PARTIE I

Contexte

Chap. 1 La nécessaire révision de la clinique des psychoses . . . . 3

Chap. 2 L’atelier de la COP 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])
 Chapitre 1

La nécessaire révision
de la clinique des psychoses

Victor Souffir
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

n’occupent le devant de la scène,

A VANT QUE LES DÉPRESSIONS
les états psychotiques ont été la préoccupation majeure de la
psychiatrie du XXe siècle. Ce que nos prédécesseurs appelaient « délire »
et que nous appelons « psychoses » n’a jamais cessé d’être au cœur des
problèmes théoriques et pratiques, moraux et sociaux de la psychiatrie.
L’éclosion d’un état psychotique doit toujours être considérée avec
gravité, d’autant que les psychoses ont une origine et un génie évolutif qui
nous échappent. Aucune équipe psychiatrique n’est à même de prévoir
quelle sera la situation psychologique d’un patient dans les cinq ans qui
suivent son entrée dans un état psychotique.
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

À partir des années soixante, l’ouverture des asiles, le développement

de l’exercice de la psychiatrie en dehors du milieu hospitalier, l’immense
apport des neuroleptiques ont permis de grands progrès. Ces malades
qui autrefois peuplaient désespérément des lieux désolés pouvaient
dorénavant vivre plus normalement. Les équipes de soins ont ainsi eu la
possibilité d’entrer en contact de manière différente avec ces patients et
de se forger une nouvelle expérience de la relation avec eux.
Et pourtant où en sont nos connaissances sur les psychoses et leur
traitement ? Pourquoi leur survenue à ce moment-là ? pourquoi cette
forme ? quel devenir prévisible ? quelles mesures concrètes doivent-elles
être prises pour préserver l’avenir du malade ? L’évolution d’un état
psychotique a de telles répercussions individuelles, familiales, sociales
 4 C ONTEXTE

et économiques que certaines équipes psychiatriques ont tenté, depuis

plusieurs années, des interventions thérapeutiques massives de plus
en plus précoces pour tenter de contenir le potentiel destructeur des
psychoses1 . René Diatkine disait souvent que pour lui, tout le sens du
développement de la psychiatrie infantile était de prévenir la survenue
d’une schizophrénie.
Certes, les modalités élémentaires du traitement, l’administration de
médicaments neuroleptiques ou antipsychotiques sont largement connues
et éprouvées mais il ne s’agit là que d’une partie, dont on ne saurait
minimiser l’importance, du traitement des psychoses. En réalité, les
équipes psychiatriques sont, avec chaque nouveau patient psychotique
devant une aventure nouvelle et angoissante. On entreprend de les soigner
alors que demeurent de grandes incertitudes quant à nos méthodes et à
l’objet auquel elles s’appliquent.
Les psychiatres « classiques » nous ont laissé de bons repères sémio-
logiques et des réflexions éclairantes pour l’organisation de la pathologie
mentale, mais leurs observations étaient faites dans des conditions
d’exercice très différentes des nôtres.
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

La formation des psychiatres est un facteur de richesse et de confu-

sion. Elle conditionne largement leur mode d’approche des maladies
mentales. Le devenir d’un patient ne sera pas le même selon qu’il
rencontrera d’abord un psychiatre de formation médicale traditionnelle,
marqué du style des services universitaires, ou un psychiatre de tendance
psychanalytique formé dans un service pratiquant la psychothérapie
institutionnelle, ou un psychiatre investi dans les thérapies systémiques.
L’un accordera une importance prépondérante au traitement médicamen-
teux, l’autre à l’abord psychothérapique et le troisième au traitement
des communications familiales. Un quatrième encore pensera surtout
à mettre en œuvre des mesures sociales et un psychiatre de formation
comportementalo-cognitiviste pensera d’abord à faire profiter son patient
d’une technique de remédiation cognitive.
En fait, aucune de ces approches ne peut être récusée, chacune a
sa pertinence et il n’est pas rare que dans le parcours d’un patient,
plusieurs de ces modalités soient utilisées successivement en fonction des
orientations du psychiatre et de son évaluation du moment. Il y a donc
un éventail de parcours thérapeutiques possibles pour le même patient.
Il nous semble cependant que la formation initiale ou l’appartenance à

