LISTE DES AUTEURS

DR AL HALLAK MSP/DP

DR ANANE T CHU BAB EL OUED

DR BENBERNOU L MSP/DP

Pr BERRAH H CHU PARNET

PR BOUKARI . R HOPITAL BOLOGHINE

PR BOUKHELAL H CHU BENI-MESSOUS

PR CHAOU M CHU BENI-MESSOUS

DR FOURAR D MSP/DP

PR GRANGAUD JP MSP/DP

DR KADDACHE C MSP/DP

DR KELLOU M.E.K DIRECTEUR DE LA PREVENTION

PR KERMANI S CHU AIN-TAYA

DR KHELIFI H MSP/DP

PR LARBI-DAHO L CHU BENI-MESSOUS

DR SADAOUI F CHU BLIDA

 SOMMAIRE
I- INTRODUCTION

II- PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

♦ Soins du nouveau-né à la naissance

♦ Soins du cordon ombilical
♦ Réanimation du nouveau-né
♦ Examen du nouveau-né à la 24 ème heure
♦ Conduite à tenir devant un ictère à bilirubine indirecte
♦ Risque infectieux
♦ Asphyxie néonatale
♦ Convulsions néonatales
♦ Prématurité
♦ Détresse respiratoire du nouveau-né

III- PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE 01 MOIS A 05 ANS

♦ Première consultation
♦ Fièvres aiguës
♦ Diarrhées
♦ Infections respiratoires aiguës
♦ Asthme du nourrisson et de l’enfant
♦ Convulsions fébriles
♦ Malnutrition Proteino-Energétique
♦ Vaccinations
I- INTRODUCTION

Le concept de prise en charge intégré des maladies de l’enfant a été élaboré et

véhiculé par l’OMS .La démarche adoptée avait pour but de pallier aux déviations
engendrées par les programmes verticaux et à rentabiliser le personnel du terrain.
Elle rejoint largement l’approche par problème, et prend en considération le fait
qu’il n’existe pas à proprement parler de barrières entre le curatif et le préventif .

Dans un pays comme l’Algérie où la mortalité néonatale constitue à présent plus de

la moitié de la mortalité infantile, il est justifié d’étendre au nouveau né ce
concept, qui a été essentiellement utilisé jusqu’à présent par les enfants de deux
mois à cinq ans.

C’est la raison pour laquelle ce guide est composé de deux parties, la première
concernant le nouveau né et la seconde l’enfant âgé de plus de 28 jours.

Interroger la mère et lui demander de décrire les problèmes de son enfant tels
qu‘elle les perçoit, examiner l’enfant en n’omettant pas de tenir compte de son état
nutritionnel, et vérifier que toutes les mesures préventives individuelles ont bien
été exécutées, pour lui et pour sa mère, tels sont les grands principes sur lesquels
reposent la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant.

On n’omettra pas d’inscrire ces différents actes médicaux dans le contexte

familial . Il y a plus de trente ans maintenant que Cécily Williams parlait de cet
agent de santé qui dispensait une vaccination à un beau bébé de quatre mois, sans
prendre en considération l’anémie de la mère et la diarrhée sanglante de la sœur du
bébé, âgée de trois ans.
II- PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

La majorité des décès néonataux survient dans les tous premiers jours de
la vie en rapport avec une mauvaise adaptation à la vie extra utérine et
une prise en charge à la naissance insuffisante.

Même un accouchement qui paraît normal peut-être mal supporté par

l’enfant qui peut alors avoir besoin d’une réanimation de démarrage .

L’état clinique de l’enfant est apprécié par le score d’APGAR . Cette

« note de naissance « renseigne parfaitement sur les capacités
immédiates du nouveau-né à l’adaptation circulatoire, respiratoire,
(fréquence cardiaque, qualité du crie, couleur) et sur le retentissement
neurologique
(tonus- réactivité) de cette naissance. Ce score est côté de 0 à 10. Il doit
être établi à une minute,5 puis 10 minutes. Il permet d’avoir une
conduite bien codifiée pour les suites immédiates de la naissance.
 PRISE EN CHARGE D’UN NNE EN SALLE DE TRAVAIL

NAISSANCE
APGAR < 7 à 1mn

APGAR > 7 à 1 mn APGAR < ou égal à 3

APGAR 4 – 6 à 1 mn
SOINS DE
ROUTINE*
Ø CLAMPAGE SECTION DU ASPIRATION VENTILATION AU BALLON
CORDON - BUCCALE SUR MASQUE + OXYGENE
Ø SECHAGE SUR TABLE - NASALE
CHAUFFANTE - GASTRIQUE INTUBATION +
Ø ASPIRATION DOUCE VENTILATION
ATRAUMATIQUE
STIMULATIONS TACTILES MASSAGE CARDIAQUE +
Ø VERIFICATION DE LA OXYGENE AU MASQUE VENTILATION + OXYGENE
PERMEABILITE DES CHOANES STIMULATION TACTILES
ET ŒSOPHAGE
Ø EXAMEN RAPIDE ELIMINANT
UNE MALFORMATION OU UNE
PATHOLOGIE DEBUTANTE
Ø MENSURATIONS SOINS INTENSIFS
Ø VITAMINE K1 APGAR A 5 MN
Ø DESINFECTION OCCULAIRE
Ø HABILLAGE
Ø RENDRE L’ENFANT A LA MERE
Ø ALLAITEMENT MATERNEL ETAT STATIONNAIRE OU
Ø BCG-VPO-HBV1 PEJORATION
APGAR > 7

SURVEILLANCE
SOINS HABITUELS

NOUVEAU NE NORMAL NOUVEAU NE MALADE

OU PROBLEME

EXAMEN DU 8ème JOUR

FICHES TECHNIQUES

(*) Ces gestes sont accomplis l’un après l’autre en fonction de la récupération du bébé, sans précipitation.
 SOINS DU NOUVEAU-NE A LA NAISSANCE
I - INTRODUCTION :
Les conditions d’accueil du nouveau-né doivent être optimales, pour ne pas nuire aux
efforts physiologiques d'adaptation à la vie extra-utérine.
Les soins à la naissance doivent être systématiques, bien codifiés et bien connus par le personnel
soignant, médical ou paramédical.

II - OBJECTIFS :
• Apprécier la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine
( activité cardiaque, coloration, respiration, activités spontanées,...)
• Apprécier la croissance intra-utérine (données anthropométriques )
• Prévenir certaines maladies
• Rechercher et éviter certaines complications (hypothermie, infection ) et
certains troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie )

III - MATERIEL D'ACCUEIL DU NOUVEAU-NE :

- Une table chauffante : avec
• source de chaleur
• source d’oxygène
• source d'aspiration
• source de lumière
• un chronomètre
• un champs stérile.
- Un plateau d'accouchement ou boite d'accouchement :
• 2 pinces de Kocher
• un viseur
• pince de Barr ou fil en soie.
• gants stériles .
• compresses stériles
• bandes
- Un plateau contenant le matériel nécessaire aux soins du nouveau-né :
• Alcool iodé ou Betadine
• Alcool chirurgical à 60°
• Vitamine K1 en intramusculaire
• Collyre de nitrates d'argent ou erythromycine ou néomycine
• Dextrostix, Labstix
• Aiguilles
• Mètre ruban
• Thermomètre
• Balance
• Toise

IV - HABITS DU NOUVEAU-NE :
Les habits du nouveau-né sont variables selon la saison et la température ambiante.
Il faut surtout éviter à tout prix le refroidissement, donc si saison froide utiliser des langes
repassés et chauffés.
V - TECHNIQUES DE SOIN ET PROGRAMME PREVENTIF :
Les soins du nouveau-né doivent être pratiqués par la technicienne supérieure en obstétrique
ou en puériculture dans la chronologie suivante :
• Déclencher le chronomètre et accueillir l'enfant dans un lange chauffé stérile
• Poser l'enfant sur la table, pieds contre la source de chaleur
• Aspirer l'enfant avec une sonde adaptée selon le poids du nouveau-né
( ch 06 - 08 - 10 ), en clampant la sonde à l'introduction, aspirer en retirant, les fosses
nasales une fois, l'estomac plusieurs fois, ce qui permet de vérifier en même temps, les
choanes et l’ œsophage (atrésie ).
• Apprécier le score d'Apgar à une minute : si APGAR < à 7 commencer la réanimation (voir
chapitre réanimation du nouveau-né) sinon :
• Faire les soins des yeux, une goutte de collyre dans chaque œil et essuyer l'enfant sans frotter.
• Refaire le score d'Apgar à cinq minutes.
• Faire les soins du cordon, avec des compresses stériles après un attouchement à l'aide d'une
compresse imbibée d'alcool iodé ou de bétadine.
• Refaire le score d'Apgar à 10 minutes
• Administrer 01 mg de VIT-K1 en intramusculaire, pour prévenir la maladie hémorragique du
nouveau-né
• Identifier le nouveau-né par un bracelet portant son nom, son sexe, le nom de la mère, la date
et prendre les mensurations du nouveau-né : poids, taille, périmètre crânien.
• Vérifier l'absence de toute anomalie et habiller le nouveau né.

VI - SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NE DANS LES QUATRES

PREMIERES HEURES DE VIE :
Les premières heures sont capitales pour l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine,
l'enfant doit être mis dans un berceau à coté de sa mère, il doit être sous la responsabilité de la
TSS en obstétrique pendant cette période.
• Vérifier l’état général
• Coloration de la peau
• Respiration
• Réponse aux stimulations cutanées
• Température rectale (ce qui permet d'éliminer une imperforation rectale )
• Vérifier les émissions de méconium et d'urine
• Vérifier le cordon (éventuel lâchage du fil ou saignement )
• Déclarer l'enfant sur le registre de l’établissement (registre de protocole )
• La mise au sein doit être précoce dés la première demi-heure de vie, ce qui permet de prévenir
les hypoglycémies précoces

VII - INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS A LA MERE :

• Sur la surveillance du nouveau-né
• Sur les soins du cordon
• Sur l'allaitement maternel
• Sur le transit (évacuation du méconium )
• Coloration de la peau
• Comportement de l'enfant
Enfin un carnet de santé sera remis à la mère, dûment rempli contenant tous le renseignement
concernant l'accouchement ainsi que le premier examen du nouveau-né.
Le nouveau-né doit être obligatoirement vacciné au BCG et Anti-polio ( VPO) avant sa sortie de
la maternité.
Ce carnet de santé sera remis à la mère avec orientation vers la PMI d'origine.

VIII - CONCLUSION :
Des conditions d'accueil, et de la prise en charge du nouveau-né, découle le pronostic
neurologique ultérieur ; d'où la nécessite d'un personnel qualifie, habitue et entraîné aux soins du
nouveau-né ainsi la nécessité d'un pole d'accueil matériel et d'environnement optimal pour un
bon pronostic.

IX. LES SOINS DU CORDON OMBILICAL

I - INTRODUCTION :
Le soin du cordon ombilical est un geste d'hygiène, pratiqué quotidiennement par le personnel
soignant des maternités, des services de néonatalogie et par les mères.
Le but de ces soins est de permettre une cicatrisation rapide de l'ombilic, et prévenir les
infections.
Ce geste nécessite un certain nombre de connaissances et de compétences pour transmettre des
connaissances aux mères et faciliter la prise en charge des nouveau-nés à domicile car les séjours
en maternité sont devenus très courts (24 - 48 heures), donc l'ombilic n'est pas encore cicatrisé.
De retour à la maison, les mères doivent donc effectuer ces soins qui font partie des soins
d'hygiène quotidienne des nouveau-nés, mais la plupart d'entre elles les appréhendent, car le
moignon ombilical est le plus souvent considéré comme " plaie " et source de douleur.
Pour surmonter cette appréhension, le personnel des maternités doit accompagner les mères dans
l'apprentissage des soins du cordon pour devenir autonome au retour à domicile.
La pratique du bain du nouveau-né peut accélérer la cicatrisation si les règles d'hygiène
sont respectées.

II - RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE :

Veine béante

Artères collabées

Le cordon ombilical relie le f œtus à la mère par l’intermédiaire du placenta, pour les échanges
foeto-maternels.
Ce cordon comporte 01 veine et 02 artères :
• La veine ombilicale : transporte le sang oxygéné et riche en nutriments vers le f œtus.
• Les artères ombilicales : ramènent les déchets du fœtus vers le placenta.
• Le placenta : zone d'échanges.
Evolution anatomique :
Le moignon ombilical n'est pas sensible, car non innervé, se dessèche au bout de 48 heures,
formant une croûte qui tombe entre le 5è et le 12è jour, laissant une cicatrice indélébile.

III - ACCUEIL DE L'ENFANT ET SOINS DU CORDON A LA NAISSANCE :

Le clampage du cordon ombilical n'est pas urgent tant qu'il bat , l'enfant continue à recevoir du
sang et de l’oxygène maternel.
La pince de Barr est placée à 05 centimètres du point d'insertion de l'ombilic (vérifier que la
pince clampe correctement ), le cordon est sectionné au ras de la pince à l'aide des ciseaux stérile
ou d'une lame de bistouri.
Si les pinces de Barr ne sont pas disponibles, ligaturer avec un fil en soie stérile, faire plusieurs
n œuds, avec des n œuds de séparation entre la veine et les deux artères.
A ce stade, il faut désinfecter le moignon à l'aide d'alcool à 60° ou à l'héxomedine en
solution, ou encore avec l'alcool iodé, ou de la bétadine.
Un pansement stérile est posé ensuite sur le cordon.

TECHNIQUES DE SOINS DU CORDON :

1 - Préparation du matériel :
- Plateau propre comprenant :
• Désinfectant: alcool à 60°, héxomédine, ..
• Compresses stériles.
• Pince coupante.
• Petit filet type Surgifix ou sparadrap hypoallergénique.
- Nécessaire pour un change.
2 - Réalisation du soin et du pansement, en respectant hygiène, efficacité et confort de l'enfant :
- Installation de l'enfant :
• en décubitus dorsal sur un plan propre et sec
• moitié supérieure du corps habillé pour éviter le refroidissement
• le siège nettoyé et reposant sur une couche propre
- Déroulement des soins :
• Le matériel doit être préparé à l'avance afin de ne pas laisser l'enfant déshabillé trop
longtemps.
• Le soin de l'ombilic est un soin aseptique, donc il faut bien se laver les mains avant,
surtout si on vient de procéder à un soin septique tel que "change du bébé".
• Si le cordon est sec, on peut procéder à l'ablation du clamp de Barre, avec la pince
coupante, préalablement désinfectée ou avec une lame de bistouri.
• A l'aide d'une compresse stérile, imbibée d'alcool ou d'hexomédine, on nettoie la base
du cordon en allant du centre vers la périphérie pour éviter une éventuelle souillure
du point d'insertion et limiter ainsi les risques infectieux.
• Des plis cutanés se forment autour du cordon, il est important de bien dégager la base
pour procéder au soin, ceci favorise une cicatrisation rapide.
• Au de 48 heures, appliquer l'éosine acqueuse à 2%, en laissant tomber 2-3 gouttes du
produit à la base du cordon ou à l'aide d'une compresse imbibée.
• Tant que le cordon n'est pas tombé, une compresse pliée et enroulée autour de la base
du cordon, puis une autre appliquée dessus ; ceci permet d'isoler le cordon et d’éviter
le contact avec la peau de l'enfant, qui pourrait occasionner une irritation par
frottement du cordon sec sur la peau.
• Ce pansement léger doit être maintenu par un filet ou par un sparadrap
hypoallérgénique et non pas avec une bande qui empêche la circulation de l'air, ce qui
favorise la macération et empêche la cicatrisation.
• Une autre précaution à prendre ; c'est de rabattre les couches au-dessous du
pansement de l'ombilic ce qui permet d’éviter son humidification et éviter ainsi sa
macération.
- Adaptation de l'attitude pédagogique :
Les soins du cordon sont source de soucis et d'inquiétude pour les parents, le rôle du
personnel de santé est de :
• Effectuer si nécessaire une démonstration.
• Faire progressivement participer les parents à ce soin tout en étant
attentif à leurs différentes réactions.
• De donner les explications, sans oublier d'aborder le matériel
nécessaire pour la suite des soins.
• Adapter l'attitude pédagogique à l’expérience et à l'aisance de chaque parent.

- Transmission :
Le soin doit être noté sur la feuille de surveillance du nouveau-né en précisant :
• Aspect du cordon
• Les anomalies éventuelles
• Ablation de la pince de Barr
• La chute du cordon
• Le comportement du nouveau-né pendant les soins
• Présence éventuelle d'urines ou de selles
• La participation, l'aisance, l'autonomie des parents par rapport aux
soins
• Ces transmissions écrites doivent être orales surtout en présence
d'éventuelles anomalies.
 REANIMATION DU NOUVEAU-NE
EN SALLE DE TRAVAIL

I - INTRODUCTION :
En dépit des progrès réalisés dans la surveillance du f œtus lors de la grossesse et au cours de
l'accouchement, les détresses vitales en salle de naissance restent fréquentes.
Une grande partie des difficultés rencontrées sont liées à des insuffisances techniques (personnel
insuffisamment formé et matériel inadapté) et d'organisation.
La naissance est un événement qui marque le passage du f œtus de la vie intra-utérine, acquatique,
dépendante de la mère à la vie extra- utérine, aérienne, aérienne et autonome.
La réanimation en salle de travail vise à aider les nouveaux-nés en difficulté d'adaptation à la vie
extra-utérine.
Une réanimation correcte permet de réduire la mortalité néonatale et de lutter contre le handicap
psycho-moteur.

II - OBJECTIFS DE LA REANIMATION :
Assurer les principes du secourisme néonatal = A.B.C de la réanimation.
A = AIRWAY (voies aériennes ) :
Assurer la libération des voies aériennes par :
• Position correcte du nouveau-né
• Aspiration de la bouche, nez, estomac
• Aération des voies inférieures si nécessaire

B = BREATHING (respiration ) :
Provoquer des mouvements respiratoires par :
• Stimulations tactiles pour provoquer la respiration
( plantes des pieds, dos, fosses lombaires ) pas de fessées.
• Ventilation en pression positive au masque et ballon ou
ballon sur sonde d'intubation trachéale.
A + B = Ventilation alvéolaire efficace

C = CIRCULATION :
Assurer un minimum circulatoire efficace par :
• Production et maintien d'une circulation sanguine minimale efficace par
massage cardiaque externe si arrêt cardiaque ou bradycardie (FC < 60 bats /mn ).
• Utilisation de médicaments cardiotoniques si nécessaire.

III - CONDITIONS DE REUSSITE DE LA REANIMATION :

1 - Rechercher les facteurs de risque pour anticiper la réanimation :

• Souffrance f œtale chronique ou aiguë.
• Procidence du cordon.
• Liquide amniotique teinté ou méconial.
• Rupture prématurée des membranes supérieure à 12 heures.
• Placenta praevia.
• Accouchement dystocique.
• Présentation de siège.
• Primiparité.
• travail prolongé
• Incompatibilité facto-maternelle rhésus
• Césarienne quelle que soit l'indication
• Grossesse multiple
• Prématurité et hypotrophie
• Cardiopathie maternelle
• Infection uro-génitale
• Néphropathie gravidique
• Diabète
• Asthme
• Anémie sévère

2 - Equipe de réanimation :
Toute personne susceptible d'assister un accouchement doit savoir et pouvoir réanimer le
nouveau-né : Gynéco-obstétricien, Pédiatre, Sage-femme, Puéricultrice, Accoucheuse rurale.

3 - Matériel de réanimation accessible et prêt à l'utilisation :

Doit être constamment vérifié, adapté, immédiatement accessible.
- Equipement :
Variable selon le niveau de réanimation (maternité rurale, maternité, hôpital )
• Table chauffante de réanimation avec : - source de chaleur
- source de lumière
- source d'aspiration
- source d’oxygène
- chronomètre
• Source d'eau propre
• Sondes d'aspiration gastrique (ch 08, 10, 12 )
• Sondes d'intubation (ch 2,5 - 3 - 3,5 )
• Sondes d'aspiration endotrachéale de DE LEE
• Cathéters ombilicaux ( CH 05, 07 )
• Boite de cathétérisme ombilical
• Boite d'intubation
• Ambu de réanimation
• Dextrostix
• Labstix
• Aiguilles
• Seringues de 5 et 10 ml
• Compresses stériles, sparadrap
• Matériel de perfusion
• Bistouris
• Gants
• Antiseptique (alcool chirurgical, alcool iodé, héxomédine )
• Savon et Javel

Solutés et drogues :
• Sérum salé à 9%°
• Sérum glucosé à 10% ( 01 à 03 ml / kg / dose
• Sérum bicarbonaté semi-molaire à 42%° :
+ ampoules de 10 ml (02 ml = 01 mEq )
 + posologie = 01 ml / kg en intraveineuse lente sans dépasser
01 mEq/kg /min.
Toute injection rapide risque de provoquer une hémorragie cérébrale
• Adrénaline :
+ ampoules de : - 01 ml = 250 microgrammes à diluer dans 1,5 ml de SSI
- 01 ml = 1000 microgrammes à diluer dans 09 ml de SSI
+ Posologie : donner 0,10 à 0,30 ml / kg / dose toutes les 05 mn jusqu'à
l'obtention d'une fréquence cardiaque supérieure à 100 Bats / mn
+ Voie d'administration : intraveineuse, endotrachéale, intra-cardiaque.

• Isoprènaline (isuprel ) :
+ ampoules de : 01 ml = 200 microgrammes à diluer dans 19 ml de SSI
+ posologie : donner 0,5 à 02 ml / kg / dose toutes les 05 mn jusqu'à
l'obtention d'une fréquence cardiaque supérieure à 100 Bats / mn
+ Voie d'administration : intraveineuse, endotrachéale, intra-cardiaque.

2 - Précautions à prendre :
Prévenir l’hypothermie :
• Salle d'accouchement bien chauffée (température d'au moins 25°C )
Sans courants d'air.
• Déposer l'enfant sur la table chauffante
• Sécher rapidement le nouveau-né avec un linge chaud et sec
• Habiller rapidement l'enfant

Prévenir l'infection :
• Lavage soigneux des mains avant tout geste sur l'enfant
• Utiliser un matériel stérile, jetable
Chronométrer le temps de réanimation (pronostic)
IV - CONDUITE PRATIQUE DE LA REANIMATION :
Bien appliqués les premiers gestes de réanimation permettront de sauver plus des trois
quarts des nouveau-nés présentant une détresse respiratoire à la naissance.
Ils ne serviront pas à différer le décès ou à accroître le nombre d'enfants handicapés si l'on
respecte les principes qui suivent.
La conduite pratique de la réanimation est guidée par 3 éléments du score
d'APGAR (respiration, activité cardiaque, coloration ), à 1 minute puis à 5 et 10
minutes.

SIGNES 0 1 2

Aspect de la Bleue ou pâle Corps rose Totalement

A peau coloration Extrémités Rose
Bleues
Pouls, activité Absente < 100 > 100
P cardiaque
Grimaces, Absentes Légers Cri
G Réponses aux Mouvements
stimulations
Activité Hypotonie Légères Quadriflexion
A spontanée, Flexions des
Tonus Membres
R Respiration Absente Irrégulière Cri
Gasps Vigoureux
- Score > ou égal à 7 = nouveau-né normal
- Score entre 3 et 6 = souffrance modérée
- Score < ou égal à 3 = asphyxie sévère qui nécessite une prise en charge
Spécialisée.

1 - Dans la majorité des cas le score d'Apgar à 1 min > 7 = L'enfant va bien
Cri vigoureux, la fréquence cardiaque est supérieure à 100 bats / min. et l'enfant est rose
et tonique.
• Désobstruction naso, oro-pharyngée
• Soins habituels
• Vérification habituelle (choanes, œsophage, anus )
Mise au sein dans la demi-heure qui suit la naissance.

2 - Score d'Apgar entre 4 et 6 : = asphyxie néonatale modérée :

• Déposer l'enfant sur la table chauffante
• Mettre le chronomètre en route
• Sécher avec un linge tiède et sec.
• Moucher l'enfant
• Désobstruction naso, oro-pharyngée.
• Stimulations tactiles du dos, fosses lombaires, plantes des pieds.
• Courte ventilation en pression positive +oxygène.
Cela suffit la plupart du temps à rétablir un score > 7 à 5 min :
• Soins et vérifications habituels et mise au sein précoce
• Surveillance hémodynamique pendant 48 heures
3 - Score d'Apgar entre 0 et 3 = Asphyxie néonatale sévère = Etat de mort apparente
= Urgence en réanimation néonatale :
 - Absence de respiration ou gasps
- Bradycardie ou arrêt cardiaque < 80 bats / min
- Enfant cyanosé
• Désobstruction des fosses nasales et oro-pharyngée.
• prévenir l’hypothermie
• intubation naso ou orotrachéale
• Aspiration de la trachée après fixation de la sonde d'intubation
• Ventilation en pression positive au ballon sur tube d'intubation en oxygène pur à 100
%
• Massage cardiaque externe en aménageant une insufflation pour 2 à 3 impulsions ce
qui permet d'avoir une fréquence cardiaque d'environ 100 bats / min et une respiration
de 30 mvts / min.
• Cathétérisme veino-ombilical et administration des drogues et solutés.

