ATTESTATION EMPLOYEUR DESTINÉE À France Travail
À remplir par l’employeur et à délivrer au salarié avec "55&/5*0/ DFUUFBUUFTUBUJPOEPJUÐUSFUSBOTNJTFQBSMFTBMBSJÏËFrance Travail
son dernier bulletin de paie (Art. R. 1234-9 du C. du T.). - s ’il s’inscrit comme demandeur d’emploi et qu’au terme de son inscription
l’attestation employeur lui est demandée (le salarié effectuera sa demande sur le
site internet de France Travail : [Link]);
- TJMFTUEÏKËJOTDSJU EBOTMFTIEFTBEÏMJWSBODF
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Logiciel utilisé SILAEXPERT - Norme : P25V01 reconstituée à partir des déclarations DSN
1. l’employeur Nom et adresse :
Téléphone : ______________________________________________________________
MOLINER SUD SIGNALISATION
______________________________________________________________
Statut juridique : ______________________________________________________________
93 RUE FERNAND BERTA
______________________________________________________________
N° SIRET : 4 9 3 1 7 5 6 5 7 0 0 0 3 7 ______________________________________________________________
6 6 0 0 0 PERPIGNAN
Nombre total de salariés dans l’entreprise au 31.12 écoulé : Code APE/NAF : 4 2 1 1 Z
Nombre total de salariés dans l’établissement au 31.12 écoulé :
Ne rien inscrire dans ce cadre
EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L. 5424-1 du C. du T.).
Employeur en auto assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion Adhésion au régime
particulier pour les apprentis
du secteur public
N° de la convention de gestion :
Code d’affectation : N° interne employeur public :
Employeur ayant adhéré à titre révocable Employeur ayant adhéré à titre irrévocable
Date d’adhésion : Statut du salarié : stagiaire titulaire non titulaire
2. le salarié
Mme M
Nom de famille (nom de naissance) : ____________________________________________________________________________________________
MILOUDI Unédic - DAJ 1240 - 2025 - mars - men art work - Tous droits réservés
Nom d’usage (nom d’épouse, etc.) : __________________@@@@@@_________________________@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@_
Sofiane
Prénom (s) : __________________________@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@______
9 Rue Elsa Triolet
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : 6 6 3 0 0 THUIR
Commune : ___________________________________________________________________________
NIR (n° de Sécurité sociale) : 1 0 1 0 9 6 6 1 3 6 1 1 2 Date de naissance : 0 3 0 9 2 0 0 1
PERPIGNAN
Lieu de naissance : __________________________________________________________________________________________________________
Ressortissant* : français UE EEE Suisse hors UE et EEE
ouvriers qualifiés et non qualifiés y compris ouvriers agricoles
Niveau de qualification* : ________________________________________________ Statut cadre ou assimilé : oui non
*voir notice
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3. régimes de retraite complémentaire du salarié
Cochez la ou les cases concernées
Régime AGIRC-ARRCO CRPN Autres (précisez) :___________________________________________________
IRCANTEC CNBF ________________________________________________________________
En cas d’affiliation à un régime spécial de sécurité sociale, indiquez la caisse (maladie ou vieillesse) : ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Le salarié relève-t-il du régime local d’Alsace Moselle ? oui non
4. emploi
Durée d’emploi salarié du 0 9 0 9 2 0 2 4 au 3 0 0 4 2 0 2 5
Date de fin initiale du CDD (à préciser obligatoirement si la date
de rupture du contrat est antérieure à la date fixée initialement)
Dernier emploi tenu : Ouvrier
_________________________
d'exécution Dernier lieu de travail (pays) : PERPIGNAN
_________________________________ Dépt. 6 6
Ancienneté dans l’entreprise : moins d’1 an entre 1 an et moins de 2 ans au moins 2 ans
Date d’engagement de la procédure de licenciement ou de notification
de la démission ou de signature de la convention de rupture conventionnelle : 2 4 0 3 2 0 2 5
Préavis : effectué du au
non effectué payé du au
non payé du au
(motif) :________________________________________________________________________
Catégorie d’emploi particulier :
travailleur à domicile employé de maisonassistant(e) maternel(le) HBSEFEhFOGBOU
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autre (préciser) ____________________________________________________________________________________________________________
Horaire de travail : Heure
- salarié au forfait oui non Précisez : convention de forfait en heures convention de forfait en jours
hebdomadaire mensuel annuel
- dans l’entreprise suite à un accord, une convention collective : ou 169 . 00 ou
- du salarié : ou 169 . 00 ou
- motif en cas de différence : travail à temps partiel
autre motif (pécisez) : ________________________________________________________________________
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4. emploi
Nature du contrat : contrat à durée indéterminée contrat à durée déterminée
Contrat de type particulier : apprentissage professionnalisation CUI-CIE CUI-CAE
contrat d’engagement éducatif emploi d’avenir autre (précisez) : ______________________________________________
Périodes de suspension du contrat de travail ni rémunérées ni indemnisées :
Congé sabbatique du au
Congé sans solde et assimilé du au
Période de disponibilité des trois fonctions publiques du au
Autre période d’emploi ni rémunérée ni indemnisée
du au
(désertion dans les armées, suspension pour motif sanitaire...)