1. Mac Gorry P., Edwards J., Michalopoulos C., Harrigan S., Jackson H. (1996).
« EPPIC : an evolving system of early detection and optimal management », Schizo-
phrenia Bulletin, 22, 305-326.
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 5

un courant d’idées ne devraient pas être le guide unique de la conduite

thérapeutique. Derrière cet éventail d’appartenances et de pratiques, se
cache la faiblesse centrale de la psychiatrie qui est l’absence d’une base
psychopathologique commune chez les psychiatres, ce que déplorait
H. Ey en ces termes :

« C’est parce que jamais n’a été établi un modèle du corps psychique
incorporé dans le corps vivant que la psychiatrie n’a pas de base1 . »

Conscient de toutes les faiblesses de la psychiatrie, H. Ey déclarait

encore en 1972, lors d’un colloque organisé par l’association de santé
mentale pour le XIIIe arrondissement :

« L’étude des psychoses ne peut être approfondie et leur traitement à long

terme ne peut être sérieusement envisagé qu’à partir d’une conception qui
valide la réalité de la maladie et prescrive les indications, les chances et
les risques des méthodes thérapeutiques2. »

C’est exactement dans cette perspective que se situent les auteurs de ce

manuel, qui travaillent ensemble depuis de nombreuses années au sein de
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

l’ASM-13, tous élèves de Jacques Azoulay dont la carrière s’est inscrite

dans la lignée des psychanalystes qui ont consacré beaucoup de leur
énergie à comprendre et à traiter des patients psychotiques (S. Lebovici,
R. Diatkine, P. Paumelle, P.-C. Racamier, E. Kestemberg, B. Rosenberg
et de nombreux autres). Le besoin d’une base commune, l’espoir de
plus de rationalité dans les stratégies thérapeutiques nous a conduits
à proposer une étape intermédiaire, celle d’un nouvel instrument de
description clinique, nommé COP 133 (pour « Clinique Organisée des
Psychoses »).
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

L’ ENJEU ÉCONOMIQUE

Les impératifs économiques de la période actuelle nous ont égale-

ment incités à nous préoccuper de l’évaluation des soins. Les soins
psychiatriques de longue durée ont un coût important et l’augmentation

1. Ey H. (1972). Discours d’ouverture : réflexions sur la psychose, Traitement au long

cours des états psychotiques, Toulouse, Privat.
2. Ibid.
3. Le nombre 13 se réfère à l’association de santé mentale du XIIIe arrondissement de
Paris.
 6 C ONTEXTE

constante des dépenses de santé pousse les pouvoirs publics à couper

toujours plus dans les budgets versés aux services de soins et aux
institutions psychiatriques en particulier. Une interrogation plane sur
le difficile dialogue entre l’administration sanitaire et les professionnels
de la psychiatrie publique. L’argent public est-il bien employé dans
les structures de soins ? Des prises en charges minimalistes, avec des
médicaments et un accueil simplifié, assortis d’une assistance matérielle
ne conviendraient-elles pas aussi bien que des projets complexes à
prétention psychothérapique?
Ces questions débouchent sur la question d’une évaluation des
méthodes de soins et de leurs résultats qui devient une nécessité
pressante pour la profession et pour notre dialogue en péril avec les
autorités de tutelle. Or la psychiatrie ne dispose d’aucune modalité
sérieuse de mesure pour ce qui est complexe. Nous ne disposons pas
vraiment d’un moyen pratique pour évaluer l’opportunité et la qualité
des soins donnés à chaque patient. La psychiatrie ne dispose que de sa
clinique et les psychiatres sont très nombreux à douter de la possibilité
d’une évaluation des soins.
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

