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 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD~L YON 1
U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2012 THESE No 2012 LYO 1D 048

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 9 juillet 2012

par

de CALMES Gabrielle

Née le 23 mai 1987, à Guilherand-Granges (07)

Incisions et sutures en implantologie

JURY

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Mme Sophie VEYRE-GOULET

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1   Introduction…………………………………………………………………………. 3  
2   Bases fondamentales………………………………………………………………... 4  
2.1Rappels anatomiques………………………………………………………………..4  
2.1.1Vascularisation…………………………………………………………………4  
2.1.1.2Vascularisation artérielle du plancher de la cavité orale…………………..6  
2.1.1.3Vascularisation artérielle des dents maxillaires et mandibulaires…………6  
2.1.2Innervation……………………………………………………………………...8  
2.1.2.1Nerf maxillaire (V2)……………………………………………………….8  
2.1.2.2Nerf mandibulaire (V3)…………………………………………………....10  
2.2Cicatrisation de première intention………………………………………………....12  
2.3Le matériel………………………………………………………………………….13  
2.3.1Le matériel d’incision………………………………………………………….13  
2.3.1.1Lames de bistouri………………………………………………………….13  
2.3.1.2Porte-lames………………………………………………………………..15  
2.3.2Le matériel de suture…………………………………………………………...15  
2.3.2.1Description de l’aiguille…………………………………………………..16  
2.3.2.2Description du fil………………………………………………………….21  
3   Bases cliniques et thérapeutiques…………………………………………………...25  
3.1Incisions : principes généraux……………………………………………………....25  
3.1.1Objectifs des incisions………………………………………………………....25  
3.1.2Recommandations……………………………………………………………...25  
3.1.3Différentes incisions……………………………………………………………26  
3.1.3.1Incision sulculaire………………………………………………………….26  
3.1.3.2Incision paramarginale……………………………………………………..26  
3.1.3.3Incision crestale…………………………………………………………….27  
3.1.3.4Incision en « H »……………………………………………………………27  
3.1.3.5Incision de décharge……………………………………………………….. 28  
3.1.3.6Incision angulaire…………………………………………………………...28  
3.1.3.7Punch………………………………………………………………………..28  
[Link] en fonction des différents cas cliniques……………………………………..29  
3.2.1Cas d’un édentement unitaire antérieur ou postérieur…………………………..29  
3.2.1.1Remplacement d’une molaire mandibulaire terminale……………………..29  
3.2.1.2Edentement intercalaire……………………………………………………..30  
3.2.2Cas d’un édentement plural……………………………………………………...31  
3.2.2.1Secteur antérieur maxillaire…………………………………………………31  
3.2.2.2Secteur postérieur maxillaire………………………………………………..32  
3.2.2.3Secteur antérieur mandibulaire……………………………………………...32  
3.2.2.4Secteur postérieur mandibulaire…………………………………………….32  
3.2.3Cas d’un édentement complet……………………………………………………32  
3.2.3.1Edentement complet maxillaire……………………………………………..33  
3.2.3.2Edentement complet mandibulaire………………………………………….33  
3.3Sutures en implantologie……………………………………………………………..34  
3.3.1Histologie………………………………………………………………………...34  
3.3.1.1Epithélium…………………………………………………………………...34  
3.3.1.2Tissu conjonctif……………………………………………………………...34  
3.3.2Stratégies de suture……………………………………………………………….35  
[Link]-Stratégie en fonction du type des tissus……………………………………..35  
[Link]-Stratégie en fonction de l’épaisseur des tissus………………………………36  
3.3.3Techniques de suture……………………………………………………………...37  
3.3.3.1Recommandations générales…………………………………………………37  

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 3.3.3.2Sutures simples…………………………………………………………….38  
3.3.3.3Sutures discontinues……………………………………………………….40  
3.3.3.4Sutures continues…………………………………………………………..44  
4   Etude clinique comparative : Monocryl® /Monocryl® Plus Antibactérien…………45  
4.1Matériel et méthode………………………………………………………………….47  
4.1.1Matériel…………………………………………………………………………47  
4.1.2Méthode…………………………………………………………………………47  
4.2Résultats……………………………………………………………………………..48  
4.2.1A 15 jours post-opératoire………………………………………………………48  
4.2.2A 30 jours post-opératoire………………………………………………………49  
4.2.3Discussion et conclusion………………………………………………………...50  
5   Conclusion…………………………………………………………………………….51  

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1 Introduction

Nous allons ici nous intéresser à ce qui encadre l’acte implantaire. En effet, celui-ci ne se
réduit pas à la chirurgie en elle-même, avec positionnement, forage et mise en place de
l’implant. Les premier et dernier temps de cette chirurgie que sont les incisions et les sutures
ont une importance toute particulière. Elles vont participer à la réussite du traitement
implantaire en favorisant le bon aménagement des tissus autour de l’implant.

Tout d’abord, l’incision procure un moyen d’accès au site opératoire et permettra

d’apprécier l’aspect qualitatif et quantitatif des structures sous-jacentes. Après cette
appréciation du site opératoire découvert grâce à l’incision, le plan de traitement sera modifié
ou confirmé. Celui-ci n’était jusque-là basé que sur l’étude pré-implantaire.
Les sutures, elles, conditionnent la pérennité du traitement implantaire en protégeant les sites
opératoires d’une infection, et en préservant l’intégrité fonctionnelle et esthétique des tissus,
leur cicatrisation. Le matériel à notre disposition, en constante évolution, est un élément
incontournable dans la réalisation d’une suture. Le choix du matériel repose sur des critères
bien précis qui sont fonction des caractéristiques des tissus et du type d’intervention.

En un premier temps, nous rappellerons les bases fondamentales. Ensuite, nous nous
intéresserons aux bases cliniques et thérapeutiques, pour enfin se tourner vers notre étude
comparative entre les fils Monocryl® et Monocryl® Plus Antibactérien (Ethicon).

3
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2 Bases fondamentales

Lors de la réalisation des incisions, il est essentiel de connaître la vascularisation et

l’innervation dont dépendent les tracés d’incision.
Il faut en effet avoir connaissance des obstacles anatomiques pour ne pas léser un nerf ou
une artère.
De plus, le processus cicatriciel dépend de la vascularisation, il est donc important de
préserver l’intégrité de celle-ci au maximum lors des incisions.

2.1 Rappels anatomiques

(Netter, 2009)

2.1.1 Vascularisation

[Link] Vascularisation artérielle du palais

[Link].1 Artère maxillaire

Elle provient de l’artère carotide externe. Elle donne naissance à une série de branches ;
-3 branches vascularisent le palais : l’artère sphéno-palatine, l’artère grande palatine et l’artère
petite palatine.
-3 branches vascularisent l’arcade maxillaire : artère alvéolaire supérieure antérieure,
alvéolaire supérieure moyenne, alvéolaire supérieure postérieure.
-une branche qui vascularise l’arcade mandibulaire : l’artère alvéolaire inférieure.

[Link].1.1 Artère sphéno-palatine

Elle entre dans la cavité nasale après son passage dans le foramen sphéno-palatin. A son
entrée dans la cavité nasale, elle donne naissance aux artères nasales supéro-postérieures :
- artère nasale supéro-postérieure latérale,

4
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- artère nasale supéro-postérieure médiale, qui se poursuit le long du septum nasal pour
pénétrer dans le palais dur par le canal incisif.

[Link].1.2 Artère grande palatine

C’est une branche de l’artère palatine descendante qui chemine dans le canal grand palatin. A
l’intérieur du canal, l’artère palatine descendante se divise en artères grande et petite palatine.
L’artère grande palatine sort par le foramen grand palatin et passe en avant à travers le
foramen incisif pour vasculariser la gencive du palais dur, la muqueuse et les glandes
palatines.
Elle s’anastomose avec la branche terminale de l’artère sphéno-palatine, qui sort par le
foramen incisif.

[Link].1.3 Artère petite palatine

C’est une branche de l’artère palatine descendante qui chemine dans le canal grand palatin.
Elle vascularise le palais mou et la tonsille palatine.

[Link].2 Artère faciale

Elle prend son origine dans le trigone carotidien du cou. Elle se dirige vers le haut en longeant
la face profonde du ventre postérieur du muscle digastrique et du muscle stylo-hyoïdien. Elle
passe le long de la glande submandibulaire, donnant naissance à l’artère submentonnière qui
participe à la vascularisation de la glande. Elle se dirige vers le haut au-dessus du corps de la
mandibule au niveau du muscle masséter.
Elle donne naissance à l’artère palatine ascendante, qui vascularise le palais mou.

[Link].3 Artère pharyngienne ascendante

Elle donne naissance à des branches pharyngienne, tympanique inférieure, méningée

postérieure, et palatine.

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 [Link] Vascularisation artérielle du plancher de la cavité orale

[Link].1 Artère faciale

[Link].2 Artère palatine ascendante

[Link].3 Artère submentonnière

Elle provient de l’artère faciale et prend naissance au niveau du triangle submandibulaire du
cou. Elle vascularise la glande submandibulaire et les muscles qui l’entourent.

