50-040-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-040-A-10

Physiologie de la cicatrisation cutanée

P Senet
S Meaume
L Dubertret
Résumé. – La cicatrisation cutanée normale d’une plaie aiguë commence par l’hémostase plaquettaire, la
formation du caillot et un afflux de cellules inflammatoires sous l’influence de cytokines. La détersion de la
plaie s’effectue pendant la phase inflammatoire, suivie de la phase proliférative regroupant la formation du
tissu de granulation et la réépithélialisation. Le remodelage de la matrice extracellulaire et la maturation de la
cicatrice peuvent durer plusieurs années. Des anomalies de la cicatrisation se rencontrent : excès du processus
(botryomycome, chéloïdes), mauvaise qualité (cicatrices rétractiles) ou déficit (plaies chroniques). Une
surinfection clinique évidente de la plaie, un déficit en oxygène ou un défaut de perfusion, le tabac et le stress,
peuvent occasionner des retards à la cicatrisation.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : cicatrisation normale, retard de cicatrisation, cicatrisation excessive.

Introduction phase, moins connue, est celle du remodelage de la matrice

extracellulaire et de la maturation de la cicatrice. Ces phases
complexes se chevauchent dans le temps [12].
La peau isole et protège l’organisme contre le milieu extérieur.
Lorsqu’elle subit une brèche (plaie aiguë) ou une altération (plaie
chronique), le processus de cicatrisation met en jeu un grand nombre PHASE INITIALE VASCULAIRE ET INFLAMMATOIRE
de variétés cellulaires dont les interactions sont régulées par les
cytokines. Les progrès de nos connaissances nous permettent ¶ Étape vasculaire
aujourd’hui de mieux comprendre le rôle des différents types
Dans le cas d’une plaie aiguë, la lésion met à nu le sous-endothélium
cellulaires pendant les phases de prolifération, de migration
vasculaire et provoque l’adhésion plaquettaire. La thrombine et le
cellulaire, de synthèse matricielle et de contraction, ainsi que le rôle collagène extravasculaire contribuent à l’agrégation et à l’activation
essentiel des différentes cytokines. Après une blessure, la des plaquettes incluses dans le caillot. Les plaquettes activées
cicatrisation cutanée permet la reconstruction d’un épithélium libèrent des protéines comme la thrombospondine, la fibronectine,
stratifié (l’épiderme), de la jonction dermoépidermique, du derme et des protéases et des métabolites de l’acide arachidonique.
de sa vascularisation. La survenue d’un dysfonctionnement au cours L’extravasation sanguine apporte en outre de nombreuses protéines :
de ce processus aboutit à un retard de cicatrisation, à l’évolution fibrinogène, fibronectine, thrombospondine, vitronectine, thrombine,
vers une plaie chronique ou à une cicatrice pathologique comme les facteur Willebrand, aboutissant à la formation du caillot de fibrine,
chéloïdes. produit final des voies intrinsèque et extrinsèque de la
coagulation [11]. En plus de l’hémostase qu’il assure, le caillot initial
sert de matrice provisoire permettant, grâce à la présence de
Cicatrisation cutanée normale fibronectine, de thrombine et de thrombospondine, la migration des
cellules pro-inflammatoires, dermiques et épidermiques sur le site
de la plaie. En outre, le réseau de fibrine-fibronectine offre un
L’analyse morphologique des sites donneurs de greffe pour l’homme
réservoir aux nombreux facteurs de croissance libérés dans la plaie.
et l’utilisation de modèles animaux pour les plaies aiguës ont permis
Parmi ces cytokines, le platelet derivated growth factor (PDGF), le basic
de séparer trois grandes étapes dans la cicatrisation cutanée. Au
fibroblast growth factor (bFGF) et le transforming growth factor a et b
cours de la première phase, vasculaire et inflammatoire, se crée un
(TGFa, b) sont responsables de la migration et de l’activation des
caillot de fibrine dans la plaie, tandis que sont recrutées des cellules polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Ce sont ces cellules
inflammatoires qui assureront par la suite la détersion de la plaie. qui vont lutter contre l’infection et déterger la plaie. Les plaquettes
La deuxième phase est celle de la réparation tissulaire dermique et et les macrophages à ce stade sont les principales sources de
épidermique aboutissant à l’épithélialisation de la plaie. La dernière cytokines et de facteurs chimiotactiques [5].