Toute méthode d’évaluation qui ne montre pas qu’elle tient compte

de la complexité, de la personnalisation nécessaire, de l’interactivité
en jeu dans les traitements psychiatriques, risque d’être rejetée par les
professionnels qui ne se sentent pas reconnus dans la spécificité de
leur travail comme l’a montré la résistance farouche des psychiatres
hospitaliers à l’introduction du PMSI1 . Les psychiatres ne peuvent pas
se reconnaître dans des méthodes d’évaluation trop simples donc vécues
comme réductrices voire destructrices pour le savoir-faire des équipes
et des services. Plus profondément, c’est la nature même de leur objet
d’étude qui risque d’être dénaturée par des méthodes inadéquates.
Nous espérons que la COP 13 puisse ultérieurement ouvrir une voie
dans la direction d’une modalité acceptable d’évaluation.

1. Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est un dispositif

faisant partie de la réforme du système de santé français ayant pour but la réduction
des inégalités de ressources entre les établissements de santé (ordonnance du 24 avril
1996) sur la réforme de l’hospitalisation. Afin de mesurer l’activité et les ressources des
établissements, le PMSI était censé permettre de disposer d’informations quantifiées et
standardisées.
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 7

C OMPLEXITÉ
DES TRAITEMENTS ET DIFFICULTÉ
DU JUGEMENT CLINIQUE

Les soins d’un patient psychotique sont porteurs d’années de souf-

frances pour lui-même et pour sa famille et d’années de difficultés pour
les équipes soignantes. Des crises, des améliorations et des rechutes,
des moments d’alliance et de rupture, des progrès et des reculs, des
altérations et des recompositions des conditions de vie émaillent le
parcours de chaque malade psychotique.
Au long des années du traitement, l’« appareil de soins1 » qui lui
répond, évolue aussi2 . Le patient le sollicite pour des besoins qui varient
mais il évolue également parce qu’il est obligé de changer : changements
d’organisation et d’orientation des services, modifications des équipes,
mutations des médecins, etc.
Prises dans l’action quotidienne, les équipes de soins ne peuvent que
rarement se faire une idée claire sur le « point » où en est le patient
et encore moins faire des comparaisons fiables. Comment repérer et
décrire ce qui change chez un patient psychotique dans le cadre de soins
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

psychiatriques toujours complexes. Qu’est ce qui est du à l’influence

de ce cadre ? Comment savoir si un patient, au-delà des apparences, va
mieux ou si son état psychique se détériore ?
Nous parlons souvent, avec une certaine gêne, de « stabilisation ».
Cela signifie en réalité que nous sommes en état de moindre alerte et que
les interventions pour le patient que l’on soigne se font moins fréquentes
ou moins importantes. Mais quel est le sens psychopathologique de
la stabilisation d’un état psychotique ? Quels sont les critères fiables
et simples pour affirmer que le processus psychotique est ralenti ou
quiescent ?
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

La complexité d’un état psychotique est telle qu’elle ne se laisse pas

réduire à quelques critères faciles à repérer. Par exemple, pour pouvoir
déterminer si un médicament convient à un patient, plusieurs semaines
voire plusieurs mois de traitement sont nécessaires. Il faut confronter
l’avis du praticien, de l’équipe, du patient, et si possible, de sa famille.

