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LA QUALITÉ DES SOINS ET LA SÉCURITÉ
DES PATIENTS : QUELQUES NOTIONS
ET CONCEPTS DE BASE
Mondher LETAIEF, Sana MHAMDI
Service de Médecine préventive
CHU Fattouma Bourguiba, Monastir
1. INTRODUCTION
La qualité et la sécurité des soins représentent un défi auquel
font face la majorité des systèmes de santé de par le monde. Les
éléments entrant en jeu et justifiant la nécessité d’une réadaptation
des systèmes de santé pour délivrer des soins de qualité sont de
plusieurs ordres : un contexte sociodémographique et épidémiologique
marqué par une plus grande fréquence des maladies non
transmissibles appelant à une approche centrée sur le patient, une
meilleure information et une communication plus efficace. Les
avancées technologiques, les progrès thérapeutiques et la multiplicité
des acteurs dans la prise en charge des patients montrent à quel point
il est important d’assurer une meilleure organisation des soins.
D’autres considérations sont également importantes à prendre en
compte dans le système de santé parmi lesquelles figurent notamment
les enjeux économiques et les exigences des usagers pour des soins
plus personnalisés.
Alors que l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
fait partie intégrante des différents programmes et politiques de santé
dans les pays développés, la situation de ces dimensions
fondamentales dans les pays en développement reste encore au stade
d’expériences et d’initiatives locales avec très peu d’échanges d’un
programme à un autre ou d’un site à un autre.
En Tunisie, des expériences rapportées dans la littérature ont
montré que l’intégration des principes d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins a contribué à la réussite de certains
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programmes de Santé publique. Ces expériences ont notamment
concerné les programmes nationaux de vaccination et de prise en
charge intégrée de la santé de la mère et de l’enfant. Néanmoins, les
principes et les méthodes d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins ne font pas encore partie intégrante des programmes et des
politiques de santé.
Le présent article s’inscrit dans le cadre des efforts déployés
pour remédier à cette lacune. Son objectif est d’aider à mieux
comprendre les notions fondamentales de la qualité et de la sécurité
des soins.
2. DÉFINITIONS
2.1. Définition de la qualité des soins
Définir et évaluer la qualité des soins est une démarche
fondamentale si l'on veut améliorer le système de santé. Les
définitions de la qualité des soins sont nombreuses et dépendent de
l’entité évaluée, depuis la qualité du personnel jusqu’à la qualité
globale du système de santé. Ainsi, selon Donabedian A, l’un des
pionniers des travaux de la qualité, les soins de haute qualité sont «les
soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en
compte le rapport bénéfices / risques à chaque étape du processus de
soins» (Avedis Donabedian, 1980).
L’OMS définit, quant à elle, la qualité comme étant «la capacité
de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et
thérapeutiques lui assurant le meilleur résultat en termes de santé
conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus
grande satisfaction en termes de procédure, résultats, contacts
humains à l’intérieur du système de soins» (Organisation mondiale de
la santé, 1982).
Mais la définition la plus largement employée vient de
l’Institute of Medicine (IOM) des Etats-Unis qui précise que la qualité
est «la capacité des services de santé destinés aux individus et aux
populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de
santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles
du moment» (Institute of Medicine, 2000 & 2001).
Cette définition est largement acceptée par la communauté
internationale grâce à sa flexibilité et à son adaptabilité à des
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contextes différents. Les concepts utilisés dans cette définition
méritent quelques explications. Le terme «services de santé» se
rapporte à un éventail de services qui concernent la santé, y compris
les maladies mentales. En outre, la définition s'applique à tous les
types de fournisseurs de soins (médecins, personnel infirmier…) et
d’établissements (hôpital, clinique…).