[Link].4 Artère linguale

[Link].5 Artère sublinguale

[Link] Vascularisation artérielle des dents maxillaires et mandibulaires

[Link].1 Dents maxillaires

-Artère alvéolaire supéro-antérieure
- Artère alvéolaire supéro-moyenne
- Artère alvéolaire supéro-postérieure

[Link].2 Dents mandibulaires

-Artère alvéolaire inférieure
-Artère incisive

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Figure 1 : vascularisation du maxillaire (Netter, 2011)

Figure 2: vascularisation de la mandibule (Netter, 2011)

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 2.1.2 Innervation

[Link] Nerf maxillaire (V2)

Le nerf maxillaire est un rameau sensitif. Né du trijumeau, il chemine le long de la paroi

latérale du sinus caverneux. Il quitte la fosse cérébrale moyenne pour la fosse ptérygo-palatine
en traversant le foramen rond. Au sein de la fosse ptérygo-palatine, il se divise en 4 rameaux
nerveux. Un de ces nerfs, le nerf infra-orbitaire, est considéré comme la prolongation du nerf
maxillaire.

[Link].1 Rameaux dans la fosse crânienne moyenne

-Nerf méningé

[Link].2 Rameaux dans la fosse ptérygo-palatine

-Nerf alvéolaire supéro-postérieur : il pénètre la face postérieure du maxillaire et innerve le
sinus et les molaires maxillaires, en dehors de la racine mésiale de la première molaire, de la
muqueuse et de la gencive adjacente à cette dent.
-Nerf zygomatique
-Rameaux ganglionnaires
-Nerf infra-orbitaire : il pénètre au sein de l’orbite par la fissure orbitaire inférieure, et se
dirige vers l’avant dans le sillon et le canal infra-orbitaires, et rejoint la face par le foramen
infra-orbitaire.

[Link].3 Rameaux associés au ganglion ptérygo-palatin

-Nerf pharyngé
-Nerf nasal supéro-postérieur
-Nerf nasal supérieur postéro-latéral
-Nerf nasal supérieur postéro-médial
-Nerf grand palatin : il traverse le canal palatin, puis le foramen grand palatin pour pénétrer
dans le palais osseux. Il innerve les gencives palatines et la muqueuse depuis la région des
prémolaires jusqu’à la limite postérieure et médiane du palais osseux.
-Rameau nasal inféro-postérieur du nerf grand palatin
-Nerf petit palatin

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-Nerf naso-palatin : il passe au travers du foramen sphéno-palatin et rejoint les fosses nasales.
Il traverse le partie supérieure de la cavité nasale vers le septum nasal, passe en dessous et en
avant du canal incisif, et innerve le septum. Il passe au travers du canal incisif et innerve les
gencives et la muqueuse du palais osseux depuis l’incisive centrale jusqu’à la canine.

[Link].4 Rameaux au sein du canal infra-orbitaire

-Nerf alvéolaire supéro-moyen : son trajet est inconstant. Quand il est présent, il s’anastomose
avec le nerf infra-orbitaire dans le canal infra-orbitaire.
-Nerf alvéolaire supéro-antérieur : il naît dans le canal infra-orbitaire.

[Link].5 Rameaux nés après le nerf infra-orbitaire émergeant du foramen infra-orbitaire

-Rameau labial supérieur du nerf infra-orbitaire
-Rameau nasal du nerf infra-orbitaire
-Rameau palpébral inférieur du nerf infra-orbitaire

Figure 3 : innervation du maxillaire (Netter, 2011)

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 [Link] Nerf mandibulaire (V3)

Le rameau mandibulaire est le plus volumineux des rameaux de division du nerf trijumeau. Il
possède des fonctions motrices, sensitives et sensorielles. Son origine est formée par une
volumineuse racine sensitive et une petite racine motrice qui s’unissent à la sortie du foramen
ovale, pour entrer dans la fosse infra-temporale.
Il donne immédiatement naissance à un rameau méningé qui se divise en rameaux antérieur et
postérieur.

[Link].1 Rameaux de division antérieurs du nerf mandibulaire

-Rameau massétérique
-Rameaux temporaux profonds antérieur et postérieur
-Rameaux du ptérygoïdien médial
-Rameaux du ptérygoïdien latéral
-Rameau buccal

[Link].2 Rameaux de division postérieurs du nerf mandibulaire

-Rameau auriculo-temporal

-Rameau lingual : il se place en dessous des muscles ptérygoïdiens latéral et médial et en

avant du nerf alvéolaire inférieur. Le nerf de la corde du tympan rejoint sa partie postérieure.
Le nerf lingual passe entre le muscle ptérygoïdien médial et la branche de la mandibule, puis
il se dirige obliquement pour entrer dans la cavité orale limitée par le muscle constricteur
supérieur du pharynx, le muscle ptérygoïdien médial, et la mandibule.

-Rameau alvéolaire inférieur : il suit le trajet descendant, accompagné par l’artère alvéolaire
inférieure, sous le muscle ptérygoïdien latéral puis entre le ligament sphéno-mandibulaire et la
branche de la mandibule, jusqu’à pénétrer dans le foramen mandibulaire. Il donne deux
rameaux terminaux : le nerf incisif et le nerf mentonnier.
Le nerf mentonnier émerge du foramen mentonnier de la mandibule dans la région de la
2ème prémolaire. Il innerve la peau de la lèvre inférieure, du menton, et de la gencive
vestibulaire jusqu’à la 2ème prémolaire.

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 Le rameau incisif innerve les dents et le desmodonte des dents en avant à partir de la 1ère
prémolaire.
Le rameau alvéolaire inférieur innerve toutes les dents mandibulaires.

-Rameau mylo-hyoïdien : il est issu du nerf alvéolaire inférieur, juste avant qu’il n’entre dans
le foramen mandibulaire. Il suit un sillon à la face profonde de la branche de la mandibule
jusqu’à la face superficielle du muscle mylo-hyoïdien.

Figure 2 : innervation de la mandibule, vue latérale (Netter, 2011)

Figure 3 : innervation de la mandibule, vue postérieure (Netter, 2011)

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2.2 Cicatrisation de première intention

La cicatrisation de première intention se produit lorsque les deux berges d’une plaie peuvent
être étroitement coaptées et que les deux tissus sont de même nature (Mattson et Porth, 1990).
Dans ce cas, un nombre minimal de cellules sont détruites, le caillot rempli l’espace de
l’incision avec dépôt de fibrine et de cellules sanguines. Dans les vingt-quatre heures, les
neutrophiles apparaissent sur les bords de la plaie et sont très rapidement remplacés par des
macrophages après trois jours. Les fibres de collagène sont présentes au 5ème jour, elles
établissent un pont entre les berges de la plaie et le tissu de granulation remplit l’espace de
l’incision avec une néovascularisation maximale. Les cellules épithéliales recouvrent la plaie
par migration et se kératinisent. Au cours de la deuxième semaine, le collagène continue à
s’accumuler et les fibroblastes à proliférer. A un mois, les cellules inflammatoires ont disparu
et la plaie est guérie.
La multiplication du collagène s’effectue néanmoins pendant plusieurs semaines.
Evidemment, ceci ne reste vrai qu’à la condition que l’environnement microbien soit
favorable et que les défenses immunitaires soient efficaces (Charon et al, 1997).

Plus précisément, on peut dire que les deux tissus gingivaux, l’épithélium et le tissu conjonctif
interviennent dans le phénomène de cicatrisation de manière différente, mais dépendante
l’une de l’autre. (Robertson et Buchanan, 1990)
-L’épithélium : après la réunion des deux lèvres de la plaie, de la fibrine vient très rapidement
obturer l’espace laissé par les cellules, avec une grande prolifération de polynucléaires. A
partir de la membrane basale, on assiste à une prolifération des cellules épithéliales qui
commencent à migrer pour venir au contact de celles de l’autre bord de la plaie. Il y a
formation de nouveaux moyens de liaison entre les cellules, puis leur couche superficielle se
kératinise, achevant la cicatrisation.

-Le tissu conjonctif : il existe rapidement un œdème provenant de l’exsudat lié au système
vasculaire lésé. Les macrophages nettoient la zone lésée, puis intervient une activation des
fibroblastes, liée à une prolifération des capillaires, qui vont produire un grand nombre de
fibres de collagène se réunissant les unes aux autres et formant, au douzième jour, un tissu
d’aspect normal.

12
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Ce processus cicatriciel nécessite la présence d’une vascularisation, tant pour le tissu
conjonctif que pour l’épithélium qui ne peut proliférer que par sa couche germinative nourrie
par le tissu conjonctif au travers de la membrane basale.
Ce mode de cicatrisation est rapide, sans complication, ni douleurs importantes et devra être
préférentiellement recherchée en implantologie (Bert et Missika, 2009).

En implantologie, nous recoaptons toujours les lambeaux bord à bord. Il s’agit donc
uniquement d’une cicatrisation de première intention.

On dira que la cicatrisation est de seconde intention lorsque les deux berges de la plaie ne
peuvent pas être coaptées et qu’une quantité importante de tissu a été détruite. C’est le cas
après une gingivectomie, ou une opération d’approfondissement vestibulaire. Le tissu de
granulation qui se forme est volumineux et l’épithélium doit, le plus rapidement possible,
couvrir la plaie par migration centripète (de la périphérie vers le centre). Même si la réaction
inflammatoire procède des mêmes mécanismes que ceux de première intention, le temps de
cicatrisation est plus long et la réaction inflammatoire est plus intense car il existe plus de
fibrine et de tissus nécrotiques (Charon et al, 1997).

