l’entourage,
gouttelettes croûtes, par contact direct l’éruption, par la
émises lors de la aéroportage avec la salive ; salive
toux et par la prophylaxie
salive entourage

Précautions Masque filtrant Masque filtrant, Masque ou Masque ou Masque ou hygiène Aucune, enlever
additionnelles gants, blouse masque filtrant masque filtrant masque filtrant personnelle les tiques dès
au tri, en plus de si risque si risque d’aéro- si risque préventive que possible
la désinfection d’aérosolisation solisation d’aérosolisation,
des mains et des isolement
mesures
standardisées*

* par mesures standardisées, on entend la manipulation prudente du matériel contaminé, le port de lunettes de
protection-masque-tablier s’il y a risque de projections et port des gants s’il y a risque de contact potentiel avec
sang, liquide physiologique, muqueuse, sécrétions des muqueuses, lésions cutanées.
Référence : Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings, June 2007, 219 p. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ isolation2007.pdf

8 ■ PÉDIATRIE
Les formes graves s’observent plus chez les enfants asthmatiques ou
immunodéprimés, en période néonatale et chez les nourrissons de moins de un an
qui présentent une mortalité quatre fois plus élevée, Elles sont alors très extensives
et/ou hémorragiques, peuvent se compliquer d’une méningo-encéphalite, d’une
pneumopathie, d’une bactériémie ou d’une fascéite nécrosante suite à la
surinfection cutanée.
Le traitement est symptomatique en évitant l’aspirine à cause du risque de
syndrome de Reye : paracétamol, AINS, antiprurigineux de la classe des anti H1.
Les soins locaux consistent en bains tièdes (bi)quotidiens avec un savon
dermatologique. En cas de complication bactérienne, le traitement antibiotique
est instauré. Le traitement antivital doit suivre les recommandations AMM mais
peut être discuté en cas de formes graves et de varicelle périnatale. Les
immunoglobulines ne sont plus disponibles en France.

7.1.3. Scarlatine
Cette maladie classique de l’enfance peut émerger en pic d’épidémie, comme à
Hong Kong en 2011 et sa forme invasive peut être mortelle, nécessitant une
prophylaxie familiale (24). En France, on a également constaté une augmentation
des formes invasives et l’émergence de souches résistantes aux traitements par
macrolides (25).
Un défi diagnostique est de distinguer la scarlatine de la maladie de Kawasaki,
cette dernière provoquant des lésions coronaires dès l’enfance. La maladie de
Kawasaki est une vasculite tandis que la scarlatine est caractérisée par un
érythème papulaire résultant de la production d’une toxine de streptocoque
bêtahémolytique A souvent retrouvée dans la pharyngite concomitante. Le pic de
scarlatine survient en hiver ou au début du printemps et concerne généralement
les enfants âgés de 5 à 15 ans. La présence d’une forte fièvre ainsi que l’apparition
en moins de 48 heures d’un rash avec effet « papier de sable » et pâleur
péribuccale constituent ses principaux éléments diagnostics. L’apparition de la
langue « framboise » est également typique. Le frottis sera à 95 % positif dans
la recherche de streptocoque bêtahémolytique A. Le traitement doit être
antibiotique et antipyrétique avec respect de règles d’hygiène simple : lavage des
mains et changement de brosse à dent (26).

7.1.4. Rubéole
Avant la vaccination, le togavirus cause de rubéole était commun chez les enfants
entre 5 et 9 ans, survenant par épidémie en cycle toutes les quelques années. La
vaccination entreprise dans les années 1970 chez les filles adolescentes a permis
de réduire son incidence mais en gardant une population masculine non protégée.
La vaccination des bébés tous sexes confondus a seulement débuté dans les
années 1990. Son incidence au niveau mondial est élevée dans les pays où la
vaccination n’est pas suffisante voire inexistante et 57 cas ont été diagnostiqués
en Angleterre durant la première moitié de 2012. La rubéole incube durant 2 à
3 semaines, est contagieuse une semaine avant l’apparition d’un rash qui migre
graduellement vers les pieds. Des adénopathies rétroauriculaires et occipitales

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 9

sont présentes. La rubéole est connue comme la « maladie de trois jours » et est
relativement bénigne à la seule exception de son effet tératogène sur le foetus. La
contagiosité prend fin avec le rash. Le traitement est symptomatique (27).