Par ailleurs, il faut rappeler que dans le secteur de la santé on
se heurte à une difficulté évidente qui est la multiplicité des "clients"
potentiels d’une prestation de soins : les patients et leur entourage,
avant tout, les professionnels de santé, les assureurs et d’une façon
plus générale, les payeurs, l'Etat, les tutelles, etc. C’est pourquoi la
traduction des besoins de ces différents clients oblige à prendre en
compte les exigences de qualité spécifiques de chacun de ces "clients" :
• Pour les patients, la qualité repose sur des critères multiples
où la subjectivité peut prendre une part importante de la satisfaction
finale. L’organisation des structures de soins, notamment pour les
fonctions logistiques, n’apporte pas toujours une réponse adaptée aux
attentes des patients et de leurs familles dans ce domaine. De plus, la
complexité et la technicité des actes réalisés ne permettent pas
toujours de donner aux patients une information répondant à leurs
attentes.
• Pour les professionnels de santé, la qualité fait référence à
une échelle de valeur professionnelle basée sur des aspects techniques
(doing things right, right the first time and every time). C’est la
capacité à développer et à utiliser des techniques diagnostiques et
thérapeutiques dans des conditions optimales en termes d’efficacité,
de sécurité et de délivrance au bon moment. Ces exigences
professionnelles ont longtemps été au centre des définitions de la
qualité des soins.
• Pour les tutelles ou les organismes de financement, la qualité
se traduit par des exigences multiples, comme notamment
l'adéquation de l’offre de soins, le respect des exigences de sécurité et
la maîtrise des coûts.
2.2. Définition de concepts rattachés à la qualité de soins
L’assurance qualité : Ensemble des activités préétablies et
systématiques mises en œuvre dans le cadre du système qualité
(ensemble des responsabilités, des procédures, des processus et des
moyens nécessaires pour mettre en œuvre le management de la
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qualité), et démontrées en tant que besoin pour donner la confiance
appropriée en ce qu’une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
Elle est basée sur la formalisation de l’organisation et la
documentation des actions de chaque acteur.
L’accréditation : L'accréditation est une procédure
d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des
professionnels indépendants de l'établissement et de ses organismes
de tutelle, évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses
pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés
au malade et à promouvoir une politique de développement continu de
la qualité au sein des établissements de santé.
La certification : Il s’agit d’une procédure qui sert à faire
valider la conformité d'un système qualité aux normes ISO par un
organisme compétent et indépendant et permettant de donner une
assurance écrite qu'un produit, un processus ou un service est
conforme aux exigences spécifiées
2. LES DIMENSIONS DE LA QUALITÉ DES SOINS
Par référence à l’IOM, la qualité des soins comporte cinq
dimensions : l’efficacité, la sécurité, la réactivité, l’efficience et
l’accessibilité.
L’efficacité : Elle est souvent la première dimension prise en
compte pour mesurer la qualité. Elle correspond à la capacité de
réaliser les résultats (en termes de soins) souhaitables, à condition
qu’ils soient bien dispensés à ceux qui en ont besoin et pas aux
autres. Certains soulignent que l’efficacité est l’aptitude à atteindre
ou à réaliser toute amélioration possible en termes de résultats
sanitaires. La pertinence (appropriateness) est une notion proche
couramment intégrée à l’efficacité et signifie que les soins fournis
correspondent bien aux besoins cliniques et soient basés sur de
solides recommandations médicales.
La sécurité des soins est basée sur le principe de ne pas nuire
aux patients (First do no harm - primum non nocere). La sécurité est
la capacité d’empêcher ou d’éviter les résultats indésirables
ou les dommages qui proviennent des processus de soins eux-mêmes.
C’est une dimension qui est étroitement liée à l’efficacité, bien qu’elle
s’en distingue en mettant l’accent sur la prévention des événements
indésirables et sur la réduction des défauts de qualité des soins
pour les patients.
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La réactivité ou la sensibilité du système à la demande du
patient (responsiveness). Elle renvoie à plusieurs notions distinctes
comme le respect des patients, la dignité, la confidentialité, la
participation aux choix, le soutien social et le choix de fournisseurs
de soins. Elle se rapporte à la façon dont le système prend en
charge les patients pour répondre à leurs attentes légitimes non liées
à la santé.
