DQPRM 2013/2015

La radiothérapie conformationnelle par

modulation d’intensité
(RCMI)

Aspects pratiques/cliniques :
RCMI/VMAT
Caroline Lafond
Centre Eugène Marquis, RENNES 1
[Link]@[Link]

Objectifs

• Mise en œuvre de la planification

dosimétrique en RCMI/VMAT

• Les éléments intervenant sur la qualité du

résultat de la RCMI/VMAT

1
 Plan du cours
• Introduction
30 min
• Mise en œuvre de la planification
70 min
• Eléments d’influence
70 min

(Assurance qualité)
3

Plan du cours
• Introduction

• Mise en œuvre de la planification

• Eléments d’influence

• Assurance qualité
4

2
 Quelles techniques disponibles?

Traitement
Imagerie pour la planification
Imagerie pour le positionnement

RT
RT RCMI à faisceaux fixes RCMI en arc
conformationnelle
conventionnelle

1980 1990 2000 2013

2 mâchoires + Collimateurs multi-lames

collimateurs Progrès de l’informatique
additionnels

Progrès de l’imagerie pour aider à la définition des volumes cibles et OAR

2D: Clichés radiologiques Imagerie fonctionnelle: IRM, TEP
Outils de recalage/fusion
3D:Scanner

3
 Progrès de l’imagerie pour aider au repositionnement du patient

Radiothérapie guidée par l’image

1980 1990 2000 2013

2D: Film 2D: Imagerie portale 3D: Cone Beam CT

(MV) (kV)
(MV)
Stéréoscopique
(kV)

RT
RT RCMI à faisceaux fixes RCMI en arc
conformationnelle
conventionnelle

1980 1990 2000 2013

2 mâchoires + Collimateurs multi-lames

collimateurs Progrès de l’informatique
additionnels

Progrès de l’imagerie pour aider à la définition des volumes cibles et OAR

2D: Clichés radiologiques Imagerie fonctionnelle: IRM, TEP
Outils de recalage/fusion
3D:Scanner

4
RT Conformationnelle RT Conformationnelle
standard avec Modulation d’Intensité

RT Conformationnelle standard RCMI

10

5
 Les étapes de la modulation d’intensité
Concept de la RCMI IMAT VMAT
Brahme Yu Otto

1980 1995 2008

La modulation est réalisée uniquement par

le mouvement des lames du collimateur.
Elekta: VMAT
2 modes:
Varian: RapidArc
-Statique: « Step & Shoot » V VMAT
-Dynamique: « Sliding Window »
La modulation est réalisée par le mouvement des lames
du collimateur et par la rotation du bras.
Intégration progressive de nouveaux degrés de modulation:
-Variation de la vitesse de déplacement des lames,
- Variation de la vitesse du bras,
- Variation du débit de dose,
11
- Variation de la rotation du collimateur.

Mise au point vocabulaire

RCMI = Radiothérapie Conformationnelle par Modulation

d’Intensité
IMRT = Intensity Modulation RadioTherapy
RCMI = IMRT
IMAT= Intensity Modulated ArcTherapy
VMAT = Volumetric Modulated ArcTherapy

12

6
 Choix de la technique?

Situer les techniques de RCMI

les unes par rapport aux autres

13

En 2013, quelles techniques de RCMI

disponibles sur linac standard ?
RCMI

Par faisceaux statiques Par arcs

Step and IMAT

Sliding
Shoot Window
VMAT

MLC: successions MLC: Balayage MLC: déplacement dynamique

de segments continu
Bras: rotation à vitesse variable
Débit de dose: par pas ou continu
Collimateur: rotation 14

7
 RCMI par fx stationnaires: 2 modes d’irradiation
« Step and Shoot »
Segment 1: 12 UM Segment 2: 10 UM Segment 3: 2 UM Segment 4: 5 UM

+ + +
1 2 3 4

« Sliding Window »

15

16

8
 VMAT
• Sur le TPS: arc calculé comme une série
de faisceaux fixes appelés points de
contrôle (CP)
DICOM RT plan: 1 arc = X CP
1 CP = 1 angle du bras avec positions
fixes des lames/mâchoires nombre d’UM
cumulé

