URGENCES Chapitre 55

2007 Approches et modalités

co-fondateurs
pratiques que nécessite
la prise en charge de la douleur.
Spécificités de cette prise en charge
par le personnel infirmier
E. ROUSSELET

1. Introduction
L’amélioration de la prise en charge de la douleur au sein des services d’accueil
des urgences et SMUR passe par une large sensibilisation et de la formation des
personnels soignants – au sein de laquelle on sait la place prépondérante de
l’infirmier(e). Afin d’optimiser sa participation à la lutte contre la douleur,
spécialement dans le cadre de l’urgence, celui (celle)-ci doit acquérir un certain
nombre de connaissances fondamentales (neurophysiologiques), maîtriser les
outils de son évaluation et les moyens de traitement : non médicamenteux ou
médicaments, ainsi que les éléments de leur évaluation.

2. Quelques références juridiques

Décret n˚ 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l'exercice de la profession d'infirmier, Texte abrogé décret n˚ 2004-802 du
29 juillet 2004 et indexé au Code de la santé publique (CSP – Livre 3, Titre 1,
Chapitre 1, Section 1. art R. 4311-1 à 15) Article 2 : « Les soins infirmiers… ont
pour objet, dans le respect de la personne, dans le souci de son éducation à la
santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes
physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle… (5˚) de
participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de
la détresse physique et psychique des personnes… ».

Correspondance :

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

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Décret 2004-802 du 29/07/04 Code de la santé publique
• Article 4311-5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière
doit désormais évaluer la douleur sans prescription médicale ».
• Article R. 4311-8 « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis,
écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier
de soins infirmiers ».
Circulaire DHOS/E2 n˚ 266 du 30 avril 2002 relative à la mise en œuvre du pro-
gramme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements
de santé.
Article L. 1110-5 du Code de la santé publique (Loi n˚ 2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé : «…Toute
personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci
doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée…».

3. Bases fondamentales à acquérir par l’infirmier pour aborder

l’évaluation et le traitement de la douleur
L’association Internationale pour l’Étude de la Douleur définit la douleur comme
« une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle qui associe à un
dommage tissulaire réel ou potentiel, ou simplement décrite en termes d’un tel
dommage ». La douleur constitue une expérience subjective, un phénomène
neuropsychologique, quel que soit son mécanisme initiateur : somatique,
neurologique ou psychologue. La douleur n’est pas réductible aux seules causes
lésionnelles

3.1. Identification des composantes de la douleur

– Composante sensori-discriminative :
• Mécanisme neurophysiologique aboutissant au décodage de la douleur :
– qualité : torsion, étau, brûlure,
– intensité, durée, évolution : crise paroxystique ou bruit de fond perma-
nent,
– localisation du message nociceptif.
– Composante affectivo-émotionnelle :
• Confère à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable.
• Peut se prolonger vers des états émotionnels plus difficiles : anxiété ou
dépression.
– Composante cognitive :
• Ensemble des processus mentaux capables d'influencer la perception de la
douleur et des comportements qu'elle induit. Expérience de Beecher

510 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
2007
co-fondateurs
(consommation de morphine différentes entre les blessés civils et les blessés
militaires).
– Composante comportementale :
• Ensemble des manifestations verbales ou non verbales observables chez un
patient douloureux : plainte, gémissements, position antalgique.
Il est d’usage de distinguer différents types de douleurs suivant leur durée d’évo-
lution (D. aiguë vs. d. chroniques) ou suivant leur mécanisme physiopatholo-
gique :
– douleur d’origine somatique : par excès de stimulation nociceptive ;
– douleur neurogène : soit par compression d’un tronc, d’une racine ou d’un
plexus (sciatique, synd. canalaire, tumeur, …), il s’agira d’une douleur neurogène
que l’on peut désigner de nociceptive ; soit elle survient dans un tableau séquel-
laire et s’explique par la notion de désafférentation (très schématiquement :
hyperexcitabilité des neurones des relais spinaux/supra spinaux, d’un mécanisme
mal élucidé, après lésion ou section des afférences périphériques ;
– douleur d’origine psychogène, résultant plutôt de l’intrication de facteurs
somatiques et psychosociaux qui se rencontre dans différents cadres nosogra-
phiques : hypochondrie, somatisation d’un désordre émotionnel (tel la dépres-
sion) ou encore la somatisation hystérique (tableau 1).
Quand bien même dans le cadre de la médecine d’urgence confrontera
l’infirmier à tous les autres types de douleurs énumérés plus haut (douleur
neurogène, douleur psychogène), cette exercice lui donnera plus spécifiquement
à prendre en charge des douleurs de type nociceptives, sur un mode aigu,
symptômes révélateurs ou accompagnateurs de lésions ou de pathologies sous-
jacentes. Ceci imposera à l’infirmier(e) d’en connaître parfaitement les
mécanismes neurophysiologiques, les conséquences physiologiques qu’elles
entraînent, et d’être en mesure de procéder à leur évaluation.

3.2. Bases neurophysiologiques

3.2.1. De la périphérie vers la moelle
Les messages nociceptifs sont générés par au niveau des terminaisons libres des
fibres sensitives C amyéliniques activées par des stimulations mécaniques,
thermiques et chimiques, et A delta myélinisées activées par des stimulations
mécaniques et transmettent les messages nociceptifs des tissus profonds. L’influx
nociceptif rejoint le système nerveux central par les racines rachidiennes
postérieures ou leur équivalent au niveau des nerfs crâniens. Un relais s’établit
au niveau de la corne dorsale de la moelle par deux types de neurones :
– neurones nociceptifs non spécifiques recevant des informations des fibres A
alpha, A bêta et A delta, répondant à des stimulations mécaniques légères non
nociceptives et à des stimulations nociceptives thermiques et parfois chimiques ;
– neurones nociceptifs spécifiques, recevant par les fibres A delta et C des
stimulations mécaniques et/ou thermiques intenses.

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Tableau 1 –

Douleur aiguë Douleur chronique

« symptôme » « d. maladie »

Définition Contemporaine d’une lésion Évoluant depuis au moins

précise, dont la durée n’excède 6 mois, elle est rebelle aux
pas 6 mois. traitements antalgiques usuels.
Régresse jusqu’à disparaître
avec sa cause.

« Intérêt » biologique Signal d’alarme. Inutile et destructrice.

Utile et protectrice. Maladie à part entière.

Mécanisme Unifactoriel. Plurifactoriel.

Répercussions somato- – Cardio-vasculaire Le patient développe des

végétatives (pouls et PA). stratégies d’adaptation.
– Respiratoire.
– Neuroendocrine (sécrétion de
catécholamines augmentée).

Répercussions Émotionnelle affective : Émotionnelle affective :

psychologiques angoisse, anxiété. Dépression.

