MODULE 7 :

Rechercher, traiter et transmettre les informations pour

assurer la continuité des soins

Support Elèves

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 Table des matières

M7.1 Méthode de prise de note pour prise en compte et transmission, vocabulaire et langage
professionnel……………………………………………………………………………………………………………………………………...3

M7.2 Les informations du patient, les besoins fondamentaux .............................................................13

M7.3 Les différents modes de transmission………………………………………………………………………………………20

M7.4 Les différents supports de transmission…………………………………………………………………………………..23

M7.5 Droits du patient……………………………………………………………………………………………………………………..29

M7.6 Transmission du bilan conforme aux procédures…………………………………………………………………….35

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 M7.1 Méthode de prise de note pour prise en compte et transmission,
vocabulaire et langage professionnel

Cet enseignement a pour but d'apprendre à:

- rechercher, analyser, hiérarchiser, traiter et transmettre correctement les informations pour assurer
la continuité des soins.
- respecter la déontologie et le secret professionnel
- utiliser les outils de transmissions : cahier, oral, outils informatiques.

1. Quelques conseils pour la prise de note

Lors des séquences pédagogiques en IFA et notamment lors d’exposés magistraux, beaucoup
d’informations sont accessibles uniquement sous forme orale.
Souvent, il n’est pas suffisant de comprendre les notions abordées.
Encore faut-il être capable de se les remémorer en détail quelques jours, voire quelques semaines
plus tard.
Certains élèves n’aiment pas prendre des notes pendant les exposés car ils craignent de ne pas
pouvoir porter suffisamment attention aux paroles de l’enseignant. Ceux-ci seront probablement
surpris d’apprendre que la prise de note favorise la concentration et facilite la mémorisation! Avec de
la pratique, il est possible de profiter pleinement des bénéfices d’une écoute active.

Les méthodes de prise de note les plus efficaces ont tendance à respecter les trois règles d’or
suivantes :

 Des notes brèves

 Les notes de cours servent à faire ressortir l’essentiel. Seuls les définitions et les
schémas les plus pertinents devraient être notés intégralement. Les exemples qui
aident à comprendre peuvent être transcrits dans les termes de l’élève
 De plus, lorsqu’un concept est compris, l’élève peut facilement prendre en note
uniquement les idées principales et les articulations (parce que, est la cause de,
ensuite, etc.)
 Les abréviations permettront de gagner du temps, pour autant que l’élève puisse les
reconnaitre après coup.
Astuce : lors de l’utilisation d’une nouvelle abréviation, inscrire la signification dans la
marge.

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  Des notes fidèles
 Une bonne préparation permettra à l’esprit de l’élève d’accorder plus d’attention à la
transcription des idées. Il devra relire les notes du cours précédent et les textes
pertinents avant chaque exposé. Ainsi, il restera concentré plus longtemps et cela
diminuera le risque d’erreurs (et les maux de tête!)
 Il est important de ne pas confondre notes de cours et commentaire personnel. Lors
d’ajout de réflexions personnelles, le faire entre parenthèses ou sous forme de note de
bas de page
 L’élève devra prendre le temps de relire ses écrits après le cours ou le soir même. Il
pourra identifier les questions à poser à l’enseignant au début du cours suivant pour
compléter ses notes

 Des notes bien organisées

 Le classeur fournit en début d’année permet de compiler les notes prises sur des
feuilles mobiles ;
 En utilisant uniquement le recto de la feuille, il est possible de conserver le verso pour
ajouter un commentaire ou pour compléter ses notes au cours suivant. Les marges
pourront être utilisées lors de la relecture pour faire ressortir les idées importantes.

2. La lecture

Un lecteur efficace sait adapter sa lecture à ses besoins et contraintes :

 Lorsqu’il fait une lecture sélective, c’est pour se donner un avant-goût du contenu d’un
ouvrage.
 Lorsqu’il veut s’informer, le lecteur expérimenté procède à une lecture de base. Il parcourt
alors le texte à un rythme normal pour en tirer une compréhension minimale.
 Si le texte est matière à examen ou s’il doit servir de base à un travail, le lecteur efficace en
fera une lecture active. C’est à ce moment qu’il annotera le texte et en extraira la structure afin
de parvenir à une compréhension approfondie.

Les étapes de la lecture :

- 1ère étape : la préparation

Pour bien maîtriser un texte, il faut d’abord préparer sa lecture. Cette étape permet également
d’atteindre un état de concentration :
 Il est utile de rattacher le texte à lire aux objectifs du cours ;
 Si la lecture vient compléter un sujet déjà abordé, révisez d’abord les concepts et notions qui y
seront approfondis.

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- Étape 2 : le survol du texte

Un ouvrage assez volumineux devrait contenir une table des matières, une préface ainsi qu’une
introduction : la lecture du titre de chaque section (pour un court texte) ou de la table des matières
(pour un texte plus long) permet et de prévoir la rencontre de notions nouvelles auxquelles il faudra
accorder plus d’attention. On peut également anticiper l’organisation d’un chapitre, ce qui facilite la
prise de notes. L’introduction vise à présenter au lecteur le sujet d’un texte tout en suscitant son
intérêt. C’est un bon point de départ lorsque l’on manque de motivation! Finalement, le rôle de la
préface est de présenter le point de vue de l’auteur. La lecture de la préface permet donc de prévoir
les particularités du texte.

- Étape 3 : la compréhension du message de l’auteur

L’élève devra s’assurer d’avoir bien compris chaque paragraphe du texte avant de passer au suivant.
Contrairement aux exposés magistraux, les textes écrits peuvent être relus aussi souvent que
nécessaire. Il devra également garder en tête le but de l’auteur. C’est à la lumière de ce point de vue
qu’il devra interpréter les différents éléments du texte afin d’en saisir le message.

- Étape 4 : l’identification des passages importants

Il s’agit ici de faciliter la relecture du texte lorsque l’élève saura plus sur le contenu de l’examen :
 Il est préférable de souligner les passages importants à la mine (les surligneurs seront gardés
pour une seconde lecture). Dans les marges, l’élève peut noter des mots-clés et des
indications qui lui permettront de faire des liens avec ses notes de cours.
 Le secret d’une annotation efficace réside dans l’atteinte d’un équilibre entre les passages
soulignés et le reste du texte. Il n’est pas nécessaire de surligner plus de 10% d’un texte.

- Étape 5 : la synthèse du texte

Il peut être utile de faire un retour sur les apprentissages à la fin d’une séance de lecture. Deux
méthodes s’offrent à l’élève :
 D’une part, résumer sur papier l’ensemble des points importants en se référant aux
annotations. Lorsque de la préparation pour l’examen, il ne restera plus qu’à relire les
synthèses ;
 Il est également possible de faire une synthèse en expliquant à un auditoire imaginaire les
concepts abordés lors de la lecture.

3. Quelques conseils pour l’étude

La recette pour une étude efficace n’est pas secrète : il faut y mettre du temps et de la concentration.
Les élèves qui réussissent savent que pour se préparer à un examen, il faut commencer longtemps
avant celui-ci.

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L’étude elle-même n’est en réalité que l’étape finale de cette préparation. Elle doit être précédée par
une bonne participation aux cours (écoute active, prise de notes) et une révision régulière de la
matière (relecture, synthèses, exercices).
En se préparant de façon méthodique à la mémorisation, l’élève gagne du temps et améliore ses
résultats.

Comment faciliter la mémorisation?

La capacité à mémoriser est influencée par quatre grands facteurs qui sont : la méthode employée,
le degré de concentration, la motivation à la tâche, et les connaissances que l’étudiant possède déjà
dans le domaine d’étude.
En règle générale, l’on est en contrôle direct des trois premiers facteurs. Il y a donc plusieurs façons
d’améliorer sa performance lors d’une séance d’étude.

Planifier sa révision :
 Lorsque l’élève révise en vue d’un examen, il est nécessaire de relire plusieurs fois les
documents pertinents et ses notes de cours. Il est intéressant de planifier sa révision afin de
prévoir suffisamment des sessions d’étude.
 Plus l’élève révise souvent et plus il se rappellera des notions apprises de façon intégrale car
elles s’ancreront dans sa mémoire à long terme.

