FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR

Dr KASSOURI

I. GÉNÉRALITÉS
Regroupent :
- Les fractures du col du fémur.
- Les fractures trochantériennes.
Deux entités a part :
- En commun : le mode de survenue , l’expression clinique , le pronostic général.
- Diffèrent : l’évolution , la thérapeutique.
Fréquentes :
- Sujet âgé = chute banale (l’ostéoporose) => multitarré.
- Sujet jeune = l’accroissement des traumatismes violents (Ac circulation, travail, sport) => poly
traumatisme
Progrès thérapeutiques: anesthésie, nouvelles synthèses

II. EPIDEMIOLOGIE
- AGE : tous les âges , plus fréquentes chez les personnes âgées .
- SEXE : plus fréquentes chez la femme âgée (ménopause) 5 femmes pour 1 homme au-delà de 65
ans , même fréquence avant 50 ans( 1 homme pour 1 femme).
Osteporotique
- MECANISME :
- Sujet âge: chute banale (fragilité osseuse).
- Adulte jeune: traumatismes a violent a haute énergie ( ac de circulation, de travail, chute d’un lieu
élevé , sport ) => association lésionnelle.
- TYPE ANATOMIQUE : 1/3 fc col du fémur, 2/3 fc trochantérienne.

III. ANATOMIE ET BIOMECANIQUE

A/ fractures du col du fémur
- DEFINITION : fracture située entre la région sous capitale et la base de l’implantation du col.
Graves par leurs complications = pronostic :
*Fonctionnel chez l’adulte jeune (pseudarthrose et nécrose céphalique)
*Vital chez le sujet âgé ( complications du décubitus ).
- RAPPEL ANATOMIQUE :
- Forme : cylindre aplati d’AV en AR.
ô cervico-diaphysaire 130°(frontal) , antéversion de 10°(horizontal).
- Vascularisation : de type terminale (déplacement++ => nécrose) , assurée par les circonflexes (
antérieure = 3/4 sup-Int de la tète fémorale , postérieure =1/4inf-Int , l ’A du ligt rond=accessoire)
ANATOMOPATHOLOGIE :
-Plusieurs classifications
-Intérêt pronostique et thérapeutique
a) en fonction du siège du trait : DELBET (enfant)
1 -sous capitale
2-trans-cervicale
3-basi-cervicale
4-trochantérienne
b) Type ou direction du trait : POWELS : Ongle formé par le trait de fracture avec l’horizontale
 - Type I : ô < 30°
 Type II : ô entre 30°- 60°
 Type III : ô > 60°
Plus le trait est vertical= ↑ forces de cisaillement
Plus le trait est horizontal= ↑ forces de compression
 Favorable à la consolidation C’est une classification à valeur pronostic quant au
Fc SPIROIDES risque de non consolidation

-Trait vertical : Fracture a bec céphalique : instable = pseudarthrose(cisaillement++)

-Trait horizontal : Fracture a bec cervical = stable = consolidation (compression ++)
MOLLE et RICARD: Sur le profil :
 type 1 : trait simple : évolution simple
 type 2 :communition postérieure : perte de substance:
Réduction difficile, instabilité ,pseudarthrose
c) déplacement : GARDEN : le repère est les travées du groupe principale de compression
 Type I : fc en COXA-VALGA: travées de la tète fémorale se
verticalisent c’est une fracture « engrainée , impactée , stable »
 Type II : fc non déplacée: travées en continuité, fracture non
déplacée , instable.
 Type III : fc en COXA-VARA: travées de la tète s’horizontalisent
,fracture non engrainée, instable
 Type IV : TETE FOLLE : rupture de toutes les attaches entre la tète et le col , fracture très
déplacée , très instable
GARDEN : le repère est les travées du groupe principale de compression
 Type I: fc en COXA-VALGA: travées de la tète fémorale se verticalisent, c’est
une fracture engrainée, stable
 Type II: fc non déplacée, travées en continuité, non déplacée , instable
 Type III: fc en COXA-VARA: travées de la tète s’horizontalisent , non
engrainée, instable
 Type IV: TETE FOLLE: rupture de toutes les attaches entre la tète et le col,
fc très déplacée ,très instable
classification anatomo-radiologique

valeur pronostic quant au risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale .

Classification de LAMARE : complète le type IV de GARDEN : les repères sont
le point le plus inferieur du trait de fracture du fragment distal et une
horizontale passant par un point situé sur une ligne verticale passant par le
milieu de la tète a la jonction 2/3 supérieure-1/3 inferieur de celle-ci.
La ligne est au-dessus => moyen déplacement
Au dessous => Grand déplacement
B/ fractures trochantérienne
DEFINITION : située entre la base d’implantation du col et une ligne passant a 2,5cm au-dessous du
bord inférieur du petit trochanter.
 Constituée d’os spongieux (consolidation+++) .
 Deux types: fracture stable et instable, deux repères importants : Mur
postéro-externe , arc antero-interne
CLASSIFICATION : RAMADIER
1/ FRACTURE STABLE :
 Fractures cervico-trochantérienne (1) : le tait débute en haut
et en dehors, suit la base d’implantation du col pour se
terminer au niveau du petit trochanter.
 Fracture per trochantérienne simple (2): le trait part du
sommet du grand trochanter , traverse le massif
trochantérien pour aboutir au petit trochanter qui peut être détacher.
2/ FRACTURES INSTABLE :
 Fractures per trochantériennes complexes (3): en
plus du trait précédemment décrit il existe des trait
de refends qui détachent 3 ou 4 fragments , qui
atteignent le mur externe.
 Fractures sous trochantériennes (4): le trait est
horizontal en général et passe sous le petit
trochanter.
 Fractures trochantero-diaphysaires (5): le trait est spiroïde, commence au niveau de la région
trochantérienne pour aboutir au niveau de la diaphyse sous le petit trochanter.

IV. ETUDE RADIO-CLINIQUE

La sémiologie classique d’une fracture de l’E.S.F associe :

 une douleur : inguinale pour les fractures du col , externe en regard du grand trochanter pour
les fractures trochantériennes
 une impotence fonctionnelle totale
du membre inférieur
 un raccourcissement du membre
 une attitude vicieuse en rotation
externe.
 ❓

Les fractures de la région trochanterienne:

Classification d’ENDER :
Repose sur la position du trait de fracture par rapport au massif trochantérien

Type I : fractures cervicotrochantériennes simples

Types II et III : fractures pertrochantériennes en varus avec comminution du petit trochanter.
Les fractures de type III sont déplacées distalement par rapport au type II.
Types IV et V : fractures cervicotrochantériennes avec impaction du col dans la métaphyse
proximale. Les fractures de type V sont déplacées en varus par rapport au type IV.
Type VI : fractures pertrochantériennes avec comminution du grand trochanter.
Type VII : fractures pertrochantériennes avec arrachement du petit trochanter et trait de refend
en région sous-trochantérienne.
Type VIII : fractures essentiellement sous-trochantériennes.
Le degré de stabilité de la fracture dépend de la comminution du calcar et du petit trochanter
ainsi que de l’extension du trait de fracture en région soustrochantérienne
Les fractures cervicotrochanterienne et per-trochanterienne simple sont des fractures stable

Les fractures trochantériences sout instables en cas d'atteinte de l'éperon de Merkel

Le bilan clinique général = important , il doit évaluer :

 Age : âge réel et âge physiologique.

 L’autonomie motrice : grabataire, fauteuil, déambulation.
 Le contexte social : vie à domicile (entouré ou seul).
 Le degré d’atteinte des principales fonctions : tares
 cardiovasculaire
 pulmonaire
 urinaire
 digestive (anorexie et troubles du transit)
 cutanée (escarres)
 endocrinienne (diabète)
Le bilan radiographique : permet une étude anatomopathologique , doit comporter
obligatoirement 03 clichés:
-bassin de face : étude comparative avec la hanche controlatérale.
-hanche traumatisée de face en rotation interne : afin de dérouler le col fémoral
(annuler l’anteversion).
-hanche traumatisée de profil
NB : deux situations particulières sont a noter :
1/ Fracture en coxa-valga : type I : le patient peut venir consulter a pied ne se
plaignant que de douleurs inguinales persistantes survenue quelque jours au
décours d’une chute banale.
2/ Association lésionnelle avec une fracture de la diaphyse fémorale et/ou poly
traumatisme (qui attire l’attention , la fracture de l’ESF risque de passer
inaperçue) => Radiographie systématique du bassin chez tout polytraumatisé

V. ÉVOLUTION-COMPLICALTIONS
le pronostic vital peut être engagé:
1) Chez le sujet jeune : violence du traumatisme= poly-traumatisme
2) chez le sujet âgé
a- décompensation de tares: cardio-respiratoires, pulmonaires, rénales, endocriniennes, neurologiques
b- CPCs de décubitus: thrombo-emboliques, infections pulmonaires, infections rénales, escarres.

A/ Complications immédiates:
Les lésions cutanées et vasculaires sont rares

B/ Complications évolutives:
1- fractures du col du fémur :
a) pseudarthrose: ( délais habituel de consolidation est de 06 mois ), dus a l’absence
de traitements, des traitements mal conduits.
Son traitement est difficile (ostéotomie de valgisation , greffe pédiculée, PTH)
b) nécrose céphalique:
-complication redoutable, due a l’interruption de la vascularisation céphalique
(déplacements)
-sa fréquence augmente avec le type de GARDEN
-apparait dans les 02 années qui suivent la fracture
-son traitement reste dominer par prothèse totale de la hanche (PTH).
2- fractures trochantériennes:
Cal vicieux en coxa vara fréquent, entrainant une limitation de
a) cals vicieux : dus aux : l’abduction de la hanche et une boiterie
- traitement orthopédique
- débricolage de matériel (sujet âgé=ostéoporose)
b) nécrose et pseudarthrose :
complications rarissime du fait de la richesse en os spongieux (richement vascularisé)