¶ Étape inflammatoire
Patricia Senet : Chef de clinique-assistante.
Sylvie Meaume : Praticien hospitalier. À une phase de vasoconstriction rapide, indispensable à l’hémostase
Service de gérontologie, hôpital Charles Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France.
Louis Dubertret : Professeur des Universités, institut de recherche sur la peau, service de dermatologie,
immédiate, succède une vasodilatation permettant aux cellules
hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France. circulantes d’affluer sur le site de la plaie. Les neutrophiles et les

Toute référence à cet article doit porter la mention : Senet P, Meaume S et Dubertret L. Physiologie de la cicatrisation cutanée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-040-A-10, 2000, 4 p.
50-040-A-10 Physiologie de la cicatrisation cutanée Bases fondamentales

monocytes sont attirés dans la plaie, non seulement par les facteurs
libérés par les plaquettes, mais également par des peptides 1 « Bourgeon charnu »
inflammatoire avec fibrine
bactériens, des facteurs du complément et des produits de en superficie, angiogenèse,
dégradation de la fibrine [11, 12, 15]. Les neutrophiles sont les premiers trame fibrillaire œdéma-
leucocytes présents dans la plaie. Libérant des enzymes teuse et infiltrat inflamma-
protéolytiques comme l’élastase et des collagénases, ils favorisent la toire (HES, × 100).
pénétration des cellules dans la plaie [8, 18]. Ils assurent la détersion
des lésions et une action anti-infectieuse locale, avant d’être
phagocytés par les macrophages présents dans la plaie. Ils
produisent également des cytokines pro-inflammatoires participant
au recrutement et à la prolifération des fibroblastes et des
kératinocytes [10]. Les monocytes migrent dans la plaie d’une façon
similaire à celle des neutrophiles. Une fois dans le milieu tissulaire,
ils se différencient en macrophages et adhèrent aux protéines de la
matrice extracellulaire. Les macrophages jouent un rôle anti-
infectieux et de détersion locale grâce à leurs capacités de
phagocytose, ils participent également au remodelage matriciel.
Mais ils sont surtout, comme les plaquettes, une source essentielle
de cytokines dont l’insulin growth factor I (IGF I), le TGFb, le tumor
necrosis factor a (TNFa) et le PDGF. Ces substances amplifient la
réponse inflammatoire et stimulent la prolifération des fibroblastes,
la production de collagène et, plus généralement, la formation du
tissu de granulation. Entre 48 et 72 heures après l’apparition de la
plaie, les macrophages y prédominent, présents en nombre
supérieur à celui des neutrophiles. Vers le cinquième-septième jour,
peu de cellules inflammatoires persistent, les fibroblastes deviennent
le type cellulaire prédominant [11].

