COURS DE SEMEIOLOGIE MEDICALE
SEMEIOLOGIE DIGESTIVE (2014-2015)
ICTERE
(Adulte)
Pr A. ElMekkaoui
Pré - TEST
C’est quoi un ictère ?
❑ Une hépatite virale ?
❑ Une coloration jaune de la peau ?
❑ Une hyperbilirubinémie?
❑ Un prurit chronique?
La bilirubine?
❑ C’est une enzyme qui digère les graisses?
❑ C’est un déchet organique?
❑ Est fabriquée dans le foie?
❑ Est conjuguée dans le foie?
❑ Est éliminée par le rein?
❑ Est éliminée dans la bile?
❑ Donne la coloration aux selles?
Les causes de l’ictère?
❑ Obstruction des voies biliaires?
❑ Excès de bilirubine ?
❑ Infection par des virus ou bactéries?
❑ Maladies génétiques?
❑ Lithiase vésiculaire?
❑ Hémolyses ?
Quel est le premier examen
complémentaire devant un ictère ?
❑ Aucun ?
❑ Échographie abdominale ?
❑ TDM abdominale?
❑ Bilan hépatique?
❑ Sérologies virales?
Définition
• Coloration jaune de la
peau et des conjonctives due à une
accumulation dans le sang
de la bilirubine
• Subictère forme atténuée , coloration légère des
conjonctives
– Subictère: bilirubinemie: ≥ 15 mg/l ≈ 20-25 µmol/l
– Ictère franc: bilirubinemie ≥ 25-30 mg/l ≈ 45 µmol/l
Rappel physiologique
Métabolisme de la bilirubine
Hème
Transportée Bilirubine non conjuguée (sérum)
sur albumine
Captée par hépatocytes
Glucuronyl transférase hépatocytaire
Bilirubine conjuguée (foie)
Excrétion biliaire
Bilirubine conjuguée (bile) rein
Bactéries intestinales
Urobilinogène 10%
Réabsorption
90%
Urobilinogène fécaux
(Stercobilines)
Physiopathologie
Mécanismes
• Production excessive de bilirubine
• Défaut de conjugaison
• Défaut de sécrétion de bile
• Défaut d’excrétion de la bile : obstacle au
niveau hépatocytaire ou des voies biliaires
Démarche diagnostique
Diagnostic positif
Le diagnostic positif est clinique
Coloration jaune des téguments et muqueuses:
conjonctives, face inférieure de la langue, paume
des mains, peau
Subictère: visible à la lumière du jour: conjonctives
Signes de cholestase:
Prurit Déficit en vit K : syndrome
(Lésions de grattage) hémorragique
Urines foncées Déficit vit A : trouble de la
Selles décolorées vision
Déficit vit D : ostéoporose
Stéatorrhée Déficit vit E
Xanthomes
Diagnostic différentiel
• « Faux ictère »: situation exceptionnelle
– Pâleur: Syndrome anémique
– Alimentation riche en légumes rouges ou oranges
(exp: Hypercarotinémie),
– ou à quelques médicaments (fluorescéine utilisée
pour une angiographie rétinienne, SUNITINIB
(antiangiogénique)).
Subictère
Ictère intense verdâtre
Ictère franc
Xanthelesma
Xanthomes striés
palmaires
Biologique
Bilirubine totale augmentée (> 10mg/l ≈ 17µmol/l)
Bilirubine non conjuguée
Bilirubine conjuguée
Bilirubine mixte : BC>BNC
Signes de cholestase:
Bilirubine conjuguée Cholestérolémie
Gamma glutamyl transférase Diminution du TP
Phosphatases alcalines
5’nucléotidase
[Link]
Enquête étiologique
PATIENT 1
• PATIENT DE 30 ANS, MARIÉ, APPARITION
D’ICTÈRE DEPUIS CE MATIN
• CONSULTE AUX URGENCES
Anamnèse
Age, sexe
Profession : exposition à des toxiques
Antécédents: *
Contexte et histoire de la maladie: **
* Antécédents:
• Hépatopathie connue; Pathologie auto-immune
connue; Consommation d’alcool; Prise
médicamenteuse; plantes médicinales.