7.1.5. Variole
Encore aujourd’hui, l’hôte naturel et l’origine de ce virus restent inconnus.
Considérée comme éradiquée de la surface de la terre depuis 1979, des stocks de
virus de la variole sont conservés en différents endroits à des fins probables de
recherche. Son utilisation en bio terrorisme reste dans les esprits et ne serait pas
neuve car les Britanniques avaient déjà utilisé des couvertures de malades pour
disperser le virus au sein de l’armée adverse dès le XVe siècle… La vaccination par
virus vivant atténué a permis la protection des populations à partir des essais de
Jenner en 1796 et a abouti à des vaccins de troisième génération, dont l’utilisation
a été stoppée depuis 1984. Les effets secondaires de la vaccination n’étaient pas
toujours anodins, entraînant ce qui était dénommé « maladie de la vaccine »,
parfois létale. On a ainsi extrapolé qu’en cas de menace avérée de bio terrorisme,
la vaccination de l’ensemble du personnel soignant dans les quatre jours suivant
l’exposition, mènerait à une dizaine de décès et un certain nombre
d’encéphalites… Les modalités de vaccination sont particulières (injection en
anneau par 10 ou 15 pressions successives) (28).
Les « cinquième » (roséole) et « sixième » (érythème infectieux aigu) maladies
éruptives de l’enfant ne sont pas évoquées dans cet article au vu de leur bénignité
et de leur contagiosité limitée.

7.1.6. Méningococcies et méningites

Dans les pays industrialisés, les différences de schémas vaccinaux ne sont pas
expliquées par des différences épidémiologiques importantes. La vaccination
contre certains sérotypes a été adaptée localement en France à la suite d’épidémie
(la couverture vaccinale de la souche C n’est pas optimale) et d’autres pays suivent
le même raisonnement en adaptant les recommandations entre leurs différentes
provinces. En Europe, les séro types B et C sont largement prédominants, avec
respectivement 74 % et 17 % des cas identifiés (29). Hormis les États-Unis, aucun
pays n’a recommandé officiellement le rappel à l’adolescence, comptant sur un
effet « troupeau », valable si la couverture vaccinale est suffisante. Les États-Unis
et le Canada ont opté pour un vaccin quadrivalent mais ils sont les seuls. La
« ceinture africaine des méningites » est, elle, essentiellement concernée par le
séro groupe A et ce, de manière saisonnière annuelle. Dans ce cas, c’est la
contrainte économique qui prévaut dans le choix d’un vaccin monovalent (30).
La suspicion de méningite lors du passage aux urgences se solde par une
antibiothérapie sans prise de risque au vu des séquelles encourues suite à une
méningite bactérienne. Des auteurs ont présentés un score prédictif afin de
distinguer méningite bactérienne et aseptique (souvent virale) : le Bacterial
Meningitis Score (BMS) (Tableau 2) dans lequel un score de 0 indique une
méningite aseptique avec une valeur prédictive négative de 100 % vis-à-vis d’une

10 ■ PÉDIATRIE
Tableau 2 – Bacterial Meningitis Score (score prédictif) :

Items Score Item présent Score Item absent

bacilles Gram + 2 0

Protéinorachie > ou = 80 mg/dl 1 0

Globules blancs sanguins > 10 000 / mm3 1 0

Convulsions à la présentation ou avant 1 0

Globules blancs dans le LCR > 1000 / mm3 1 0

Pour un score égal à 0 : 100 % de méningite aseptique

Pour un score égal à 1 : 90 % de méningite aseptique et 10 % de méningite bactérienne
Pour un score entre 2 et 6 : 13 % de méningite aseptique et 87 % de méningite bactérienne
Référence : Nigrovic L., Kupperman N., Malley R. Develpment and validation of a multivariable
predictive model to distinguish bacterial from aseptic meningitis in children in the post-haemophilus
influenzae area. Pediatrics, 2002 ; 110 (4) : 712-20.

méningite bactérienne : un score supérieur à 2 prédit une méningite bactérienne

avec une sensibilité de 87 % (31).