• Sur l’accélérateur: délivrance dynamique

choix/adaptation des vitesses bras/lames
et variation débit de dose 17

VMAT

18

9
 19

Outils d’évaluation de la qualité d’un plan en RCMI

• Qualité de la distribution de la dose

– Dose au PTV, OAR et tissus sains (faibles doses)
– Indices dosimétriques
– Indices biologiques (EUD, TCP, NTCP)
• Efficience du plan de traitement
– Nombre d’UM
– Nombre et forme des champs d’irradiation
– Temps de réalisation du traitement
• Cohérence entre la dose calculée et la dose mesurée

(Cadence de travail
– Facilité de prise en main / Prescriptions (et dépendance à l’opérateur)
– Aide à l’optimisation, facilité de comparaison de plans de traitements,
possibilité de cumuler des plans IMRT et conformationnels (ou
autres), possibilité de modifier les champs / Arcs 20
– Temps de planification / Temps de calcul)

10
 RCMI par faisceaux fixes
S&S versus SW

SFPM 2006, Lafond et al.

21

Comparaison: Distribution de la dose

Localisation: Prostate
DMPO 50 Segments maximum « Step and Shoot » classique « Sliding Window »

Volume cible:
Dmin écart < 1%
Dmax écart < 3%
OAR:
P rectum: Dmax, D25%
Écarts
P vessie: Dmax, D50%
< 2,5%
T Fémorales:D5%
22
Distribution de dose aussi satisfaisante

11
 DMPO 50 « Step and Shoot » « Sliding Window »
segments max classique
323 UM 328 UM 504 UM

Pas de différence
× 1,5
Temps de planification inverse
DMPO « Step and « Sliding
Shoot » classique Window »
Prostate 10 minutes 24 minutes 34 minutes
×2
×3
Temps de délivrance de la dose
DMPO « Step and « Sliding
Shoot » classique Window »
Prostate 4 minutes 4 minutes 3,5 minutes
23
-0,5 min

RCMI par faisceaux fixes type S&S

versus
RCMI par arcs (VMAT)

SFRO 2010, Lafond et al.

24

12
 S&S vs VMAT: Prostate

Prostate
80 Gy

En VMAT:
PTV2: meilleure homogénéité
Paroi rectale: Dmoy –1,3 Gy
Têtes fémorales: Dmoy –7 Gy

25
HDV moyen obtenu sur 10 patients

S&S vs VMAT: ORL SIB

ORL
Boost intégré
56/64/70 Gy

En VMAT:
PTVs: meilleure homogénéité
Moelle: Dmoy -1,4 Gy
Parotides: pas de différence
sur Dmoy

26
HDV moyen obtenu sur 16 patients

13
 Efficience ORL S&S
VMAT
1000

900

Nombre d'unités moniteur

800

par séance
700

600

500

400

300
0 2 4 6 8 10 12 14 16
numéro du patient

En VMAT: UM = - 15 % En VMAT: UM = - 30 %

Pour un accélérateur Elekta: Synergy avec MLCi2 (installé en 2009) 27

Cohérence calcul mesure

Nécessité d’adaptation des critères d’acceptation en
fonction de la complexité de la procédure de vérification
et du type de plan

28
γ index: Analyse en dose locale

14
 Cohérence calcul mesure
Exemple de facteurs d’influence sur le résultats de la
cohérence calcul-mesure en VMAT

29
γ index: Analyse en dose locale

Message à retenir
Choix de la technique de RCMI est fonction de
la maitrise de l’ensemble des éléments de la
chaine de traitement.