Préparer la matière à mémoriser

 En débutant sa révision, l’élève doit souvent revoir ses notes de cours et ses synthèses de
lecture à la lumière des indications sur le contenu de l’examen. C’est le temps de faire usage
du surligneur pour dynamiser son étude.

Organisez le matériel de manière logique

 Plus la matière est organisée, plus elle est facile à mémoriser ;
 L’élève peut réaliser des schémas ou des organigrammes si la matière s’y prête ;
 Les listes de mots gagnent à être placées dans un ordre logique. Un moyen d’y parvenir est
de composer des acronymes (les acronymes sont de petites phrases ou comptines qui
permettent de retenir dans l’ordre les premières lettres d’une énumération (par exemple, «
Mon Vieux Tu M’as Jeté Sur Une Nouvelle Planète » permet de se remémorer l’ordre des
planètes du système solaire : Mercure, Vénus, Terre, Mars, Jupiter, Saturne, Uranus,
Neptune, Pluton)).
 L’important est de relier entre elles les informations à mémoriser. Lorsque l’élève recherche
une notion, il lui sera possible de suivre ces liens pour se remémorer l’information en question.

Répéter, répéter, répéter

 Il s’agit du seul moyen de faire passer les informations de la mémoire à court terme à la
mémoire à long terme
 Plusieurs options s’offrent à l’élève
o il peut réciter ses synthèses à haute voix
o le fait d’adopter un rythme particulier permet de stimuler la mémoire
o copier ses notes permet également de les mémoriser

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  Il faut répéter une information au moins trois fois pour être capable de la retenir
 Finalement, il est toujours possible de pratiquer, seul ou avec l’aide d’un collègue. En se
posant mutuellement des questions, les élèves vérifient l’efficacité de leur étude.

La mémorisation reste toujours l’un des moments les plus exigeants d’un cours. Toutefois, en
planifiant les séances d’étude et en s’assurant d’un état de concentration maximal, l’étudiant évitera
en grande partie le stress de fin de session.

4. Quelques conseils pour la rédaction

On débute rarement une phrase sans avoir ce que l’on va dire. Voilà qui semble aller de soi!
Il est donc peu souhaitable de commencer à écrire un texte avant d’avoir une vision d’ensemble du
message que l’on veut transmettre. Il est important de considérer le but du texte que l’on veut écrire
puisque lorsque le message change, il n’est pas rare que la forme du texte change également. Selon
que l’on veuille informer ou convaincre le lecteur, on choisira le type de texte approprié.

Méthode de rédaction

Des stratégies d’écriture doivent être mises en place. Il s’agit de :

 Faire un plan : un plan de rédaction ressemble à un itinéraire routier. Il permet de visualiser le
chemin à faire.
o l’itinéraire indique comment se rendre efficacement du point A au point B. De la même
manière, un plan doit prévoir comment passer d’une idée à une autre de manière
logique ;
o tout texte comprend habituellement une introduction, un développement et une
conclusion. La partie centrale d’un texte gagne à être particulièrement bien planifiée.
Pour chaque idée principale, l’étudiant identifiera les sous-thèmes qu’il souhaite
aborder. Pour chaque sous-thème, il identifiera ensuite les arguments, les explications
ou les exemples qu’il veut utiliser ;
o un plan permet d’avoir en tout temps une vue d’ensemble du travail final. S’y référer
souvent permet de vérifier si on évolue toujours dans la bonne direction. L’élèvepourra
aussi retravailler son texte sans s’inquiéter de ne rien oublier. Voilà qui devrait faciliter
sa concentration!
 À chaque idée son paragraphe : pour s’assurer que chaque idée transmise est bien expliquée,
il faut changer de paragraphe lors de l’abord d’une nouvelle idée. La relecture n’en sera que
plus facile (et la lecture du correcteur).

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  Structurer les paragraphes comme de petits textes : chaque paragraphe devrait introduire une
idée, la développer, puis conclure en la rattachent à l’idée principale du paragraphe suivant.
 Rédiger des phrases courtes : les concepts abordés dans les textes de niveau universitaire
possèdent généralement une certaine complexité. Mieux vaut éviter les longues phrases et les
figures de style qui pourraient compliquer inutilement le texte.
 Chercher le mot juste : lorsque l’on rédige un texte de niveau universitaire, il est important de
porter attention aux mots que l’on utilise. Plusieurs termes ne sont pas interchangeables car
ils se rapportent à des notions ou à des approches différentes.
 Relire son texte : on ne remet jamais un texte avant de l’avoir révisé sur le plan des idées et
de l’orthographe (du moins, lorsqu’on accorde de l’importance à sa note!). On ne révise pas
non plus un texte immédiatement après l’avoir écrit.

5. Vocabulaire et langage professionnel

Il y a deux façons d’aborder la terminologie médicale. Apprendre les termes par cœur, ou en
comprendre la structure. Il me semble préférable de comprendre la structure sous-jacente de la
terminologie médicale. En effet, en reconnaissant les préfixes, racines et suffixes il devient plus
facile sinon d’interpréter à tout le moins de saisir le sens général d’un nouveau mot. Commençons
donc avec les préfixes. Ceux-ci sont dérivés du latin ou du grec ancien. Règle générale, ils indiquent
une position ou une condition. Par exemple, dans « hypertrophie », le préfixe hyper indique une
augmentation. Son contraire, hypo, va indiquer une diminution.

Les préfixes les plus fréquents comprennent, entre autres :

Préfixes Signification Exemple

Hyper / Hypo Augmentation / Diminution Hypoglicémie

Sus (supra) / sous (sub) Au-dessus / En-dessous Subclaviculaire

A (an) / Eu Absence de / Normal(e) Apnée

Tachy / Brady Rapide / Lent Bradycardie

Exo (extra) / Intra Dehors / Dedans Intrathoracique

Poly / Mono Plusieurs / Un seul Polyurie

Macro / Micro Grand / petit Macroscopique

Dys Difficulté / Dysfonction Dyspnée

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Pré / Post Avant / Après Post-opératoire

Orth Droit / Correct Orthopédie

Hémo / Héma Sang Hémodynamie

Dia A travers Diaphorèse

Les suffixes vont, de leur côté, indiquer une fonction ou une pathologie.

Suffixes Signification Exemple

…ite Inflammation Laryngite

…stomie Incision chirurgicale Laparotomie

…pnée Respiration Tachypnée

…pepsie Digestion Dyspepsie

…gène Qui provoque ou produit Tératogène

…ome Tumeur Mélanome

…émie Sang, dans le sang Oxcémie

…orrhée Ecoulement Otorrhée

…ptysie Crachements Hémoptysie

…scopie Regarder Gastroscopie

…lyse Destruction Hémolyse

Reste maintenant la racine (qui peut parfois être assimilée tant au préfixe qu’au suffixe). La racine désigne un
organe, un tissu, une fonction.

Racine Signification Exemple

Cardio, cardie, carde Coeur Cardiomégalie

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Pnée, pneu Ventilation, air Pneumothorax

Oxy, ox Oxygène Oxémie, hypoxie

Glyc Glucose Glycémie, glycurie

Urie, uré Urée, urine (production) Urémie, anurie, polyurie

Céphal Tête Encéphalite

Cyste Vessie Cystite

Néphro Rein Néphrite

Gastro Estomac Gastrite

Entér Intestin grêle Entérite

Phleb Veine Phlébotomie

Il faut aussi tenir compte des abréviations !

