CANCER DU SEIN

Ø C’est le cancer gynécologique le plus fréquent et protecteur est important (l’effet est plus important
c’est le premier Kc dans le monde. Un problème chez la femme jeune)
majeur de santé dans le monde (1,5 millions de • Activité physique : 30-60 min 4 fois par semaine
nouveaux cas par an et 500 000 décès par an) diminue le risque de 30% chez la femme
Ø Chez la femme il constitue 36% de tous les cancers. ménopausée.
Ø L’incidence est 5 à 10 fois plus élevé dans les pays 4- Hormonaux exogènes :
industrialisés par rapport au pays sous-développés. a- Traitement hormonal de la ménopause
Ø On note une augmentation progressive chez les pays (THM), Traitement hormonal substitutif de
à faible incidence adoptant un mode de vie la ménopause (THS)
occidentale. Le risque augmente si le trt dépasse 5 ans, le risque
Ø Les migrants acquièrent en une génération le niveau existe pendant le traitement et les 5 années qui suivent.
de risque du pays où ils vivent. THS à l’âge de 50 ans et suivi pendant 5, 10 et 15 ans, le
Ø La diminution de la mortalité passe par un risque est respectivement de 2, 6 et 12 cas / 1000.
diagnostic précoce (auto-examen, dépistage). MAIS œstrogène SEUL : RR = 1,3, alors que œstrogène +
Ø Le diagnostic repose sur le trépied : clinique progestérone : RR = 2
imagerie (mammographie et écho mammaire) b- Contraception oestro-progestative :
histologie. Le risque existe mais très faible (RR=1,2), surtout en cas
Ø La PEC est multidisciplinaire (RCP), très lourde : d’utilisation précoce (<20 ans). Il existe au cours de
chirurgie mutilante, chimio, radio, l’utilisation et ne s’efface qu’après 10 ans.
hormonothérapie, thérapie ciblées… Le Kc du sein diagnostiqué sous contraception est au
stades de début cependant la balance bénéfice / risque
FACTEURS DE RISQUE : est pour la contraception :
1- Facteurs génétiques : - Mortalité maternelle diminuée (moins de grossesse
-ATCD familiaux de cancer du sein : 5-10% des Kc du d’IV de GEU…)
sein sont dus à une anomalie génétique (Mutation du - Protection contre les autres cancers (diminution de
gène BRCA1 ou BRCA2), le RR est majoré en cas la moitié des Kc de l’ovaire, colon, endomètre…)
d’existence de Kc du sein chez un apparenté de 1er degré
(mère, sœur, fille), si l’âge de l’apparenté est <50 ans, 5- FDR mammaire :
pas de risque si l’âge >75 ans ð Pathologies bénignes et hyperplasies :
è Intérêt de faire une recherche de la mutation du Kyste mammaire
N’augmente
gène. Cicatrice radiaire
pas le risque
2- Age : Adénofibrome
(RR=0)
C’est le facteur le plus important +++, le kc du sein est Hyperplasie sans atypies
rare avant 30 ans, le risque augmente à partir de 40 ans, Augmente Mastopathie proliférante sans atypies
la fréquence maximale est entre 50 et 70 ans. faiblement Adénose sclérosantes
3- Hormonaux endogènes : (RR = 1,5-2) Papillome intra-canalaire…
Lié à la vie reproductive (durée d’exposition du tissu Augmente Hyperplasie atypiques canalaires
mammaire aux œstrogènes). modérément Hyperplasie atypiques lobulaires
Il faut savoir que l’œstrogène a un rôle mitogène, en cas (RR=4-5)
d’exposition prolongée aux œstrogènes endogènes Augmente Carcinome canalaire in situ
èc’est un facteur de risque important chez la femme fortement Carcinome lobulaire in situ
obèse ménopausée. (RR=8-10)
- Ménarche précoce (règle après 14 ans = facteur ð Densité mammaire :
protecteur) La relation entre densité du sein et cancer est établie :
- Ménopause tardive (chaque année supplémentaire un sein dense est le reflet de la stimulation excessive et
augmente le risque de 3%) prolongée du sein par les œstrogènes, il peut masquer
- Obésité (aromatisation des androgènes en une lésion mammaire à la mammographie. è Nécessité
œstrogènes dans le tissu adipeux) d’examens plus chers (IRM).
En cas de suppression de l’exposition prolongée aux 6- Autres :
œstrogènes endogènes è C’est un facteur protecteur o Alimentation : rôle mal connu, mais on retrouve des
• Parité +++ : l’effet protecteur augmente avec le nb aliments protecteurs (légumes, phyto-œstrogènes,
de grossesse menée à terme et l’âge de la 1ère vitamine, oligoéléments…) et d’autre à risque
grossesse (<30 ans diminue le risque de 25%, avant (graisse animales, alcool (augment le taux circulant
20 ans diminue le risque de 30%, après 35 ans = d’œstrogène))
FDR) o Radiations ionisantes
• Allaitement : facteur protecteur s’il est prolongé > o Composé chimique toxique (plastique, DDT,
12mois, plus la durée est longue plus l’effet herbicide, pesticide)