Bénéfice
Qualité clinique
Sécurité

30

15
 Plan du cours
• Introduction

• Mise en œuvre de la planification

• Eléments d’influence

• Assurance qualité
31

Segmentation des volumes: obligatoire en RCMI

GTV

CTV

PTV

OAR

Définition de le balistique: nombre,

Évaluation de la dose
orientation , énergie des faisceaux

RCMI: calcul inverse Conformationnelle standard: calcul direct

Paramétrage de l’algorithme et définition des Définition de la forme de chaque champ
objectifs de dose par l’opérateur et du poids en dose de chaque faisceau par
Définition de la position des lames et pondération l’opérateur
en dose par l’algorithme inverse

32

16
 Planification en RCMI
Caractéristiques balistiques définies
par l’utilisateur:
Nombre et orientation des faisceaux, énergie,
orientation collimateur et table

Caractéristiques balistiques définies

par le logiciel inverse:
Fluence = Forme et pondération en dose des
faisceaux/segments
33

Planification en RCMI
Caractéristiques balistiques définies
par l’utilisateur

Paramètres propres au logiciel inverse

(optimisation et segmentation)
Objectifs/Contraintes de dose

Caractéristiques balistiques définies

par le logiciel inverse 34

17
 Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
35

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
36

18
 Stratégies de planification: Balistique
• Energie
– En fonction de la profondeur du volume à traiter

– Influence sur
• Dose superficielle
• Nombre d’unités moniteurs
• La production de neutrons

Faibles doses
Dose intégrale patient
Risque de cancers secondaires? 37

RCMI pelvis en S&S: 6MV vs 18MV

6 MV 18 MV

38
Données CEM

19
RCMI pelvis en S&S : 6MV vs 18MV
Dose au PTV et OARs

39
Données CEM

RCMI pelvis en S&S: 6MV vs 18MV

Dose aux tissus sains

40
Données CEM

20
 RCMI pelvis en S&S: 6MV vs 18MV
6 MV 18 MV

1013 Unités Moniteur 809 Unités Moniteur

+ 25% 41
Données CEM

VMAT prostate: 6MV vs 18MV

6 MV: 467 UM
vs
18 MV: 387 UM

42
Moyennes obtenues sur 5 patients

21
 RCMI : Energie
Neutrons de contamination???

43

RCMI : Energie
Neutrons de contamination???

44

22
 Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
45

• RCMI par faisceaux statiques:

Nombre de faisceaux
– Plus le nombre de faisceaux est important plus
la distribution de dose est lissée

46

23
 7 faisceaux S&S

5 faisceaux S&S

47
Données CEM

• RCMI par faisceaux statiques:

Nombre de faisceaux
– Plus le nombre de faisceaux est important plus
la distribution de dose est lissée
– Plus de 3
– Classiquement entre 5 et 9 (12)
– Augmentation nombre faisceaux
⇒ Augmentation temps irradiation
⇒ Augmentation mouvement intra-séance du
patient

48

24
 • RCMI par faisceaux statiques:
Angle du bras
– Equi-distribués dans l’espace
– But: Voir le volume sous différents angles
– Pas de faisceaux opposés (effet tunnel)
– Géométrie du volume cible et des OAR
– passage par OAR possible

Remarque: optimisation du nombre des faisceaux ou arcs et de leurs orientations pas

implémentée dans les TPS 49

RCMI par faisceaux statiques technique « Step and Shoot »

Prostate: utilisation d’un faisceau post passant par le rectum

50
Données CEM

25
 • RCMI par faisceaux statiques:
Angle du bras
– Equi-distribués dans l’espace
– But: Voir le volume sous différents angles
– Pas de faisceaux opposés (effet tunnel)
– Géométrie du volume cible et des OAR
– passage par OAR possible
– Attention au passage par la table et/ou les
contentions
– Atténuation
– Augmentation dose à la peau

Remarque: optimisation du nombre des faisceaux ou arcs et de leurs orientations pas

implémentée dans les TPS 51

De façon générale en RCMI par faisceaux statiques:

- Prostate: 5 faisceaux
- ORL avec aires ganglionnaires bilatérales: 7 Faisceaux

Exemples
CEM

Remarques de bon sens:

-Si ORL traitement homolatéral éviter des faisceaux entrant par
le côté non traité
-Si prothèse de hanche: éviter les faisceaux/arcs traversant la
52
prothèse

26
• RCMI par arcs:

– Nombre d’arcs
– Taille de l’arc
– Degré de discrétisation de l‘arc
– Attention au passage par la table et/ou les
contentions
• Atténuation
• Augmentation dose à la peau