1. L’appareil de soins désigne le dispositif global qui rassemble l’ensemble des modalités
selon lesquels le patient peut se faire soigner. L’exemple le plus accompli est le dispositif
de secteur.
2. Souffir V., Chambrier J, Deyon D, Azoulay J, Gauthier S. (1996). « L’appareil de
soins, une voie de recherche pour des psychanalystes dans le traitement des psychoses »,
Revue française de psychanalyse, t. LX, n◦ 2, Paris, PUF, p. 439-463.
 8 C ONTEXTE

Pour accepter qu’un patient puisse quitter l’hôpital ou cesser de venir

en hôpital de jour, les difficultés sont encore considérables. Pour prévoir
la capacité d’un patient à reprendre un travail ou une activité scolaire,
notre jugement clinique reste incertain, ce qui expose le patient et les
soignants à des désillusions. Ajoutons que l’habituelle longue durée des
traitements, tellement indispensable pour les états psychotiques, émousse
les perceptions cliniques et rend tout repérage plus difficile surtout quand
les équipes et les praticiens changent, ce qui est fréquent dans la pratique
hospitalière et de secteur.
Pour être à la hauteur de ces enjeux complexes, il faudrait que
notre esprit soit capable de prendre en compte simultanément de très
nombreux aspects de la réalité psychique et matérielle. Reconnaissons
que notre pensée s’y perd rapidement et que bien souvent nous ne
pouvons répondre qu’en privilégiant deux ou trois dimensions cliniques
mais nous laissons inexploité un gisement d’informations. Les praticiens
sentent bien qu’une appréciation sur plusieurs axes serait nécessaire,
et pourtant, de nombreux aspects pertinents, pourtant bien connus des
cliniciens et des équipes, ne sont encore pas vraiment formalisés.
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

D ESPALIERS DE STABILISATION POUR LES ÉTATS

PSYCHOTIQUES ?

Une autre question est de savoir si, pour une même pathologie, la
schizophrénie par exemple, l’évolution sous traitement se fait vers un
nombre limité d’états-types (ce que nous pressentons) et si c’est le
cas, quels sont-ils ? Si ces états-types durables, qu’on pourrait appeler
« paliers de stabilisation » existent, qu’est ce qui les distingue les uns des
autres ? Une fois installés, quels sont les plus favorables ? Indiquent-ils
une possibilité d’organiser autrement les soins ultérieurs? Le DSM-IV
a éludé ce problème en instituant qu’au-delà d’un certain temps, on
a toujours affaire à une « schizophrénie résiduelle » mais on ne peut
se satisfaire d’une telle formulation qui ne donne aucune indication
intéressante sur la forme de l’équilibre nouveau que les patients ont
trouvé.

L ES SOURCES DE LA CLINIQUE ACTUELLE

Si nous voulons aller dans le sens d’un instrument de description

et d’évaluation qui soit en continuité avec la pratique psychiatrique, il
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 9

faut considérer ce que nous appellerons notre « clinique courante », car

les mots et les notions avec lesquels nous recueillons les phénomènes
pathologiques ont une importance primordiale. Ces mots et notions qui
portent notre connaissance des patients ont changé depuis les années
1950. Le langage employé actuellement dans les institutions de soins
véhicule peu de termes essentiels de la nosographie classique. Les
nécessités d’une communication quotidienne commode dans les équipes1
viennent bousculer le vocabulaire savant. Chaque corps professionnel
garde certaines bases de l’enseignement académique qu’il a reçu mais
ces bases s’érodent avec le temps, les représentations sociales et sont
refaçonnées par la pratique. Il ne demeure, au cœur de notre vocabulaire,
que les termes indispensables qui véhiculent l’essentiel tandis que
gravitent en périphérie, les termes et les expressions dont l’usage s’érode
mais aussi ceux qui s’insinuent progressivement parce qu’ils véhiculent
de nouvelles représentations. Les mots et les représentations des psy-
chiatres, des infirmiers, des assistantes sociales, des psychologues et des
psychanalystes, se combinent aussi aux nouvelles appellations et critères
issus des DSM2 . Les termes employés modifient, dans un aller-retour
incessant la vision clinique. Cette clinique n’est donc plus seulement
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

celle qui, issue d’un savoir psychiatrique focalisé, caractérise l’activité

mentale et les comportements pathologiques. Dans son développement,
elle capte sans cesse une sémiologie mouvante.
La sémiologie psychiatrique actuelle nous paraît être la résultante de
trois grands apports qui se sont fondus dans la clinique et dans le langage
de toutes les professions du champ psychiatrique : la sémiologie qui nous
vient de la psychiatrie du XIXe siècle, celle qui vient de l’observation de
ces patients dans le cadre de la psychiatrie de secteur et du travail dans
les institutions, celle qui est portée par la pénétration de la psychanalyse3.
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