• Facteurs de risque de contamination par un
virus hépatotrope (B,C,D..) :
Accident d’exposition au sang, transfusion,
toxicomanie, soins dentaires, tatouage,
hémodialyse, rapports sexuels à risque,
piercing, intervention chirurgicale..
• ATCD personnels ou familiaux d’ictère , de
prurit, de néoplasies ou de chirurgie biliaire.
Anamnèse
Age, sexe
Profession : exposition à des toxiques
Antécédents: *
Contexte et histoire de la maladie: **
**
• Mode d’installation de l’ictère:
– Aigu ou chronique
– Progressif, fluctuant, spontanément régressif
– Période pré-ictérique:
• syndrome grippal,
• infection récente,
• notion de consommation de fèves (anémie
hémolytique/ déficit en G6PD),
• notion d’épidémie,
• bain maure, baignade en eau stagnante (leptospirose)
**
• Signes accompagnateurs:
• nu ou cholestase (coloration des urines,
des selles, prurit..)
• douleur et fièvre (triade de Villard: 48h
Douleur + fièvre + ictère ➔
angiocholite aigue)
• Méléna (➔ ampullome vatérien)
• AEG (pathologie tumorale: Cancer
pancréas, voies biliaires...)
PATIENT 1
• NOTION DE PRISE DE FÈVE, NON PRIS DEPUIS
L’ENFANCE.
PATIENT 2
• UN AMI MÉDECIN , constatation d’un icère
conjonctivale.
Examen clinique
Examen général: fièvre, signes de choc
(hémolyse aigue)...
Inspection:
• intensité de l’ictère,
• Lésions de grattage, purpura, ecchymoses
• Angiomes stellaires, érythrose palmaire,
circulation veineuse collatérale, distension
abdominale.
• Autres: tatouages, pâleur cutanéo-
muqueuse...
Palpation et percussion:
• Etat du foie :
• Une splénomégalie (hémolyse ou une
hypertension portale)
• Une ascite (une cirrhose)
• État de la vésicule biliaire : loi de COUVOISIER-
TERRIER : palpation d’une grosse vésicule ➔
obstacle à l’écoulement de la bile au niveau du
cholédoque (cancer de la tête du pancréas ++).
Aires ganglionnaires (troisier)
Autres organes et appareils
Examens complémentaires
Biologie :
• Dans un premier temps:
– Bilirubine totale,
– conjuguée (directe) ,
– non conjuguée (indirecte)
➔ Orienter le diagnostic
étiologique et de décider des
autres investigations
complémentaires.
Ictère
Bili. conjuguée BNC augmentée
Choléstatique (Urines Urines claires, selles
foncées:++, Prurit, normocolorées
Selles décolorées. GGT NFS, Réticulocyte,
, PAL augmentées haptoglobine
Cholestase intra- Ictère hémolytique
hépatique
Cholestase extra- Ictère non
hépatique hémolytique
Ictère
Bili. conjuguée BNC augmentée
Choléstatique (Urines Urines claires, selles
foncées:++, Prurit, normocolorées
Selles décolorées. GGT NFS, Réticulocyte,
, PAL augmentées haptoglobine
Cholestase intra- Ictère hémolytique
hépatique
Cholestase extra- Ictère non
hépatique hémolytique
1- Ictère à Bilirubine non conjuguée
(BNC)
– Ictères hémolytiques : les anémies
hémolytiques (voir hémato).
– Ictères non hémolytique :
• Syndrome de GILBERT : Fréquent, souvent
latent caractérisée par un déficit partiel de la
glucuronyl transférase.
• Maladie de GRIGGLER-NAJJAR : très rare, caractérisée
par un déficit total de la glucuronyl transférase.
Patient 2
• Syndrome de Gilbert
• Jeûne ●Hémolyse ●Maladies fébriles
intercurrentes ●L'effort physique ●Stress ●Les
règles
Patient 3
• Age 67 ans
• Cancer de prostate métastatique sous
traitement hormonal
• Ictère: 1 semaine
- NFS : anémie (hémolyse), hyperleucocytose (LVBP),
thrombopénie (cirrhose), pancytopénie
- Suspicion d’Hémolyse: taux de réticulocyte, haptoglobine.