53

RCMI en arc: nombre d’arcs

Prostate ORL SIB

1 arc (360°, sens horaire)

2 arcs (360°chacun, sens horaire et anti-horaire)

TPS: Pinnacle/Philips v9.0; Accélérateur: Synergy/Elekta MLCi2 54

Données CEM

27
 Cohérence calcul mesure

55
γ index: Analyse en dose locale

RCMI en arc: Echantillonnage des CP

Prostate ORL SIB

Echantillonnage de 2°
Echantillonnage de 4°
Echantillonnage de 6°
TPS: Pinnacle/Philips v9.0; Accélérateur: Synergy/Elekta MLCi2 56
Données CEM

28
 Cohérence calcul mesure

57
γ index: Analyse en dose locale

Vert = zone du volume dans laquelle la dose calculée correspond à la

contribution des deux faisceaux,
Jaune = zone du volume dans laquelle la dose calculée correspond à la
contribution d’un seul des deux faisceaux,
Rouge = zone du volume dans laquelle la dose n’est pas calculée
(dose diffusée et dose transmise au travers du MLC négligée) 58

29
 • Angle du collimateur

– En fonction de la géométrie du volume cible et

des OAR
– Pour optimiser la taille du champ
pour profiter de la diagonale
– En arc: limitation de l’effet « Tongue & Groove »
(Angle du collimateur entre 10 et 45°)
Remarque: optimisation de l’angle du colli (fixe ou dynamique) pas 59
implémentée dans les TPS

• Angle de la table
– En fonction de la géométrie du volume cible et des OAR
– Intérêt ajouter un angle de vue → conformation de la dose
au volume cible et épargne des OAR

RCMI par faisceaux statiques technique « Step & Shoot »

Bras 0°, Table 0° Bras 70°, Table 90°

60

30
VMAT, arcs non coplanaires (et multi-isocentres)

61

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
62

31
 Planification dosimétrique en RCMI
• La prescription
– ICRU Rapport 50 (1993), rapport 62 (1999) et rapport 83
(2011):
« Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam
Therapy »
– En RT standard:
Dose normalisée / prescrite en point
– En RCMI:
Dose sur un volume → isodoses de références,
contraintes de doses bien définies et données lors du
processus inverse (ex: 95% du volume cible doit recevoir
95% de la dose)
63

Planification dosimétrique en RCMI

• Calcul de la dose
– Algorithme adapté aux conditions d’hétérogénéités du
volume
• Cas critiques: poumon, sein, ORL

64

32
Remarque: pendant le processus inverse souvent 2
algorithmes de calcul de dose utilisés:

- Méthodes simples/rapides: pendant le

processus itératif d’optimisation
(ex: Pencil beam)

- Méthodes avancées: calcul final

(ex: Monte Carlo)

65

Planification dosimétrique en RCMI

• Calcul de la dose
– Algorithme adapté aux conditions d’hétérogénéités du
volume
• Cas critiques: poumon, sein, ORL
– Taille de la grille de calcul
• Doit contenir l’ensemble des volumes cibles et des
organes à risques sur lesquels un objectif de dose
est défini
– Résolution de la grille de calcul
• Compromis entre finesse/justesse du calcul et
temps de calcul
• Recommandations: Au maximum 4×4×4 mm3
• A adapter en fonction de la taille des volumes 66

33
 • Influence de la résolution grille de calcul et de
l’algorithme de calcul de la dose

67

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des volumes et volumes d’optimisation
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
68

34
 Planification dosimétrique en RCMI
• Schéma processus inverse
1) Optimisation
• Les profils d’intensité homogènes sont
transformés en profils d’intensité modulé
théoriques pour obéir aux objectifs de
doses définies (Algorithme inverse)
2) Segmentation
• Les profils d’intensité théoriques sont
segmentés / découpés pour définir les
positions de lames et les pondération en
dose de chaque segment par un
= algorithme de découpage
• On a des profils d’intensité réalisables
par accélérateur
• Attention dégradation possible de la
distribution de la dose

(3) 2nde étape d’optimisation sur le poids des faisceaux

et/ou des segments) 69

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Prescription et calcul de la dose
• Optimisation inverse
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des volumes et volumes d’optimisation
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
70

35
 Planification dosimétrique en RCMI
• Le paramétrage du processus inverse
– 1ère étape: Optimisation
• Définition des objectifs de dose
– Nombres
– Type
– Poids d’objectifs

71

• Fonction objectif traduit nos demandes sur

la dose:
– Bien définir le compromis entre dose voulue
et acceptable
– Etre conscient de la dose réalisable et des
limites du calcul (Zone de Build-up, zone
hétérogénéités)

• Le bon sens et le savoir implicite doivent

être explicités!

