Prise en compte des ressources humaines et matérielles dans la

gestion du bloc opératoire : état de l’art

HANSET Arnauld1, MESKENS Nadine 1, ROUX Olivier1, DUVIVIER David2

Résumé. La littérature regorge de problèmes illustrant la complexité de la gestion d’un bloc opératoire,
aussi bien en termes de planification que d’ordonnancement. Tous ces problèmes ont leurs spécificités,
leurs contraintes, leurs variables de décision, leurs méthodes de résolution. Il faut cependant constater
que d’une part, peu d’auteurs ont pris en compte les contraintes concernant les ressources matérielles
et humaines. D’autre part, rare sont ceux qui appliquent leur méthode à des cas réels. Nous
synthétisons dans cet article quelques travaux réalisés dans le domaine de la planification et de
l’ordonnancement du bloc opératoire et prenant en compte les contraintes de ressources. Nous situons
nos travaux par rapport à ces publications et présentons nos perspectives de recherche.

Mots clés: planification, ordonnancement, bloc opératoire, ressources auxiliaires

1 Introduction
La gestion d’un bloc opératoire est complexe et représente un poste de dépenses important dont il est
difficile de réduire le coût de fonctionnement. En effet, celui-ci fait appel à une multitude de ressources
humaines et matérielles, renouvelables ou non. Une ressource renouvelable est une ressource qui une
fois utilisée est à nouveau disponible. La limitation des ressources renouvelables introduit donc la notion
d’attente de la fin d’une tâche pour le commencement d’une nouvelle si celle-ci nécessite la même
ressource. Une ressource non-renouvelable est une ressource qui une fois consommée, n’existe plus et
dont le réapprovisionnement n’est pas prévu durant la période envisagée. Dans les deux cas, on
veillera à en avoir suffisamment durant le laps de temps concerné ; dans le premier cas, pour ne pas
ralentir le système, dans le second pour ne pas définitivement le bloquer. Les problèmes actuels
auxquels sont confrontés les gestionnaires de blocs opératoires sont multiples. Ils peuvent toutefois être
catégorisés selon l’horizon de temps qu’ils recouvrent : stratégiques, tactiques ou opérationnels. Le
dimensionnement d’un bloc opératoire ainsi que la construction d’un plan directeur d’allocation des
plages horaires relèvent du niveau stratégique. La planification des opérations sur une semaine
concerne plutôt les problèmes tactiques tandis que l’ordonnancement des opérations dans la journée
concerne les problèmes opérationnels. Bon nombre d’auteurs tentent de résoudre ces deux derniers
problèmes successivement pour un contexte donné en respectant les postulats impliquant des
ressources renouvelables ou non renouvelables. Il est intéressant de relever, dans la littérature, les
spécificités de chacun des problèmes rencontrés et de mettre en exergue les différences, pour mettre
en perspectives des domaines de recherches envisageables.

Cet article est structuré en quatre parties. La première positionne la problématique dans son contexte.
La seconde présente l’état de l’art des différents problèmes de dimensionnement, de planification et
d’ordonnancement dans lesquels ont été pris en compte différentes ressources (matérielles, humaines)
pour envisager celles-ci comme contraintes. Nous exposons ensuite nos perspectives de recherche
dans le but de cibler ces problèmes types. Enfin, nous tirons des conclusions quant aux domaines de
recherche à explorer et ensuite à exploiter.

2 Présentation du problème
Dans un bloc opératoire, le patient peut suivre différentes trajectoires. Ces dernières vont définir les
ressources nécessaires. La trajectoire la plus courante est constituée de la séquence suivante : Salle
d’induction, salle d’opération, salle de réveil, lit du patient.

Toutefois, il faut remarquer, qu’à tout moment un patient peut provenir des soins intensifs pour rejoindre
la salle d’induction ou une salle d’opération. De la même manière, un patient peut quitter la salle
d’opération ou la salle de réveil pour rejoindre l’unité de soins intensifs.

L’opération chirurgicale, peut être divisée en deux étapes (Jebali et al. 2006) :

- L’étape préopératoire : elle a lieu dans la salle d’opération. Elle est divisible en trois sous-étapes.
Premièrement, la préparation de la salle d’opération. Ensuite l’acte chirurgical, puis vient le
nettoyage de la salle. L’acte en lui-même est précédé de la préparation du patient et de son
anesthésie. Ensuite, le patient est transféré en salle de réveil.
- L’étape post anesthésie : elle commence après l’acte chirurgical, et a lieu en salle de réveil où le
patient est placé en observation jusqu’à son complet réveil.