CRITERES D'EFFICACITE :
• Respiration spontanée régulière.
• Bonne activité cardiaque fréquence > 100 bats / min.
• Bonne coloration.

CAS PARTICULIER :
Les nouveaux-nés de mères césarisées ou ayant subit une anesthésie par des dérivés
morphiniques, peuvent présenter des troubles cardio-respiratoires liés à la dépression
morphinique facilement antagonisée par la Nalorphine : Narcan* ou Naloxon*.
Posologie : 0,5 ml de Narcan* + 1,5 ml de SSI
Donner 0,1 ml / kg de la solution en IV, IM, S/C ou intra-trachéal, reprise respiratoire
rapide.

V - POURSUITE DE LA REANIMATION :
• Au bout de 20 minutes si absence de toute activité cardiaque, il faut savoir arrêter
• Nécessite d'un bilan post-réanimation en service de néonatologie.
• Nécessité d'une surveillance au long cours car risque d'encéphalopathie
anomaux-ischémique et infirmité motrice cérébrale.

En cas de persistance d'une cyanose :

En cas de présence d'une cyanose malgré une bonne activité cardiaque, penser à trois
diagnostics :
• Hernie congénitale des coupoles diaphragmatiques a éliminer avant de ventiler au
masque
• Pneumothorax souvent iatrogène
• Cardiopathie congénitale cyanogène

VI - CONCLUSION :
La bonne surveillance, la bonne prise en charge des grossesses et l'accouchement en
milieu assisté permettent :
• La régression de la morbidité et de la mortalité néonatale.
 EXAMEN DU NOUVEAU NE DANS LES 24 HEURES
SUIVANT LA NAISSANCE
I - INTRODUCTION :
La période néonatale s'étale de la naissance à 28 jours :
• 0 à 6 jours = période néonatale précoce
• 7 à 28 jours = période néonatale tardive ou post-néonatale
Cette période est caractérisée par des modifications brutales et rapides des systèmes cardio-
vasculaires st respiratoire.
Il s'agit d'une période fragile, labile, nécessitant pour son bon déroulement de bonnes conditions
d'accueil du nouveau-né.
L'examen du nouveau-né permet de :
• Evaluer la qualité de l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine
• Détecter une éventuelle anomalie pour une prise en charge rapide.

II - OBJECTIFS ET INTERET DE L'EXAMEN DU NOUVEAU NE :

• Reconnaître la normalité du nouveau-né (examiner le nouveau-né devant sa mère ).
• Détecter les anomalies congénitales ou acquises pour une prise en charge spécialisée.
• Démontrer les capacités neuro-sensorielles du nouveau-né à sa mère pour permettre une bonne
relation mère-enfant.
• Déterminer cliniquement l'âge gestationnel.

III - ANAMNESE :
Anamnèse familiale et de la grossesse à la recherche de facteurs de risque qui peuvent menacer la
vie du f œtus, l'issue de la grossesse ou la vie du nouveau-né.
Anamnèse sur les circonstances du travail, de l'accouchement ainsi que l’état de l'enfant à la
naissance et de son APGAR.

IV - EXAMEN CLINIQUE :

A - APPRECIATION GLOBALE :
Précautions :
• Eviter l’hypothermie : salle d’examen chauffé.
• Eviter l'hypoglycémie : par la mise au sein précoce dés la demi-heure suivant la naissance
• Eviter l’infection : par le lavage des mains et matériel stérile
Mensurations du nouveau-né à terme :
• Poids de naissance moyen = 3300 g (écart = 2500 - 4000g )
• Taille = 50 cm (écart = 46 - 52 cm )
• Périmètre crânien = 35 cm (écart = 32 - 37 cm )
Placer ces données sur les courbes de croissances intra-utérines de LUBSCHENCO.

Si l'âge gestationnel n'est pas connu :

- Faire le score de DUBOWITZ, puis placer les données sur la courbe de LUBSCHENCO.
- Classer le nouveau-né : à terme - prématuré - retard de croissance intra-utérin - post-
mature, ce qui permet de définir le risque périnatologique et la conduite à prendre.

B - Aspect général du nouveau-né :

• Coloration le nouveau-né sain est rose.
• Posture et activité spontanée, quadrifléxion et activité spontanée riche.
• Cri vigoureux.

C - Appréciation morphologique :
1 - Examen du crâne et de la face : apprécier l'état des fontanelles, l'aspect de la face
(faciès
mongoloï de, paralysie faciale, malformations )
2 - Examen du cou :
• Hématome sous cutané
• Fracture de la clavicule...
3 - Appareil locomoteur :
• Rechercher une luxation congénitale de la hanche ( signe de Ortolani - Barlow )+++
• Distinguer entre malformation et déformation.
• Colonne vertébrale (spina-bifida )...
4 - Etat viscéral et grandes fonctions vitales :
• Examen pleuro-pulmonaire :
- Cage thoracique (cylindrique )
- Respiration : 40 cycles / mn (plus ou moins 10 )
- Respiration strictement nasale (si respiration bouche ouverte = atrésie des
choanes ).
• Examen cardio-vasculaire :
- Palpation systématique des pouls
- Auscultation cardiaque (cardiopathie soufflante )
- Rythme cardiaque : 120 bats / mn (plus ou moins 25 )
• Examen de l'abdomen :
- Paroi abdominale.
- Foie, Rate, Reins.
- Urines et méconium dans les premières 24 heures.
- Perméabilité de l'anus.
• Organes génitaux externes :
- Œdèmes de OGE ( œdème, ectopie testiculaire ).
- Crise génitale (écoulement laitier et / ou écoulement génital ).
- Si doute concernant le sexe ne jamais déclarer avant de demander un avis
spécialisé.
• Examen neurologique :
Maturité cérébrale = âge gestationnel
Bon examen neurologique = bon signe de normalité
- Tonus passif :
- Quadri-flexion des membres
- Retour en flexion des membres après extension.
- Tonus actif :
- Redressement de la tête en position debout.
- Bon appui plantaire en position debout.
- Bon redressement des membres inférieurs et du tronc
- Les réflexes archaïques :
Succion, déglutition, réflexe de Moro, grasping, le redressement, la marche automatique,
allongement croisé.

V - EXAMEN DU HUITIEME JOUR :

C’est la fin de la phase transitoire d'adaptation à la vie extra-utérine il permet de vérifier :
• L'adaptation à la vie extra-utérine.
• La réussite de l'allaitement maternel.
• L’état du cordon.
• La coloration du nouveau-né (ictère, cyanose, pâleur...).
• L’intégrité des hanches (conseiller langage en abduction ).
• L’auscultation cardiaque permet d’éliminer un souffle.
• La normalité de l'examen neurologique :
- Réflexes archaï ques
- Tonus actif et passif
- Contact oculaire franc
- Activités spontanées franches

VI - CONCLUSION :
L’examen du nouveau-né permet de prouver la normalité du nouveau-né, de faire une
éducation sanitaire.
L'examen du huitième jour (L'adaptation à la vie extra-utérine) permet de détecter les
agressions de la naissance.
 CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE A BILIRUBINE
INDIRECTE

I- INTERROGER : L’interrogatoire doit préciser :

v Age du nouveau né
v Début de l’ictère (Avant 24h de vie = Ictère précoce)
v Poids de naissance et Age Gestationnel
v Anamnèse Familiale :
- Place du NNE dans la fratrie
- Anamnèse positive pour une Incompatiblité foeto-maternelle dans la fratrie
- Groupage sanguin de la mère
- Existence d’une anémie hémolytique familiale

II- EXAMINER : L’examen clinique doit apprécier :

- l’ictère cutanéo-muqueux
- Les pâleur des téguments et muqueuses
- Le volume de l’abdomen qui peut être augmenté par l’hépatomegalie, la
splénomégalie
- Hematomes étendus – purpura
- L’aspect des selles et des urines.
- L’examen neurologique qui doit être minutieux et pluriquotidien
- Rechercher des signes de sepsis

III- DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

CHEZ LE NOUVEAU-NE
- Dosage de la bilirubine (totale, directe, indirecte)
- Hémogramme
- Groupage sanguin
- Réaction directe de Combs
Ces examens doivent être faits au cordon si la mère est rhésus négatif.
CHEZ LA MERE
- Groupage sanguin
- Recherche des agglutinines irrégulières

IV- FAIRE UNE ENQUETE ETIOLOGIQUE

1. ICTERES HEMOLYTIQUES
♦ Les Incompatibilités foeto-maternelles acquises.
-IFM ABO
-IFM Rhésus (D)
-Autres immunisations : Immunisation dans les sous groupes C,E ,Kell
♦ Infections néo-natales (septicémie)
♦ Céphalhématomes, bosse séro-sanguine
♦ Ictères hémolytiques constitutionnels
-Les anomalies de membrane spherocytose héréditaire essentiellement.
-Les déficits enzymatiques : Déficit en G6PD et en purivate- kinase
2. ICTERES NON HEMOLYTIQUES
♦ Ictère physiologique
♦ Ictère par immaturité hépatique
♦ Ictère familial congénital ou maladie de GRIGGLER-NAJJAR
♦ Ictère au lait de femme
♦ L’hypothroï die
♦ Les sténoses du tube digestif (sténose hypertrophique du pylore – sténose duodénale)

3 –TRAITER
3.1. SYMPTOMATIQUE

3.1.1. LA PHOTOTHERAPIE
C’est l’outil le plus performant pour le traitement de tout ictère néonatal à bilirubine indirecte

3.1.2. L’EXSANGUINO – TRANSFUSION

C’est une méthode thérapeutique permettant d’échanger lentement le sang d’un enfant par le
sang frais compatible d’un donneur. Les indications de l’exsanguino-transfusion et de la
photothérapie sont fonction des critères de Maisels – (tab 1).
Sang utilisé : incompatibilité RH groupe de l’enfant RH négatif
incompatibilité ABO groupe O RH de l’enfant
Quantité de sang = 2 à 3 fois la masse sanguine . La masse sanguine étant égale à 60 à80 cc/kg

3.1.3. INDICATIONS
Guide pour la CAT devant une hyperbilirubinémie indirecte du nouveau-né
Au total les indications thérapeutiques peuvent se résumer dans le tableau suivant :

Age
< 24 h 24 h – 48 h 49 h – 72 h > 72 h
Bilirubine
libre mg/l
< 50 Observation Observation Observation Observation

Photothérapie si
50 – 90 Observation Observation Observation
hémolyse

100 – 140 EST si hémolyse Photothérapie Photothérapie Observation

150 – 170 EST EST Photothérapie Photothérapie

180 et plus EST EST EST EST

Guide pour la conduite à tenir devant une hyperbiliubinémie indirecte du nouveau né (adapté de MAISELS
MJ : Ped - clin- NAM 1972.

En présence de :
1. Asphyxie périnatale
2. Syndrome de détresse respiratoire
3. Acidose métabolique
 4. hypothermie < 35°
5. protidémie < ou égale à 50 g/l
6. poids de naissance < 2500 grammes
7. examen neurologique suspect ou pathologique,
Le traiter dans la catégorie supérieure.

- Utiliser la photothérapie après chaque EST

- EST si la bilirubine augmente de 10 mg/heure
- En présence de Asphyxie, SDR, Acidose métabolique (PH=7,25), hypothermie (<35°), Poids de
naissance inférieur à 1500grs ou d’examen neurologique suspect il faut traiter le nouveau-né
comme dans la catégorie supérieure.

3.2. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : sera institué chaque fois qu’il sera nécessaire.

TRAITEMENT PREVENTIF :
Il est essentiel dans la prévention de l’incompatibilité RHESUS.

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE RHESUS

NEGATIF
Le rhésus négatif se défini par l'absence du Rh D complété par la recherche et l'absence du " Du "
le sujet est appelé " Rh négatif ".

I - IMMUNISATION CONTRE LE RHESUS-D :

A la suite d'une grossesse d'un f œtus Rh-positif, la femme enceinte s'immunise après passage des
hématies f œtales dans la circulation maternelle et la formation d'anticorps anti-RhD, on dit que la
femme est immunisée.
Cette immunisation est prouvée par la recherche positive des agglutinines irrégulières ( RAI+).
Le taux d'anticorps augmente progressivement lors des grossesses ultérieures à f œtus Rh D +, ce
qui met en danger ces f œtus.

II - RISQUES POUR LE FOETUS :

A partir de la deuxième, troisième grossesse les anticorps maternels type IgG traversent la
barrière placentaire, se fixent sur les hématies f œtales ( RhD + ) et entraînent leur destruction, ce
qui donne soit la mort f œtale par anémie grave et anasarque foeto-placentaire, soit la naissance
d'un nouveau-né prématuré ou à terme, mais anémié avec développement rapide d'un ictère dit
hémolytique, mettant en l'absence de traitement le cerveau du nouveau-né en danger,
(encéphalopathie bilirubinémique ) et l'handicap psychomoteur.
donc :
Toute femme enceinte rhésus négatif est porteuse d'une grossesse à risque, nécessitant une
surveillance particulière et une prise en charge dés la naissance du nouveau-né.

III - DEUX SITUATIONS :

1 - Femme Rh Négatif + Père Rh Négatif :
Dans ce cas il n'existe aucun risque d'immunisation maternelle
2 - Femme Rh Négatif + Père Rh Positif :
Dans ce cas :
- Nécessité d'une surveillance biologique de la grossesse ( RAI ).
- Un bilan s'impose pour le nouveau-né à la naissance :
Groupage Rhésus + Test de Coombs.
Si le nouveau-né est Rhésus négatif :
• Il ne court aucun risque, donc pas de prévention.
Si le nouveau-né est Rhésus Positif :
• Risque d'immunisation maternelle et mise en danger des grossesses ultérieures.
• Mise en danger des grossesses ultérieures
• Nécessite la prévention par l'injection intramusculaire d'immunoglobulines anti-D dans les 72
heures qui suivent l'accouchement.
Si accouchement d'un mort-né:
• Injection systématique d'immunoglobulines Anti-D.
Si avortement :
• Injection systématique d'immunoglobulines Anti-D.
Cas ou l'injection d'immunoglobuline Anti-D est inutile :
• Femme immunisée
• Femme présentant une incompatibilité dans le système ABO
• Les incompatibilités dans les autres sous-groupes (c, e.. ) Ou les autres groupes ( Kell... ).

Mère Rhésus Négatif

Père Rh négatif Père Rh Positif

Aucun risque RAI vers 5 mois de

grossesse

Négative Positive
(surveillance de grossesse en milieu
spécialisé)

Pas d'anti-D

Avortement Accouchement Prise en charge

ou mort-né Nouveau-né vivant du nouveau né

Injection Groupage Rh du NNé Groupage Rh

d'immunoglobuline Test de Coombs direct
Anti-D Hémoglobine
Bilirubine
Positif Négatif

Injection IM Pas d'Anti-D

d'anti-D Traitement de
l’ictère
du nouveau-né
 LE RISQUE INFECTIEUX

I - INTRODUCTION :
L'infection maternelle, en particulier, génitale ou urinaire pendant la grossesse constitue une
menace de contamination du f œtus ; les conséquences de cette contamination varie selon le
moment de l'infection maternelle.
- Anté ou perpartum
- le type de germe responsable
- la possibilité de son passage transplacentaire.
Les conséquences de cette contamination f œtale sont les suivantes :
- Sur le f œtus et l'embryon : Embryofoetopathie malformative ou non.
- Sur le nouveau-né : infection néonatale symptomatique ou asymptomatique.

II - QU'EST CE QUE LE RISQUE INFECTIEUX FOETAL ?

La présence de l'un des éléments suivants constitue un risque infectieux chez un nouveau-né
asymptomatique ou apparemment sain.
1 - Rupture prématurée des membranes ou de la poche des eaux supérieure à 12 heures.
2 - Fièvre maternelle supérieure à 38°C.
3 - Souffrance f œtale aiguë :
- anomalie du rythme cardiaque f œtal
- score d'Apgar < 7 à 5 min.
4 - Tachycardie f œtale
5 - prématurité non consentie c'est à dire non expliqué obstétricalement.
6 - Infection maternelle bactérienne non guérie ou mal traitée.
7 - Chorio-amniotite :
- fièvre maternelle
- Souffrance f œtale aiguë
- liquide amniotique teinté ou fétide
- Tachycardie f œtale.
-
III - CONDUITE A TENIR DEVANT UN RISQUE INFECTIEUX :
Un bilan étiologique : à la recherche du germe responsable, s'impose avant toute
antibiothérapie :
• F.N.S (leucopénie(GB <5000/mm) formule d’Arneth dévié lorsque les polynucléaires
neutrophiles à un lobe sont supérieur à 20% à J1 ,supérieur à 15% à J2 et supérieur à 8% à
J3-J28
• 2 Hémocultures, examen du liquide gastrique .
• Ponction Lombaire.
• E.C.B des urines
Le reste du bilan :
• Gaz du sang.
• Groupage - Urée - Glycémie.
• Ionogramme sanguin - Calcémie.
• C.R.P >18mg/l - Fibrinogène.>4g/l
• Créatinémie.
• Téléthorax selon la présence ou non de signes respiratoires.
III - C.A.T. DEVANT UN RISQUE INFECTIEUX AVEC NOUVEAU NE
SYMPTOMATIQUE :

a - Le bilan précédent doit être fait avant toute antibiothérapie.

b - Le nouveau-né est symptomatique lorsqu'il présente :
1. Des signes de choc :
. Apnée.
. Hypotension.
. Tachycardie.
. Allongement du temps de recoloration (si supérieur à 3 secondes).
2. Une détresse respiratoire ( geignement dyspnée)
3. Refus de téter, hypothermie
4. Signes physiques (hépatomegalie ,hypotonie)
5. Signes cutanée : sclérème purpura

c - La conduite pratique est la suivante :

1 - Prématurité non consentie+ un symptôme => Traitement après bilan.
2 - Nouveau-né à terme ou prématurité consentie + Signes de choc => Traitement
antibiotique quels que soient les résultats du bilan.
3 - Nouveau-né à terme ou prématurité consentie + détresse respiratoire :
- Si bilan positif => Traitement antibiotique.
- Si bilan négatif => Surveillance et traitement symptomatique de la détresse
respiratoire.

d - Quel est le traitement ?

Le traitement symptomatique et la mise en condition du nouveau-né vont de paire avec le
traitement spécifique.
Quatre (4 ) situations sont à distinguer :
1 - Bilan bactériologique : présence de Cocci-Gram Positif ou Bacilles Gram
Positif :
Traitement par l'un des 2 schémas thérapeutiques suivants :
• - Ampicilline ou Clamoxyl à raison de 100 mg / Kg / 24 H en 2 IVD
- Gentalline 05 mg / Kg / 24 H en 2 injections IM ou 2 petites perfusions de 20 min.
• - Ampicilline ou Clamoxyl à raison de 100 mg / Kg / 24 H en 2 IVD
- Amikacine 15 - 20 mg / Kg / 24 H en 2 injections IM ou 2 petites perfusions de 20
min.
Donc une Bétalactamine + Aminoside.
2 - Bilan bactériologique, présence de Bacilles Gram Négatif :
Traitement par :
• Cephalosporine ( Cefacidal* ou Claforan *) + Aminoside, même posologie que les
précédentes.
3 - Mère sous antibiothérapie :
• Moins de 48 Heures avant l'accouchement : donner ampicilline ou amoxil +
Aminoside.
• Plus de 48 Heures avant l'accouchement : donner une Céphalosporine + Amikacine.
4 - En l'absence de toute orientation bactériologique donner une ampicilline ou
amoxil + un Aminoside.

e - Quelle est la durée du traitement :

1 - 48 Heures si les hémocultures sont négatives sauf :
• Si la mère avait reçu des Antibiotiques, le traitement est de 10 jours.
• Si on isole un Hémophilus ou une Listéria Monocytogéne, le traitement est de 10
jours.
2 - 10 jours si les hémocultures d'entrée sont positives.
3 - 15 à 21 jours si la ponction lombaire est positive.

IV - NOUVEAU NE A TERME ET APPAREMMENT SAIN :

L’antibiothérapie parentérale n’est indiquée que si la mère a présenté de la fièvre la
semaine qui à précédé l’accouchement, un point clinique et biologique à J3 pour décider
de la poursuite ou de l’arrêt des antibiotiques.
Le même bilan étiologique s'impose avec mise en observation pendant 24 Heures pour
surveillance et attente des résultats du bilan :
- Si bilan positif => Traitement.
- Si bilan négatif => Le nouveau-né est sain.

V - CONCLUSION :
L'infection maternelle dans la période périnatale constitue un risque infectieux pour le
nouveau-né.
La prise en charge précoce et correcte permet de modifier complètement le
pronostic ; la première injection d'antibiotique peut changer le pronostic vital.
 SOUFFRANCE F ŒTALE AIGUE ET ASPHYXIE NEONATALE
I - DEFINITION :
La souffrance f œtale aiguë est un état pathologique qui menace la vie, la santé et l'avenir
psychomoteur du f œtus.
Les caractéristiques de l'asphyxie périnatale sont :
1 - Acidose métabolique ou mixte avec PH < 7 dans le sang artériel ombilical
2 - Persistance d'un score d'Apgar < 3 au de-là de 5 minutes de vie.
3 - Conséquences neurologiques dans la période néonatale immédiate, incluant, convulsions,
hypotonie, coma, encéphalopathie hypoxique et ischémique.
4 - Dysfonctionnement évident de plusieurs organes dans la période néonatale immédiate.
La souffrance fœtale aiguë et l'asphyxie périnatale surviennent au cours du travail et de
l'accouchement.

II - FREQUENCE :
L'asphyxie périnatale reste élevé chez nous environ 3 % des grossesses.

III - GRAVITE :
Dépend de la durée et de la sévérité de l'hypoxie et de l'importance de l'acidose, qui va donner
des séquelles neurologiques et un handicap psychomoteur.

IV - ETIOLOGIES :
Les causes de souffrance f œtale aiguë sont multiples, elles entraînent toutes une hypoxie par
diminution ou arrêt du transport d’oxygène vers le f œtus soit par arrêt du flux sanguin utéro-
placentaire, funiculo-f œtale ou hypoxie.

A - Hypoxie fœtale pendant le travail :

1 - Dystocie fonctionnelle :
Excès de contractions utérines soit par leur fréquence, hypercinésie (> 5 contractions / minute ),
soit par leur intensité, hypertonie (> 60 mmHg ).
2 - Dystocie mécanique :
Dans la disproportion foeto-pelvienne, ou un excès d'ocytociques.
3 - Pathologies intercurrentes sans dystocies :
• Néphropathie gravidique et HTA
• Diabète mal équilibré
• Grossesse prolongée
• Anémie sévère (hypoxie f œtale )
• Insuffisance respiratoire grave (asthme, bronchite, emphysème )
• Syndrome de décubitus dorsal = compression de l'aorte et des artères iliaques rétro-utérines
=> diminution du flux sanguin au niveau de l’artère utérine.
• Syndrome de la veine cave inférieure => diminution du retour veineux => hypotension
artérielle.
• Etat de choc hémorragique.

B - Causes annexielles placento-funiculaires :

1 - Causes placentaires :
Altération de la membrane placentaire par :
• HTA.
• Néphropathie.
• HRP (hématome rétro-placentaire ).
• Diabète.
• Grossesse prolongée.
• Placenta preavia.

2 - Causes funiculaires :
L'interruption de la circulation ombilicale peut être secondaire à :
• Procidence ou laterocidence du cordon.
• N œud serré.
• Bretelle.
• Brièveté du cordon.

3 - Causes fœtales :
Peuvent affecter le transport et l'utilisation de l'O2.
• Anémie hémolytique grave (incompatibilité foeto-maternelle )
• Gros enfant.
• Jumeaux (par augmentation des besoins )
• Dysmaturité ou Prématurité.
• Infection f œtale.