72

36
Comment définir la liste optimale des objectifs?

Il faut définir des objectifs:

– assez spécifiques
Définition des frontières de l’espace de recherche

– assez généraux
On ne veut pas limiter artificiellement l’espace des
solutions

= Compromis!

73

Comment définir la liste optimale des objectifs?

• Définition pas à pas des objectifs
1) PTV
2) Ajout progressif des contraintes aux OAR par
ordre d’importance
3) Ajout des volumes fictifs d’optimisation si besoin

• Exagération (~10%) dans la définition des objectifs

de dose par rapport à la dose réellement attendue

Validation sur série de patients => Protocoles

74

37
 75
Données CEM

• Méthode de définition des objectifs de dose

biologique: EUD

1) Bilan des distributions de dose obtenues cliniquement

dans son centre
2) Calcul des EUD
3) Confrontation à ceux de la littérature
4) Tests sur TPS (évaluation des résultats)

1 EUD même effet que plusieurs points HDV

EUD sur PTV = Dose uniforme avec même effet clinique

(contrôle tumoral) que la distribution de dose hétérogène
EUD sur OAR = dose uniforme qui conduit à la même
probabilité de complication qu’une distribution de dose 76
hétérogène

38
 Exemple ORL SIB (technique S&S)
Contraintes aux parotides vs
Contraintes aux parotides
en dose physique en dose biologique

Continu : Dose phys

Pointillés : Dose biol

77
TPS: Pinnacle / Philips Données CEM

Exemple prostate (technique VMAT)

Optimisation physique Optimisation mixte
Contraintes Poids relatifs Contraintes Poids relatifs
30% ≥ V 1785 cGy 2
2900 cGy
15% ≥ V 2760 cGy 2 MaxEUD 10
Paroi rectale a=1
5% ≥ V 3795 cGy 2
Dmax ≤ 4200 cGy 80 Dmax ≤ 4200 cGy 80

Valeurs moyennes
obtenues sur
10 patients

78

39
Utilisation EUD en planification inverse dans littérature

79

Influence paramétrage outils biologiques

sphère ORL, la dose moyenne à la parotide controlatérale diminuait de 24,7%

lorsque le paramètre « a » passait de 1 à 5.

80

40
 Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Optimisation inverse
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
81

• Evaluation des distributions de dose

– Objectifs demandés obtenus
– Objectifs demandés non atteints
– Caractéristiques non demandées obtenues
• Neutres
• Positives
• Négatives

=> Définition d’objectifs sur des « volumes

d’optimisation »

82

41
• Création d’objectifs sur des volumes « d’optimisation »
- Pour conformer la dose au volume cible:
anneau(x) autour du (des) PTV
- Pour protéger les OAR critique:
marge autour de l’OAR (Planning Risk Volume)
- Pour contrôler la dose à l’ensemble des tissus
sains:
ensemble du patient - PTV
- Pour uniformiser la dose au tissus sains:
anneau externe
- Pour éliminer des points chauds /points froids:
zones localisées
83

Pour conformer la dose au volume cible: plusieurs anneaux autour

du PTV pour un contrôle du gradient de dose autour du PTV

Anneau bleu de 5mm à 2mm de distance du PTV:

contrainte Dose max = 95% de la dose prescrite au PTV (rouge)
Anneau violet de 5mm à 7mm de distance du PTV:
84
contrainte dose max = 90% de la dose prescrite au PTV (rouge)