La mortalité en cas de méningite bactérienne reste élevée malgré les traitements

adéquats : 21 % à 56 % dans les pays industrialisés. Le risque de séquelles
neurologiques permanentes oscille entre 10 % et 30 %. La présence ou l’absence
d’atteinte des fonctions cérébrales normales distingue la méningite de
l’encéphalite. Une grande disparité de sérotypes bactériens mise en cause dans les
méningites existe tant au niveau régional que mondial. Les principaux pathogènes
hors période néonatale sont Streptocoque Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
et Neisseiria Meningitidis. L’entérovirus peut être à l’origine d’épidémie en été ou
en automne dans les régions tempérées comme en 2005 dans les Yvelines (32).
De manière plus générale, un haut degré de suspicion doit demeurer devant une
fièvre soudaine chez l’enfant de moins de trois mois car les symptômes sont
aspécifiques : léthargie, diminution de l’appétit, somnolence. L’évaluation passe
par la prise de la saturation et du pouls capillaire en plus des paramètres vitaux
classiques. Le bombement de la fontanelle est un signe tardif et la raideur de
nuque est surtout présente au-delà de 18 mois.

Une méningococcie associée est signée par la présence de pétéchies et purpura.

En plus du bilan sanguin et de la pose de voie d’entrée, la ponction lombaire doit
être faite le plus tôt possible mais sans retarder un traitement antibiotique surtout
si l’état de l’enfant se dégrade. L’interprétation des résultats de la ponction
lombaire déterminera le type de traitement antibiotique et/ou antiviral en
l’adaptant à l’âge de l’enfant. Les mesures de réanimation sont toujours une
priorité lorsqu’elles sont nécessaires. L’administration de dexaméthasone devrait
avoir lieu avant ou en même temps que l’antibiothérapie mais n’est pas
recommandée chez les moins de 6 mois (33).

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 11

7.2. Infections des voies respiratoires
7.2.1. Bronchiolite
C’est la maladie infectieuse la plus fréquente des voies aériennes basses du
nourrisson de moins de deux ans. L’infection au virus respiratoire syncitial (VRS) est
le plus souvent de gravité faible à modérée mais 1 % des nourrissons nécessitera
une hospitalisation. La bronchiolite apparaît sous forme saisonnière en automne et
en hiver avec un pic de fin novembre à courant décembre. Le traitement
systématique est symptomatique : désobstruction rhinopharyngée et kiné
respiratoire, sans antibiothérapie hors surinfection. Les critères d’hospitalisation sont
entre autres les suivants : altération importante de l’état général, apnée, cyanose,
fréquence respiratoire supérieure à 60 par minute, âge inférieur à 6 semaines ou
3 mois en âge corrigé, saturation sous oxygène inférieure à 94 %, hydratation
compromise, …La dernière conférence de consensus sur la prise en charge de la
bronchiolite date de 2000. Seule la moitié des prises en charge thérapeutiques par
les médecins généralistes de certaines régions françaises concordent avec ses
recommandations, cette situation est sans doute liée au manque d’adhésion des
médecins aux recommandations (34). Les précautions à prendre pour éviter la
transmission sont standards en y rajoutant le port de blouse et gants. L’avenir verra
sans doute émerger un vaccin percutané sans adjuvant contre le VRS (35).

