LA SOUFFRANCE FOETALE

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 OBJECTIFS
- Définir la souffrance fœtale

- Enumérer-en les éléments de diagnostic pendant la

grossesse et au cours du travail

- Apprécier la gravité de la souffrance

- Connaître les différents moyens thérapeutiques et

leurs indications
 PLAN
INTRODUCTION
I. GENERALITES

II. ETUDE CLINIQUE

2.1. SFA (AU COURS DU TRAVAIL)
2.2 SFC (AU COURS DE LA GROSSESSE)

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE
 INTRODUCTION

✓SF = source de complications dramatiques -->

poser le diagnostic à temps pour prendre les
mesures nécessaires.

✓SFA = accident brutal survenant le plus souvent

au cours du W et dû à une hypoxie fœtale.

✓SFC = pathologie dont les origines sont multiples.

 II. GENERALITES (1)

1.1. Définition
La SF est un état qui menace la vie, la santé,
l’avenir fonctionnel ou psychomoteur du fœtus.
Elle peut être transitoire et sans conséquence ou
aboutir à la mort fœtale ou à des lésions cérébrales.
 II. GENERALITES (2)

1.2. Intérêt
• La fréquence de cette pathologie obstétricale
• La nécessité d’un diagnostic précoce pour une
prise en charge rapide
• La prévention de la souffrance fœtale
 II. GENERALITES (3)
1.3. Physiopathologie

Il y a souffrance fœtale chaque fois qu’à la suite d’agressions

diverses, les métabolismes tissulaires du fœtus ne sont plus
normalement assurés, essentiellement lorsque l’apport
d’oxygène est insuffisant
 Physiopathologie
Contractions utérines

Diminution du débit utéro-placentaire

Hypoxie fœtale
 2) ETUDE CLINIQUE
2-1) Souffrance fœtale aiguë
Elle s’extériorise par de nombreux symptômes.
Certains sont apparents :
• Émission de méconium,
• Altération du RCF,
• Altération de l’équilibre acido-basique.

D’autres ne sont pas détectés par les techniques courantes :

• Altération de l’EEG,
• Altérations cellulaires,
• Perturbations enzymatiques,
• Troubles de la régulation thermique,
• Troubles du métabolisme des hydrates de carbone,
 Diagnostic
Diagnostic positif

CDD:
• Découverte fortuite lors de la surveillance du
travail.
• Femme référée pour SFA
• Travail dirigé.
• Test au Syntocinon ou «stress test».
 Diagnostic
Diagnostic positif

INTERROGATOIRE:
• Perte de LA verdâtre.
• Durée trop longue du travail d’accouchement.
• Pathologie maternelle
 Diagnostic
Diagnostic positif

Examen physique:
La SFA peut-être suspectée devant 02 signes :
• LA teinté / méconial / purée de pois.
• Modifications des BDCF.
 Diagnostic positif
Examens complémentaires
Pendant le travail 03 méthodes sont
utilisées pour diagnostiquer une SFA :
• L’amnioscopie ;
• L’ERCF ;
• Mesure du pH sanguin capillaire (« au scalp »)
 Diagnostic positif
Les altérations du RCF peuvent porter sur plusieurs élts :

• Les variations du rythme cardiaque de base : 120-160

bpm

• Les oscillations : 5-25 bpm

• Les décélérations ou ralentissements, qui s’observent au

moment des CU.
 Diagnostic positif

Les variations du rythme cardiaque de base :

• Bradycardies : abaissements prolongés, de plus de 10
mn, voire permanents de la fréquence cardiaque,
persistants entre les contractions utérines.

• Tachycardies : on appelle tachycardie modérée une

variation prolongée plus de 10 mn du rythme de
base entre 160 et 180 bpm. Elle est dite marquée au-
dessus de 180 bpm.
 Diagnostic positif

Les oscillations :
• amplitude marquée supérieure à 25 bpm ,
• amplitude réduite et minime (de 0 à 5 bpm)
Une gravité particulière tient à l’existence ou à l’apparition
d’un rythme plat. Il s’observe en cas de SF grave.
 Diagnostic positif

Les décélérations ou ralentissements, qui s’observent

au moment des CU:

• Les ralentissements précoces

• Les ralentissements tardifs
• Les ralentissements variables
 Diagnostic positif
Les altérations du rythme cardiaque fœtal

On classe les anomalies en :

• Tracés d’alarme
• Tracés pathologiques
• Tracés associant les différents symptômes
 Diagnostic positif
Mesure du pH sanguin capillaire.
Les valeurs moyennes du pH évoluent au cours du travail
normal et s’abaissent lentement.
Une valeur de pH au-dessous de 7,20 définit l’acidose fœtale.
Entre 7,25 et 7,20, c’est la pré-acidose.