PHASE DE RÉPARATION TISSULAIRE activité contractile au tissu environnant par interaction entre les
protéines du cytosquelette et de la matrice extracellulaire [6, 15, 18].
¶ Formation du tissu de granulation
Elle dure de 10 à 15 jours et correspond à la prolifération des ¶ Épithélialisation
fibroblastes, à l’angiogenèse et à la synthèse de la matrice
La réépithélialisation se déroule en plusieurs phases : la migration
extracellulaire. Cette phase est largement dépendante des cytokines.
des cellules épithéliales à partir des berges ou des annexes, leur
La migration des fibroblastes dans la plaie est précoce (48e heure).
multiplication, puis la différenciation de l’épiderme ainsi reformé.
La migration et la prolifération des fibroblastes est sous la
La synthèse de la jonction dermoépidermique est concomitante
dépendance des cytokines produites par les plaquettes et les
grâce aux interactions derme-épiderme [15]. L’épithélialisation est
macrophages notamment l’IGF I, l’epidermal growth factor (EGF), le
déterminante dans les plaies peu profondes comme les brûlures
TNFa, le TGFb et le PDGF-BB, mais également par les fibroblastes
superficielles ou les dermabrasions. Les kératinocytes migrent sur
eux-mêmes (stimulation autocrine). Les fibroblastes synthétisent une
les composants matriciels [11, 12]. Leur phénotype est celui de cellules
nouvelle matrice extracellulaire composée au début principalement
basaloïdes, émettant des pseudopodes. Ils n’expriment plus, lors de
de collagène III, puis de collagène I, de fibronectine et de
la phase de migration, certaines intégrines permettant leur
protéoglycanes. Ils participent également au remodelage matriciel
attachement à la laminine de la membrane basale, mais des
en produisant des enzymes protéolytiques, favorisant aussi la
intégrines récepteurs des composants de la matrice provisoire,
migration cellulaire dans la matrice. Les différents composants de la
récepteurs du collagène et de la fibronectine. Lorsque la plaie est
matrice extracellulaire favorisent la migration des cellules
fermée par une monocouche de kératinocytes, ceux-ci arrêtent leur
nécessaires à la réparation tissulaire, puis leur attachement sur la
migration, se multiplient et se différencient [12]. Ils acquièrent alors
plaie et même leur prolifération [5, 11]. Il existe des signaux négatifs
leur phénotype de différenciation habituelle, synthétisent les
limitant la prolifération fibroblastique et la synthèse de collagène
kératines, la filaggrine, l’involucrine etc. Les facteurs de croissance
comme l’interféron c (IFNc) et la matrice de collagène elle-même.
de la famille de l’EGF, le keratinocyte growth factor (KGF) et les TGFa
Une interaction dynamique et réciproque se manifeste entre la
et b sont les principaux stimuli de la phase d’épithélialisation. Leurs
matrice extracellulaire et les fibroblastes : ces derniers participent à
actions sur la prolifération et/ou la locomotion des kératinocytes,
la synthèse et au remodelage matriciel, tandis que la matrice
sur la régulation de l’expression des molécules d’adhésion ont été
extracellulaire agit en modulant les différentes fonctions des
observées in vitro. Ces facteurs, produits par les fibroblastes ou les
fibroblastes. La matrice et les cellules s’orientent selon les forces de
kératinocytes de façon auto- ou paracrine, sont largement présents
traction auxquelles sont soumises la plaie et la cicatrice [12].
dans la plaie à ce stade de la cicatrisation. Ce n’est qu’ensuite que se
La migration des cellules endothéliales s’effectue à partir des produit la colonisation de l’épiderme par les cellules de Langerhans
vaisseaux sains les plus proches, sous la dépendance du bFGF, et les mélanocytes.
synthétisé par les fibroblastes, les macrophages et les cellules
endothéliales, du TGFb et de composants de la matrice
extracellulaire comme la fibronectine et les protéoglycanes. Elle est PHASE DE MATURATION
également stimulée par l’hypoxie tissulaire de la plaie et facilitée Le remodelage de la matrice extracellulaire passe par une phase
par les protéases dégradant la matrice extracellulaire. L’angiogenèse inflammatoire et proliférative durant jusqu’à 2 mois après la
aboutit à la formation d’un réseau vasculaire indifférencié fermeture de la plaie, suivie par une phase de régression qui peut
(« bourgeon charnu ») (fig 1), visible in vivo vers le cinquième jour persister jusqu’à 2 ans. Peu à peu, le tissu de granulation se raréfie
[5, 15, 18]
. en fibroblastes par des phénomènes d’apoptose, une structure
La contraction de la plaie contribue à rapprocher les berges et est collagénique plus dense apparaît tandis que le réseau vasculaire
étroitement liée à la formation du tissu de granulation. Cette s’organise. La contraction de la plaie est achevée vers le 21e jour. Le
contraction est due à la transformation de certains fibroblastes en contenu en collagène est maximal à cette date, mais la résistance de
myofibroblastes capables de se contracter et de transmettre leur la cicatrice à l’étirement n’atteint qu’environ 15 % de celle de la peau

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Bases fondamentales Physiologie de la cicatrisation cutanée 50-040-A-10

2 Cicatrice fibreuse nor-

male. Organisation con-
jonctive différente du tissu
originel (HES, × 100).