7.2.2. Coqueluche
Bordetella Pertussis est une bactérie cause de la coqueluche et son expression
clinique est très variable, ce qui peut rendre son diagnostic difficile. Les formes
graves et compliquées du nourrisson peuvent être de pronostic réservé, surtout dans
la forme maligne. La gravité de la maladie est déterminée par l’âge de l’enfant et son
statut vaccinal : plus le sujet est jeune, plus la gravité et les complications seront
présentes. La mortalité dans les pays industrialisés est estimée à 0,2 % mais la
coqueluche participe aussi à la mort subite du nourrisson par le phénomène
d’apnée. La toux est le principal symptôme. Le contage se fait par voie respiratoire
au contact du malade. La phase d’incubation peut durer deux semaines suivie par
dix jours de catarrhe avec toux ; le sujet est alors extrêmement contagieux. La
distinction avec une virose respiratoire classique a lieu lorsque la toux devient
persistante, caractérisée par des quintes répétées sans inspiration efficace et qui se
finissent par une reprise respiratoire sonore comparée au chant du coq. Des
vomissements peuvent accompagner la toux. Cette période de toux peut durer un
mois mais la convalescence est lente et voit survenir encore des quintes sur
hyperréactivité bronchique. La survenue de coqueluche chez un sujet vacciné est
fréquente mais sa forme clinique en sera atténuée avec un « chant du coq » souvent
absent. Chez le petit nourrisson, cette phase sonore peut également faire défaut,
rendant le diagnostic moins facile mais les quintes restent prolongées, émétisantes
et souvent cyanosantes. Elles sont alors cause d’accès hypoxiques, d’apnées ou de
bradycardie et peuvent compromettre l’hydratation suite aux vomissements. Le
début de la maladie chez le bébé peut mimer une bronchiolite lorsque l’atteinte
initiale est plus sévère. La radio de thorax et la NFS permettent d’éliminer d’autres

12 ■ PÉDIATRIE
diagnostics ; la recherche du virus par aspiration naso pharyngée permet de
confirmer la coqueluche. Une bronchopneumonie constitue une complication chez
un nourrisson sur cinq. Les complications neurologiques ou nutritionnelles sont rares
dans les pays industrialisés (36). La vaccination devrait aussi être proposée aux
parents et grands-parents dans une stratégie de « cocooning » car l’immunité
acquise par vaccin n’est pas durable (16).

7.2.3. Pneumonie communautaire

Les virus représentent désormais la principale cause de pneumonie chez le
nourrisson quoique la bactérie Streptococcus Pneumoniae puisse être retrouvée à
tout âge. On constate malheureusement l’émergence de souches résistantes aux
antibiotiques. Quel que soit l’agent en cause, le tableau clinique est identique :
fièvre, dyspnée et/ou insuffisance respiratoire mais une élévation des leucocytes et
de la Protéine C-Réactive, un début brutal et une altération de l’état général sont
plus fréquents avec Streptococcus Pneumoniae. La radio de thorax est nécessaire
et permet de rechercher les complications. L’hospitalisation est souvent nécessaire
chez les bébés de moins de trois mois, les enfants fragilisés, en cas de détresse
respiratoire ou de déshydratation. L’antibiothérapie doit être prescrite en fonction
du germe ; les pneumonies à mycoplasme se voient plutôt au-delà de l’âge de
2 ans. La vaccination pour Haemophilus Influenza B et celle contre le
pneumocoque ont permis de diminuer l’incidence des pneumonies
communautaires (14).

7.2.4. Tuberculose
Plus l’enfant est jeune, plus grand sera le risque de contamination au contact d’un
adulte infecté surtout en intrafamilial. En cas de contact tuberculeux, le traitement
est le même depuis plusieurs années : recherche de l’infection et bithérapie par
isoniazide et rifampicine, prophylaxie systématique chez le moins de 2 ans et jusqu’à
5 ans suivant le pédiatre, surveillance avec bilan à 3 mois du contact. Le diagnostic
repose sur les résultats de la radio de thorax mais elle ne permet pas toujours de voir
les petites adénopathies qui seront mieux détectées par une tomodensitométrie.
L’intradermoréaction (IDR) peut être faussement négative et ne suffit pas à
différencier la tuberculose latente d’un simple contage sans infection ou d’une
vaccination antérieure (IDR acceptable dans ce cas jusque 18 mm). Le tubage
gastrique à jeun avec recherche du bacille de Koch est réservé à l’enfant hospitalisé.
La vaccination ne permet pas toujours d’éviter la maladie (37).