V - ELEMENTS DIAGNOSTIQUES :
1 - CLINIQUE :
Trois signes cliniques d'apparition brutale chez une femme à terme font évoquer le diagnostic de
souffrance f œtale aiguë :
a - Liquide amniotique teinté ou méconial lors de la rupture des membranes.
b - Modification des bruits du cœur fœtal à l'auscultation
( Tachycardie > 160 - 180 bats / mn ou bradycardie entre 80 et 100 bats / mn ).
Il s'agit d'un signe de d'alarme et de mauvais pronostic.
c - Modification des mouvements fœtaux constatés par la mère : soit par des mouvements
anarchiques, soit par une diminution des mouvements actifs, qui précédent la mort in utero de
24 - 48 heures.

2 - ELEMENTS PARACLINIQUES :
Deux moyens sont indispensables pour le dépistage d'une souffrance f œtale aiguë dans la
surveillance des grossesses à haut risque.

a - Enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal :

La cardiotocographie permet de confirmer les modifications du rythme f œtal.
Rythme de base = 120 - 150 bats / mn.
Accélération > 160 - 180 bats / mn.
Décélération < 100 bats / mn.

b - Détermination du PH et des gaz du sang fœtaux par micromethodes :

On pratique une incision au niveau du cuir chevelu du f œtus pour prendre une goutte de sang
pour déterminer le PH, PO2, PCO2.
- Si PH < 7, 20 => Extraire le f œtus rapidement car risque de mort in utero.
- Si PH > 7, 20 < 7, 25 => recontroler le PH après 30 mn :
- Si PH < 7, 10 et PO2 < 15 mmHg => possibles séquelles neurologiques.
- Si PH < 7 et PO2 < 13 - 14 = mort in utero.
VI - CRITERES NEONATALES DE L'ASPHYXIE PERINATALE :
1 - Score d’Apgar :
- Score entre 0 - 3 à 20 mn = très mauvais pronostic (59 % de décès et 57 % de séquelles
Neurologiques lourdes.
- Score normal à 1 - 5 mn garantit un devenir sans séquelles dans 98 % des cas.

2 - Durée de l'apnée initiale : En corrélation avec le score d'Apgar.

3 - PH du cordon (sang artériel ) : Suite logique au PH du scalp.

4 - Critères cliniques de l'asphyxie périnatale : Retentissement de l'hypoxie sur les différents

organes et fonctions :
a - Syndrome post-asphyxique :
Complet ou monosymptomatique, il comporte les éléments suivants :
• Perturbation neurologique.
• Détresse respiratoire par syndrome d'aspiration méconial.
• Cardiomégalie post anoxique.
b - Perturbation des fonctions rénales : Oligurie ou insuffisance rénale aiguë.
c - Perturbations hépatiques :
Diminution des facteurs de coagulation ( I - II - V - VII - X ) et ictère précoce.
d - Entéropathie vasculaire : ECUN post asphyxique.
e - Persistance de la circulation fœtale et MAVEU par HTAP.
f - Syndrome de détresse cérébrale :
Œdème cérébral, Convulsions, Hémorragie cérébrale et séquelles neurologiques à long terme.

VII - PREVENTION DE L'ASPHYXIE PERINATALE ET DE SES CONSEQUENCES :

• Surveillance stricte des grossesses.
• Dépistage et prise en charge des grossesses à haut risque.
• Accouchement en milieu assisté.
• Surveillance stricte de l'accouchement.
• Collaboration étroite entre obstétriciens et néonatologistes.
• Présence d'une équipe de réanimation néonatale en salle de travail.
• Présence de matériel de réanimation néonatale en salle de travail, constamment vérifié et prêt
à l'emploi.
• Prise en charge du nouveau-né en milieu spécialisé sans perte de temps avec diagnostic et
traitement des conséquences de l'asphyxie.
• Nécessité d'une surveillance au long cours de cette population d'enfants qui constitue une
population à risque neurologique élevé
• Education sanitaire à large diffusion.
 CONVULSIONS DU NOUVEAU-NE

I- INTRODUCTION
Les convulsions du nouveau-né constituent un symptôme majeur, de grande fréquence,
d’expression clinique très variable, parfois de diagnostic très difficile, de gravité dépendante de
l’étiologie et de la durée indépendamment de la forme clinique.

II- MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les convulsions du nouveau-né sont différentes de celles de l’enfant et de l’adulte dans leur
expression clinique du fait de l’immaturité cérébrale et la maturité relative des structures sous
corticales.

1. Diagnostic facile :
a - crises cloniques focales et/ou multifocales :Surviennent chez le n-né à terme , elles
intéressent un ou plusieurs membres, confirmées sur l’E.E.G par la présence de pointes ou
d’ondes lentes de haut voltage.

b - crises toniques : elles sont généralisées, retrouvées chez le prématuré en cas

d’hémorragie ventriculaire massive, parfois accompagnées par de mvts oculaires ou d’apnée ,
sur l’E.E.G on trouve d’ondes lentes de haut voltage ou d’aplatissement ou de rythme
pseudo-alpha.

c- crises myocloniques des membres : Rares en néonatologie pouvant évoluer vers

l’hypsarythmie en quelques mois. Se manifestent par un aplatissement sur L’E.E.G.

d- état de mal convulsif : Répétition des crises avec atteinte de la conscience.

2. Diagnostic difficile :
Ce sont les crises frustes ou ce qu’on appelle équivalents convulsifs, des manifestations
nécessitant pour les reconnaître de l’expérience et un œil attentif. Ces manifestations associées
ou isolées sont les suivantes :
- Déviation oculaire avec ou sans secousse des globes.
- Clignements palpébraux.
- Mouvements rythmiques de succion, de mâchonnement, de salivation, de secousse de la
langue.
- Mouvements de moulinet des membres supérieurs et de pédalage des membres inférieurs.
- Apnée, hyperpnée, troubles vaso-moteurs .
- Nécessité pour leur dg d’un enregistrement électroéncephalographique simultané.
- E.E.G : ondes lentes de haut voltage ou pointes positives ou négatives.

III. DIAGNOSTIC POSITIF

Il repose sur les données cliniques, critiques et intercritiques, les données électriques ont une
valeur diagnostique et pronostique en analysant le tracé intercritique de bon pronostic quant il est
normal.
Les examens biologiques aident le diagnostic étiologique.
IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
les convulsions du nouveau-né peuvent être méconnues quand elles sont atypiques (apnée, accès
de cyanose), risque de confondre entre convulsion et trémulation.

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

Les causes les plus fréquentes restent l’hypoglycémie, hypocalcémie, l’asphyxie périnatale et
l’infection.
Le tableau suivant résume les étiologies des convulsions du nouveau-né, l’hypoglycémie,
l’hypocalcémie et l’asphyxie périnatale sont les étiologies les plus fréquentes.

Causes toxiques Troubles métaboliques, Facteurs obstétricaux et/ou

exogènes : rares infections malformations. Gestationnels

Produits administrés à la mère : Causes métaboliques : - Anoxie prénatale

- Morphine - hypoglycémie. - Anoxie per-partum :
- isoniazide - hypocalcémie sans ou rarement -Trauma obstétrical ;
- anesthésique locaux avec hypomagnésémie. - altération du R.C.F.
- exceptionnellement pyridoxino- - dystocie mécanique.
Produits administrés au n-né : dépendantes, amino-acidopathie. - accouchement hémorragique
- Analeptiques respiratoires - hyper ou hyponatrémie. - Anoxie poste natale :
- Caféine - collapsus
- théophylline. Causes infectieuses : - réanimation prolongée.
- méningites bactériennes. - détresse respiratoire.
- toxoplasmose congénitale - hémorragie
- inclusions cytomegaliques,
- rubéole congénitale
- herpès
- infection à coxsakie B
- malformations cérébrales
- encéphalopathie hypertensive

VI. LE TRAITEMENT
Les convulsions sont une urgence néonatale tant symptomatique qu’étiologique du fait de la
possibilité de l’aggravation des lésions cérébrales et l ‘apparition d’un œdème cérébrale par les
convulsions elles mêmes.

1. Traitement symptomatique :
- Phénobarbital : amp de 0,04 g/ml à diluer dans 05 ml de sérum glucosé, injecter en IV très
lente en 05 mn une dose de charge de 20 mg/ kg puis dose d’entretien de 05 mg/kg/24 h en dose
unique matinale par voie orale avec surveillance de la barbitémie.

- Phénytoine : ( dilantin ) dose de charge de 15 à 20 mg/kg puis dose d’entretien de 05 à 07

mg/kg/24 h.

Durée du traitement : de plusieurs mois dans les convulsions des encéphalopathies anoxiques
et ischémiques donc nécessité d’une surveillance clinique et électrique au long terme.
2. Traitement étiologique :
En l’absence de diagnostique étiologique de certitude et en l’absence d’évidence anoxique ou
infectieuse on peut injecter rapidement en I.V après avoir faire les prélèvements nécessaires
au diagnostic les produits suivants :
- 02 ml de gluconate de calcium à 10% en I.V très lente.
- 05 ml de glucosé à 10% en IV
- 20 à 50 mg de pyridoxine .
- respecter 02 à 05 mn entre les injections pour apprécier l’efficacité.

VII. CONCLUSION
Les convulsions du nouveau-né sont fréquente, d’expression variable, de diagnostic parfois
difficile, de traitement symptomatique et étiologique urgent, imposant un suivi au long cours.
 LA PREMATURITE

I - DEFINITION :
tant prématuré toute naissance d'un enfant de moins de 37 semaines ou moins de 259 jours de
gestation à partir du premier jour des dernières règles.

II - CLASSIFICATION :
Pour des raisons pratiques, thérapeutiques et pronostiques, on distingue plusieurs groupes de
prématurés.
1 - Prématurité simple :
L'ensemble des prématurés d'âge gestationnel > 34 semaines, ces nouveau-nés possèdent souvent
leur réflexe de succion et peuvent être considérés comme des nouveau-nés à terme.
2 - Grande prématurité : 32 - 33 semaines.
3 - Très grande prématurité : 28 - 32 semaines.
Ces deux derniers groupes nécessitent une prise en charge plus ou moins lourde et restent
exposés à des complications graves, en particulier cérébrales, menant à l'handicap psycho-
moteur.

La viabilité (selon l'OMS ) :

L'OMS définit la viabilité, par la naissance d'un enfant pesant plus de 500 g ou une durée de la
gestation > 28 semaines.
La législation en vigueur chez nous précise les limites de la viabilité par un poids de naissance de
1000 g et une durée de gestation > 28 semaines, avant ces limites la naissance et est considérée
comme avortement tardif, non déclarable, non viable.

III - INTERET DE LA QUESTION :

• Sa fréquence élevée, fait de la prématurité un véritable problème de santé publique.
• Sa gravité est liée au degré et aux complications de la prématurité.
• Les prématurés sont des nouveau-nés à risque périnataux élevés.
• Difficulté de prise en charge.
• Possibilité d'une prévention de la prématurité par la bonne surveillance et prise en charge
des grossesses.

IV - ETIOLOGIE DE LA PREMATURITE :
Les étiologies sont très variées, les principaux facteurs d'accouchement prématuré sont :
• Les mauvaises conditions socio-économiques et professionnelles des mères.
• Les grossesses multiples.
• Les anomalies utero-placentaires.
• Les complications de la grossesse, en particulier la toxémie gravidique, et la souffrance
f œtale.

Score de Papiernik :
Facteurs de risque d'accouchement prématuré = C.R.A.P. (coefficient de risque d'accouchement
prématuré ).
1 - Facteurs obstétricaux :
• Grossesse multiple (60% des jumeaux sont prématurés )
• Placenta preavia
• Retard de croissance intra-utérin idiopathique.
 • Malformations utérines congénitales.
• Béance cervico-isthmique.
2 - Facteurs maternels :
• Infection générale (listéria, CMU, streptocoque B )
• Infection génitale
• Infection urinaire
• Diabète mal équilibré.
• Primiparité.
• Multiparité > 4

3 - Facteurs socio-économiques de la mère :

• Grossesses illégitimes.
• Conditions défavorables du travail et du transport.
• Age maternel < 18 > 35 ans.
• Classe socio-économique défavorisée = grossesses non surveillées.

4 - Facteurs fœtaux :
• Incompatibilité foeto-maternelle rhésus.
• Grossesses multiples.
• Malformations f œtales et aberration chromosomiques.
• Autres anomalies congénitales.

Le score de Papiernik est coté de 1 – 5 :

- 1 - 2 ----- Risque faible.
- 4 - 5 ----- Risque élevé.

V - ASPECT CLINIQUE DU PREMATURE :

• Peau : rouge vif, erythrosique, fine, laisse voir des lacis veineux sous-cutanés.
• Lanugo abondant.
• Panicule adipeux minime.
• Œdèmes au niveau des extrémités.
• Membres grêles.
• Ongles fins et souples.
• PC > PT
• Hauteur de la tête = ¼ de la taille ou de 1/5.
• Activité spontanée faible.
• Les mouvements sont saccadés.
• Respiration abdominale, périodique plus ou moins irrégulière, FR = 40 - 50 cycles / mn
FR = 140 - 160 bats / mn

VI - SURVEILLANCE DU PREMATURE :
A - Surveillance du prématuré de 34 semaines et plus :
• Prévenir l'hypothermie par le maintient de la température ambiante à 22 -24 ° C.
• Garder le nouveau-né à cote de sa mère.
• Assurer une alimentation au lait maternel de 8 - 6 repas / 24 heures, par gavage si l’enfant n’a
pas de réflexe de succion ou directement au sein.
• Rechercher une éventuelle complication et la traiter.
• Dés l'amorce d'une courbe de croissance ascendante, et l'absence de complications, il faut
savoir prendre ces nouveau-nés en ambulatoire.

B - Surveillance des prématurés de moins de 34 semaines :

1 - Assurer la liberté des voies aériennes par aspiration fréquente, douce et atraumatique.
2 - Maintenir un équilibre thermique par l'utilisation de la table chauffante de réanimation,
couveuse portative si transfert du nouveau-né, donc transport en couveuse médicalisée.
3 - Apport alimentaire précoce, fractionné, selon la tolérance et l'âge gestationnel.
4 - Surveillance Biologique :
- la Glycémie :
• 20 % des prématurés sont menacés d'hypoglycémie elle est le plus souvent asymptomatique.
• Dextrostix ou glycémie < 0, 20 g / l les premières 48 heures ou glycémies < 0, 30 g / l après
48 heures de vie.
• Intérêt de la prévention par une alimentation au lait maternel précoce, fractionnée, et
rapprochée.
- La calcémie :
• Le plus souvent l'hypocalcémie est asymptomatique.
• Hypocalcémie = Calcémie < 70 mg / l.
• Traitement : l'hypocalcémie est corrigée par :
45 - 50 mg / kg / j de calcium sous forme de gluconate de calcium à 10 %, à diluer dans du
Sérum glucosé à 5 % ( 01 ampoule = 90 mg de Ca++ ).

- La bilirubine :
- Surveillance de la bilirubinémie totale et libre non liée à l'Albumine.
- Le risque d’ictère nucléaire est prévisible à partir d'un taux de 100 mg de bilirubinémie libre.
- Le traitement :
• Alimentation précoce éntérale ou parentérale
• Limitation de la perte de poids
• Photothérapie à débuter à des taux bien inférieurs à 100 mg / l.
• Maintenir une albuminémie suffisante > 35 mg / l.
• Les inducteurs enzymatiques sont parfois utilisés (gardenal 5 mg / kg / IM ).

VII - LES COMPLICATIONS DE LA PREMATURITE :

1 - L’hypothermie :
• Complication redoutable mais évitable si surveillance et prise en charge correcte.
• Intérêt capital de la prévention de l’hypothermie par la mise en incubateur et la surveillance
stricte.

2 - Complications respiratoires :
a - Précoces :
- Maladie des membranes hyalines : détresse respiratoire due à une insuffisance en surfactant.
Possibilité de prévention par accélération de la maturité pulmonaire par l'utilisation de
Glucocorticoide chez la mère présentant une menace d’accouchement prématuré.
- Syndrome apnéique : La répétition des apnées constitue le syndrome apnéique du prématuré.
touche le prématuré de moins de 34 semaines.
Traitement : par stimulation tactile, ventilation au masque, analeptiques.
- Tachypnée transitoire : Syndrome du retard de résorption du liquide.
Réalise un syndrome de détresse respiratoire.
 b - Tardives :
- Dysplasie broncho-pulmonaire = poumon des ventilé.
Réalise une insuffisance respiratoire secondaire à la toxicité de l'O2.
- Syndrome de Mikity - Wilson = Dysplasie broncho-pulmonaire chez les grands prématurés
< 1500 g n'ayant pas été ventilés ni oxygénés.

3 - Complications cardiaques :
Essentiellement la persistance du canal artériel ou la réouverture du canal artériel.

4 - Complications digestives :
- Syndrome de stase pyloro-duodénal
- Syndrome du bouchon méconial (retard d’évacuation du méconium ).
- Entérocolite ulcèro-nécrosante (prématuré < 32 semaines )

5 - Anémie du prématuré : Etiologie hémorragique ou hémolytique.

6 - Complications neurologiques :
- Convulsion et état de mal convulsif.
- Hémorragie cérébrale du prématuré.

VIII - LES SOINS DU PREMATURE :

2 Notions :
• Asepsie rigoureuse.
• Equilibre thermique.

Les soins à la naissance :

pendant le travail et immédiatement après la naissance :
• Asepsie rigoureuse
• Ne pas refroidir ++
• Pas de toilette du prématuré, respecter le vernix - caseosa.
• Soins habituels :
- Désobstruction oro et naso-pharyngée, par aspiration douce et atraumatique avec un
matériel stérile et adapté.
- Soins oculaires.
- Vitamine K1 (01 mg par voie intramusculaire ).
• Verifications habituelles : choanes, œsophage et anus.

Le transfert :
• La décision du transfert est posée selon l'âge gestationnel, le poids de naissance et la
présence ou non d'un état pathologique.
• Transfert en urgence après contact avec le service spécialisé.
• Asepsie rigoureuse dans l'ambulance et dans l'incubateur du transport.
• assurer un bon équilibre thermique (température d'incubateur = 36 - 38 °c ).
• Oxygénothérapie possible en ambulance.
• Aspiration possible électrique ou à la seringue.
• Possibilité de ventilation assistée.
• Perfusion de sérum glucosé à 10 % par cathétérisme ombilical.
IX - ALIMENTATION DU PREMATURE :
• Alimentation précoce et fractionnée.
• Le lait maternel reste l’aliment de choix.
• La technique d'alimentation varie selon l'âge gestationnel, le poids de naissance, et la
présence ou non d'un état pathologique.
• > 36 semaines = alimentation comme le nouveau-né normal (c.a.d. mise au sein ).
• 33 - 36 semaines :
--- Si réflexe de succion = mise au sein, au moins 8 tétées par jour.
--- Absence de réflexe de succion = Gavage gastrique avec le lait maternel.

X - PRONOSTIC :
• Dépend du degré de la prématurité et de la maturité cérébrale avec un risque majeur de
séquelles neuropsychiques.
• Dépend aussi de la prise en charge.
• Nécessité d'un suivi avec dépistage des equelles jusqu’à l'âge secondaire.
• Dans le cas de bon pronostic, rattrapage rapide du poids et de la taille jusqu’à l'âge de
3 ans, le poids et la taille définitive sont semblables aux nouveau-nés à terme mais si la
prématurité est accompagnée d'un retard de croissance intra-utérin, les enfants
resteront chétifs et de petite taille par rapport aux nouveau-nés normaux.

XI - PREVENTION DES SEQUELLES DE LA PREMATURITE :

• Surveillance attentive des grossesses pour éviter la souffrance f œtale.
• Prévention et traitement précoce d'une éventuelle infection.
• Naissance atraumatique en recourant facilement à la césarienne.
• Accouchement en milieu assisté à proximité d'un service de néonatologie
• Transport de qualité :
--- naissance à proximité de la néonatologie.
--- transport médicalisé par un pédiatre.
• Réanimation de qualité par une équipe bien entraînée.
• Surveillance attentive, permanente pour éviter les complications.
• Apport nutritionnel précoce et suffisant directement au sein si réflexe de succion
presente ou par gavage gastrique de lait maternel en l'absence de reflex de succion.
• Faciliter le contact avec les parents et leur donner les conseils nécessaires pour la prise
en charge du bébé après l'hospitalisation.
• Suivi continu de ces enfants nés prématurément pour dépister un éventuel retard du
développement psychomoteur.
• Prévention de la prématurité.
 DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU NE

I - DEFINITION
On parle de syndrome de détresse respiratoire lorsque sont réunies deux des cinq critères
suivants :
1 - Fréquence respiratoire > 60 mouvements / minute.
2 - Cyanose sous air ambiant ( Fi O2 = 21% ).
3 - Battements des ailes du nez.
4 - Tirage intercostal, sus et sous sternal.
5 - Geignement expiratoire.

La détresse respiratoire est une pathologie :

• Très fréquente (10 - 20 % des nouveau-nés surtout les prématurés par absence de surfactant).
• Grave, cause de décès et de séquelles neurologiques.
• Urgence de traitement symptomatique par l’oxygénothérapie pour lutter contre l'hypoxie.

II - DIAGNOSTIC :
Le diagnostic positif est clinique.
1 - Anamnèse :
• Déroulement de la grossesse.
• Déroulement de l'accouchement.
• Age gestationnel (prématurité ou non ).
• Notion de médication chez la mère.
• Notion de réanimation chez le nouveau-né.
• Score d'Apgar.

2 - Examen clinique :
Score de Silverman, gravité et surveillance de la détresse respiratoire.

Signes 0 1 2

Balancement thoraco- Absent- respiration Thorax immobile Respiration

abdominal à l'inspection synchrone abdomen seul se paradoxale
soulève
Tirage Absent Discret Intercostal sus et
sous sternal
Absent Modéré Intense
Entonnoir xiphoï dien

Battement des ailes du Absent Modéré Intense

nez

Geignement expiratoire Absent Audible au Audible a l'oreille

sthétoscope
Score inférieur à 3 : nouveau-né normal
Score entre 3-6 : détresse respiratoire modérée
Score supérieur à 7 : détresse respiratoire sévère
3 - Examen paraclinique :
• Téléthorax sonde gastrique en place.
• Gaz du sang pour apprécier la gravité de l'hypoxie et de l'acidose.
• Examens biologiques et bactériologiques.

III - ETIOLOGIES :

A - CAUSES MEDICALES :
1 ) - Maladie des membranes hyalines ( M.M.H ) :
Prématurité surtout < 32 semaines, déficit transitoire en surfactant qui donne une détresse
respiratoire sévère s’améliorant progressivement.
2 ) - Syndrome d'aspiration méconiale :
Contexte d'asphyxie avec liquide amniotique méconial, pronostic grave.
3 ) - Tachypnée transitoire :
Retard de résorption du liquide alvéolaire, c'est une détresse respiratoire modérée, d’évolution
favorable.
4 ) - Infection pulmonaire :
Surtout infection généralisée (septicémie ) avec localisation pulmonaire ou infection d'emblée
localisée.
5 ) - Pneumothorax :
Souvent secondaire à une réanimation néonatale intempestive, ou complication d'une tachypnée
transitoire ou syndrome d'aspiration méconiale.

6)-Causes métaboliques :
Le plus souvent une hypoglycémie à rechercher systématiquement ( dextrostix ).
7)-Anémie : faire une FNS systématiquement.

B - CAUSES CHIRURGICALES :
1 ) - Atrésie de l’œsophage :
Le diagnostic doit se faire en salle de travail par le test à la sonde gastrique.
Devant la suspicion d'une atrésie de l’ œsophage :
• Arrêter toute alimentation.
• Position demi-assise + aspiration continue
• Perfusion
• Maintenir un équilibre hydro-électrolytique et thermique.
• Intervention chirurgicale pour rétablir la continuité œsophagienne.
2 ) - Hernie diaphragmatique :
Passage des viscères abdominaux dans la cavité thoracique, l'hémithorax atteint est immobile
avec asymétrie thoracique. C'est une détresse respiratoire aggravée par l’alimentation.
3) - Atrésie des choanes :
Souvent unilatérale, une respiration à bouche ouverte évoque le diagnostic.
4) - Syndrome malformatif de Pierre Robin.