A.C.: Arrêt cardiaque

A.E.G.: Altération de l'Etat Général
A.E.S.: Accident d'Exposition au Sang
A.F.G.S.U.: Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgence
A.H. : Agent hospitalier
A.I.T.: Accident Ischémique Transitoire
A.L.D. : Affection de Longue Durée
A.M.S : Autorisation de Mise en Service
A.R.M : Auxiliaire de Régulation Médicale
A.R.S.: Agence Régionale de Santé
A.R.H.: Agence Régionale Hospitalière devenu A.R.S.
A.S : Aide soignant(e)
A.T : Accident du Travail
A.T.S.U.: Association des Transports Sanitaires d'Urgence
A.V.P.: Accident de la Voie Publique
A.V.K. : médicament qui fluidifie le sang
B.A.V.U.:Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle
B.S : Bulletin de Situation
B.S.P.P.: Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris
C.A.T.: Conduite à Tenir
C.E.S.U.: Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence
C.H.G.: Centre Hospitalier Général
C.H.I.: Centre Hospitalier Intercommunal
C.H.R.: Centre Hospitalier Régional
C.H.S.: Centre Hospitalier spécialisé (psychiatrique)
C.H.U.: Centre Hospitalier Universitaire
CIC : Centre d'Information et de Commandement (de la police nationale)
C.L.I.N.: Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales

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CODIS : Centre Opérationnel Départemental d'Incendie et de Secours (du SDIS)
CORGN : Centre Opérationnel et de Recherche de la Gendarmerie Nationale
COSSIM : Centre Opérationnel des Services de Secours et d'Incendie (du BMPM)
C.M.U.: Couverture Maladie Universelle
C.N.A.M.T.S. : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
C.O.: Oxyde de Carbone
CO2: Gaz carbonique
C.O.D.A.M.U.: COmité Départementale de l'Aide Médicale Urgente et des transports sanitaires
C.P.A.M.: Caisse Primaire d'Assurance Maladie
C.R.A.M.: Caisse Régionale d'Assurance Maladie
CROSS : Centres Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage
CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels
C.S.P : Code de la Santé Publique
CTA : Centre de Traitement de l'Alerte
CUMP : Les cellules d'urgence médico-psychologique
D.A.E.: Défibrillateur Automatisé Externe
D.E.A.: Défibrillateur Entièrement Automatisé
D.H.O.S : Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins
D.P.S. : Dispositifs Prévisionnels de Secours à personne
D.S.A.: Débrillateur Semi-automatique
D.S.M.: Directeur des Secours Médicaux
E.C.G.: Electro Cardio Gramme
E.E.G.: Electro Encephalo Gramme
ETS : Entreprise de Transports Sanitaires
E.V.A. (Douleur): Echelle Visuelle Analogique
E.V.S. : Echelle Verbale Simple
F.C.: Fréquence Cardiaque
F.R.: Fréquence Respiratoire
G.D.S. : Gestes De Secours
G.E.U.: Grossesse Extra Utérine
G.P.S.: Global Positionning System
H.A.D.: Hospitalisation A Domicile
HED Hématome extradural
H.T.A ou Hypertension artérielle
I.A.D.E : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé d'Etat
I.A.O.: Infirmière d'Accueil et d'Orientation
IDE : Infirmier(e) Diplômé d'Etat
I.R.C. : Insuffisance Respiratoire Chronique
I.R.M. : Résonance magnétique (radio)
I.T.T.: Incapacité Temporaire de Travail
I.V.G.: Interruption Volontaire de Grossesse
L.C.R.: Liquide Céphalo-Rachidien
L.V.A.: Liberté des voies aériennes (L.V.A.)
M.C.E. : Massage Cardiaque Externe
M.P : Maladie Professionnelle
N.F.S. : Numération Formule Sanguine
N.R.B.C.: Nucléaire Radiologique, Bactériologique, Chimique
O.A.P.: Œdème Aigu du Poumon
O.R.S.E.C.: ORganisation de la SEcurité Civile
P.A.: Pression Artérielle
P.A.S. : Protéger, Alerter, Secourir
P.C.: Perte de Connaissance
P.H. : Praticien Hospitalier
P.L.: Ponction Lombaire, voir L.C.R.
P.M.A.: Poste Médicale Avancé
P.M.A.: Poste Médicale Avancé
P.L.S: Position Latérale de Sécurité
P.M.T : Prescription Médicale de Transport

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PSC1 : Prévention et secours civiques niveau 1
R.C.P.: Réanimation Cardio Pulmonaire
R.S.I : Régime Social des Indépendants
S.A.M.U.: Service d'Aide Médicale d'Urgence
S.D.I.S. : Service Départementale d'Incendie et de Secours
S.I.D.A.: Syndrome d'Immuno Déficiance Acquis
S.M.U.R. : Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation
S.R.O.S.: Schéma Régional d'Organisation de la Santé
T.C: Trauma Crânien
T.C.+P.C. Trauma Crânien avec Perte de Connaissance
T.P.M.R : Transport de Personnes à Mobilité Réduite
U.A.: Urgence Absolue
U.M.H.: Urgence Médicale Hospitalière
U.N.C.A.M : Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie
U.R.C.A.M : Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie
U.R.: Urgences Relatives
U.V.: Urgence Vitale
V.A.S.: Voies Aériennes Supérieures
V.I.H.: Virus de l'Immunodéficience Humaine
V.S.A.V : Véhicule de Secours et d'Assistance aux Victimes
V.S.L.: Véhicule Sanitaire Léger
V.T.S : Véhicule de Transport Sanitaire

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 M7.2 Les informations du patient, les besoins fondamentaux

Introduction

L’obligation d’information s’impose comme un droit fondamental du patient et un devoir essentiel du

professionnel de santé, dont le non-respect est de nature à engager sa responsabilité. Ce droit fait
partie des principes sur lesquels reposent les droits de l’homme : le principe d’autonomie et de
dignité humaine.

L’information est préalable et postérieure à l’acte de soin. L’étendue de l’information est

particulièrement large :
 L’information rationae materiae (fonction de sa nature) doit porter sur la prestation médicale et
économique : investigations, traitements, actions de prévention proposées, utilité, urgence
éventuelle, conséquences, risques fréquents ou graves normalement prévisibles, autres
solutions possibles, conséquences en cas de refus, coûts, conditions de remboursement ;
 L’information rationae personae (fonction de la personne) : le créancier de l’obligation
d’information est avant tout le patient, puis les proches (dans l’hypothèse où le patient est
dans l’impossibilité de donner son accord), la personne de confiance, le tuteur. Le mineur a le
droit de recevoir une information personnelle dès lors qu’il a un degré de maturité suffisant.
Les débiteurs de l’obligation d’information sont nombreux : structures de soins et
professionnels de santé (dans la limite du champ de leurs compétences).

Le Code de la Santé Publique encadre de manière très stricte les limites au droit à l’information :
 L’urgence : « un état de fait susceptible d’entraîner, s’il n’y est porté remède à bref délai, un
préjudice irréparable, sans cependant qu’il y ait un péril imminent » ;
 La volonté du patient : « dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien
apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un
pronostique grave ».

Le CSP dispose également « qu’en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement

de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé. […] Cette preuve peut être
apportée par tout moyen »

Observer :
En regardant les réactions du malade, ses besoins exprimés, sa culture, ses goûts...on peut savoir
ce que demande le patient pendant le transport.
Cela permet de prendre les précautions particulières et de s'adapter à chaque patient.
On transmettra à l'arrivée les besoins exprimés.

Attitude du malade :
Les réactions du patient sont variables.
Certains ne seront pas bavards et d'autres angoissés poseront beaucoup de questions.
Le regard du malade est riche d'enseignement.
 Un malade fatigué aura le regard absent, les traits tirés avec la peau cireuse

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  Un rictus exprime la douleur, la détresse
 Les larmes sont un signe d’appel, de tristesse
 Un sourire est une expression de bienêtre, de satisfaction
 Un bâillement est un signe d’ennui mais aussi de détresse circulatoire.
En effet, le manque d’oxygène ou de sucre peut déclencher ce réflexe au niveau du cerveau.

L’émotion :
Elle est naturelle et sert d'indicateur du niveau de satisfaction des besoins. Mais notre éducation est
à l'origine d'interdits qui masquent et censurent nos émotions dont on aurait besoin d'exprimer ou
pour se soulager.
Selon la culture, la religion, le pays d'origine, les réactions varient. Le Sud (dit "méditerranéen") est
classiquement plus expansif que le Nord.