Comportementale : Comportementale :
refus de la relation, isolement, irritabilité, fatigabilité,
refus de participation, désintérêt, troubles du
agitation, panique ou silence. sommeil, de la concentration,
de l’alimentation.

Expression Verbales ou non : Résignation, lassitude,

plaintes, cris, pleurs, rictus épuisement.
douloureux, attitudes
antalgiques.

Objectif thérapeutique Curatif. Réadaptatif.

3.2.2. De la moelle vers le cerveau

La majorité des neurones de projection croise la ligne médiane et gagne le fais-
ceau ascendant par le quadrant ventrolatéral de la moelle. Le faisceau spinotha-
lamique est la voie principale de transmission des messages nociceptifs vers le
thalamus latéral et médian. Ces neurones thalamiques se projettent ensuite au
niveau du cortex somesthésique primaire, en particulier le cortex pariétal.
Il est à noter que le transfert de l’influx nociceptif est modulé par différents
systèmes de contrôle.
La première théorie est celle du « gate control » : la transmission de l’influx
nociceptif vers les structures supra spinales ne se fait que lorsqu’il existe un
déséquilibre consécutif à un excès de nociception ou à un défaut d’inhibition.
Le second système est supra spinal, situé au niveau de l’aqueduc de Sylvius : il
reçoit un message nociceptif aléatoire et diffus. Ce système semble intriqué avec
le système analgésique endogène, libérant des endorphines.

512 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
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3.2.3. Médiateurs de la douleur

Ils ne sont pas parfaitement élucidés à ce jour. Il existe des substances algogènes
qui entraînent une activation des nocicepteurs lors de lésions tissulaires ou de phé-
nomènes inflammatoires (bradykinine, sérotonine, histamine, prostaglandine) ;
d’autres, telles la substance P interviennent dans les processus neurogènes (par le
réflexe d’axone), alors que le système sympathique, via la libération de noradréna-
line, modulerait l’activité des nocicepteurs dans des conditions pathologiques par-
ticulières, notamment en cas de lésion de nerfs périphériques.

3.3. Conséquences physiologiques de la douleur

La douleur est génératrice de complications organiques proportionnelles à son
intensité et dépendantes du terrain sur lequel elle s’exerce :
– stimulation adrénergique : tachycardie, élévation de la pression artérielle, aug-
mentation du débit cardiaque et de la consommation en oxygène du myocarde,
sudation, rétention urinaire et iléus intestinal ;
– une stimulation nociceptive brutale et intense peut stimuler le système para-
sympathique, engendrant un malaise vagal
– modifications neurohormonales : augmentation de la sécrétion de catéchola-
mine, de cortisone, d’ACTH, d’ADH, d’aldostérone et de glucagon ; diminution
de la sécrétion d’insuline, des hormones thyroïdiennes et de la testostérone ;
– hyperventilation, entraînant une hypocapnie ;
– augmentation de la consommation d’oxygène par l’organisme ;
La douleur peut ainsi induire un déséquilibre diabétique, provoquer la décom-
pensation d’une cardiopathie ischémique, favoriser le saignement d’une lésion
hémorragique…
La douleur induit également des modifications comportementales : perturbation
de l’attention, prostration, ou, a contrario, agitation et logorrhée. L’agitation du
patient douloureux pouvant être fauteuse de l’aggravation de lésions trauma-
tiques (déplacement lors de fractures rachidiennes ou de membres).

3.4. Conséquences pharmacologiques d’une agression douloureuse

– La diminution artificielle du volume de distribution par les pertes sanguines, de
même que l’augmentation de la réaction d’éveil induisent une diminution initiale
relative de l’efficacité des produits neurotropes (morphiniques, mais aussi séda-
tifs et hypnotiques) qui pourront être utilisés.

4. Impératifs et contraintes dans la prise en charge

de la douleur en urgence
– L’évaluation du patient :
• Existence d’une détresse vitale ?

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• Tableau clinique : nécessité de l’évaluation préalable des fonctions cardio-
vasculaire, respiratoire, neurologique, hépatique et rénale.
• Évaluation de la douleur indispensable.
• Identification des antécédents et facteurs de risques : allergie, grossesse,
obésité, enfant, personne âgée, pathologie sous jacente…
• Situation à « estomac plein ».
– L’évaluation des risques liés aux produits utilisés ou aux techniques employées :
utilisation d’agents sédatifs, dépresseurs cardio-circulatoire ou respiratoire ?
– Contraintes contextuelles :
• Disponibilité obligatoire du matériel de surveillance et de réanimation.
• Espace exigu, accès difficile au patient (incarcération), dans le cadre de
l’exercice en SMUR.
• Durée du transport, délai d’admission hospitalière, toujours dans le cadre
de l’exercice en SMUR.

5. L’infirmier(e) et l’évaluation de la douleur

L’interrogatoire du patient (et/ou de son entourage) doit faire préciser les
antécédents du patient et ses éventuels traitements en cours. Il doit permettre
de caractériser la douleur aussi fidèlement que possible :
– modalité d’apparition ;
– heure de début ;
– type de douleur (brûlure, décharge électrique, serrement, broiement, piqûre,
coup de poignard) ;
– intensité ;
– existence de position antalgique ;
– atténuation voire disparition par l’utilisation d’antalgiques (lesquels ?).
L’infirmier(e) devra tenir compte du vécu du sujet, de son contexte social,
culturel ou religieux : ils peuvent faire varier considérablement, d’un individu à
l’autre, l’expression de la douleur ou des sentiments. Il devra évaluer les
manifestations verbales et non verbales : pleurs, cris, gémissements, rictus,
grimaces, immobilisation d’un membre ou d’un segment de membre, positions
adoptées antalgiques, façon de marcher ou de se tenir, repli sur soi et silence…
L’évaluation des modifications des signes neurovégétatifs induits par la douleur
fait appel à la mesure et à l’appréciation : de la fréquence cardiaque, de la
pression artérielle, de la fréquence respiratoire, de la sudation du patient.
La réévaluation régulière de la douleur permettra d’adapter la réponse thérapeu-
tique antalgique et de mesurer l’efficacité de celle-ci. Elle doit nécessairement
faire appel à l’utilisation de règles d’évaluation.