2.3 Le matériel
(Gaudy et al, 2007)

2.3.1 Le matériel d’incision

[Link] Lames de bistouri

Ce sont des instruments tranchants destinés au premier temps chirurgical qui consiste à
sectionner les tissus mous.
Il existe différentes formes de lames en fonction du type d’intervention.

13
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-lame n° 11 : c’est une lame pointue. Elle permet un travail minutieux et précis sur une faible
longueur du tranchant et permet ainsi de suivre facilement le contour gingival. Elle s’émousse
rapidement au contact de l’os.

-lame n° 12 : c’est une lame courbée en faucille, indiquée pour suivre le contour distal des
dents postérieures ou le contour lingual du bloc incisivo-canin mandibulaire. Elle est peu
utilisée en chirurgie stomatologique.

-lame n°15 : il s’agit d’une lame à bord tranchant courbe qui présente une grande surface
d’action. C’est la lame la plus utilisée en chirurgie dentaire et stomatologique.

-lame n°15 C : elle dérive de la lame n°15. La courbure de la partie tranchante est en forme
d’arc de cercle régulier. L’extrémité de la lame est pointue.

-lame n°67 : la forme de cette lame ressemble à celle de la lame n°15. Sa largeur est réduite
de moitié par rapport à la lame n°15.

-lame n°68 : sa forme générale est celle d’une lame n°12 mais elle est plus étroite.

14
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-bistouri circulaire : il incise la gencive de façon circulaire. On décolle ainsi un capuchon de
gencive. Seul le sommet de la crête osseuse est accessible. Avec le bistouri circulaire, on est
très peu conservateur en gencive attachée (Rocci et al, 2003).

[Link] Porte-lames
Ils sont plats ou ronds. Il en existe deux types (les plus utilisés) : manches n°3 pour les lames
numérotées à partir de 10 et les manches n°4 pour les lames numérotées à partir de 20.
Respectivement, les manches n°3 et n°4 :

2.3.2 Le matériel de suture

(Gaudy et al, 2007)

La suture a pour objectif d’obtenir la meilleure cicatrisation possible, avec réparation, puis
régénération des tissus. Pour cela, il nous faut le matériel le mieux adapté.
Le fil devra donc engendrer une réaction tissulaire et une force de tension minimales, assurer
une non-capillarité, une sécurité du nœud et une manipulation aisée. Les résultats, suite à
l’utilisation du matériel de suture, devront être constants et prévisibles (Gaudy, 2007).

15
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 [Link] Description de l’aiguille

La pointe doit être tranchante et dure, le corps doit associer rigidité et ductilité (capacité du
matériau à se déformer plastiquement sans se rompre) et la zone de sertissage doit être aussi
malléable que possible pour s’appliquer étroitement sur le fil.

[Link].1 Zone de sertissage

-Sertissage à canal ouvert

Le fil est posé après empesage de son extrémité dans une gouttière. La gouttière est ensuite
refermée à la presse. Le sertissage du fil est excellent, même sur des aiguilles dont le corps est
de très petit diamètre.

-Sertissage à canal foré

Un petit canal est foré au niveau de l’extrémité non travaillante de l’aiguille grâce à un
procédé mécanique ou un rayon laser qui vaporise de l’acier (actuellement, plus de 70% des
aiguilles serties bénéficient de ce forage au laser). L’utilisation du procédé de forage au laser
diminue la zone de sertissage de 30% au profit d’un méplat plus grand. Le fil est ensuite
introduit dans le canal et le métal est resserré à l’aide d’une presse puissante. Le procédé de
sertissage à canal foré permet d’obtenir une meilleure résistance de la zone de sertissage aux
préhensions répétées du porte aiguille.
Ce procédé améliore la solidité du corps de l’aiguille. La zone de sertissage plus solide,
régulièrement et parfaitement cylindrique facilite le passage de l’aiguille dans les tissus.
Cependant, il est difficilement applicable aux corps d’aiguilles les plus fins.

[Link].2 Corps de l’aiguille

-Section du corps : les impératifs techniques doivent combiner une très bonne rigidité que l’on
peut obtenir par des sections de diverses formes et, surtout, une préhension précise et sûre
dans les mors du porte-aiguille. Toutefois, cette rigidité nécessaire ne doit pas être acquise au
détriment de la ductilité du métal. En effet, il est important qu’à la suite d’une déformation
modérée de la courbure de l’aiguille, il soit possible d’y apporter une correction sans risque de
fracture.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
La section est généralement ronde, triangulaire ou polygonale. Toutefois, dans un souci de
meilleure préhension, certains fabricants proposent des corps aplatis. Par exemple, Ethicon®
ajoute des stries longitudinales sur le corps de l’aiguille pour augmenter sa stabilité dans les
mors du porte-aiguille.

-Courbure du corps
La courbure du corps s’exprime en portion de cercle. Elle doit être adaptée aux conditions de
travail. Le choix dépend essentiellement de la profondeur et de la facilité d’accès de la plaie à
suturer.
Plus le praticien travaille en profondeur, plus la courbure doit être marquée afin de retrouver
aisément la pointe de l’aiguille.
Pour les sutures en chirurgie buccale, les fabricants proposent des :
-1/2 de cercle (plan superficiel)
-3/8 de cercle (plan intermédiaire)
-4/8 de cercle (plan profond)
-5/8 de cercle (plan très profond)

Figure 4: courbures d'aiguilles, 5/8 de cercle, 1/2 de cercle, 3/8 de cercle et ¼ de cercle (Dubrana et al,
2008)

L’utilisation d’une aiguille 3/8 de cercle est plus aisée pour la plupart des interventions de
chirurgie orale. Cependant, le praticien peut être amené à sélectionner une autre courbure pour
passer l’espace interdentaire. Cet inconvénient est pallié par l’utilisation d’aiguilles à
courbure composite dont le corps est initialement courbé comme une aiguille de 3/8 de cercle,
puis prend ensuite un profil rectiligne. Cette courbure facilite ainsi le guidage et le
franchissement de l’espace interdentaire.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
-Longueur du corps
La longueur de l’aiguille correspond à la distance réelle entre la pointe et la zone de sertissage
(à ne pas confondre avec la corde du cercle).

Figure 5 : Longueur de l'aiguille (Dubrana et al, 2008)

La longueur de l’aiguille est choisie en fonction de la distance qu’elle doit parcourir. Elle est
donc conditionnée par l’épaisseur du tissu à suturer.
Sur l’étiquetage, elle est exprimée en millimètres. En chirurgie buccale, la longueur varie de
13 à 20 mm.

-Diamètre du corps
Le diamètre de l’aiguille conditionne sa résistance et le traumatisme tissulaire engendré lors
du passage. Il convient donc de respecter un compromis entre un faible diamètre, qui
minimise le traumatisme tissulaire, et un fort diamètre, qui assure une grande résistance à
l’aiguille.
Le diamètre de l’aiguille est généralement identique à celui du fil qui l’accompagne.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
[Link].3 Pointe de l’aiguille
Il existe différentes morphologies.

-Pointe ronde

Ce type de pointe engendre un orifice punctiforme qui est progressivement dilaté par le
passage de l’aiguille. Il permet donc une dilatation progressive des tissus, ce qui suppose
d’être en présence d’un tissu suffisamment élastique pour supporter une telle déformation.
Après le passage de l’aiguille, les tissus se resserrent autour du fil. Ces aiguilles présentent
l’avantage d’être peu traumatisantes mais elles ont une force de pénétration limitée dans les
tissus. Ces aiguilles sont adaptées à la suture des muqueuses, au-delà de la ligne
mucogingivale.

-Pointe triangulaire

Elle compte trois arêtes tranchantes qui sectionnent les tissus selon trois axes. Chacune de ces
sections facilite la pénétration de l’aiguille dans les tissus denses comme la gencive attachée
mais ne permet pas le resserrement des tissus sectionnés autour du fil.
Les points sont précis mais le principal inconvénient de ce type de pointe est le risque de
section tissulaire, notamment lorsque l’on doit tracter un lambeau pour le positionner. Ce
risque est accru avec les aiguilles triangulaires classiques dont l’une des arêtes est sur la face
concave de la courbure. Pour pallier cet inconvénient, les fabricants ont mis au point des
aiguilles dont la pointe triangulaire est inversée.

-Pointe quadrangulaire

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
La pointe quadrangulaire, dite « pointe de diamant », pénètre selon un procédé comparable à
celui de la pointe triangulaire. Cette forme a tendance à diminuer le risque de section
tissulaire.

-Pointe spatulée

Les aiguilles à pointe spatulée associent un corps de section polygonale à une pointe spatulée.
Elles sont notamment employées en ophtalmologie. En chirurgie buccale, elles permettent une
suture périostée.

-Pointe lancéolée

Son corps rond se termine en une pointe affutée. Elle pique sans couper. Elle confère aux
aiguilles une excellente pénétration des tissus, une glisse douce et atraumatique. Elles
permettent aussi un positionnement précis du lambeau.

-Pointe mousse

La pointe mousse ne permettant pas de traverser les gants, elle offre une plus grande sécurité
contre les risques de contamination virale par piqûre accidentelle peropératoire.