7.3. Autres systèmes affectés

7.3.1. Oreillons
La résurgence régulière d’épidémie d’oreillons dans des populations pourtant
vaccinées est bien décrite dans la littérature. L’une des dernières épidémies a touché
plusieurs campus universitaires belges en 2013…Les oreillons touchent
principalement les enfants et adolescents lors de leur fréquentation de crèches ou
d’écoles. Le principal symptôme est le gonflement douloureux de la parotide qui

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 13

survient au 3e jour mais des complications plus sévères existent : méningite ou
encéphalite dans maximum 10 % des cas, orchi épididymite chez le garçon surtout
après l’adolescence. Environ 30 % des présentations sont subcliniques. L’incubation
de ce paramoxyvirus dépasse deux semaines avec un prodrome de fièvre, anorexie,
céphalée et malaise. Le malade est déjà contagieux avant l’œdème de la parotide ce
qui explique partiellement l’émergence d’épidémies locales. L’autre cause de ces
résurgences est sans doute à chercher dans la mauvaise conservation des vaccins
vivants atténués (notamment par rupture de la chaîne du froid), un délai supérieur à
30 minutes entre la reconstitution et l’administration et l’absence d’immunité à long
terme malgré une vaccination adéquate (38, 39).

7.3.2. Gastro-entérites (12)

Le rotavirus est ici essentiellement mis en cause et la disparité des conséquences
pathologiques se voit à l’échelle mondiale : il tue peu dans les pays industrialisés
grâce à la réhydratation précoce mais a une incidence non négligeable sur le taux
d’engorgement des services d’urgence en saison d’épidémie et constitue une des
premières causes d’infection nosocomiale dans les services de pédiatrie. La
vaccination en Belgique a permis la réduction de 70 % des cas d’infection à
rotavirus et de 43 % des hospitalisations. Un effet « troupeau » est observé dans
les groupes d’âge qui n’ont pas bénéficié de la vaccination. L’OMS a donc
recommandé cette vaccination à l’échelle mondiale depuis 2009. Dans les pays où
le vaccin rotavirus n’est pas au programme (entre autre la France), la
problématique concerne le traitement : moyens de réhydratation, choix des
antibiotiques et traitement symptomatique. La rapidité et l’efficacité de la
réhydratation vont déterminer le taux de survie, surtout dans les pays en voie de
développement. Les moyens à mettre en œuvre sont l’hydratation par sonde
nasogastrique, intraveineuse voire sous cutanée (40) ou intraosseuse suivant l’état
clinique de l’enfant et la difficulté de voie d’accès. Les antibiotiques sont prescrits
dans les shigelloses, la fièvre typhoïde, chez l’enfant à risque (bébé de moins de
trois mois, drépanocytaire ou asplénique, …) avec une entérite à salmonelle et
dans les infections à campylobacter jejuni. L’antibiothérapie probabiliste est
réservée à l’entourage de shigellose avérée (41). Les traitements symptomatique
ont pour but de réduire les pertes liquidiennes qu’ils soient antidiarrhéiques et/ou
antiémétiques ou adjuvants comme les probiotiques (42).

7.3.3. Papillomavirus humain (HPV)

L’évolution des mœurs et l’abaissement de l’âge des premières relations sexuelles
pose la question d’une émergence d’infections à HPV. La surveillance active des
données post vaccination ne montre pas de signal significatif pour les risques de
Guillain-Barré, de thrombo embolie ou de réactions allergiques (2). L’âge limite
supérieur pour la vaccination est de 19 ans.

7.3.4. Mononucléose
Le virus d’Epstein Barr est un herpèsvirus, introduit dans l’organisme par la salive.
Il peut demeurer latent chez 15 à 25 % des sujets non symptomatiques. La

14 ■ PÉDIATRIE
tranche d’âge la plus touchée est l’adolescence de par les contacts sociaux directs
et elle est rare avant deux ans, l’enfant plus grand peut être contaminé par des
jouets sucés. L’incubation est longue : 4 à 6 semaines et les symptômes
évocateurs : fièvre élevée, angine, polyadénopathies, hépatomégalie, oedèmes
palpébraux, rash érythémateux variés généralisés et fugaces. Les atteintes
neurologiques ou hématologiques sont possibles. Le diagnostic peut être confirmé
sérologiquement sauf chez un tiers des enfants en bas âge et est signé par
l’augmentation des cellules mononuclées hyperbasophiles à l’hémogramme. La
guérison spontanée est la règle. Les formes graves, exceptionnelles, ne sont pas
forcément associées à des déficits immunitaires (43).