C- LES AUTRES CAUSES :

 D’autres pathologies extra-pulmonaires s’accompagnent ou se compliquent de détresse
respiratoire plus ou moins sévère soit par hypertention artérielle pulmonaire soit par altération du
surfactant.
1-causes cardiaques : toutes les cardiopathies congénitales cyanogènes entraînent une détresse
respiratoire, telles que transposition des gros vaisseaux (T.G.V.), persistance du canal artériel
(PCA), et hypoplasie du ventricule gauche.
2- détresse respiratoire au cours d’une détresse cérébrale et/ou dépression cérébrale après
utilisation des anesthésiques chez la mère lors de l’accouchement.
3-causes métaboliques : les plus fréquentes en particuliers chez le prématuré sont
l’hypoglycémie et l’hypocalcémie. Ces anomalies métaboliques sont à rechercher
systématiquement chez un nouveau-né malade quelque soit sa pathologie.
4- l’Anémie sévère peut entraîner une détresse respiratoire

IV - PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT :

• Le traitement symptomatique +++
Mise en condition en incubateur.
Liberté des voies aériennes.
Maintenir un bon équilibre hydroéléctrolytique.
Maintenir un bon équilibre thermique.
• Perfusion de 80 ml / Kg / 24 h de sérum glucosé à 10% + éléctrolytes.
• Minimum de manipulation.
• Oxygénothérapie +++
- Avec Fi O2 à 100 % tant que l’enfant est cyanosé.
-Diminuer progressivement avec l’amélioration de l’état clinique et la stabilité de la
coloration
-Oxygénothérapie par sonde nasale ou par intubation naso ou bucco –trachéale ou par
ventilation assistée.

Surveillance stricte de la fréquence respiratoire, du score de Silverman, de la diurèse et de

la coloration.

• Traitement étiologique :
+ Traiter une hypoglycemie, une anémie ou une infection néonatale.
+ Traitement chirurgical si nécessaire ( hernie diaphragmatique, atrésie de l’ œsophage)

• Traitement préventif :
• Surveillance des grossesses . dépistage et traitement des grossesses à haut risque.
• Accouchement en milieu assisté.
• Prévention de la prématurité.
• Prévention des séquelles neurologiques par une oxygénothérapie adéquate et bien
surveillée.
 PRISE EN CHARGE DE L’ENFANT DE 1 MOIS A 5 ANS

PREMIERE CONSULTATION :EVALUER ET CLASSER

L'ENFANT MALADE DE 01 MOIS A 05 ANS

EVALUER CLASSER TRAITER

DEMANDER A LA MERE QUELS SONT

LES PROBLEMES DE L'ENFANT

(1) CHERCHER LES SIGNES GENERAUX DE DANGER Un seul de ces signes

nécessite
DEMANDER OBSERVER
L’hospitalisation

• L'enfant, est-il capable de boire ou de prendre le sein ? * léthargie.

* convulsions

• L'enfant, vomit-il ce qu'il consomme ?

• L'enfant a-t-il eu des convulsions ? * signe de choc

Ensuite interroger sur :

v Antécédents personnels et familiaux
v Diététique
v Fièvre , toux ou difficultés respiratoires, diarrhée, convulsion ,ou autres symptômes.
v Vérifier le statut vaccinal de l’enfant, rattraper les vaccinations si nécessaires lors de tout
contact d’un enfant avec une structure de santé.
 FIEVRE AIGUE CHEZ L’ENFANT
I. L’ENFANT A-T-IL DE LA FIEVRE ( T° > 37,7°C) ?
- Température rectale est la plus fiable (durée 2mn)
- Température axillaire (rajouter 0,5°C pour obtenir la température centrale)

II. EXAMEN CLINIQUE

2-1- Apprécier la gravité : Evaluation de la tolérance d’une fièvre

Bonne tolérance Mauvaise tolérance

Faciès Vultueux Pale, gris, cyanose, péribuccale

Conscience normale Somnolence, convulsion

Cris vigoureux Plaintif, geignard

Temps de immédiat Marbrures, extrémités froides,

Recoloration TRC allongé (> 3 secondes)
Etat bon Déshydratation
d’hydratation

La présence de signes de mauvaise tolérance ⇒ Hospitalisation en urgence

(Méningite, septicémie, encéphalite)

Fièvre modérée : 37,7 °C - 38,5 °C

Fièvre élevée : 38,5 °C - 40 °C
Hyperthermie : > 40°C

Syndrome Hyperthermie maligne T° > 41°C, signes de choc, déshydratation, acidose

métabolique, atteintes multiviscérales.

III- RECONNAITRE L’ETIOLOGIE

v Interrogatoire soigneux (début, caractères de la fièvre, médicaments reçus)
v Signes associés: toux, écoulement nasal, diarrhée, vomissements, éruption.
v Etude du carnet de santé (vaccination).
v Examen clinique complet : enfant entièrement déshabillé, rechercher:
- éruption
- atteinte ORL
- atteinte pulmonaire
- atteinte méningée
- atteintes osseuses ( osteomyélite , arthrite )
- infection urinaire( labstix: hématurie, leucocyturie) à confirmer par un ECB des
urines .

PRINCIPALES CAUSES DES FIEVRE AIGUËS DU NOURRISSON

1. Fièvre bien tolérée :
- infections ORL, pulmonaires, urinaires
- maladies infectieuses virales (fièvres éruptives)
- gastro- entérites.
 - Vaccination récente.

2. Fièvre mal tolérée redouter avant tout :

- méningite purulente.
- infection bactérienne sévère (septicémie, purpura fulminans ostéomyélite
- hyperthermie majeure virale.

Si la fièvre est bien supportée avec absence des signes cliniques d’orientation , absence de
signes généraux de danger (nourrisson boit, mange, dort normalement, reste gai ) le patient doit
être réexaminé 24 à 48 H après, sans prescription d’Antibiotiques.

IV- TRAITEMENT

1. Traitements symptomatiques :
1.1. Mesures Générales : moyens physiques
Systématiquement enseignés aux parents lors des premières consultations.
Pièce aérée , T° ambiante < 20 °C
Dévêtir le nourrisson
Boissons abondantes pour compenser les pertes ( eau , jus, )
Poches de glaces enveloppées dans une serviette sur le bas ventre du nourrisson.
Donner un bain de 3 à 5 minutes , si la Température du nourrisson est supérieure à 39,5
°C (la Température du bain doit être inférieure de 2°C par rapport à celle de l’enfant).

1.2. Médicaments Antipyrétiques

- L’Acide Acétyl Salicylique (Aspirine)
- Le Paracétamol (Acétaminophéne)

1.2.1. Aspirine : Aspégic ou catalgine : 500mg 100mg ( voie orale)

Ø Actions : Antipyrétique
Anti-inflammatoire
Ø Posologie : 10 à 13 mg par Kg toutes les 4 à 6 heures
Soit 60 à 80 mg / Kg / jour
Ø Effets secondaires : Troubles digestifs, manifestations allergiques, troubles
hématologiques, atteinte hépatique, syndrome de Reye , intoxication salicylée dose
toxique = 100 mg / Kg / jour et plus.

1.2.2. Paracétamol :
Ø Actions : Antipyrétique
Antalgique
Ø Présentation : Sirop = 1 cm= 120 mg
Suppositoire = 125 mg , 175 mg
Comprimé= 500mg
Ø Posologie: 60 mg / Kg / 24 H , à répartir toutes les 6 heures

Règles d’utilisation des Antipyrétiques :

- Utiliser initialement une monothérapie
- Voie parentérale (IM ou IV ) en cas d’hyperthermie majeur
- Aspirine 10 à 20 mg / kg à renouveler 3 à 4 fois par jours
- Paracétamol 10 mg / Kg à renouveler 4 fois par jours
- Associer le Valium 1% en gouttes s’il existe des antécédents de convulsions
hyperpyrétiques ( 0,5 à 1 mg /Kg par jours en 4 prise(03 gouttes = 1 mg) )
2. Traitement étiologique :
Le traitement étiologique est essentiel pour la prise en charge de ces malades, si le patient
présente des signes de gravité il sera hospitalisé et un traitement adéquat lui sera administré
(méningite ,septicémie ,pyélonéphrite…), sinon le nourrisson sera pris en charge à titre externe
en fonction de l’étiologie retrouvée.

v Traitement d’une Infection Respiratoire Aiguë

v Traitement d’une Gastro-Entérite
v Traitement d’une Infection Urinaire

1
 III-3 L’enfant a-t-il de la diarrhée ?

SI OUI, DEMANDER : OBSERVER ET PALPER

v Depuis combien de v Observer l’état général de l’enfant,

temps ? L’enfant est-il :
Léthargique ou inconscient ?
Agité ?
v Y a-t-il du sang dans les
selles ? v Les yeux de l’enfant sont il
enfoncés.

v Boit il avidement est il assoiffé

v Pincer la peau de l’abdomen .Le pli
cutané s’efface-t-il :
Très lentement (plus de 2 secondes ) ?
Lentement ?

Tableau 1 : Evaluation de l’état du diarrhéique

D’ABORD RECHERCHER LES SIGNES DE DESHYDRATATION

A B C
1.OBSERVER :ETAT
GENERAL EVEILLE Agité* irritable * * Léthargique ou
Inconscient apathique
YEUX NORMAUX Enfoncés Très enfoncés et secs

LARMES PRESENTES Absentes Absentes

LANGUE HUMIDES Sèches Très sèches

SOIF BOIT Assoiffé* boit avec *Boit à peine ou est

NORMALEMENT avidité* incapable de boire
PAS ASSOIFFE

2 PALPER : PLI CUTANE S’efface S’efface lentement * * S’efface très lentement

rapidement

3 : CONCLURE. PAS DE SIGNE Si le malade a deux de Si le malade a deux de

de Déshydratation ces signes ou plus dont au ces signes, ou plus, avec
moins un signe * : au moins un signe* :
SIGNES EVIDENTs DE DESHYDRATATION
DESHYDRATATION SEVERE

4 :TRAITER . PLAN DE PLAN DE TRAITEMENT PLAN DE

TRAITEMENT TRAITEMENT

A B C
I. Plan de traitement A ou traitement de la diarrhée sans déshydratation

Trois règles à respecter

1.1. Prévenir la déshydratation :

• Faire boire à l’enfant plus de liquides que d’habitude (eau de riz, soupe , yaourt liquide ou
eau pure ).
• Montrer à la mère comment préparer et administrer les SRO :

Après chaque selle liquide donner :

- 50 à 100 ml( 1/4 à1/2 tasse) à la cuillère chez l’enfant de moins de 2 ans.
- 100 à 200 ml(1/2 à 1 tasse) chez l’enfant de plus de 2 ans.

1.2. Prévenir la malnutrition :

- Continuer l’allaitement maternel.

- Si allaitement artificiel : quelque soit l’âge .
* il ne faut pas arrêter le lait
* il ne faut pas le diluer
* le donner à concentration normale
- Donner :
* Des céréales.
* Des purées de légumes avec
* viandes ou poissons
* Huile végétale (huile d’olive)
* Jus de fruits riches en potassium
. * Encourager l’enfant à manger plus fractionner les repas(6 repas /j)

- Revoir l’enfant à j3 , j7 , j30

1.3. Faire examiner l’enfant si son état s’aggrave

* nombre selles liquides et ou vomissements

* signe de déshydratation
* sang dans les selles
* ne semble pas aller mieux
 2. Plan de traitement B ou Traitement de la déshydratation

Deux règles à respecter

2.1. L’hospitalisation n’est pas nécessaire :

L’enfant sera traité dans la structure où il s’est présenté (coin TRO)

La mère devra y rester avec l’enfant pour participer au traitement et apprendre à l’administrer à
domicile lorsque l’enfant aura été réhydraté .

2.2. Réhydratation par voie orale pendant 4 heures :

La quantité de SRO à donner per os est calculée Selon la formule suivante :
Q = poids x 75 = ml

Si le poids est inconnu : voir tableau OMS

Quantité approximative de solution SRO à administrer au cours des 4 premières heures.

Age < 4mois 4-11 mois 12-23mois 2-4 ans

Poids Moins de 5kg 5-7,9kg 8-10,9kg 11-15,9kg

En ml 200-400 400-600 600-800 800-1200

Il faut :
* Estimer la quantité de SRO à administrer pendant 4 heures
* Observer soigneusement l’enfant et aider la mère à lui administrer les SRO
* Ne pas utiliser de biberons
* Lui montrer comment les donner :
- à la cuillère (une toutes 1à 2 mn si l’enfant a moins de 2 ans).
- fréquentes gorgées à la tasse chez l’enfant plus grand .
* En cas de vomissements : attendre 10 mn et continuer plus lentement
* Si les paupières gonflent , arrêter les SRO , donner d’autres boissons.
Réévaluer l’état de l’enfant au bout de 4 heures
- Pas de signes de DHA : Plan A
- Signes DHA : Plan B
Donner des Aliments, du Lait, Jus de fruit
-Signes DHA Sévére : Plan C

Si la mère doit repartir avant la fin du plan de traitement B :

- Il faut lui montrer la quantité SRO à administrer pour terminer le traitement
- Lui donner assez de sachets SRO pour terminer le traitement et pour continuer à
administrer les SRO pendant 2 jours.
- Lui expliquer les 3 règles du plan A
 3- Plan de traitement C ou Traitement de la déshydratation sévère

Les enfants ayant des signes de déshydratation sévère risquent de mourir rapidement par choc
hypovolémique. Le traitement de choix est la réhydratation par Voix Intraveineuse qui permet de
restaurer le plus rapidement le volume perdu.

Schéma national de réhydratation par voie intraveineuse

Phase 1 : H0 –H2 : Vise à restaurer la ½des pertes antérieures

*0-30mn : 20 ml /Kg SSI débit =Q/1,5

Si acidose :Dyspnée sine matéria, myosis, Marbrures Utiliser du SBI : 20 ml/kg30mn-
*30mn-2H : 30 ml/Kg SSI débit=Q/4,5
Faire le point à H2 : Si pas de reprise de la diurése ajouter 10 à 20 ml /kg SSI

Phase 2 : H2- H24

• H2-H6 : Vise à restaurer l’autre moitié des pertes antérieures :

50ml/Kg SHR/PCA débit =Q/12

Faire le point à H6: prise pondérale, état d’hydratation

• H6-H24 : Assure les besoins d’entretien :

100ml/Kg SHR/PCA débit = Q/54
*Faire le point à H 24 : poids ,hydratation.

Mais dés la résolution du collapsus (phase1) il est Possible de passer directement aux Sels de
Réhydratation Orale (SRO) sous surveillance.

4- Traitement de la dysenterie
- Si l’enfant est déshydraté : réhydratation
- Triméthoprime(TMP)-Sulfaméthoxazole(SMX)
7 mg / kg de Triméthoprime en 2 prises pendant 5 jours.
Actuellement, il ne faut pas traiter toute diarrhée Glairo-sanglantes par les antibiotiques

-Shigella : ATB si coproculture ++ ou épidémie

-Salmonella : Pas d’ATB sauf chez le nouveau- né avec des signes de septicémie.

Médicaments antidiarrhéiques, antiémétiques et antimicrobiens.

De très nombreux médicaments et associations médicamenteuses sont vendus pour le traitement
de la diarrhée aiguë et des vomissements.
Les antidiarrhéiques peuvent être : des inhibiteurs de la motricité (lopéramide diphénoxylate,
teinture d’opium), des absorbants(charbon,kaolin, actapulgite, smectite) Parmi les antiémétiques
figurent la prométhazine et la chlorpromazine.

Aucun de ces médicaments n’à fait preuve d’efficacité chez les enfants atteints de diarrhée
aigue, et certains peuvent avoir des effets secondaires dangereux .

Les antimicrobiens ne doivent pas être utilisés systématiquement ,les antiparasitaires sont
rarement indiqués .
 LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES
DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS

Les Infections Respiratoires Aiguës ( IRA ) sont une cause majeure de morbidité et de
mortalité chez l’enfant de moins de 5 ans en Algérie.

I. CLASSIFICATION DES I.R.A. :

1. Atteinte des voies aériennes supérieures : I.R.A. hautes
w Rhinopharyngites aiguës
w Angines aiguës
w Otites moyennes aiguës
w Sinusites aiguës
w Laryngites aiguës

2. Atteinte des voies aériennes inférieures : I.R.A. basses

w Bronchiolites aiguës
w Pneumonies aiguës

II. I.R.A. HAUTES :

1. RHINOPHARYNGITES AIGUES :
1.1. Définir :
La rhinopharyngite aiguë se définit comme une atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du
pharynx avec participation nasale. Les virus sont de très loin les principaux agents pathogènes

Interroger :
- Fièvre, toux
- Rhinorrhée muqueuse ou muco-purulente bilatérale :
obstruction nasale avec parfois respiration buccale
Signes digestifs : vomissements, diarrhée.

Examiner :
w Chiffrer la température : souvent modérée ( 38°-38,5°), parfois > à 39°.
w Inflammation ( rougeur ) plus ou moins importante du pharynx
w Rhinorrhée antérieure et/ou postérieure : claire, muco-purulente ou purulente.
w Adénopathies cervicales bilatérales de type inflammatoire.
w Examen otoscopique : tympans rouges et congestifs.

Classer :
Rhinopharyngite aigue (non compliquée ) :
- la fièvre élevée dépasse rarement 4 jours
- rhinorrhée, toux : durant jusqu’à 10 jours.
- l’évolution vers la rhinorrhée d’aspect purulente est habituelle.

Rhinopharyngite aigue compliquée :

- persistance de la température élevée au delà du 4ème jour ou réascension de la
fièvre
- otite moyenne aigue, pneumonie
- pneumonie
Rhinopharyngites récidivantes : Rechercher
hypertrophie des végétations adénoï des, un terrain atopique, une carence martiale

Traiter :
La rhinopharyngite aigue banale relève d’un traitement symptomatique. Les antibiotiques ne
sont pas indiqués. Le traitement consiste en :
- Lavages fréquents des fosses nasales :
- au sérum physiologique à 9 ‰ ( ou à défaut préparer une solution « maison »
à base de 2 à 3 cuillères à café de sel avec une cuillère à café de
bicarbonate dans 1 litre d’eau bouillie ).
- Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes qu’il faut
laver après chaque utilisation.
- Aspiration des sécrétions nasales avec une seringue ou un mouche bébé ( mouchage
volontaire chez l’ enfant de plus de 3 ans )
- Lutter contre la fièvre par des moyens physiques et par des antipyrétiques
- Mesures de soutien ( cf annexes )

Médications inutiles :
- les gouttes nasales médicinales et les antiinflammatoires non stéroï diens
- pas de sirop contre la toux

Fièvre, Toux
Rhinorrhée, Obstruction nasale

RHINOPHARYNGITE AIGUE ( non compliquée )

- éduquer et informer les parents

- soins locaux : SSI, mouchage
- mesures de soutien

EVOLUTION

Diminution ou disparition Persistance d’une fièvre élevée > à 4 j

de la fièvre Réascension de la fièvre
Régression des symptômes Persistance ou aggravation des
Symptômes au delà de 8 jours

Continuer traitement Pas de complications : Rhinopharyngite

pendant 5 à 7 jours amoxicilline 50mg/Kg/24H compliquée : traiter
pendant 10 jours selon la cause
2. ANGINES AIGUES :

2.1. Définir :
L’angine est une inflammation aiguë d’origine infectieuse des amygdales et/ou de l’ensemble
du pharynx.
Les germes responsables sont des virus ( 50% des cas ) et des bactéries : le streptocoque β
hémolytique du groupe A est le plus fréquent des germes bactériens
( 25 à 40 % ). Cependant l’angine streptococcique est rare avant 3 ans.
La distinction clinique entre angine virale et bactérienne est difficile.

2.2. Interroger :
- Début souvent brutal
- Fièvre, Dysphagie et/ ou douleur pharyngée

2.3. Examiner :
w Examen du pharynx : - rougeur diffuse du pharynx
- tuméfaction des amygdales, parfois exsudat blanchâtre
w adénopathies sous-angulo-maxillaires sensibles

2.4. Classer :

w Angine érythémateuse : ( étiologie virale et streptococcique )

En raison du risque lié à l’infection streptococcique ( RAA et GNA )
il faut à priori considérer toute angine comme streptococcique
chez l’enfant âgé de 4 ans et plus.

w Angine érythémato-pultacée : ( surtout streptocoque )

- dysphagie importante
- adénopathies cervicales douloureuses.

w Angines avec fausses membranes :

Diphtérie : ( enfant non vacciné )

- blanches adhérentes, extensives
- difficultés respiratoires, dyspnée laryngée
- syndrome infectieux sévère

2.5. Traiter :
- Mesures générales : désinfection nasale et lutte contre la fièvre
- Antibiothérapie :
w Enfant de 4 ans et plus : ( Programme National de lutte contre le RAA )
Une injection en I.M. unique de Benzyl-Benzathine Pénicilline :
600.000 ui si poids < 30 Kg , 1.200.000 ui si poids ≥ 30 Kg
ou Voie orale Pénicilline V : 50.000 à 100.000 ui/Kg/24H , en 3 prises
pendant 10 jours. ( si allergie : Erythromycine : 30 à 50 mg/Kg/24H )

w Enfant de moins de 4 ans :

- Angine érythémateuse : pas d’antibiotique, traitement symptomatique
- Angine érythémato-pultacée : Pénicilline V 50.000 à 100.000U/Kg/24H
ou Amoxicilline : 50 mg/Kg/24 H pendant 10 jours.
 EXAMEN DE LA GORGE

Pharyngite Angine Angine à fausses

érythémateuse érythémato-pultacée membranes

< 4 ans ≥ 4 ans Diphtérie

Traitement comme Traitement comme Traitement comme angine

rhinopharyngite virale angine strepto strepto quelque soit âge

Traitement Benzathine B. - B B.Pénicilline si âge ≥ 4 ans

Symptomatique Pénicilline I.M. - Amoxicilline ou Péni V si âge < 4 ans

3. OTITES MOYENNES AIGUES :

3.1. Définir :
L’OMA est une inflammation de l’oreille moyenne accompagnée habituellement d’un
épanchement purulent. L’OMA est une affection fréquente surtout chez le nourrisson et le jeune
enfant. Les germes responsables sont :
- le plus souvent l’hémophilus influenzae et le pneumocoque,
- plus rarement le streptocoque A et le staphylocoque auréus.

3.2. Interroger :
- Fièvre, otalgies, rhinorrhée,agitation, insomnie, pleurs,
- Otorrhée : écoulement de pus ,troubles digestifs : diarrhée, vomissements

3.3. Examiner : L’examen doit être local et général.

- Examen local : Permet de retrouver selon les stades évolutifs :
w tympan opaque avec congestion marquée
w tympan opaque bombé
w tympan perforé avec ou sans écoulement (habituellement )

- Examen général : Il doit comporter :

w la prise de la température, un examen somatique complet
w la recherche d’éventuelles complications :
- antro-mastoï dite :
disparition du sillon rétroauriculaire,
douleur à la palpation derrière ou au dessus de l’oreille
- méningites purulentes

3.4. Classer :
- Otite moyenne aigue non compliquée
- Otite moyenne aigue compliquée : mastoï dite….
- Otites récidivantes : ( nombre d’épisodes supérieur à 4 / an ).
En cas d’otites récidivantes il faut demander un avis spécialisé en ORL.
3.5. Traiter :
w Antibiothérapie :
En raison des complications bactériennes potentielles de l’OMA ( méningites, mastoï dites,
bactériémie ) il est nécessaire de prescrire une antibiothérapie.
- Amoxicilline 80 à 100 mg/Kg/24 H per os en 3 prises
- Durée du traitement : 10 jours ( avec contrôle à J 3 )
w Autres mesures :
Les antibiotiques et les antiseptiques en gouttes auriculaires n’ont pas fait la preuve de
leur efficacité et ne sont pas indiqués chez l’enfant. Un traitement local (nettoyage avec de
l’eau oxygénée à 10 volumes) est indiqué en cas d’otorrhée.
.
4. SINUSITES AIGUES

4.1. Définir :
C’est l’inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face, survenant habituellement
dans un contexte de rhinopharyngite aigue.
Les germes responsables des sinusites sont les mêmes que ceux responsables de l’otite :
hémophilus influenzae, pneumocoque, staphylocoque.
Le diagnostic est clinique, la radiographie des sinus n’est pas nécessaire.

4.2. Interroger :
w Fièvre, écoulement nasal purulent uni ou bilatéral
w haleine fétide, Toux

4.3 Examiner :
w Fièvre : importante > 39°C
w rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieure
w oedéme péri-orbitaire, douleur à la pression maxillaire ou frontale
ä Le tableau d’éthmoï dite est le suivant :
- oedème inflammatoire périorbitaire sans suppuration conjonctivale,
- dans un contexte de syndrome infectieux sévère
- écoulement nasal purulent bilatéral
ä Le tableau de rhinosinusite maxillaire :
correspond à celui d’une rhinopharyngite traînante au delà de 8 jours avec :
- fièvre élevée , rhinorrhée purulente antérieure et/ou postérieure
- céphalées et douleurs faciales.