Périodes d’absence du salarié au cours des 25 derniers mois de salaire ou 37 derniers mois si le salarié a 55 ans et plus au moment de la
fin de contrat :
Arrêt maladie du au
du au
du au
du au
du au
Congé maternité du au
Congé paternité du au Unédic - DAJ 1240 - 2025 - mars - men art work - Tous droits réservés
Congé d’adoption du au
Congés payés pris et financés par une caisse professionnelle du au
1ÏSJPEFTEhBDUJWJUÏQBSUJFMMFPVBDUJWJUÏQBSUJFMMFEFMPOHVFEVSÏF
du au
du au
du au
du au
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4. emploi
du au
du au
du au
Autre(s) motif(s) (précisez le motif, à partir de la liste des motifs réglementaires d'absence du salarié)
du au
______________________________________________________
______________________________________________________ du au
______________________________________________________ du au
Statut particulier : gérant administrateur/PDG/DG mbre/Pdt du Directoire
mbre du Cons. de surveillance pdt d’une association mbre d’un GIE associé/actionnaire
autre (précisez) : __________________________________________________________________________________________________________
5. motif de la rupture du contrat de travail
licenciement suite à redressement ou liquidation judiciaire départ à la retraite à l’initiative du salarié
licenciement suite à fermeture définitive de l’établissement rupture conventionnelle
licenciement pour motif économique
prise d’acte de la rupture de contrat de travail
licenciement pour motif économique suite au refus d’un
démission
contrat de sécurisation professionnelle
fin de contrat d’apprentissage
licenciement pour fin de chantier ou d’opération
rupture pour force majeure ou fait du prince
licenciement pour autre motif,
(précisez) : ______________________________________________
rupture d’un commun accord d’un contrat à durée
déterminée ou d’un contrat d’apprentissage
autre rupture pour raison économique
(Art. L. 1233-3 dernier alinéa du C. du T.) rupture anticipée du CDD pour faute grave
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fin de contrat à durée déterminée rupture conventionnelle collective
ou fin d’accueil occasionnel
refus de CDI 1
rupture amiable dans le cadre d’un congé de mobilité
fin de mission d’intérim
rupture dans le cadre d’un accord de performance collective
rupture anticipée d’un CDD ou d’un contrat de mission en cas
licenciement du collaborateur parlementaire
d’inaptitude physique constatée par le médecin du travail
(Art. 18 et 19 de la loi n° 2017-1339 du 15 septembre 2017)
fin de période d’essai à l’initiative de l’employeur
fin de période d’essai à l’initiative du salarié démission avec versement d’une indemnité de départ
volontaire (fonction publique)
rupture anticipée d’un contrat à durée déterminée ou d’un
contrat d’apprentissage à l’initiative de l’employeur rupture conventionnelle (fonction publique)
rupture anticipée d’un contrat à durée déterminée ou d’un autre motif : ________________________________________
contrat d’apprentissage à l’initiative du salarié (précisez le motif, à choisir parmi la liste des motifs de fins de contrat dans la
notice)
mise à la retraite par l’employeur
1 Si au terme du CDD ou du contrat de mission intérimaire, vous avez proposé un CDI qui a été refusé, cochez la case "refus de CDI"
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6.1 salaires
Salaires des 25 derniers mois, y compris le salaire du mois au cours duquel
intervient la fin du contrat de travail (37 derniers mois pour les salariés âgés de 55
ans et plus au moment de la fin du contrat de travail)
Temps de travail /CEFKPVSTPVEIFVSFT Salaire brut servant
Période de paie Date de paiement
payé (précisez en OhBZBOUQBTÏUÏ aux calculs
heures ou en jours) JOUÏHSBMFNFOUQBZÏT des droits de
l’assurance
du au chômage
1 2 3 4 5
01 09/09/2024 30/09/2024 30/09/2024 148.80 heure(s) 0 heure(s) 1963.65
02 01/10/2024 31/10/2024 31/10/2024 186.50 heure(s) 0 heure(s) 2405.29
03 01/11/2024 30/11/2024 30/11/2024 189.20 heure(s) 7.80 heure(s) 2563.09
04 01/12/2024 31/12/2024 31/12/2024 126.60 heure(s) 62.40 heure(s) 1743.65
05 01/01/2025 31/01/2025 31/01/2025 170.50 heure(s) 39 heure(s) 2392.76
06 01/02/2025 28/02/2025 28/02/2025 197.50 heure(s) 0 heure(s) 2683.21
07 01/03/2025 31/03/2025 31/03/2025 183.70 heure(s) 7.80 heure(s) 2477.89
08 01/04/2025 30/04/2025 30/04/2025 120.10 heure(s) 62.40 heure(s) 1666.32
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6.1 salaires
Salaires des 25 derniers mois, y compris le salaire du mois au cours duquel
intervient la fin du contrat de travail (37 derniers mois pour les salariés âgés de 55
ans et plus au moment de la fin du contrat de travail )
Période de paie Date de paiement Temps de travail /CEFKPVSTPVEIFVSFT Salaire brut servant
payé (précisez en OhBZBOUQBTÏUÏ
aux calculs
heures ou en jours) JOUÏHSBMFNFOUQBZÏT
des droits de
l’assurance
du au chômage
1 2 3 4 5
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40
6.2 primes et indemnités
ATTENTION : les indemnités liées à la rupture du contrat de travail doivent figurer dans la rubrique 6.3.
