4.

Démarche
thérapeutique :
 4.1 Le traitement préventif :
Définition : selon LAROUSSE la prévention c’est l’ensemble des dispositions prises pour
prévenir un danger, un risque, un mal. En terme médicale c’est les moyens médicaux et
médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l'apparition, l'aggravation ou l'extension des
maladies, ou leurs conséquences à long terme. [30]

En orthodontie la prévention :

D’après CHÂTEAU : il s’agit d’éliminer les causes pathogènes responsables de

l’apparition des dysmorphoses.[31]

Il s’agit selon SOULET, de mettre en place dès la première année de la vie des circuits
nerveux, qui vont assurer un fonctionnement musculaire correct, en modifiant certaines
habitudes et comportements familiaux.[31]

Pour IZARD : l’action empêchant l’apparition des malformations et les supprimant avant
qu’elles n’aient pu agir.[31]

Pour PATTI : prévenir vaut mieux que guérir, ne pas traiter le symptôme, mais traiter la
cause. [35]

4.1.1 La prévention prénatale :

C'est ce que la mère doit suivre pendant la grossesse pour éviter l’apparition de certains
anomalies et dysmorphoses :

 Régime alimentaire : alimentation variée, vitaminée, et riche en fluor, bénéfique pour

la formation des dents. [32]
 Affections maternelles durant la grossesse : contrôle régulier, par le médecin traitant a
propos de l’état général de la mère, et de celui de l’enfant [32] :
 Affections virales.
 Affections chroniques : équilibrée avant la grossesse, diabète et HTA.
 Prescription médicamenteuse : réduite et prudente.
 Éviter Les radiations ionisantes.

4.1.2 La prévention postnatale :

 Comportement alimentaire : l’allaitement au sein qui vivement conseillées pour

rattraper le décalage maxillomandibulaire du bébé, et avoir une double action
squelettique et musculaire permet ultérieurement le déroulement des fonctions
orofaciales dans des conditions anatomiques et physiologiques favorable. [33]
  La fonction linguale : devant une brièveté de frein linguale la langue se trouve
handicape et ne participe pas aux développements optimaux des arcades dentaire. [32]
Le patient se présent avec c’est signes cliniques [32] :

 Fonctions perturbées.
 Endoalvéolie, endognathie supérieures.
 Proalvéolie et une prognathie mandibulaire.

Pour cela une frénectomie linguale est nécessaire pour libérer la langue et elle doit être suivie
d'exercices afin d'éviter une cicatrisation fibreuse et de rétablir une mobilité linguale
normale[33] .

A. Brièveté de frein lingual qui maintient la langue en position

basse.

B. Dissection du frein.

Figure 1

C. Sutures et possibilité d'élévation de la langue.

Fig. Frénectomie chez un patient présentant un frein lingual court [33]

  Suppression des parafonctions et corriger les fonctions :

Les parafonctions comme succion du pouce avec traction sur la mandibule, mordillement des
lèvres, onychophagie créent des conditions anatomiques qui favorisent l’installation des
dysfonctions. Pour cela ces parafonctions doit être abandonnée et supprimer avant de corriger
la dysfonction. C’est une étape qui doit être faite avec prudence car il faut tenir compte le
niveau de la maturité psychoaffective de l’enfant. [33]

Plusieurs démarches peuvent être utilisé [33] :

 Parler avec l’enfant sur les conséquences ces habitudes et les avantages d’abandonner
ces dernières.
 Utiliser un produit amer sur les angles ou la tétine afin d’aider les enfants qui veulent
s’arrêter mais ne peuvent pas seuls.
 Proposer des méthodes de relaxation et si l’enfant n’est pas prêt visiblement de
s’arrêter ou il présente des troubles psychologique le praticien peut se différer l’arrêt
de ces habitudes.

Après la suppression des obstacles parafonctionnels le praticien commence les démarches

pour la correction des dysfonctions. SOULET utilise le terme de l’éducation
neuromusculaire pour lui il s'agit d'une éducation fonctionnelle et non d'une rééducation, car
les comportements normaux n'ont jamais été mis en place.[34]

On distingue 2 types d’éducation l’une active qui sert a installer, au niveau de l'encéphale, de
nouveaux circuits en remplacement des circuits archaïques de la petite enfance par la
répétition volontaire du mouvement qui sera secondairement automatisé ; l’autre est dite
passive avec mise en place d'un appareil qui contribue à la correction des dysfonctions [34].

