FRACTURES DU BASSIN
1- Définition: ce sont des solutions de continuité de l’un des os constituant le bassin.
2- Intérêt :
Fracture en recrudescence liée à la fréquence et à la violence des accidents de la voie
publique
Grave : complexe et menace la vie du traumatisé à cause de l’hémorragie et de
l’atteinte d’autres organes
Séquelle grave : urinaires, nerveuses, sexuelles et orthopédique
3- Rappel anatomique : le bassin est constitué de 4 pièces osseuses (os plats spongieux ,
vascularisé) formant l'anneau pelvien :
2 os iliaques constituant les paroi antérieure et externe. Chaque os iliaque comprend 3
parties : l'ilium, l'ischium et le pubis.
Le sacrum et le coccyx qui forment la paroi postérieure.
Ces pièces osseuses sont solidarisées par de puissants ligaments sacro-iliaques en arrière
et de puissants ligaments symphysaires en avant.
Les lésions traumatiques qui rompent l'anneau pelvien retentissent sur la fonction de
suspension.
De nombreux organes creux et vaisseaux sont abrités par cet anneau et sont susceptibles
d'être lésés lors des traumatismes du bassin( nerfs, vaisseaux iliaques, les organes génitaux,
urinaires.
Le bassin se présente comme un amortisseur des forces du poids du corps et de forces de
contraires provenant du sol lors d’un appui monopodal , pendant la marche. Ce rôle ne peut
avoir lieu que si le bassin est stable.
4- Étiologies :
Accidents de la voie publique ( voiture et moto)
Accidents de travail ( ouvriers)
Accidents de sport ( sport de combat)
Guerres et défenestration (suicide)
5- Mécanismes :
Direct : impact antérieur ou compression antéro-postérieure ( ouverture de l’anneau
pelvien ) et impact latéral ou compression latérale (fermeture de l’anneau pelvien)
Indirect : le point d’impact est loin du bassin se voit dans les arrachement de l’épine
iliaque antéro-supérieure, la tubérosité ischiatique et dans le mécanisme de
cisaillement (chute d’un lieu élevé et réception sur la plante du pied)
6- Classification des fractures : selon la stabilité de l’anneau pelvien
a/ Les fractures parcellaires du bassin : ce sont des fractures isolées de l'aile iliaque ou de
l'ischium ainsi que de la partie inférieure du sacrum et du coccyx, sans incidence sur la
fonction des membres inférieurs.
- Fractures de l'ilium
Elles surviennent après un choc latéral. Elles peuvent être liées aussi à des arrachements
osseux par la traction brutale d'un groupe musculaire (épine iliaque). L'évolution est le plus
souvent simple avec le repos pendant 4 à 6 semaines.
- Fractures de l'ischium
Soit fractures par choc direct, soit arrachement par la traction des muscles ischio-jambiers.
Il peut exister un diastasis entre les 2 fragments osseux lié à la rétraction musculaire. La
consolidation se fait parfois avec une ossification volumineuse.
- Fractures du sacrum et du coccyx
Ces fractures souvent transversales, à travers les trous sacrés, sont banales le plus souvent.
. Elles consolident bien mais, parfois, avec une angulaire. Les fractures du coccyx sont
souvent suivies de douleurs séquentielles (coccygiennes).
b/ Les fractures complexes du bassin. : Elles rompent l'anneau pelvien incomplètement ou
complètement.
Le traumatisme est violent (polytraumatisé souvent) par accident de la route ou accident du
travail (chute d'un lieu élevé). Les précisions sur le mécanisme de l’accident sont
indispensables pour comprendre les lésions et pour conduire le traitement correctement. On
peut distinguer 3 sortes de traumatismes :
* Compression antéro-postérieure :
- Si celle-ci est appliquée sur le pubis, on assiste à une fracture des 4 branches pubiennes.
- Si celle-ci est appliquée sur les épines iliaques antéro-supérieures, l'anneau pelvien s'ouvre
avec disjonction de la symphyse pubienne et ouverture d'une ou des 2 sacro-iliaques en
arrière.
* Compression latérale
Si celle-ci s'applique sur l'aile iliaque, ou par le trochanter et que le cotyle résiste, on assiste à
une fracture des branches pubiennes, ou disjonction symphysaire. Ensuite il y a une rupture
postérieure à 3 niveaux possibles : fracture de l'aileron sacré (fracture de VOILLEMIER),
ouverture sacro-iliaque, fracture de l'aile iliaque (fracture de MALGAIGNE).
* Cisaillement vertical
Après une chute d'un lieu élevé avec réception sur une jambe. On assiste à une fracture
pubienne ou une disjonction en avant et en arrière il s'agit soit d'une fracture du sacrum
(VOILLEMIER), soit d'une disjonction sacro-iliaque, soit d'une fracture de l'aile iliaque
(MALGAIGNE). L'instabilité postérieure est complète, autorisant des déplacements dans tous
les plans de l'espace, notamment un déplacement vertical, ce qui les différencie surtout des
compressions latérales.