4.4. Classer : Chez le nourrisson et le jeune enfant :

w Ethmoï dite : C’est une urgence pédiatrique car il existe un risque de
survenue de complications graves.
- abcès intra-orbitaire
- staphylococcie maligne de la face :
Demander un examen ophtalmologique en urgence.

w Rhinosinusite maxillaire :
Tableau clinique d’une rhinopharyngite surinfectée.
ä Chez l’enfant de 5 ans et plus : sinusite maxillaire
Fièvre, rhinorrhée purulente, céphalées

4.5. Traiter :
w Dans tous les cas : Mesures générales
 - soins locaux ( idem que rhinopharyngite )
- lutter contre la fièvre, mesures de soutien ( cf annexes )
w Antibiothérapie : Amoxicilline 80 mg/Kg/24 h en 3 prises pendant 10 jours

w En cas d’ éthmoï dite :

w Hospitalisation, Mesures de soutien
w Prescrire une antibiothérapie par voie intraveineuse :
Ampicilline 100 à 150 mg/Kg/24 h , par voie I.V. en 4 prises associée à
de la Gentamicine 3 à 5 mg/Kg/24h par voie I.M. en 2 prises Durée du traitement :
30 jours ( arrêt gentamycine après 12 jours )

5. LARYNGITES AIGUES :
5.1.Définir :
w Inflammation du larynx le plus souvent d’origine infectieuse.
C’est le témoin d’une obstruction des voies aériennes supérieures ( cause la plus
fréquente de dyspnée obstructive haute ou dyspnée inspiratoire ).
w Toux aboyante, modification de la voix et stridor inspiratoire ( dyspnée
inspiratoire ) sont les manifestations cliniques habituelles.

w 2 formes cliniques sont possibles :

w Laryngite aiguë sous glottique ( L.A. oedémateuse ) :
Associée à une infection virale ou bactérienne .
w Laryngite aiguë spasmodique : (LA striduleuse ou récurrente )
En pratique la distinction entre ces 2 formes ( LA sous glottique et LA spasmodique )
est difficile.

Epiglottite : Constitue un tableau grave, heureusement rare : c’est l’infection bactérienne de la

région sus glottique du larynx. C’est une urgence pédiatrique qui peut aboutir au décès en quelques
heures.

5.2.Interroger :
w Age, Statut vaccinal , Horaire de survenue : diurne, nocturne
w Modification du cri ou de la voix
w Toux rauque ou aboyeuse, Cornage ou stridor
w Difficultés respiratoires avec ou sans tirage
w Episodes similaires antérieurs
w Contexte particulier : syndrome de pénétration (diagnostic différentiel avec
corps étranger)
5.3. Examiner :
w Fièvre : chiffrer
w Dyspnée inspiratoire avec tirage sus sternal
w Stridor et/ou cornage , Caractère du cri et de la voix
w Rechercher des signes de gravité : cyanose, troubles conscience
- et comportement ( agitation ou obnubilation ).
w Repérer la position choisie par l’enfant pour calmer sa dyspnée
w Examiner la gorge avec une grande prudence ( ne pas examiner la gorge
avec un abaisse langue en cas de suspicion d’ une épiglottite )

5.4. Classer : Pour classer il faut tenir compte : de l’âge, des symptômes et de l’étiologie.
 ç Nouveau- né et Nourrisson de moins de 6 mois : Rechercher une malformation du
larynx ( angiome, sténose, kyste ) ou une laryngomalacie.
( les L.A. sont exceptionnelles avant 6 mois )
ç Chez l’enfant de plus de 6 mois : La symptomatologie permet de préciser la
localisation de l’atteinte laryngée, laquelle donne une idée sur l’étiologie.

SYMPTOMATOLOGIE

Toux rauque Signes Faciès toxique, Bouche ouverte,

Modification toxi – infectieux Hypersalivation, Dysphagie +++
de la voix Aphonie Position assise tête penchée en
Cornage Dysphonie avant,cri étouffé,Température+++

Evolution Evolution LA infectieuses Epiglottite

± prolongée brève spécifiques

LA oedémateuse LA spasmodique Diphtérie Atteinte

sous glottique sus glottique

- virus surtout - virus - hémophillus +++

- bactéries :stretocoque A - allergie - staphylocoque
hémophilus, pneumo - streptocoque
pneumocoque

5.5. Traiter :
1. Laryngite légère : toux rauque sans tirage
Ø Traitement en ambulatoire
Ø Mesures générales :
Ø antipyrétiques en cas de fièvre
Ø traitement de la rhinopharyngite si associée
Ø Pas d’antibiotiques, Pas de corticoï des

2. Laryngite modérée : stridor avec tirage léger ou modéré

Ø Mise en observation : Mesures générales,
Ø Pas d’antibiotiques
Ø Corticothérapie : administrer des corticoïdes d’action rapide :
Dexaméthasone 0,6 mg/Kg en I.M.
à renouveler après 1 heure en cas de persistance des symptômes.
Le plus souvent une dose unique est suffisante du fait de la durée d’action prolongée
de la dexaméthasone.

Et c’est pour cette raison que le relais par des corticoï des oraux n’a pas d’utilité : la demi-
vie de la dexaméthasone étant prolongée 36 à 72 heures.
L’utilisation d’une dose unique de béthaméthasone ( 10 gouttes/Kg ) au lieu de la voie
intramusculaire est possible car aussi efficace.
 Autoriser le retour la maison après 1 à 2 heures d’observation après l’injection :
- avec des mesures générales
- pas de traitement corticoï de oral de relais
3. Laryngite sévère : stridor inspiratoire au calme tirage sévère, cyanose, conscience
altérée
w Hospitaliser l’enfant
w Mesures générales : antipyrétiques en cas de fièvre
w oxygène humidifié,
w arrêt de la voie orale, perfusion ( ration de base )

w Nébulisations d’adrénaline : à 1/1.000 ( 0,1% ) : ( 1 ml = 1 mg ) :

0,1 ml/Kg ( sans dépasser 5 ml ) avec 3 ml de S.S.I.à 9 ‰
( l’isomère L disponible dans notre pays et utilisé par voie parentérale
est efficace et peut être administré par nébulisation )

w Corticothérapie : Déxaméthasone 0,6 mg/Kg en I.V.

- à renouveler 1 heure plus tard
- puis toutes les 6 heures en cas de persistance des symptômes.

w Antibiothérapie par voie intraveineuse :

Ampicilline ou amoxicilline 100-150 mg/Kg/24h en I.V. en 4 fois

4. EPIGLOTTITE :
w Examen prudent de tout enfant dont la dyspnée laryngée a un caractère
postural ( l’enfant est dyspneï que, fébrile et cherche à éviter la position
couchée ). Respecter la position assise : ne pas allonger.
w Faire procéder en urgence à une intubation dans un service d’ORL
ou de réanimation.

III. I.R.A. BASSES :

1. BRONCHIOLITES AIGUES :
1.1. Définir :
La bronchiolite aigue est une affection virale inflammatoire survenant de manière
épidémique chez les nourrissons âgés de 1 mois à 24 mois.

Les critères diagnostiques de la bronchiolite aiguë

sont au nombre de 5 :
w âge inférieur à 2 ans
w sibilances diffuses et/ou râles crépitants diffus
chez le nourrisson de moins de 6 mois
w symptômes d’infection virale des voies aériennes supérieurs
w présence ou non de signes de détresse respiratoire
w le 1er ou le 2ème épisode de ce type

L’agent étiologique principal est le virus respiratoire syncitial ( 70 % ), les autres

virus sont le myxovirus parainfluenzae, l’adénovirus, le virus de la grippe, le rhinovirus. . C’est
la plus fréquente des I.R.A. basses .
 1.2. Interroger :
w Age : 1 mois - 24 mois
w Episodes antérieurs de sifflements
w Contexte infectieux viral : coryza, fièvre, obstruction nasale, toux sèche
w Recherche d’autres symptômes :
- difficultés à l’alimentation
- toux émétisante avec risque de fausse route, diarrhée
w Antécédents pathologiques personnels :
- prématurité, cardiopathie congénitale
- atopie : eczéma, allergie aux proteines du lait de vache
w Notion d’atopie familiale

1.3. Examiner :
w Chiffrer la température
w Apprécier l’état général : habituellement bon.
w Chiffrer la fréquence respiratoire chez le nourrisson calme
sur une minute : Selon l’OMS on parle de polypnée si la F.R. est :

≥ à 60 / min chez le nourrisson de moins de 2 mois

≥ à 50 / min entre 2 et 12 mois
≥ à 40 / min entre 1 et 5 ans

w Rechercher des signes de lutte :

- tirage sus sternal , tirage sous diaphragmatique, tirage intercostal ,
battements des ailes du nez, une cyanose : au repos ou au cri
w Ausculter les poumons :
- râles sibilants parfois audibles à distance ( wheezing )
- râles sous crépitants fins inspiratoires diffus et/ou sibilants chez le
nourrisson de moins de 6 mois
w Rechercher les signes de gravité ( cf annexes )

1.4. Classer :
Une évaluation clinique précise est nécessaire pour apprécier la sévérité de la
bronchiolite aigue et adapter la prise en charge à l’intensité de la détresse respiratoire.
Cette évaluation clinique sera basée :
Ê sur un score clinique pour évaluer la détresse respiratoire :
SCORE DE BIERMAN et PIERSON :

Score Fréquence Wheezing Cyanose Tirage

0 < 30/min Absent Absente Absent

1 31 – 45/mn au sthéto en Péribuccale +

fin expiration au cri Faible

2 46 – 60/mn au sthéto en Péribuccale ++

inspiration au repos Important
et expiration

3 > à 60 /mn Inspiratoire Généralisée +++

et expiratoire au repos Intense
sans sthéto

ä Score entre 1 et 6 = Détresse légère

ä Score entre 7 et 9 = Détresse modérée
ä Score entre 10 et 12 = Détresse sévère

Sur la recherche de signes de signes de gravité liés à la bronchiolite

aigue et de facteurs de risque

Signes de Gravité liés à B.A. : Facteurs de risque :

w polypnée sup 60/mn w Age inférieur à 3 mois

w irrégularité du rythme w Antécédents de prématurité
respiratoire ou apnée w Malnutrition
w signes de lutte importants w Cardiopathie congénitale
w cyanose w Bronchopneumopathie
w geignements chronique
w trouble de la conscience w mauvais environnement
w gêne à l’alimentation ou socioéconomique et accès
troubles digestifs ( DHA ) difficile aux soins

La présence d’un seul ou plusieurs signes de gravité ou de facteurs de

risque imposent quelque soit l’intensité de la détresse respiratoire une hospitalisation
pour surveillance.

Ì Classification :
L’évaluation de la sévérité de la bronchiolite aigue est habituellement corrélée par :
w le degré de sévérité de la détresse respiratoire établi par score Pierson Bierman
w et la présence ou non de signes de gravité.
Par contre la présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque intervient dans la prise en
charge et le pronostic.
ä Bronchiolite légère : Score de Bierman et Pierson de 1 à 6
( sans signes de gravité )
ä Bronchiolite modérée : Score de 7 à 9 (sans signes de gravité )
 ä Bronchiolite sévère : Score de 10 à 12

INDICATIONS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Radiographie du thorax :

Elle est indiquée uniquement dans les situations suivantes :

w Bronchiolite sévère
w Bronchiolite traînante au delà du 10ème jour
w Bronchiolite sur terrain particulier ( cardiopathie congénitale… )
w Râles crépitants en foyer avec fièvre
w Aggravation soudaine ( suspicion de complications
mécaniques : pneumothorax, pneumomédiastin )

Examens biologiques :

w Seulement si suspicion de surinfection bactérienne :

- fièvre supérieure 38°5 plus de 4 jours
- foyer parenchymateux à la radiographie du thorax
ç F.N.S. : hyperleucocytose avec P.N.
ç C.R.P. élevée

1.5. Traiter :
Le traitement de la B.A. est symptomatique et fait appel essentiellement aux
mesures générales suivantes :

1.5.1. Désobstruction nasale :

ä Seule l’instillation de sérum physiologique est recommandée
ä Instillation nasale narine par narine de sérum physiologique, nourrisson
en décubitus dorsal la tête tourné sur le côté

1.5.2. Maintien d’une hydratation et d’une nutrition correctes :

ä maintenir l’allaitement maternel
ä fractionner les tétées, augmenter la ration hydrique journalière
ä donner des boissons supplémentaires ( tisanes ..) pour compenser
les pertes dues à la fièvre et à la polypnée et pour augmenter la fluidité
des sécrétions bronchiques.
Dans les bronchiolites sévères avec troubles digestifs, cette hydratation
sera assurée par voie parentérale.

1.5.3. Couchage : La position idéale du nourrisson est :

- position proclive dorsale à 30°, la tête sur le côté
- surélévation du matelas .

1.5.4. Traitement de la fièvre :

ä Les traitements utilisés lorsque la température est supérieure à 38°5 sont le
paracétamol ( 60 mg/Kg/24 H ) ou l’acide acétylsalicylique ( 50 mg/Kg/24H)
ä associées à des moyens physiques ( cf annexes ).

1.5.5. Oxygénothérapie :
 ä Indiquée dans les bronchiolites modérées et sévères
ä Oxygène humidifiée au mieux par une canule nasale ( lunettes nasales ).

ARMES THERAPEUTIQUES :

1.nébulisations :
w 2 à 3 nébulisations de bronchodilatateurs à 30 minutes d’intervalle
w si échec : suspendre les nébulisations
w si amélioration : poursuivre les nébulisations de 4 à 6 heures si nécessaire

2. chambre d’inhalation avec masque :

Dans la bronchiolite modérée, l’utilisation de β 2 agonistes par aérosol doseur à l’aide
d’une
chambre d’inhalation avec masque adapté au nourrisson est possible : la posologie est
de 2 à 3 bouffées renouvelées 3 fois au cours de
la première heure puis les prises seront espacées si amélioration.

3. Bronchodilatateurs par voie orale :

w Les β2 agonistes par voie orale peuvent être utilisés dans le traitement de
relais d’une bronchiolite modérée ou sévère après la sortie de l’hôpital ( le
traitement inhalé étant alors difficile à réaliser ).
w Solution buvable : 5 ml = 2 mg : 0,2 à 0,5 mg/Kg/24H en 3 prises

4. Les Corticoï des :

Les corticoï des par voie générale sont indiqués uniquement dans :
- les formes sévères
- les formes associées à une atteinte laryngée

5. Les antibiotiques :
La bronchiolite aigue est par définition virale et l’antibiothérapie n’a aucune
indication en première intention. Son utilisation se discute devant la présence de l’un ou
plusieurs des signes suivants ( faisant craindre une surinfection bactérienne ) :

w fièvre supérieure à 38°5 au delà du 4ème jour

w foyer pulmonaire à la radiographie du thorax
w hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile
w CRP élevée
L’ antibiotique utilisé sera l’amoxicilline : 100 mg/Kg/24h

La kinésithérapie : ( voire Guide IRA )

Sa place dans la prise en charge de la bronchiolite aigue est essentielle.
 KINESITHERAPIE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE :
Ê. Désobstruction des voies aériennes supérieures :
ç rhinopharyngée : sérum physiologique
ç aspiration nasopharyngée : par sonde

Ë. Désobstruction des voies aériennes inférieures :

Kinésithérapie de désencombrement :
ç Technique de la Toux Provoquée

REMARQUE :
Les sirops antitussifs et les sirops mucolytiques n’ont aucune indication dans le
traitement de la bronchiolite aigue car :
- ils ne modifient pas son évolution et peuvent être nocifs
- la toux permet dans la B.A. l’évacuation des sécrétions bronchiques.

SCHEMAS THERAPEUTIQUES
DE LA BRONCHIOLITE AIGUE

Ø BRONCHIOLITE LEGERE :
Score ≤ 7 ( sans signes de gravité )
Dans la bronchiolite aigue seuls sont indiqués les traitements symptomatiques : mesures de
soutien, lutte contre la fièvre ( toutes les autres médications sont inutiles ).
En particulier les bronchodilatateurs et les corticoides ne sont pas indiqués.

â Traitement à domicile
â Mesures de soutien :
w désobstruction nasale
w augmentation des boissons
â Lutte contre la fièvre
Pas d’ antibiotiques
Pas de corticoï des
Pas de sirops contre la toux
â Les β 2 mimétiques sont INUTILES
â La kinésithérapie n’est pas indiquée
â Expliquer aux mères les mesures
de soutien et les signes de gravité

Ø BRONCHIOLITE MODEREE :
Score 7 à 9 ( sans signes de gravité )
 â Mise en OBSERVATION
â Mesures de soutien
aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre
â Oxygénothérapie : 02 humidifié 3 L/min
â Pas d’antibiotiques, Pas de corticoï des
è ESSAI de 2 à 3 Nébulisations/ 30 min d’intervalle
Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI
( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )

( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les

20 min pendant 1 heure avec chambre d’inhalation
avec masque
ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané )
2 injections à 30 min d’intervalle

EVALUATION

Amélioration Amélioration incomplète Etat stationnaire

complète stable score < 7, tirage æ score inchangé

Sortie au delà de Poursuivre la mise Absence de réponse

la 2ème heure en observation aux β 2mimétiques
Traitement relais pendant 24-48 H - Hospitalisation
à domicile : Maintenir : - Perfusion d’une
- salbutamol 5 j - oxygénothérapie ration de base
per os - nébulisations de - oxygénothérapie
- mesures soutien salbutamol - mesures de soutien
- Kinésithérapie toutes les 4 heures - Kinésithérapie
après 24-48ème H

Sortie si amélioration Aggravation :

complète et stable Bronchiolite sévère

Ø BRONCHIOLITE SEVERE :

Score 10 à 12 ( avec signes de gravité )

 â Hospitalisation ( avec Radio du thorax)

â Oxygéne humidifié : 3 L/min (canules nasales)

Ê ESSAI de 3 Nébulisations à 30 min d’intervalle

Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg + 4 ml SSI
( ou Terbutaline 0,04 ou 0,08 ml/Kg + 4 ml SSI )

( ou 3 bouffées de salbutamol en spray toutes les 20 min

pendant 1 heure avec chambre d’inhalation avec masque
ou Terbutaline 7 à 10 microg/Kg en sous cutané
2 injections à 30 min d’intervalle )

Ë Perfusion d’une ration de base : 100 ml/Kg de

sérum glucosé + électrolytes

Ì Traitement corticoï des par voie intraveineuse :

Hémissucinate d’ hydrocortisone : 5mg/Kg/ 4 H
ou Déxaméthasone : 0,4 mg/Kg/6 H

Í Mesures de soutien :
- aspiration naso-pharyngée, lutte contre la fièvre
- ne pas alimenter le premier jour

Evaluation après 3 nébulisations

Amélioration : Persistance des signes :

Maintenir le traitement : Poursuivre le traitement
w nébulisation de salbutamol ou w nébulisation de salbutamol ou
de Terbutaline toutes les 4 H de Terbutaline toutes les 4 H
w corticoï des IV toutes les 4-6 H w corticoï des IV toutes les 4-6 H

w Retour au domicile après 48 H au Traitement à poursuivre

moins après amélioration stable pendant 24 à 48 H
w Traitement de relais :
- salbutamol : per os pendant 5 jours
Amélioration Aggravation
- corticoï de (voie orale, 5 jours) évaluation Signes de
Béthaméthasone10 gttes/Kg/j 1prise le toutes les 3 H gravité
matin à jeun ( arrêt sans dégression )
- Kinésithérapie
Transfert en unité
Réévaluation 24 – 48 H de soins intensifs
2- . PNEUMONIES AIGUES

2.1 Définir :
 Les pneumonies de l’enfant et du nourrisson sont des infections aigues localisées du
parenchyme pulmonaire et/ou des voies aériennes inférieures.
On définit les pneumopathies communautaires comme étant des pneumonies survenant
en dehors du milieu hospitalier ( elles sont différenciées des pneumopathies nosocomiales
acquises au niveau des services hospitaliers ).

Les agents infectieux responsables sont des virus (40%) ou des bactéries(60%) :
ä Les virus sont assez fréquemment responsables des pneumonies du nourrisson et du
jeune enfant. Le tableau clinique est celui de pneumonie, de bronchite aigue ou de
trachéobronchite.
ä Mais les étiologies des pneumonies de l’enfant de moins de 5 ans sont dominées par les
bactéries : surtout le pneumocoque, l’hémophilus influenzae et le staphylocoque auréus.

En pratique l’identification du germe en cause est le plus souvent difficilement obtenue.

C’est pour cela que l’antibiothérapie est probabiliste guidée par les données épidémiologiques et
par le tableau radio-clinique.

Il n’y a pas d’éléments discriminatifs ( clinique et radiologique ) permettant de différencier

la pneumonie virale de la pneumonie bactérienne.
C’est pourquoi toute pneumonie chez l’enfant de moins de 5 ans doit être considérée
comme bactérienne et traitée comme telle.

Le diagnostic de pneumonie est en pratique facile chez le grand enfant, par contre il est
souvent plus difficile chez le nourrisson et le petit enfant.
Le risque de contracter une pneumonie grave est accru dans les situations suivantes :

- âge de moins de 24 mois

- absence de vaccinations
- malnutrition
- mauvaises conditions socioéconomiques

2.2. Interroger :

w Age de l’enfant
w Circonstances de début : brutal ou progressif après une infection des voies
aériennes supérieures
w Signes généraux : fièvre, refus de s’alimenter, troubles de la conscience
w toux : rarement productive, parfois émétisante
w respiration rapide
w troubles digestifs : diarrhée, vomissements

La toux et les difficultés à respirer sans sifflements sont

des symptômes évocateurs de pneumonie chez l’enfant.
2.3. Examiner :

ã Apprécier l’état général : altéré ou non

ã Fièvre : élevée habituellement, irrégulière avec frissons
- la fièvre peut manquer chez les enfants présentant une malnutrition sévère.
- les jeunes nourrissons de moins de 3 mois peuvent présenter une hypothermie.
 ã Signes de lutte respiratoire :
Ø Polypnée :
Ø Tirage : marqué, sus et sous sternal, intercostal,
battement des ailes du nez.

- on observe habituellement un tirage sous costal dans les formes graves

( c’est à dire une dépression à chaque inspiration de la partie basse du thorax)
- le tirage intercostal manque de spécificité chez le jeune nourrisson qui peut avoir
à l’état normal un petit tirage intercostal.

ã Noter la coloration : cyanose ou non

ã Signes physiques : Parfois pauvres. On peut retrouver :
w un foyer de condensation : râles crépitants
w signes en faveur d’un épanchement pleural liquidien (matité, diminution des
vibrations vocales, diminution ou abolition de murmure vésiculaire ) ou
aérien ( tympanisme ).
w rechercher un ballonnement abdominal
w rechercher des signes de gravité ( liés au terrain )

2.4. Classer :
2.4.1. Selon la gravité :

o Pneumonie simple : ( pas de signes de gravité )

- fièvre, toux
- polypnée modérée

o Pneumonie grave :
á Pneumonies avec signes de gravité : :

- un rythme respiratoire supérieur à 70/min

- un tirage sous costal , battements des ailes du nez
- une cyanose, des apnées
- un refus de téter ou des difficultés à s’alimenter
- troubles de la conscience : léthargie, somnolence
- des convulsions, des geignements,

0 Pneumonie compliquée :
w épanchement liquidien ou aérien :
pleurésie purulente, pneumothorax, pyopneumothorax.
w abcès du poumon
Survenue de complications à distance :
- méningite
- otite moyenne aiguë
- péricardite
2.4.2. Selon l’ étiologie :

L’approche diagnostique d’une pneumonie aigue repose sur des éléments non
spécifiques : données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et éventuellement
biologiques.
 Il est recommandé de faire autant que possible une radiographie du thorax en cas de
diagnostic clinique de pneumonie.
Cependant Il faut savoir qu’en cas de signes cliniques patents en faveur d’une pneumonie
simple, si la pratique dans l’immédiat de radiographie du thorax n’est pas possible, cela ne
doit en aucun cas faire différer la mise en route du traitement antibiotique.
L’enfant sera contrôlé le plus tôt possible ( au 3ème jour ou dès le lendemain en cas
d’apparition de signes de gravité ) et selon l’évolution clinique on s’efforcera ou non de réaliser
une radiographie.

Les examens biologiques sont uniquement indiqués chez l’enfant hospitalisé

présentant une pneumonie grave :

- Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile

- Syndrome inflammatoire : V.S. accélérée, CRP élevée
- Hémocultures
- Bactériologie liquide pleural : Examen direct et culture

w La confirmation bactériologique étant difficile à obtenir ou retardée dans notre

pays : elle est de ce fait très rarement disponible.
w En pratique le choix de l’antibiothérapie repose sur l’analyse des signes
cliniques et surtout des signes radiologiques. ( d’où la nécessité de clichés
de bonne qualité ).