42
 Anneau à distance du volume cible permettant de répartir
la dose au tissus sains

Anneau rouge de 30 mm du PTV au contours externe : Contrainte en

dose max à 50% de la dose prescrite
85

PRV: marge aux OAR les plus critiques

Ex: moelle, nerf optique, chiasma…

86

43
 Volume postérieur
pour éliminer des
points « chauds » en
dehors du volume
cible

87

Zones localisées
Pour éliminer des
points chauds en
dehors du volume cible

88

44
• Attention à la définition des volumes!
– PTV superficiels (sans invasion cutanée): Retrait à la peau
– PTV avec hétérogénéités de densité électronique

89

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Optimisation inverse
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
90

45
 Planification dosimétrique en RCMI
• Schéma processus inverse
1) Optimisation
• Les profils d’intensité homogènes sont
transformés en profils d’intensité modulé
théoriques pour obéir aux objectifs de
doses définies (Algorithme inverse)
2) Segmentation
• Les profils d’intensité théoriques sont
segmentés / découpés pour définir les
positions de lames et les pondération en
dose de chaque segment par un
= algorithme de découpage
• On a des profils d’intensité réalisables
par accélérateur
• Attention dégradation possible de la
distribution de la dose

(3) 2nde étape d’optimisation sur le poids des faisceaux

et/ou des segments) 91

Fluence théorique Fluence réalisable Différence

10 niveaux d’intensité

92
Données CEM

46
• Choix l’algorithme de segmentation adapté à
la technique
– RCMI par faisceaux fixes
• Compensateur
• Technique « Step & Shoot »
• Technique « Sliding Window »
– RCMI par arc

• Définition de la finesse de la fluence

– Nombre de niveaux d’intensité utilisés pour la
définition de la fluence

93

Algo de segmentation et son paramétrage

• Paramètres:
– Niveaux d’intensités / Degré de lissage de la fluence
initiale
– Nombre minimum d’UM par segment
– Taille minimum des segments
– Nombre maximum de CP
• Influence directe sur:
– La qualité de la dosimétrie (préservation des OARs
/couverture PTV)
– Le temps de délivrance du traitement
– Les résultats de cohérence calcul-mesure
• Objectif :
Trouver le meilleur compromis qualité de distribution de
94
dose et efficience

47
 Segmentation en Step and Shoot

95

Algorithme de segmentation et paramétrage

• Segmentation et paramétrage
– Nombre de niveaux d’intensité

96

48
Algorithme de segmentation et paramétrage
• Segmentation et paramétrage
– Nombre de niveaux d’intensité
Efficience

Dose au PTV et OAR

97

Segmentation en VMAT

98

49
Vitesse maximale de déplacement
des lames

99
Valeurs moyennes obtenues sur 3 patients (Données CEM)

Vitesse maximale de déplacement

des lames

100
Valeurs moyennes obtenues sur 3 patients (Données CEM)

50
 Distance minimales entre lames
opposées

101
Valeurs moyennes obtenues sur 7 patients (Données CEM)

Distance minimales entre lames

opposées

102
Valeurs moyennes obtenues sur 7 patients (Données CEM)

51
 Temps maximal autorisé par arc

103
Valeurs moyennes obtenues sur 7 patients (Données CEM)

Temps maximal autorisé par arc

104
Valeurs moyennes obtenues sur 7 patients (Données CEM)

52
Comment définir la liste optimale des paramètres de
segmentation?
• Toujours commencer avec des paramètres
permettant une modulation maximale
– Nombre élevé de niveaux d’intensité
– Taille et nb UM minimaux (fonction des
caractéristiques de l’accélérateur et du MLC)
–…
• Puis diminuer la finesse de modulation pour trouver
le compromis entre optimisation de la distribution de
dose et efficience

• Il faut optimiser l’efficience mais pas au

détriment de la distribution de dose
105

Stratégies de planification

• Balistique
– Energie
– Nombre et orientation des faisceaux/arcs
• Optimisation inverse
– Définition des volumes et volumes
d’optimisation
– Définition des objectifs de dose et contraintes
– Définition des paramètres de segmentation
• Evaluation de la planification
106