 Les accidents et traumatismes : les traumatismes en denture lactéale peuvent

entrainer par voie indirecte des conséquence sévères sur les germes des incisives
permanentes, et par voie de conséquence des défauts d’éruption. [32]

 Les inflammations et infections : surveiller attentivement le maintien d’une

ventilation nasale avec voies respiratoires supérieures dégagées et instaurer une
hygiène rigoureuse (se débarrasser des mucosités qui encombrent les fosses
nasales par lavage du nez avec du sérum). [32]

 Intervention sur la denture : l'intégrité des dents temporaires doit être

maintenue jusqu'à la date normale de leur chute. Elle est nécessaire au
développement normal du système masticateur et au bon déroulement des
différentes fonctions ; de nombreuses anomalies d'arcade peuvent être évitées ou
limitées par une surveillance étroite des phénomènes d’éruption [33]:

 Prévention des caries par des visites périodiques dès l’âge de 3 ans.
  Eviter la dérivé mésiale des dents inferieures et le proglissement
mandibulaire par l’utilisation des mainteneurs d’espaces en cas de
perte précoce des dents temporaires par traumatismes ou extractions
(sur couronnes ou bagues ou un arc lingual ou transpalatin.) et
l’obturation des caries proximales en reconstituant les points de
contacts. [32/33]

A B
Figure 2

Fig.(A) mainteneur d’espace sur bagues (B)mainteneur despaces en couronne

4.2. Les traitements interceptifs

4.2.1. Définitions de du traitement interceptif :

Acte précoce utilise des moyens thérapeutiques simples qui nécessitent peu de
coopération de la part du petit patient et sa durée limitée dont l’objectif est d'arrêter ou, au
moins, de minimiser les désordres alvéolodentaires et squelettiques qui perturberaient la
croissance, la fonction, l'esthétique et le psychisme des enfants.[35]

Elle se distingue donc de la prévention ou de la prophylaxie, qui sont les moyens

utilisés pour prévenir l'apparition d'un dysmorphisme, les traitements interceptifs
interviennent lorsque la malocclusion est déjà présente, à un stade plus ou moins avancé,
tandis que la prévention agit en amont, avant l'apparition du dysmorphisme. [36]

La thérapie interceptive des malocclusions de classe III s'inscrit dans un schéma de

croissance dont l'objectif est de restaurer, dès que possible, la forme et la fonction afin de
rétablir de bonnes relations maxillo-faciales et une bonne orientation du maxillaire par rapport
à la base du crâne, tout en assurant un bon équilibre et un développement optimal de la
ventilation nasale. [37]

4.2.2. Thérapeutique fonctionnelle :

Dès le plus jeune âge, il est recommandé de rétablir des comportements fonctionnels
orofaciaux normaux afin de normaliser la position (basse et antérieure) et les fonctions
linguales pour cela, une phase thérapeutique interceptive s’interpose qui permet de retrouver
rapidement un guide antérieur correct et de réhabiliter la croissance maxillaire. [36]
 En cas de respiration buccale, il faut solliciter un ORL et demander un avis sur la
nécessité d'intervention sur les végétations ou les amygdales afin de rétablir des conditions
idéales pour une bonne respiration nasale.

La prise en compte du problème fonctionnel a une importance dans l'efficacité du

traitement orthodontique et orthopédique et surtout dans sa stabilité. Elle est souvent
complémentaire du traitement orthodontique et orthopédique.

Il s'agit le plus souvent de rééducation linguale et de la respiration basée sur des

exercices chez un kinésithérapeute maxillo-facial ou un orthophoniste. Ces exercices peuvent
être complétés par le port de divers appareils tels que :

 Enveloppe linguale nocturne de Bonnet :

Bonnet propose un appareil appelé « enveloppe linguale nocturne » (ELN) pour

éduquer la langue vers une motricité « secondaire » qui s’adapte au cadre anatomique pré-
corrigé. [39]

La langue devient alors l’appareil orthopédique naturel de la cavité buccale et de la

face, la mise en place de l’ELN réalise une précorrection de l’espace de fonctionnement
lingual, agissant directement sur les fonctions : la langue modifie sa motricité. L’évolution
sensorimotrice ainsi suscitée est à l’origine des modifications de la posture, de la fonction, et
finalement du volume apparent de la langue. La normalisation morphogénétique des
structures se produit secondairement et spontanément. [39]

Elle est constituée d’une ouverture antérieure sélective : cible tactile palatine
antérieure ; d’un Toboggan antérieure pour bloquer l’interposition linguale antérieure et des
Parois latérales pour bloquer l’interposition linguale latérale. [39]

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Figure 3 : Enveloppe linguale nocturne de Bonnet.