7- DIAGNOSTIC DES FRACTURES DU BASSIN
La recherche d’un état de choc hémorragique : pâleur , sueur, polypnée, soif
intense, envie de boire, effondrement de la tension artérielle( inférieure à 80/60mmHg
) et pouls accéléré.
Interrogatoire : se porte sur
- traumatisme en précisant : heure et circonstances
- traumatisé en précisant : âge, antécédents, douleur au niveau du bassin exacerbée
par les mouvements, et une impotence fonctionnelle.
Signes physiques :
- inspection : on recherche une asymétrie du bassin, raccourcissement du membre
dont la crête set ascensionné, la rotation externe.
- palpation : des saillies osseuses à la recherche de la douleur ( pubis, crête iliaque,
sacrum et coccyx). Rechercher la douleur au cour des manœuvres d’écartement et de
rapprochement des crêtes iliaques.
Terminer l’examen des autres organes et par les toucher rectal et vaginal à la
recherche des complications.
Examen complémentaires :
La radiographie du bassin de face et les incidences de 3/4 obturateur et ¾ alaire. La
tomodensitométrie hélicoïdale en reconstruction 2D ou 3D est susceptible d'apporter de
précieux renseignements sur l'état des structures postérieures.
Il importe après avoir recherché les complications possibles, d'évaluer le potentiel
d'instabilité.
L'évolution des fractures du bassin
Elle dépend des complications viscérales et vasculaires.
Sur le plan orthopédique, l'évolution est en général favorable en 2 mois.
Les cals vicieux sont en général bien supportés mais les disjonctions sacro-iliaques et
pubiennes peuvent laisser persister des douleurs chroniques.Le raccourcissement d'un membre
inférieur peut être lié à une disjonction mal réduite.
Des complications obstétricales ultérieures peuvent se voir chez la femme.
8- Complications
Sont liées aux déplacements qui sont en rapport avec le mécanisme du traumatisme et doivent
être bien analysés pour choisir parmi les méthodes de traitement, la plus adéquate. Les
déplacements peuvent entraîner des complications :
- Lésions nerveuses : Dans les lésions par cisaillement avec fracture sacro-iliaque, on peut
voir une ascension de l'hémi-bassin avec raccourcissement du membre inférieur associées à
des lésions nerveuses : compression haute des racines sciatiques
- Les lésions vasculaires :Déchirures des veines nombreuses dans cette région provoquant
des hématomes importants (échographie). Parfois, lésion des gros vaisseaux iliaques
(phlébographie, artériographie).
Le traitement de ces complications graves peut faire appel à l'hémostase chirurgicale par
laparotomie mais celle-ci est parfois très difficile à obtenir.
- Les lésions urinaires : Des fragments des branches pubiennes déplacées peuvent léser la
vessie et l’urètre. Plusieurs lésions sont possibles :
. Rupture de vessie, extra-péritonéale ou intra-péritonéale
. Rupture de l'urètre postérieur : rupture de l'urètre prostatique ou rupture de l'urètre
membraneux.
Le produit de contraste injecté ne remonte pas dans la vessie signant une lésion en rapport avec la disjonction
Diagnostic: en pratique, faire uriner le blessé.
- Soit les urines sont claires : pas de lésion.
- Soit hématuries totales : rechercher une lésion haute (U.I.V).
- Soit impossibilité d'uriner : préciser l'heure de la dernière miction, rechercher une
urétrorragie, un empâtement sus pubien (T.R systématique). L'échographie permet de juger
l'état de réplétion de la vessie. Il peut s'agir :
- d'une rétention réflexe
- d'une rupture de l'urètre postérieur (globe vésical avec besoin d'uriner,
urétrorragie, hématome périnéal, T.R : douleur prostatique
- d'une rupture extra péritonéale de la vessie (pas de globe, pas d'envie d'uriner,
empâtement sus pubien, empâtement au T.R).
- d'une rupture intra-péritonéale de vessie (choc ++, contracture hypogastrique).
La conduite à tenir en urgence l'intervention en cas de rupture de vessie. Le drainage vésical
sus pubien, en cas de rupture de l'urètre, le problème du rétablissement de la continuité sera
réglé secondairement.
9- TRAITEMENT DES FRACTURES DU BASSIN
Le traitement des lésions osseuses est entrepris après celui du choc et des lésions associées.
a- Le décubitus simple ou traitement fonctionnel , pendant 6 semaines à 8 semaines, est
prescrit dans les fractures non déplacées
b- Le traitement orthopédique :
- Le décubitus sur hamac de suspension est indiqué lorsqu'il y a une disjonction pubienne
ou postérieure sans déplacement vertical.
- La suspension-traction
A la suspension précédente, on peut ajouter une traction par une broche trans-condylienne
fémorale (15 à 18 kg les premiers jours), pendant 6 semaines (uni ou bilatérale).
Cette méthode est utilisée en cas de déplacement vertical.
