La pulpotomie en denture temporaire : le point en 2022

Emmanuelle Ruiz

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Emmanuelle Ruiz. La pulpotomie en denture temporaire : le point en 2022. Médecine humaine et
pathologie. 2022. �dumas-04084659�

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 THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

La pulpotomie en denture temporaire : le point en 2022

Présentée par Thèse soutenue le Vendredi 14 Octobre 2022

RUIZ Emmanuelle

Né(e) le 23/04/1996 Devant le jury composé de

A Aix-en-Provence Président : Professeur TARDIEU Corinne

Assesseurs : Docteur CAMOIN Ariane

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur DUPRAT Florence

 THESE

POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant

Aix-Marseille Université
(Président : Monsieur le Professeur Éric BERTON)

Faculté des Sciences Médicales et Paramédicales

(Doyen : Monsieur le Professeur Georges LEONETTI)

Ecole de Médecine Dentaire

(Directeur : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)

La pulpotomie en denture temporaire : le point en 2022

Présentée par Thèse soutenue le Vendredi 14 Octobre 2022

RUIZ Emmanuelle

Né(e) le 23/04/2022 Devant le jury composé de

A Aix-en-Provence Président : Professeur TARDIEU Corinne

Assesseurs : Docteur CAMOIN Ariane

Docteur GIRAUD Thomas

Docteur DUPRAT Florence

 MAJ : 07/09/22

ADMINISTRATION

Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO†

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Directeur Professeur Bruno FOTI

Directeurs adjoints Professeur Michel RUQUET

Professeur Anne RASKIN

Chargés de missions
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frédéric BUKIET

Relations Internationales Professeur Hervé TASSERY

Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable Administrative Madame Katia LEONI

PROMOTIONS :

2019 Raymond SANGIUOLO

2020 Gaston BERGER
2021 Joseph MIGOZZI
2022 Jérôme GALLION
 LISTE DES ENSEIGNANTS

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

BUKIET Frédéric (58-01)
FOTI Bruno (58-02)
LE GALL Michel (56-01)
MONNET-CORTI Virginie (57-01)
RASKIN Anne (58-01)
RUQUET Michel (58-01)
TARDIEU Corinne (56-01)
TARDIVO Delphine (56-02)
TASSERY Hervé (58-01)
TERRER Elodie (58-01)

PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS

ABOUT Imad (65)

PROFESSEURS ÉMÉRITES

DEJOU Jacques (58-01)

HUE Olivier (58-01)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS DES

CSERD

ABOUDHARAM Gérard (58-01) LAN Romain (56-02)

ANTEZACK Angeline (57-01) LAURENT Michel (58-01)
BELLONI Didier (57-01) MAILLE Gérald (58-01)
BOHAR Jacques (56-01) MENSE Chloé (58-01)
CAMOIN Ariane (56-01) PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01)
CAMPANA Fabrice (57-01) POMMEL Ludovic (58-01)
CATHERINE Jean-Hugues (57-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
GAUBERT Jacques (56-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) SILVESTRI Frédéric (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01) STEPHAN Grégory (58-01)
JACQUOT Bruno (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01)
LABORDE Gilles (58-01) TOSELLO Alain (58-01)
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉS
BALLESTER Benoît (58-01)
BLANCHET Isabelle (58-01)
CASAZZA Estelle (58-01)

CHEFS DE CLINIQUE DES UNIVERSITÉS - ASSISTANTS DES HÔPITAUX

ARNIER Canelle (56-01)
Borel Guillaume (56-02)
BAUDINET Thomas (58-01)
BRINCAT Arthur (57-01)
BROS Agnès (56-01)
CHIARINI Thomas (58-01)
DUPRAT Florence (56-01)
FAURE-BRAC Mathias (57-01)
FERRE Enzo (58-01)
FOUQUES Agathe (56-01)
HAMMOUTENE Stéphane (57-01)
LAFONT Jacinthe (57-01)
LAURENT Camille (58-01)
LIOTARD Alicia (58-01)
MADENIAN Pauline (58-01)
MANSUY Charlotte (58-01)
MARTIN William (56-01)
ONGHENA Tom (56-01)
PASCHEL Laura (58-01)
PILLIOL Virginie (58-01)
PRINCE Fanny (57-01)
RAYNAUD Camille (58-01)
REYNAL Florence (56-01)
ROMAO Vincent (57-01)
ROUSCOFF Eva (57-01)
SADOWSKI Camille (57-01)
TERRER Jérémy (56-01)
VEILLARD Pierre (56-01)
ASSISTANTE DES UNIVERSITÉS ASSOCIÉ

BROTON Adèle (56-01)

Intitulés des sections CNU :

56ème section : Développement, croissance et prévention
56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
57ème section : Chirurgie orale, Parodontologie, Biologie Orale
57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
58ème section : Réhabilitation orale
58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans l’hypothèse où la thèse
comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur
reproduction et leur représentation auprès du ou des titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit
l’Université contre tout recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers

7
A la présidente du jury de cette thèse, Madame la Professeur, Corinne
TARDIEU,

Je vous remercie de me faire l’honneur de présider cette thèse. Je souhaitais

également vous remercier pour votre bienveillance, vos conseils avisés en
clinique.
Veuillez trouver dans cette thèse, l’expression de ma sincère considération et de
tout mon respect.

A Madame le Docteur CAMOIN Ariane,

C’est un réel plaisir de vous compter dans mon jury. Merci durant ces années
cliniques de m’avoir fait aimer la pédodontie, de m’avoir encadrée lors de mes
vacations cliniques de pédodontie. Je tenais également à vous remercier pour
votre soutien et vos mots réconfortants lorsque j’en avais le plus besoin.
Voyez en cette thèse, l’expression de mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Thomas GIRAUD,

Je vous remercie d’avoir accepté de siéger dans mon jury. Merci pour la qualité
de votre enseignement et le partage de vos connaissances en endodontie lors de
mes vacations cliniques.
Veuillez recevoir par ce travail, l’expression de mes remerciements les plus
sincères.

A ma Directrice de thèse, Madame le Docteur Florence DUPRAT,

Je vous remercie de me faire l’honneur de diriger mon travail thèse. Je tenais

sincèrement à vous remercier votre implication et disponiblité. Je suis
extrêmement reconnaissante de votre soutien durant la rédaction de cette thèse.
Retrouvez dans ce travail l’expression de ma profonde sympathie.

8
Table des matières
INTRODUCTION 1
1- THERAPEUTIQUES PULPAIRES SUR DENT VIVANTE EN DENTURE TEMPORAITE...............................1
1.1. Facteurs décisionnels à considérer en cas d’une lésion carieuse profonde en denture
temporaire 1
1.1.1. Anamnèse-Interrogatoire 1
1.1.2. Examen clinique pré-opératoire 6
1.1.2.1. Examen exo-buccal 6
1.1.2.2. Examen endo-buccal 6
1.1.3. Examen paraclinique 8
1.1.4. Examen radiographique 9
1.1.5.Critères d’observation per-opératoire 11

1.2. Objectifs, indications, contre-indications de la pulpotomie en denture temporaire 13

1.2.1. Les objectifs de la pulpotomie 13
1.2.2. Les indications de la pulpotomie 15
1.2.3. Les contre-indications de la pulpotomie 17

1.3. Les alternatives à la pulpotomie en cas de lésions carieuses profondes en denture temporaire 18

2. LA PULPOTOMIE ............................................................................................................................... 24
2.1. Choix matériaux pulpaires 24
2.1.1. Les différents matériaux : caractéristiques et disponibilité 24
2.1.2. Les avantages et inconvénients des différents matériaux 26
2.1.2.1. Les ciments silicates de calcium 26
2.1.2.1.1. Le MTA (Mineral Trioxyde Aggregate) 26
2.1.2.1.2. La Biodentine 28
2.1.2.1.3. L’hydroxyde de calcium 30
2.1.2.1.4. L’oxyde de zinc eugénol 32

2.2. Protocole clinique 34

2.2.1. Les étapes cliniques de la pulpotomie sur dent temporaire 34
2.2.2. La restauration coronaire 38
2.2.2.1. Restauration en technique directe 39
2.2.2.2. Restauration en technique indirecte 41
2.2.3. Le suivi et le pronostic 43
CONCLUSION 49

9
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Evaluation du risque carieux individuel chez l’enfant de moins de 6 ans

Tableau 2 : Evaluation du risque carieux individuel chez l’enfant de plus de 6 ans
Tableau 3 : Critères d’activité d’une lésion carieuse
Tableau 4 : Schéma d’administration préconisé pour l’antibiothérapie prophylactique
Tableau 5 : Tableau d’aide à la décision : choix d’une thérapeutique en fonction des facteurs
décisionnels
Tableau 6 : Caractéristiques des différents matériaux utilisés lors de la réalisation d’une
pulpotomie
Tableau 7 : Tableau d’aide à la décision pour le choix du matériau pulpaire lors de la
réalisation d’une pulpotomie
Tableau 8: Les critères de succès et d’échec après pulpotomie
Tableau 9: Fréquence de suivi en fonction des signes d’échec
Tableau 10: Causes possibles d’échecs cliniques et radiographiques de la pulpotomie

10
LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Classification ICDAS

Figure 2 : Classification ICDAS/ICCMS radiographique
Figure 3 : Les facteurs décisionnels à considérer en cas de lésions carieuses profondes
Figure 4 : Arbre décisionnel : conduite à tenir devant une carie profonde sur dent temporaire
Figure 5 : Les différents types de ciment verre ionomère
Figure 6 : Prise en charge des complications cliniques
Figure 7 : Prise en charge des complications radiographiques