7.3.5. Hépatites aiguës

L’hépatite A est plutôt une pathologie de voyageur ou de vie en communauté
tandis que les types B et C sont souvent d’origine transfusionnelle ou périnatale.
L’hépatite C est plus rare chez l’enfant. Grâce à la vaccination depuis 1995 et les
mesures simples d’hygiène, l’incidence générale des hépatites a fortement
diminué dans les pays industrialisés mais demeure un problème de santé publique
dans les pays à faibles revenus (44).

7.3.6. Otite
L’otite moyenne aiguë est très fréquente : aux États-Unis, deux tiers des enfants
de moins de deux ans en auront au moins une. C’est la deuxième maladie
infectieuse de l’enfant après la rhinopharyngite. Chez les anglo-saxons, le
pneumocoque est le germe prédominant tandis qu’en France, on retrouve plutôt
Hémophilus Influenzae. Une fièvre modérée apparaît dans un à deux tiers des cas
et l’otalgie n’est pas toujours présente. L’otoscopie permet le diagnostic. Le
traitement est antibiotique par voie orale et la paracentèse ne doit pas être
systématique. Le risque en cas de non-traitement est la déchirure du tympan et
l’ouverture d’une porte d’entrée aux méningite et bactériémie. Les récidives se
voient essentiellement chez les enfants de moins de 2 ans (45).

7.4. Zoonoses
7.4.1. Borréliose de Lyme
Il n’existe pas de relevés épidémiologiques en France sur la borréliose de Lyme
chez l’enfant. La borréliose existe cependant et l’enfant âgé de 5 à 15 ans reste un
sujet à risque lors de jeux, promenade ou stages nature… La France fait partie des
zones endémiques à Borrelia Burgdorferi, surtout dans le Limousin et en Alsace.
Aucune borréliose congénitale n’a pu être prouvée. La notion de piqûre de tique
lors d’une promenade en forêt est souvent établie sans que le patient s’en rappelle
le site exact. La manifestation clinique la plus fréquente est l’érythème migrant
avec des lésions rouges à violacées de plus de 5 cm de diamètre et qui progressent
de façon centrifuge. L’arthrite de Lyme touche le genou dans 9 cas sur 10 (46). La
paralysie faciale tant redoutée par le grand public n’est relevée que dans 7 % des
cas. La problématique du diagnostic, par culture du germe ou sérologie, est due

MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 15

au fait que les tests sont peu sensibles d’autant que l’érythème apparaît 2 à 3
semaines après la contamination, un délai trop court que pour montrer une
augmentation des anticorps. Un patient exposé des années auparavant à B.
Burgdorferi va, lui, positiver son test sérologique et l’interprétation erronée du
résultat peut mener à un traitement empirique voire masquer d’autre pathologies
et ainsi en retarder le diagnostic. Le traitement est antibiotique en évitant la
doxycycline chez les moins de 10 ans, à cause du risque de coloration dentaire
définitive. Le pronostic après traitement chez l’enfant est excellent (47).