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 [Link] Description du fil

[Link].1 Matière du fil

Historiquement, les premiers fils de suture étaient d’origine naturelle (lin, soie, coton…). Les
fils synthétiques les ont aujourd’hui largement suppléés. Les fils les plus utilisés en chirurgie
buccale sont les fils synthétiques résorbables, les polyamides, les polyesters et la soie.

-Classification des fils résorbables

Structure matière exemples

fil naturel Catgut
fil synthétique tressé Acide poly-glycolique Dexon II®, Dexon S®
PGA (Tyco Healthcare
Syneture)

Polyglactine 910 Vicryl® (Ethicon)

Lactomer Polysorb® (Tyco
Healthcare Syneture)
fil synthétique Polydioxanone PDS II® (Ethicon)
monobrin
Glycomer 631 Biosyn® (Tyco
Healthcare Syneture)
Polyglyconate Maxon® (Tyco
Healthcare Syneture)
Polyglytone Caprosyn® (Tyco
Healthcare Syneture)
Polyglécaprone Monocryl® (Ethicon)
Polyglécaprone et Monocryl®Plus
triclosan Antibactérien (Ethicon)

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
-Classification des fils non résorbables

Structure matière exemples

fil naturel Soie Soie® (Ethicon)

fil synthétique Polyamide monofil Ethilon® (Ethicon),
Dermalon® (Tyco Healthcare
Syneture)
Polyamide tressé Surgilon® (Tyco Healthcare
Syneture)
Polyester téréphtalique Mersutures® (Ethicon) ,
Surgidac® (Tyco Healthcare
Syneture)
Polybutester Novafil® (Tyco Healthcare
Syneture)
Polypropylène Prolene® (Ethicon),
Surgipro® (Tyco Healthcare
Syneture)

[Link].2 Structure du fil

[Link].2.1 Monofilament, polyfilament

-Monofilament ou monofil
Le monofil est un cylindre compact de matière première. Il est composé d’un seul brin par
extrusion.
Sa surface lisse et non capillaire facilite le passage du fil dans les tissus. Les débris tissulaires
et les germes adhèrent peu à sa surface. Il se met en place avec facilité et l’ablation des points
est plus simple.
La plupart des monofils présentent une certaine rigidité, ce qui peut rendre l’extrémité des
chefs traumatisante. Cette rigidité engendre également une moins bonne tenue du nœud.
Les nœuds nécessitent une technique rigoureuse et, dans certains cas, des boucles
supplémentaires.
Il faut cependant noter que, en raison des progrès technologiques, les monofils de dernière
génération présentent une maniabilité et une tenue du nœud proche de celle des polyfilaments.
Les fils monobrins présentent des avantages que nous recherchons en implantologie.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ils présentent d’excellents résultats esthétiques, une bonne résistance ainsi qu’une plasticité
permettant une bonne tenue du nœud.
Il existe aujourd’hui des fils monobrins imprégnés d’antiseptique, le triclosan, ce qui limite
encore plus la colonisation bactérienne à la surface du fil.

-Polyfilament
Il résulte de l’entrecroisement de fils élémentaires, généralement autour d’une âme centrale.
De nombreux fils monobrins fins peuvent être assemblés sous forme de tresse, de torsade ou
de câble.
Les fils torsadés sont spiralés sur eux-mêmes. Les fils câblés sont le plus souvent des torsades
de torons, dits « retors », c'est-à-dire dont le sens de torsion est inversé. Les fils tressés sont, à
l’heure actuelle, les plus utilisés. Les termes « fil tressé » et « polyfilament » sont souvent
employés indifféremment. Ces fils sont maniables et la tenue du nœud est satisfaisante.

Cependant, l’assemblage des monofils donne au fil un état de surface irrégulier qui favorise
le processus infectieux en augmentant les possibilités d’adhésion bactérienne. Cette surface
moins lisse est également responsable d’un effet de scie par friction au passage du fil dans les
tissus. Pour pallier ces inconvénients, les fabricants effectuent des traitements de surface
variés, résorbables ou non, en fonction de la nature du fil.

[Link].2.2 Résorbable, non résorbable

Le rôle de la suture est temporaire. La cicatrisation des tissus vient suppléer le rôle mécanique
de la suture. La disparition du corps étranger que représente le fil ne peut être que bénéfique,
notamment en milieu septique.
Le caractère résorbable ou non d’un fil dépend de sa vitesse de perte de résistance :
-un fil dont la résistance mécanique diminue au cours des 60 jours qui suivent son
implantation est considéré comme résorbable.
-un fil dont la résistance mécanique est conservée pendant au moins 60 jours est considéré
comme non résorbable.

Le fil résorbable présente l’avantage de limiter dans le temps la sensation d’un corps étranger.
Cependant, ce fil perd sa résistance dans le temps.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le fil non résorbable présente une résistance résiduelle quasiment permanente mais pose un
problème de tolérance à terme.

[Link].3 Diamètre et résistance du fil

Il est important de privilégier en implantologie les fils de faible diamètre de façon à réduire le
traumatisme lors du passage dans les tissus. De plus, un fil fin est plus flexible et assure une
meilleure tenue du nœud.
Cependant, un fil fin est moins résistant à la traction et a tendance à sectionner les tissus si le
nœud est trop serré.

[Link].4 Longueur du fil

La longueur du fil correspond au geste naturel du praticien. Elle est classiquement de 70 cm
pour une aiguille sertie. On utilise des longueurs différentes en fonction des cas cliniques, qui
ne nécessitent pas tous la même longueur de fil pour une manipulation aisée. Il existe ainsi,
pour la chirurgie buccale, une longueur de 45 cm.

[Link].5 Couleur du fil

Les fils sont généralement teintés pour offrir une meilleure visibilité. Les fils transparents sont
préférés pour les chirurgies du secteur antérieur.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
3 Bases cliniques et thérapeutiques

3.1 Incisions : principes généraux

3.1.1 Objectifs des incisions

Tous les lambeaux débutent par des incisions dont les caractéristiques dépendent du type
d’intervention et du résultat souhaité. Les incisions, accompagnées du décollement plus ou
moins étendu des lambeaux doivent permettre l’accès au site opératoire. Elles permettent
également d’objectiver les éléments anatomiques nobles afin de les protéger d’une éventuelle
blessure lors de l’acte chirurgical. (Gaudy, 2007)
Une incision insuffisante ou un mauvais tracé sont sanctionnés par des blessures
peropératoires qui pourront engendrer un retard de cicatrisation et la formation de brides
cicatricielles.

3.1.2 Recommandations

Une incision doit être linéaire, franche et unique (ne pas repasser plusieurs fois pour éviter
une incision « machurée » et donc un repositionnement plus difficile). Ceci afin de favoriser
la cicatrisation. De plus, elle doit être suffisamment étendue, pour permettre l’acte chirurgical.
(Manhès, 2010).
Le tracé doit permettre l’accès aisé au site sans traumatisme exagéré des tissus sains.
L'incision est toujours placée à distance du site opératoire pour ensuite avoir une meilleure
fermeture du site.
Elle doit tenir compte de l’acte chirurgical à effectuer et des rapports anatomiques.
Les lambeaux doivent être suffisamment décollés pour permettre le rapprochement des berges
à la fin de l’intervention.
Si un lambeau de grande étendue est envisagé, la qualité de la vascularisation doit être
préservée. Les incisions doivent être réalisées de manière à respecter l’axe de la
vascularisation, facteur important de la cicatrisation.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
De plus, les incisions peuvent être biseautées. Le biseau peut être interne ou externe et permet
une meilleure coaptation des berges lors des sutures. (Dubrana, 2008)

3.1.3 Différentes incisions

(Gaudy, 2007, Manhès, 2010)

[Link] Incision sulculaire

Elle est pratiquée dans le sulcus gingival, vers l’apex de la dent. Cette incision n’élimine pas
l’épithélium de jonction et préserve ainsi les tissus au maximum. Elle est réalisée à l’aide
d’une lame 12, 15 ou 15C.

Photo 1: tracé de l'incision sulculaire (photo prise au cabinet du Dr Pahaut)

[Link] Incision paramarginale

Cette incision, généralement festonnée, est effectuée du rebord marginal de la gencive jusqu’à
la crête osseuse, à une distance variable du bord libre de la gencive. Elle est à biseau interne et
reste employée notamment en chirurgie parodontale. Elle permet l’élimination de l’épithélium
de jonction et diminue la hauteur gingivale.
Elle désépaissit le bord du lambeau et crée une meilleure morphologie gingivale post-
opératoire.

Photo 2: incision paramarginale palatine (Manhès, 2010)

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
 [Link] Incision crestale
Elle est pratiquée au sommet de la crête et peut être légèrement déportée en vestibulaire ou en
lingual. Elle est de pleine épaisseur, dans une zone de gencive attachée, le long de la région
édentée concernée par l’intervention (Bartolucci, Mangano, 2004).
Elle est réalisée à l’aide d’une lame 15 ou 15C.

Photo 3: incision crestale et sulculaire (Manhès, 2010)

[Link] Incision en « H »
Cette incision consiste à réaliser une incision crestale, puis deux petites incisions le long des
collets proximaux des dents adjacentes. Ces deux mini-incisions de décharge peuvent être
décalées à 1mm des collets des dents de manière à préserver l’attache parodontale et
l’intégrité des papilles. Le décollement permet de découvrir le sommet de la crête
uniquement. Cette technique permet une bonne gestion de l’esthétique grâce au maintien du
capital de gencive kératinisée.