1. Mais aussi les représentations qui circulent hors du champ psychiatrique (exploser,
péter un plomb, craquer, plonger).
2. Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual — Révision 4) est un outil de classifi-
cation des troubles mentaux qui vise à éviter toute référence à une psychopathologie. Il a
été publié par l’Association américaine de psychiatrie en 1994. Il s’agit de la 4e version du
DSM. Son approche est contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens adeptes
d’une psychopathologie analytique et en général par une partie notable des psychiatres
français.
3. Les termes et les notions qui viennent de la neurobiologie et du courant
comportementalo-cognitiviste n’ont pas encore, à notre avis, nettement pénétré les
institutions psychiatriques.
 10 C ONTEXTE
N

La sémiologie psychiatrique classique

Développée au XIXe siècle et au début du XXe , la sémiologie des

auteurs classiques, reste indispensable au repérage des ensembles symp-
tomatiques et syndromiques : elle nous permet une orientation diagnos-
tique et elle guide en partie la prescription médicamenteuse. Mais les
auteurs classiques, comme ils ne disposaient pas d’un corpus psycholo-
gique qui puisse unifier leurs observations, nous ont laissé une myriade de
signes dont les liens entre eux et la hiérarchie ne sont pas connus. On sait
mal à quoi correspond, dans un état psychotique, la présence, l’absence
ou l’intensité de tel signe. Très pertinente dans les états aigus et dans
le début de l’évolution, l’efficacité de la sémiologie classique s’érode
quand la symptomatologie bruyante a cédé sous l’effet du traitement.
Nous ne sentons plus l’utilité pratique d’une description pointilleuse et
répétée des caractères d’un délire, de ses mécanismes et de ses thèmes, et
nous ne cherchons plus la caractérisation très précise des hallucinations
d’un malade. Tous ces caractères sont d’ailleurs rapidement modifiés par
l’extraordinaire effet des neuroleptiques et des antipsychotiques. Dans
nos échanges quotidiens au sujet d’un patient, ce que nous cherchons à
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

communiquer ne relève plus vraiment de cette sémiologie pointilliste qui

vise à l’exhaustivité. Ajoutons que la psychiatrie classique privilégie les
lacunes dans les capacités du patient et néglige ce dont il est capable et
les possibilités d’adaptation à la vie sociale qu’il peut encore déployer.
Ceci s’explique par le fait que ces potentialités n’étaient pas sollicitées et
n’apparaissaient pas comme significatives dans le cadre de la vie asilaire.
De nos jours, le premier repérage en termes symptomatiques est
rapidement relayé par une approche globale de la situation et de la
personne du malade, qui est soutenue par notre identification possible,
impossible ou partielle à ses positions psychiques. Dans cette approche
courante de l’état psychique du patient interviennent des éléments
aussi primordiaux que sa perception des troubles, ses rapports avec
sa famille, son rapport aux soins, son degré d’investissement ou de
désinvestissement de la réalité, son mode habituel de fonctionnement
psychique.
N