Toutes ces étapes nécessitent des ressources matérielles et humaines. Chaque ressource prise en
compte dans un modèle de gestion de bloc opératoire, entraîne un accroissement de sa complexité.
C’est pourquoi la majeure partie des problèmes décrits dans la littérature se focalise sur un aspect de la
problématique et pose certaines hypothèses conduisant à diminuer la complexité du problème. Citons
quelques-unes des contraintes les plus courantes : durée d’ouverture des salles d’opération,
disponibilité des chirurgiens, des anesthésistes, des infirmières, disponibilité des équipements
chirurgicaux, disponibilité des lits de réanimation, des lits de réveil, nombre de lits de réveil, polyvalence
des salles d’opération, qualification du personnel. De la même manière que les salles d’opération
peuvent être dédiées à certains types de chirurgie, le personnel médical peut lui aussi être spécialisé.
Le gestionnaire du bloc opératoire tente donc d’harmoniser ses ressources et de rendre polyvalent ses
effectifs pour une optimisation du bloc opératoire. L’optimisation du bloc est interprétée d’une manière
propre à chaque auteur. Elle est principalement traduite en termes de coûts (Macario, 2007) ou d’une
fonction objective qui agrège plusieurs indicateurs de performance. Les objectifs omniprésents sont
bien évidemment l’amélioration de la qualité des soins (y-compris la sécurité des patients), la
satisfaction des patients et la minimisation des coûts de gestion.

La gestion du bloc opératoire est rendue d’autant plus difficile du fait de perturbations diverses
(Hammami, 2006, 2007). Premièrement, les aléas affectent les durées des activités, la trajectoire du
patient (Augusto, 2007), le nombre et le type d’interventions. Deuxièmement, les impondérables
principalement liés aux modifications de dernières minutes apportées par les chirurgiens, les
complications liées à l’état du patient, l’arrivée d’urgences, les pannes de matériels perturbent la gestion
du bloc. Dans les hôpitaux belges ciblés pour notre étude, les gestionnaires gèrent ces aléas et
impondérables en adaptant manuellement les programmes établis préalablement.

Dans ce travail, nous nous focalisons principalement, sur l’ordonnancement et la planification des
opérations au bloc opératoire en prenant en compte les ressources humaines et matérielles.
3 Revue de la littérature
Les problèmes rencontrés par le gestionnaire du bloc peuvent être scindés en plusieurs niveaux
distincts correspondant à des horizons de temps allant du plus lointain : du stratégique (architecture,
réingénierie, dimensionnement) au plus proche : à l’opérationnel (ordonnancement journalier des
opérations) en passant par le tactique (planification des opérations, de la charge de personnel, des
ressources matérielles).

Certains auteurs se sont intéressés spécifiquement au problème du dimensionnement que ce soit des
plateaux médicaux stériles1 (Reymondon et al., 2005, 2006, 2008) ou du bloc opératoire (nombre de
salles d’opération, de lits dans la salle de réveil et de brancardiers) (Dussauchoy et al., 2003 ; Marcon
2003, 2004) ou des ressources humaines (Trilling, 2006).

De plus en plus de centres hospitaliers définissent un plan directeur d’allocation (PDA). Un PDA est
une planification par plage horaire de l’activité des chirurgiens. Il est issu de l’activité réelle de chaque
spécialité, voire de chaque chirurgien. Une fois établi, celui-ci est revu plus ou moins régulièrement
(annuellement bien souvent) selon les établissements. Pour les aider dans cette tâche de construction
d’un PDA optimal, des recherches ont été menées. Citons entre autres (Kharraja et al. 2004, 2006) ;
(Hammami et al., 2007 ; Dexter et al., 1999 a, b ; Blake et Carter 2002 ; Blake et al., 2002). Van
Houdenhoven et al. (2007) vont plus loin et utilisent leur planification dans l’optique de diminuer les pics
d’occupation en soins intensifs (Kharraja et al., 2005).

Nous ne nous étendons pas plus sur ces aspects car nous nous focalisons sur la planification et
l’ordonnancement des blocs opératoires. Il est vrai que ce domaine a été beaucoup abordé dans la
littérature ces cinq dernières années, mais peu de travaux font état des ressources matérielles et
humaines.

Les ressources les plus souvent prises en compte sont celles relatives aux chirurgiens et aux salles
d’opération (nombre et durée d’ouverture). Les programmes opératoires proposés tiennent compte des
plages horaires attribuées aux chirurgiens (ou à leur(s) spécialité(s)) si elles existent ainsi que du
nombre d’interventions quotidiennes autorisées pour chaque chirurgien. Citons (Guinet et Chaabane
2003 ; Chaabane et al., 2007 ; Marcon et Dexter 2007 ; Hammami et al., 2007 ; Dexter et al., 2002 ; Fei
et al., 2007, 2008).