  La perle de Tucat :

C’est une perle placée dans la région de la papille incisive d’une plaque palatine ou
d’une anse palatine soudée à 2 ci peut tourner librement autour de son axe fixé, permettant à
la langue de jouer avec, et d’adopter une nouvelle posture en fonction et au repos.

Elle permet ou tente s troubles tels que la posture basse de la langue, déglutition
dysfonctionnelle en repositionnant la langue postérieurement. [40]

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Figure 4 : Perle de Tucat.

4.2.3. Meulages sélectifs des canines temporaires :

Ce sont des cas où l’analyse fonctionnelle des mouvements de latéralité montre que
l’enfant ne sait pas réaliser ces mouvements. On constate que les canines interdisent ce
mouvement par excès de désocclusion et qu’elles empêchent la mastication dans les positions
latérales qui sont les positions véritablement fonctionnelles. L’enfant réagit en mastiquant
exclusivement en occlusion centrique avec un parcours très réduit. On observe que les faces
occlusales des molaires temporaires ne sont pas abrasées. [39]

Avant

Meulages
sélectifs des
canines

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Figure 5 : Meulages sélectifs des canines temporaires.

 Le traitement de ces cas est le meulage sélectif qui a été décrit par Planas qui sera
réalisé à l’aide d’une fraise diamantée de 4,5 mm de hauteur et 1,5 mm de diamètre, qui aura
été raccourcie pour faciliter son insertion en bouche. Il faut au préalable enregistrer
l’occlusion sur papier à articuler en occlusion centrique. On commencera alors à travailler les
versants distaux des canines mandibulaires, éliminant la marque laissée par le papier à
articuler, de haut en bas, mais sans éliminer totalement la marque du colorant à sa limite
inférieure.

Ensuite, les marques faites au maxillaire et à la mandibule seront effacées et on

recommencera l’enregistrement en faisant glisser la mandibule à droite et à gauche. [39]

L’Angle Fonctionnel Masticatoire de Planas (AFMP) est l’angle formé par

l’horizontale et la ligne, plus ou moins oblique, matérialisant le déplacement du point
interincisif inférieur lors d’un mouvement de latéralité mandibulaire partant de l’occlusion
d’intercuspidie maximale l’examen des AFMP permet de diagnostiquer le type de mastication
du patient. La mastication s’effectue préférentiellement du côté où l’AFMP est le plus petit.
[39]

L’émail du bord mésiale des canines temporaires maxillaires sera éliminé jusqu’à ce
que les AFMP soient symétriques afin que l’enfant effectue spontanément ces mouvements de
latéralité. [39]

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Figure 6 : protocole opératoire de meulages sélectifs des canines temporaires.

4.2.4. Déverrouillage de l’articulé inversé antérieur :

Les occlusions incisives inversées doivent être corrigées le plus tôt possible afin
d'éviter un verrouillage de la croissance maxillaire ou un proglissement mandibulaire.

 Plan incliné :

Le plan incliné est une bonne option thérapeutique pour la dentition temporaire ou la
dentition mixte précoce. Il est indiqué chez les patients présentant :

 Des dents antérieures maxillaires rétroclinées avec un articulé croisé antérieur,

avec ou sans déviation fonctionnelle.
  Des dents antérieures mandibulaires bien alignées, sans pro inclinaison.
 Un recouvrement normal à profond.
 Un schéma de croissance moyen à horizontal. [38]

Le plan incliné est fixé sur les dents antérieures inférieures à l'aide d'un ciment
temporaire. L'angulation appropriée entre le plan incliné et les dents antérieures supérieures
en articulé croisé doit être déterminée en tenant compte de la disparité verticale entre les dents
en articulé croisé et les dents adjacentes, ainsi que du degré de recouvrement des dents en
articulé croisé. Cette correction se fait en ajustant les différentes angulations de contact. [38]

La plupart des articulés croisés dentaires antérieurs peuvent être corrigés en 3 à 4

semaines grâce à un plan incliné. [38]

https://www.researchgate.net/ Figure 7 : Plan incliné.

 Plan incliné modifié:

Le plan incliné modifié est similaire à un appareil de Hawley, avec un plan incliné
ajouté à la partie antérieure. La portion inclinée couvre le tiers incisif des dents antérieures
inférieures. Lorsque le patient ferme la bouche, cette portion incline les incisives supérieures
vers l’avant et surélève la morsure.