514 ■ URGENCES ET DOULEUR

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5.1. Utilisation d’échelles d’évaluation

Bien que parfois difficile d’utilisation dans le contexte de l’urgence, l’infirmier
doit impérativement utiliser les échelles d’évaluation de la douleur disponibles.
Ces échelles permettent de choisir la stratégie thérapeutique et d’évaluer ses
effets :
– Échelle numérique : c’est une échelle quantitative, utilisant 11 points, de 0 à
10, où le 0 correspond à « pas de douleur » et le 10 à la « pire douleur imagi-
nable. Très utilisée en médecine d’urgence.
– L’Échelle visuelle analogique, méthode de référence, elle fait appel à une
réglette graduée de 0 à 10 (ou de 10 à 100) : une valeur inférieure à 3 (ou 30),
la douleur est considérée comme faible ; une valeur comprise entre 3 et 6 (30
et 60), la douleur est considérée comme modérée ; au-delà de 6 (ou 60) la dou-
leur est dite intense.
– Échelle verbale simple : utilisée en cas d’incapacité d’utilisation de la précé-
dente, elle utilise des terme descriptifs : la douleur sera qualifiée de nulle, faible
modérée, intense, extrêmement intense (termes cotés de 0 à 4).
– Échelles basées sur l’observation du faciès (existe pour les adultes et les
enfants) : échelles d’hétéroévaluation, elles permettent une évaluation de la sen-
sation douloureuse chez les patients non communicants.
La totalité de l’observation infirmière, pour être utile, doit bien évidemment faire
l’objet de transmissions verbales ET écrites aux médecins et collègues !
L’utilisation de schéma annoté localisant précisément le siège de la douleur est
pertinente dans le cadre des transmissions écrites.

6. L’infirmier(e) et la mise en œuvre de techniques

antalgiques non médicamenteuses
Avant et/ou outre l’administration de thérapeutiques médicamenteuses, un
certain nombre de moyens s’offrent pour soulager la douleur, que l’infirmier
devra mettre en œuvre de lui-même ou pour lesquels il participera à la mise en
œuvre ; ces techniques non médicamenteuses sont de deux catégories : les
moyens psychologiques et les moyens physiques.

6.1. Moyens psychologiques

Au « chevet du patient » l’infirmier doit immédiatement établir un climat de
confiance, se situer dans une relation d’aide avec le patient, être présent et à son
écoute. Le soignant doit aider le patient à exprimer verbalement, lorsque c’est
possible, ses sentiments, son ressenti face à la douleur. Il doit laisser au patient
le sentiment que sa douleur est prise en compte par l’équipe soignante.
La communication améliore le confort et la confiance du patient algique ;
l’équipe médicale et paramédicale du service des urgences doit donner des

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DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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explications aussi régulièrement que possible sur la pathologie ou la lésion, sur
les examens qui vont être effectués et sur les traitements qui seront entrepris.

6.2. Moyens physiques

6.2.1. Immobilisation
En cas de fracture de membre, les immobilisations par attelles ou par matelas à
dépression, outre qu’elles permettent de juguler le risque de complications liées
à un déplacement secondaire (lésions vasculo-nerveuses), permettent de calmer
la douleur : l’infirmier(e) aux urgences se doit d’en connaître les différents
modèles qu’il sera amené à rencontrer, leurs techniques respectives de mise en
place et la surveillance inhérente (risques de compression cutanée et vasculo-
nerveuse).

6.2.2. Stimulation thermique

L’application de froid, selon diverses modalités (vessie de glace, spray réfrigérant,
compresses froides, …) permet d’obtenir une hypoalgésie. Ses indications sont :
divers traumatismes sans effraction cutanée, les douleurs musculaires, les
douleurs dentaires, les céphalées, les lombalgies… Certaines précautions doivent
être prises lors de la mise en œuvre d’une application de froid chez les patients
présentant des troubles sensitifs importants, des troubles circulatoires. Ce type
d’application sera évité chez les cardiaques, les porteurs de lésions cutanées
(brûlures), les nouveau-nés (< 3 mois). Par ailleurs, le temps d’application ne doit
pas excéder 10 minutes en continu (et 30 minutes en discontinu).
À l’inverse, dans certains cas, une diminution de la sensation douloureuse peut
s’obtenir par une stimulation par le chaud (la zone de température requise est
d’environ 40˚), qui permet d’obtenir une augmentation de la circulation locale,
une augmentation de la température cutanée et une augmentation de la
détente musculaire. Les contre-indications du réchauffement sont les saigne-
ments et les œdèmes. Du reste, l’infirmier devra identifier les facteurs favorisants
de risques de brûlures : application au niveau des os superficiels, zones peu vas-
cularisées, hypo ou anesthésiques.

6.2.3. « Kinésithérapie»
La composante musculaire peut être contrôlée par des massages décontractu-
rants (éventuellement médicamenteux), par l’apprentissage de postures adaptées
(« école du dos » pour les lombalgiques).

7. Rôle infirmier dans l’administration et la surveillance

de thérapeutiques médicamenteuses
Le but du traitement pharmacologique de la douleur est de calmer la douleur
afin d’en éviter les effets délétères à l’organisme. Responsable de leur adminis-

516 ■ URGENCES ET DOULEUR

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co-fondateurs
tration et de la surveillance de leurs effet, l’infirmier(e) doit garder à l’esprit qu’il
existe toujours une balance entre les effets néfastes de la douleur et les effets
latéraux des traitements employés.
Nota : les posologies usuelles présentées ci-dessous – préconisées par certains
auteurs – ne sont données qu’à titre indicatif.

7.1. Antalgiques par voie générale

La classification des antalgiques en trois niveaux, telle que définie par l’OMS
s’adapte assez bien à la pratique en médecine d’urgence :

Classification des antalgiques, selon l’OMS

Niveau 1 Non opioïdes :

Paracétamol et dérivés
Aspirine et anti-inflammatoire non stéroïdiens

Niveau 2 Les antalgiques opioïdes faibles :

Codéine
Dextrpropoxyphène
+ antalgiques non opioïdes

Niveau 3 Antalgiques opioïdes forts :

Morphine
Fentanyl
En administration titrée !

7.2. Antalgiques de niveau 1

D’une puissance limitée, ils sont utilisés dans les douleurs faibles à modérées. Ils
possèdent généralement un long délai d’action. Coprescrits avec les morphini-
ques, ils permettent d’en diminuer les doses (effet additif ou synergique).

7.2.1. Le paracétamol
Le paracétamol est un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines agissant sur le
système nerveux central. Outre l’analgésie qu’il procure, il dispose d’un effet anti-
pyrétique. Il est dépourvu d’interactions médicamenteuses, mais son utilisation
doit être prudente chez les sujets alcooliques chroniques, dénutris ou porteurs
d’une insuffisance hépatocellulaire (métabolisme hépatique du paracétamol, par
gluco et sulfoconjugaison). Il s’utilise seul dans les douleurs modérées ou dans les
hyperthermie supérieures à 38˚, mais peut être associé avec un analgésique plus
puissant dans les douleurs importantes. Le paracétamol existe en de nombreuses
présentations orales (« Doliprane », « Efferalgan », « Dafalgan », …) disponible
en comprimés, gélules ou sachets, à 500 mg pour la les formes adultes (80, 150,
250 mg dans les formes pédiatriques). La posologie per os est de 3g/jour en 3 à
6 prises pour un adulte (la posologie pédiatrique est de 60 mg/kg/j en 4 prises de
15 mg/kg). Le paracétamol peut être administré dès l’accueil par l’Infirmier

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DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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URGENCES
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Organisateur de l’Accueil, sur protocoles thérapeutiques datés et signés, permet-
tant de raccourcir les délais de prise en charge de la douleur.
Le « Perfalgan » est une forme injectable (injection intraveineuse) prêt à l’emploi
du paracétamol, existant en flacon à 1g pour 100 ml et 0,5g pour 50 ml (forme
pédiatrique), très utilisé en urgence hospitalière et préhospitalière. Sous cette
forme, la posologie – en perfusion de 15 min – sera de 1g 3 à 4 fois par jour
pour un adulte ou un enfant de plus de 50 kg ; elle sera de 15 mg/kg/injection
(maximum 60 mg/kg/j) pour un enfant ou un nourrisson, et de 7,5 mg/kg/injec-
tion (maximum 30 mg/kg/j) pour un nouveau-né.