3 Cicatrice chéloïde. Épais trousseaux de fibres de collagène hyalinisées à disposition

nodulaire (HES, × 100).

CICATRICES RÉTRACTILES
Les rétractions excessives sont souvent le résultat d’une plaie mal
orientée par rapport aux lignes de tractions physiologiques de la
région. Elles surviennent fréquemment après des brûlures
profondes. Elles peuvent avoir des répercussions fonctionnelles
importantes, notamment sur la mobilité des membres. La
normale [11]. Le remodelage matriciel va accroître la résistance de la physiopathologie précise est mal connue. La présence, dans le tissu
cicatrice de façon considérable, jusqu’à 80 à 90 % de sa force finale de granulation, de fibroblastes provenant du fascia et les tractions
vers la sixième semaine [11]. Initialement nécessaires à la migration et mécaniques exercées sur les fibroblastes stimulent fortement la
à la prolifération cellulaire, la fibronectine et l’acide hyaluronique synthèse de collagène et augmentent le rapport inhibiteur des
sont progressivement lysés et remplacés par les collagènes, les fibres collagénases/collagénases.
élastiques et les glycoaminoglycanes constituant une matrice plus
résistante aux forces de traction. Les collagénases et leurs
inhibiteurs, les protéases synthétisées par les fibroblastes, les RETARDS À LA CICATRISATION
polynucléaires et les macrophages principalement, interviennent de Les étiologies des retards à la cicatrisation sont nombreuses
façon importante dans les phénomènes de remodelage matriciel, en (tableau I). Plusieurs facteurs locaux ou généraux peuvent entraver
favorisant la lyse et la synthèse de nouvelles molécules de la matrice, le déroulement normal des différentes phases de la cicatrisation
mieux orientées. L’âge, les forces de tension, la pression influencent [2, 18]
.
la synthèse et l’organisation des molécules de collagène. Les
cicatrices sont néanmoins, dans tous les cas, moins résistantes et ¶ Micro-organismes
moins élastiques que la peau normale, en partie à cause d’un certain
Une prolifération bactérienne excessive absorbe de l’oxygène,
déficit en élastine et aussi en raison de la reconstitution d’une
abaisse le pH de la plaie, entraîne la production de toxines et
matrice extracellulaire relativement désorganisée (fig 2).
consomme du complément. Tous ces facteurs peuvent amener une
lyse cellulaire, dégrader la matrice extracellulaire, favoriser les
Cicatrisation pathologique microthromboses et ainsi retarder ou compromettre la cicatrisation.
Il est essentiel de bien distinguer la colonisation d’une plaie par des
Les cicatrices pathologiques peuvent être un retard du processus micro-organismes et son infection. La colonisation de la plaie existe
(plaies chroniques), une altération (cicatrices rétractiles) ou un excès dès qu’il y a effraction épidermique. L’infection proprement dite
de celui-ci (botryomycome, chéloïdes). correspond à une véritable invasion des tissus par les micro-
organismes. Un certain nombre de facteurs contribuent à favoriser
CICATRISATION EXCESSIVE la prolifération bactérienne dans une plaie : la présence de tissu
dévitalisé (nécrose et fibrine), la présence de sang (hématome),
Les chéloïdes sont des pseudotumeurs cutanées intradermiques
l’existence d’un abcès, une plaie de grande taille [6]. Dans une récente
fibreuses, exubérantes avec des extensions en « pattes de crabe ».
étude des infections postopératoires après laser CO2 au niveau du
Elles récidivent malheureusement en cas d’ablation chirurgicale.
visage, les germes le plus souvent responsables étaient Pseudomonas
Elles s’opposent aux cicatrices hypertrophiques qui sont limitées à
aeruginosa, Staphylococcus aureus et S. epidermidis. Dans cette étude,
la zone traumatisée, ne présentent pas d’extension et ont tendance à
les patients étaient préalablement et systématiquement traités par
la régression spontanée. Elles surviennent après des plaies
ciprofloxacine et un antiherpétique oral [19].
chirurgicales, des traumatismes, des brûlures ou de simples
réactions inflammatoires (folliculite d’acné). Leur apparition ¶ Tabac
spontanée est discutée. Lors de leur formation, les chéloïdes
présentent une activité fibroblastique excessive, responsable d’une L’effet délétère du tabac sur la cicatrisation a été observé chez
production importante de fibres collagènes épaissies et hyalinisées l’animal depuis de nombreuses années. Les mécanismes invoqués
(fig 3). La matrice extracellulaire est abondante et à terme la sont la présence de nicotine et de monoxyde de carbone
cellularité est faible. Les nodules de collagène ainsi formés peuvent responsables notamment de vasoconstriction cutanée, d’anomalies
refouler les structures avoisinantes. Leur pathogénie est encore mal de la microcirculation et du transport de l’oxygène [4, 17]. Plusieurs
élucidée, impliquant des anomalies du métabolisme du TGFb et de études ont montré un taux de complications postopératoires plus
l’équilibre des collagénases, de leurs inhibiteurs et de production du élevé chez les fumeurs après lifting ou chirurgie mammaire
collagène [2, 13, 20]. reconstructrice.