C’est pour cela que toute pneumonie chez un enfant de moins

de 5 ans doit être traitée par une antibiothérapie.

o Diagnostic différentiel :

Devant toute détresse respiratoire éliminer avant tout traitement :

ä une bronchiolite aigue ou une crise d’asthme :
le sifflement domine les autres symptômes
ä une insuffisance cardiaque : présence des signes
cardinaux : Polypnée, tachycardie, hépatomégalie, cardiomégalie
ä inhalation d’un corps étranger : notion de syndrome de pénétration
à l’interrogatoire.
ä une laryngite aigue : dyspnée inspiratoire
19

2.5. Traiter :
Hospitalisation :

Elle est indiquée dans les situations suivantes :

w Age de moins de 24 mois

 w dans les formes compliquées
w en cas d’existence :
- de signes de gravité
- de facteurs de risque

Ø Antibiothérapie :

L’identification du germe étant rare, l’antibiothérapie est habituellement probabiliste guidée

par :

ä les données épidémiologiques :

certains germes sont plus fréquents dans certaines tranches d’âge

ä le tableau radio – clinique :

images radiologiques évocatrices d’un germe

w chez le nouveau né : germes gram négatif essentiellement :

surtout Eschérichia Coli, Streptocoque B

w chez le nourrisson : surtout hémophilus influenzae,

puis le pneumocoque et le
staphylocoque doré

w chez l’enfant de plus de 2 ans : surtout le pneumocoque

très rarement le staphyllocoque

( le mycoplasme pneumonia est très rare avant l’âge de 5 ans)

- Traitement des complications : ( voire Guide IRA )

ä pyopneumothorax et épanchement pleural de grande abondance :

- drainage pleural
- Kinésithérapie

ä épanchement pleural de petite et moyenne abondance :

- ponctions pleurales répétées
- kinésithérapie

PNEUMONIE SIMPLE :

Fièvre, toux, polypnée modérée

sans signes de gravité
sans facteurs de risque
 w Pas d’hospitalisation *

w Expliquer à la mère :
- Mesures de soutien
- Signes de gravité

w Pas de sirop contre la toux

Pas de mucolytiques

Amoxicilline : 100 mg/Kg/24 H

Per os en 3 fois

* Age inférieur à 24 mois :

- Hospitalisation
- traitement par voie parentérale

Contrôle à J 3

Amélioration Pas d’amélioration

Poursuite du traitement
Durée totale : 10 jours RADIO

Pas de signes de gravité Signes de gravité

Radio : pas de complications Radio : complications

Vérifier prise correcte du TRT Hospitalisation

Poursuite TRT : durée 10 jours Pneumonie grave
Revoir avant si aggravation

PNEUMONIE GRAVE :

Présence de signes de gravité

Présence de complications
 HOSPITALISATION :
- Mesures de soutien
- Oxygénothérapie

Clinique et Radio non en Clinique et Radio en faveur

faveur Staphyllo Pl. Pulm. : Staphyllo Pleuro.Pulm. :

Amoxicilline150 -200mg/kg/24H Radio : opacités + bulles

en I.V. en 4 prises pyopneumothorax
+ Gentamicine 5 mg/Kg/24H
I.M. en 2 prises pendant 12 j

Oxacilline : 200 mg/Kg/24H

- Durée TRT : 21 à 30 jours en I.V. , 4 prises
( si Epanchement pleural : 45 jours) + Gentamycine 5 mg/Kg/24H
- Traitement parentéral 15 à 21 j I.M., 2 prises pendant 12 j
Puis relais par amoxicilline
100 mg/Kg/jours per os

- Durée du traitement : 45 jours

- Traitement parentéral 21 jours
puis relais per os par
pristinamycine ou céfalexine

IV. ANNEXES :

Annexe N° 1

SIGNES DE GRAVITE AU COURS

DES IRA DE L’ENFANT
 La présence d’un seul de ces signes de gravité impose l’hospitalisation :

w Incapacité de boire ou de s’alimenter

w Geignement
w Torpeur ou agitation
w Tirage important
w Cyanose
w Stridor au repos
w Convulsions
w Déshydratation aiguë
w Vomissements
w Contexte étiologique particulier :
ä Cardiopathies congénitales
ä Malnutrition sévère
ä Rougeole
ä Rachitisme carentiel

Annexe N° 2

LES MESURES DE SOUTIEN

o Maintenir l’enfant dans de bonnes conditions thermiques :

w Eviter les écarts de température
w Couvrir légèrement l’enfant en cas de fièvre
w Langes humides sur le front, ventre et membres

o Dégager le nez :
w Lavages fréquents des fosses nasales :
- au sérum physiologique à 9 ‰ ( ou à défaut préparer une solution
« maison » à base de 2 à 3 cuillères à café de sel avec une cuillère
à café de bicarbonate dans 1 litre d’eau bouillie ).
- Les lavages se feront avec une seringue ou un compte gouttes qu’il faut
laver après chaque utilisation.

w Aspiration des sécrétions avec une seringue ou un mouche bébé

( mouchage volontaire chez l’ enfant de plus de 3 ans )

o Pas de sirop contre la toux

o Prévenir la malnutrition :

- si l’enfant est au sein, poursuivre l’allaitement et augmenter la fréquence

des tétées
- chez l’enfant plus grand maintenir une ration calorique suffisante
 o Eviter la déshydratation :
Par la prise supplémentaire de boissons (eau, tisane sucrée..)

Annexe N° 3

MESURES SYMPTOMATIQUES
CONTRE LA FIEVRE

o DONNEES GENERALES :

w Examiner soigneusement l’enfant pour retrouver l’étiologie de la fièvre

w Une fièvre isolée n’est pas une indication à l‘utilisation des antibiotiques
( sauf chez le nourrisson de moins de 2 mois et ce après la réalisation
des examens complémentaires )
w Une élévation modérée de la température est à respecter ( peut améliorer
les moyens de défense de l‘organisme contre l’infection ).

w Une fièvre élevée ( sup à 39°C ) peut se compliquer de convulsions.

o TRAITEMENT : ( Indiqué si température > à 38°C )

1. Paracétamol : Par voie orale ou par voie rectale

w Médicament le mieux toléré et le plus efficace pour lutter contre la fièvre
w Posologie : 60 mg/Kg/24 H en 4 prises ( 15 mg/Kg/ 6 H )

2. Acide acétyl salicylique : Par voie orale ou par voie rectale

w 50 mg/Kg/24 H en 4 prises orales ( 12 mg/Kg/ 6H )

- En cas de nécessité prises alternées de paracétamol

et d’aspirine : 1 prise d’un médicament toutes les 3 H
- Toujours préférer la voie orale, la biodisponibilité de
la voie rectale étant très variable

3. Autres mesures :
- Suppléments hydriques et habiller l’enfant légèrement
- Maintenir une température correcte de la chambre ( 25°C)
- Moyens physiques : appliquer des langes mouillés au niveau de la
racine des membres, des membres, du front, du ventre.
( les bains à l’eau froide ou tiède sont inutiles ).

L’ASTHME DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

I. INTRODUCTION
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui nécessite un
traitement au long cours. Cette affection représente chez l’enfant de loin, la première cause
de consultations et de recours aux structures d’urgence.
En Algérie, l’asthme est un problème de santé publique. Le coût de la maladie est très élevé.
Le coût annuel par patient est évalué à 100 $ dans les pays à faibles revenus ( 640 $ aux USA).
Chez l’enfant, l’asthme peut débuter tôt : un enfant sur cinq présente les premiers signes de la
maladie avant l’âge de un an et dans trois quart des cas, les signes cliniques ont débuté avant l’âge
de 5 ans .Le diagnostic est souvent retardé par rapport au début de l’affection et ce retard est
préjudiciable à l’enfant.
Les médicaments utilisés dans l’asthme doivent agir sur les deux mécanismes essentiels de la
maladie : l’obstruction bronchique et l’inflammation des voies aériennes.
Les deux classes de médicaments indispensables sont les broncho-dilatateurs et les anti-
inflammatoires.
L’efficacité de ces traitements est fortement liée à leur utilisation correcte : la voie inhalée doit
toujours être privilégiée car elle est plus efficace que la voie orale et nécessite chez l’enfant
l’utilisation de système d’inhalation ( chambre d’inhalation avec ou sans masque , nébulisation)
L’éducation est une étape essentielle de la prise en charge : l’implication du médecin , des
parents et de l’enfant est indispensable à la réussite du traitement.

II. ETABLIR LE DIAGNOSTIC D’ASTHME ET EN EVALUER LA SEVERITE

1. Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant et le nourrisson

-Chez l’enfant :
les manifestations cliniques de l’asthme sont variées :
• Episodes récidivants de sifflements accompagnés ou non de gêne respiratoire
• Toux spasmodique chronique nocturne
• Toux et /ou sifflements déclenchés par l’effort
• Toux récidivante associée à des pathologies ORL récidivantes diverses ( Angines
répétées , laryngites spasmodiques à répétition )

-Chez le nourrisson :
l’expression clinique habituelle associe toux ,sifflements et dyspnée réalisant un tableau
de bronchiolite. C’est la récidive de ces manifestations qui fera évoquer l’asthme.

Le diagnostic d’asthme du nourrisson sera retenu devant : tout épisode dyspnéique avec
sibilances qui se reproduit au moins trois fois avant l’age de deux ans et ce quelque soit l’age de
début , le facteur déclenchant et l’existence ou non d’un terrain atopique.

Les symptômes cliniques inhabituels tels que des accès de cyanose, une hypotrophie, un stridor, des
fausses routes ou des infections bronchopulmonaires répétées doivent faire évoquer d’autres
diagnostics. En effet chez le nourrisson “ tout ce qui siffle n’est pas asthme
Chez tout enfant suspect d’asthme un bilan de base doit être effectué. Ce bilan a pour objectifs :
- de confirmer le diagnostic d’asthme,
- d’apprécier la sévérité
- de préciser ses composantes étiologiques.

Ce bilan comporte :
- une évaluation clinique : anamnèse, examen clinique
- une évaluation de la fonction respiratoire : D.E.P.
- une radiographie du thorax
 - un bilan allergologique
Le diagnostic sera conforté le plus souvent par une histoire familiale d’atopie et une bonne
réponse au traitement broncho-dilatatateur.

En pratique : les explorations complémentaires peuvent être limitées dans la majorité des cas.
• la réalisation d’ une radiographie pulmonaire lors du bilan initial est nécessaire mais ne
devra pas être renouvelée : la présence d’anomalies radiologiques telles que atélectasie,
déviation trachéale gauche , emphysème obstructif rendent le diagnostic d’asthme
douteux .

• La mesure du débit expiratoire de pointe ( DEP ) à l’aide d’un débit-mètre est possible
chez l’enfant dès l’age de 6-7 ans.
Le DEP mesure l’obstruction au niveau des gros troncs bronchiques.
La technique de réalisation du DEP doit être enseignée et être effectuée correctement
pour être exploitable. Les chiffres obtenus doivent être comparés aux valeurs de
références ( les abaques de normes en fonction de la taille existent) ou aux valeurs
obtenues précédemment en l’absence de toute obstruction ( meilleure valeur antérieure
obtenue chez l’enfant ).
Un DEP < 80% des valeurs de référence témoigne d’une obstruction des bronches ,une
variabilité du DEP > 20% s’observe dans l’asthme persistant qu’il soit léger ,modéré ou
sévère.
La variabilité du DEP est un critère d’évaluation de la sévérité de la maladie
asthmatique :

DEPsoir – DEP matin x100 , qui ne doit pas excéder 20% .

½DEP soir + DEP matin

LE DEP doit être mesuré lors de chaque consultation et lorsque l’enfant est vu aux
urgences pour une crise d’asthme ( la valeur du DEP est alors un bon critère
d’évaluation de la sévérité de la crise – cf crise d’asthme )

• Les tests cutanés allergologiques à lecture immédiate réalisés avec rigueur permettent
de détecter la sensibilisation : des tests cutanés positifs constituent un argument en
faveur d’un terrain atopique.
Ils ne constituent pas une priorité à la prise en charge d’un enfant asthmatique.

• Les tests biologiques in vitro (IgE sériques globales, Phadiatop, IgE spécifiques) sont
d’un apport limité et d’un coût élevé.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS

 L’ ASTHME DE L’ ENFANT

Toux et/ou sibilances

et/ou gène respiratoire

Anamnèse et examen physique

Eléments évocateurs d’asthme : Symptômes peu précis ou atypiques

ä Atopie personnelle ou familiale pouvant suggérer
ä Symptômes épisodiques nocturnes, d’autres diagnostics
à l’effort

Asthme
Priorité à l’exploration :
Priorité au traitement w Rx du thorax

- DEP / Spirométrie
Apprécier la sévérité : bronchodilatateurs
w Evaluation clinique
w Evaluation fonctionnelle
( DEP )
Enquête positive Enquête négative
w Test thérapeutique aux
bronchodilatateurs

Autres examens pour

éliminer :
maladie cardiaque ou
Adaptation Compléter Enquête bronchopulmonaire….
Du traitement allergologique ( diagnostic différentiel
du nourrisson )

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS

 L’ASTHME DU NOURRISSON

Nourrisson de moins de 2 ans présentant :

3 épisodes et plus de bronchiolites aigues
Episodes de dyspnée, toux et wheezing : persistants ou récidivants

Interrogatoire et examen physique

Radiographie du Thorax

Pas d’éléments évoquant Eléments évoquant

d’autres diagnostics d’autres diagnostics

Asthme du nourrisson - Antécédents néonataux de SDR

- Sd de pénétration : corps étranger
- Vomissements ( R.G.O )
- Souffle cardiaque : cardiopathie
congénitale
- - Toux + adénopathie médiastinale :
tuberculose
ADRESSER A PEDIATRE - Toux productive : dilatations des
POUR TRAITEMENT bronches
- arcs aortiques, autres….

Adresser hôpital pour explorations

hiérarchisées selon orientation
Diagnostic d’asthme conforté par présence
d’un ou plusieurs facteurs prédictifs :
- Atopie personnelle ou familiale Négatifs Positifs
- Tests cutanés positifs
- Bonne réponse aux broncho-dilatateurs
-
- Traitement étiologique

CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE L’ ASTHME

 ( Caractéristiques cliniques avant le traitement )

Symptômes Symptômes Fonction

diurnes nocturnes Respiratoire

Palier 4 : wsymptômes permanents Fréquents w DEP ou VEMS

w Activité physique très ≤ 60 %
Persistant limitée, sommeil perturbé
Sévère w Crises fréquentes w Variabilité DEP
wutilisation quotidienne béta2 > 30 %

Palier 3 : w symptômes quotidiens > 1fois/semaine w DEP ou VEMS

(Toux, gêne, sifflements) > 60 et < 80 %
Persistant w retentissement sur activité valeur prédite
Modéré physique et sommeil
w utilisation quotidienne de w Variabilité DEP
B2 mimétiques > 30 %

Palier 2 : wSymptômes ≥ 1 fois/semaine > 2 fois / mois w DEP ou VEMS

mais < 1 fois par jour ≥ 80% de la
Persistant w sommeil et activité valeur prédite
Léger parfois perturbés
w Répondant bien aux w Variabilité DEP
bétamimétiques 20 à 30 %

Palier 1 : wSymptômes <1 fois/semaine ≤ 2 fois/mois w DEP ou VEMS

Brefs et intermittents > 80% de la
Intermittent w Asymptomatique entre valeur prédite
les crises w Variabilité DEP
w < 3 prises/semaine de béta2 < 20 %

Ø La présence d’une seule des caractéristiques de sévérité suffit à placer un

malade dans cette catégorie.

Ø Quelque soit le niveau de sévérité de la maladie asthmatique, l’évolution

peut être émaillée par la survenue de crises légère, modérée ou sévère.

Ø Des crises sévères peuvent survenir chez des patients ayant un asthme
intermittent.

III. CONNAITRE LES MEDICAMENTS DE L’ASTHME

L’asthme est une maladie inflammatoire. La conception moderne du traitement de l’asthme
de l’enfant est avant tout basé sur le contrôle de l’inflammation bronchique, anomalie précoce et
constante.
Il existe deux types de traitement :
- les traitements préventifs au long cours : ce sont les médicaments anti-inflammatoires
 - les traitements broncho-dilatateurs à action rapide ou prolongée.

Les médicaments broncho-dilatateurs permettent de soulager les symptômes ( toux, gêne

respiratoire, sifflements) ; les anti-inflammatoires diminuent l’inflammation et l’HRB et
permettent de contrôler la maladie, ces médicaments préventifs n’ont aucun effet sur la crise
d’asthme.
1. Les bronchodilatateurs (BD) :
- Les B 2 agonistes (sympathomimétiques).
- Les méthyl -xanthines (Théophylline)
- Les anti-cholinergiques.

1.1. Les Béta 2 agonistes :

Ce sont les BD de choix car ils sont les plus efficaces et les mieux tolérés lorsqu'ils sont utilisés
correctement.
Ils agissent en stimulant les B2 récepteurs du muscle lisse bronchique. Ils n'ont aucune
action sur l'inflammation.
- Les B 2 agonistes d'action rapide :
( Salbutamol , Terbutaline : sont les plus utilisés.)
La voie inhalée est de loin préférée à la voie orale , elle offre plusieurs avantages : rapidité
d’action, dose efficace minime, meilleure tolérance.
Les B 2 agonistes à action rapide ( durée d’action de 4 à 6 heures )sont les médicaments de
choix pour le traitement de la crise d’asthme.
Les B 2 agonistes à action rapide ne doivent pas être utilisés régulièrement mais seulement à la
demande pour supprimer des symptômes aigus.

L'augmentation de la fréquence d'utilisation des B2 inhalés à action rapide est un marqueur

de gravité de la maladie. Si le nombre de prises de B2 agonistes est supérieur à 3 prises /
semaine, alors un traitement anti -inflammatoire inhalé est indiqué.
Il existe une corrélation entre l'utilisation de doses élevées de B.2 agonistes (plus d'un flacon par
mois) et le risque d'asthme mortel.

- Les B2 agonistes à action prolongée :

Les B2agonistes à action prolongée sous forme inhalée ( Salmétérol, Formotérol ) constituent un
progrès important pour la prise en charge de l'asthme; malheureusement leur coût élevé , en
limite sérieusement l'usage.

L'effet broncho-dilatateur de ces médicaments persiste 12 heures ; ils sont particulièrement utiles
pour contrôler les symptômes nocturnes et les symptômes induits par l’exercice.

Contrairement aux B 2 agonistes à action rapide, leur début d'action est retardé ( 15 minutes
pour le formotérol , 1 heure pour le salmétérol) ; par conséquent ,ils ne doivent pas être
utilisés pour soulager des symptômes aigus.
Il est bon de rappeler qu’Ils n’ont aucune activité anti- inflammatoire.

Les BD inhalés à action retardée ne doivent pas être prescrits sans cortico-stéroîdes
associés.
Actuellement, ils sont indiqués lorsque des doses moyennes de Corticostéroï des inhalés ne
permettent d’obtenir un bon contrôle de l'asthme ; ils constituent une alternative à
 l’augmentation des doses de CSI , dans l’asthme persistant modéré et dans l’asthme
persistant sévère .

1.2. Théophylline :
- La théophylline est un médicament encore très utile dans les pays en développement en
raison de son faible coût.
- Ses effets indésirables en ont limité l'usage et les théophyllines à action rapide ont une place
minime dans le schéma de traitement de la crise d'asthme
- Les théophyllines à libération prolongée (théophylline LP) restent une bonne
alternative aux B2 inhalés retard ( à condition d'en surveiller la tolérance), lorsque les ressources
sont faibles.

Des études récentes ont montré que l'adjonction d'une théophylline retard à des doses
conventionnelles, est aussi efficace que de doubler les doses de CSI, chez les patients non
stabilisés par des faibles doses de CSI.

1.3. Les anti-cholinergiques :

Ils agissent en inhibant le tonus vagal ( parasympatholytiques) en bloquant les récepteurs
cholinergiques du muscle lisse bronchique.

Il produisent une broncho-dilatation moins puissante que celle des B 2 agonistes, leur durée
d'action est plus longue (début 1h, durée 6h), ils sont efficaces en association avec les B 2
agonistes dans le traitement de la crise d'asthme sévère.

L'ipratropium bromide est l'anticholinergique le plus utilisé ( en spray ou solution pour

nébulisation). Les anti-cholinergiques sont bien tolérés.

2. Les corticoïdes :
Les corticoï des sont utilisés dans l'asthme pour leur activité anti- inflammatoire et
constituent le pilier du traitement de fond de l’asthme.
Ils agissent en diminuant ou en bloquant l’activité de nombreux marqueurs de
l’inflammation bronchique ; ils préviennent les modifications structurales de la bronche et
empêchent la fibrose sous-épithéliale ;.ils n'ont pas d'effet broncho-dilatateur.
Il est important de comprendre que les corticoï des suppriment l'inflammation bronchique
mais ne guérissent pas l'asthme; lorsqu'ils sont interrompus, l'inflammation et l'HRB
réapparaissent dans un délai variable de quelques mois.

2.1 Les corticoïdes par voie générale :

Les indications des corticoîdes par voie orale ou parentérale doivent se limiter au traitement
de la crise d'asthme qui ne s'améliore pas après un traitement BD bien conduit.
Ils sont administrés en cure courte de 3 à 5 jours.

L’introduction des corticostéroï des inhalés dans les schémas de traitement a permis de
réduire le recours aux corticoï des par voie générale.

2.2. Les corticostéroïdes inhalés (CSI) :

Ce sont les agents anti-inflammatoires les plus puissants.
Ces médicaments anti-asthmatiques sont les plus efficaces pour contrôler la réaction
inflammatoire présente dans l’asthme.
Ils sont indiqués dans l’asthme persistant , dès lors que le nombre de prises de B 2 agonistes excède 3
par semaine.

Les corticostéroï des inhalés actuellement disponibles sont le dipropionate de béclométhasone et le

budésonide . Ces corticoï des inhalés ont, à dose équivalente, une activité anti- inflammatoire
comparable. Les génériques de ces 2 médicaments sont actuellement disponibles .
Le propionate de fluticasone , corticoîde inhalé trifluoré puissant , est depuis peu sur le marché. Il doit
être réservé au traitement de l’asthme sévère en cas d’échec ou d’insuffisance de contrôle avec les
autres corticoîdes inhalés.

3. Les cromones :
Le cromoglycate de sodium est un anti- inflammatoire et un stabilisateur du
mastocyte, il diminue l'hyper-réactivité bronchique et protège des nombreux stimuli
broncho- constricteurs.
Administré par voie inhalée , c’est le médicament de 1ère intention chez l'enfant présentant un
asthme léger. Il a un bon effet protecteur, Il est très bien toléré et n'a pas d'effets indésirables
importants connus à ce jour.
En cas d’échec après un essai de 6 à 8 semaines , il doit être remplacé par les
corticostéroï des inhalés.