7.2.2. Les salicylés et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS produisent un effet analgésique par blocage de la synthèse des pros-
taglandines, en inhibant les cyclo-oxygénases inductibles. Leur action est triple :
anti-inflammatoire, antipyrétique et antalgique. Ils favorisent la survenue d’ulcé-
rations et d’hémorragies digestives, ils inhibent l’agrégation plaquettaire, dimi-
nuent la filtration glomérulaire, favorisent la rétention hydrosodée. Ils peuvent
par ailleurs provoquer une bronchoconstriction et des réactions allergiques (par-
fois croisées avec l’aspirine). Ces effets « latéraux » sont d’autant plus fréquents
que la dose est importante, l’administration prolongée, que le patient est âgé
et/ou qu’il présente une pathologie sous-jacente (une insuffisance rénale, cardia-
que, hépatique, une cirrhose, des antécédents d’ulcères gastroduodénaux). Ils
seront donc contre-indiqués chez les insuffisants cardiaques, rénaux, hépatiques,
chez les patients hypovolémiques, chez ceux présentant une anomalie de
l’hémostase, dans les antécédents d’ulcères et/ou d’hémorragies digestives et
enfin chez les patients asthmatiques. Les AINS sont principalement indiqués dans
les pathologies avec réaction inflammatoire (colique néphrétique, douleurs
osseuses, articulaires aiguës, dans les douleurs stomatologiques et les patholo-
gies oto-rhino-laryngologiques, etc.). Les AINS peuvent être associés à d’autres
produits : on observe un effet additif avec le paracétamol et un effet synergique
avec les morphiniques. Dans le contexte de l’urgence, la molécule la plus utilisée
est le ketoprofène (« Profénid »). Il s’utilise en intraveineuse lente sur 20 min à
la posologie de 100 mg par 8 heures. Son délai d’action se situe aux alentours
de 15-20 min et sa durée d’action de 4 à 6 heures.
Les salicylés (« Aspégic »), présentant des effets latéraux superposables aux autres
AINS, formellement contre-indiqués dans les pathologies présentant un risque
hémorragique (traumatologie, acte chirurgical prévisible) en raison de leur action
anti-agrégante plaquettaire, et remis en cause chez les patients de moins de 16-
18 ans, ne comptent pratiquement plus d’indications dans le cadre de la médecine
d’urgence, hormis celles représentées par les pathologies coronariennes.

7.2.3. Implication et modalités de surveillance infirmière

– Administration de l’aspirine, du paracétamol à distance des repas ; à l’inverse,
pour limiter les risques d’intolérance digestive, les AINS s’administrent au cours
des repas.

518 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
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– Le rythme d’administration est à adapter au caractère aigu ou chronique de
la douleur ; dans le premier cas, on privilégie l’administration « à la demande »,
alors que dans le second cas, la réapparition de la douleur sera prévenue.
– Pour éviter le surdosage, il faut respecter les intervalles entre les prises.
– Surveillance de l’efficacité de l’antalgie, périodiquement réévaluée à l’aide de
l’échelle choisie.
– Pour le paracétamol, la surveillance consiste principalement à dépister la
survenue d’effets latéraux, fort rares au demeurant : rashs cutanés (témoins
d’une allergie qui fera interrompre le traitement), nausées et sensation de
malaise général. Une surveillance biologique régulière sera instaurée en cas de
traitement prolongé, ou d’emploi de fortes doses : numération formule, enzymes
hépatiques, bilan de coagulation. En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance
de la créatinine < 10 ml/min), les injections seront espacées de 8 h.
– Pour les AINS, une surveillance rénale clinique s’impose chez tous les patients
(diurèse) et une surveillance biologique chez les sujets à risque (insuffisance
rénale, hépatique, cardiaque ; traitement diurétique ; sujet âgé). La survenue de
signes digestifs – ainsi que celle de signes d’insuffisance rénale – impose l’arrêt
du traitement. La surveillance des transaminases est recommandée chez les
patients présentant des perturbations préalables de leur fonction hépatique.
Numération formule sanguine, test des fonctions hépatiques et rénales devront
être surveillées régulièrement en cas de traitement prolongé (qui seront évités
autant que possible).
– Pour les salicylés, la surveillance clinique consiste à dépister les signes d’into-
lérance (réactions allergiques en particulier…) et de surdosage : tendance
hémorragique, patente ou latente (anémie hypochrome d’installation progres-
sive), bourdonnement d’oreille, acouphènes, baisse auditive. La surveillance bio-
logique repose sur le bilan de coagulation (temps de saignement en particulier)
et éventuellement sur le dosage de la salicylémie.
– Il convient de mettre en garde le patient contre l’automédication sauvage, et
de l’informer sur les associations médicamenteuses déconseillées ou proscrites.

7.3. Antalgiques de niveau 2

Représentés par les morphiniques faibles. Ils sont indiqués dans les douleurs
faibles résistantes aux antalgiques de niveau 1 ou modérées. Dans ce groupe on
retrouve la codéine et le dextropropoxyphène (« Di-Antalvic »), existant en
association avec du paracétamol, qui ne sont administrables que par voie orale,
et le tramadol (« Topalgic », « Contramal », « Zamudol »), pouvant s’administrer
par voie orale, mais également par voie parentérale.

7.3.1. La codéine
Ses contre-indications : allergie à la codéine ou à la dihydrocodéine, asthme,
insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique et toxicomanies ; celles des
autres substances qui peuvent lui être associées (paracétamol, aspirine).

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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S’utilise soit seule : « Dicodin LP » (chez l’adulte, 1 cp x 1 à 2/j, avec un mini-
mum de 12 h entre deux prises) et « Codenfan » (pour l’enfant > 1 an :
3 mg/kg/j en 4 à 6 prises, avec un maximum de 6 mg/kg/j).
Peut également s’utiliser en association avec du paracétamol (« Efferalgan
codéine », « Dafalgan codéine », « Algisedal », « Codoliprane »: 1 à 2 cp × 1 à
3/j chez l’adulte ; chez l’enfant : si poids > 15 kg 3 mg/kg/j en 4 à 6 prise pour
l’Efferalgan codéine ; si âge > 3 ans, 3 mg/kg/j en 4 à 6 prises, avec un maximum
de 6 mg/kg/j pour le Codoliprane.