Le plan incliné modifié est indiqué chez les patients présentant un articulé croisé
dentaire antérieur, avec des incisives maxillaires inclinées lingualement et des incisives
mandibulaires inclinées labialement. Dans ces cas, un plan incliné classique est contre-
indiqué, car il pourrait entraîner une proinclinaison des incisives mandibulaires. [38]

Les parties métalliques comprennent un arc labial et des crochets d’Adams sur les
premières molaires permanentes, assurant une meilleure rétention et stabilité de l’appareil.
L’arc labial est positionné sur la face labiale des incisives inférieures, près du tiers cervical,
afin que la force appliquée soit plus proche du centre de résistance des dents antérieures
inférieures. [38]
 La résine acrylique située en lingual des incisives inférieures peut être taillée pour
permettre leur mouvement vers l’arrière lorsque l’arc labial est activé. La correction des
articulés croisés antérieurs peut être obtenue en 3 à 4 semaines grâce à un plan incliné
modifié. Une fois l’articulé croisé corrigé, le même appareil peut être utilisé comme
contention en retirant la partie inclinée antérieure. [38]

 Plaque de Hawley Actif :

L'appareil de Hawley amovible est indiqué chez les patients présentant un articulé
croisé antérieur en phase de dentition mixte. Cet appareil comporte un élément actif à l'avant
permettant la proinclinaison des dents antérieures supérieures afin de corriger l'articulé croisé
antérieur. [38]

L'élément actif peut être :

 Un ressort en "Z" palatin, activé par le praticien,

 Une vis, que le patient active lui-même.

L'utilisation d'une vis d'expansion de type Jack est recommandée pour proincliner les
incisives maxillaires, à raison d'un tour tous les trois jours jusqu'à correction de l'articulé
croisé. Un quart de tour (90°) entraîne un déplacement linéaire d'environ 0,18 mm, selon le
pas de la vis. Une correction de 2 mm d'over jet peut être obtenue en 5 à 6 semaines avec cet
appareil.

L'appareil comprend également des éléments de rétention, de préférence des crochets

d’Adams, pour le maintenir en place. Il peut aussi inclure une plaque de surélévation
postérieure afin de désengrener l’occlusion et de faciliter la proinclinaison des dents
antérieures sans interférence. [38]

Un appareil amovible permet uniquement des mouvements de bascule des dents. Il ne

doit donc être utilisé que si une simple bascule des dents antérieures supérieures est nécessaire
[38]

https://orthogem.fr/

Figure 8 : Plaque de Hawley.

  Quad hélix :

De la même façon, la suppression du proglissement pourra être réalisée avec un Quad

hélix dont les deux bras antérieurs longs se superposent et permettent une vestibulo-version
des incisives maxillaires. [39]

Figure 9 : QUAD Hélix.

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 Appareil fixe :

Cet appareil est souvent appelé "2 par 4" ou "2 par 6" car il est collé uniquement sur
les deux premières molaires permanentes supérieures et les quatre incisives supérieures (ou
parfois sur les six dents antérieures). [38]

Indications et utilisation

 Il est principalement utilisé en fin de dentition mixte ou en début de dentition

permanente.
 Permet des mouvements dentaires précis : bascule, déplacement en bloc et
correction des rotations.
 Peut être utilisé pour augmenter la longueur de l’arcade à l’aide de ressorts ou
de fils spécifiques. [38]

Mécanisme et composants

 Ressort ouvert en NiTi : Comprimé entre les molaires et les incisives pour
proincliner les incisives et gagner de l’espace.
 Fil en acier inoxydable de 0,016 pouces avec butées : Pour contrôler les
déplacements dentaires.
 Plan de surélévation postérieur en ciment verre ionomère (optionnel) : Placé
temporairement sur les molaires pour désengrener l’occlusion si nécessaire. [38]
Avantages et inconvénients :

 Traitement plus rapide et moins coûteux qu’un appareil amovible.

 Moins d’impact sur la phonation (parole) que les appareils amovibles.
 Meilleur contrôle des mouvements dentaires qu’un appareil amovible.
 Peut-être inconfortable au début, avec des difficultés temporaires à la
mastication et à la morsure. [38]

Les études montrent que les appareils fixes et amovibles donnent des résultats
également stables, mais les appareils fixes permettent un traitement plus rapide. [38]
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Figure 10 : Appareil fixe partiel « 2 par 4 ».