Guinet et Chaabane (2003) intègrent aussi dans leur problème de planification des opérations les
disponibilités des lits d’hospitalisation. Belien et Demeulemeester (2007 b) limitent la disponibilité
journalière du nombre de salles d’opération. Jebali et al. (2006) quant à eux prennent en compte dans
la résolution d’un problème d’ordonnancement la disponibilité de certains équipements spécifiques (le
type d’équipement requis dans les salles pour certaines opérations).

La contrainte relative à la disponibilité d’un lit de réveil pour qu’un patient puisse quitter la salle
d’opération est prise en compte dans la résolution du problème de planification – ordonnancement de
Fei et al. (2006). Dans pareille situation le patient commence sa phase de réveil dans la salle
d’opération, ce qui rallonge le temps d’occupation en salle d’opération. Seuls, Augusto et al. (2007)
prennent aussi en compte la disponibilité des brancardiers (Perdomo et al., 2006).

1
Plateaux médicaux stériles : ensembles d’instruments stériles nécessaires à une opération chirurgicale emballés
hermétiquement (dans son emballage, la stérilité est garantie pour deux mois). A ne pas confondre avec un
plateau médico-technique : lieu où sont regroupés des services liés au bloc opératoire (par exemple : imagerie
médicale, médecine nucléaire, radiothérapie, pharmacie…)
Roland et al. (2006, 2008) ainsi que Chaabane et al. (2007) étudient la planification et
l’ordonnancement du bloc opératoire sur un cas réel. Ils incluent dans leur modèle des ressources
renouvelables (infirmières, anesthésistes, etc.) en quantités finies et non-renouvelables attribuées à
chaque opération (médicaments, certains matériaux chirurgicaux, plateaux médicaux stériles

Dans la majorité des études, les anesthésistes et le personnel infirmier sont supposés être en nombre
suffisant. Hormis quelques cas où cela se justifie, cette hypothèse est bien trop simplificatrice. Les
personnels (chirurgiens, anesthésistes, infirmières, brancardiers…) ne peuvent être qu’à un seul endroit
à la fois, cependant. Roland et al. (2008) envisagent toutefois la possibilité que les ressources
infirmières ou que les anesthésistes puissent quitter la salle d’opération avant la fin de l’opération pour
en commencer une autre.

L’affectation des infirmières est un problème en soi car il nécessite la prise en compte de la charge de
travail (Belien et al., 2007 a) et de bon nombre de contraintes liées à leur seule fonction).

L’affectation des infirmières à un horaire hebdomadaire est un problème fréquemment étudié dans la
littérature. D’excellentes enquêtes sur les problèmes de constitution des horaires médicaux sont
présentées par (Cheang et al., 2003) et (Burke et al., 2004). Les travaux de Bard et Purnomo (2005 a,
b, c) décrivent comment le manque d’infirmières qualifiées constitue un frein à la réalisation d’un bon
planning, cette tendance ne faisant qu’augmenter aux Etats-Unis et en Europe. Dans un tel cas, il faut
avoir recours à des infirmières extérieures, des intérimaires ou encore à des heures supplémentaires
pour assurer une couverture suffisante.

Le problème de réalisation de plannings pour les infirmières n’est pas spécifique au bloc opératoire.
Effectivement, la majeure partie des infirmières d’un hôpital travaille dans d’autres services ou d’autres
départements. Mais toutefois les contraintes sont semblables pour le bloc opératoire. Ces contraintes
sont : la règlementation légale, les objectifs de l’hôpital, les préférences des infirmières, leurs
qualifications, la taille d’une équipe ou d’un service, le nombre de jours ou de nuits consécutifs de
travail, éviter les coûts supplémentaires de sur-utilisation, établir des gardes de nuits et des week-ends,
assurer une formation continue, pourvoir à l’absentéisme imprévisible, gérer les demandes de congés…

Dans leur article, Azaiez et Sharif (2005) visent plus particulièrement les objectifs suivants : éviter les
jours de travail isolés, tenir compte de jours de préférence, avoir le même nombre d’heures de garde
pour chaque infirmière, avoir plus de jours que de nuits de travail, éviter les séquences jour-nuit-jour
sans repos intermédiaire. Jaumard et al. (1998) tiennent compte de différents niveaux de qualification
du personnel et d’une possible rotation de celui-ci aux différents postes pour assurer aux infirmières le
maintien de leur qualification par une pratique suffisante dans chaque discipline.

En dehors du domaine médical, il existe plusieurs recherches présentant divers modèles

Caprara et al. (2003) prennent pour hypothèses que la charge de travail pour chaque employé et la
charge de travail à accomplir sont déterminées. Ils tentent donc de minimiser le nombre d’employés
pour effectuer le travail sur un horizon de temps déterminé. Meyer (2001) a traité un ensemble de
soixante systèmes infirmiers dans des hôpitaux allemands.