Un autre terme est aussi souvent employé : patient-
centeredness. Il s’agit de mettre le patient au centre des soins en
intégrant différents éléments comme l’écoute, l’empathie, la
confidentialité, mais aussi l’information dont le patient dispose sur sa
maladie et la possibilité d’un choix éclairé de sa part. Ainsi, on met
l’accent sur l’expérience du patient concernant les aspects
spécifiques des soins, ceci au-delà de sa satisfaction individuelle. La
continuité des soins renvoie à la coordination des soins de santé dans
le temps et à travers différents professionnels et établissements pour
un même utilisateur.
L’efficience se réfère à l’utilisation optimale des ressources
disponibles pour obtenir les bénéfices ou les résultats les meilleurs.
Elle renvoie à la capacité d’un système de santé à fonctionner à
moindres frais sans diminuer les résultats possibles et souhaitables.
Sachant que la plupart des problèmes de qualité des soins impliquent
une sous ou une sur-utilisation des ressources, certains ajoutent une
dimension connexe à la définition de la qualité pour «s’assurer
que les services soient fournis de manière efficiente».
L’accessibilité est la facilité avec laquelle on a accès aux bons
services de santé au bon moment. L’accès peut être vu sous l’angle
géographique, financier ou socio-psychologique, et exige que les
services de santé soient a priori disponibles.
L’équité est une dimension étroitement liée à l’accès et à la
capacité d’un système de santé à traiter de manière juste
toutes les personnes concernées, indépendamment de leur âge, de leur
sexe, de leur race et de leurs ressources financières. Dans ce contexte,
il s’agit de la distribution des soins entre différents groupes de
populations quelles que soient leurs situations géographique,
économique et sociale. La ponctualité (timeliness) est un concept lié à
l’accès et se rapporte au degré avec lequel les patients
obtiennent les soins nécessaires rapidement. Elle inclut aussi bien
l’accès aux soins dans des délais opportuns que la coordination des
soins (trajectoire de soins).
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Figure n° 1 : Les dimensions de la qualité des soins
3. LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
4.1 Préambule
Depuis la publication du rapport de l’Institute Of Medicine «to
err is Human» aux USA en 1999, on assiste à un intérêt de plus en
plus important pour la sécurité des patients. Dans ce rapport, on
trouve que chaque année 44 000 à 98 000 décès sont attribuables aux
erreurs médicales. Ces constats très alarmants on suscité également
une mobilisation internationale avec notamment le lancement de
l’alliance mondiale pour la sécurité des patients en 2004. Depuis lors,
la sécurité des patients est placée comme une priorité dont font face
les systèmes de santé.
La revue de la littérature montre que l’incidence des
évènements indésirables liés aux soins est en moyenne de l’ordre de
10% avec une haute évitabilité d’au moins 50%. Dans les courants de
pensées analysant la survenue d’évènements indésirables liés aux
soins, la gestion traditionnelle de la sécurité des patients est remise
en question. En effet, la gestion basée sur l’association entre la
performance des soins et la compétence de l’individu ne garantit pas
la meilleure sécurité des soins. C’est d’autant plus vrai que l’on
croyait que des approches punitives sont nécessaires pour prévenir la
survenue des problèmes inhérents à la sécurité des patients, or ceci
s’avère erroné. Une telle approche n’encourage pas les professionnels
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de santé à signaler les évènements indésirables liés aux soins et de ce
fait il ne serait plus possible d’analyser les causes profondes ayant
facilité leur survenue et d’apprendre à partir de ces erreurs.
4.2. Les principes de la sécurité des patients
- L’approche par système : Les problèmes liés à la qualité et
à la sécurité des soins doivent être considérés comme le résultat
d'interactions entre les éléments du système plutôt que le résultat
d'un mauvais fonctionnement d'un composant unique. Le modèle de
James Reason appelé aussi le modèle du fromage suisse est utilisé
pour expliquer la survenue des erreurs liées aux soins (fig.2). Ainsi, on
analyse la survenue d’un accident par rapport à plusieurs barrières.