Pleurs :
C’est un trop plein bénéfique qui libère. Il ne faut pas demander d’arrêter !

Peur :
Elle est naturelle, lorsqu’il y a un danger

Anxiété :
C'est une émotion d'insécurité que l'on ressent pour de vrais raisons ou bien sans origine.
Ce sentiment est désagréable, avec une peur indéfinissable .

Angoisse :
C’est le stade suivant de l’anxiété car des signes apparaissent et sont surtout incontrôlables.
Elle se traduit par une sensation de mal aise avec boule à la gorge, palpitations, tremblements,
oppression, sueurs, mains moites.
Hélas, ces sont aussi des signes de détresse circulatoire et il faut donc aussi regarder le contexte et
les autres éléments du bilan initial

Sidération :
La personne est fatiguée, « absente », elle ne répond pas à vos questions
S’agit-il d’une peur ou d’un problème neurologique ?

Agitation ou actions automatiques :

La personne exprime sa peine par des gestes, des paroles qui parfois se transforment en agitation.
Parfois, elle fait des mouvements à répétitions incompréhensibles.

LE DOSSIER de SOINS

1- Définition

Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives,

médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient.
Les informations médicales et paramédicales regroupent dans le dossier du patient les informations

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recueillies par les professionnels de santé.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de
communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il
permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient ; il reflète la valeur ajoutée par
l'intervention des professionnels de santé à la restauration, la protection ou l'amélioration de sa
santé.
Le dossier du patient favorise la coordination des soins qu'impose l'évolution de l’organisation des
soins du fait du raccourcissement des durées de séjour, de la multiplicité des intervenants dans le
processus de prise en charge, de la complexification des soins, de l’accroissement du risque
iatrogène et du nombre d’intervenants, de la plus grande technicité des actes.
Outil de partage des informations, il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant
leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluri professionnelle et pluridisciplinaire.
Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et
connus.

Le dossier répond à une réglementation précise ; dans des conditions définies, il est accessible aux
soignants, à d'autres professionnels mais aussi aux patients. Il est conservé dans des conditions
permettant son accessibilité, son intégrité et la préservation de la confidentialité des informations qu'il
comporte. Le dossier et son archivage sont indissociables, la qualité de l'un retentissant sur la qualité
de l'autre.
La bonne tenue du dossier contribue à la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins. Elle est le
reflet de la pratique professionnelle et de sa qualité. Le dossier permet des actions d'évaluation et
d’amélioration de la qualité des soins.
Le dossier du patient est un outil central de l’organisation des soins ; sa qualité et son utilisation
doivent être régulièrement évaluées pour être améliorées et conduire ainsi à une meilleure prise en
charge du patient et à l’optimisation du fonctionnement de la chaîne des soins.

2 - Contenu

Le dossier est un élément dynamique constitué pour être le support de l’ensemble des informations
recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient. Ses composantes administratives et
soignantes intègrent des éléments communs et partagés.
Le dossier regroupe des informations pertinentes : c’est un outil de réflexion et de synthèse médicale
et paramédicale, en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique. Les informations
qu’il comporte favorisent la coordination de la prise en charge du patient au cours et à l’issue de son
contact avec les professionnels de santé.

Le dossier du patient a un rôle de mémoire du patient et des professionnels, de communication et de

coordination ; ses fonctions sont multiples :
 mise à disposition d'informations nécessaires et utiles à la prise en charge et au suivi
 traçabilité des soins et des actions entreprises vis-à-vis du patient
 continuité des soins
 aide à la décision thérapeutique par son contenu
 lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l'analyse bénéfices/risques et de la
traçabilité de la décision

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  évaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier
 enseignement et recherche
 extraction des informations nécessaires à l'analyse médico-économique de l'activité,
notamment à la médicalisation du système d'information (PMSI) et à ses contrôles de qualité
 rôle juridique important dans le cas d’une recherche de responsabilité.

Le dossier du patient est constitué des informations le concernant et qui sont partagées entre les
professionnels et avec le patient.
Afin que le dossier du patient soit un outil performant, la responsabilité des différents acteurs
intervenant dans sa tenue doit être définie et connue au travers de la politique institutionnelle du
dossier.
Le dossier du patient comprend :
 des informations administratives
 des informations des professionnels de santé

3 - Les informations des professionnels de santé

Le dossier du patient contient l’ensemble des informations produites par les professionnels de santé
qu’il s’agisse des médecins, des paramédicaux et d’autres professionnels tels que les psychologues
ou les travailleurs sociaux.

Il rassemble des informations de natures diverses :

 des informations médicales antérieures à l'hospitalisation ou à la consultation actuelle
(identité, anamnèse, allergies, antécédents, traitements, etc.)
 des informations relatives à la personne et à ses habitudes de vie
 des informations médicales produites au cours de séjours en établissement de santé
(observations, comptes rendus d'examens, prescriptions, comptes rendus opératoires,
anatomopathologie, feuilles de température, lettres de sortie, etc.)
 des informations relatives aux soins paramédicaux dispensés par les infirmiers et les autres
professionnels de santé

De façon complémentaire au dossier médical, les professionnels paramédicaux (infirmiers,

kinésithérapeutes, diététiciennes, orthophonistes, etc.) et les autres professionnels de santé
constituent un dossier, appelé dossier de soins paramédical, contenant la trace de leurs observations
et actions de soins, assurant la continuité des soins et permettant l'évaluation de leur qualité.

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 16

 Les besoins fondamentaux

Les soignants ont appris à organiser leur travail et la hiérarchie des soins en fonction des grands
besoins fondamentaux du malade.
On peut les diviser en:

- Besoins physiologiques
se nourrir, se reposer, éliminer les déchets: uriner et aller à la selle, le sexe, avoir chaud, être en
sécurité.
- Besoins intellectuels
lire, savoir, s'amuser, orienter sa créativité, le jeu.
- Besoins émotifs
les exprimer, donner ou recevoir de l'affection.
- Besoins sociaux
faire partie d'un groupe, d'une famille, vie professionnelle épanouie, se faire respecter, avoir une
bonne image de soi, savoir communiquer.
- Besoins spirituels
trouver un sens à sa vie, croire en certaines valeurs

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 17

 Les principaux besoins

Besoin de respirer
- Bilan : fréquence respiratoire, amplitude, bruits…
- Habitude de vie : tabac
- Conclusion : sans gêne, dyspnée, détresse, arrêt...
Besoin de s'alimenter
- Bilan : poids, alimentation et boissons
- Habitudes : Heure de repas, préférences, régime
- Conclusion : Autonome, aide, ne mange pas (anorexie), ne boit pas...
Besoin d'éliminer
- Bilan : urines, selles, vomissements, sueurs
- Habitudes : régime, quantité d'eau
- Conclusion : troubles du transit (constipation, diarrhée), continent ou non, aide pour se déplacer, couleur et
quantité d'urine...
Besoin de se mobiliser
- Bilan : autonomie, marche, appuis avec canne
- Habitudes : marche quotidienne…
- Conclusion : mobilité sans problème, aide à la marche, invalide, douloureux...
Besoin de se reposer
- Bilan : sommeil, sieste
- Habitudes : heure du coucher et lever
- Conclusion : insomnie ?, dort le jour...
Besoin d'être propre
- Bilan : attitude, état de propreté, autonomie
- Habitudes : toilette régulière, dents…
- Conclusion : autonome, aide, sale, incontinent...
Besoin de maintenir sa température
- Bilan : température, frissons
- Habitudes : couverture, température de la pièce
- Conclusion : gère, n'adapte pas son comportement, les boissons, les vêtements, la protection...
Besoin de se vêtir
- Bilan : tenue correcte, nature des vêtements
- Habitudes : goûts vestimentaires, pudeur
- Conclusion : autonome ou non
Besoin d'éviter les dangers
- Bilan : accepte le traitement, participation, douleur
- Habitudes : ponctualité des consultations, comportement du patient
- Conclusion : adapter ou non
Besoin de communiquer
- Bilan : expression orale, écrite, communication non verbale
- Habitudes : langue parlée, gestes, attitudes
- Conclusion: adapter, seul, asocial...
Besoin de se réaliser
- Bilan : moral, projets
- Habitudes : mode de vie