La pratique psychiatrique de secteur

Mise en œuvre en France depuis 1958, la psychiatrie de secteur a

donné naissance à une nouvelle façon d’observer, de comprendre et
d’interagir avec les malades, ce qui était rendu impossible par leur séjour
souvent indéfini à l’hôpital psychiatrique qui menait à une aggravation
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 11

inéluctable leur état. On observait alors avec minutie des malades

enfermés depuis longtemps dont les capacités de penser, d’agir, de nouer
des relations étaient largement obérées par la nécessité de se fondre dans
ce qu’imposait le fonctionnement asilaire et par la rupture quasi-totale
avec leur vie antérieure. On peut penser qu’avec le temps et les nécessités
d’une contention forcée, ou par l’effet du désinvestissement progressif
de leur vie, les signes du fonctionnement psychotique se faisaient plus
saillants. Les patients examinés finement et décrits par G. de Clérambault
dans le cadre de l’infirmerie spéciale, ne faisaient le plus souvent l’objet
que d’une rencontre unique en vue d’établir le certificat d’internement.
Ce qu’elle perd en brio sémiologique et en érudition, notre clinique
courante actuelle le gagne en étendue.
L’abord très différent que permet la psychiatrie de secteur a considé-
rablement élargi le champ d’observation dans le temps et dans l’espace
relationnel des patients. Les intervenants en psychiatrie, parce qu’ils sont
plus proches des malades, ont la possibilité, voire l’obligation, d’observer
et de jauger les interactions du patient avec sa famille, son voisinage
et parfois son milieu professionnel1 . Les rencontres avec la famille,
quand elle existe et qu’elle s’y prête, donnent des aperçus essentiels
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

pour la connaissance du malade et de son histoire. Les difficultés de

gestion de l’argent, d’entretien du logement, les problèmes inhérents à
l’activité professionnelle, les effets de la conflictualité du patient sur
son univers matériel sont largement appréhendés par les assistantes
sociales et les infirmiers (ères) qui ont à se déplacer au domicile du
patient. Toutes ces facettes de la clinique du patient sont suivies dans
la longue durée que permet la psychiatrie de secteur. À l’observateur
stable apparaissent alors des régularités, des récurrences dans les états
psychiques, dans les interactions ainsi que dans les modes de réponse du
malade et de son entourage aux propositions thérapeutiques. Il en résulte
un enrichissement de la clinique qui se formule, qui se transmet et qui
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

modifie en retour les réponses psychiatriques. Mais là encore si un savoir

empirique se constitue, il reste limité par son absence d’intégration à une
théorie psychopathologique conséquente.
N

La psychanalyse

Par son immense diffusion dans tous les milieux du soin psychiatrique
de l’adulte, de l’enfant et de l’adolescent, la psychanalyse a profon-
dément influencé notre pensée, notre vocabulaire et nos concepts. Les

1. Voir le développement sur la « clinique élargie » au chapitre 5, groupe III.

 12 C ONTEXTE

termes de transfert, de régression, de défense, de déni, de clivage sont

passés dans les conceptions et le vocabulaire courants. La psychanalyse
a influencé profondément la réforme des institutions et le renouvellement
des pratiques à l’égard des troubles mentaux. Psychanalyse et psy-
chothérapie institutionnelle ont marché ensemble malgré de profondes
divergences entre les courants psychanalytiques1.

LAPSYCHANALYSE FAIT ÉMERGER UNE NOUVELLE

COMPRÉHENSION DES PSYCHOSES

L’observation des patients dans le milieu institutionnel permet de

s’approcher beaucoup plus de leur monde interne. L’étude des liens qui
s’instaurent inévitablement avec les membres de l’équipe soignante, les
modes de relation de chaque patient avec les autres et envers l’ensemble
de l’institution (retrait, méfiance, hostilité, attachement, utilisation contra-
phobique, fusion, etc.), les projections sur l’appareil de soins, dévoilent
progressivement l’univers psychique des patients. La qualité de la vie
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

pulsionnelle qui s’exprime dans le milieu de soins, les modes de relation

aux « objets » (relation fétichique, masochique, anaclitique, perverse...),
leur degré d’unification, les types de conflits, les modalités de défense
habituelles, apportent des éléments très fiables à la connaissance du
malade.
On a pu regretter cette utilisation du vocabulaire psychanalytique, qui
risque d’être dénaturé par sa transposition relâchée dans le milieu institu-
tionnel. Même mal employé, il garde cependant un pouvoir d’évocation
et de transmission à nul autre comparable, tant il permet de saisir les
différentes problématiques psychiques.