Lorsque la valeur est inférieure à 7,20 la mesure doit être

contrôlée aussitôt et si l’acidose est confirmée, l’accht doit être
terminée le plus rapidement possible.
 Diagnostic différentiel
• Emission de méconium chez un fœtus en
présentation de siège engagé;

• Tachycardie transitoire lors des mouvements

fœtaux
 Diagnostic étiologique
Causes Maternelles Placentaires Fœtales
Pré-existant à -Anémie -Altération de la -RCIU, anémie,
l’accht membrane grossesse
-Insuffisance
placentaire gémellaire
cardiaque -HTA, diabète -Gros enfant
respiratoire -grossesse -Cardiopathie
prolongée
Pendant le Compression -Baisse du débit -Anomalie
travail de l’aorte et de utéro-placentaire, cordonale
travail prolongée circulaire,
l’artère iliaque
-Hypercinésie de procidence
fréquence -Compression:
d’intensité siège
Conséquence Hypoxie Hypoxie Hypoxie
foetale foetale fœtale
 Traitement
But
• Prévenir les effets néfastes de l’hypoxie sur le
fœtus
• Préserver la vie et l’avenir psychomoteur du
fœtus.
 Traitement
Moyens
• Décubitus latéral gauche
• L’oxygénothérapie à raison de 6 l par minute
• Substances inhibitrices de l’activité utérine
comme les bêtamimétiques
• L’extraction du fœtus : soit une extraction
chirurgicale soit une extraction instrumentale.
 Traitement
Indications
Conduite à tenir devant un tracé d’alarme
• Décubitus latéral et oxygénothérapie de la
mère
• Correction des anomalies de la contraction
utérine si elles existent
• Contrôle hémodynamique de la mère (TA,
pouls, surtout si elle est sous péridurale) avec
correction éventuelle.
 Traitement
Indications
Conduite à tenir devant un tracé d’alarme
• Si les anomalies disparaissent, la surveillance du RCF
reste très attentive jusqu’à l’expulsion en respectant
scrupuleusement les délais de l’accouchement.
• Si les anomalies persistent, il faut agir ;
-soit l’accouchement est imminent, la période
d’expulsion doit être brève (< à 10-15min), sinon il
faudra aider à l’expulsion avec forceps, spatules ou
ventouses ;
 Traitement
Indications
-soit on est en cours de travail (3 à 8 cm) : il faut
mesurer le pH au scalp pour évaluer l’hypoxie
fœtale et les possibilités de poursuite du
travail. On jugera de la nécessité d’une
césarienne sur l’évolution du tracé et du pH
dans la demi-heure qui suit.
 Traitement
Indications
Conduite à tenir devant un tracé pathologique
• Oxygénothérapie,
• Décubitus latéral gauche,
• Correction d’une hypercinésie.
• Tout ceci dans les plus brefs délais.
• S’il existe une bradycardie sévère (< à 80), l’extraction
immédiate par césarienne s’impose, le fœtus est en
danger de mort.
 Traitement
Indications
Devant les autres tracés pathologiques
• La détermination de l’équilibre acido-basique
s’impose
• Si le pH est normal (> à 7,25), on peut surseoir à la
césarienne en dirigeant le travail pour tenter d’avoir
un accouchement par voie basse dans les plus brefs
délais. Une césarienne peut malgré tout s’imposer en
cas d’aggravation des anomalies du RCF et du pH
 Traitement
• Si le pH est inférieur à 7,25, il faut extraire l’enfant
dans les plus brefs délais :

En cas de DC, extraire immédiatement l’enfant par

voie basse le plus souvent.

En cas de dil. incomplète (< 7 cm) ou de pH < 7,20,

extraire l’enfant par C/S.
 Évolution et pronostic
Favorable
• Le rythme du cœur fœtal se stabilise ou s’améliore,
• Les valeurs du pH restent constantes,
• Le pronostic est bon.

Défavorable
• Les ralentissements s’amplifient
• Les valeurs du pH s’abaissent dans la zone d’acidose.
 Évolution et pronostic
• Le nouveau-né peut naître en état de mort
apparente, succomber dans les heures ou les
jours qui suivent, ou garder des séquelles
psychomotrices plus ou moins graves.

• La mort du fœtus ne survient qu’après des

modifications importantes du rythme, en
particulier une bradycardie très prononcée et
un effondrement du pH.
 Souffrance fœtale chronique
diagnostic positif
• la symptomatologie est discrète et échappe
souvent à l’examen clinique.
• Un état chronique d’installation progressive
dont la conséquence est une mauvaise
nutrition du fœtus et donc une insuffisance de
son développement.
 Diagnostic positif
interrogatoire