11
ABREVATIONS UTILISEES

AAPD : American Association of Pediatric Dentistry

ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médiacement
CPP : Couronne préformée pédiatrique
CPPz : Couronne préformée pédiatrique zircone
CPPm : Couronne préformée pédiatrique métallique
CVI : Ciment verre ionomère
CVI-HV : Ciment verre ionomère haute-viscosité
CVIMAR : Ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine
EAPD : European Academy of Paediatric Dentistry
FOTI : Using Fiber Optic Transillumination
IADT : Internation Association For Dental Dentistry
ICCMS : Internation Caries Classification And Management System
ICDAS : International Caries Detection And Assesment System
i.v. : Voie intra-veineuse
LAD : Ligament alvéolo-dentaire
MEOPA : Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote
Mg/kg : Milligramme par kilogramme
MTA : Mineral Trioxyde Aggregate
M&R : Mordançage et rinçage
RAV : Létro-alvéolaire
RBC : Red blood Cell : globules rouges
RCI : Risque carieux individuel
SAM : Système auto-mordançant
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
v.o. : Voie orale
ZoE : Oxyde de zinc eugénol

12
INTRODUCTION

La pulpotomie est une procédure endodontique utilisée en odontologie pédiatrique dans le cas
d’une lésion carieuse profonde sur une dent temporaire où la pulpe coronaire est amputée et la
pulpe vitale radiculaire est maintenue.

Les thérapeutiques pulpaires vitales des dents temporaires ; à savoir le coiffage pulpaire direct,
le coiffage pulpaire indirect, la pulpotomie ; ont pour objectif le maintien de la vitalité pulpaire
(la vitalité pulpaire radiculaire dans le cas de la pulpotomie), le maintien de la dent temporaire
sur l’arcade jusqu’à son exfoliation physiologique et le maintien d’un environnement
biologiquement acceptable pour prévenir une future contamination bactérienne.

L’avènement de nouveaux biomatériaux, la meilleure compréhension des mécanismes de

réparation pulpaire, l’application des principes de maintien de la vitalité pulpaire et d’approche
minimalement invasive ont permis une nouvelle approche dans la prise en charge des caries
profondes en denture temporaire.

Ce travail a pour but d’actualiser les données en rapport aux indications, au protocole et aux
matériaux utilisés dans le cas d’un traitement des dents temporaires par pulpotomie.

1
 1- Thérapeutiques pulpaires sur dents vivantes en denture temporaire

1.1. Les facteurs décisionnels à considérer en cas d’une lésion carieuse profonde en denture
temporaire

Différents facteurs décisionnels sont à considérer en cas d’une lésion carieuse profonde en
denture temporaire afin de réaliser la thérapeutique la plus appropriée en fonction du diagnostic,
de la dent concernée, du patient, des parents/ représentants légaux, des facteurs sociaux-
économiques…

Pour cela, lors de la première séance il faut réaliser :

- Un entretien
- Un examen clinique (exobuccal et endobuccal complet)
- Des examens complémentaires adaptés.

D’après les recommandations de l’EAPD (European Academy Of Pediatric Dentistry) de 2016,

devant toutes lésions carieuses chez l’enfant et le jeune adulte, un diagnostic clinique et
radiographique doit être réalisé et complété par l’évaluation du risque carieux individuel (1).

1.1.1 Anamnèse/ interrogatoire :

Lors de l’anamnèse, l’état de santé général de l’enfant doit être premièrement évalué.
Un recueil des antécédents médicaux, traitement(s), allergies est nécessaire afin d’évaluer le
risque infectieux (qui peuvent être liés à une pathologie ou à un traitement médicamenteux) et
les capacités de défense et de cicatrisation du complexe pulpo-dentinaire qui influencent le
pronostic de la thérapeutique (2).

2
Les principales pathologies systémiques entraînant un risque infectieux accru sont (3) (4):
- Les pathologies cardio-vasculaires (endocardite infectieuse)
- Les pathologies endocriniennes (diabète non équilibré)
- Les pathologies rénales entrainant une insuffisance rénale
- Les hémopathies malignes (leucémie) et toutes les autres causes d’immunodépression.

Les principaux traitements entrainant un risque infectieux sont (3) (4):

- La chimiothérapie
- La radiothérapie
- Les immuno-suppresseurs
- La corticothérapie au long cours.

Secondement, nous devons évaluer la coopération et l’anxiété de l’enfant :

Celle-ci s’effectue soit par une hétéro-évaluation ou une auto-évaluation suivant l’âge et la
capacité de l’enfant.

L'hétéro-évaluation est l'évaluation de la douleur réalisée par quelqu'un d'autre que l'enfant. Elle
se réfère à l'observation attentive de l’enfant. Elle est réalisée lorsque l'auto-évaluation est
impossible. L’échelle d’hétéro-évaluation la plus utilisée est EVENDOL (5) et elle se base sur
5 critères comportementaux simples qui sont l’expression vocale ou verbale, les mimiques, les
mouvements, le comportement et la relation avec l’environnement.
L’auto-évaluation est l’évaluation de la douleur par l’enfant lui-même. Ce type d’évaluation
peut être réalisé en principe à partir de 6 ans..Il existe plusieurs échelles d’auto-évaluation telles
que l’échelle des visages, l’échelle visuelle analogique verticale (EVA), et l’échelle numérique
(EN) (6).

Troisièmement, nous devons ensuite évaluer le risque carieux individuel (RCI) qui va
influencer la prise en charge, le plan de traitement, le choix des matériaux et la fréquence des
visites de contrôle.
L’AAPD en 2019 (7) a révisé ses recommandations concernant l’évaluation du risque carieux
individuel chez l’enfant et l’adolescent.. L’évaluation du RCI s’évalue de manière
trichotomique : il peut être faible, modéré et élevé. Il a été identifié des facteurs prédicteurs
(niveau socio-économique, l’expérience carieuse…), des facteurs pathologiques (présence de
plaque à l’œil nu…) et des facteurs protecteurs (exposition aux fluorures…) (7) (8).

3
 Facteurs Risque élevé Risque modéré Risque faible
Facteurs de risques sociaux/biologiques
-Faible niveau socio-économique/ faible niveau X
d’éducation
-Mauvaises habitudes alimentaires : + de 3 expositions X
par jour au sucre en dehors des repas
-Situation immigrée récente X
-Maladie et handicap entrainant des difficultés de X
brossage
Facteurs protecteurs
-Consommation quotidienne en eau fluorée X
-Utilisation quotidienne de dentifrice fluoré X
-Application de topiques fluorés par un chirurgien- X
dentiste X
-Suivi régulier par un chirurgien-dentiste
Données cliniques
-Patient a plus d’une lésion carieuse inter-proximale X
-Anomalie de structure amélaire/ lésion active non
cavitaire X
-Faible flux salivaire X
-Restauration(s) défectueuse(s) X
-Port d’un appareil dentaire X
Tableau 1 : Évaluation du risque carieux individuel chez l’enfant de moins de 6 ans (7)

4
 Facteurs Risque élevé Risque modéré Risque faible
Facteurs de risques sociaux/biologiques
-Faible niveau socio-économique/ faible niveau X
d’éducation
-Mauvaises habitudes alimentaires : + de 3 expositions X
par jour au sucre en dehors des repas
-Situation immigrée récente X
-Maladie et handicap entrainant des difficultés de X
brossage
Facteurs protecteurs
-Consommation quotidienne en eau fluorée ou X
supplément fluoré
-Utilisation quotidienne de dentifrice fluoré X
-Application de topiques fluorés par un chirurgien- X
dentiste X
-Suivi régulier par un chirurgien-dentiste
Données cliniques
-Anomalie de structure amélaire/ lésion active non X
cavitaire
-Lésions carieuses cavitaires/ restaurations/dent(s) X
absente(s) pour raison carieuses
-Plaque visible à l’œil nu
X

Tableau 2 : Évaluation du risque carieux individuel chez l’enfant de plus de 6 ans (7)

Enfin, nous devons recueillir la symptomatologie et les demandes du patient.

Il est important de caractériser la douleur : la localisation, l’intensité, les facteurs déclenchants

et soulageants, le caractère aigu ou chronique et le type de douleur (nocturne, uniquement
déclenché par un stimulus thermique ou mécanique…).
Ces caractéristiques permettent de distinguer un inflammation pulpaire réversible d’une
inflammation irréversible et d’établir un diagnostic présomptif qui sera confirmé par l’examen
clinique.
Il est également nécessaire de connaître les antécédents dentaires du patient : antécédents de
douleur, lésion(s) carieuse(s) soignée(s) ou non, abcès, soins dentaires sur la dent causale.

5
 1.1.2 Examen clinique pré-opératoire :

1.1.2.1. Examen exobuccal :

Lors de l’examen exobuccal, le praticien doit vérifier qu’il n’y ait pas de signes de
manifestations d’un phénomène infectieux ou inflammatoire tels que : une asymétrie faciale,
une tuméfaction, un érythème, des adénopathies cervico-faciales.

1.1.2.2. Examen endobuccal :

L’examen visuel de la dent concernée doit se faire sur une dent nettoyée, séchée et avec une
lumière adaptée (1).

Lors de cet examen visuel il faut détecter la localisation, la sévérité ainsi que l’activité de la
lésion carieuse.

D’après la classification de Mount et Hume (SiSta), la lésion carieuse peut se situer au niveau
des faces proximales, des puits et fissures ou au niveau du tiers cervical de la couronne (8).