Photo 4: tracé de l'incision en "H" (photo prise au cabinet du Dr Pahaut)

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(CC BY-NC-ND 2.0)
 [Link] Incision de décharge
L’incision de décharge a pour objectif de donner l’élasticité au lambeau et de procurer un
meilleur accès au site opératoire.
Elle est généralement verticale mais peut être oblique afin de préserver une bonne
vascularisation du lambeau.
Les incisions de décharge ne sont pas toujours nécessaires, ni même souhaitables. Elles
ne doivent pas passer par le sommet d’une papille ou du collet d’une dent afin d’éviter le
risque de rétraction gingivale.
Ces incisions sont réalisées à l’aide d’une lame 15 ou 15C. (Gaudy, 2007)

Photo 5: tracé de l'incision de décharge (photo prise au cabinet du Dr Pahaut)

[Link] Incision angulaire

L’incision angulaire consiste à réaliser deux traits formant les branches d’un angle obtus.
Cette incision est notamment indiquée pour la réalisation de résections apicales.
La branche horizontale de l’incision dépasse, en avant et en arrière, les limites de la résection
envisagée. Elle peut être pratiquée au sein de la muqueuse alvéolaire ou de la gencive
attachée ; elle peut aussi être sulculaire.
La branche oblique se détache de l’extrémité antérieure de l’incision horizontale et gagne le
vestibule. L’obliquité est d’autant plus prononcée que l’exposition de l’os doit être étendue.
Cette technique permet de préserver une bonne vascularisation du lambeau.
Elle est réalisée à l’aide d’une lame 15 ou 15C (Gaudy, 2007).

[Link] Punch
La technique du punch consiste à décapuchonner la gencive à l’emplacement du futur site
implantaire, ne laissant accessible que le sommet de la crête osseuse. On utilise pour cela un
bistouri circulaire. Le diamètre de celui-ci doit être supérieur de 1mm au diamètre du col de

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
l’implant (Campello et al, 2002). On élimine ensuite le capuchon muco-périosté à l’aide d’un
décolleur.
Cette technique permet donc de se passer d’un lambeau et des risques anatomiques qu’il
entraîne, mais elle n’est pas conservatrice en tissu kératinisée. De plus, elle ne permet pas
d’avoir une vision directe du site. (Bartolucci et Mangano, 2006, Lang et al, 1994).

Photo 6: bistouri circulaire

3.2 Incisions en fonction des différents cas cliniques

3.2.1 Cas d’un édentement unitaire antérieur ou postérieur

Il représente sans aucun doute la demande la plus fréquente de traitement de la part des
patients. En effet, l’implant constitue une alternative au bridge. On peut remplacer la dent
manquante sans sacrifier l’intégrité de dents adjacentes à l’édentement. Le maintien de l’état
sain des dents voisines est une idée forte pour le patient.

[Link] Remplacement d’une molaire mandibulaire terminale

L’incision va perturber l’environnement au niveau muqueux. Le but de l’intervention est de

créer un état gingival compatible avec la bonne santé des tissus péri-implantaires. Une fois ce
résultat obtenu, les manœuvres d’hygiène pourront s’accomplir aisément.

L’incision horizontale sur la crête remonte ensuite vers l’arrière et le haut en s’orientant vers
l’extérieur, en direction du bord antérieur de la branche montante de la mandibule.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Eventuellement, une incision verticale de décharge peut être réalisée, suivie d’un décollement
des lambeaux. Elle permet d’avoir accès à l’os alvéolaire et d’en apprécier précisément le
volume. L’incision verticale n’est pas indispensable mais elle facilite la réclinaison du
lambeau vestibulaire. Dans cette région, il faut proscrire les incisions verticales linguales pour
éviter le trajet du nerf lingual, qui s’établit de manière superficielle en lingual de la crête, en
arrière de la deuxième molaire (Aouate, 2008).

Photo 7: tracé de l'incision pour un implant en place de 37 (photo prise au cabinet du Dr Pahaut)

[Link] Edentement intercalaire

[Link].1 Espace mésio-distal insuffisant

Dans ce cas, l’espace mésio-distal ne permet pas la conservation des papilles existantes au
cours des incisions. On veut préserver au maximum les tissus kératinisés. Pour cela, on choisit
une incision crestale, avec incision sulculaire des deux dents adjacentes. Elles concernent les
faces vestibulaires et palatines des dents. Sur le versant vestibulaire, éventuellement, deux
incisions de décharge terminent les incisions. Les lambeaux réclinés permettent une bonne
visualisation de la crête à implanter. (Chiche et Bert, 1997)

[Link].2 Espace mésio-distal suffisant

Il est de 9mm pour une incisive centrale, de 7 à 8mm pour une incisive latérale ou une canine
(Aouate, 2008). Les incisions crestales et verticales sont réalisées en respectant les papilles
existantes et la gencive marginale des dents voisines. Il s’agit de l’incision en « H » (Palcci et
al, 1992).

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De CALMES
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[Link].3 Incision avec décharge à distance
On pratique ici une incision sulculaire en vestibulaire des dents adjacentes au site implanté.
La décharge se fera en distal de l’incision, en direction postérieure.
Ce type d’incision permet non seulement d’obtenir un bon recouvrement du site implanté
après fermeture mais aussi de préserver le secteur esthétique de tout risque de cicatrice due à
une incision de décharge mal cicatrisée (Aouate, 2008).

3.2.2 Cas d’un édentement plural

L’édentement plural dans les zones non esthétiques représente un des secteurs où les résultats
de traitement sont les plus prévisibles lorsqu’une bonne planification a été établie. Il constitue
une part importante des motifs de consultation des patients, dont la demande est de garder
intactes leurs dents piliers, d’éviter la prothèse amovible et d’avoir recours à une technique
fiable et moderne qui ne soit pas figée.

[Link] Secteur antérieur maxillaire

L’enjeu esthétique est ici bien présent. Pour obtenir un résultat satisfaisant, il faudra trouver la
meilleure position possible des implants sur la crête en fonction du projet prothétique et gérer
les tissus mous.
L’incision qui répondra le mieux à ces critères sera l’incision crestale ou bien décalée
légèrement côté palatin suivie de deux incisions de décharge en vestibulaire.
La technique de Langer consiste en une incision en biseau côté palatin, de réaliser un lambeau
d’épaisseur partielle côté palatin et de passer en épaisseur totale du côté vestibulaire. Cette
technique doit diminuer l’œdème post-opératoire et protège l’implant de la contamination
bactérienne (Langer, 1990).
En fonction de la longueur de la crête édentée, on pratiquera ou non des incisions sulculaires.
Ceci sera déterminé par la qualité de la vision directe du site à implanter.
Les incisions de décharge sont à éviter, en raison des brides cicatricielles inesthétiques
(Enrico et al, 2006).

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De CALMES
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 [Link] Secteur postérieur maxillaire
La position des implants est ici fonction de la hauteur d’os sous sinusien et de la largeur de la
crête.
On peut utiliser une incision décalée en palatin (en évitant le foramen palatin postérieur).
Deux incisions vestibulaires de décharge mésiale et distale sont associées et favorisent la
laxité du lambeau (Misch, 1999).
L’autre possibilité est de faire une incision décalée vestibulaire, ce qui permet une meilleure
vascularisation du lambeau (Baker et al, 2011).

[Link] Secteur antérieur mandibulaire

Le choix de l’incision horizontale sera fonction de la résorption de la crête et de la hauteur de
gencive attachée. Il en résultera une incision crestale ou décalée (vestibulaire ou
éventuellement légèrement lingualée).

[Link] Secteur postérieur mandibulaire

La présence du nerf alvéolaire inférieur constitue un obstacle anatomique majeur. Il est
important d’évaluer non seulement la position du foramen mentonnier mais aussi le trajet
rétrograde du canal mandibulaire (Gaudy, 2003).
Donc, après une incision crestale, il est préférable de décoller le lambeau lingual puis
vestibulaire, en mettant en évidence le pédicule mentonnier.

3.2.3 Cas d’un édentement complet

Les tracés d’incision pour les édentements complets maxillaire ou mandibulaire sont
sensiblement les mêmes. La difficulté principale est l’absence de repères pour déterminer
l’axe sagittal médian afin de symétriser les implants. Pour s’aider, on peut réaliser une petite
incision verticale de décharge en vestibulaire au niveau de l’axe sagittal médian. D’autre part,
ce tracé d’incision permet un décollement du lambeau vestibulaire sans traction ni déchirure
en palliant le problème de courbure d’arcade.

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De CALMES
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 [Link] Edentement complet maxillaire
C’est le concept prothétique final qui va déterminer les étapes du geste chirurgical.
Le volume osseux résiduel, la position des sinus maxillaires et l’architecture des crêtes
autoriseront ou interdiront les différentes solutions prothétiques du maxillaire.
La longueur de l’incision principale sera fonction du nombre d’implants.