VI. TRAITEMENTS La fracture du col fémoral du sujet jeune est une urgence chirurgicale à réaliser dans les 12 heures

COMMENT EN FINIR AVEC LES « FRACTURES QUI ANNONCENT LA MORT »

LAURENT DE VARAGINE, Aphorismes de Chirurgie, XVI° siècle
Volet médical *** :
bilan général (recherche et stabilisation des tares) , bilan anesthésique .
1- FRACTURES DU COL FEMORAL :
BUT :
-chez le sujet jeune : la réduction anatomique et stabilisation solide afin d’éviter les complications
évolutives , permettant ainsi une réinsertion socioprofessionnelle rapide.
-chez le sujet âgé : permettre le lever précoce afin d’éviter les complications de décubitus ( bilan
préopératoire +++=tares).
METHODES : basées sur les principes de biomécanique de POWELS = la mise en compression
favorise la consolidation
A- TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE :
À sa place que dans certaines fracture type 1 de GARDEN , ou dans certains cas désespérés (C.I a la
chirurgie)
B- TRAITEMENT CHIRURGICAL :
1/ Méthodes conservatrices :
OSTEOSYNTHESE :
o doit être faite en urgence.
o doit être solide permettant la
déambulation précoce
- LA REDUCTION : faite sur table
orthopédique ( ostéosynthèse extra-
articulaire ), la réduction est contrôlée par
amplificateur de brillance , en cas
d’irréductibilité , une réduction par voie
d’abord sous contrôle de la vue
(ostéosynthèse intra-articulaire) .
- MOYENS D’OSTEOSYNTHESES :
LE VISSAGE :
* avantages : réalisation rapide , en percutané .
* inconvénient : mise en décharge jusqu’à
consolidation (appui interdit)

DHS (DYNAMIC HIP SCREW)

* Avantages : mise en charge (appui) immédiate, solide.
* inconvénient : nécessite une voie d’abord (complications
infectieuses)
NB :
Deux méthodes ayant pour but d’améliorer les chances de
consolidation méritent d’être mentionnées bien qu’elles
soient peu utilisées :

 La valgisation immédiate
 La greffe pédiculée de JUDET 

2/ Méthodes radicales (non conservatrices) : L’ARTHROPLASTIE

- Avantages: lever précoce et reprise fonctionnelle rapide(lutte contre les complications de
décubitus).
- Inconvénients: l’infection , luxation , usure.
Différents types :
-Cervico-céphaliques: type MOORE ou THOMPSON (longueur du col résiduel) , la tète et le col sont
remplacés , usure cotyloïdienne avec le temps.
-Prothèse totale de la hanche (PTH): remplace la tète et le col fémoral et le cotyle , son indication
d’emblée est de règle .
 INDICATIONS
- traitement conservateur :
- adulte jeune et adulte jusqu’à 70 ans , bon état physiologique.
- ostéosynthèse intra-articulaire dans les fractures spiroides.
- traitement radical :
- cervicocéphalique : si plateau technique insuffisant.
- PTH : indication actuelle .
2- FRACTURES TROCHANTERIENNES :
BUT : ostéosynthèse solide = reprise fonctionnelle précoce = éviter les complications de décubitus.
METHODES :
a) a foyer ouvert :
- lames plaques, clous plaques : peu solide , diffère l’appui jusqu’a consolidation ,
de moins en moins utilisées.
- DHS : solide , autorisant l’appui .
b) a foyer fermé :
- enclouage d’ENDER : réduction
sur TO puis plusieurs clou introduits
dans le canal médullaire par le condyle
fémoral interne et figés dans la tète
fémorale.

d'Ende
enclonage
- Clou GAMMA :c’est l’actualité ,ostéosynthèse solide , déambulation précoce , traitement de choix ,

6
c’est un clou centromédullaire traversé et solidarisé en proximal par une vis cervicale.

INDICATIONS :
Sujet jeune : ostéosynthèse solide= DHS
Sujet âgé : enclouage d’ENDER
=> Clou GAMMA

VII. CONCLUSION
VII-sont
Ce ÉVOLUTION
des fractures graves ( pronostic fonctionnel chez le jeune , pronostic vital chez l’âge )
Les fractures(fréquence
Fréquentes trochantérienne
des :accidents violents , ostéoporose )
PEC dépend d’une meilleure connaissance des bases anatomiques et biomécaniques,a été améliorée :
la consolidation est acquise assez rapidement en 03 mois.
Chez l’adulte jeune par l’avènement de matériaux de synthèse solide ( clou gamma , dhs )
la rééducation fonctionnelle de la hanche, du genou et le béquillage sera entamée dès les 1ers jours
Chez les sujet âgé par les progrès de l’anesthésie réanimation+ la vulgarisation + l’évolution des PTH
post-opératoires, la mise en charge ne se fait qu’après la consolidation Rx.
Les fracture du col fémoral : 6-9 moi l’appui retardé jusqu’à la consolidation