7.3.2. Le dextropropoxyphène
Il est tout comme la codéine administrable que par voie orale, et il est un peu
moins puissant que celle-ci.
Ses contre-indications : l’hypersensibilité connue au dextropropoxyphène, l’insuf-
fisance hépatique ou rénale sévère, les toxicomanies, la grossesse et l’allaite-
ment, l’enfant de moins de 15 ans.
Généralement administré sous une forme associée au paracétamol (« Di-
Antalvic », « Dialgirex », …), à la posologie de 1 gél. x 1 à 4/j (maximum 6 gel/j).

7.3.3. Le tramadol
Analgésique d’action centrale de mécanisme complexe, dont le pic analgésique
s’obtient en 60 min. Sa durée d’action est de l’ordre de 6 h. Un certain nombre
de contre-indications limitent son utilisation : insuffisance respiratoire, hépati-
que, rénale, épilepsie non contrôlée, toxicomanies en sevrage, association aux
inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sensibilité au tramadol et aux
opiacés, grossesse et allaitement, enfant de moins de 15 ans. Il induit des effets
latéraux : nausées, vomissements, prurit ; la survenue d’une dépression respira-
toire est exceptionnelle.
Dans ses présentations orales, en gélules ou en comprimés (« Topalgic »,
« Contramal », « Zamudol »), le tramadol s’administre chez l’adulte en plusieurs
prises journalières, avec un maximum de 400 mg/j.
Dans leurs présentations injectables, ces mêmes produits s’utilisent chez l’adulte
en injection intraveineuse lente (perfusion) à raison de 50 à 100 mg toutes les
4 à 6 heures.

7.3.4. Implication et modalités de surveillance infirmière

– Pour éviter le surdosage, il faut respecter les intervalles entre les prises.
– Surveillance de l’efficacité de l’antalgie, périodiquement réévaluée à l’aide de
l’échelle choisie.
– Surveillance clinique de la fonction respiratoire (fréquence respiratoire et
oxymétrie de pouls)
– La surveillance porte principalement sur le dépistage des effets latéraux
propres au produit utilisé.
– Le tramadol en perfusion ne doit pas être mélangé à d’autres produits.

520 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
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7.4. Antalgiques de niveau 3

Ce troisième palier thérapeutique antalgique est constitué par les agents analgé-
siques morphinomimétiques. Ils agissent sur la transmission et l’intégration du
message nociceptif aux niveaux : médullaire, du tronc cérébral et diencéphalique
(thalamique et sous-cortical). Les morphiniques empêchent la libération des neu-
romédiateurs de la douleur (substance P, sérotonine, bradykinine). Ils se fixent de
façon stéréospécifique, réversible (par les antimorphiniques) et saturable sur trois
types de récepteurs : mu, kappa et sigma (dont les actions sont résumées dans
le tableau ci-dessous) se repartissent en deux catégories :
– Les agents agonistes antagonistes : ils exercent une activité antagoniste
partielle sur certains récepteurs. Ils se caractérisent par un effet plafond qui limite
leur action analgésique (mais aussi leurs effets indésirables).
– Les agents agonistes purs : ils ont une action uniquement agoniste sur les
récepteurs qu’ils activent et ne sont pas « plafonnés ».

Effets Récepteurs µ Récepteurs κ Récepteurs σ

Analgésie × ×

Dépression ventilatoire ×

Sédation ×

Myosis × ×

Euphorie ×

Phénomènes psychomoteurs ×

Dépendance × ×

Effets pharmacodynamiques des morphiniques :

– Sur le système nerveux : effet analgésique puissant, dose dépendant (pas
d’effet plafond avec les agonistes purs), reproductible et efficace sur toutes
formes de douleurs par excès de nociception.
Les morphiniques entraînent généralement une sédation, une sensation de bien-
être et d’indifférence à la douleur. Ils peuvent être fauteur d’une dysphorie,
d’une agitation (particulièrement avec les agonistes antagonistes).
– Sur la fonction respiratoire : la dépression respiratoire est indissociable de
l’effet analgésique. Elle est due à une action sur les récepteurs mu et sigma
présents dans le tronc cérébral, qui entraîne une baisse de la sensibilité des
centres respiratoires bulbaires aux stimuli hypercapniques, ce qui induit une
bradypnée, une diminution du volume courant pouvant aller jusqu’à l’apnée.

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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URGENCES
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co-fondateurs
– Effet émétisant (d’origine centrale, par la stimulation de la « Trigger zone ») :
les morphiniques sont souvent responsables de nausées et de vomissements,
avec risque d’inhalation.
– Histaminolibération : non spécifique, s’accompagnant de vasoplégie et de
bronchoconstrictions, elle peut être induite par certains morphiniques : marquée
avec la morphine, elle est en revanche absente avec le fentanyl.
– Hypertonie musculaire (due à l’action sur les noyaux gris centraux) : elle induit
habituellement une diminution de la compliance thoracique, et peut être, à
fortes doses, fauteuse de mouvement anormaux pseudo-convulsifs.
– Effets cardiovasculaires : les morphiniques peuvent entraîner une bradycardie
(par stimulation parasympathique centrale). La levée du stimulus sympathique
douloureux peut favoriser la décompensation d’une hypovolémie chez le patient
choqué.
– Autres effets : ils sont antitussifs, responsables de myosis, d’une hypertonie
des fibres musculaires lisses et d’une atonie des fibres longitudinales du tube
digestif (ralentissement du transit et stase biliaire). Les morphiniques passent la
barrière fœtoplacentaire. Administré de façon prolongée, ils entraînent une
accoutumance.

7.5. Les agonistes antagonistes

7.5.1. Nalbuphine (« Nubain »)
Comme tous les agonistes-antagonistes, son effet plafond (à partir d’une dose
de 0, 3 à 0,5 mg/kg) limite son efficacité sur les douleurs modérées à intenses.
Son effet sédatif est supérieur à celui des agonistes purs. Il présente à dose
équianalgésique le même risque de dépression respiratoire que la morphine,
mais il n’est pas fauteur d’histaminolibération. Ses contre-indications sont : sen-
sibilité au produit, l’insuffisance respiratoire sévère, l’insuffisance hépatocellulaire
grave, l’intoxication éthylique, l’allaitement, l’enfant de moins de 18 mois, le
sujet âgé, les traitement par IMAO et l’absence de matériel de réanimation cir-
culatoire et ventilatoire. Toujours très utilisé en médecine d’urgence, la nalbu-
phine n’offre pas de meilleure garantie de sécurité par rapport à la morphine
titrée.
Ses indications : analgésie vigile isolée et diazanalgésie (en association avec une
benzodiazépine [midazolam]).
Posologie ; 0,2 à 0,3 mg/kg en IVL (15-20 mg pour un adulte de 70 kg).