Elle sera soit :

-crestale
-décalée en palatin avec décollement vestibulaire. Cela permet une coaptation facile du
lambeau, un positionnement du guide stable, mais une moins bonne vascularisation.
-décalée vestibulaire avec décollement palatin. Cela permet un bon accès visuel aux structures
anatomiques et une suture à distance des implants. Cependant, cette technique est plus
difficile à réaliser, le décollement est fibro-muqueux et crée un œdème post-opératoire
important (Merickse-Stern et al, 2000).

Deux incisions mésiale et distale peuvent donner de la laxité au lambeau.

[Link] Edentement complet mandibulaire

Lorsque deux ou trois implants sont mis en place, une incision crestale avec deux incisions
verticales suffisent. La mise en évidence du foramen mentonnier n’est pas nécessaire.
Si un plus grand nombre d’implants est posé, l’incision crestale ira au-delà des foramen. Les
incisions verticales éventuelles se feront à distance.
L’emploi d’une incision arciforme vestibulaire jusqu’aux canines assure la couverture des
implants. De plus, une libération de tension dans le lambeau sera procurée par une incision
verticale médiane (Merickse-Stern et al, 2000).

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.3 Sutures en implantologie

3.3.1 Histologie

La gencive est constituée de deux tissus différents, l’un vascularisé, l’autre pas. La technique
de la suture doit prendre en compte cette notion, permettant de réaliser le bon geste au bon
endroit, afin d’éviter facilement les déboires trop souvent vus à ce stade de l’intervention.

La gencive saine est constituée de deux structures : l’épithélium et le tissu conjonctif.

[Link] Epithélium
L’épithélium est un tissu de recouvrement dont la principale caractéristique est l’absence
totale de vascularisation. L’épithélium gingival est un tissu le plus souvent kératinisé, stratifié
(composé de plusieurs couches ou strates) et squameux qui recouvre la surface de la gencive
libre et de la gencive adhérente. Comme pour tous les épithéliums, il est séparé du tissu
conjonctif par une membrane basale. Sa nutrition est assurée par le tissu conjonctif, à travers
la membrane basale. C’est donc au contact de celle-ci que vont se reproduire les cellules
épithéliales, par division (mitose) : c’est la couche basale. Puis les cellules migrent vers la
surface et, ayant perdu leur nutrition, perdent progressivement leurs capacités mitotiques,
voient la disparition de leurs organes internes (la pycnose), se chargent en kératine puis
arrivent en surface où elles sont éliminées par desquamation.

L’absence de vascularisation fait que toute manipulation gingivale (suture, greffe…) sera
vouée à l’échec par nécrose si l’épithélium n’est pas éliminé ou évité (Melcher, 1969 ; Hould,
1982 ; Page, 1972, 1976 ; Schluger, 1978).

[Link] Tissu conjonctif

Les tissus conjonctifs, présents dans tout l’organisme, ont en commun une architecture
générale que l’on retrouve dans toutes leurs expressions, y compris dans l’os qui est un tissu
conjonctif particulier (Trisi et Rao, 1999).
Ils se composent de trois éléments :

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
-des cellules où prédominent les fibroblastes qui produisent les éléments de base du tissu
conjonctif (collagène, protéoglycanes, élastine) ;
-des fibres, principalement du collagène, réunies entre elles grâce à des liaisons chimiques
pour constituer les fibrilles de collagène ;
-une substance fondamentale, matériau de remplissage entre les cellules et les fibres qu’elle
enrobe.

Les tissus conjonctifs sont largement vascularisés, le tissu conjonctif gingival l’étant par les
artères alvéolaires, les branches périostées des artères linguale, buccinatrice, mentonnière et
palatine, et par des vaisseaux issus du ligament parodontal.

Le tissu conjonctif étant parfaitement vascularisé, toute manipulation de la gencive, y compris

les sutures, doit le faire intervenir, et seulement lui (Melcher, 1969 ; Hould, 1982 ; Page,
1972, 1976 ; Schluger, 1978).

3.3.2 Stratégies de suture

Il découle de l’histologie des tissus des stratégies de sutures :

[Link] -Stratégie en fonction du type des tissus

La recherche d’une vascularisation et d’une cicatrisation de première intention va

logiquement entrainer une stratégie de suture en fonction de la nature des tissus :
- On ne peut pas suturer ensemble deux tissus épithéliaux seuls, l’absence de
vascularisation entraînant systématiquement une nécrose ;
- On ne peut pas suturer ensemble un tissu épithélial et un tissu conjonctif. Les échecs
de greffes gingivales proviennent souvent du fait que le greffon est apposé sur un site
receveur non ou mal désépithélialisé, ne permettant pas la revascularisation du greffon
nécessaire à sa cicatrisation (Bert et Missika, 2009).

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 6: mise en contact de deux épithéliums entrainant une nécrose (Bert et Missika, 2009)

Figure 7 : la réunion de deux tissus épithéliaux par une suture met en contact deux tissus vascularisés qui
peuvent cicatriser en première intention (Bert et Missika, 2009)

[Link] -Stratégie en fonction de l’épaisseur des tissus

La technique de suture doit prendre en compte l’épaisseur des tissus formant les berges de la
plaie :
- Lorsque les tissus sont épais, un point simple permet de les rapprocher sans risque de
superposition d’un tissu sur l’autre.
- Lorsque les tissus sont fins, leur affrontement est rendu plus difficile et un lambeau
peut glisser sur l’autre, créant l’interposition d’un tissu non vascularisé au sein de
deux tissus vascularisés, avec un risque de nécrose.
Dans ces cas, la réalisation d’un point de suture en « U » permet de rapprocher le tissu
conjonctif de chacune des berges de la plaie, et d’assurer une cicatrisation de première
intention.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le type de suture ne dépend pas d’une « mode », mais découle d’une réflexion sur la nature
des tissus à rapprocher (Bert et Missika, 2009).

Figure 8: superposition des berges de la plaie, avec un épithélium s'interposant entre les tissus conjonctifs
et un risque important de nécrose (Bert et Missika, 2009)

3.3.3 Techniques de suture

Les sutures ont pour but de rapprocher les deux berges de la plaie, et protéger ainsi le caillot.
Elles favorisent ainsi l’hémostase et la cicatrisation des tissus, et empêchent la contamination
d’origine alimentaire. Elles doivent également permettre de restaurer un meilleur contour
anatomique.
(Gaudy et al, 2007)

[Link] Recommandations générales

Le point de pénétration de l’aiguille sur le lambeau doit être situé au minimum à 1,5 mm du
trait d’incision, afin de réduire le risque de déchirement.
Ensuite, le nœud ne doit jamais être situé sur le trait d’incision notamment pour faciliter la
dépose et éviter la rétention de débris alimentaires.
La suture doit rapprocher les berges en proscrivant le chevauchement, l’éversion ou
l’enroulement des berges.
De plus, la tension du nœud ne doit pas être excessive afin de limiter le risque de cisaillement
du lambeau et doit suffire au rapprochement des berges.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans le cas où une incision de grande étendue est suturée par des points interrompus, le
premier nœud est placé au milieu du trait d’incision et chaque point suivant au milieu des
milieux, jusqu’à la fermeture complète de l’incision.
Enfin, la pince porte-aiguille peut être tenue à la manière d’un crayon afin de limiter la
pression au niveau de l’aiguille et faciliter la manipulation (Gaudy, 2007).

[Link] Sutures simples

(Gaudy et al, 2007, Manhès, 2010)

[Link].1 Point en « O », ou point simple ou point passant

Figure 11 : point en « O » (Brunel, 2005, cabinet du Dr Pahaut, 2012)

Il s’agit du point le plus simple.

L’objectif de ce point est l’affrontement des berges.

Réalisation :
Le point en « O » est un point circulaire.
Le point de pénétration de l’aiguille doit se situer à 2 mm du trait d’incision. L’aiguille
perfore le lambeau vestibulaire, de vestibulaire en lingual ou palatin. Puis elle pénètre le
lambeau palatin ou lingual de l’intérieur vers l’extérieur. Ce protocole peut s’effectuer soit en
un temps, soit en deux temps en ressortant entre les berges de la plaie.
L’objectif du point en « O » est de plaquer ou tracter le lambeau qui a été décollé. Le
décollement s’effectuant généralement du côté vestibulaire, nous avons décrit le point de
départ du nœud à ce niveau.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Indications :
-Lambeaux dont le décollement est peu important
-Incisions de décharge
-Crêtes édentées
-Incisions linéaires de faible étendue et situées à distance des zones dentées (par exemple, le
fond du vestibule)
-Tractions musculaires importantes risquant de désunir les berges de la plaie

Avantages et inconvénients :
La réalisation d’un point en « O » est rapide et simple. Cependant, lors du serrage, ce point
peut engendrer l’éversion des berges de la plaie, surtout en présence de gencive fine. Sur les
zones dentées, la réalisation de ce point peut s’avérer délicate en raison du passage sous le
point de contact interdentaire.

[Link].2 Point en « 8 »

Figure 12 : point en "8" (Brunel, 2005)

Le point en « 8 » est un point réservé à la suture des papilles interdentaires réalisées lors
d’une intervention où les papilles vestibulaires et linguales ou palatines ont été réclinées et où
du tissu gingival a été éliminé.