1. Delion P. (2001). « Thérapeutiques institutionnelles », Encyclopédie médico-

chirurgicale, Paris, 17, 930-10.
G. Vidon, F. Petitjean. B. Bonnet-Vidon (1989). « Thérapeutiques institutionnelles »,
Encyclopédie médico-chirurgicale, Psychiatrie, 37 930, G10, 10.
Gauthier S., Joubert C., Souffir V. (à paraître). « Traitements institutionnels » in V.
Kapsambelis (dir.), Traité de psychiatrie, Paris, PUF.
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 13
N

Trois textes de Freud sont fondamentaux

pour la compréhension des psychoses

Loin de traiter les psychoses sous l’angle de leurs symptômes, Freud

propose, en quelques textes1 une vision d’ensemble de l’économie
psychique de ces maladies. Au lieu d’un moi névrotique qui refoule ses
pulsions et qui cherche un compromis avec la réalité, le moi psychotique,
plus fragile et débordé par ses pulsions agressives, récuse la réalité qui
ne répond pas à ses vœux et entre dans une crise profonde dont il sort
clivé et affaibli. Pour Freud, une psychose est un bouleversement total
de l’économie psychique et du rapport à la réalité qui se solde par un
remaniement radical des investissements du sujet et de sa personnalité.
Le sujet, devenu mégalomane par repli de ses investissements sur sa
personne, désinvestit le monde qui dès lors s’infiltre de persécution.
Il trouve néanmoins quelques satisfactions, pauvres mais vitales dans
le retrait et plus tard dans le réinvestissement de la réalité par la voie
du délire. Le moi subit ainsi un remaniement intense, peu ou prou
réversible, mais il persiste toujours en son sein des zones suffisamment
fonctionnelles qui permettent de maintenir un certain rapport à la réalité.
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

Si nous résumons à l’extrême l’apport freudien, nous pouvons dire

que les modifications de l’économie psychique dans un état psychotique
résultent :
 d’une modification radicale de tous les investissements d’un sujet2 ;
 d’une flambée de sa destructivité qui fuse sur lui-même et sur autrui3 ;
 de modifications radicales de la personnalité du sujet qui laissent
néanmoins persister des zones de fonctionnement correct qui sont
autant d’indices du fonctionnement du moi, de ses défenses et de son
rapport à la réalité4 .
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

1. Souffir V., Chambrier J. (1999). Freud et les fonctionnements psychotiques, Monogra-

phies de la Revue française de psychanalyse, Psychoses, t. I, Paris, PUF.
2. Freud S. (1914c). « Pour introduire le narcissisme », La Vie sexuelle, trad. fr.
J. Laplanche, Paris, PUF, 1969 ; OCF. P, XII.
3. Freud S. (1917e [1915]). « Deuil et mélancolie », Métapsychologie, trad. fr.
J. Laplanche, J.-B. Pontalis, J.-P Briand, J.-P. Grossein, M. Tort, Paris, Gallimard, 1968 ;
OCF. P, XIII.
4. Freud S. (1911c). « Remarques psychanalytiques sur l’autobiographie d’un cas de
paranoïa (le Président Schreber) », Cinq psychanalyses, trad. fr. M. Bonaparte, R. M.
Loewenstein, Paris, PUF, 1977 ; OCF. P, X.
 14 C ONTEXTE
N