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 18

Besoin de recréer
- Bilan : participation aux activités, journaux, radio…
- Habitudes : les lectures, les loisirs
Besoin d'apprendre
- Bilan : connaître sa maladie
- Habitudes : se renseigner, s'adapter

Les paramètres vitaux

Rappelons que les paramètres vitaux sont pris pendant toute la durée du transport de la prise en
charge jusqu'à l'arrivée.
Ces données permettent d'alerter et d'effectuer à temps les gestes nécessaires.
Tous ses éléments sont notés sur une feuille de surveillance et surtout transmis à l'équipe soignante
à l'arrivée.
Les principales constantes sont :

 fréquence respiratoire
 saturation en oxygène
 fréquence cardiaque (pouls)
 pression ou tension artérielle
 température

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 19

 M7.3 Les différents modes de transmission

1. Les transmissions orales :

1.1 Définition
C’est la passation d’informations entre des soignants, à un moment donné. On les appelle
Aussi « relèves ». Elles permettent une articulation des soins entre les équipes de soins et les
ambulanciers dans le but d’assurer la continuité des soins.

1.2 Déroulement
La relève a lieu entre les ambulanciers et l’équipe soignante. Sont transmises toutes les informations
concernant : l’état physique du patient, l’état psychologique, les derniers événements qui se sont
passés au cours de l’hospitalisation ou du transport. Elles peuvent évoquer l’environnement familial,
les particularités du lieu d’habitation…

1.3 Périodicité
Elles de déroulent à chaque arrivée / départ de patient.
Dès lors que les ambulanciers assurent la mission de « dépose » ou « prise en charge » d’un
patient.
Cette relève est OBLIGATOIRE.

1.4 Lieu
Cette relève, selon les cas et les services, peut s’effectuer en salle de soins, dans le bureau infirmier,
dans le bureau du Cadre de Santé, dans la chambre du patient, au service d’accueil des Urgences
auprès de l’IAO, etc…
On remarque donc que selon les services les transmissions se passent dans des lieux et des
contextes différents.

1.5 Contenu et déroulement des relèves

Les outils utilisés lors de relèves peuvent être : le dossier de soins, la fiche bilan et de surveillance,
etc... Deux situations sont possibles :
- Le patient est peu ou pas connu par l’équipe soignante.
On parle du recueil de données à l’entrée, et l’ambulancier présentera le patient, en précisant son
degré d’autonomie et ses besoins perturbés selon les besoins fondamentaux.
- Le patient est connu du service et de l’infirmière. On situe le patient durant son hospitalisation ou
son transport, et on commente les soins réalisés. On échangera ensuite sur l’évolution du patient.

Selon le patient les informations données ne sont pas les mêmes.

La relève est importante pour la prise en charge du patient, et la continuité des soins. Dans certains
services il existe une charte de la relève qui a pour but de :
- définir les objectifs ;
- définir les conditions de la personne soignée ;
- diminuer le bruit ;
- améliorer le climat communicationnel ;

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 20

 - réfléchir aux positionnements de chacun dans la relève ;
La relève est considérée comme un moment de qualité au profit de la personne soignée.
Mais lors de la relève, outre l’échange d’informations sur les patients, l’équipe soignante et
ambulanciers se retrouvent et discutent.
Les relèves sont souvent interrompues.
Elles peuvent être coupées pour diverses raisons : question d’un médecin, patient qui sort, d’autres
ambulanciers qui arrivent, téléphone qui sonne… Toutes ces raisons perturbent les informations
transmisses et en affectent la qualité.

2 . Les transmissions écrites

2.1 Définition
Transmettre : « faire passer à une autre un écrit, des paroles. »
« Les transmissions écrites et/ou oral permettent à chaque membres de l’équipe soignantes, des
ambulanciers, de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins adaptés à l’évolution
de l’état de santé du patient. Elles sont indispensables à la continuité des soins ».
Ceci constitue le dossier de soins du patient.

2.2 But des transmissions écrites

C’est un écrit collectif, car médecins, infirmières, aides-soignantes et les personnels extérieurs y
participent.
Les transmissions écrites ont pour but de structurer l’écrit dans le dossier de soin du patient. On y
retrouve l’historique de l’ hospitalisation ou de la prise en charge d’un patient.
Elles permettent une photographie du patient.
Les transmissions écrites permettent de communiquer des informations sur le patient afin que les
différentes équipes en connaissent les informations. On peut aussi s’y référer en cas d’oubli car elles
sont permanentes.
Elles ont aussi comme rôle d’assurer la continuité des soins, en effet toutes les actions faites au
patient y sont retranscrites, donc une équipe soignante peut retrouver tous les soins qui ont été
effectués.
Elles permettent aussi de voir l’évolution du patient durant son transport, son hospitalisation..
Les transmissions écrites sont durables, elles ont donc un caractère légal : on peut s’y référer lors de
problème juridique.

2.3 Législation
D’un point de vue législatif, l’écriture dans le dossier de soins fait partie du rôle propre du personnel
soignant. Il en est de même pour l’ambulancier lorsque celui-ci rédige sa fiche bilan et de
surveillance.
Il est important de noter que dans la loi du n°2002-3003 du 4 mars 2002, relative aux droits du
malade, le patient a le droit d’accès direct aux informations portées dans son dossier.

2.4 Les macro cibles

Elles permettent de faire une analyse de la situation de la personne soignée de façon structurée et
synthétique à des moments précis de sa prise en charge : arrivée dans le service, changement de
service, départ au domicile…
Elles sont décomposées en cinq items :

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 21

 - maladie : entrée programmée ou en urgences, symptômes…
- thérapeutique : antérieur, thérapeutique, et prévisible.
- vécu : le ressenti du patient, ses expressions verbales.
- environnement : sa famille, ses relations, son médecin traitant, sa vie sociale.
- développement : ses habitudes de vie, son âge, sa profession, ses antécédents médicaux, ses
besoins perturbés.

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 M7.4 Les différents supports de transmission

1. Le dossier de soin paramédical

Il est une composante essentielle du dossier du patient dont il fait partie intégrante (article R. 1112-2
du CSP). Il comporte le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins
infirmiers et les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
éventuellement organisées en «sous dossiers ».

Il n'existe pas de législation imposant précisément la tenue de dossier à d'autres professionnels de

santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, pédicures-podologues, orthophonistes,
orthoptistes, etc.) cependant les informations ayant trait aux soins qu’ils ont dispensés doivent être
retrouvées dans le dossier du patient.

Chaque professionnel peut aussi constituer un sous-dossier propre à sa profession qui fera partie
intégrante du dossier du patient. Par exemple les kinésithérapeutes sont invités à regrouper les
informations concernant leurs soins dans un « sous-dossier » de masso-kinésithérapie (arrêté du 4
octobre 2000).

2. Recommandations pour la bonne tenue du dossier patient

Le contenu du dossier du patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre

professionnels et entre secteurs d’activité ainsi qu’une gestion fiable des informations. Pour cela,
certaines règles doivent être observées :
 Le dossier du patient doit être organisé et classé ;
 Chaque pièce du dossier doit comporter l'identification du patient et chaque écrit doit être daté
et mentionner l’identité du professionnel qui l'a réalisé ;
 Le dossier du patient comporte l’ensemble des éléments nécessaires à son identification ;
 Les responsabilités des différents intervenants (infirmier(ère)s, praticiens, internes, secrétaires
médicales, étudiants hospitaliers, autres intervenants) sur la tenue du dossier du patient sont
établies par écrit ;
 Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur, datées, et comportent
le nom et la signature du praticien ;
 Afin d'assurer la bonne coordination des soins et leur sécurité, les écrits doivent être lisibles et
ne prêter à aucune interprétation ;
 Afin de permettre le suivi de la chronologie des actions, il est recommandé que les écrits
soient non seulement datés mais comportent également l'heure, comme c'est la règle pour les
prescriptions médicales. Les comptes rendus d'examens d'imagerie médicale doivent être
horodatés pour permettre de les situer précisément dans la chronologie des soins ;
 Le dossier pouvant servir dans la mise en jeu de la responsabilité, les écrits doivent être
indélébiles ;
 Chaque feuille constituant le dossier doit non seulement être identifiée au nom du patient mais

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 23

 aussi à l'épisode de soins concerné.