53
 Evaluation de la planification dosimétrique

• Distribution de dose
– Distributions de la dose: fortes doses et faibles
doses
• 2D: courbes isodoses
• 3D: HDV, index de conformation
• Points chauds et points froids
– Biologiques: TCP / NTCP

• Efficience
– Nombre d’UM, répartition de la dose sur les
faisceaux
– Forme des segments 107

108
Données CEM

54
 109
Données CEM

Réalisation de compte rendu dosimétrique pour:

• Contrôle et validation exhaustifs du plan

• Suivi dans le temps de statistiques sur des
séries de patients pour suivre ses
performances dans le temps
– Limiter les dérives
– Evaluer l’évolution des demandes médicales et
leur impact
• Limiter la dépendance à l’utilisateur
110

55
Impact de l’introduction nouvelle contrainte
de dose moyenne à la paroi rectale

111
Données CEM

Plan du cours
• Introduction

• Mise en œuvre de la planification

• Eléments d’influence

• Assurance qualité
112

56
 Eléments intervenant sur la
qualité du résultat de la RCMI
• Tous les éléments de la chaine de
traitement. Exemples:

– Opérateur

– TPS

– Accélérateur et collimateur multi-lames

113

Exemple de dépendance à l’opérateur

114
Données CEM

57
 Influence du TPS

• Qualité des algorithmes de calcul de dose

115

TPS en condition d’hétérogénéités

• 3 algorithmes de calcul de dose évalués

- Collapsed cone convolution algorithm (Oncentra)
- XVMC Monte Carlo algorithm (Monaco, Iplan)
-Analytical Anisotropic Algorithm (Eclipse)

116

58
TPS en condition d’hétérogénéités
Test du gamma index: critères 2%/2mm

117

TPS en condition d’hétérogénéités

Test du gamma index: critères 2%/2mm

118

59
TPS en condition d’hétérogénéités

Test du gamma index 2D : 3%/3mm

4 champs
RCMI
TPS Algorithme non modulés
γ moyen
γ moyen
Oncentra
CCC 0,30 0,49
(OMP)
Eclipse AAA 0,40 0,54
IPlan XVMC 0,37 0,54
Monaco XVMC 0,28 0,51

119

Influence du TPS

• Qualité de la modélisation de
l’accélérateur et du collimateur-multilames

120

60
• Champs d’irradiation en Step and Shoot:
– Petits champs
– Grands champs
– Champs centrés
– Champs décentrés

121

• Champs d’irradiation en Sliding Window:

– Petits et grands champs
– Champs centrés et décentrés
– Champ allongés

122

61
• Champs d’irradiation en VMAT:
– Petits et grands champs
– Champs centrés et décentrés
– Champ allongés

123

TPS et Modélisation de l’accélérateur

• Modèle adapté:

– Petits champs
– Grands champs
– Champ centré
– Champ décentré
– Dose sur l’axe
– Dose au delà des limites géométriques

124

62
 Contexte
Rôle du MLC dans la modulation du faisceau

RCMI

Par faisceaux statiques Par arcs

Step and IMAT

Sliding
Shoot Window
VMAT

MLC: successions MLC: Balayage MLC: déplacement dynamique

de segments continu
Bras: rotation à vitesse variable
Débit de dose: par pas ou continu
Collimateur: rotation 125

TPS et Modélisation de l’accélérateur

• Prise en compte des caractéristiques du MLC

– géométriques
• Déplacements limites
• Vitesse de déplacement
• Morphologie des lames

– dosimétriques
• Transmission
• Pénombre

126

63
 TPS et Modélisation de l’accélérateur

Influence de l’exactitude du facteur de transmission

Transmission de 2,5 % Transmission de 1,5 %

Cohérence
calcul-mesure

Dose moyenne
127
estimée au PTV: 79,4 Gy 78 Gy

Influence de la modélisation

• 3 types de modélisations évalués dans Pinnacle

•Basée sur des mesures (chambre d’ionisation diamètre 6 mm)
•Basée sur des mesures (chambre d’ionisation diamètre 4 mm)
•Basée sur une méthode analytique (+ diode 0.8 mm)