La classification ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System) permet

d’avoir une première idée de la sévérité de la lésion (9).
Dans le cadre de ce travail de thèse, nous nous intéresserons aux lésions carieuses dites
profondes qui correspondent aux stades ICDAS 5 et 6 (Figure 1). Ces lésions sont caractérisées
par une cavité exposant la dentine. D’un point de vue clinique, dans le cas d’une lésion ICDAS
5, nous pouvons visualiser une microcavité avec exposition dentinaire. En revanche dans le cas
d’une lésion ICDAS 6, nous pouvons visualiser une cavité dentinaire étendue à plus de la moitié
de la surface coronaire. Elles sont qualifiées de lésions « sévères ».
D’un point de vue histologique, dans le cas d’une lésion ICDAS 5 nous avons une atteinte du
tiers moyen dentinaire alors que dans le cas d’une lésion ICDAS 6 nous avons une atteinte du
tiers interne dentinaire.

6
 Figure 1 : Classification ICDAS (4)

L’activité de la lésion carieuse devra être évaluée, elle peut être active ou inactive.

Plusieurs critères sont à évaluer (9) :

- L’aspect mat(actif) ou brillant (inactif)
- L’état de surface au sondage mou (actif) ou lisse (inactif)
- La couleur blanche/ jaune (actif) ou noir (inactive)
- Un saignement de la papille dentaire lors du passage de la sonde ou du fil dentaire (signe
d’activité d’une lésion carieuse proximale)

7
L’EAPD a décrit en 2016 (1) cinq signes d’activité ou d’inactivité d’une lésion carieuse.
Lésion active Lésion inactive
1. Présence de plaque sur la lésion 1. Absence de plaque sur la lésion
2. Lésion blanchâtre et terne 2. Lésion noire et brillante
3. Email rugueux à l’examen tactile 3. Email lisse à l’examen tactile
4. Présence de saignement gingival à 4. Absence de saignement gingival à
proximité de la lésion proximité de la lésion
5. Dent en cours d’éruption, pas en occlusion 5. Dent en occlusion
Tableau 3 : critères d’activité d’une lésion carieuse d’après (1)

L’évaluation de la perte tissulaire permet d’estimer si la dent est restaurable de manière

étanche et pérenne dans le temps. Cependant, nous pourrons évaluer la perte tissulaire définitive
de manière optimale que lorsque l’éviction carieuse aura été réalisée.

Il est judicieux de vérifier la mobilité de la dent causale. Ceci peut être un signe de
dégénérescence pulpaire avec atteinte radiculaire ou parodontale (10) ou bien un signe d’une
rhizalyse avancée (stade physiologique III avancé).

La gencive en regard de la dent causale devra aussi être inspectée pour mettre en évidence une
fistule, une voussure, un abcès parulique qui sont des signes de nécrose pulpaire.

1.1.3. L’examen paraclinique :

Des tests cliniques peuvent être pratiqués et adaptés selon l’âge du patient.
Cependant, les tests de sensibilités pulpaires (chaud, froid, électrique) sont peu utiles et peu
indiqués chez l'enfant et permettent rarement de déterminer l’état pulpaire. De plus, induire une
douleur à ce stade peut entrainer une perte de confiance et de coopération de l'enfant rendant
complexe toute tentative de soins ultérieurs (2).

8
 1.1.4. L’examen radiographique :

L’examen radiographique n’est pas systématique.

En effet, il doit être justifié afin de ne pas exposer inutilement l’enfant à des rayonnements
ionisants (principe ALADAIP) (9).

La prise de clichés rétrocoronaires est indiqué dans 3 situations :

- En denture temporaire chez un enfant à risque carieux élevé en l’absence de diastèmes
- Chez un enfant à risque du fait de son état de santé générale
- Si elle fait suite à la détection de lésions carieuses afin de contribuer au choix de la
meilleure solution thérapeutique.

Ces clichés permettent le diagnostic et l’évaluation de la sévérité des lésions carieuses.

Ils peuvent être complétés ou remplacés par des clichés rétroalvéolaires (9).

Les clichés rétro-alvéolaires sont indiqués lorsqu’une des dents adjacentes est affectée par une
lésion ICDAS 5 et 6.
Ils permettent, en plus du diagnostic des lésions carieuses, de détecter les atteintes parodontales
souvent présentes dans le cas de lésions carieuses sévères, de déterminer le stade physiologique
de la dent temporaire et de confirmer la présence du germe de la dent successionnelle.
Tous ces critères peuvent influencer le choix de la thérapeutique (9).

Notons que lors de la prise de radiographies, il est important de respecter les règles de
radioprotection à savoir que l’enfant doit porter un collier de plomb, le personnel un dosimètre
et un tablier de plomb et le déclenchement doit s’effectuer à distance (11).

L’EAPD conseille dans le cas du refus des parents de l’examen radiographique ou le manque
de coopération de l’enfant, l’utilisation de la transillumination (FOTI) (1). Cette technique
permet le diagnostic des lésions carieuses proximales mais ne renseigne pas sur la sévérité de
la lésion ou une atteinte parodontale (9).

9
Les facteurs décisionnels à évaluer à la radiographie sont :

 L’étendue de la lésion carieuse et l’épaisseur de dentine résiduelle (EDR).

Une classification ICDAS/ICCMSTM (International Caries Classification and

Management System) (12) existe pour l’évaluation radiographique.
L’ICCMSTM a été développée par la fondation ICDAS en tant qu’extension du système de
classification.
L’indication de pulpotomie sera posée lors d’une classe RC 5 ou RC 6, à partir de l’atteinte
carieuse du 1/3 interne de la dentine (13).

Figure 2 : classification ICDAS/ICCMS radiographique (9)

 Les signes d’une complication pulpo-parodontale.

L’élargissement de la lamina dura, la présence d’une radioclarté périradiculaire ou au

niveau de la furcation ainsi qu’une résorption radiculaire pathologique (interne ou externe)
vont contre indiquer la pulpotomie.

10
  Le stade physiologique de la dent temporaire ; il existe 3 stades :
• Le stade I ou F (formation) qui correspond à la période de l’éruption jusqu’à la fermeture
de l’apex
• Le stade II ou S (stabilité) qui est une phase de stabilité où la dent temporaire est mature
c’est-à-dire que ses apex sont fermés
• Le stade III ou R (résorption) qui est caractérisé par la rhizalyse qui aboutit à
l’exfoliation de la dent temporaire. Au stade III, la sénescence pulpaire diminue le
potentiel de réparation de la pulpe. Lorsque nous sommes à un stade III avancé, nous
n’envisageons pas le traitement par pulpotomie.

 La présence de la dent successionnelle :

En cas d’agénésie de la dent permanente, il est préférable de conserver la dent
temporaire sur le long terme. C’est pourquoi Musale et Soni préfèrent réaliser une
pulpectomie avec obturation au MTA ou à la gutta percha à la place de la pulpotomie
(14) (15).

1.1.5. Critères d’observation per-opératoire :

Lors de l’ouverture de la chambre pulpaire, il faut évaluer cinq facteurs.

Ces facteurs permettent de faire le diagnostic différentiel entre une pulpite réversible, une
pulpite irréversible ou nécrose pulpaire (16).

- La taille de l’exposition pulpaire en cas d’effraction iatrogène ou traumatique

- La présence ou non d’un saignement. En cas d’absence de saignement nous sommes

dans le cas d’une nécrose pulpaire.

- L’obtention de l’hémostase.

Si l’on n’obtient pas l’hémostase en moins de 5 min cela signifie que l’on est dans le cas d’une
pulpite irréversible (16).

11
Cependant, certains auteurs suggèrent que l’hémostase doit être obtenue plus rapidement :
AIENEHCHI décrit une obtention de l’hémostase en moins de trois minutes (17) alors que
COHENCA statue sur une obtention de l’hémostase en 1-2 minutes (18).

- La couleur du sang. Si le sang est rouge foncé/ terne, c’est un signe de dégénérescence
pulpaire. En effet, cette couleur est le résultat de la rupture du groupe RBC de la
molécule d’hémosidérine présente dans le sang due à la réaction inflammatoire
cytotoxique (19).

- La présence ou non d’un exsudat purulent. En cas d’un exsudat purulent, nous
sommes en présence d’une nécrose pulpaire.

12
 FACTEURS DECISIONNELS
- Etat de santé général
- Coopération/ anxiété
ANAMNESE /INTERROGATOIRE
- Risque carieux individuel
- Symptomatologie/doléance
- Caractéristiques de la lésion carieuse
(étendue/ activité/ sévérité de la
lésion carieuse)
EXAMEN CLINIQUE PRE- - Perte tissulaire/ possibilité de
OPERATOIRE restaurer la dent
- Mobilité de la dent
- Fistule/ abcès parulique
- Résultats des tests cliniques

EXAMEN PARACLINIQUE
- Etendue de la lésion carieuse
- Complications pulpo-parodontales
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
- Stade physiologique
- Présence de la dent successionnelle
- Présence d’un saignement
- Présence d’un exsudat purulent
EXAMEN CLINIQUE PER- - Couleur du sang
OPERATOIRE - Obtention de l’hémostase

Figure 3 : Les facteurs décisionnels à considérer en cas de lésions carieuses profondes

13
1.2. Les objectifs, indications et contre-indications de la pulpotomie en denture temporaire

1.2.1. Les objectifs de la pulpotomie :

La pulpotomie est une procédure endodontique où la pulpe coronaire est amputée et la pulpe
vitale radiculaire est maintenue (10).
Ce traitement pulpaire permet de conserver la vitalité de la pulpe radiculaire par la mise en
place d’un biomatériau dans la chambre pulpaire, permettant la formation d’un pont dentinaire
entre le matériau pulpaire et la pulpe radiculaire (13).
Cette thérapeutique permet également de conserver la dent sur l’arcade jusqu’à son exfoliation
physiologique et ainsi préserver la fonction (mastication, phonation) et l’esthétique, maintenir
l’espace, permettre une croissance alvéolo-dentaire normale, éviter les malocclusions et guider
l’éruption de la dent permanente (20) (21) (22).