3. Les supports de transmission

Le dossier du patient peut permettre de retrouver l’ensemble des informations nécessaires à la

bonne prise en charge des patients. Il permet d'avoir une vision globale du patient. Il comprend dans
sa partie dossier de soins infirmiers, entre autre :
 Une fiche d'identification qui comporte tous les éléments administratifs et la prise en charge
sociale ;
 Les courriers d'admission et toutes les prescriptions d'examens ;
 La fiche de recueil de données (sous forme de macro cibles) ;
 la fiche médicale avec le motif d'hospitalisation, les prescriptions médicales qui sont datées,
signées, qualitatives et quantitatives ;

 On trouve les diagnostics infirmiers qui sont posés et/ou les problèmes à traiter en
collaboration ;
 les objectifs de soins ;
 Une fiche de planification des soins (ou diagramme de soins) ;
 On peut trouver un plan de soins guide ;
 On peut trouver une fiche de surveillance des paramètres ;
 Une fiche transfusionnelle avec les actes et le suivi ;
 Les transmissions infirmières qui retraceront les actions et les résultats ;
 Une fiche de liaison ;
 La fiche de synthèse de sortie qui est l'équivalent du résumé d'hospitalisation infirmier et le
double des ordonnances et des prescriptions.

3.1. Exemple de dossier de soins infirmiers

3.2. Le Dossier de Liaison d’Urgence

Le dossier de liaison d’urgence (DLU) est un ensemble synthétique de documents pour une prise en
charge optimale médicale et en soins d’un résident en Ehpad par tout médecin intervenant en
urgence dans l’Ehpad ou dans un service des urgences hospitalier. Il peut aussi servir au soignant
de l’Ehpad de support de communication téléphonique avec le médecin de la permanence des soins
SAMU-Centre 15.

Le dossier de liaison d’urgence (DLU) comprend :

 le document de liaison d’urgence avec sa check-list de documents annexes et leurs

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 24

 photocopies ;
 la fiche de liaison d’urgence avec :
o au recto, le document de transfert de l’Ehpad vers le service des urgences,
o au verso, le document de retour du SU vers l’Ehpad, avec ses documents annexes.

Le document de liaison d’urgence : il est rempli et mis à jour, en dehors de l’urgence, par le médecin
traitant, en lien avec le médecin coordonnateur. Il contient un ensemble de documents annexes
répertoriés dans la check-list. Les photocopies de ces documents sont stockées dans le DLU et
régulièrement mises à jour, en général, par un infirmier désigné de l’Ehpad.

La fiche de liaison d’urgence : elle est composée de deux parties :

 Un document de transfert de l’Ehpad vers le SU (recto) : il contient les informations en rapport
avec la situation d’urgence. Il est rempli lors de l’urgence par un soignant de l’Ehpad et, au
besoin, par un aide-soignant, notamment la nuit ;
 Un document de retour du SU vers l’Ehpad (verso) : il contient les informations utiles à la
continuité des soins lors du retour du résident dans l’Ehpad. Il est rempli en l’absence
d’hospitalisation par un soignant désigné du SU. Il est validé par le médecin qui a signé la
sortie du résident. Il est retourné avec un ensemble de documents annexes dont les
ordonnances de sortie et la copie du dossier des urgences. La liste de retour des prothèses et
objets du résident est complétée.

3.3 Exemple de fiche bilan ambulancier

Les principes généraux en ont été fixés dans le référentiel commun de " l'organisation de la
réponse ambulancière à l'urgence pré hospitalière " ratifié en 2009 entre le comité national
des transports sanitaires, les représentants des structures de médecine d'urgence ( SAMU et
associations d'urgentistes ), la DHOS ( ministère de la santé ) et la CNAM.
Dans chaque département la fiche est formalisée entre le SAMU et l'ATSU.

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 25

 4. Les outils informatiques

Sont déjà primordiaux, incontournables et dans les années futures, vont encore se développer.

4.1 Réglementation

Toutes organisations se réalisant avec les outils informatiques ou numérisés permettent de savoir
« tout sur tout ».
Pour se protéger un maximum, il existe la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des
libertés), et donc toute utilisation d'un logiciel doit y être déclarée pour conformité.
Chacun peut demander directement au responsable d'un fichier s'il détient des informations sur lui
(site web, magasin, banque...), et demander à ce que lui soit communiquée l’intégralité de ces
données.
L'exercice du droit d’accès permet de contrôler l'exactitude des données et, au besoin, de les faire
rectifier ou effacer.
L'écrit est de plus en plus remplacé par un dossier unique informatisé avec des accès différents et
sécurisés selon la profession (entre administratifs et équipes soignantes par ex.)
De plus en plus d'appareils de surveillance sont ou seront connectés.
On doit par tout moyen d'assurer la protection des données et cela selon le respect du secret
professionnel Art R44312-28 du code de santé publique.

4.2 Les outils

Pour ce qui concerne les entreprises de transports sanitaires ces logiciels ont fait l'objet d'accord
entre les professionnels ambulanciers et les fournisseurs de ce type de matériel.
L'utilisation des outils informatiques remplit un rôle indispensable en matière de gestion,
d'organisation, de banque de données, d' informations, d'archivage et de communication.
Dans le cadre de la convention signée avec les organismes d'assurance maladie les logiciels utilisés
par les entreprises pour la prise en charge et le remboursement des frais de transports ont fait l'objet
d'un agrément des caisses nationales.
Les mesures nouvelles en cours d'extension sur tout ce qui concerne la télétransmission des
données médicales et la dématérialisation de la facturation vont encore accroitre l'utilisation des
moyens et des documents informatiques. ( procédé SEFI "système électronique de la facturation
intégrée" )

Il est à mentionner la généralisation du système de géo localisation et l'utilisation croissante du PDA,

qui permet de connaitre en temps réel la position et la disponibilité des véhicule, contribuant ainsi, à
travers cette traçabilité, a améliorer la qualité et la fiabilité de la prestation notamment pour la
participation à la réponse aux urgences.
.

5. Les documents internes aux entreprises de transport sanitaire

5. 1 La feuille de route
Fixée par la convention collective elle est obligatoire et individuelle.
D'un modèle national en double exemplaire autocopiant elle peut être contrôlée par l'inspection du
travail.
Document opposable puisque signé par les deux parties ( le salarié et l'employeur ) elle a pour but
d'assurer la comptabilisation du temps de travail et de matérialiser l'activité du salarié pendant

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 26

l'amplitude.
C'est en outre le seul endroit ou peuvent être notées les observations ou remarques liées à l'activité.

5. 2 Le justificatif de désinfection du véhicule

Il n' y a pas de document national officiel.
Ce justificatif, obligatoire, est laissé à l'initiative du chef d'entreprise.
Doit y figurer les modalités du protocole de désinfection avec les dates et les moyens utilisés.

5.3 La feuille de suivi et d'entretien des véhicules

Pas de document officiel.
C'est un outil de gestion de l'entreprise. Elle permet de suivre l'état du véhicule, d'en assurer
l'entretien courant et/ou les réparations, d'avoir des informations sur l'équipage à qui le véhicule a été
confié.
Chaque entreprise l'établit en fonction de ses besoins propres.