Ces dernières sont en rapport avec les différentes causes du problème
qui pourraient être la formation, la gestion de l’information, la
décision, l’application de protocoles, la coordination des soins, entre
autres. La concomitance de plusieurs faiblesses dans les différentes
barrières expliquerait la survenue de l’accident.
Figure n° 2 : Le modèle du fromage suisse de James Reason
- Normalisation des déviations : Elle signifie que les
personnes au sein de l'organisation deviennent tellement habituées à
un comportement déviant qu'elles ne le considèrent plus comme tel.
En d’autres termes, on cherche à faire des raccourcis devant des
contraintes de productivité, c'est-à-dire ne pas respecter les
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différentes étapes d’un protocole pour des contraintes liées au volume
d’activité.
- Facteurs humains et ergonomie au travail : Ces principes
font référence à l'environnement, l'organisation et l'emploi ainsi
qu’aux facteurs humains et aux caractéristiques individuelles qui
influencent le comportement au travail d'une manière qui peut
affecter la sécurité des soins. C’est le cas de facteurs tels que le stress,
la fatigue, l’émotion, la maladie et la prise de médicaments qui
favoriseraient la survenue d’évènements indésirables.
- Gradient d’autorité : Se réfère à l'équilibre du pouvoir de
décision ou de la pente de la hiérarchie de commande dans une
situation donnée. La sécurité des soins pourrait ainsi dépendre des
possibilités qu’auront les membres de l’équipe soignante à discuter
des décisions émises par leurs supérieurs hiérarchiques.
- Echange de cas et d’expériences : Il est, en effet, très
important d’établir des échanges de connaissances et d’expériences
entre les équipes s’intéressant à la sécurité des patients.
4.3. Interventions pour l’amélioration de la sécurité des
patients
Au niveau international, plusieurs actions ont été lancées par
l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2004, et ce, dans le cadre
du programme de la sécurité des patients. Ce programme comprend
un certain nombre d'activités qui visent à coordonner, à diffuser et à
accélérer l'amélioration de la sécurité des patients dans le monde
entier. Parmi les initiatives proposées, on peut citer notamment :
Le défi mondial de sécurité des patients
Le défi mondial de sécurité des patients vise à identifier un
sujet qui traite d'un aspect important et significatif du risque encouru
par les patients. Deux défis ont été lancés à ce jour :
- Un soin propre est un soin plus sûr
Les infections associées aux soins constituaient le premier défi
mondial pour la sécurité des patients. Dans le cadre de ce défi, des
guidelines ont été élaborés sur l'hygiène des mains avec un ensemble
d'outils pour sa mise en œuvre.
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- Une chirurgie plus sûre sauve des vies
L'objectif de ce défi est de veiller à l’utilisation de la liste de
contrôle OMS de la sécurité chirurgicale. Cette liste identifie trois
phases d'une opération, chacune correspondant à une période
déterminée dans le cours normal des travaux: avant l'induction de
l'anesthésie "sign in", avant l'incision de la peau "time out" et avant
que le patient quitte la salle d'opération "sign out". A chaque phase,
un coordinateur de la liste de contrôle doit confirmer que l'équipe
chirurgicale a accompli les tâches nécessaires.
Avant le lancement de cette liste, des études pilotes ont été
réalisées dans huit pays différents. Les résultats montrent que son
utilisation réduit de façon très significative les évènements
indésirables liés aux soins en chirurgie tels que les retours non
programmés au bloc, les infections du site opératoire et la mortalité.
Patients pour la sécurité des patients
Dans le domaine de la participation des patients, l’initiative
« Patients pour la Sécurité des patients » comprend la construction
d’un réseau mondial composé d’associations de patients pour la
promotion de la sécurité des patients.
La recherche pour la sécurité des patients
A travers la réalisation d'études internationales sur la
prévalence des évènements indésirables liés aux soins, le programme
vise à faire mieux comprendre les causes sous-jacentes des erreurs
liées aux soins. Une liste de domaines prioritaires pour la recherche a
été établie, ainsi qu’une série de guides méthodologiques.