128

64
 129

Influence du MLC
sur la qualité en RCMI

• Caractéristiques intrinsèques des MLC

– Morphologie des lames
– Capacité de déplacement
– Paramètres physiques

• Influence du MLC sur la capacité de

modulation de la dose

130

65
 Agencement du MLC

Remplacement
des mâchoires
supérieures

131

Agencement du MLC

3ème niveau de
collimation 132

66
 Géométrie des lames

133

Extrémité des lames

et constance de la pénombre

Jörgen Olofssen, Dose Modelling & Verification for external beam

radiotherapy, ESTRO Teaching Course, 2012 134

67
 Effet « Tongue and groove »

135

Capacité de déplacement des lames

a = Position de rétractation extrême à partir de l’isocentre,

b = Distance maximale entre lames adjacentes du même banc,
c = Position d’extension extrême au-delà de l’isocentre,
d = Distance minimale entre lames opposées,
e = inter-digitation des lames
136

68
Caractéristiques du MLC et dose

137

Influence du MLC
en technique S&S
pour des cas prostate
au Centre Eugène Marquis

Poster, SFPM 2010, Jouyaux et al.

138

69
 MLCi2:
Number of leaf pairs: 40
Leaf width projection at isocenter: 10 mm
Minimum field size = 0.5×0.5 cm²
Maximum field size = 40×40 cm²
Leaves travel with or without interdigitation
MLC transmission: Leaves only = 0.6 %
Leaves and jaws = 0.13
%

Beam modulator (BM):

Number of leaf pairs: 40
Leaf width projection at isocenter: 4 mm
Minimum field size = 0.4×0.05 cm²
Maximum field size = 21×16 cm²
Leaves travel with interdigitation
MLC transmission: Leaves only = 0.6 %

139

MLC et RCMI: S&S, prostate

HDV moyen des 10 plans de traitement réalisés en S&S

PTV2 (prostate)

Têtes fémorales gauche et droite

Paroi vésicale
Paroi rectale

Tissus sains

140
Données CEM

70
 MLC et RCMI: S&S, prostate
PTV2 (prostate)
Paroi vésicale
Tissus sains

Paroi rectale

Type collimateur Nombre d’UM délivrées

MLCi2 (10 mm) sans interdigitation 518 +/- 65
MLCi2 (10 mm) avec interdigitation 488 +/- 51 Efficience
Beam Modulator (4 mm) 452 +/- 46
Nombre d’UM moyen par séance et écart-type pour les plans de traitement
141
Données CEM

MLC et RCMI: S&S, prostate

MLCi2 Beam Modulator

Influence de l’interdigitation et de la largeur des lames:

Distributions de doses: Peu de différences
Efficience: Moins d’UM avec interdigitation et lames fines
Mais forme de champ plus complexe => problématique des petits champs
142

71
 Plan du cours
• Introduction

• Mise en œuvre de la planification

• Eléments d’influence

• Assurance qualité
143

QA indépendant: Centres Nord-Américains

Contrôles IMRT
128 institutions

+ congrès ESTRO, 2010

Cohérence entre le calcul et la mesure:

critère d’écart en dose : 7% (TLD)
critère d’écart en distance: 4 mm (Film)
ORL
2006: 163 irradiations : Taux d’échec 29%
2010: 752 irradiations : Taux d’échec 22%
Prostate
2006: 22 irradiations : Taux d’échec 36%
144
2010: 174 irradiations : Taux d’échec 18%

72
Estro Booklet n°9 (2008): Guidelines for the verific ation of IMRT Carlos De Wagter

145

Contrôle qualité et RCMI

Vérification
dosimétrique des
plans de traitement

CQ TPS et cohérence des

données avec l’accélérateur

CQ accélérateur et MLC

146
Adapté de ESTRO Booklet n°9: Guidelines for the verificat ion of IMRT

73
 Messages à retenir
Définition méthode et seuil de tolérance
• Evaluation quantitative + qualitative

• Plusieurs facteurs d’influence: détecteurs, fantôme,

TPS, localisation, procédure de vérification

• Prendre le temps
– De faire une analyse détaillée du processus de
contrôle
– De définir ses propres niveaux de tolérance 147

DQPRM 2013/2015

148

74