6. Les outils d’évaluation de l’état de santé

Une multitude d’outils existent, permettant de mesurer l’état de santé d’un patient. Certains sont plus
spécifiques que d’autres. L’ambulancier pourra trouver dans ces outils, des éléments favorisant
l’adaptation de sa prise en charge. Il s’agit par exemple de :
 La fiche d’évaluation du risque de chute de la personne âgée ;
 La fiche d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée (échelle
Doloplus) ;
 La fiche d’évaluation du risque d’escarres (échelle de Norton) ;
 La fiche d’évaluation de l’état nutritionnel (Mini Nutritional assessment – MNA) ;
 La fiche d’évaluation du degré d’autonomie : la grille AGGIR.

Focus sur la grille AGGIR

La grille nationale Aggir permet d'évaluer le degré de dépendance d’une personne âgée, afin de
déterminer le niveau d'aide dont il a besoin. Les niveaux de dépendance sont classés en 6 groupes
dits "iso-ressources" (Gir). À chaque Gir correspond un niveau de besoins d'aides pour accomplir les
actes essentiels de la vie quotidienne.

La grille Aggir évalue les capacités de la personne âgée à accomplir 10 activités corporelles et
mentales, dites discriminantes, et 7 activités domestiques et sociales, dites illustratives.

Seules les 10 activités dites discriminantes sont utilisées pour déterminer le Gir dont relève la
personne âgée. Les 7 autres activités dites illustratives sont destinées à apporter des informations
pour l'élaboration du plan d'aide de la personne âgée.

Les activités évaluées

Activités corporelles et mentales (discriminantes) :

 Communiquer verbalement et/ou non verbalement, agir et se comporter de façon logique et
sensée par rapport aux normes admises par la société ;
 Se repérer dans l'espace et le temps ;
 Faire sa toilette ;

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 27

  S'habiller, se déshabiller ;
 Se servir et manger ;
 Assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale ;
 Se lever, se coucher, s'asseoir, passer de l'une de ces 3 positions à une autre ;
 Se déplacer à l'intérieur du lieu de vie ;
 Se déplacer en dehors du lieu de vie ;
 Utiliser un moyen de communication à distance (téléphone, alarme, sonnette, etc.) dans le but
d'alerter en cas de besoin.

Activités domestiques et sociales (illustratives)

 Gérer ses affaires, son budget et ses biens, reconnaître la valeur monétaire des pièces et des
billets, se servir de l'argent et connaître la valeur des choses, effectuer les démarches
administratives, remplir les formulaires,
 Préparer les repas et les conditionner pour qu'ils puissent être servis,
 Effectuer l'ensemble des travaux ménagers courants,
 Utiliser volontairement un moyen de transport collectif ou individuel,
 Acheter volontairement des biens,
 Respecter l'ordonnance du médecin et gérer soi-même son traitement,
 Pratiquer volontairement, seul ou en groupe, diverses activités de loisir.

Rattachement à un groupe Gir

En fonction de son degré de dépendance, la personne âgée est rattachée à un groupe iso-
ressources (Gir). Il existe 6 Gir :

Gir Degré de dépendance

1  Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont
gravement altérées et qui nécessite une présence indispensable et continue
d'intervenants ;
 ou personne en fin de vie
2  Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont
pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la
plupart des activités de la vie courante ;
 ou personne dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui est capable
de se déplacer et qui nécessite une surveillance permanente.
3 Personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie
locomotrice, mais qui a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une
aide pour les soins corporels.
4  Personne n'assumant pas seule ses transferts mais qui, une fois levée, peut
se déplacer à l'intérieur de son logement, et qui a besoin d'aides pour la
toilette et l'habillage ;
 ou personne n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être aidée
pour les soins corporels et les repas.
5 Personne ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la
préparation des repas et le ménage.
6 Personne encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 28

 M7.5 Droits du patient

1. Charte du patient hospitalisé

Les malades bénéficient d'un certain nombre de droits reconnus par des dispositifs législatifs et
règlementaires.
Chaque partenaire de santé doit veiller à l'application de ces textes.

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 29

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 30
 2. La loi

La loi du 4 Mars 2002

Le malade est l'acteur de ses soins. On doit toujours lui demander son accord avant tout acte
médical.
De nombreux acteurs de soins, y compris les ambulanciers interviennent dans la prise en charge
d'un patient.
La notion de partage des informations est désormais bien définie par la loi du 4 Mars 2002.
Elle se justifie, uniquement que s'il permet une meilleure continuité des soins.
Soins aux mineurs
Entre parents et enfants, il n'y a pas de secret. Ce sont les parents qui reçoivent l'information et
consentent aux soins.
Mais il existe des exceptions :
- prescription d'une contraception
- Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) (Accompagné d'une personne majeure de son choix)
- les cas d'urgence (On peut opérer en cas d'urgence vitale sans autorisation. Un coup de fil au
procureur de garde suffit)
- si le mineur veut garder le secret

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 31

 Informations pendant le transport
Comme l'ambulancier, acteur de la chaîne de soins du patient est tenu au secret professionnel , toute
information confiée pendant le transport ne doit pas être divulguée à des tiers.
S'il s'agit d'informations à caractère médical, elles seront transmises à l'équipe de soins.
S'il s'agit de confidences privées, elles ne seront pas divulguées.
Exemples : "Lorsque j'urine ça me brûle". Je transmets.
"Je suis fâché avec mon époux nous faisons chambre à part". Je garde ça pour moi.

Secret et dossier médical

Il est un véritable outil de travail contenant beaucoup d'informations.
A l'hôpital, c'est le directeur, représentant de l'administration qui est le propriétaire.
Il est conservé 20 ans voire plus dans certains cas.
Le médecin traitant doit recevoir le compte rendu d'hospitalisation (qui est le résumé officiel du
dossier).
Le secret médical n'est pas opposable au malade.
C'est le médecin et non pas l'ambulancier qui communiquera sur l'état de santé.
Le patient peut désigner une personne à qui le médecin peut transmettre toutes les informations
nécessaires.
Le malade ne peut emporter son dossier, mais il peut avoir des copies payantes des résumés
d'hospitalisation, compte rendu opératoire et d'examens, radiographies mais pas le dossier lui-même
où il y a des informations non objectives.
Le dossier, sous conditions, peut être saisie par la justice, mis sous scellé et confié à des experts
médicaux, en présence d'un représentant du conseil de l'ordre des médecins.
Le secret ne s'arrête pas avec la mort du patient.
La transmission de dossiers aux héritiers est très limitée et strictement définie par la loi.
En aucun cas il ne doit communiquer d'informations par écrit ou téléphone notamment sur l'identité
d'une personne transportée.
L'ambulancier ne doit pas se faire piéger par une personne qui au téléphone (il peut s'agir d'un
journaliste) demande si le transport de X a bien eu lieu ou :"le transport de Mr X, s’est-il bien
passé?".Si vous donnez une réponse vous avouez de fait le transport!
L'ambulancier doit particulièrement faire attention avec les compagnies d'assurances: aucune
transmission sur l'état du patient ou du blessé pendant le transport.

Accès au dossier

CK CONSEILS / MICKAEL MULA V1 -2017 32

 La loi Léonetti

Loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin
de vie

De quoi s'agit-il ?

A la suite d’une concertation sur la question de la fin de vie, la loi pose le principe selon lequel "toute
personne a droit à une fin de vie digne et apaisée. Les professionnels de santé mettent en œuvre
tous les moyens à leur disposition pour que ce droit soit respecté".

La loi tend au développement des soins palliatifs. La garantie de l’accès aux soins palliatifs sur
l’ensemble du territoire est inscrite dans la loi.

Sous réserve de la prise en compte de la volonté du patient, les traitements seront suspendus ou ne
seront pas entrepris quand ils n’ont que pour seul effet un maintien artificiel de la vie et apparaissent
inutiles ou disproportionnés (la nutrition et l’hydratation artificielles constituent un traitement).