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50-040-A-10 Physiologie de la cicatrisation cutanée Bases fondamentales

Tableau I. – Principales causes de retard de cicatrisation.

Causes générales Carences nutritionnelles carences protéiques, vitaminiques, en zinc

Causes vasculaires - insuffisance artérielle et/ou veineuse

- microangiopathie (sclérodermie, vascularite, diabète...)

Causes endocriniennes - diabète (micro- et macroangiopathie, causes infectieuses)

- hypercorticisme

Maladies du tissu conjonctif - syndrome d’Ehlers-Danlos, déficit en prolidase

Troubles de la coagulation et causes hématologiques - thrombopathies, déficits en facteurs VIII, XIII

- syndromes myéloprolifératifs, cryoglobulinémie, anémies hémolytiques héréditaires
(drépanocytose...), anémies d’autres origines

Causes iatrogènes - corticoïdes, radiothérapie, chimiothérapie

Divers - déficits immunitaires, insuffisance cardiaque, vascularite

- vieillissement, tabac, stress

Causes régionales Surinfection virale ou bactérienne

Présence de débris fibrineux, nécrotiques, hématome

Dénervation

Erreurs de traitement local

¶ Stress d’infection ou de nécrose chez des sujets ayant reçu une anesthésie
locale par infiltration de lidocaïne 1 % et ceux traités avec la crème
Le stress a été identifié comme un cofacteur potentiel susceptible
Emlat en application locale [14].
d’entraver la cicatrisation. Le mécanisme d’action proposé est celui
d’une stimulation sympathique avec libération de substances
vasoconstrictives. Bien qu’il s’agisse d’une étude portant sur un
nombre réduit de patients, Braden, explorant le stress causé à des Conclusion
personnes âgées transférées d’une unité aiguë vers une unité de
soins de longue durée, a observé que ceux qui n’augmentent pas
leur cortisolémie ne développent pas d’escarre, alors que ceux qui Les progrès effectués en cytologie, en histologie et en immunologie au
ont un taux élevé de cortisol en développent [3]. Il n’existe en cours des dernières années sont considérables. Leur abondance et leur
revanche pas d’éléments objectifs pour dire que la douleur est un diversité ne sauraient néanmoins faire oublier leur caractère
cofacteur retardant la cicatrisation. Des essais de stimulation fragmentaire. Il semblerait présomptueux de proposer à l’heure actuelle
électrique (trancutaneous electrical nerve stimulation) [9] et de un schéma cohérent et exhaustif du processus de cicatrisation.
musicothérapie [1] ont montré que ces techniques pouvaient Quelques notions pratiques peuvent néanmoins être retenues.
diminuer la douleur chez les malades porteurs de plaies aiguës L’examen isolé de la plaie, aiguë ou chronique, ne suffit pas à définir la
postopératoires sans pour autant accélérer la cicatrisation de leurs thérapeutique.
plaies. Il ne faut pas négliger d’évaluer, par un interrogatoire simple, un
examen clinique attentif et quelques examens complémentaires, les
¶ Anesthésiques locaux cofacteurs pouvant intervenir dans la cicatrisation. Malgré nos efforts,
Les anesthésiques locaux ont été rendus responsables d’effets les limites de nos possibilités apparaissent cependant rapidement : il est
délétères dans la cicatrisation de certaines plaies. On les accuse de plus facile, en chirurgie esthétique, de prévenir un éventuel retard de
freiner l’activité leucocytaire en diminuant l’opsonisation [7] , cicatrisation en recommandant au patient de ne plus fumer ou
d’inhiber les défenses anti-infectieuses et de favoriser la prolifération d’interrompre certains traitements, que de traiter les redoutables et
bactérienne [16] . Pourtant, il n’a pas été observé de différence parfois imprévisibles chéloïdes.

