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Questionnaire IRM

Le document est un questionnaire médical à remplir et à renvoyer 10 jours avant un examen IRM. Il demande des informations personnelles, des antécédents médicaux et des allergies, ainsi que des détails sur des dispositifs médicaux implantés. Il est également précisé de retirer les bijoux avant l'examen et de confirmer le rendez-vous par téléphone 48h avant.

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Zohra Benyakoub
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Questionnaire IRM

Le document est un questionnaire médical à remplir et à renvoyer 10 jours avant un examen IRM. Il demande des informations personnelles, des antécédents médicaux et des allergies, ainsi que des détails sur des dispositifs médicaux implantés. Il est également précisé de retirer les bijoux avant l'examen et de confirmer le rendez-vous par téléphone 48h avant.

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MERCI DE COMPLETER ET DE RENVOYER CE QUESTIONNAIRE MEDICAL 10

JOURS AVANT LA DATE DE VOTRE EXAMEN A L'ADRESSE MAIL SUIVANTE :


sec-radio-simd@[Link]

Nom Prénom Patient :


…………………………………………………………………..
Date et heure de l’examen :
……………………………………………………………….
N° de téléphone : …………………………………………….

Date de naissance
Sexe
Poids (en KG)
Taille ( en mètre)

Il est INDISPENSABLE de nous SIGNALER SANS ATTENDRE  :

OUI NON
Si vous portez un stimulateur cardiaque (pace-maker - pile)**
Si vous portez une prothèse valvulaire avec élément en acier (valve cardiaque)
Si vous avez une pose d’implant sur l’œil ou l’oreille (référence sous condition)
Si vous avez une prothèse auditive
Si vous avez dans le corps ou dans les yeux des éclats métalliques de toute sorte
Si vous avez une pompe à médicaments implantée ou neurostimulateur **
Si vous êtes porteur de prothèse de hanche (si IRM Pelvienne)
Si vous êtes porteur de broche osseuse (préciser l’endroit)
Si vous êtes porteur de clips vasculaires (cérébraux en particulier pour
anévrysme)
Si vous êtes porteur d’ombrelle cave (parapluie cave)
Si vous êtes porteur d'un capteur de glycémie. * (sera à enlever pour l'IRM)
** Nous contacter
Merci de nous informer également  :

Si vous êtes allergique à l’iode


Si vous êtes allergique au Gadolinium
Si vous êtes allergique (Médicaments, Aliments, autres...)
Si vous êtes claustrophobe
Si vous êtes enceinte
Si vous êtes en cours d’allaitement

Vos antécédents  :

Asthme
Maladie cardio-vasculaire
Maladie rénale
Diabète *
Si vous êtes dialysé
Autres, à préciser :

Veuillez transmettre ce document dûment rempli et signé ainsi que votre


ordonnance, 10 jours avant l'examen, à l'adresse mail suivante :
sec-radio-simd@[Link]
et vous présenter 20 minutes avant l'heure de votre rendez-vous
Il est impératif de retirer tous vos bijoux avant de vous rendre à votre examen

Je soussigné(e) Mr ou Mme.................................................., certifie avoir pris connaissance


des informations énumérées ci-dessus et y avoir répondu complètement, avant la réalisation
de l’examen IRM.

Date : Signature :

POUR INFORMATION : Notre assistance vocale vous appellera automatiquement 48h avant
votre examen à partir du 01 86 98 32 25 afin de confirmer votre examen et vous
communiquer des recommandations.
Si vous ne pouvez pas répondre à cet appel, merci de rappeler le 01 86 98 32 25, ligne
disponible 24h/24 7 jrs/7 et sans attente, à partir du numéro de téléphone que vous nous avez
communiqué lors de la prise de RDV.

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