A la demande du patient afin d’éviter la souffrance et une prolongation inutile de sa vie, une sédation
profonde et continue provoquant une altération de la conscience pourra être administrée jusqu’au
décès, associée à une analgésie et à l’arrêt des traitements. La mise en œuvre de la sédation
profonde est limitée à certains cas : patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le
pronostic vital est engagé à court terme présentant une souffrance réfractaire aux traitements, si
l’arrêt d’un traitement est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable.

Le patient a le droit de refuser un traitement et le médecin a obligation de respecter la volonté de la

personne après l’avoir informée des conséquences de son choix.

Toute personne majeure et capable pourra rédiger des directives anticipées dans lesquelles elle
exprimera ses volontés relatives à sa fin de vie et notamment sa volonté de refuser, de limiter ou
d’arrêter les traitements et les actes médicaux mais aussi sa volonté de poursuivre les traitements.
Ces directives seront révisables ou révocables par la personne à tout moment.

Rédigées selon un modèle unique, elles s’imposeront au médecin, pour toute décision
d’investigation, d’actes, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le
temps nécessaire à une évaluation complète de la situation

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Toute personne majeure pourra désigner une personne de confiance, qui peut être un parent, un
proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer
sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Elle témoigne de l’expression de la
volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage.

La personne de confiance pourra demander les informations du dossier médical nécessaires pour
vérifier si la situation médicale de la personne concernée correspond aux conditions exprimées dans
les directives anticipées.

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 VI Transmission du bilan conforme aux procédures

Dans un certain nombre de circonstances l'ambulancier est conduit à transmettre un bilan au CCRA :
- besoin de conseils
- besoin de renfort
- appelé en direct il ne possède pas de prescription médicale ( demande spontanée,
infirmerie scolaire, entreprises, particuliers face à un accident ....... )
et doit donc être autorisé a effectuer le transport
- intervention en primaire à la demande du SAMU
- aggravation avant ou durant le transport ( besoin d'une équipe médicalisée ) -
circonstances particulières ( refus de transport, malade mental .....)
Savoir transmettre un bilan repose sur ordre et méthode en suivant la feuille de surveillance ou fiche bilan afin
de permettre à la régulation médicale de prendre la décision adaptée.

Partie administrative :

Sauf urgence vitale ou l'essentiel des détresses est transmis immédiatement pour avoir de l'aide
médicalisée on débutera le message par les renseignements d'identification:
 se présenter: Mr X Ambulancier de la société Y
 confirmation d'adresse et/ou n° d'intervention
 n° du téléphone fixe du domicile pour un contre appel
 l'identité du patient (pas le nom) mais le sexe, l'âge
 plusieurs victimes éventuellement

1. Le bilan technique

Le circuit
Une information doit pouvoir circuler
Cela suppose une chaîne qui va de l'émetteur au récepteur
L'émetteur est la personne physique ou le support physique qui possède la donnée et qui va la
transmettre à une autre personne ou à un autre support (le récepteur)

Les bruits
L'information de base peut être mal transmise, déformée.
Citons : la mauvaise formulation, les approximations, maîtrise insuffisante du français, et des termes
techniques.
Les filtres
Même bien transmise, le cerveau effectue un choix dans le message et peut oublier de mémoriser ou
interpréter différemment le sens du message.
Ne pas oublier que lors d'une situation stressante comme un accident, le cerveau "se bloque" et les
informations n'arrivent plus. Ceci est valable pour le patient, la famille mais aussi pour vous.
Le retour
C'est le rétro contrôle du message pour voir s'il a été bien transmis et bien compris. C'est pourquoi
dans un message téléphoné, on confirme en résumant.
Vous avez tous participé au jeu de raconter une histoire à son voisin qui lui même la transmettra à un

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autre puis au suivant...A la fin l'histoire n'est plus la même.

Rappel termes de transmission :

" COLLATIONNEZ ": répétez-moi cette transmission en entier, exactement comme vous l'avez reçue.
" FAITES l'APERCU" : avez-vous compris le message et êtes-vous en mesure de l'exécuter ?
"JE COLLATIONNE :" ce qui suit est ma réponse à votre demande de collationnement.
"J'EPELLE ": j'épelle phonétiquement le mot avant.
"JE REPETE ": je répète la transmission ou la partie indiquée.
" REPETEZ ": répétez... (la partie indiquée)

Le bilan lui même

 motif de l'appel
 les circonstances avec ou sans signes avant-coureur
 l'état actuel de la personne, en détaillant organe par organe: cerveau, respiration, cœur,
circulation, ...
o il ne faut pas donner la tension puis la fréquence respiratoire et revenir au pouls et à la
pâleur
o mais fréquence respiratoire, coloration, puis pouls, tension, pâleur et ainsi de suite
 bilan traumatique éventuel
 les antécédents et les traitements en cours
 les gestes effectués
 l'évolution: stable, aggravation, amélioration

Il faut utiliser le même vocabulaire entre l'ambulancier et le médecin régulateur. Un langage médical
sera mieux compris et plus rapide.
Par ex: "douleur abdominale du flanc droit plutôt que mal au ventre en bas à droite".
Il faut éviter des phrases comme "il a pas mal saigné", "la jambe est de travers", "il a mal dans la
poitrine" qui sont trop imprécises.

Que faire du bilan ?

Il faut conclure en regroupant les signes à la recherche d'une détresse vitale puis agir en
conséquence.
Afin d'éviter des erreurs, il est préférable de le transmettre au centre 15.
Le rôle de l'ambulancier n'est pas d'interpréter le bilan et de trouver la maladie.

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> 𝑫é𝒄𝒐𝒖𝒗𝒆𝒓𝒕𝒆 𝒅′ 𝒖𝒏 é𝒕𝒂𝒕 𝒈𝒓𝒂𝒗𝒆
Même si le bilan n'est pas terminé, un pré bilan s'impose afin de provoquer l'arrivée rapide de
secours médicalisés (SMUR).
> L'appel au SAMU est obligatoire pour toute détresse ou urgence vitale constatée à la prise en
charge ou lors du transport ou pour tout transport à la demande du centre 15.
Il s'agit là d'une obligation règlementaire

2. Relationnel

L'ambulancier, professionnel de santé, intégré dans la chaine des soins, est bien un intermédiaire
dans la continuité des soins .
Il a un rôle incontournable et irremplaçable au regard des informations nécessaires à la régulation
médicale.
Le médecin se trouve à distance, devant un téléphone et ne voit pas le patient.
II devra et ne pourra prendre ses décisions qu'en fonction des éléments fournis par l'ambulancier.
Dès lors il s'agit d'établir un véritable dialogue, de fournir les informations nécessaires à la conduite à
tenir.
L'ambulancier agit en toute "humilité" utilisant des termes professionnels techniques certes mais qu'il
a lui même assimilés et maitrisés . Il doit s'assurer qu'il est bien compris de son interlocuteur en
n'hésitant pas à le lui demander.
Les données doivent être fiables, ciblées et exactes, en ne communiquant que celles qui sont utiles.
Il faut donc faire preuve de discernement et de concision. Cela implique de la rigueur.
Ces informations concernent certes le patient mais également ce qui peut être observé autour de lui
et qui peut être riche d'enseignement pour l'équipe soignante ( antécédents, comportement de
l'entourage, circonstances de l'accident, problème social, suspicion de maltraitance, mauvaise
hygiène, ..... )

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 3. Déontologique

Le bilan doit être transmis en toute confidentialité.

L'ambulancier se tient à l'écart du patient, de la famille, des badauds.
Il transmet des éléments d'informations, répond aux questions de la régulation mais en aucun cas ne
se livre à un diagnostic ce qui relèverait alors du code pénal au titre de l'exercice illégal de la
médecine.
Il intervient certes dans le cadre du secret médical partagé intégré au secret professionnel dont il lui
appartient de veiller au respect absolu.
L'ambulancier sera sollicité par le patient lui même et / ou sa famille qui souhaiterons obtenir des
informations ou avoir communication des éléments des informations laissées par le médecin.
Il devra là aussi être particulièrement vigilant aux réponses apportées.
( voir ce qui a été précédemment vu sur ce point )

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