ATCD: RCIU (récidive sup à 30%), MFIU, HTA,

toxémie gravidique, cardiopathie, anémie,
néphropathie, malnutrition, intoxication,
date de début grossesse...
 Diagnostic positif
examen physique
Recherchera:
• Hauteur utérine à comparer au terme
• Mouvements fœtaux (par la mère)
• Signes d’appel d’une cardiopathie,
pneumopathie, malnutrition, néphropathie…
 Diagnostic positif
examens complémentaires
• Échographie surtout à 30-32 SA pour dépister
un RCIU et quantifier LA. (8-12 SA: âge
gestationnel fiable; 19-22 SA: malformation
grave et RCIU précoce.
Réalisation de la courbe de croissance par
mesure hebdomadaire du BIP, fémur, péri
abdominal permettra après comparaison aux
standards: Dc + gravité
 Diagnostic positif
examens complémentaires
➢Type I ou RCIU harmonieux (diagnostic 2ème
trimestre): 3 paramètres de la croissance sont
altérés avec une petite taille et surtout
microcéphalie. Pronostic mauvais.
Causes: pathologies infectieuses, génétique
Conséquences: malformations (retard psychomoteur
majeur).
 Diagnostic positif
examens complémentaires

➢Type II ou RCIU disharmonieux (3ème

trimestre): périmètre crânien normal alors
que poids et taille du fœtus diminués.
Cause: apport nutritionnel insuffisant (HTA)
Conséquences: SFA, MF
 Diagnostic positif
examens complémentaires
• Taux de l’oestriolurie au cours des 24 h
renseigne sur l’activité foeto-placentaire
surtout l’activité des surrénales.
En fin de grossesse, une courbe d’élimination
dont le niveau inf à 20 mg demande
surveillance stricte; au dessous de 12 mg
surveillance intensive en hospi
 Diagnostic positif
examens complémentaires
• Dosage de prégnandiol: activité du placenta.
Témoigne insuffisance globale fœtale.
• Amnioscopie: recherche la couleur du LA.
Verte = méconium témoin d’une hypoxie.
Jaune = présence de bilirubine.
 Diagnostic positif
examens complémentaires

• Amniocentèse: aspect LA et permet divers

examens
• Enregistrement du rythme cardiaque fœtal: le
ralentissement de posture (femme en DD)
ERCF pendant 30 min, en DLG : accél. d’au moins
20 bpm pendant 20’’/mvt.
 Diagnostic positif
examens complémentaires
- Si tracé non réactif pendant 40 mn: SF (tracé plat)
- Test à l’ocytocine c’est une épreuve dynamique
dont le but est d’explorer la tolérance du fœtus
aux CU induites : déconseillé +++
 Diagnostic positif
examens complémentaires
• Score de Manning: étude de la réactivité fœtale sous
écho. Recherche pendant 30 mn d’observation:

- Mouvements globaux (3 mvts des mbres sur le tronc)

- Mouvements respiratoires (épisode de 30 sec)
- Tonus fœtal (extension active des membres ou du
tronc avec retour à la position fléchie)
- Quantité de LA (citerne de LA)
 Diagnostic positif
examens complémentaires
• Prélèvement de sang fœtal: anomalies
chromosomiques surtout dans les
hypotrophies sans cause évidente.
 Diagnostic étiologique
• Hypotrophie de type I:
- Génétique: anomalies chromosomiques,
triploïdies, trisomie 13, 18 et 21.
- Toxiques: alcool, tabac, drogues.
- Médicamenteuses: antiépileptiques,
hydantoines.
- Infectieuses: rubéole, toxoplasmose, CMV
 Diagnostic étiologique
• Hypotrophies de types II: affections générales
ou lésions placentaires:
- Syndromes vasculo-rénaux,diabète, le lupus,
néphropathie chronique, etc
- Grossesse gémellaires
- Anomalies placentaires comme un
infarctus,chorioangiome, PP, insertion
vélamenteuse du cordon.
 Diagnostic étiologique
• Causes générales: malnutrition maternelle,
hypoxie chronique ( cardiopathie cyanogène,
anémie,séjour en altitude)
• 10 à 20 % sans cause.
 traitement
Il est difficile.
• Pas de traitement: malformations génétiques
et somatiques, infection nuisible pour le
fœtus, maladies maternelles sévère sans
possibilités thérapeutiques ( interruption de la
grossesse?)
 traitement
• Supprimer les toxiques
• Traiter la pathologie maternelle
• Régime riche en protéine (> 80g/jr)
• Le repos +++ au lit (18h /jr), femme en
décubitus latéral gauche, ttt sédatif
• l’interruption de la grossesse dès que possible
(maturité fœtale)
 Évolution et pronostic
• Lente et variable car peut aboutir à la
naissance d’un enfant normal ou d’un enfant
mal formé avec un retard psychomoteur ou
d’un mort né, ou encore aboutir à une MFIU
ou pendant le travail d’accouchement.
• Les récidives sont possibles et le risque varie
en fonction de l’étiologie.
 Conclusion
SF : affection grave qui menace la vie et l’avenir
psychomoteur de l’enfant.

Importance du dépistage précoce de la SF, de sa

prophylaxie et de son traitement.
 BIBLIOGRAPHIE

1- J. LANSAC : Pratique de l’accouchement.

2- R. MERGER : Précis d’obstétrique.

3- R. VOKAER : Précis d’obstétrique, tome 2.

MERCI POUR VOTRE AIMABLE
ATTENTION