Références
[1] Angus JE, Faux S. The effect of music on adult postoperative [7] Eriksson AS, Sinclair R, Cassuto J, Thomsen P. Influence of [14] Nykanen D, Kissoon N, Rieder M, Armstrong R. Compari-
patients’pain during a nursing procedure. In : Funk SG, lidocaine on leukocyte function in the surgical wound. son of a topical mixture of lidocaine and prilocaine (EMLAt)
Tournquist EM, Champagne MT eds. Key aspects of reco- Anesthesiology 1992 ; 77 : 74-78 versus 1 % Lidocaïne infiltration on wound healing Pediatr
very: management of pain, fatigue and nausea. New York : Emerg Care 1991 ; 7 : 15-17
Springer-Verlag, 1989 : 166-172 [8] Freemont AJ. Demystified...adhesion molecules. Mol
Pathol 1998 ; 51 : 175-184 [15] Ortonne JP, Clévy JP. Physiologie de la cicatrisation
[2] Berbis P. Impasses de la cicatrisation cutanée. Rev Prat cutanée. Rev Prat 1994 ; 44 : 1733-1737
1994 ; 44 : 1776-1780 [9] Hargreave A, Lander J. Use of trancutaneous electrical nerve [16] Powell DM, Rodeheaver GT, Foresman PA, Hankins CL,
[3] Braden BJ. The relationship between emotional stress and stimulation for post operative pain. Nurs Res 1989 ; 38 : Bellian KT, Zimmer CA et al. Damage to tissue defenses by
pressure sore formation among elderly recently relocated 159-161 EMLAt cream. J Emerg Med 1991 ; 9 : 205-209
to a nursing home. In : Funk SG, Tournquist EM, Champa-
gne MT eds. Key aspects of recovery: Improving nutrition, [10] Hubner G, Brauchle M, Smola H, Madlener M, Fässler R, [17] Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992 ;
rest, and mobility. New York : Springer-Verlag, 1990 : Werner S. Differential regulation of pro-inflammatory 93 (suppl 1A) : 22S-24S
188-196 cytokines during wound healing in normal and [18] Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med
glucocorticoid-treated mice. Cytokine 1996 ; 8 : 548-556 1999 ; 341 : 738-746
[4] Campanile G, Hautmann G, Lotti T. Cigarette smoking,
wound healing and face-lift. Clin Dermatol 1998 ; 16 : [11] Lawrence WT. Physiology of the acute wound. Clin Plast [19] Sriprachya-Anunt S, Fitzpatrick RE, Goldman MP, Smith SR.
575-578 Surg 1998 ; 25 : 321-340 Infections complicating pulsed carbon dioxide laser resur-
[5] Clark RA. Biology of dermal wound repair. Dermatol Clin facing for photoaged facial skin. Dermatol Surg 1997 ; 23 :
[12] Martin P. Wound healing: aiming for perfect skin regenera- 527-535
1993 ; 11 : 647-666
tion. Science 1997 ; 276 : 75-81
[6] Desmoulière A, Gabbiani G, Clark RA. The molecular and [20] Tuan TL, Nichter LS. The molecular basis of keloid and
cellular biology of wound repair. New York : Plenum Press, [13] Murray JC. Keloids and hypertrophic scars. Clin Dermatol hypertrophic scar formation. Mol Med Today 1998 ; 4 :
1996 : 391-423 1994 ; 12 : 27-37 19-24