Il existe des alternatives à la pulpotomie conventionnelle telles que la pulpotomie au laser, la

pulpotomie partielle, et la Cvek pulpotomie (la corno-pulpotomie)(23) (24).

Dans le cas de la pulpotomie au laser, celui-ci est utilisé comme un outil de coupe.
Les lasers pouvant être utilisés dans ce cas sont entre autres le laser Diode, le laser Er :YAG,
Er :YSGG.
Cette technique a pour avantage : l’obtention d’une bonne hémostase, le maintien d’une bonne
asepsie durant le soin, une coagulation efficace, une biostimulation du tissu pulpaire résiduel
permettant une meilleure cicatrisation(25).

La pulpotomie partielle et Cvek pulpotomie sont décrites dans la littérature essentiellement sur
des dents permanentes immatures dans des cas de traumatologie (fracture avec exposition
pulpaire) ou en cariologie lorsque l’inflammation est confinée en surface du tissu pulpaire (23)
(26).

14
 1.2.2. Les indications de la pulpotomie :

La pulpotomie sur dent temporaire est indiquée en cas de :

 Lésion carieuse profonde (20) que nous pouvons définir comme une lésion carieuse
cavitaire, localisée dans le 1/3 ou 1/4 dentinaire, à proximité pulpaire voire para-pulpaire
(16).
A l’examen clinique, cela correspond, en référence à la classification ICDAS II
(International Caries Detection and Assessment System) selon l’ICCMS, à une lésion
carieuse sévère (ICDAS 5 et 6) (9).
A l’examen radiographique, cela correspond, en référence au système d’évaluation
radiographique de l’ICDAS/ICCMS, à des lésions Rc5 (radioclarté localisée jusqu’au
tiers interne de la dentine) ou Rc6 (radioclarté parapulpaire)(9).

 Absence de signe clinique de pulpite irréversible ou de nécrose pulpaire.

Les signes d’une dégénérescence pulpaire peuvent être observés :
Lors de l’interrogatoire/ anamnèse avec la présence d’une douleur spontanée et
nocturne.
Lors de l’examen clinique par une douleur à la percussion, une mobilité, une fistule en
gencive attachée, un abcès parulique ou cellulite cervico-faciale d’origine dentaire (10).
Lors de l’examen radiographique avec des signes d’une pathologie radiculaire (voir ci-
dessous).
Lors de l’examen per-opératoire, si lors de l’ouverture de la chambre pulpaire, absence
de saignement de la pulpe, suppuration, hémostase non obtenue en cinq minutes (13)
(27).

 Absence de pathologie radiculaire visible à la radiographie (28).

Tel qu’un élargissement desmodontal, une atteinte parodontale complexe définie
comme une radioclarté apicale (retrouvée le plus souvent sur les dents temporaires
monoradiculées) ou une radioclarté au niveau de la furcation (retrouvée sur les dents
temporaires pluriradiculées), une résorption radiculaire pathologique (à différencier de
la résorption radiculaire physiologique, la rhizalyse) (16).
 Exposition pulpaire par maladie carieuse (21).

15
 Exposition pulpaire iatrogène lors de la préparation cavitaire ou du curetage partiel (21)
(16).

 Exposition traumatique de courte durée (moins de 6 heures) (21).

D’après les recommandations de l’IADT (2020), en cas de fracture coronaire complexe

(avec exposition pulpaire) en denture temporaire il est conseillé de réaliser une pulpotomie
partielle avec de l’hydroxyde de calcium recouvert de CVI puis de résine composite afin de
préserver la pulpe.
En cas d’exposition plus large il est préconisé de réaliser une pulpotomie cervicale (29).

 Possibilité de réaliser une restauration coronaire étanche (10).

16
1.2.3. Les contre-indications :

La pulpotomie sur dent temporaire est contre-indiquée en cas de (4) (16) :

 Pathologies générales majorant le risque infectieux chez l’enfant.

Ces pathologies peuvent être une cardiopathie à risque d’endocardite infectieuse, un
diabète non équilibré, une pathologie rénale ou un traitement (corticothérapie au long
cours, chimio ou radiothérapie).
Il ne s’agit pas de contre-indications absolues excepté pour l’endocardite infectieuse,
cependant une antibioprophylaxie doit être mise en place (Tableau 4).

Prise unique dans l’heure qui précède l’intervention

Situation Antibiotique Enfant Mode administration
Pas d’allergie aux AMOXICILLINE 50mg/kg v.o. ou i.v.
pénicillines
En cas d’allergie CLINDAMYCINE 20mg/kg v.o. (à partir de 6ans)
aux pénicillines ou i.v. (à partir de 3
ans)
Tableau 4 : Schéma d’administration préconisé pour l’antibiothérapie prophylactique
(SFAR 2017)

 Absence de coopération de l’enfant

 Absence de consentement des parents ou du représentant légal
 Pathologie pulpo-parodontale pouvant altérer l’éruption de la dent successionnelle (21)
 Atteinte parodontale, élargissement desmodontal
 Mobilité de la dent / stade physiologique de la dent : stade III avancé
 Pulpite irréversible ou nécrose pulpaire
 Dent non restaurable par restauration directe ou par couronne pédiatrique préformée
 Thérapeutique moins invasive indiquée telle que le curetage sélectif (1)

17
1.3. Les alternatives à la pulpotomie en cas de lésions carieuses profondes en denture
temporaire

En cas d’une lésion carieuse profonde en denture temporaire, il existe des alternatives à la
pulpotomie.

Nous pouvons citer :

- Les thérapies pulpaires vitales autres que la pulpotomie, à savoir le coiffage pulpaire
direct et le coiffage pulpaire indirect

- Les thérapies pulpaires non vitales : la pulpectomie

- L’avulsion

Les thérapies pulpaires vitales comprennent le coiffage pulpaire indirect, le coiffage pulpaire
direct et la pulpotomie (13)(30).
Elles ont pour principal objectif la préservation de la vitalité pulpaire.
Elles sont indiquées en cas d’une lésion carieuse profonde avec pulpe saine (en cas d’exposition
iatrogène ou traumatique) ou de pulpite réversible (douleurs provoquées de faible durée,
soulagées à l'arrêt du stimulus).

Elles sont contre-indiquées en cas de pulpite irréversible (douleurs spontanées) ; de nécrose

pulpaire (abcès parulique, fistule, mobilité pathologique de la dent ou signe radiographique
comme atteinte de la furcation ou résorption interne/externe) ; ou de risque infectieux majoré
par des pathologies systémiques (diabète non équilibré, endocardite infectieuse,
immunodépression sévère…).

L’AAPD (2017) en suivant le principe du « Cochrane Handbook for Systematic Reviews of

Interventions » n’est pas capable de faire une recommandation sur la supériorité d’une
thérapeutique pulpaire vitale par rapport à une autre. Le choix entre ces trois thérapeutiques
doit se faire en fonction de l’évaluation clinique (30).

18
Le coiffage pulpaire direct consiste à la mise en place d’un matériau biocompatible et bioactif
au contact de la pulpe exposée.
Cela permet stimuler le potentiel de réparation dentino-pulpaire afin de former un pont
dentinaire en regard de la pulpe et ainsi permettre le maintien de la vitalité pulpaire (13).
Il est indiqué en cas d'exposition accidentelle et inférieure à 1mm du tissu pulpaire, celle-ci ne
devant pas être en état inflammatoire (31).
Selon les recommandations de l’AAPD de 2014, il ne doit pas s’agir d’une exposition carieuse
mais d’une petite exposition traumatique/ mécanique et l’acte doit être réalisé 1 à 2 ans avant
l’exfoliation de la dent (27).
Le matériau employé doit permettre l’étanchéité afin d’éviter la percolation bactérienne en
direction de la pulpe. Le matériau le plus souvent utilisé dans le cas du coiffage pulpaire direct
est l’hydroxyde de calcium. Cependant d’autres matériaux sont décrits dans la littérature : le
MTA, la Biodentine… (13).
L’AAPD suggère que le succès de la thérapeutique est indépendant du choix du matériau (30).
Le coiffage pulpaire direct est cependant rarement indiqué en denture temporaire car il ne
présente pas à l'heure actuelle un fort taux de succès thérapeutique au long terme et est
déconseillé par les guides de bonnes pratiques des académies anglaises et américaines (32).