Les broncho-dilatateurs à action rapide utilisés chez l’enfant

Disponibles en Algérie
Voie Nom DCI Présentation posologie Effets
d’administration secondaires

Nébulisation Salbutamol Solution 0.5% 0.01 à 0.03 ml/ Kg

1 ml = 5 mg ( max 1 ml) + 4ml
flacon 10 /15 ml SSI
2 gouttes /Kg ou Bronchospasme
Terbutaline Solution 0.25% 0.04-0.08 ml/Kg Paradoxal et
2ml = 5 mg désaturation d’ou
dosette 2 ml utilisation en milieu
1 dose de 2 ml à hospitalier avec
Ipratropium Solution 0.25% renouveler oxygène
bromure 2ml = 0.25 mg
dosette 2ml

Aérosol –doseur Salbutamol 1 bouffée 2boufféesx3-4/ j Rares :

adaptable sur 100 µg
chambre palpitations
d’inhalation Terbutaline 1 bouffée 2bouffées x3-4/ j ,tachycardie
250 µg tremblements

Ipratropium 1 bouffée 2bouffées x3 / j bouche sèche

bromure 20 µg

Injectable Salbutamol IV:2-3 µg en 5 min Monitoring

IV ou sous- cut 1 ml= 500µg puis 0.5 µg / cardiaque+++
Kg /min Utilisable en USI
seulement
S/cut : 7µg/ Kg palpitations
(1 dose
renouvelable 1
fois)

Terbutaline 1 ml= 500µg S/cut : 7µg/ Kg

Sous-cutanée (1 dose
renouvelable 1
fois)

Voie Orale Salbutamol 1 cm= 5mg 0.2-0.3 mg/Kg/j Effets indésirables

(1- 1.5 cm /j ) majorés

Anti-inflammatoires utilisés dans le traitement de fond

 Chez l’enfant asthmatique

DCI Présentation Posologie Voie Effets

d’administration indésirables
Corticoîdes Asthme palier 2 :
inhalés 250 –500 µg/j Voie inhalée Raucité de la voix
Dipropionate de Aérosol
béclométhasone doseur Asthme palier 3 : Chambre Mycose buccale
1 bouffée = 750-1000 µg/j d’inhalation ± (rinçage de la
250 µg masque bouche)
Asthme palier 4
1000-1500 µg/j -Pas de
retentissement
Sur la croissance
Budésonide Aérosol - doseur Asthme palier 2 : Voie inhalée aux doses
1bouffée=200 µg 200 -400 µg/j recommandées
-Chambre
Asthme palier 3 : d’inhalation ± -ralentissement
Poudre inhalée 400 -800 µg/j masque possible si doses
(turbuhaler) élevées et durée
1bouffée=100 µg Asthme palier 4 - turbuhaler prolongée
1bouffée=200 µg 800 -1000 µg/j surveiller Taille
1bouffée=400 µg

Propionate de Aérosol - doseur Asthme palier 4

fluticasone 1bouffée=125 µg 250 - 500 µg/j
Voie inhalée
1bouffée=250 µg 500 -1000 µg/j
-Chambre
d’inhalation ±
masque

Cromones
Asthme palier 2
Cromoglycate Aérosol - doseur Chambre Bonne tolérance :
disodique 1bouffée=5 mg 2 bouffées x 3 / j d’inhalation ±
masque
Poudre inhalée Rare irritation
(spinhaler) 1 capsule x 3 / j spinhaler pharyngée
1capsule=20 mg
Essai thérapeutique :
6 –8 semaines
si échec : corticoîdes
inhal

IV . PRISE EN CHARGE DE LA CRISE AIGUE :

La crise d’asthme ou « exacerbations » d’asthme sont des périodes d’ aggravation
progressive, généralement en quelques heures ou jours, mais peuvent exceptionnellement
survenir brutalement.
La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à une sous estimation de la gravité de la
crise et à un traitement insuffisant de la crise elle même.

1. EVALUATION DE LA SEVERITE DE LA CRISE :

C’est la sévérité qui détermine le traitement à administrer.
L’évaluation de la sévérité d’une crise se fera essentiellement sur des éléments cliniques et la
valeur du Débit Expiratoire de Pointe ( D.E.P. ). Voir tableau

Cette évaluation de la sévérité des crises peut être modifiée par des éléments
d’anamnèse à la recherche d’un facteur de haut risque d’asthme mortel :

Facteurs de haut risque d’asthme mortel :

1. une corticothérapie systémique en cours ou un sevrage récent

2. un asthme instable malgré une corticothérapie inhalée
3. une hospitalisation ou des consultations multiples aux urgences
pour crises d’asthme durant l’année précédente
4. une admission antérieure en unités de soins intensifs
5. une non observance du programme thérapeutique.

Une cotation plus élevée de sévérité doit être retenue s’il présente un facteur parmi les 5
facteurs de haut risque ci-dessus.

Exemple : si un enfant présente des signes cliniques de crise modérée avec à l’anamnèse un
facteur ou plus de ces facteurs à haut risque : il sera classé et traité comme crise d’asthme
sévère.
Il convient avant de traiter d’établir une ANAMNESE et de faire un EXAMEN PHYSIQUE
complet :

v L’ANAMNESE portera sur :

- l’heure de début de la présente crise
- la gravité des manifestations cliniques,
- le traitement antérieur à cette crise
- le traitement que l’enfant a reçu domicile avant sa présentation aux urgences
( béta2adrénergique inhalé ou oral, corticoï des, théophylline, autres )

v L’ EXAMEN CLINIQUE doit :

- évaluer la sévérité de la crise
- diagnostiquer les complications ( pneumomédiastin, pneumothorax, pneumonie )

Le bilan fonctionnel comprendra surtout le D.E.P.

la radiographie du thorax n’est indiquée que si l’ on suspecte une complication :

présence à l’examen physique d’un emphysème sous cutané, d’un pneumothorax
ou d’un syndrome de condensation pulmonaire.
 CLASSIFICATION DE LA SEVERITE DE LA CRISE :

Arrêt Respiratoire
Paramétres LEGERE MODEREE SEVERE
Imminent

Crise
dramatique
Activité Peut marcher Peut parler Au repos
( Dyspnée ) Peut se coucher Doit rester assis Assis penché en
Parle Phrases Avant. Mots
normalement
Comportement Normal Anxiété Agitation Confusion
( Etat d’éveil ) Somnolence coma

Coloration Normale Légère pâleur Cyanose, sueurs Sueurs et cyanose

marquées
Fréquence Peu augmentée Augmentée + Augmentée ++ Pauses
respiratoire
Tirage (Muscles Absent Modéré Important(sterno- Asynchronisme
respiratoires cleidiomastoïdien) thoraco-
accessoires ) sus, sous sternal abdominal
intercostal
Sibilances Modérées Bruyantes Bruyantes, ou Silence
(fin expiration) ( aux 2 temps) diminution des Auscultatoire
Sibilances,
Diminution du
murmure vésicul.
Tachycardie Absente Légère + Importante ++ Bradycardie

D.E.P.* 70 – 80 % 50 – 70 % < 50 %
PaO2** Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Sa02 ** > 95 % 91 – 95 % < 91 %

* DEP : % de valeur prédite ou % de meilleure valeur personnelle

** Mesures effectuées en air ambiant

Age Fréq. Cardiaque Ages Fréq. Respiratoire

2 - 12 mois < 160 / min < 2 mois < 60/min
1 - 2 ans < 120/ min 2 - 12 mois < 50/min
> 2 ans < 110/ min 1 - 5 ans < 40/min
≥ 6 ans < 30/min

(D’après:International Consensus Report on the Diagnostis and Management of Asthma)

TRAITEMENT DE LA CRISE LEGERE

 ( Traitement à titre externe )

Quand un traitement précoce peut être institué à domicile cela augmente l’efficacité de la thérapeutique
et évite le recours à l’Hôpital tout en renforçant le sentiment de maîtrise de la maladie.

o Traitement d’attaque :
Traitement de la crise légère applicable à domicile :
( Education des parents et de l’enfant )

B2adrénergiques à action rapide ( Salbutamol, Terbutaline ) :

w par voie inhalée : 2 bouffées à renouveler au maximum 3 fois /heure.

( chambre d’inhalation )
w ou à défaut par voie orale : Salbutamol en sirop ( 0,2 à 0,3 mg/Kg )
( chez le nourrisson en l’absence de chambre d’inhalation )

REPONSE AU TRAITEMENT INITIAL

Bonne réponse : Réponse incomplète : En cas de non réponse

- Symptômes disparaissent - Symptômes persistent ou - Symptômes s’aggravant
- Efficacité du traitement réapparaissent après la malgré la prise de
se maintient pendant 4 H la prise de B2mimétique B2 mimétiques
- DEP > 80 % de la ( sans signes de gravité )
valeur théorique - DEP = 60 à 80 % Nle - DEP < 60 % Nle

= Crise modérée = Crise sévère

Poursuite B2mimétiques : 1. Poursuite B2 mimétiques Poursuite des B2 mimétiques

pendant 5 jours : (voie inhalée ou sirop )
2. CorticoÏde : 1 prise unique Administrer un corticoîde en
- 2 bouffées 3 fois/24 H 1 à 2 mg/Kg en comprimé comprimé ou en gouttes
ou ou gouttes (maximum 60 mg) et consultation en urgence
- voie orale: en 3 prises

Amélioration Pas d’amélioration

ä Continuer le traitement URGENCES

ä et contrôler pour évaluation dans les 24 H

TRAITEMENT DE LA CRISE MODEREE

 ( Mise en observation en Hôpital de Jour )
B2 mimétiques par voie inhalée

Chambre d’inhalation : ou par Nébulisation (aérosol) : pulsé par 02

Salbutamol, Terbutaline : Salbutamol à 0,5% : 0,03 ml/Kg
3 à 5 bouffées (*) : renouvelables dose maximale 1 ml (dans 4 ml SSI )
2 fois à 30 minutes d’intervalle Terbutaline à 2 ml/5mg : 0,04 à 0,08 ml/Kg
( si non disponible : voie S/Cutané ) 2 nébulisations à 20 - 30minutes d’intervalle

EVALUATION 1 heure après

Bonne Réponse : Aggravation

- Clinique
- DEP > 80 % N Réponse incomplète :
- Traitement consolidation : Ê 2 Nébulisations de B2mimétiques
Béta2mimétiques : 7 jours à 30 min d’intervalle
voie inhalée ou per os ç ou par chambre inhalation
+ 2 à 4 bouffées toutes les 30 min
CorticoÏde :1 à 2 mg/Kg ç si impossibilité de la voie inhalée :
per os pendant 3 à 5 jours Voie S/cutanée : 7 à 10 µg/Kg
Terbutaline ou salbutamol
Ë Corticoïde : 1 à 2 mg/Kg per os
en une seule prise

Bonne réponse stable :

Sortie après mise en observation EVALUATION 1 heure après
de 2 à 4 H :
Traitement de consolidation :
B2 mimétiques par voie AGGRAVATION
inhalée ou per os ( 7 jours) =
+ CRISE SEVERE
Corticoîde : 1 à 2 mg/Kg
per os pendant 3 à 5 jours,
en une seule prise matinale

(*) ≤ 20 Kg = 3 bouffées,
21 à 29 Kg = 4 bouffées,
≥ 30 Kg = 5 bouffées.

TRAITEMENT DE LA CRISE SEVERE

 Mise en observation à l’ Hôpital

Ê Nébulisations B2 mimétiques :
- Salbutamol à 0,5 % : 0,03 ml/Kg toutes les 20 mn ( 3 au total
- ou Terbutaline à 2 ml/5mg = 0,04 à 0,08 ml/Kg
( si non disponible : B2mimétique en sous cutané :
7 à 10 µgKg : 2 injections à 30 mn
Ë Corticothérapie : par voie orale : Prednisone ou Prednisolone
1 à 2 mg/Kg en une seule prise ( sans dépasser 60 mg )
ou Corticothérapie par voie intraveineuse :
H.Hydrocortisone : 5 mg/Kg/4H, Solumédrol : 2 mg/Kg/6H
Ì Oxygénothérapie à 3 L/mn
EVALUATION APRES 1 HEURE
ASTHME AIGU GRAVE

Bonne Réponse :
se maintenant 3 H après Réponse incomplète : ] Pas de réponse ou
la dernière dose Ê Nébulisation B2mimétiques : aggravation : ]
DEP > 70 % Nle ( 3 toutes les 20mn ) CRISE DRAMATIQUE
+ état alarmant,confusion
Ë Corticoïdes : en intraveineux somnolence
Poursuivre traitement : + DEP < 30 % Nle
B2 toutes les 4 H Ì Anticholinergique :Bromure
et corticoïde d’ipratopium en aérosol
2 ml = 0,25 mg :
Sortie après 24 H : 0,25 mg/dose en 5 à 15 min
B2 inhalé ou per os et/ ou Aminophylline : 6mg/Kg
pendant 7 jours par perfusion en 20 min, puis
avec Cortcoide per os perfusion 0,5 mg/Kg/H
pendant 5 jours ( arrêt
sans dégression)
Evaluation 4 - 6 heures après
Bonne réponse : Pas de réponse :
B2 toutes les 4 H Ê Nébulisations de B2 et B. Ipratropium
corticoide systémique Ë Corticoides systémiques
Sortie à 24 H Ì Salbutamol ( voie I.V.) : perfusion
continue : 2 à 3 µg/Kg/minute puis dès
AUTRES MESURES : ] amélioration 0,5 à 1 µg/Kg/min pendant 2H
Oxygénothérapie 3 L/mn
Hydratation : 2,2 L/ m2 Non Réponse ou Aggravation :
Pas de sédatifs Admission unité de soins intensifs

REPONSE AU TRAITEMENT :
Elle est jugée d’après les résultats de l’évolution faite au cours du traitement :

1. BONNE REPONSE : disparition du tirage, DEP > 80 % Nle

 2. REPONSE INCOMPLETE :
amélioration sans disparition des signes cliniques. Amélioration du DEP
qui reste inférieur à 60 % Nle.

3. PAS DE REPONSE OU AGGRAVATION : Aucune amélioration

ou aggravation des signes cliniques avec un DEP < 50 % Nle.

la sortie du malade ne se fera que si la réponse est bonne et stable :

ä crise légère : pas de mise en observation ( traitement à titre externe ).
ä crise modérée : mise en observation de 4 à 6 H
ä crise sévère : hospitalisation de 24 H .

o Critères de sortie après mise en observation :

• Examen clinique normal ou subnormal
• Amélioration stable au moins 2 à 4 heures après la dernière
dose de bronchodilatateur
• Prescrire un traitement de consolidation d’une semaine
• DEP > 70 – 80 %

o Critères de sortie après hospitalisation :

• Amélioration stable au moins 4 heures après la dernière
dose de bronchodilatateur
• Prescrire un traitement de consolidation d’une semaine
• DEP > 70 – 80 %

o Critères d’ admission en unité de soins intensifs :

• Aggravation malgré le traitement initial institué aux urgences
• Présence de signes graves : confusion, perte de connaissance,
signes d’épuisement
• Hypoxémie < 60 mmHg sous oxygène et/ou PaCO2 > 45 mmHg

V. LES SCHEMAS DE TRAITEMENT DE LA MALADIE ASTHMATIQUE

1. Objectifs du traitement :
• Faire disparaître les crises ou exacerbations d'asthme ou tout au moins à en réduire la
fréquence.
• Permettre à l'enfant d'avoir une activité physique et scolaire normales ou proche de la
normale.
• Utiliser le moins possible les médicaments à action rapide (broncho-dilatateurs).
A ne plus avoir recours aux urgences.
• A contrôler et éviter les effets secondaires des médicaments.
• A établir un partenariat avec l’enfant et sa famille.
• A maintenir ou à obtenir une fonction respiratoire normale ( débits expiratoires ou DEP
normaux ou proche de la normale et variabilité du DEP minime < 20 %)

2. les principes généraux :

Pour atteindre ces objectifs la prise en charge doit comporter plusieurs étapes :
 w Faire un diagnostic correct et bien évaluer la sévérité de l’asthme
w Faire une approche thérapeutique par paliers
w Appliquer dans tous les cas, des mesures de contrôle de l’environnement et d’éviction
w Impliquer l’enfant et sa famille à toutes les étapes de la prise en charge ( éducation)
w Maintenir un suivi régulier pour s’assurer que ces objectifs sont atteints.

Ces objectifs doivent être expliqués au patient : ils vont nécessiter un traitement
prolongé et un suivi régulier et la compliance et l’adhésion au traitement sont essentielles
Le coût des médicaments et leur non disponibilité peuvent compromettre la prise en charge.

1. Asthme intermittent (Palier 1)

- Il n’y a pas d’ indication à donner un traitement de fond.
- Les ß2 mimétiques à action rapide seront utilisés par voie inhalée de
préférence pour traiter les crises.
- Le Cromoglycate disodique (CGS) est recommandé pour prévenir le
bronchospasme à l’effort ( 2 bouffées ou une capsule 20 minutes avant
l’effort).
- Si la consommation de B2 mimétiques excède 3 prises /semaine, un traitement
de fond est nécessaire.

2 Asthme persistant léger ( Palier 2)

- commencer par les Cromones (CGS ) : 3 - 4 prises/24 heures - essai 6 semaines.
- inhalation de B2 mimétiques à action rapide à la demande pour soulager les symptômes.
- Si pas d’amélioration après 6 semaines ou plus de 3 prises de BD / semaine :
commencer les CSI (corticostéroïdes inhalés) à faibles doses .

3 Asthme persistant modéré ( Palier 3 )

lorsque les symptômes restent fréquents et la consommation de BD à action rapide élevée, il faut
associer une Théophylline à action prolongée ou des ß2 mimétiques retard inhalés.

4 .Asthme persistant sévère (Palier 4)

- Utilisation des CSI à fortes doses :
- + B2 mimétiques à la demande pour supprimer les gênes respiratoires .
- + théophylline retard ou ß2 mimétiques retard inhalés.
- ± cures courtes de corticoïdes pour faire disparaître les crises.
Lorsque les symptômes sont maîtrisés, on diminue progressivement les traitements en
passant au niveau inférieur.

5. Les critères d’asthme instable :

- Symptômes diurnes fréquents ( toux, sibilances, gêne à l’effort )

- Symptômes nocturnes avec réveils
- Besoins fréquents ou quotidiens en B2 mimétiques à action rapide.
- Limitation des activités physiques
- Absentéïsme scolaire
- DEP < 80 %
- Effets secondaires des médicaments imposant un changement
 6. Critères de stabilité de l’asthme :

- Symptômes diurnes absents ou minimes depuis au moins de 2 à 3 mois

- Absence de symptômes nocturnes
- Pas de prise de B2 mimétiques à action rapide
- Pas de limitation des activités quotidiennes
- DEP > 80 % de la valeur prédite

La prise en charge de l’asthme persistant modéré et de l’asthme persistant sévère doit être
effectuée par un pédiatre ou un pneumologue.
L’asthme intermittent et l’asthme persistant léger seront évalués et suivis par le praticien
généraliste. En cas de déstabilisation de la maladie ou de crises plus fréquentes , l’enfant sera
adressé au médecin spécialiste ( pédiatre ou pneumologue) pour une réadaptation du traitement.
L’asthme du nourrisson devra être adressé à un pédiatre.

TRAITEMENT DE L’ASTHME DE L’ENFANT

(selon Guide for asthma management and prevention National Institutes of Health, WHO, 1998 )

Préventif au long cours Traitement des symptômes

 ( Traitement de Fond ) ( Action brève )

Palier 1 w Non nécessaire w B2mimétique inhalé action rapide

Intermittent w Consommation en BD > 2 prises

par semaine indique la nécessité

d’un traitement de fond
Palier 2 w Traitement quotidien w B2mimétique inhalé action rapide
è Cromoglycate à la demande :
Léger 2bouffées X 3/24H
Persistant Essai 6 semaines, si échec : w Une augmentation de consommation
èCorticoides inhalés à ou une utilisation quotidienne de BD
faibles doses : nécessite de renforcer le traitement
Béclométasone 250-500µg/24h au long cours ( palier supérieur)
ou Budésonide 100-200µg/24h
è ou Théophylline LP ( si ces
2 médications non inaccessibles )
w Traitement quotidien : w B2mimétique inhalé action rapide
Palier 3 Corticoïdes inhalé : à la demande :
Béclométasone:500-750µg/24h
Persistant ou Budésonide 200-400 µg/24h
Modéré + Béta2mimétique inhalé w Si augmentation de l’utilisation
à action prolongée des bétamimétiques : augmenter
ou B2 mimétique LP en cp les doses du traitement de fond
ou théophylline LP

w Traitement quotidien : w B2mimétique inhalé action rapide

Palier 4 1. corticoïdes inhalés : à la demande
Béclométasone1000-1500µg/24h
Persistant ou Budésonide 400-800 µg/24h

Sévère 2. Béta2mimétique inhalé

à action prolongée
ou B2 LP en comprimé
ou théophylline LP
3. Corticothérapie orale :
1 à 2 mg/Kg/24h en cures
courtes ou en traitement alterné

ä Réévaluer l’état clinique et fonctionnel régulièrement : tous les 1 à 6 mois.

ä Si état clinique stable : dégression prudente et progressive jusqu’à une dose minimale
ä Si le contrôle de la maladie n’est pas obtenu : passer au palier supérieur.

TRAITEMENT DE L’ASTHME DU NOURRISSON

ET DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS
(selon Guide for asthma management and prevention National Institutes of Health, WHO, 1998 )
 Préventif au long cours Traitement des symptômes
( (Traitement de Fond ) et/ou des crises (Action brève )

Palier 4 w Traitement anti-inflammatoire: w B2mimétique à action rapide

1. corticoïdes inhalés : inhalé ou per os à la demande
Persistant Béclométasone 1000-1500µg/24h (*)
Sévère ou Budésonide 400 - 800µg/24h

2.Si nécessaire compléter par:

Corticothérapie par voie
orale : dose la plus faible
possible , traitement alterné
1 jour sur 2, le matin.

Palier 3 w Traitement anti-inflammatoire: w B2mimétique à action rapide

corticoïdes inhalé : inhalé ou per os à la demande
Persistant Béclométasone 500-1000 µg/24h (*)
Modéré ou Budénoside 200- 400 µg/24h
( C.I. avec masque )

Palier 2 w Traitement quotidien : w B2mimétique action rapide

è Cromoglycate 2 B X 3/24H inhalé ou en sirop à la demande
Persistant ( chambre inhalation + masque) (*)
Léger è siéchec corticoïdes inhalé :
Béclométasone 250- 500 µg /24h
ou Budésonide 100-200 µg /24h
w Non nécessaire w B2mimétique à action rapide

Palier 1 inhalé ou en sirop en fonction

Intermittent Si crises > 1 fois/mois : des symptômes
û Commencer Cromoglycate (*)

( * ) si plus de 3 prises/semaine B2mimétiques : û introduire ou adapter traitement

préventif.

Palier inférieur : Palier supérieur :

revoir le traitement tous les 3 à 6 mois si Si contrôle non atteint, envisager palier
le traitement est stable pendant au moins palier supérieur après contrôle technique
3 mois :réduction graduelle par palier inhalation, compliance traitement……

VI. UTILISATION CORRECTE DES MEDICAMENTS

Le succès du traitement dans l'asthme, dépend en grande partie de l'utilisation correcte des
médicaments.
La supériorité de la voie inhalée par rapport à la voie orale est maintenant reconnue.
Les avantages de cette voie d’administration sont nombreux :

• rapidité d’action du médicament

• bio disponibilité locale maximale
• effets systémiques limités
• bonne tolérance
• bon rapport efficacité / tolérance.

Les traitements inhalés utilisés de façon inadéquate sont souvent la source d'échec du traitement.
Plusieurs systèmes d’inhalation peuvent être proposés chez l’enfant :
• L’aérosol doseur (inapproprié chez l’enfant) : le médicament est en suspension dans un
gaz propulseur pressurisé ; l’utilisation correcte d’un aérosol-doseur nécessite une
bonne coordination entre la pression et l’inspiration.
2/3 des enfants asthmatiques sont des mauvais utilisateurs de l’aérosol-doseur avec pour
conséquence une diminution de l’efficacité clinique et un bénéfice réduit ou nul chez un
enfant sur deux
• La chambre d’inhalation (CI) de grand volume ( 750 ml).
• La chambre d’inhalation de petit volume ( 150-300 ml ) avec masque facial.

Chez l’enfant , l’aérosol-doseur doit être couplé à une chambre d’inhalation ; ceci permet de
réduire l’impaction oro-pharyngée, de diminuer les effets systémiques indésirables et
d’augmenter l’efficacité du traitement.
Elle est aussi efficace que la nébulisation pour le traitement de la crise d’asthme.
Quelques précautions d’usage sont à connaître : les bouffées doivent être déclenchées et inhalées
l’une après l’autre, l’inhalation ne doit pas être retardée , la CI doit être lavée régulièrement avec
un produit vaisselle et laissée sécher sans essuyer pour réduire la charge électro-statique des
parois de la chambre d’inhalation ( qui attire les particules de l’AD sur les parois)

• La nébulisation.
C’est la transformation d’un médicament liquide en aérosol pour le rendre inhalable.
L’ intérêt de la nébulisation est de ne nécessiter aucune coopération de l’enfant qui peut respirer
à son propre rythme. La fraction disponible ( celle qui parvient à l’enfant ), atteint 10 à 15% .
Chez le nourrisson, le masque doit être bien appliqué sur le nez et la bouche pour éviter toute
déperdition supplémentaire. Le volume à nébuliser doit atteindre 3-4 ml ( médicament + solvant
SSI).
Seuls les médicaments adaptés ( ceux destinés à la nébulisation) doivent être utilisés dilués dans
du SSI.
En pratique , la nébulisation est le mode de traitement de référence de la crise sévère . son
utilisation à domicile pour traiter la crise n’est pas recommandée en raison du risque de survenue
de réactions paradoxales ( désaturation , aggravation de l’obstruction).
Un entretien soigneux de tous les accessoires est indispensable pour éviter toute contamination
bactérienne ou fongique : lavage avec un détergent , décontaminer avec une solution d’eau de
javel dilué pendant 20 minutes puis rincer abondamment et laisser sécher.

Une démonstration du maniement de ces systèmes d’inhalation et une vérification de leur

utilisation sont essentielles au bon déroulement du traitement .