Le signalement et l'apprentissage à partir des erreurs
Cette initiative vise à générer les meilleures pratiques pour les
systèmes de signalement des effets indésirables liés aux soins
existants et nouveaux ainsi qu’à faciliter l'apprentissage à partir des
évènements rapportés.
La prévention des infections sur cathéters centraux
Des études réalisées sur la réduction des infections sur
cathéters en adoptant un panier de soins (care bundle), ont permis
d’atteindre des résultats très intéressants ce qui justifie la diffusion et
la reproduction de cette approche.
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Le projet «High 5s»
Ce projet a pour mission de faciliter la mise en œuvre et
l’évaluation de solutions normalisées pour la sécurité des patients
dans le cadre d’un réseau d’apprentissage mondial, et ce, afin de
parvenir à réduire de manière significative, soutenue et mesurable la
survenue de 5 problèmes de sécurité à haut risque pour le patient.
Cinq protocoles opératoires normalisés ont été mis au point
dans le cadre de ce projet. Ces protocoles portent sur :
- Les médicaments concentrés injectables ;
- L’exactitude des ordonnances aux points de transition dans le
processus de soins ;
- L’utilisation de la bonne procédure au bon site opératoire ;
- Les erreurs de communication au cours du transfert des
patients ;
- La lutte contre les infections associées aux soins.
5. PERSPECTIVES ET DÉFIS
Les méthodes d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins sont d’un apport considérable en matière d’efficacité et
d’efficience des services de soins de santé, particulièrement dans les
pays développés. L’écart est particulièrement plus grand entre les
services délivrés et les meilleurs services possibles dans les pays en
développement. Ainsi, l’adoption de méthodes d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins dans notre environnement de
pratique aurait un potentiel d’amélioration des résultats des soins
plus important. Ceci nécessite la mise en place effective d’un ensemble
d’actions aux différents niveaux en l’occurrence local, régional et
national. Les initiatives d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins devraient faire partie intégrante des différents programmes
de santé. Au niveau stratégique, les perspectives de renforcement du
système de santé devraient impérativement intégrer l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins.
Plusieurs considérations et enjeux sont importants à souligner
pour la meilleure promotion des projets d’amélioration de la qualité et
de la sécurité des soins dans notre pays. Ces enjeux sont de trois
ordres :
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Enjeux politiques et managériaux étant donné que
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins assurerait une
meilleure équité avec de meilleurs résultats en termes de soins,
particulièrement pour un niveau donné d’investissement dans
certains domaines cliniques comme la mortalité maternelle, la prise
en charge intégrée de la santé de l’enfant, etc.
La démarche d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins, a pour finalité d’optimiser l’utilisation des
ressources disponibles et de réduire les abus dans un contexte
caractérisé par une pénurie de moyens, l’objectif étant d’obtenir un
résultat conforme aux normes de qualité au moindre coût.
La démarche d’amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins tend également à renforcer les capacités du système
de santé à réaliser des aspirations communes en matière de soins de
santé.
6. CONCLUSION
Compte tenu de ses multiples effets bénéfiques sur la santé de
la population ainsi que sur la rationalisation de l’utilisation des
ressources et la maitrise des coûts, la démarche de promotion de la
qualité et de la sécurité des soins doit être placée au cœur de nos
politiques et programmes de santé. Notre système sanitaire ne peut
pas se passer d’un outil aussi performant ayant fait pleinement ses
preuves dans les pays développés. Il faut reconnaitre néanmoins
qu’un certain nombre de barrières entravent encore son
implémentation. Il s’agit notamment d’une perception subjective non
étayée par des actions concrètes sur le terrain, ce qui se traduit par
un manque de visibilité. D’autres limites pourraient être en rapport
avec le fait que l’implantation des initiatives d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins ne serait pas réussie en
concomitance avec d’autres initiatives.
Enfin, ces limites seraient parfois dues au fait que la démarche
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est souvent
considérée comme un programme à part alors qu’elle devrait, dès le
départ, faire partie intégrante des politiques de santé et de
l’infrastructure du système.
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