7.4.2. Zoonoses des animaux de compagnie

La France est actuellement considérée comme le plus gros marché européen des
animaux de compagnie dits « nouveaux », c’est-à-dire hors chiens et chats. Tous les
animaux de compagnie de l’homme peuvent apporter une zoonose. Des
septicémies, des méningites menant au décès chez des nourrissons ont été mises en
relation avec un contact animalier intrafamilial…Nonante pour-cent des reptiles
sont porteurs de salmonelles, les rongeurs peuvent transmettre directement ou
indirectement salmonelles, virus de la chorioméningite lymphocytaire, orthopoxvirus
(proche de la variole), yersinia, campylobacter, dermatophytes, … Les mycobactéries
se retrouvent chez les animaux aquatiques. Les lésions dermatologiques fungiques
sont constatées aux mains et au cou des propriétaires de rongeurs notamment
lorsque le rat se blottit dans le cou des adolescents. La rage ou la peste peuvent
entrer « illégalement » dans les maisons grâce à un chien de prairie, une chauve
souris ou des singes (48). La liste des infections potentiellement transmises par le
chien et le chat (surtout s’il est chasseur) est tout aussi longue. Une pathologie
particulière est endémique sur le pourtour méditerranéen et est transmise par la
tique du chien : la fièvre boutonneuse méditerranéenne. L’échynococcose peut être
transmise par le chien nourri aux abats de mouton contaminé ou par le chien et le
chat au départ d’une contamination de renard. La toxocarose, fréquente chez
l‘enfant en bas âge, est un parasite intestinal canin et félin qui contamine l’enfant
lorsque les doigts sont portés à la bouche. La dirofilariose est une zoonose
émergente en France : le parasite végète chez le chien ou le chat et la maladie est
transmise lors d’une piqûre de moustique. Les zoonoses virales sont la rage et la
grippe. La survenue des zoonoses pourrait être facilement diminuée par l’application
de règles de bon sens, d’hygiène élémentaire, de relations enfant-animal
raisonnables et d’un suivi vétérinaire des animaux (49).

7.4.3. Tétanos néonatal (50)

Le tétanos est un problème important de santé publique dans les pays en voie de
développement malgré le vaccin disponible depuis le début du vingtième siècle. Il
pourrait être vu en Europe chez des bébés âgés de moins de 28 jours si certaines
conditions se rencontrent chez la mère : naissance à domicile dans des conditions
précaires d’hygiène, manipulation septique du cordon ombilical et parturiente peu
ou pas vaccinée. La principale porte d’entrée identifiée chez le nouveau-né est
ombilicale, et la maladie apparait souvent vers le septième jour de vie. La mortalité
peut atteindre 50 %, notamment dans les zones à risques de 57 pays différents.

16 ■ PÉDIATRIE
La prévention passe par la vaccination des femmes enceintes (deux doses avant
l’accouchement) ou en âge de procréer. Le traitement est étiologique avec une
antibiothérapie (Pen G), une sérothérapie en intrathécale, une vaccinothérapie,
des soins locaux à la plaie et un traitement symptomatique qui met l’accent sur
l’isolement sensoriel, les sédatifs et les myorelaxants, l’oxygénation si nécessaire,
la prévention des thrombo embolies, une hydratation et une nutrition par sonde
nasogastrique.

8. SIDA (51)

Trente ans après les premiers diagnostics de SIDA chez l’enfant, la situation des
malades infectés est stable dans les pays à forts revenus grâce aux traitements
antirétroviraux et le risque de transmission mère-enfant est désormais quasi nul si
le suivi de la parturiente est adapté. Il est effectivement établi que la
contamination a lieu principalement à l’accouchement. Le taux de femmes sous
prophylaxie augmente depuis 1995 et le taux actuel de transmission à la naissance
est actuellement de 0,5 % en France. Parallèlement, la multithérapie permet
d’éviter le décès dans les quatre premières années de vie et il n’y a plus aucune
mortalité parmi les enfants infectés nés après 2008 en France. Revers de la
médaille, certains effets secondaires du traitement maternel se voient chez
l’enfant non infecté mais exposé in utéro à la toxicité médicamenteuse.
La situation est évidemment inverse dans les pays dont le système de santé est
moins développé.

9. Conclusion
On ne peut donc pas vraiment parler de « grand retour » des maladies
infectieuses de l’enfant étant donné qu’elles n’ont jamais été entièrement sous
contrôle à l’exclusion de la variole. Les réémergences sont nombreuses mais
limitées dans le temps et l’espace grâce à une bonne couverture vaccinale et à des
systèmes de soins accessibles dans les pays industrialisés. Par contre, dans les pays
à faibles revenus, les maladies infectieuses de l’enfant restent un réel problème de
santé publique car un risque élevé de mortalité y est associé si aucune vaccination
suffisante n’est mise en œuvre ou que les conditions d’hygiène demeurent
inadéquates. Les chances de survie d’un enfant infecté ne sont dès lors pas
comparables selon la contrée dans laquelle il vit.

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MALADIES INFECTIEUSES DE L’ENFANT : LE GRAND RETOUR ? 19