• Les inhalateurs de poudre

 Le médicament est sous forme de poudre sèche enfermée dans une capsule ou dans un
réservoir ; c’est l’inspiration qui déclenche la pénétration du produit dans les voies respiratoires.
L’ enfant doit être capable d’ un débit inspiratoire suffisant ce qui n’est possible qu’après l’age
de 6-7 ans.

Quelques modèles de chambres d’inhalation

Modèles Volume (ml ) Age Aérosols doseurs

compatibles

Babyhaler + masque 350 Nourrisson Ventoline

Jusqu'à 3-4 ans bécotide
Aérochamber + masque 145 Nourrisson
Jusqu'à 3-4 ans Tous

Volumatic 750 Enfant au delà de Ventoline

4 ans Bécotide
Sérévent
Intal avec
adaptateur
FisonAir 750 Intal
" Tous avec
adaptateur
Cipla spacer + masque 750 Tous
"
Nébuhaler 750 Bricanyl
" Pulmicort

Aéroscopic + masque 700 Nourrisson Tous

Enfant

TECHNIQUE CORRECTE D' INHALATION D' UN AEROSOL

1. Agiter le flacon
2. Expirer légèrement
3. Mettre l'embout dans la bouche -
commencer à inspirer lentement et appuyer sur l'A-D une seule
fois au début de l’inspiration.
4. Continuer à inspirer lentement et profondément.
5. Maintenir une apnée de 5-10 sec.
6. Attendre 30 à 60 secondes avant de reprendre une
autre bouffée.

TECHNIQUE D' INHALATION

AVEC LA CHAMBRE D'INHALATION :
 1 . Agiter le flacon et le placer dans le porte aérosol
2. Appliquer la chambre d'inhalation (embout ou masque).
3. Déclencher la bouffée (une seule à la fois).
4. Faire 5 cycles respiratoires lents et profonds (enfant)
à 10 cycles respiratoires (nourrisson) en contrôlant
le mouvement de la valve .
5. L'apnée n'est pas nécessaire

C'est le système de choix pour administrer le traitement inhalé chez l'enfant.

Le choix du système d’inhalation dépend en grande partie de l’age de l’enfant :

• Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 4 ans : chambre d’inhalation + masque.
nébulisations en cas de crise sévère.

• Chez l’enfant de 4 à 10 ans : chambre d’inhalation avec embout buccal

• Chez l’enfant de plus de 10 ans : chambre d’inhalation avec embout buccal ou

poudre inhalée

VII .EDUCATION DE L’ENFANT ASTHMATIQUE

L’éducation de l’enfant asthmatique doit être une partie intégrante du traitement .
Son but est d’établir une relation de partenariat et de communication avec l’enfant et ses
parents.
L’objectif étant d’améliorer les connaissances et les comportements, d’améliorer l’observance
thérapeutique ,élément essentiel de la réussite du traitement.
L’ éducation doit être initiée dès la 1ère consultation , être répétée, adaptée au niveau
socio-économique et régulièrement évaluée.
L’éducation se réalise en 4 étapes :
• 1ere étape : diagnostic éducatif
Que sait le patient de la maladie ,de ses mécanismes , des médicaments ?Quelle sont ses croyances ?
• 2ème étape : définir les objectifs à atteindre
Transmettre des connaissances en utilisant un langage simple .
• 3ème étape : choisir la méthode : enseignement individuel lors des consultations ou en
groupe
• 4ème étape : st celle de l’évaluation ; vérifier les acquisitions , mesurer les progrès,
corriger les erreurs.

CE QU’IL FAUT ENSEIGNER

w L’informer du diagnostic exact et lui expliquer de façon simple les mécanismes

de l’asthme : l'inflammation, le bronchospasme.
 w Le convaincre de l’importance du traitement de fond.

w L’aider à identifier puis à éviter les facteurs déclenchant des symptômes.

wLui apprendre à reconnaître une crise inhabituelle et identifier les symptômes qui
témoignent de la sévérité d'une crise.

w Connaître les médicaments et leur mécanismes d'action en particulier différencier

traitement de fond et traitement des crises d’asthme. Lui montrer les flacons de
différents sprays

w Lui apprendre à utiliser correctement les médicaments inhalés et les dispositifs

d'inhalation et vérifier qu’il a bien compris.

w Lui faire une prescription claire ( lire et commenter l’ordonnance à voix haute)

w Lui apprendre à reconnaître les signes d’une crise sévère et ce qu’il doit faire
avant d’aller aux urgences.

w Lui fournir des consignes écrites , à appliquer en cas de crise

w Lui apprendre à gérer son traitement et à l’adapter en cas de déstabilisation.

w Vérifier ces adaptations , corriger les erreurs et réexpliquer.

w Lui apprendre à utiliser le débit mètre de pointe.

VIII. CONCLUSION

L’asthme est une affection chronique parfaitement contrôlable, dans la majorité des cas, par
des mesures de contrôle de l’environnement et un traitement pharmacologique bien conduit.
L’objectif essentiel est de faire disparaître les symptômes et de permettre à l’enfant une
bonne qualité de vie .
.
L’accès aux structures de soins , la disponibilité des médicaments efficaces et des systèmes
d’ inhalation à un coût raisonnable sont les conditions préalables indispensables à
l’application de ces recommandations ; la mise en œuvre de programmes d’éducation ciblant au
moins les asthmes sévères est également une mesure importante qui doit venir compléter
l’application des recommandations.

L’ENFANT A-T-IL PRESENTE UNE CRISE CONVULSIVE : SI OUI

1- INTERROGER
v Antécédents périnataux
v Développement psychomoteur
v Notion de crise antérieur
v Notion de crise dans la fratrie
v Notion de prise médicamenteuse ou de traumatisme
2- EXAMINER
v Chiffrer la température
v Typer la crise( généralisée , localisée ….)
v Examen complet du patient( température, signes méningée, tension artérielle)
3- ELIMINER
v Trémulations
v Spasme du sanglot
v Syncope vaguale
v Crise d’hystérie

4- ETABLIR LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :LA PREMIERE ORIENTATION SE

FAIT SUR LA PRESENCE OU NON D’UNE HYPERTHERMIE

v CONVULSION SANS FIEVRE

1. Troubles métaboliques : hypocalcémie , hypoglycémie hypomagnésemie hyponatrémie
hypernatrémie
2. Intoxications médicamenteuses : aspirine ,théophylline..
3. Hypertension artérielle (GNA hypertensive)
4. Traumatisme crânien
5. Anoxie cérébrale aiguë
6. Hématome sous durale
7. Affections sévères (encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale)
8. Processus expansifs intra – crânien
9. Epilepsie

v CONVULSION AVEC FIEVRE : S’AGIT-IL D’UNE

Fièvre accompagnant une infection intracrânienne Méningite, Encéphalite, Abcès
cérébral
Convulsion fébriles ou hyperpyrétiques du nourrisson qui se définit par la présence de
convulsions chez un enfant fébrile dont l’âgé se situe entre 04 mois à 05 ans et qui ne présente
aucune affection du système nerveux central.
Généralement les convulsions fébriles sont dues à une fièvre aiguë et selon le contexte elles son
classées en :

1. Convulsions fébriles simples : les plus fréquentes (80%)

• Brèves
• Température très élevée
• Généralisées
• Pas de manifestations post critiques
• Examen neurologique post crise normal
• Bon pronostic

2. Convulsions fébriles complexes

• température peu élevée
• Unilatérale
• Prolongée
• Crises répétitives
• Troubles du développement pschyco-moteur
• déficit hémiplégique post critique
• Risque élève d’épilepsie

5- LE BILAN A FAIRE ?
- Ponction Lombaire systématique avant 18 mois (1er épisode)
- Autres examens : en fonction du contexte
- EEG : indiqué dans le suivi des crises complexes
6- TRAITEMENT
6-1 DANS TOUS LES CAS : MISE EN CONDITION
- Position de sécurité – vider l’estomac
- Déshabiller l’enfant
- Aspirer les voies aériennes supérieures
- Prendre une voie d’abord (bilan + traitement)
- Collecteur d’urines.
6-2 PUIS RAPIDEMENT : LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
Pour stopper la crise
v Diazepam en intra-rectale : 0,5 mgr /kg/dose (ou intra-veineuse lente)
v Cette même dose peut être renouvelée si reprise de ces convulsions
Si persistance après 30 minutes :
GARDENAL : Moins de 40 kgs : 15 mgr /kg:/dose
Plus de 40kgs : 10 mgr /kg/dose (dose à diluer dans 10 cc de SG 5%) puis
donner 5mg/kg/j le soir en dose d’entretien.

6-3 TRAITEMENT SPECIFIQUE

6-3-1 CONVULSION FEBRILE

1ere crise : Hospitalisation ,faire baisser la fièvre (voir CAT devant une fièvre aiguë)
Prise en charge des parents et éducation sanitaire
6-3-2 CONVULSION SANS FIEVRE
Ce traitement est fonction de l’étiologie

6-3-3 TRAITEMENT PREVENTIF

*Traitement de toute hyperthermie
*Valium à domicile (Per os ou intra rectal) en cas d’hyperthermie chez le nourrisson
qui a des antécédents de crise convulsives simples.
*Le traitement préventif par des anti-convulsivants au long cours est réservé aux
convulsions hyperpyrétiques complexes. On préconise soit de la DEPAKINE : 20 à 30 mgr
/kg/j en 2 prises en per-os
ou du GARDENAL 3 à 5mg/kg .Ce patient sera suivi cliniquement avec un EEG/an .Ce
traitement sera arrêté chez l’enfant après deux ans sans crises.

TABLEAU RECAPITULATIF
CONVULSIONS
 EXISTE-T-IL DE LA FIEVRE

OUI NON

CONVULSION AVEC FIEVRE ETIOLOGIE ?

ELIMINER UNE AFFECTION NEUROMENINGEE

PAS D’AFFECTION NEURO-MENINGEE ARRETER LA

CONVULSIONS FEBRILES CRISE EN TENANT
COMPTE DE
L’ETIOLOGIE
TRT
ETIOLOGIQUE

S’AGIT-IL D’UNE CRISE SIMPLE OU COMPLEXE

CRISE SIMPLE CRISE COMPLEXE

ARRETER LA CRISE ARRETER LA CRISE
TRT SYMPTOMATIQUE DE LA T° TRT SYMPTO ET ETIOL DE LA T°
TRT ETIOLOGIQUE DE LA T° TRT ANTICONVULSIVANT AU
EDUCATION SANITAIRE DES LONG COURS :
MERES DEPAKINE OU GARDENAL
VALIUM ( gouttes ou intra rectal) SURVEILLANCE EEG
PENDANT EPISODE FEBRILE CRITERE D’ARRET : 02 ANS SANS
CHEZ TOUT NOURRISSON CRISE
QUI A DES ANTECEDANTS
DE CRISES CONVULSIVES
FEBRILES.

L’ENFANT PRESENTE –T-IL UNE MALNUTRITION

PROTEINO-ENERGETIQUE ?
1- QU’EST CE QUE LA MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE ?
Résultat d’un déséquilibre entre les apports et les besoins nutritionnels, la malnutrition protéino-
énergétique constitue encore un problème de santé publique dans notre pays bien que sa
fréquence ait diminué au cours des 2 dernières décennies au moins pour la forme aigue.
La M.P.E. se présente sous plusieurs types : Insuffisance pondérale, amaigrissement ou retard de
croissance, et selon plusieurs degrés de gravité : légère, modérée ou grave. Elle peut être aigue ou
chronique.
C’est la détection précoce de la M.P.E. qui doit représenter une activité de santé prioritaire : il ne
faut surtout pas réduire la lutte contre la malnutrition à la seule prise en charge des formes
sévères, mais intégrer le suivi individuel de l’état nutritionnel aux autres activités de soin de
santé de base.
Pour décrire la prévalence de la M.P.E., diverses courbes de référence ont été préconisées.
L’OMS recommande d’utiliser les données du NCHS. (National Center for Health Statistics).
Pour connaître la prévalence de MPE, pour permettre des comparaisons entre zones
géographiques ou groupes d’âge et étudier l’évolution de la situation nutritionnelle dans le temps,
il est généralement admis de retenir trois indicateurs: le poids pour taille, la taille pour âge et le
poids pour âge.
Le seuil de MPE recommandé par l’OMS est la moyenne moins deux écarts types.*

2-CLASSIFICATION
Signification :
Le rapport poids/âge est un indicateur d’insuffisance pondérale.
Le rapport taille/âge est un indicateur de retard de croissance .
Le rapport poids/taille est un indicateur de maigreur ou d’émaciation .
Interprétation :
La diminution du rapport poids/âge traduit une malnutrition aiguë et chronique .
La diminution du rapport taille/âge traduit une malnutrition chronique .
La diminution du rapport poids/taille traduit une malnutrition aiguë
Analyse des données:
Quelque soit le paramètre utilisé, le système d’analyse à la base de la classification de la
malnutrition protéino-énergétique par degré de gravité utilisé est le suivant :
- un enfant est normal quand les valeurs de chacun de ces rapports sont comprises entre 1 et + 2
écart – types (ET) par rapport à la médiane, c’est à dire en zone A
- un enfant présente une malnutrition légère quand les valeurs sont comprises entre – 2 ET – 1
ET par rapport à la médiane, c’est à dire en zone B
- un enfant présente une malnutrition modérée quand les valeurs sont comprises entre – 3 ET – 2
ET par rapport à la médiane, c’est à dire en zone C
- un enfant présente une malnutrition grave quand les valeurs sont au delà de – 3 ET par
rapport à la médiane, c’est à dire en zone D, ou s’il existe un oedème.
• L’écart type (ET) est une donnée numérique telle que l’intervalle compris entre la moyenne
moins 2 ET et la moyenne plus 2 ET inclus 95,4% des valeurs de la mesure dans la
population de référence c’est l’intervalle de référence*

3- Dépistage et prévention de la malnutrition

Seule une surveillance systématique et régulière de la croissance de l’enfant permet de
dépister l’apparition de la malnutrition
Le dépistage et la prise en charge des formes légères et modérées permettent d’éviter le passage
à la forme grave.

Conduite à tenir
Principes :
- La malnutrition protéino-énergétique légère ou modérée une fois diagnostiquée doit
faire l’objet d’un suivi personnalisé et régulier.
- Pour chaque enfant malnutri, après l’avoir pesé et toisé il faut :
- CLASSER L’ETAT DE MALNUTRITION
- IDENTIFIER LES FACTEURS DE GRAVITE
- RECHERCHER UNE CAUSE
- TRAITER
- SURVEILLER
3-1 Classer la malnutrition
3-1-1 Selon la forme
* Maigreur ou émaciation = malnutrition aigue lorsque :
- le rapport taille / âge est normal ;
- le rapport poids / âge est diminué ;
- le rapport poids / taille est diminué ;

* Retard de croissance = malnutrition chronique lorsque :

- le rapport taille / âge est diminué ;
- le rapport poids / âge est diminué ;
- le rapport poids / taille est normal

* Retard de croissance + maigreur = malnutrition aigue + malnutrition chronique lorsque :

- le rapport taille / âge est diminué
- le rapport poids / âge est diminué
- le rapport poids / taille est diminué

3-1-2 Selon le degré

* malnutrition légère : lorsque les paramètres sont situés entre 2 et 1 ET au dessous de la
médiane, ce qui correspond à la zone B ;
* malnutrition modérée : lorsque les paramètres sont situés entre 3 et 2 ET au dessus de la
médiane, ce qui correspond à la zone C.
4- Identifier les signes de gravité
Eliminer une forme grave qui peut être masquée par la présence d’un oedème ou d’une
déshydratation qui fausse les rapports P/T et P/A. Dans ce cas il ne s’agit plus de forme légère
ou modérée mais d’une forme grave dont la prise en charge est différente.
5- Rechercher une cause : Il faut faire un interrogatoire minutieux qui permettra de :
- rechercher les facteurs favorisant
- faire une enquête diététique en faisant préciser par la mère la nature et la quantité
d’aliments ingérés et non ceux proposés,
- rechercher tous les antécédents pathologiques,
- rechercher les signes associés : fièvre, diarrhée, troubles respiratoires et autres signes.

Après interrogatoire faire le point à cette étape : Deux possibilités :

- Il s’agit d’un problème alimentaire évident : insuffisance d’apport, régime
déséquilibré, erreur diététique, auquel cas la prise en charge peut être entreprise par un
technicien de la santé selon la conduite proposée ci-dessous ;
OU ALORS
- La carence alimentaire n’est pas évidente et l’enfant doit donc être adressé à un
médecin qui va :
a – rechercher un foyer infectieux ;
b – rechercher une pathologie méconnue (diarrhée chronique infection récidivante,
cardiopathie .......),
c – faire systématiquement : copro-parasitologie – Labstix – ECB des urines, taux
d’hémoglobine et/ou d’hématocrite .

7- Traiter
Au terme de cet examen clinique et paraclinique : si une cause pathologique est retrouvée :
donner un traitement spécifique sur place si possible ou adresser à une structure spécialisée :
7-1 corriger une éventuelle erreur diététique
7-2 expliquer à la mère les besoins nutritionnels de l’enfant et le calendrier nutritionnel .
7-3 si l’enfant a moins de 04 mois et reçoit encore un allaitement maternel (exclusif ou non)
discuter éventuellement une hypogalactie, trouver la cause et la prendre en charge (cf
document sur l’allaitement maternel),
Si l’enfant reçoit un allaitement artificiel augmenter les rations et le nombre de repas.
7-4 si l’enfant a plus de 04 mois, même attitude que le point c, mais entreprendre en plus une
diversification (cf calendrier nutritionnel )
7-5 prendre en charge d’autres carences associées si elles existent : anémie ...
7-6 commencer par un régime normal pour le poids observé, puis dès que la croissance
pondérale reprend, élargir le régime jusqu’à arriver à la ration normale par rapport à l’âge (
pendant 1 mois )
7-7 organiser des séances de démonstration diététique dans le cadre des activités de nutrition .
8-Surveiller Dans tous les cas l’enfant doit être surveillé
• QUAND ? .
 - 1 fois / semaine pendant 13 semaines ou jusqu’à l’atteinte du poids cible (cf fiche
technique la courbe de poids cible ).
• COMMENT ?
- prendre régulièrement le poids et la taille, les reporter sur le graphique ,
- utiliser la courbe de poids cible et apprécier l’évolution de la croissance pondérale de
l’enfant par rapport à la pente cible,
- contrôle de l’alimentation et réajustement diététique .
Si amélioration : (c’est à dire si la courbe est ascendante) :
- poursuivre la surveillance jusqu’à la récupération du poids normal pour la taille .
- après la guérison, il sera suivi dans le cadre de la surveillance anthropométrique
régulière.
Si pas d’amélioration : (courbe stagnante ou plongeante) :
- référence à un médecin spécialisé et veiller à ce que ce dernier assure la contre
référence, avec toute l’information nécessaire.

En ambulatoire le critère majeur de sortie du risque devient

le poids supérieur ou égal au poids cible correspondant
9- Forme grave de malnutritionprotéino-énergétique
9-1 Définition : On parle de malnutrition protéino-énergétique grave lorsque l’un des indicateurs
anthropométriques est inférieur à 3 ET en dessous de la médiane ou lorsqu’il existe un oedème.
Il est classique de subdiviser la malnutrition protéino-énergétique en deux tableaux cliniques
différents :
Le marasme :
Il est dû à un déficit énergétique global, et considéré aujourd’hui comme une réponse de type
« adaptative » à une insuffisance alimentaire.
Le kwashiorkor :
Considéré classiquement comme un déficit d’apport alimentaire protéïnique pur, il se
définit aujourd’hui comme une maladaptation énergétique dans laquelle les Acides Aminés
« seraient utilisés pour la synthèse de protéines inflammatoires en réponse à l’infection, plutôt
que pour la synthèse des protéines tissulaires » (référence l’enfant malnutri ; Dane Suskind et
collaborateurs).
En fait les deux tableaux cliniques sont le plus souvent intriqués et réalisent ce qu’on
appelle le Kwashiorkor Marastique qui associe un oedème à un retard de croissance. Le déficit de
la taille est plus important que dans le Kwashiorkor pur.
9-2 En pratique
9-2-1 En cas de marasme
Lorsqu’il n’y a pas de complication particulière (diarrhée, déshydratation, infection ...), la
réalimentation est en général aisée. L’appétit est conservé, voire augmenté, ce qui facilite la
réhabilitation nutritionnelle et qui comportera ce qui suit :
- lait exclusif pendant une semaine :
60 Kcal/kg le premier jour pour arriver à 100Kcal/kg au 7ème jour et à 200Kcal/kg le 15ème jour.
- Après la première semaine, on augmente la ration calorique en introduisant d’autres aliments en
fonction de l’âge, les aliments sont introduits un par un en petite quantité d’abord :
céréales (farine sans lait et sans gluten, riz, pâte, biscuit sans gluten), huile d’olive, protéines
animales, légumes, fruits.
Dès que l’enfant atteint son poids normal pour la taille on diminue la ration calorique
progressivement jusqu’à obtenir une ration normale
pour l’âge.
- Après un mois, on peut utiliser un lait industriel avec lactose et des farines lactées ainsi que le
gluten s’il n’existe pas d’intolérance au gluten associée.
9-2-2 En cas de Kwashiorkor
Plus difficile à cause de la perte de l’appétit, de la malabsorption et de la diarrhée : Pendant les 2
à 3 premières jours :
- traiter les pathologies associées en particulier les infections, Insuffisance rénale
aigue, déshydratation
- 60 - 80Kcal/kg
- 2 à 3gr/kg de protéine : albumine en perfusion si disponible à raison de 1gr/kg
pendant 3 jours
- 6 à 10 mEq/kg de clk
On utilisera du lait sans lactose et sans protéines de lait de vache.
A partir du 4ème jour augmenter la ration et ce jusqu’au 7ème jour :
- à 100 kcal /kg/j
- à 4 - 5gr/kg de protéine
- 80 - 100cc/kg d’eau
- 4 - 5mg/ de clk
- poursuivre la supplémentation en sels minéraux et oligo-éléments.
Du 7ème jour au 15ème jour passer à :
- 150 - 200 kcal/kg/j
- 4 à 5gr/kg de protéine
- 100 à 120 cc/kg d’eau
- même supplémentation
- introduire la diversification en fonction de l’âge
Dès que le poids est normal pour la taille, on diminue la ration jusqu’à obtenir une
ration normale pour l’âge
La supplémentation sera maintenue jusqu’à récupération du poids normal pour la
taille.
10-Surveillance
- Critères de sortie : Les sorties de l’hôpital doit répondre aux critères de sortie définis comme
suit :
• Critères majeurs :
- complication (s) maîtrisée (s)
- enfant sorti de la zone de gravité (zone D)
• Critères mineurs :
- courbe de poids ascendante (courbe de poids cible)
- changement du comportement
- mère instruite sur la prise en charge nutritionnelle de son enfant.
Les enfants ne doivent en aucun cas être perdus de vus.
L’enfant sera adressé pour le suivi en ambulatoire.
- En ambulatoire : A chaque contrôle il faut :
- peser,
- toiser,
- reporter sur la courbe de croissance du carnet de santé,
- utiliser la courbe de poids cible pour son suivi pondéral,
- s’assurer du régime suivi,
En cas d’échec : de préférence, adresser à un médecin spécialiste.
CONCLUSION
Bien que le risque des pathologies de surcharge augmente dans notre pays, les carences restent
encore le risque nutritionnel majeur, au moins dans le groupe à risque que constitue l’enfant
de moins de 5 ans.

Seules l’analyse et l’interprétation correcte des indicateurs de l’état nutritionnel d’un individu
ou d’une collectivité permettent de décider du choix de la stratégie à adapter à l’échelle
nationale.

III-7 VERIFICATION DU STATUT VACCINAL

Lorsqu’un enfant consulte il est impératif de vérifier ses vaccinations en se basant
sur le nouveau calendrier vaccinal.

AGE DE LA VACCINATION VACCINS

NAISSANCE BCG + POLIO ORAL + HBV1
01 MOIS HBV2
03 MOIS DTCoq + POLIO ORAL
04 MOIS DTCoq + POLIO ORAL
05 MOIS DTCoq + POLIO ORAL + HBV3
09 MOIS ANTIROUGEOLEUX
18 MOIS DTCoq + POLIO ORAL
06 ANS DT enfant + POLIO ORAL + ANTIROUGEOLEUX
11-13 ANS DT adulte + POLIO ORAL
16-18 ANS DT adulte + POLIO ORAL
Tous les 10 ans après 18 ANS DT adulte

Tout retard dans l’application de ce calendrier vaccinal doit être obligatoirement rattrapé lors de
tout contact avec une structure de santé (consultation , après une hospitalisation).
De plus l’enfant devra recevoir une dose de VitD3 à 1 mois et à 6 mois.