7.5.2. Buprénorphine (« Temgésic »)

Agoniste partiel des récepteurs mu, induisant de nombreux effets latéraux : nau-
sées, vomissements, dysphorie, vertiges, ralentissement de la vidange gastrique
qui en limitent l’utilisation dans le cadre de l’urgence. De plus, ce produit pos-
sédant une forte affinité pour les récepteurs morphiniques, si l’utilisation des

522 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
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co-fondateurs
agonistes purs s’avère secondairement indispensable, il imposera une augmen-
tation de leurs posologies.

7.6. Les agonistes purs

7.6.1. Chlorhydrate de morphine
Agoniste pur produisant une analgésie puissante dose-dépendante et sans effet
plafond. La morphine demeure l’analgésique de référence pour les douleurs
intenses en situation d’urgence. Son utilisation en toute sécurité n’est plus à
établir : par la titration de la dose, la morphine permet d’atteindre un niveau
d’analgésie suffisant, tout en limitant la survenue des effets secondaires. Ceux-
ci sont représentés par : la dépression respiratoire, des nausées-vomissements,
une rétention urinaire, un prurit et un ralentissement du transit intestinal. Ses
contre-indications sont : hypersensibilité au produit, l’allergique et l’asthmatique,
l’absence de matériel de réanimation ventilatoire et circulatoire ; la morphine est
déconseillée chez le traumatisé crânien grave en ventilation spontanée
(hypercapnie). Ses utilisations analgésie vigile ou diazanalgésie, en association
avec une benzodiazépine (midazolam).
Posologie : voie IV uniquement, en titration (1 mg/ml), par injections répétées de
2 mg par 2 mg.

7.6.2. Fentanyl
Agoniste pur, 50-100 fois plus puissant que la morphine. D’utilisation anesthési-
que, le fentanyl présente un délai d’action très bref (30 sec-1min ; effet maximal
en 3 min) et une durée d’action très courte (20 à 30 min) par voie intraveineuse. Il
nécessite une connaissance de l’anesthésie et de la pharmacodynamie car d’effica-
cité très rapide : il peut induire une rigidité musculaire, une dépression respiratoire
rapide non proportionnelle à la dose injectée. Il s’observe avec ce produit de fortes
accumulations (musculaire notamment) fauteuses de relargages plasmatiques
secondaires (effet deuxième pic plasmatique). Effets latéraux : cardiovasculaires :
bradycardie, vasodilatation périphérique et hypotension ; respiratoires : dépres-
sion respiratoire, rigidité musculaire thoracique, bronchoconstriction, dépression
de la toux et apnée (attention à l’effet deuxième pic plasmatique) ; neurologique :
état ébrieux, sédation, ralentissement intellectuel, hypertension intracrânienne ;
digestif : nausées et vomissements , ralentissement du transit intestinal ; autres :
histaminolibération réduite, prurit, rétention aiguë urinaire, myosis, diminution de
la pression intra-oculaire en normocapnie, diminution des contractions et du
tonus utérin ; dépendance physique et psychique. Les caractéristiques de ce pro-
duit font qu’il doit être réservé, dans le cadre de l’urgence, à l’intubation en
séquence rapide et à la sédation du patient sous ventilation contrôlée.
Posologie :
Induction : adulte : 5 mcg/kg en IVD ; enfant : 2-3 mcg/kg en IVD.
Entretien : adulte : 1-3 mcg/kg/30min en IVD ; enfant : 1-2 mcg/kg/30 min.
Sédation : 50-200 mcg/heure à la seringue électrique.

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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URGENCES
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co-fondateurs
Réduction des doses chez l’insuffisant rénal ou hépatique, insuffisance respira-
toire, le sujet âgé, l’obèse et le nourrisson.

7.6.3. Implication et modalités de surveillance infirmière

– Matériel de surveillance et de réanimation accessible (et vérifié…), qui compren-
dra : un électrocardioscope-défibrilateur, un appareil de mesure automatique de
la pression artérielle, un oxymètre de pouls, idéalement un capnomètre, une
source d’oxygène, un respirateur mécanique, un ballon autoremplisseur, une
source d’aspiration fiable (avec des sondes !), un plateau d’intubation vérifié, dro-
gues de réanimation, présence de naloxone (antidote des morphiniques).
– Vérification de l’absence de contre-indications, de sensibilité propre à chaque
produit.
– Doses à adapter à certains terrains : âges extrêmes, obésité, l’insuffisant hépa-
tique ou rénal (produit à métabolisme hépatique et à élimination principalement
rénale).
– Surveillance rapprochée du degré d’analgésie et de sédation.
– Pour tous les produits morphiniques : surveillance clinique de la dépression
respiratoire : fréquence (bradypnée ?), oxymétrie de pouls (désaturation ?).
– Surveillance rapprochée des paramètres hémodynamiques (pouls, pression
artérielle).
– Avant administration d’un agoniste antagoniste, s’assurer de l’absence d’inter-
vention chirurgicale dans les heures suivantes (diminution voire abolition de
l’effet des agents agonistes purs qui seraient administrés au bloc lors de l’anes-
thésie).

7.7. Mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote MEOPA

Le protoxyde d’azote est un gaz anesthésique à température et pression ambian-
tes possédant des propriétés analgésiques et sédatives. Il s’absorbe par voie res-
piratoire, et, après passage de la barrière alvéolocapillaire, diffuse rapidement
dans le secteur plasmatique jusque dans les tissus : cerveau, muscle, graisses et
peau ; il passe la barrière fœto-placentaire. Sa diffusion est très rapide également
dans les cavités naturelles ou artificielles, tendant à augmenter le volume des
anses intestinales, des pneumopéritoines et pneumothorax, à augmenter les
pressions dans l’oreille interne, les sinus, les ventricules cérébraux et les ballon-
nets de sonde d’intubation ; il peut aggraver une embolie pulmonaire. Ses effet
sont : sur le système nerveux : un effet anesthésique médiocre administré seul,
un effet analgésique à faible concentration, augmentant avec la concentration
jusqu’à la perte de connaissance, un effet psychodysleptique et un effet
amnésiant, une potentialisation des autres agents analgésiques et anesthésiques
centraux ; il augmente la pression intracrânienne. Sur le système cardio-
vasculaire : il entraîne une dépression myocardique concentration dépendante
(diminution de la contractilité), une augmentation de la fréquence cardiaque et
une diminution du débit cardiaque ; la pression artérielle est inchangée ou dimi-
nuée. Au niveau respiratoire : ne déprime pas les centres respiratoires, augmente

524 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
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discrètement le volume courant et la fréquence respiratoire en début d’adminis-
tration ; le protoxyde d’azote est non irritant pour les voies aériennes.
Effet Finck : après administration, le protoxyde d’azote qui saturait le sang
s’élimine rapidement par voie pulmonaire : une grande quantité du gaz diffuse
vers l’air alvéolaire et dilue celui-ci, ce qui a pour effet d’entraîner une hypoxie.