Réalisation :
L’aiguille perfore la papille vestibulaire, de vestibulaire en lingual ou palatin. Le fil passe
sous le point de contact interdentaire puis traverse la papille opposée, de lingual ou palatin en
vestibulaire. Elle repasse enfin sous le point de contact. Le nœud est réalisé du côté
vestibulaire.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Indications :
-Situations dans lesquelles l’accès empêche la réalisation du point en « O »
-Lambeaux dont le décollement est peu important et si une cicatrisation de première intention
n’est pas recherchée
-Rapprochement des berges après une extraction

Avantages et inconvénients :
La réalisation d’un point en « 8 » est rapide et simple. Il permet de tracter le lambeau, puis de
repositionner et maintenir les papilles dans la position initiale, après l’intervention, en
exerçant une tension identique des deux côtés de la plaie. Il plaque le sommet papillaire en
évitant le chevauchement car celui-ci est rendu impossible par le croisement des fils entre les
lèvres de la plaie.
Le fil vient s’interposer entre les deux berges de la plaie, ce qui favorise la contamination
bactérienne et empêche une cicatrisation de première intention.
Le point en « 8 » est déconseillé pour suturer des incisions de décharge et des crêtes édentées.

[Link] Sutures discontinues

[Link].1 Point en « croix »

Figure 13 : point en croix (Brunel, 2005, cabinet du Dr Pahaut, 2012)

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Réalisation :
L’aiguille perfore le lambeau lingual en mésial, de lingual en vestibulaire. Elle perfore ensuite
le lambeau vestibulaire en mésial. Elle parcourt un trajet oblique, puis perfore le lambeau
lingual en distal, de lingual en vestibulaire. Elle perfore ensuite le lambeau vestibulaire en
distal. Le nœud est ensuite réalisé avec le petit chef.

Indications :
-Fermer une alvéole après une extraction
-Incision crestale
-Fermer les grandes incisions supra implantaires, associé à des points en « O » intermédiaires.

Avantages et inconvénients :
Il présente l’avantage d’être facile et rapide à réaliser. Le point en croix n’a pas tendance à
s’incruster, il se dépose facilement.
Mais pour des raisons de meilleures suites opératoires, le point en U, bien qu’il soit plus long
et plus difficile à réaliser lui est souvent préféré.
Ce point nécessite pour l’opérateur de bien respecter la distance et la symétrie des points de
pénétration de l’aiguille par rapport à la plaie. Il ne doit pas être trop serré, les conséquences
seraient une saillie cicatricielle.

[Link].2 Point en « U » horizontal

Figure 14 : point en « U » (Brunel, 2005)

Il permet une traction importante des berges.

Réalisation :
L’aiguille perfore le lambeau vestibulaire en mésial, de vestibulaire en lingual. Elle perfore
ensuite le lambeau lingual en mésial, de vestibulaire en lingual. Elle parcourt un trajet

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
horizontal, perfore le lambeau lingual, de lingual en vestibulaire, puis le lambeau vestibulaire,
de lingual en vestibulaire.
Les points en U sont toujours doublés d'un point simple pour une meilleure étanchéité.
Le nœud est réalisé avec le petit chef, du côté vestibulaire pour faciliter la dépose.

Indications :
-Crêtes édentées
-Correction d’un déplacement de berges en prenant plus de tissu d’un côté que de l’autre

Avantages et inconvénients :
La réalisation d’un point en « U » horizontal est simple. Il permet de bien tracter le lambeau et
d’obtenir une meilleure coaptation des berges. Si le nœud est trop serré, une plicature des
berges peut apparaître.

[Link].3 Points matelassiers

L’objectif commun à tous les points matelassiers est de permettre une traction plus forte du
lambeau en minimisant le risque de déchirure. Ces points engendrent un ancrage de la suture
et le placage intime du lambeau sur les structures sous-jacentes.
Le lambeau est stabilisé et résiste bien aux forces de traction.
Mais ce sont des points difficiles à réaliser.

Point Matelassier simple vertical

Figure 15 : point Matelassier vertical (Danan et Dridi, 2003)

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Réalisation :
Du côté vestibulaire, l’aiguille perfore le lambeau apicalement à 5-8 mm de la berge, parcourt
un trajet vertical comprenant toute l’épaisseur du lambeau, puis ressort coronairement au
niveau de la papille ; le fil passe sous le point de contact interdentaire puis, du côté lingual ou
palatin, l’aiguille perfore le lambeau apicalement à 5-8 mm de la berge, parcourt un trajet
vertical, puis ressort coronairement au niveau de la papille. Le fil repasse sous le point de
contact interdentaire. Le nœud est réalisé du côté vestibulaire.

Indication :
Le point transpapillaire est indiqué lorsqu’on cherche à repositionner hermétiquement les
papilles après avoir éliminé du tissu de granulation.

Point Matelassier simple horizontal

Figure 16 : point Matelassier horizontal (Danan et Dridi, 2003)

Indications :
-Faible hauteur de gencive kératinisée
-Rapprochement des berges après extraction
-Espaces interdentaires larges

Réalisation :
L’aiguille perfore le lambeau vestibulaire en mésial, parcourt un trajet horizontal comprenant
toute l’épaisseur du lambeau, puis ressort en distal. Le fil chevauche alors le trait d’incision.
L’aiguille perfore le lambeau lingual ou palatin en distal, parcourt un trajet horizontal et
ressort en mésial.
Le nœud est réalisé avec le petit chef, à l’angle mésiovestibulaire pour faciliter la dépose.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Indications :
-Resserrement des berges après extraction
-Maintien d’un biomatériau hémostatique placé dans l’alvéole

[Link] Sutures continues

[Link].1 Surjet passé

Figure 17 : surjet passé (Brunel, 2005)

Il suture les incisions de grande étendue.

Réalisation :
Le surjet débute par la réalisation d’un point d’arrêt en « O » à une extrémité du trait
d’incision : l’aiguille perfore le lambeau vestibulaire et ressort du côté lingual ou palatin. Le
point en « O » est effectué.
Après ce point d’arrêt, l’aiguille perfore à plusieurs reprises et toujours selon le même schéma
le lambeau vestibulaire pour ressortir du côté lingual ou palatin. A chaque passage, le grand
chef est tendu vers la partie de la plaie restant à suturer. De cette façon, on effectue
automatiquement un passage dans la boucle. La progression de la suture s’effectue jusqu’à
l’autre extrémité du trait d’incision. Le surjet se termine par un autre point en « O », en se
servant d’une boucle du fil comme petit chef.

Indications :
-Chirurgie des crêtes
-Extractions multiples
-Incision de décharge étendue

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Avantages et inconvénients :
Le surjet passé permet un bon rapprochement des deux berges, avec une traction identique des
deux côtés de la plaie, sans déformer la plaie, contrairement au surjet simple. Cependant, sa
réalisation peut être délicate, notamment en présence d’une faible hauteur de gencive. De
plus, en cas de rupture du fil, la suture se défait entièrement.

4 Etude clinique comparative : Monocryl® /Monocryl®

Plus Antibactérien

Le Monocryl® est un monofilament. Nous avons précédemment cité les avantages de ce

type de fil.
Le monofil Monocryl® Plus Antibactérien a été développé récemment.
Il s’agit d’une suture chirurgicale synthétique, résorbable et stérile. Ce copolymère est
composé de polyglecaprone 25, polymère de glycolate et d’ε-caprolactone et contient de
l’Irgacare MP® (triclosan), un agent antibactérien. Le triclosan inhibe la croissance
bactérienne à la surface du fil.
Selon la littérature, la colonisation bactérienne de sutures a un effet significatif sur le
développement d’infections cliniques.
Le triclosan été sélectionné pour son efficacité contre un large spectre de bactéries à gram
positif et négatif, couvrant ainsi les organismes les plus fréquemment responsables des
infections de site opératoire associées à un dispositif médical : Staphylococcus aureus et
Staphylococcus epidermidis, aussi bien que leurs formes résistantes à la méticilline.
De plus, la suture Monocryl® Plus Antibactérien fournit un effet antibactérien suffisant pour
inhiber la colonisation in vivo de la suture par Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Une étude réalisée par Barbolt, en 2005, a démontré la biocompatibilité du triclosan. Il a un
pouvoir irritant local faible, n’est pas cancérigène, pas génotoxique, et pas toxique pour la
reproduction.

Des études in vitro et in vivo ont été réalisées pour évaluer l’efficacité du triclosan dans les
sutures.
L’étude in vitro réalisée par Ming et al, en 2007, consiste à tester les bactéries Esherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis. Ces bactéries
sont considérées comme les pathogènes les plus communs.
Ces bactéries sont placées au contact de morceaux stériles de fil Monocryl® Plus
Antibactérien dans des boîtes de pétri, incubées à 37°C pendant 48 heures. Après incubation,
la zone d’inhibition de chaque boîte a été examinée.
Le résultat de cette étude a indiqué que tous les échantillons évalués ont exposé une efficacité
in vitro.