D’autres auteurs se sont penchés sur des problèmes semblables en développant des modèles
mathématiques performants (Musliu, 2000). Le groupe PATAT (Practice and Theory of Automated
Timetabling) travaille sur la création automatique d’horaires. Parmi les nombreux travaux réalisés citons
(Burke et al., 2004), (Meyer, 2001) et (Brucker, 1999, 2003).

En Belgique, de nombreux hôpitaux ont adopté un système d’information pour informatiser la gestion du
bloc opératoire. Au vu des nouvelles données qui abondent, il convient de développer des modèles qui
tiennent compte des spécificités de chacun.

4 Conclusion
Dans ce papier, nous parcourons la littérature en prenant en compte certaines contraintes relatives aux
ressources humaines ou/et matérielles traitant des problèmes de planification et d’ordonnancement d’un
bloc opératoire.

Nous avons constaté que, dans les articles cités, les seules contraintes prises en compte concernant
les ressources humaines sont les chirurgiens (en nombre et disponibilité), les anesthésistes (en
nombre), les brancardiers (en nombre et disponibilité). Nous avons relevé une étude qui intègre une
charge horaire variable pour les infirmières (Belien et al., 2007 a). Cette charge dépend principalement
du programme du bloc opératoire. Ces auteurs intègrent donc cette donnée dans leur modélisation pour
déterminer l’affectation du personnel infirmier.
Quant aux contraintes relatives aux ressources matérielles, seules sont prises en compte le nombre de
salles d’opération, le nombre de lits dans la salle de réveil. Certains auteurs (Roland et al., 2006 ;
Chaabane et al., 2007) incluent la disponibilité d’équipements spécifiques, sans toutefois les nommer,
comme une contrainte de disponibilité.

Or dans la réalité, d’autres contraintes humaines sont aussi à prendre en compte comme la disponibilité
et les préférences des chirurgiens, infirmiers, anesthésistes … ainsi que d’autres contraintes matérielles
comme la polyvalence des salles d’opérations, la disponibilité des salles et du matériel médical … La
difficulté est importante et rares sont les auteurs qui se risquent à intégrer ces différentes contraintes
pour présenter une solution globale. Et encore plus rares voire inexistants ceux qui appliquent leur
modèle à un cas réel.

5 Perspectives
Au cours de différentes visites d’hôpitaux, nous nous sommes rendu compte que les problématiques de
chacun étaient différentes. Chaque hôpital a son histoire et son savoir-faire. Sa gestion a évolué en
fonction de son expansion, de sa culture, des réformes politiques et économiques. La gestion du bloc
opératoire ne dépend pas seulement de la planification et de l’ordonnancement d’opérations dans les
différentes salles, mais doit tenir compte des spécificités des différentes ressources humaines et
matérielles qui l’approvisionnent.

La plus grande difficulté lors de la résolution des problèmes d’ordonnancement et/ou de planification est
l’explosion combinatoire. Le problème principal pour trouver une solution « optimale » parmi cette
explosion combinatoire de possibilités est le temps de recherche d’un algorithme traditionnel, exprimé
en années ou en siècles, ce qui n’est pas acceptable en pratique. C’est pourquoi, nous nous dirigeons
vers des méthodologies qui engendrent une solution raisonnable en un temps raisonnable, compatibles
avec notre contexte de prise de décision en temps limité. Pour se faire nous disposons d’une plate-
forme logicielle expérimentale basée sur nos travaux (Hanset, 2008). Nous comptons enrichir cette
plate-forme en vue de valider des premières hypothèses de travail.
Dans ce cadre, nos futures recherches se focaliseront sur la conception d’une méthodologie d’aide à la
décision prenant en compte un large éventail de ces problématiques. Les combinaisons des approches
sont multiples. Toutes ne sont peut-être pas envisageables pour l’instant. Les approches envisagées
garantissent la génération d’une solution réalisable en termes de matériel renouvelable et non-
renouvelable et s’assurent d’engendrer un planning robuste dans une certaine mesure. Un planning
robuste ne nécessite pas de réordonnancer en présence d’aléas si l’amplitude de ces derniers reste
dans un intervalle « raisonnable » préalablement défini. Nous comptons envisager l’utilisation d'ordres
partiels pour la caractérisation de solution robustes (La, 2005). Il est aussi raisonnable d’envisager des
solutions (Belien et al., 2007 a) pour intégrer la répartition de la charge de travail suivant les journées ou
les moments forts des journées au niveau des ressources humaines (infirmières, brancardiers,
anesthésistes…).

Notre méthodologie d’aide à la décision devra être compatible avec la politique de l’hôpital cible et
respecter toutes les contraintes induites par les problématiques rencontrées en les incorporant dès la
phase de modélisation.

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