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ANAPATH :
Carcinome in situ : non invasif non
infiltrant. Canalaire / Lobulaire
Carcinome infiltrant : invasif et infiltrant.
Canalaire (carcinome galactophorique) /
ADK
Lobulaire (carcinome glandulaireb)
=98%
Maladie de Paget, Comédocarcinome,
carcinome médullaire, carcinome
colloides, carcinome tubuleux, carcinome
papillaires…
Ombilication du mamelon Lésion eczématiforme
Tumeur du tissu conjonctif : sarcomes
(Chercher CIS rétromam)
phyllodes / sarcomes du stroma
Sarcomes
primitif : angiosarcome, fibrosarcome,
<2%
liposarcome, leiomyosarcome,
lymphome…
Métast Exceptionnelles
L’extension locale se fait de proche en proche par voie
galactophorique.
L’extension lymphatique se fait aàçàou niveau des GG
Rougeur localisée Écoulement Tuméfaction
axillaires et des GG de la chaine mammaire interne.
L’extension hématogène se fait vers l’os le poumon le
foie et le cerveau.

DIAGNOSTIC POSITIF :
Il se fait lors de dépistage de masse, dépistage
spontané, examen systématique ou lors d’une anomalie
mammaire. Écoulement séreux Écoulement unipore sanglant
A- Clinique : R :15% R :25%
Le sein est un organe accessible à l’examen, dans 70% En cas d’écoulement lactescent ou verdâtre : R :0%
des cas c’est la patiente elle-même qui découvre la (Lactescent àInfection du lait ou abcès, Verdatre àInfection)
tumeur d’une façon fortuite lors d’une autopalpation. Palpation :
1- Interrogatoire : ð La tumeur
*Motif de consultation : Les tm du sein se localise plus au niveau du sein gauche,
Tumeur 65-80% : date de début ? Vitesse de au quadrant supero-externe (>38%), ou en retro-
croissance tumorale mamelonnaire (29%)
Douleur 15% Il faut mesurer le plus grand diamètre de la tm en cm, si
Modification cutanée 5-7% la tumeur est de localisation multifocale on prend en
Écoulement mamelonnaire 2-10% compte la plus grande.
(unilatéral, unipore, séro-sanglant) Il faut aussi chercher les limites de la tumeur, en général
les tm malignes sont mal limitées, il faut surtout préciser
ADP axillaire
la limite profonde. Parfois les limites sont nettes.
Gros bras
Préciser la consistance : dure, parfois molle (cancer
*ATCD personnels et familiaux
médullaire, colloide)
*FDR
Mobilité par rapport au plan superficiel et profond.
*Mode d’installation et évolution
Chercher la multifocalité (multifocale si plusieurs
tumeurs du même quadrant, multicentrique en cas de
2- Examen clinique :
quadrants différents, bilatéralité)
Inspection : *Modification des contours des seins.
Chercher les signes inflammatoires : Triade : Chaleur
*Asymétrie des 2 seins ou des 2 mamelons.
rougeur douleur è Tumeur à croissance rapide.
*Signes inflammatoires : rougeur, peau orange.
La sensibilité : elles sont en général non douloureuses
*Modification cutanée : rétraction, dépression,
sans en cas d’inflammation.
ulcération …
*Lésion ezcématiforme du mamelon.
ð Les aires GG
*Écoulement (20-40%), suspect si unilatéral unipore
L’examen est systématique !!! Il faut palper les aires
(multipore peut être du à une inf)
ganglionnaires axillaires, sus-claviculaires des 2 côtés,
sanglant ou séro-sanglant.
elles sont suspectes si : dure, homolatérale, fixée ou
sensibles.
Rétraction cutanée (destruction du tissu
avoisinant)