- TP : cholestase, insuffisance hépatocellulaire [TP diminué ➔
facteur V (non-vitamine K dépendant]
- Bilan hépatique :
Cholestase : GGT , PAL, 5’nucléotidase
Cytolyse : ASAT, ALAT
- Electrophorèse des protides : albuminémie, bloc béta-
gamma
- Autres: Sérologies virales HVA, HVB, HVC, Bilan
autoimmun, Bilan infectieux.
Morphologie (ictère à bilirubine conjuguée)
Echographie abdominale: en 1° intention
Examen clé : Recherche une dilatation VBP et/ou
VBIH, obstacle sur les voies biliaires,
→ cholestase intrahépatique ou extra hépatique?
Étudie le foie : hépatopathie? Nodules ?
Vésicule biliaire: lithiase?
Tête pancréas ?
Ascite? Adénopathie? Splénomégalie?
Étudie les vaisseaux
Patient 3
• Echographie: pas de dilatation des VBIH ni la
VBP.
• VB: alithiasique:
Ictère
Bili. conjuguée BNC augmentée
Choléstatique (Urines Urines claires, selles
foncées:++, Prurit, normocolorées
Selles décolorées. GGT NFS, Réticulocyte,
, PAL augmentées haptoglobine
Cholestase intra- Ictère hémolytique
hépatique
Cholestase extra- Ictère non
hépatique hémolytique
Autres : en fonction du bilan de première
intention
Bili IRM / TDM abdominale
Echoendoscopie biliopancréatique
Cholangiopancréatographie rétrograde (CPRE):
n’est plus utilisé dans un but diagnostic
Cholangiographie percutanée
Ponction biopsie hépatique
Etiologies
2- Ictère à Bilirubine conjuguée (BC)
a) Ictères par cholestase extra hépatique :
Obstruction de la voie biliaire.
Imagerie (échographie ++) ➔ dilatation des voies biliaires intra et /ou extra-
hépatiques, et précisent le siège de l’obstacle
– Lithiase de la voie biliaire principale: tableau d’ictère fluctuant
douloureux et fébrile, d’intensité variable, (triade de Willard)
– Cancer de la tête du pancréas : AEG, l’ictère est progressif, souvent
associé à un prurit, l’examen clinique peut montrer une grosse
vésicule.
– Ampullome vatérien : cholestase fluctuante, parfois associée un
syndrome hémorragique digestif.
– Cancer des voies biliaires.
– Autres : pancréatites, compression extrinsèque, complications de la
chirurgie biliaire.
2- Ictère à Bilirubine conjuguée (BC)
b) Ictères par cholestase intra hépatique
1) Diminution de la sécrétion biliaire :
• Hépatite virale aiguë A, B, C, D, E…
• Hépatite médicamenteuse
• Hépatite alcoolique aiguë
• Hépatite chronique active et cirrhose
• Syndrome de Rotor, Maladie de Dubin-Johnson :
troubles de l’excrétion biliaire: maladies rare et
bénignes
2- Ictère à Bilirubine conjuguée (BC
b) Ictères par cholestase intra hépatique
2) Obstruction des voies biliaires intra hépatiques :
• Cirrhose biliaire primitive
• Cholangite sclérosante
• Cancer primitif ou secondaire du foie
• Cholestase intrahépatique gravidique
• Cholestase récurrente bénigne
Ictère
Bili. conjuguée BNC augmentée
Choléstatique Urines claires, selles
(Urines foncées:++, normocolorées
Prurit, Selles ➔ NFS, Réticulocyte,
décolorées. GGT , haptoglobine
PAL augmentées
➔ Echographie Ictère
hémolytique
Cholestase intra-
hépatique
Ictère non
hémolytique
Cholestase extra-
hépatique
A RETENIR
Ictère = coloration jaune des muqueuses et téguments
Cause= accumulation dans le sang de bilirubine conjuguée
ou non conjuguée
Diagnostic positif est clinique
Étape clinique essentielle pour l’orientation étiologique
Ictère à BC ou BNC
(clinique+ biologie + échographie)
Ictère cholestatique intra ou extrahépatique
Echographie en 1° → conduite à tenir différente
Fièvre
AEG
Troubles de conscience
Signes de choc
Signes d’insuffisance
hépatocellulaire aigue grave