Le coiffage pulpaire indirect consiste à positionner un biomatériau sur la plaie dentinaire afin
qu’un pont dentinaire soit formé en regard de la pulpe.
Lors de l’excavation carieuse, il ne sera retiré en regard de la pulpe uniquement de la dentine
molle en cas de lésion carieuse sévère (selon la classification ICDAS) et la dentine molle et
intermédiaire en cas de lésion carieuse intermédiaire (selon la classification ICDAS).
En revanche, au niveau des parois périphériques, l’ensemble de la dentine cariée sera enlevé
afin d’optimiser l’adhésion du matériau.
Lorsqu’on laisse de la dentine affectée (et non infectée) en regard de la pulpe afin d’éviter
l’effraction pulpaire on parle de curetage sélectif (1) (33).
Il est indiqué en cas de lésion carieuse profonde avec absence de symptomatologie pulpaire
irréversible.
Les matériaux utilisables dans ce cas sont nombreux. On retrouve ainsi le Ciment Verre
Ionomère, les résines composites avec agents de couplage (adhésifs SAM/ M&R/ universel),
l’hydroxyde de calcium, et les Ciments silicates de calcium.
L’AAPD atteste que le succès de la thérapeutique est indépendant du choix du matériau (30).

19
La pulpectomie consiste en l’exérèse totale de la pulpe camérale et canalaire et obturation par
un matériau biocompatible.
Elle est indiquée en cas de pulpite irréversible ou de nécrose pulpaire.
Les matériaux qui sont utilisés pour l’obturation canalaire peuvent être de l’oxyde de zinc
eugénol, l’hydroxyde de calcium (34) mais également des ciments silicates de calcium
(Totalfill, proroot, NeoMTA plus…) (35).
Toutefois, il ne faut pas employer de matériau non résorbable sur dent temporaires.

L’avulsion est indiquée en cas de contre-indications d’ordre général (EI…), d’atteinte

parodontale complexe, de mobilité excessive de la dent, de dent non restaurable, de patient non-
coopérant, ou de suivi non possible.
En effet, les thérapies pulpaires (vitales ou non vitales) nécessitent un suivi régulier/ monitoring
(34).
En cas d’avulsion d’une dent temporaire, il est important de conserver le périmètre d’arcade et
d’éviter les versions et rotations des dents adjacentes. Pour cela, il peut être indiqué de poser
un mainteneur d’espace ou une prothèse (amovible ou fixe) jusqu’à l’éruption de la dent
permanente.

20
Figure 4 : Arbre décisionnel : conduite à tenir devant une carie profonde sur dent temporaire
(34)

21
 Coiffage pulpaire direct/ Pulpotomie Pulpectomie Avulsion
coiffage pulpaire indirect
Etat de santé général
ANAMNESE /INTERROGATOIRE Coopération/ anxiété
Symptomatologie/doléance
Absence de douleur ou douleur réversible x x
Douleur irréversible x x

Caractéristiques de la lésion carieuse

(étendue/ activité/ sévérité de la lésion
carieuse)
EXAMEN CLINIQUE PRE- Possibilité de restaurer la dent
OPERATOIRE Oui x x x
Non x

Mobilité de la dent
Oui x
Non ou peu importante x x x
Fistule/ abcès parulique
Oui x
Non x x x
Présence d’un saignement
CRITERES D’OBSERVATION Oui x
PER-OPERATOIRE Non x x

Présence d’un exsudat purulent

Oui x

22
 Non x x

Couleur du sang
Rouge brun/ foncé x x
Rouge clai x
Obtention de l’hémostase
En - de 5 minutes x
En + de 5 minutes x x

Etendue de la lésion carieuse

EXAMEN RADIOGRAPHIQUE Complications pulpo-parodontales
Oui x x
Non x x
Stade physiologique
Stade III avancé x
Autres stades x x x
Présence de la dent successionnelle
Oui x x x x
Non x

Tableau 5 : Tableau d’aide à la décision : choix d’une thérapeutique en fonction des facteurs décisionnels

23
2- La pulpotomie

2.1. Le choix des matériaux pulpaires :

2.1.1. Les différents matériaux : caractéristiques et disponibilité :

Les matériaux mis en place dans la cavité pulpaire à l’issue du traitement par pulpotomie
doivent remplir plusieurs critères :

- Assurer l’étanchéité, un scellement immédiat de la pulpe radiculaire (13) (36).

- Etre biocompatible, non toxique afin de préserver la vitalité pulpaire et non sa

dégénérescence (36).

- Posséder des propriétés anti-microbiennes (22).

- Avoir des propriétés bioactives afin d’obtenir une barrière minéralisée entre le
biomatériau et le tissu pulpaire radiculaire (36).
Cela n’est pas le cas de tous les matériaux pulpaires cités ci-dessous. En effet, certains
matériaux n’ont pas de capacité « régénératrices » sur la pulpe radiculaire.

La revue Cochrane de 2018 « Pulp treatment for extensive decay in primary teeth » (31)
compare par revue systématique les différents biomatériaux d’obturation pulpaire pouvant être
utilisés lors d’une pulpotomie.
Sont entre autres cités et comparés : le MTA, le formocrésol, le sulfate ferrique, l’hydroxyde
de calcium, la Biodentine, l’oxyde de zinc eugénol (ZoE).

24
 MATERIAU MODE D’ACTION DISTRIBUTION / REMARQUE(S)
COUT
AGENTS FORMOCRESOL Fixation au niveau coronaire de la Interdit dans l’UE Interdiction car
FIXATEURS pulpe radiculaire, inflammation et depuis 2008 donc cytotoxique/
formation d’un tissu de non distribué en carcinogène/
granulation au niveau de la zone France mutagène
de contact pulpe-matériau (20)
GLUTARALDEHYDE Fixation au niveau coronaire de la Non utilisé en Mutagène et
pulpe radiculaire, inflammation et France carcinogène
nécrose pulpaire en surface (37)
AGENT SULFATE Action hémostatique, formation Astringedent Peut être utilisé
HEMOSTATIQUE FERRIQUE d’un précipité par réaction entre (Ultradent) avec l’oxyde de
les ions ferriques et le sang, zinc eugénol
obstruant les entrées canalaires et Viscosta (Ultradent)
permettant de placer un matériau
dans la chambre canalaire sans
effet néfaste sur le tissu pulpaire
EUGENATE HYDROXYDE DE Nécrose du tissu pulpaire au Dycal (Dentsply)
CALCIUM niveau de la zone de contact entre 35,90€
le matériau et la pulpe 13g de pâte base +
Formation d’un pont dentinaire 11g de catalyseur
minéralisé (activité régénératrice)
OXYDE DE ZINC Action anti-inflammatoire/ IRM (Dentsply)
EUGENOL antibactérienne/ sédative 58,90€
1 flacon de 40g de
poudre + 1 flacon
de 15 mL

Kalsogen
(Dentsply)
61,8€
Pour un flacon de
30g de poudre et
15mL de liquide
CIMENTS MTA Induction d’un pont dentinaire par MM-MTA Plusieurs formes
SILICATES DE apposition de dentine (activité (MicroMega) 67,8€ de MTA
CALCIUM régénératrice) pour 2 doses
Propriétés antibactériennes et
antifongiques (38)
BIODENTINE Stimulation des odontoblastes et Biodentine
différenciation cellulaire (cellules (Septodont)
souches) permettant l’apposition 149,9€ les 15 doses
de dentine tertiaire/ réparatrice
(activité régénératrice) (22)
Activité anti-microbienne dû au
pH élevé
BIOMATERIAU PROPOLIS Activité antibactérienne/ anti- Aucune forme
NATUREL inflammatoire/ anesthésiante clinique n’est
Formation d’un pont dentinaire commercialisée
(activité régénératrice)
Tableau 6 : Caractéristiques des différents matériaux utilisés lors de la réalisation d’une
pulpotomie

25
 2.1.2. Les avantages et inconvénients des différents matériaux :

2.1.2.1. Les ciments silicates de calcium :

2.1.2.1.1. Le MTA (Mineral Trioxyde Aggregate)

MTA (39)

Le MTA est le matériau le plus recommandé dans le cadre de la Pulpotomie par l’AAPD (30),
et décrit comme le « gold standard » par SILVA (2019) (40) et BOSSU (2020) (28).

Les principaux avantages du MTA sont :

- Biocompatibilité (22)

- Bioactivité et activité régénératrice par induction d’un pont dentinaire minéralisé (22)
(41)

- Bonne étanchéité (22)(40)

- Propriétés anti-microbiennes et antifongiques dues à son PH élevé (12,4) (2) ;

l’alcalinité du MTA a un effet inhibiteur sur la croissance des microorganismes et la
désinfection de la dentine (38)

26
Les principaux inconvénients du MTA :
- Difficultés de manipulation : sa consistance granuleuse complique sa mise en place au
niveau de la chambre pulpaire (22) (41)

- Temps de prise long : de deux heures et quarante-cinq minutes pour le MTA blanc et
deux heures et vingt minutes pour le MTA gris (41)

- Coût élevé(22)

- Propriétés mécaniques faibles (22)

- Risque de dyschromies coronaires (41) à la présence d’oxyde de bismuth dans la

composition du MTA (38)

Afin de pallier aux principaux points négatifs cités ci-dessus, des modifications ont été
apportées à la composition du MTA.
Ainsi d’autres formes de MTA ont été mises au point et commercialisées comme le Nano-White
MTA et le NeoMTA plus

- Le Nano-White MTA (41) :

Dans le cas du Nano-White MTA, la taille des particules a été diminuée afin d’améliorer l’état
de surface. Le sulfate de calcium a été supprimé et du HEMA et TEGDMA ont été ajoutées
afin de diminuer le temps de prise.
Enfin l’ajout de sels de strontium a permis d’améliorer la bioactivité.