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 B- Paraclinique : Classification ACR (plus détaillé à la fin du cours) :
v Mammographie Face et oblique 3/4 ACR0 : Classification d’attente, quand les investigations
C’est l’examen clé ! complémentaires sont nécessaires.
Il est indiqué en 1ère intention sauf CI, c’est un excellent ACR1 : Mammographie normale VPP=0 %
examen pour le dc des masses et des micro- ACR2 : Anomalies bénignes Ne rien faire
calcifications. Il n’y a pas de places si : ACR3 : Anomalie probablement VPP <5%
- Femme jeune <25 ans bénigne Contrôle 6mois
- Femme enceinte ACR4 : Anomalie indéterminée ou VPP 5-70%
- Femme allaitante suspecte Biopsie
Toute lésion à départ galactophorique est suspecte, ACR5 : Anomalie évocatrice d’un Kc VPP >70% Biopsie
toute lésion qui a une topographie canalaire est
suspecte de malignité +++, toutes les lésions mal
limitées ne sont pas des Tumeurs (Tb, inflammation...) ACR5 :
Opacité
ovalaire
mal
limitée
avec des spicules et 2 autres ACR5 : lésion mal limitée et
lésions spiculées. se prolonge.

ACR5 : Mal ACR5 :

limitée Opacité
irrégulière irrégulière
de spiculée
tontalité avec densité
différence plus importance d’une région
+ surcroit de densité. à l’autre.

ACR5 : ACR2 :
Opacité Opacité
irrégulière bien
spiculée limité,
avec microcalcifications. pas de spicule avec un halo
de sécurité.

v Échographie mammaire
Elle est réalisée en complément à la mammographie, de
première intention si :
- Femme <25 ans / Enceinte / Allaitante
- Suspicion d’abcès
Forme (malignité augmente de gauche à droite) - Complications post-op immédiates
Elle permet une bonne exploration des seins denses,
mais elle n’explore pas les micro-calcifications.
Elle permet de préciser la forme, les contours,
l’échostructure, l’orientation de la masse par rapport à
la peau, la transmission des ultrasons en profondeur et
Contours (malignité augmente de gauche à droite) le tissu voisinant è Ceci permet d’établir la
Classification ACR.

Densité (malignité augmente de gauche à droite)

Micro-calcifications (malignité augmente de G à D)