7.7.1. Implication et modalités de surveillance infirmière

Ne pas utiliser le mélange si les bouteilles ont été exposées à des températures
inférieures à 0 ˚C.
Veiller à la bonne mise en place du dispositif : le masque facial doit être
fermement appliqué sur le visage du patient, de façon à ce qu’il n’y ait pas de
fuite ; inviter le patient à respirer normalement (de manière à ce qu’il prenne de
bons volumes de gaz)
La surveillance des paramètres vitaux (respiratoires et circulatoires) se doit d’être
aussi rapprochée que possible
Surveillance d’une éventuelle hyperventilation pouvant être fauteuse d’une
hypocapnie.
Après une administration de protoxyde d’azote, il faut pratiquer une inhalation
d’oxygène pur durant 5 à 10 min afin de prévenir l’hypoxie de diffusion (effet
Finck).

7.8. Anesthésie locale et locorégionale

7.8.1. L’anesthésie locale
L’anesthésie locale (ou par infiltration) est effectuée par le médecin pour la réa-
lisation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux. Les anesthésiques
locaux peuvent s’utiliser en injection (dans les berges d’une plaie), en spray en
crème (« EMLA », d’un intérêt pédiatrique avéré) ou en gel, et s’applique direc-
tement sur la zone où s’exerce la douleur (ou risque de s’y exercer). La zone à
anesthésier doit être exempte d’infection.

7.8.2. Les anesthésies locorégionales

En traumatologie, un certain nombre de techniques offrent une analgésie
d’excellente qualité. Les anesthésiques locaux bloquent la conduction au niveau
des fibres nerveuses périphériques de façon temporaire et réversible au voisinage
ou au contact desquels ils sont administrés. De faibles concentrations de produit
suffisent à suspendre l’excitabilité et la conductibilité des fibres sensitives ; le blo-
cage des fibres motrices n’intervient que pour des concentrations plus élevées.
Plusieurs types de blocs sont utilisés dans le cadre de l’urgence :
– Le bloc fémoral : efficace sur les fractures diaphysaires fémorales et sur les
lésions du genou.

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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– Le bloc axillaire : utile en cas d’incarcération du membre supérieur, il requiert
un entraînement spécifique et nécessite l’emploi d’un stimulateur nerveux pour
localiser précisément le trajet du nerf.
– Les blocs tronculaires périphériques (bloc du nerf médian, radial, cubital, de la
gaine des fléchisseurs) peuvent s’avérer utiles pour l’exploration et la suture de
plaie dans un ou deux territoires de la main.
– Le bloc intercostal : il procure une analgésie précoce en cas de traumatisme
thoracique et un effet bénéfique sur les paramètres ventilatoires (permettant de
surseoir dans certain cas la ventilation assistée).
– Les blocs de la face (supra-orbitaire, supratrochléaire, intra-orbitaire et men-
tonnier) peuvent se réaliser pour les sutures de la face.
Ces techniques simples et sûres seront réalisées par le médecin après un examen
minutieux destiné à écarter d’éventuelles lésions nerveuses. Les contre-
indications sont les infections locales au niveau du point de ponction et les
troubles de la coagulation.
Les complications liées à la technique : il peut s’agir d’une infection, d’une lésion
nerveuse, ou d’une lésion vasculaire qui peut engendrer soit un hématome (lié
à la ponction d’une artère) ou le passage systémique de l’agent anesthésique
local.
Les complications peuvent être liées au produit utilisé : pour la lidocaïne (agent
de choix de l’anesthésie locale et locorégionale en urgence) : on peut observer
des manifestations neurologiques : sensation d’engourdissement, picotement de
la langue puis goût métallique dans la bouche. Apparaissent secondairement des
troubles sensoriels, un nystagmus et des logorrhées ; les fasciculations muscu-
laires précèdent les convulsions et le coma. À dose élevée, la lidocaïne peut
engendrer une dépression cardiovasculaire liée à son effet inotrope négatif et
vasodilatateur ; elle peut entraîner des troubles du rythme et de la conduction
(liés à son effet stabilisant de membrane) pouvant conduire à un arrêt cardiaque.
Ce risque cardiaque doit conduire à la surveillance électrocardioscopique du
patient en cas d’utilisation de fortes doses. Certains sujets par ailleurs peuvent
être allergiques au produit.

7.8.3. Implication et modalités de surveillance infirmière

– Vérification de l’absence d’infection au niveau de la zone de ponction.
– Vérification de l’absence d’antécédents d’allergie au produit utilisé.
– Mise en place d’une surveillance tensionnelle et oxymétrique pulsée ; mise en
place d’une surveillance électrocardiographique.
– Vérification de l’installation du patient, surveillance de la position et de la colo-
ration du membre anesthésié (risque de traumatisme associé et de compression).
– Pour toute anesthésie locale ou locorégionale, il est indispensable de prévoir
un relais antalgique (sachant qu’il est difficile de prévoir le délai entre l’arrêt de
ce type d’analgésie et la réapparition de la douleur).

526 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
2007
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7.9. Médicaments autres ou adjuvants de l’analgésie

Un certain nombre de spécialités différentes n’entrant pas dans les familles
présentées ci-dessus peuvent également participer à la sédation de la douleur.

7.9.1. Antispasmodiques
Les antispasmodiques (tiémonium, phloroglucinol) sont souvent utilisés en méde-
cine d’urgence, dans les douleurs ayant une origine digestive ou urinaire. Si ce
ne sont pas à proprement parler des antalgiques, leur action antispasmodique
sur les fibres musculaires lisses explique leurs propriétés analgésiques.

7.9.2. Benzodiazépines
Des sédatifs anxiolytiques injectables d’action rapide tels que le midazolam
(« Hypnovel ») sont parfois associés au traitement analgésique, lorsque la
composante anxieuse aggrave les conséquences psychologiques de la douleur,
ou en cas de nociception intense. Les benzodiazépines possèdent toutes, à divers
degrés, des propriétés anxiolytique, hypnotique, anticonvulsivante, myorelaxante
et amnésiante. Dénuées de tout effet antalgique, elles ne s’utilisent donc pas
seules.
Elles réduisent, de façon dose dépendante, le débit sanguin cérébral et la consom-
mation en oxygène cérébral (elles peuvent donc être utilisées chez les patients
présentant une augmentation de la pression intracrânienne). Ses effets sur le sys-
tème cardiovasculaire sont essentiellement liés à une vasoplégie (compensée chez
le sujet sain par une activation sympathique réflexe) ; on note cependant : une
augmentation de la fréquence cardiaque, une stabilité du débit cardiaque, ainsi
que des pression de remplissage, une diminution modérée des pressions artérielles
systolique et diastolique, ainsi qu’une diminution des résistances artérielles systé-
miques. Les effets respiratoires sont dose et vitesse d’injection dépendants : dimi-
nution modérée du volume courant, stabilité de la fréquence respiratoire ; elles
sont également responsables d’un syndrome obstructif par diminution du tonus
des muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures. Les benzodiazépines
potentialisent la dépression respiratoire induite par les substances associées (en
particulier, celle due aux morphiniques). La chute de la ventilation alvéolaire
entraîne une augmentation de la PaCO2 et de la PETCO2. La dépression ventilatoire
peut conduire à l’apnée, qu’un certain nombre de facteurs pourra favoriser : la
dose, la vitesse d’injection, l’âge, l’existence d’une pathologie respiratoire sous-
jacente et l’association à des morphiniques. L’emploi de benzodiazépine pouvant
rapidement se transformer en anesthésie générale, leur emploi impose un envi-
ronnement d’anesthésie réanimation (appareillage de suppléance ventilatoire, dis-
positif d’aspiration, moyens de monitorages adaptés, …)