- Le NeoMTA plus (35) (42):

Dans cette formulation, l’oxyde de tantale remplaçant l’oxyde de bismuth est utilisé afin
d’induire des noyaux de minéralisation au niveau de l’interface biomatériau-pulpe radiculaire.
Le NeoMTA plus n’induit pas de dyschromies étant donné qu’il ne contient pas d’oxyde de
bismuth dans sa composition. De plus, le tantale fait office d’opacifiant.
D’après KAROBARI, le NeoMTA plus présente une meilleure étanchéité que la Biodentine et
le MTA à 15 jours (35).

27
 2.1.2.1.2. La Biodentine

Biodentine (43)

Il s’agit d’un ciment inorganique synthétique qui a été conçu afin de pallier aux principaux
inconvénients du MTA, à savoir le temps de prise important et la résistance mécanique faible.
Pour cela, la taille des particules a été augmentée et du carbonate de calcium et du chloride de
calcium ont été ajoutés (41).

Les principaux avantages de la Biodentine sont :

- Bonnes propriétés mécaniques dues à la capacité de la Biodentine de pénétrer dans les
tubules dentinaires qui permet un « verrouillage » avec la dentine (38) avec une bonne
résistance à la compression et bonne micro-dureté (41).

- Biocompatibilité : Collado-Gonzalez et al. ont démontré que la Biodentine a une

meilleure cytocompatibilité sur les cellules souches des dents temporaires que le MTA
(22).

- Bioactivité : au contact du tissu pulpaire la biodentine induit l’apposition de dentine

tertiaire en stimulant les odontoblastes et promouvoir la formation précoce de dentine
réparatrice par l’induction de la différenciation cellulaire (22).

- Propriétés anti-microbiennes dues à son PH élevé (22).

- Bonne étanchéité.

28
 - Efficacité de la Biodentine quelque soit le stade physiologique de la dent temporaire,
comme l’a démontré Nasseh en 2018 (22)

- La Biodentine peut faire office de matériau pulpaire et de matériau coronaire en même

temps (21) pour une durée maximale de 6 mois

Les principaux inconvénients de la Biodentine sont (21) :

- Le temps de prise de 12 minutes qui est certes bien inférieur à celui du MTA, nécessite
tout de même une bonne coopération du patient et un champ opératoire étanche.

- Le coût du matériau.

Les ciments silicates de calcium lorsqu’ils sont utilisés dans le cadre de la pulpotomie
obtiennent de bons taux de succès au moyen et long terme (16).
Cependant, ces résultats sont obtenus dans des conditions cliniques optimales (asepsie, temps
de prise respecté…) difficiles à obtenir chez des enfants parfois peu coopérants.

Ainsi, il est préférable d’utiliser les ciments de silicates de calcium lorsque :

- L’enfant est coopérant.

- Un champ opératoire étanche doit être obtenu et conservé durant l’ensemble du soin.

- Une restauration coronaire peut être réalisée dans la même séance que la mise en place
du matériau pulpaire pour le MTA.

- Les moyens financiers du patient le permettent.

Si ces conditions ne sont pas remplies, il est possible d’utiliser d’autres matériaux tels
que l’oxyde de zinc eugénol ou l’hydroxyde de calcium.

29
2.1.2.1.3. L’hydroxyde de calcium :

L’hydroxyde de calcium (44)

L’hydroxyde de calcium se présente sous la forme d’une poudre et d’une phase qui peut être
soit visqueuse soit aqueuse.
La phase aqueuse peut être de l’eau distillée, de l’eau saline ou de la solution anesthésique.
La phase visqueuse peut se présenter sous forme du glycol polyéthylène, du propylène glycol,
de la glycérine ou du méthyl-cellulose. (40).

Les principaux avantages de l’hydroxyde de calcium sont :

- Ses propriétés régénératrices et antibactériennes : son Ph élevé (12,4) permet de
neutraliser les acides et d’avoir une activité anti-microbienne et stimule les
odontoblastes favorisant la formation de tissus durs (pont dentinaire) (21)

- Le coût peu élevé

- Le temps de prise faible (entre 2 et 4 minutes) comparé aux ciments silicates de calcium

30
Les principaux inconvénients de l’hydroxyde de calcium sont :
- Sa solubilité.

Lorsque que la poudre est mélangée avec une phase aqueuse la dissociation ionique
(ions calcium et ions hydroxyde) est rapide, entrainant une haute solubilité et une
résorption par macrophages du matériau.

Quand la poudre est mélangée avec une phase visqueuse, la dissociation ionique est
moins rapide et la pâte d’hydroxyde de calcium est maintenue en place sur le plus long
terme.

Il est donc préférable de mélanger la poudre avec une phase visqueuse (40)

- Sa mauvaise étanchéité due entre autre à son importante solubilité (40)

- Son agressivité lorsque l’hydroxyde de calcium se dissout et libère de l’eugénol qui

rentre en contact avec le tissu pulpaire radiculaire (40)

- Sa mauvaise capacité d’adhésion aux tissus dentaires (4)

- Risque de complications pulpaires : résorption interne et calcification pulpaire

dystrophique (4)

- Taux de succès à moyen et long terme significativement moins bon que les autres
matériaux utilisés pour la pulpotomie (28).

31
 2.1.2.1.4. L’oxyde de zinc eugénol :

IRM (45)

Il s’agit d’un ciment à prise rapide.

Les principaux avantages de l’OZnE sont :

- Action anti-inflammatoire, anti-bactérienne, sédative

- Faible solubilité

- Bonne étanchéité

- Possibilité de surseoir la reconstitution coronaire à une prochaine séance

- Temps de prise court (5 minutes)

- Peut être utilisé avec sulfate ferrique

Les principaux inconvénients de l’OZnE sont :

- Si le matériau est en contact direct avec la pulpe, il y a un risque d’inflammation
chronique, de résorption interne, d’une fibrose pulpaire.
Pour cela, il est possible d’utiliser le sulfate ferrique avant la mise en place dans la
chambre pulpaire de l’OZnE.

- Moins performant que le MTA et la Biodentine mais ses résultats acceptables (31)

32
Malgré ces inconvénients, l’oxyde de zinc eugénol reste couramment employé en cabinet du
fait de son faible coût, de son temps de prise faible facilitant sa mise en place chez l’enfant
peu coopérant et de la possibilité de réaliser la restauration coronaire à la prochaine séance.

MTA Biodentine Hydroxyde de Oxyde de zinc

calcium eugénol

Coopération Importante Importante car Temps de prise Temps de prise

car temps de temps de prise faible faible
prise long long

Champ Nécessaire Nécessaire Nécessaire Nécessaire

opératoire

Restauration Une La Biodentine Une obturation La restauration

coronaire obturation peut faire coronaire doit être coronaire peut être
coronaire doit office de réalisée durant la réalisée à la
être réalisée restauration séance prochaine séance
durant la coronaire
séance

Coût/ moyens Elevé Elevé Faible Faible

financiers

Tableau 7 : Tableau d’aide à la décision pour le choix du matériau pulpaire lors de la

réalisation d’une pulpotomie

33
2.2. Protocole clinique :

2.2.1. Les étapes cliniques de la pulpotomie sur dent temporaire :

Evaluation clinique et Un examen clinique consciencieux et une radiographie pré-opératoire doivent être
radiographique réalisés avant la réalisation de la pulpotomie.

Consentement/ Avant la réalisation du soin,le consentement doit être obtenu par les parents ou le
autorisation parentale représentant légal de l’enfant

Prise en charge de Il est important d’évaluer l’anxiété par hétéro (échelle de Venham) ou auto-
l’anxiété évaluation (Echelle Visuelle Analogique) en fonction de l’âge de l’enfant.
La prise en charge de l’anxiété peut se faire par approche non
médicamenteuse (technique cognitivo-comportementale) ou par approche
médicamenteuse (prémédication à l’hydroxyzine ou MEOPA).
En cas d’absence totale de coopération de l’enfant l’anesthésie générale peut être
envisagée.

Anesthésie La gestion de la douleur par obtention du silence opératoire est indispensable pour
la réalisation de la pulpotomie. Il est nécessaire de réaliser une anesthésie locale par
infiltration (anesthésie para-apicale et rappel lingual si nécessaire). L’anesthésie
intra-osseuse peut être également indiquée.
Les techniques d’anesthésie citées précédemment peuvent être précédées d’une
anesthésie de contact pour le confort de l’enfant.

34
Isolation de la dent à Le champ opératoire sera mis en place afin de diminuer le risque de contamination
traiter salivaire de la pulpe radiculaire (4).

Le champ opératoire optimal se matérialise sous forme d’une digue dentaire, c’est-
à-dire une feuille en latex ou en silicone (en cas d’allergie au latex) et un crampon
(46).

Ce champ opératoire peut être unitaire ou par quadrant (aussi appelé digue à
perforation élargie). L’isolement par quadrant, selon Randal, est préférable pour la
réalisation de la cavité d’accès (10).

Excavation carieuse L’ensemble du tissus carieux doit être éliminé afin d’écarter le risque de
contamination bactérienne, avec une fraise carbure de tungstène monté sur contre-
angle bleu ou une fraise boule diamantée sur contre-angle rouge (10) (14).

Réalisation de la L’effraction de la chambre pulpaire doit être réalisée en regard d’une corne pulpaire,
cavité d’accès puis l’ensemble du plafond pulpaire doit être éliminé de préférence avec une fraise
EndoZ à bout mousse évitant une perforation du plancher pulpaire (16).

35
Eviction pulpaire L’éviction de la pulpe camérale peut se faire avec une fraise boule stérile montée
sur une contre-angle ou bien avec un excavateur manuel (16). Sectionner les filets
radiculaires à l’entrée des canaux. Rincer et sécher

Hémostase Le contrôle de l’hémostase se réalise avec une boulette de coton stérile pendant 3 à
5 minutes.
Une boulette de coton imprégnée de sulfate ferrique peut également être appliquée
pendant 15 secondes avant d’être rincé abondamment (16).