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 Forme Géométrique : ronde / ovale v Autres
Non géométrique : lobulée, polylobée, § Histologie :
polycyclique, rubanée. èMicro-biopsie : examen simple, coût faible et avec
Contours Circonscrits / Indistinct peu de complications, il se fait soit directement sur une
Régulier / Irrégulier tumeur palpable, soit sous contrôle échographique.
Lisse, anguleux, microlobulés, spiculés èMicro-biopsie avec repérage radiologique.
Échostructure Homogène / Hétérogène / Mixte èExérèse après repérage stéréotaxique, puis contrôle
liquidienne et tissulaire radiologique de l’exérèse.
Orientation Parallèle à la peau / Non parallèle èPeut être faite après biopsie chirurgicale,
Transmission Renforcement post / Atténuation post pyramidectomie (si galactorragie), examen
Échogénicité Anéchogène / Hypoéchogène / extemporané, tumorectomie.
Hyperéchogène Lésion mammaire infraclinique : microbiopsie ou
exérèse, sous repérage écho ou mammographique
Signes de malignité : Hypoéchogène hétérogène, Lésion mammaire palpable : microbipsie +++, examen
contours irréguliers, atténuation postérieur, grand axe extemporané, biopsie chirurgicale, tumorectomie
perpendiculaire à la peau, présence des ADP axillaires (exceptionnelle).
suspectes.
è ACR : idem (ACR3 VPP <2%, ACR4 2%<VPP<95%, § Marqueurs tumoraux :
ACR5 VPP>95%) Antigène tumoral CA15-3 : aucun intérêt dans le
diagnostic ni le dépistage, son intérêt est dans le suivi
v Écho-doppler mammaire post-traitement, il faut faire le dosage AVANT LE DÉBUT
Elle nous permet d’étudier la vascularisation de la DU TRAITEMENT.
tumeur, son intérêt réside dans les seins traités. Son augmentation est corrélée au stade évolutif.
v Galactographie rétrograde ð Tumeur PUREMENT LOCAL : taux élevé que dans 9%
Opacification des canaux galactophores : indiquée en cas ð Taux très élevé : stade métastatique dans 90-97%
d’écoulement sans masse palpable. v Bilan d’extension
v IRM mammaire Il est réalisé en fonction de la clinique et des facteurs
Son indication est limitée dans certains cas : pronostic : Rx thorax, échographie hépatique, scinti
- Surveillance des seins traités (trt conservateur) osseuse, TDM TAP, TDM cérébral …
- Seins opaques
- Anomalies palpables sans traduction CLASSIFICATION :
mammographique ou échographie A- TNM
- Désorganisation architecturale

T1 : <2cm T2 : 2-5cm T3 : >5cm T4 : toute taille

T1mic <0,1cm , T1a 0,1-0,5cm T4a paroi thoracique,

Le plus souvent Toujours palpable. T4b peau,
T1b 0,5-1cm T1c 1-2cm
T1a et T1b non palpable, palpable. T4c les deux,
T1c assez souvent palpable. T4d inflammatoires.
N0 : pas N1 : ADP axillaire N2a : ADP axillaire N3a : ADP sous-claviculaire et axillaire
d’envahissement homolat homolat fixés homolatéraux
cN suspecte mobiles N2b : ADP mammaire N3b : ADP axillaire et mammaire interne
N
interne sans ADP homolat
axillaire N3c : ADP sus-clav homolat suspects
pN N1 : 1-3 ADP N2 : 4-9 ADP N3 : 10+ ADP
M M0 : Pas de métastases M1 : Métastases (ADP sus-claviculaire incluses)

B- PEV = Poussée évolutive PRONOSTIC :

PEV0 : Pas de signes évolutifs 1- Survie globale :
PEV1 : Tumeur ayant doublé de volume en 6 mois. Elle est estimée à 50% à 5 ans, on trouve des formes très
PEV2 : Manifestation inflammatoires (œdème ou favorables et d’autres très défavorable. La survie dans
rougeur) en regard de la tumeur. les formes métastatiques est estimée à <15%.
PEV3 : Manifestations inflammatoires diffuse à tout le Femme jeune : MAUVAIS PRONOSTIC.
sein : Mastite carcinomateuse.
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 Femme enceinte et allaitante : MAUVAIS PRONOSTIC Adjuvante ou néo-adjuvante, évite les métastases,

Chimio
La survie après 5 ans dans les stades 0 et 1 est de 100%, stérilise les foyers de micro-métastase.
dans le stade 2 93%, le stade 3 72% et le stade 4 22%. è Plusieurs types de protocoles.
2- Facteurs pronostic :
Toujours adjuvante, l’objectif est de diminuer l’action
Taille tumorale : Une petite tumeur (T1) a moins de
des œstrogènes soit par diminution du taux circulant (1)
risque de métastase donc le pronostic est plus favorable. ou par blocage de l’action des hormones au niveau de
Si elle est <1,5cm, la probabilité d’avoir des ADP axillaire leurs récepteurs (2).
est de 38%, en revanche si elle est >5,5cm, la probabilité (1) Castration (chirurgical = immédiat, radiothérapie =
est beaucoup plus élevée (70%).