Les mêmes scientifiques ont réalisé une étude in vivo, en 2007. Ils ont implanté des sutures
Monocryl® Plus Antibactérien et Monocryl® respectivement sur les flancs droit et gauche de
10 souris et 10 cochons d’inde. Chez le cochon d’inde, chaque site d’implantation a été
inoculé par 4 x 105 CFU de Staphylococcus aureus alors que chez la souris, chaque site
d’implantation a été inoculé par 1,3 x 107 CFU d’Esherichia coli.
Après 48 heures, chaque suture (test et contrôle) a été extraite et une numération bactérienne a
été effectuée.
Le résultat de cette étude indique que la suture Monocryl® Plus Antibactérien a permis une
réduction de la colonisation bactérienne par Staphylococcus aureus supérieure à 99,9% et par
Esherichia coli de 99%, comparativement à la suture standard Monocryl®.

Ces études précliniques démontrent donc l’efficacité du triclosan contre les bactéries le plus
souvent responsables des infections de site opératoire associées à un dispositif médical ainsi
que sa biocompatibilité.

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De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.1 Matériel et méthode

L’objectif de notre travail a été de comparer la réponse gingivale aux fils Monocryl® Plus
Antibactérien et Monocryl® mis en place après une pose implantaire.

4.1.1 Matériel

L’étude est réalisée sur un échantillon de 17 patients qui ont reçu une pose d’un ou plusieurs
implants.
Il s’agit de patients du cabinet du Dr P.Y. Pahaut.
Ces patients ont de 20 à 82 ans, pour une moyenne d’âge de 54 ans.
L’étude ayant été réalisée dans un seul et même cabinet, l’échantillon de population est assez
homogène. Les patients étant motivés par la bonne intégration de leurs implants, ont un
niveau d’hygiène bucco-dentaire assez élevé.
De plus, l’état de santé général de cet échantillon de population est bon, les principaux
traitements rencontrés sont les anticoagulants.

4.1.2 Méthode

Les patients sont suivis, pour cette étude, du jour de la chirurgie implantaire, jusqu’à 30 jours
après la pose.
J0 est donc considéré comme le jour de la pose du ou des implants.

Pour la pose d’un implant unitaire, au moment de la suture, les fils Monocryl® et Monocryl®
Plus Antibactérien sont mis en place de façon symétrique par rapport à l’implant. Les deux
points de part et d’autre de l’implant sont les mêmes de sorte à créer deux sites comparables.

Lors de la pose de plusieurs implants sur l’arcade, on compare les secteurs. Ainsi, un secteur
est suturé avec du Monocryl® et l’autre avec du Monocryl® Plus Antibactérien. On crée
lorsque la situation clinique le permet, une symétrie dans les points, afin de pouvoir effectuer
une comparaison la plus juste possible.
On photographie les sites implantés à la fin de l’intervention, à J0.

47
De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les patients sont ensuite revus à J15 et J30. On observe et photographie l’évolution de la
situation :
-la cicatrisation,
-l’inflammation locale,
-les fils tombés,
-on questionne le patient sur d’éventuels gènes, douleurs ou saignements.

4.2 Résultats

4.2.1 A 15 jours post-opératoire

22% des sutures réalisées ont disparu spontanément, ne laissant aucune inflammation sur le
site, quel que soit le fil.

Pour les 78% des sutures restantes :

-Points en « O » ou points en « croix » :

on note de petites auréoles rouges de 2 mm de diamètre autour du point d’entrée du fil
Monocryl®.
Ces auréoles sont inexistantes autour des points d’entrée des fils Monocryl® Plus
Antibactérien.

-Points en « 8 » (plus rétentifs en plaque à l’entrecroisement des fils):

on note une inflammation supérieure lors de l’utilisation de Monocryl®. La papille est moins
congestive au niveau du point réalisé avec le Monocryl® Plus Antibactérien.

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De CALMES
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-Points réalisés dans le vestibule :
L’inflammation autour des fils est un peu plus importante. Les résultats sont sensiblement
similaires, que l’on utilise du Monocryl® ou du Monocryl® Plus Antibactérien.

4.2.2 A 30 jours post-opératoire

65% des sutures ont disparu, ne laissant aucune inflammation sur le site, quel que soit le fil.

Pour les 35% restantes :

-Points en « O » ou points en « croix » :

On note également de petites auréoles rouges de 2 mm de diamètre autour du point d’entrée
du fil Monocryl®.
Celles-ci sont absentes autour des points d’entrée des fils Monocryl® Plus Antibactérien.

-Points en « 8 » (plus rétentifs en plaque à l’entrecroisement des fils):

Ici aussi, on note une inflammation supérieure lors de l’utilisation de Monocryl®. La gencive
est moins congestive au niveau du point réalisé avec le Monocryl® Plus Antibactérien.

-Les points réalisés dans le vestibule sont généralement enlevés à J15 car ce sont ceux qui
gênent le plus les patients.

La cicatrisation se termine et elle est encore plus nette au niveau des fils Monocryl® Plus.
Il n’y a pas d’inflammation quel que soit le fil mais la cicatrisation est plus lisse et
harmonieuse avec le fil Monocryl® Plus Antibactérien.
On note de petits bourrelets gingivaux plus nombreux au niveau des sutures réalisées avec le
Monocryl®.
De la part des patients, il n’y a pas de remarque particulière.

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De CALMES
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 4.2.3 Discussion et conclusion

Les colonisations bactériennes des sites opératoires sont responsables d’un retard de
cicatrisation et d’une cicatrisation de moins bonne qualité. C’est pourquoi il est intéressant de
chercher à éliminer un maximum d’entre elles.

Les études précliniques de Barbolt, en 2005 et de Ming et al, en 2007, réalisées au préalable,
démontrent l’intérêt et l’efficacité d’une substance antibactérienne combinée à un matériel de
suture.
Selon celles-ci, une immense majorité des bactéries responsables d’infections sur ces sites
opératoires est éliminée.

Au terme de ces observations, on peut donc affirmer qu’il existe une différence objective au
niveau de la réponse gingivale au Monocryl® et au Monocryl® Plus Antibactérien.
On note une légère inflammation avec le Monocryl® qui est la plupart du temps inexistante
avec le Monocryl® Plus Antibactérien.

Cependant, d’un point de vue clinique, le ressenti du patient est le même quel que soit le fil, et
le résultat clinique reste très satisfaisant avec le Monocryl®.
Cette étude clinique est réalisée sur un échantillon de population homogène. Il serait
intéressant d’observer les réactions aux deux fils sur des patients sensibles aux infections
comme les patients diabétiques ou immunodéprimés.

La différence de prix entre les deux fils Monocryl® et au Monocryl® Plus Antibactérien
étant à prendre en compte, il semblerait que le rapport coût/bénéfice soit en faveur du
Monocryl®.

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De CALMES
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5 Conclusion

L’acte chirurgical implantaire fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des

chirurgiens-dentistes. Chaque acte débute par des incisions et se termine par des sutures. Les
incisions consistent en des tracés précis en fonction de l’anatomie et ont pour but d’avoir un
regard complet et clair du site à implanter. Les sutures doivent fermer totalement et
hermétiquement la plaie créée et permettent d’obtenir une cicatrisation de première intention,
essentielle à la réussite de l’acte implantaire.

Lorsque l’on parle d’acte implantaire, on pense souvent au matériel et à la technique de

forage, au choix de la marque, du diamètre et de la longueur de l’implant, puis à la prothèse.
Mais les étapes qui encadrent systématiquement cet acte que sont les incisions et les sutures,
ont une importance toute particulière. Elles doivent tenir compte d’obstacles anatomiques, et
de l’axe de la vascularisation pour le lambeau. Il existe un grand nombre de points, et il faut
savoir choisir la technique la mieux adaptée à chaque situation clinique. Les sutures
conditionnent l’intégration biologique, esthétique et fonctionnelle du ou des implants.

Les avancées scientifiques permettent de proposer du matériel toujours plus performant.

C’est ainsi qu’après les progrès de plus en plus prononcés sur la qualité des fils monobrins,
nous arrivons à des résultats toujours plus satisfaisants. Aujourd’hui, nous pouvons
maintenant nous tourner vers des fils monobrins imprégnés d’antiseptique pour une
intégration biologique excellente.

51
De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)
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(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2012.000)
N°2012 LYO 1D 048

Les premier et dernier temps de la chirurgie implantai re que sont les incisions et les sutures ont une
toute particulière. Elles vont participer à la réussite du traitement en favorisant le bon aménagement des tissus
autour de l'implant.
Leur réalisation doit être adaptée à chaque situation clinique. Pour cela, il faudra choisir le matériel et la métho
les mieux adaptés.
Il existe aujourd'hui un large panel de fils de suture, et il faut savoir orienter nos choix en fonction de la techniq
choisie. Les progrès de plus en plus avancés sur la qualité de ces fils nous amènent à nous pencher sur les fil
monobrins, et notamment sur les fils monobrins imprégnés d'antiseptique.

Rubrique de classement : lmplantologie, Chirurgie

Mots clés:
Incisions, sutures, implantologie, matériel, technique

Mots clés en anglais : Incisions, sutures, implantology, materials, technique

4!!!Y: Président: Monsieur le Professeur Guillaume Malquarti

Assesseurs : Madame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD
Madame le Docteur Sophie VEYRE-GOULET
Monsieur le Docteur Matthieu FABRIS
Monsieur le Docteur Pierre-Yves PAHAUT
Monsieur le Docteur Thierry SAUVIGNE

Adresse de l'auteur : Gabrielle, de Calmés

41 rue du Péage
07 800 Charmes sur Rhône

De CALMES
(CC BY-NC-ND 2.0)