Mise en place du Le matériau pulpaire doit être mis en place dans la chambre pulpaire en respectant
matériau pulpaire les instructions du fabricant.

36
Restauration L’étanchéité coronaire doit être obtenue soit par restauration directe soit par
coronaire restauration indirecte.

Radiographie post- La radiographie post-opératoire permet de contrôler la bonne mise en place du

opératoire matériau pulpaire. Elle permet également d’effectuer le suivi en comparant la
radiographie post-opératoire avec les radiographies réalisées lors des séances de
contrôle.

Instructions hygiène Un enseignement à l’hygiène orale et une motivation à l’hygiène bucco-dentaire et

orale alimentaire doivent réalisés.

Organisation du suivi Un suivi clinique et radiographique est indispensable afin de contrôler l’absence de
complications post-opératoires pouvant survenir après la réalisation d’une
pulpotomie.

37
 2.2.2. La restauration coronaire :

La restauration coronaire est une étape importante du protocole de la pulpotomie et permet :

- La pérennisation du traitement: en effet le succès au moyen et long terme de la
cicatrisation pulpaire dépend notamment de l'étanchéité de la restauration coronaire
(48).
- La fonction de mastication.
- La présence de points de contact fonctionnels afin d’éviter un bourrage alimentaire/
syndrome du septum.
- D’éviter l’égression de la dent antagoniste et la mésialisation de la dent adjacente.

Il est possible de restaurer la dent par technique directe ou indirecte.

Le choix de la technique de restauration et du matériau à employer dépend (49) :

- Du délabrement de la dent temporaire et du nombre de parois restantes

- De la localisation de la dent.

- Du risque carieux individuel de l’enfant.

- De la possibilité d’isoler la dent de la salive par la mise en place d’un champ opératoire.

- De la coopération de l’enfant.

- Du temps résiduel de la dent temps sur arcade.

- Du stade physiologique de la dent.

38
2.2.2.1. Restauration en technique directe :

Selon l’AAPD, dans le cas d’une dent temporaire postérieure avec une à deux parois à restaurer,
une restauration en technique directe peut être réalisée avec tous les matériaux à l’exception
des CVI traditionnels du fait de leurs mauvaises propriétés mécaniques (50).

Les principaux matériaux utilisés pour cette technique sont :

 Les ciments verres ionomères (49) (40) (50): deux catégories de ciments verres
ionomères sont largement utilisés en pédodontie : Les CVIMAR (ciments verres
ionomères modifiés avec adjonction de résine) et les CVI à haute viscosité (dits
condensables).
Ils sont moins sensibles à l’humidité lors de leur mise en œuvre que les résines
composites.
Un champ opératoire étanche n’est pas impératif dans le cas des ciments verres
ionomères.
Pour améliorer leur adhésion aux tissus dentaires il est possible d’effectuer un
traitement préalable à l’acide polyacrilique.
Les CVI relarguent des ions fluorures pendant et après la prise ce qui permet la
reminéralisation des tissus dentaires, c’est pourquoi ils sont indiqués chez les
patients à risque carieux individuel élevé.

• Les CVIMAR (49) (51)

Du fait de la présence de résine dans les CVIMAR, la résistance à l’usure est améliorée.
De plus, les composites adhèrent au CVI ce qui permet la réalisation de la technique
dite « sandwich ».
L’ajout de cette résine permet une polymérisation de type photopolymérisation plus
rapide que la chémopolymérisation (environ 20 secondes avec une lampe à
photopolymériser) ce qui est un avantage chez les enfants.
Cependant, leurs propriétés mécaniques mêmes si elles sont supérieures à celles des
CVI traditionnels restent faibles.

39
Ainsi, ils sont indiqués dans le cas de cavités proximales et occlusales de petite taille,
lorsque les charges occlusales sont modérées, et le temps résiduel de la dent temporaire
est inférieur à 3 ans.

• Les CVI-HV (51) (52) (53)

Les CVI à haute viscosité représentent une alternative aux amalgames. L’augmentation
de la viscosité permet une amélioration des propriétés mécaniques, de la résistance à
l’usure, et de manipulation (mise en place facilitée en le foulant).
La réaction de polymérisation se fait par chémo-polymérisation en 2-3 minutes ce qui
demande un minimum de coopération et de patience du patient.
Ainsi, ils sont indiqués dans le cas de cavités proximales et occlusales de taille petite à
moyenne mais aussi lors des restaurations de taille importante si elles sont complétées
par une coiffe pédodontique.

Exemples de CVIMAR : Exemples de CVI-HV :

Fuji II LC (GC) Fuji IX (GC)
Riva Light Cure (SDI) Fuji Equia (GC)
Photac-Fil/Vitremer (3M-espa) Ketac Molar (3M-espe)

Figure 5 : Les différents types de ciments verre ionomère

 Les résines composites :

Ce matériau étant indirectement adhérent, un système adhésif doit être conjointement

utilisé (M&R, SAM, ou Universel) (49). Les résines composites ont de bonne propriétés
mécaniques (similaires à celles de la dentine) et de bonnes propriétés optiques.
Cependant, il est nécessaire d’obtenir une bonne isolation salivaire lors de sa mise en
place. Ainsi dans le cas de cavités juxta ou sous-gingivales, ou de coopération
insuffisante de l’enfant un autre matériau coronaire sera préféré.

40
  La Biodentine : elle peut être utilisée comme matériau unique (c’est-à-dire
pulpaire et coronaire) durant quelques semaines, étant donné ses propriétés
mécaniques qui sont supérieures autres ciments à base de silicates de calcium.
Au long terme, la Biodentine ne peut être laissé en bouche comme matériau
unique du fait de sa faible résistance à l’abrasion et à l’hydrolyse.
Elle devra donc être recouverte par un matériau ayant de meilleures propriétés
mécaniques (49).

 L’amalgame : En 2015, l’ANSM indiquait que la pose d’amalgame sur l’enfant

ne devait être envisagée seulement en dernière intention (54). Depuis le 1er
Juillet 2018, dans le cadre d’une directive européenne, les praticiens ne doivent
plus réaliser de restaurations avec amalgames sur les enfants de moins de 15 ans
(55).

2.2.2.2. Restauration en technique indirecte :

La Couronne Pédiatrique Préformée (CPP) est la solution thérapeutique recommandée dans le

cas des lésions d’au moins trois faces (50) (40).
L’American Association of Pediatric Dentistry (AAPD) préconise son utilisation lorsque des
lésions carieuses ou des anomalies structurelles affectent plus de deux faces d’une molaire
temporaire (56).
La CPP présente un meilleur taux de succès que les autres matériaux de restauration coronaire
car elle assure une bonne étanchéité, évite les infiltrations (bactériennes entre autres) et présente
une résistance mécanique importante (57) (22) (58).

Le plus souvent, la dent doit être préalablement préparée pour permettre la bonne insertion de
la couronne préformée.
Ainsi, il faudra effectuer une réduction de la face occlusale de façon homothétique sur 2 mm
ainsi que des faces proximales de la dent concernée. Ce geste nécessite la plupart du temps une
anesthésie locale (58).

41
Dans la situation où l’enfant est peu coopérant, que la réalisation d’une anesthésie locale n’est
pas possible, et qu’il n’y pas la possibilité d’accéder à des soins sous sédation ou anesthésie
générale, la technique de Hall est indiquée (58).
Cette technique consiste à la mise en place d’une CPP sans préparation préalable de la dent et
donc sans réalisation d’une anesthésie locale (59).
Cependant, cette technique provoque un contact prématuré et augmente la dimension verticale
d’occlusion. Ces problèmes d’occlusion doivent se résoudre entre 15 et 30 jours (60).

Que ce soit pour les deux techniques, la CPP est scellée avec un ciment.
Les ciments les plus utilisés sont les ciments à base de phosphate de zinc, les ciments verres
ionomères, les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine.
Du fait de sa capacité à soutenir et à réduire les contraintes ainsi que les déformations du corps
de la couronne, le phosphate de zinc reste le matériau de choix en matière de scellement de
couronne (60).

L’utilisation d’un ciment plus rigide augmente les contraintes des tissus dentaires. Ainsi, le
CVIMAR a montré les meilleures performances du point de vue de la structure dentaire (60).

Les CPP sont le plus souvent constituées de nickel-titane ce qui permet un ajustage facilité en
bouche du fait de leur plasticité (58). Cependant, cette option thérapeutique est parfois refusée
par les parents pour des raisons esthétiques.

C’est pourquoi récemment, les fabricants ont proposé des couronnes en zircone pédiatrique
préformées esthétiques.
Ces couronnes étant plus épaisses que les couronnes métalliques préformées nécessitent une
préparation plus importante que pour les CPPm, une réduction plus importante de la
circonférence de la dent, l’élimination de tous les contours coronaux au-dessus de la jonction
ciment-émail et une préparation sous-gingivale (61).
Le risque de fracture de la couronne et le coût sont plus élevés que pour la CPP métallique. De
plus l’ajustement des CPPz est limité du fait de la rigidité du matériau (62).
Le recul à propos de ces couronnes est peu important étant donné qu’elles n’ont été évaluées
dans très peu d’essais cliniques randomisés (56).