Hormonothérapie
effet dans 3 sem- 3mois), Progestatifs (effets
Ganglions : Le nombre de GG positifs est un facteur de secondaires+++), analogues LH-RH (femme non
mauvais pronostic (Si 3+). ménopausée), inhibition de la biosynthèse des
Grading Histo-Pronostic : Classification SBR : Le grade I oestrogènes (anti-aromatase = letrozole,
est de bon pronostic, grade III de mauvais pronostic. anastrozole, exémstane)
Emboles lymphatiques : Mauvais pronostic. (2) Tamoxifène, Raloxifène …
Récepteurs hormonaux : RE (rcp oestroègne) et RP Tamoxifène : risque carcinogène (Kc endomètre è
(progestérone : de bon pronostic, c’est un indice de surveillance +++++), risque thrombo-embolique, risque
bonne réponse à l’hormonothérapie. gynécologique (augmentation taille des fibromes, kystes
Âge : Femme ménopausée : bon pronostic. fonctionnels de l’ovaire, activation d’une endométriose…)
Surexpression HER2 : Rcp membranaire des facteurs de Anti-aromatase : Ostéoporose.
croissance tumoraux : 15-20% des tm malignes du sein

T.Génique
expriment HER2, c’est un facteur de mauvais pronostic, Transtuzumab (Herceptine) : Ac monoclonal humanisé
2 fois plus de risque métastatique pulmonaire, dirigé contre ce récepteur è Indiqué en cas de
hépatique et cérébrale. surexpression de HER2.
3- Classification moléculaire :
ð Tumeurs <3cm : Traitement conservateur +
Curiethérapie (ou radiothérapie externe), +/- chimio
hormono herceptin
ð Tumeur >3cm : PATEY + Radiothérapie externe +
Chimio +/- Hormono herceptin
ð Tumeur localement avancée ou Inflammatoire en
PEV : Chimio néo-adjuvante puis PATEY +
Radiothérapie externe +/- Hormo herceptin
ð Métastatique : Chimio PALLIATIVE +/- hormono
herceptin
ð Sarcome mammaire : Mastectomie
Le Luminal A est de bon pronostic (Grade I – II) è
ð Lymphome mammaire : Chimiothérapie.
Ki67bas
Le Luminal B (Grade II- III) è Ki67 haut
B- Surveillance :
Basal (souvent grade III), plus fréquent chez les
La surveillance doit être régulière et est :
patientes qui ont une mutation BRCA1.
o Clinique tous les 3 mois la 1ère année puis tous les 6
CAT selon la classification moléculaire : fin du cours.
mois puis 1 fois par an à partir de 5 ans.
TRAITEMENT : o Radiologique : Mammo +/- Écho mammaire
A- Traitement : o Biologique CA15-3 tous les 6 mois.
Radical PATEY : Mastectomie radicale + curage GG
axillaire.
Mastectomie de propreté
ALSHTED : mastectomie radicale élargie :
abandonnée.
Chirurgie

Conserv Tumorectomie large + curage GG axillaire

homolatéral.
Curage Intérêt pronostique.
axillaire Le risque à court terme : abcès, lymphocèle,
douleurs post-op…
Le risque à long terme : gêne fonctionnelle,
lymphœdème.
Complément indispensable, il permet d’éviter les
Radio

récidives locales.
è Radiothérapie externe ou curiethérapie.

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