N’indiquez que les primes versées au cours des 25 ou 37 derniers mois.
Intitulé de la prime (13e mois, rachat de compte épargne-temps, Date Montant servant
prime de vacances, prime exceptionnelle liée à l’activité...) de paiement aux calculs des droits
de l’assurance chômage
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6.3 sommes versées à l’occasion de la rupture (solde de tout compte)
Indemnité compensatrice de congés payés
Montant :
L’indemnité est-elle due par une caisse professionnelle ? oui non
BTP - Caisse Nationale des Entrepreneurs de TP
Si oui, précisez laquelle : ___________________________________________________________________________________________________
et précisez le nombre de jours ouvrables :
Total des sommes ou indemnités légales, conventionnelles ou transactionnelles inhérentes à la rupture : 380.84
Montant correspondant aux indemnités légales (voir notice) : 380.84
dont indemnités :
légale de licenciement
(Art. L. 1234-9 du C. du T.)
minimale de rupture conventionnelle 380.84
(Art. L. 1237-13 du C. du T.)
Montant correspondant à celui de l’indemnité
légale de licenciement
de fin de contrat à durée déterminée
de fin de mission
de départ à la retraite
spéciale de licenciement
spécifique de licenciement
(Art. L. 1235-15 du C. du T.)
due aux journalistes
légale de clientèle
légale due au personnel navigant de l’aviation civile
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versée à l’apprenti en application de l’article L. 6225-5 al.2 du C. du T.
compensatrice de compte épargne temps (CET)
due en raison d’un sinistre
autres indemnités légales
Montant correspondant aux indemnités conventionnelles (convention collective) :
Montant correspondant aux indemnités transactionnelles (transaction) :
Une transaction est-elle en cours ? oui* non
Si d'autres sommes sont versées après l'établissement de cette attestation, vous devez les déclarer à France Travail.
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1010966136112, MILOUDI Sofiane
7. authentification par l’employeur
Je soussigné(e), (nom) : _____________________________________________@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
(prénom) : _____________________@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@______________
agissant en qualité de :
chef d’entreprise directeur comptable mandataire liquidateur gérant
responsable RH administrateur judiciaire autre (précisez) : _____________________________________________
certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui
rupture conventionnelle
est, je le rappelle, le suivant : __________________________________________________________________________________________________
En cas de rupture conventionnelle, atteste n’avoir pas reçu de refus d’homologation de la convention de la part de la DREETS ou, le cas échéant,
de refus de l’inspection du travail.
À _________________________________________ le :
Signature Cachet de l’entreprise
Personne à joindre concernant cette attestation :
__________________@@@@@@@@@@@@_________________
Email : _@@@@@@__________________________________
Téléphone :
Unédic - DAJ 1240 - 2025 - mars - men art work - Tous droits réservés
POUR S’INSCRIRE OU SE RÉINSCRIRE COMME DEMANDEUR D’EMPLOI,
LE SALARIÉ EFFECTUE SA DEMANDE D’INSCRIPTION PAR INTERNET
[Link] - m’inscrire / me réinscrire.
Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’étude des droits des salariés à l’allocation d’aide au retour à l’emploi. Elles sont mises à disposition dans le
dossier dématérialisé concernant le salarié, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement. Conformément à la loi
du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, et aux articles 15 et 16 du règlement général sur la protection des données (RGPD), vous disposez d’un droit
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