42
 2.2.3. Le suivi et pronostic :

Un suivi clinique et radiographique régulier est important après la réalisation d’une pulpotomie
sur une dent temporaire. Cela peut permettre la mise en évidence d’un échec qui peut être
clinique ou radiographique (22).

D’après Musale (10), les critères de succès et échecs à relever sont :

Succès Echec
Interrogatoire - Absence de douleur - Forte douleur à la mastication
- Faible douleur à la mastication - Douleur spontanée
- Douleur nocturne

Cliniques - Asymptomatique - Gonflement gingival en regard

- Mobilité physiologique de la furcation
- Inflammation gingivale due à - Poche parodontale
une faible hygiène bucco- - Mobilité pathologique >2mm
dentaire - Fistule
- Ecoulement purulent
- Abcès parulique
Radiographiques - Epaisseur normale du ligament - Augmentation du ligament
alvéolo-dentaire alvéolo-dentaire
- Conicité normale des canaux - Radioclarté au niveau de la
- Absence de modifications au furcation
niveau de l’os trabéculaire - Résorption radiculaire externe
- Résorption interne non - Résorption interne perforante
perforante - Radioclarté osseuse à
- Formation d’un pont proximité de la crypte de la
dentinaire dent successionnelle
- Oblitération lumière canalaire
Tableau 8: Les critères de succès et d’échec après pulpotomie d’après (10)

43
Il doit être réalisé à 6 mois puis tous les ans jusqu’à exfoliation de la dent temporaire (16).
Cependant, dans la littérature certains auteurs préconisent un suivi tous les 6 mois (10)
De plus, la fréquence de suivi peut être augmenté en fonction du risque carieux individuel de
l’enfant. Ainsi pour les enfants à risque carieux modéré un rappel tous les 6 mois est préconisé,
alors que pour les enfants à risque carieux élevé il est conseillé de programmer un rendez-vous
de suivi tous les 3 mois (7).
Tous signes d’échec cliniques ou radiographiques notés au cours des séances de contrôle
doivent amener à augmenter la fréquence des rendez-vous de suivi.

Signes cliniques/ radiographiques Fréquence de suivi

- Mobilité physiologique
- Inflammation gingivale due à une
mauvaise hygiène bucco-dentaire  Suivi tous les 3 mois
- Sensibilités à la mastication de
courte durée
- Résorption interne non perforante
- Sensibilité à la mastication de plus
longue durée
- Espace ligamentaire (LAD) élargi
- Légère radioclarté au niveau de la  Suivi tous les mois
furcation
- Gonflement gingival
Tableau 9: Fréquence de suivi en fonction des signes d’échec d’après (10)

Les signes d’échecs peuvent être mis en évidence de manière cliniques ou radiographiques. Les
signes d’échecs radiographiques sont les plus courants.
Le plus souvent, ils apparaissent dans les 9 premiers mois après la réalisation de la pulpotomie
(22).

44
Les échecs cliniques les plus rapportés sont (40) (38) :
- Douleur
- Mobilité pathologique
- Fistule
- Abcès parulique

Les échecs radiographiques les plus courants sont (22) (13) (10):

- Elargissement du ligament alvéolo-dentaire

- Radioclarté inter-radiculaire

D’après (40)

- Résorption radiculaire externe

- Résorption radiculaire interne

D’après (40)

45
 Des complications peuvent survenir suite à ces échecs :

- Infectieuse : cellulite cervico-faciale

- Dentaire : atteinte de la dent successionnelle (dent de Turner, retard d’éruption…)
- Esthétique : discoloration coronaire due aux matériaux pulpaire (le bismuth présent dans
le MTA gris)

46
 Dans la littérature, différentes causes sont avancées pour expliquer les différents échecs qui
peuvent survenir après la réalisation d’une pulpotomie :

Causes possibles Précautions à prendre

Mauvaise indiction de la pulpotomie/  Interrogatoire/ Examen clinique/ Examens complémentaires/
Mauvais diagnostic pulpaire Examens para-cliniques complets afin de poser le bon diagnostic
 Confirmer le diagnostic en per-opératoire
Défaut d’asepsie en per-opératoire  Mise en place d’une digue dentaire
 Désinfection de chambre pulpaire à l’hypochlorite de sodium
Défaut d’hémostase  Ne pas mettre en place le matériau pulpaire tant que l’hémostase
complète n’est pas obtenue
 Utilisation d’un agent hémostatique (sulfate ferrique par
exemple)
 En cas de non obtention d’hémostase indication d’une autre
thérapeutique
Mauvaise mise en œuvre du matériau/  Respecter des instructions du fabricant (temps de prise, …)
Défaut d’étanchéité du matériau/  Réaliser une radiographie post-opératoire afin de vérifier
mauvaise indication du matériau l’absence de hiatus entre le matériau pulpaire et la pulpe
pulpaire radiculaire
 Eviter l’utilisation d’hydroxyde de calcium comme matériau
pulpaire (dissolution rapide et eugénol en contact avec la pulpe
radiculaire)
 Si utilisation du MTA en matériau pulpaire ne pas utiliser une
formulation contenant de l’oxyde de bismuth
 Réaliser une restauration coronaire étanche
Mauvaise hygiène bucco-dentaire  Enseignement à l’hygiène orale et motivation à l’hygiène bucco-
dentaire et alimentaire
 Réaliser une fluoro-prophylaxie (dentifrice, vernis…) en
fonction du risque carieux individuel
Suivinon régulier  Information de l’enfant et des parents de la nécessité de suivi
avant la réalisation de la pulpotomie
 Mise en place d’un calendrier de suivi
Tableau 10 : causes possibles d’échecs cliniques et radiographiques de la pulpotomie d’après
(21) (40) (38)

47
 Abcès Mobilité
Douleur Fistule parulique pathologique

Traduit une atteinte des

Caractériser et Traduit une atteinte des tissus parodontaux
tissus parodontaux
évaluer la douleur

Réalisation d’une radiographie

(RAV)
Diagnostic différentiel :
-Restauration coronaire Diagnostic différentiel
(syndrome du septum/ sur- avec mobilité
occlusion) Atteinte paro Atteinte paro physiologique due à la
-Nécrose pulpaire simple complexe rhizalyse (réalisation
-Autre dent causale Stade 1 ou 2 Stade 3 avancé d’une RAV)
-

Prescription Réfection de la Avulsion

Pulpectomie
antalgiques restauration C Maintien espace
Figure 6: Prise en charge des complications cliniques

Elargissement Résorption Résorption Radioclarté

ligamentaire radiculaire radiculaire inter-
externe interne radiculaire

Atteinte paro Atteinte paro

Suivi régulier simple complexe

Selon l’évolution
Pulpectomie Avulsion
Maintien espace
Avulsion
Pulpectomie
Maintien espace

Figure 7: Prise en charge des complications radiographiques

48
CONCLUSION

Ces dernières années les indications, les biomatériaux et le protocole de la pulpotomie ont
évolués.

En effet, les nouvelles recommandations incitent à intégrer les principes de maintien de la

vitalité pulpaire, d’approche minimalement invasive, de gradient thérapeutique… Ainsi, la
pulpotomie n’est pas indiquée automatiquement en cas de diagnostic d’une lésion carieuse
profonde mais en cas de symptomatologie ou effraction pulpaire.

Il ressort de la littérature que le biomatériau d’obturation pulpaire ayant le meilleur succès tant
clinique que radiographique dans le cadre de la thérapeutique par pulpotomie est le MTA.
Cependant, malgré les qualités du MTA, sa mise en œuvre peut être difficile selon le contexte
clinique. C’est pourquoi d’autres biomatériaux sont utilisés en fonction du cas clinique.

Après la réalisation d’une pulpotomie sur dent temporaire, il est important de mettre en place
un suivi clinique et radiographique rigoureux et régulier afin de prévenir toutes complications.

49
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IV
 SERMENT MÉDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant

l’effigie d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans

l’exercice de la Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de

mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti

ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir
hérité des connaissances pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je

n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

V
VI
RUIZ Emmanuelle – La pulpotomie en denture temporaire: le point en 2022

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix –Marseille Université : 2022

Rubrique de classement : discipline odontologique de la thèse

Résumé : La pulpotomie est une procédure endodontique utilisée en odontologie pédiatrique

dans le cas d’une lésion carieuse profonde sur une dent temporaire où la pulpe coronaire est
amputée et la pulpe vitale radiculaire est maintenue. Ces dernières années l’avènement de
nouveaux biomatériaux, la meilleure compréhension des mécanismes de réparation pulpaire,
l’application des principes de maintien de la vitalité pulpaire et d’approche minimalement
invasive ont permis une nouvelle approche dans la prise en charge des caries profondes en
denture temporaire. Ce travail avait pour but d’actualiser les données en rapport aux
indications, au protocole et aux matériaux utilisés dans le cas d’un traitement des dents
temporaires par pulpotomie.

Mots clés : dent temporaire, pulpotomie, pédodontie, biomatériaux.

RUIZ Emmanuelle – Pulpotomy in decidual teeth: the picture in 2022

Abstract : Pulpotomy is an endodontic procedure used in the case of an extensive decay on a

primary tooth where the coronary pulp is severed and the vital radiculary pulp is preserved.
Over the past few years, the emergence of new biomaterials, the improvment in our
understanding of pulp repair, the implementation of principles of pulp vitality holding and
minimally invasive approach have allowed for a new perspective in treating extensive decay in
decidual teeth. This work aims at updating the data recording indications, protocol and materials
used in treating of decidual teeth through pulpotomy.

Key words : decidual teeth, pulpotomy, pedodontics, biomaterials.

VII