7.9.3. Kétamine
La kétamine (« Kétalar ») est un produit de l’anesthésie narcoanalgésique indui-
sant une anesthésie dissociative et procurant une analgésie de surface (par sti-
mulation des récepteurs morphiniques). Propriétés pharmacologiques :

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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URGENCES
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anesthésique générale non barbiturique d’action rapide (délai d’action de 15 à
60 s par voie IV), de courte durée d’action (de 5 à 10 min par voie IV), procure
une amnésie antérograde ; elle possède des propriétés anticonvulsivantes et
neuroprotectrices ; elle augmente le tonus sympathique : augmentation de la
fréquence cardiaque et des pressions artérielles systémiques et pulmonaires, elle
augmente le débit cardiaque, le débit sanguin coronaire et la consommation en
oxygène du myocarde ; elle présente un effet antiarythmique quinidine-like ; la
kétamine a un effet broncho-dilatateur et préserve les réflexes pharyngé et
laryngé ; la kétamine augmente la pression intra-oculaire. Enfin, son passage
transplacentaire est rapide mais limité. Ses contre-indications sont : l’absence de
matériel de réanimation ventilatoire et circulatoire, l’hypertension artérielle et
l’insuffisance coronaire, l’hypertension intracrânienne, le traumatisme oculaire
ouvert et la thyréotoxicose. Précautions d’emploi : induction dans une atmos-
phère calme ; les risques de psychodysleptie au réveil seront prévenus par l’injec-
tion préalable de benzodiazépines.
Pour un certain nombre de ses propriétés pharmacologiques, cet agent fait
l’objet d’un regain d’intérêt, au sein de certaines équipes, dans le cadre de
l’urgence préhospitalière : anesthésie du brûlé, intérêt pédiatrique (induction
possible par voie IM), chez l’asthmatique (effet broncho-dilatateur), intérêt dans
les états de choc (effet sympathomimétique direct), chez le sujet âgé ou débilité.

7.9.4. Implication et modalités de surveillance infirmière

– L’infirmier(e) doit identifier les propriétés pharmacologiques des différentes
spécialités adjuvantes de l’analgésie, leurs contre-indications, leur efficacité et les
effets latéraux qu’ils induisent ou qu’ils potentialisent.
– L’emploi d’agents induisant (ou potentialisant) une narcose, une dépression
respiratoire et/ou circulatoire impose un environnement de surveillance et de
réanimation adapté qui doit comprendre au minimum :
• Un électrocardioscope défibrillateur.
• Un appareil automatique de mesure de la pression artérielle.
• Un oxymètre de pouls.
• Idéalement un capnomètre.
• Un respirateur automatique avec source d’oxygène.
• Un ballon autoremplisseur (type « Ambu ») + masque facial adapté.
• Un plateau d’intubation trachéale vérifié.
• Les drogues d’urgence.
• Les antidotes des agents utilisés, prêts à être utilisés.

8. Conclusion
Pour prendre en charge efficacement la douleur, l’infirmier(e) doit maîtriser une
somme de connaissances neurophysiologiques, physiopathologiques, psycholo-
giques, pharmacologiques et juridiques, que nous venons d’effleurer et auxquel-

528 ■ URGENCES ET DOULEUR

 URGENCES
2007
co-fondateurs
les sa formation initiale l’aura sans doute sensibilisé. En l’absence de formation
spécifique obligatoire en ce domaine, devant l’inégalité de la prise en charge de
formations continues proposées par les établissements de santé, l’infirmier(e) a
cependant une obligation de compétence concernant la prise en charge de la
douleur. Une innombrable quantité de références de souvent très grande qualité
(littérature et Internet) doit lui permettre de parfaire ses connaissances dans ce
domaine.

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13. Boccard E, Deymier V (coordinateurs), Institut UPSA de la douleur. Pratique du
traitement de la douleur, édition 2006 (document téléchargeable sur le site Internet
de l’Institut UPSA de la douleur).
14. Deymier V, Wrobel J (coordinateurs), Institut UPSA de la douleur. L’infirmière et la
douleur, édition 2001 (document téléchargeable sur le site Internet de l’Institut
UPSA de la douleur).
15. Laboratoires Grunenthal. Encyclopédie de la douleur (cdrom de formation sur la
douleur).
16. Eisenberg C, Mayeur P. Soins infirmiers en urgence, réanimation et transfusion.
Brûlure. Douleur. Éditions Ellipses, janvier 2001.

APPROCHES ET MODALITÉS PRATIQUES QUE NÉCESSITE LA PRISE EN CHARGE

DE LA DOULEUR. SPÉCIFICITÉS DE CETTE PRISE EN CHARGE PAR LE PERSONNEL INFIRMIER
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URGENCES
2007
co-fondateurs
Sur Internet (sélection évidemment non exhaustive de sites particulièrement
intéressants et riches) :
17. Le site du « Centre National de Ressources de Lutte contre la Douleur » (site du
Ministère de la santé) : [Link]
18. Le site de la « Société Française d’étude et de Traitement de la Douleur » :
[Link]
19. Le (remarquable) site « Pediadol », dédié à l’évaluation et au traitement de la dou-
leur chez l’enfant : [Link]
20. Le site de l’Association Daniel Goutaine (réalisé et entretenu par le médecin gériatre
Bernard Pradines) dédié à l’évaluation et au traitement de la douleur chez la per-
sonne âgée (à voir !) : [Link]
21. « Doloplus », l’échelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la per-
sonne âgée présentant des troubles de la communication verbale : [Link]
[Link]/
22. Le site de l’Institut UPSA de la Douleur : [Link]
23. Programme Antalgie InterNational – « PAINonline », le site des laboratoires Gru-
nenthal dédié à la recherche sur la douleur : [Link]
fr_FR/html/pp_start.jhtml

530 ■ URGENCES ET DOULEUR