La théorie des relations d’objet

Nous nous sommes aussi appuyés sur courant important de la psycha-

nalyse, celui de la théorie de la relation d’objet dont le principal initiateur
a été en France, dès 1952, Maurice Bouvet1, ancien médecin des hôpitaux
psychiatriques. Il se situe dans la lignée de « Deuil et mélancolie », où
Freud étudie directement les rapports du Moi et de l’objet dont la perte
provoque une crise profonde. Étendant cette méthode aux différentes
structures psychopathologiques, M. Bouvet étudie soigneusement la
nature des relations du patient avec son environnement. Il en tire des
enseignements sur la « distance du moi à l’objet » toujours remaniée par
les défenses érigées contre la vie pulsionnelle, par le type des fixations
préexistantes et par le degré de régression du moi.
Il dessine un type de relation d’objet prégénitale, déjà évocatrice de
celles des patients psychotiques2 :
 la dépendance du sujet à l’égard de l’objet est étroite ;
 le besoin de possession de l’objet significatif est tyrannique ;
la possession de l’objet conditionne la stabilité de l’organisation
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])


psychique du sujet. La relation qui lie le sujet à l’objet est purement
captative, le sujet tendant à disposer de celui-ci en fonction de ses
propres besoins sans égard pour ceux de l’objet.

M. Bouvet aura une très profonde influence sur nombre d’analystes

français qui se sont engagés dans la psychiatrie comme P.-C. Racamier
dont l’œuvre, à son tour, nous a beaucoup apporté et sera souvent citée
dans cet ouvrage.

L A COP 13PROPOSE UNE NOUVELLE

ORGANISATION DE LA CLINIQUE DES PSYCHOSES

La COP 13 cherche à articuler ces grandes approches de la com-

préhension et de la pratique des états psychotiques. Si nous admettons
comme structure de base les nouveaux axes de compréhension qui

1. Bouvet M., La clinique psychanalytique. La relation d’objet in La psychanalyse

d’aujourd‘hui, Paris, PUF, 1956
Bouvet M., Vidermann S., « La relation d’objet », in La Théorie psychanalytique, Paris,
PUF, 1969.
2. Ibid., p. 394.
 La nécessaire révision de la clinique des psychoses 15

nous viennent de S. Freud, la myriade sémiologique des psychoses va

s’ordonner et même pouvoir refléter des degrés différents de sévérité des
troubles.
La COP 13 propose de garder l’essentiel de la sémiologie classique
et d’en rapprocher les connaissances issues de la pratique psychiatrique
de secteur.
Dans ce qui suivra, nous tenterons de classer toute la symptomatologie
psychotique utile, celle relevée à l’époque des psychiatres classiques,
celle issue de la pratique psychiatrique de secteur et de l’observation ins-
titutionnelle à partir des trois axes essentiels de l’économie psychotique :
 La modification radicale de tous les investissements ;
 La flambée de sa destructivité orientée sur soi-même et sur autrui ;
 Les modifications radicales du fonctionnement du moi, de ses défenses
et de son rapport à la réalité.

Ces dernières années, en plusieurs occasions, la COP 13 a été présen-

tée et expliquée aux acteurs des différentes professions de la psychiatrie.
Elle a toujours suscité un intérêt vif et immédiat car chacun y a retrouvé
© Dunod | Téléchargé le 02/10/2020 sur [Link] via Université Toulouse 2 (IP: [Link])

facilement les idées et le langage qu’il emploie quotidiennement. Presque

sans exception, les cent vingt cas qui ont été cotés, l’ont été facilement,
les professionnels retrouvant leurs patients, avec plaisir, dans les « sil-
houettes cliniques » qu’évoquent les « cases » de la COP 13 . Ils les ont
même souvent « aperçus » dans les différents moments de leur évolution.
Nous avons l’espoir que l’utilisation de la COP 13 deviendra pour
de nombreuses équipes un nouvel outil de travail qui permettra de mieux
comprendre l’extraordinaire variété de la symptomatologie psychotique,
de mieux percevoir sa signification profonde, d’infléchir la conduite
thérapeutique quand cela est nécessaire et de mieux repérer les paliers
évolutifs de ces maladies qui restent parmi les plus invalidantes pour les
patients et les plus douloureuses pour leurs familles.