COMMISSARIAT GÉNÉRAL
À L’ÉGALITÉ DES TERRITOIRES
A D U LT E S - RELAIS
DECLARATION D’EMBAUCHE
OU
DE CHANGEMENT
DE TITULAIRE DE POSTE
Cachet de l’administration
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d’accès et de
rectification pour les données vous concernant. Votre demande doit être adressée au Commissariat Général à l’Égalité des Territoires.
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DECLARATION D’EMBAUCHE
OU DE CHANGEMENT DE TITULAIRE DE POSTE
En application de la Convention R
Cette fiche à transmettre à l’ASP déclenche la mise en paiement de l’aide de l’Etat au titre du poste considéré.
Elle doit être remplie dès l’embauche du salarié et en cas de changement de titulaire sur ce poste. en cours
RAPPEL DE L’EMPLOYEUR
Dénomination :
n° SIRET :
Adresse :
Code postal : ✆
Commune :
LE SALARIE
M Mme Nom de famille : Nom d’usage :
Prénom : Né(e) le
à : dépt ou pays
Nationalité : Française / Union européenne / Hors Union européenne (rayer les mentions inutiles)
Adresse :
Code postal : Commune :
✆
Niveau de formation initiale : (tableau 3)
SITUATION A L’EMBAUCHE
☞ En recherche d’emploi : Inscrit à Pôle-emploi : oui non Dernière date d’inscription à Pôle-emploi :
Indemnisé par Pôle-emploi : oui non
☞ Bénéficiaire du RSA : oui non
☞ Contrat aidé : oui non • Chez le même employeur : oui non
☞ Le salarié déclare-t-il être bénéficiaire de l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés ? oui non
☞ Etudiant : ☞
Stagiaire de la Formation Professionnelle :
☞ Autres Préciser :
LE CONTRAT
• 1 embauche sur le poste
re
• Remplacement sur le poste
Dans l’hypothèse de remplacement du salarié sur ce poste, indiquer la date de départ du prédécesseur
CDI CDD
Date d’embauche : Date de fin
: Durée du contrat : mois
Salaire brut mensuel euros Durée hebdomadaire heures
Temps plein Temps partiel Quotité de temps partiel %
Description de l’emploi (en clair) :
Activité principale du salarié (tableau 4) : Activité secondaire du salarié (tableau 4) :
Adresse du lieu d’exercice de l’activité :
Code postal : Commune :
Le versement de l’aide est assuré par le l’Agence de services et de paiement (ASP).
Le contrôle de l’exactitude de ce document, rempli par l’employeur, est effectué par le Commissariat Général à l’Égalité des Territoires. En cas de non exécution
de la convention par l’employeur, les sommes déjà versées font l’objet d’un ordre de reversement. L’employeur déclare avoir pris connaissance des dispositions
générales sur la notice jointe.
Le salarié Fait le : à
(Signature) L’État (CGET) / L’employeur ou son représentant
(Signature et cachet)
Destinataires : Exemplaire 1 = ASP/ Exemplaire 2 = Employeur/ Exemplaire 3 = État (CGET) Transmis à l’ ASP le :
Exemplaire 4 = Salarié
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POUR REMPLIR LE DOCUMENT
Lors de la signature de la convention, l’imprimé « Annexe à la convention » (AR1) est
rempli. C’est lorsque le recrutement est effectif sur le poste que l’imprimé « Déclara-
tion d’embauche » (AR2) est rempli.
Transmettez tous les feuillets du volet en y joignant un Relevé d’Identité Bancaire ou
Postal de l’employeur lors de la transmission de l’AR2 à l’ASP.
LE CONTRAT
La case «1ère embauche» ne doit être cochée que lors de la première embauche sur
le poste.
En cas d’embauche en remplacement sur le poste déjà ouvert, un nouvel imprimé
« Déclaration de changement de titulaire de poste » (AR2) est rempli au nom du sala-
rié remplaçant.
Les renseignements sur la rupture du contrat de travail avec le précédent occupant
du poste doivent être joints à l’état de présence adressé à l’ASP.
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CODIFICATION
TABLEAU 1 : STATUT DE L’EMPLOYEUR
10 Commune
20 Autre collectivité territoriale
21 Département
22 Région
30 Etablissement public administratif
40 Etablissement public industriel et commercial
50 Association, fondation
60 Autre personne morale chargée de la gestion d’un service public
61 OPHLM
62 OPAC
63 Organisme de transports publics
70 Etablissement d’enseignement
80 Etablissement public sanitaire ou participant au service public hospitalier
TABLEAU 2 : DOMAINE D’ACTIVITÉ TABLEAU 3 : NIVEAU DE FORMATION
DE L’EMPLOYEUR
60 Pas de formation allant au-delà de la fin de la
scolarité obligatoire
01 Etablissement d’enseignement
(Equivalent au niveau VI de l’Education Nationale)
11 Etablissement hospitalier ou maison de retraite 50 Formation de niveau de équivalent à celui du
Brevet d’Etudes Professionnelles
22 Industries (BEP) et du Certificat d’Aptitude Professionnelle
31 Assainissement et protection des espaces verts (CAP).
32 Entretien de locaux ou d’équipements collectifs (Equivalent au niveau V de l’Education Nationale)
hors d’espaces verts
41 Rénovation et entretien d’immeubles et logements 40 Formation de niveau équivalent à celui du Bacca-
lauréat ou du Brevet de Technicien
61 Transports ferroviaires
62 Autres moyens de transports (Equivalent au niveau IV de l’Education Nationale)
71 Postes 30 Formation du niveau du Brevet de Technicien
Supérieur ou du Diplôme des Inst ituts Universi-
84 Service de l’Etat civil taires de Technologie et de fin de premier cycle
de l’enseignement supérieur
Service d’action sociale (Equivalent au niveau III de l’Education Nationale)
91 En faveur du public
92 En faveur des salariés de l’organisme employeur 20 Formation de niveau de la Licence ou Maîtrise
(Equivalent au niveau II de l’Education Nationale)
Service d’animation et encadrement 10 Troisième cycle ou école d’ingénieur
53 En faveur des enfants de 0 à 12 ans
(Equivalent au niveau I de l’Education Nationale)
54 En faveur des jeunes de 13 à 16 ans
55 En faveur des jeunes adultes de 17 à 25 ans
56 En faveur des femmes TABLEAU 4 : DESCRIPTION DE L’EMPLOI
63 En faveur de l’accès à l’emploi
64 En faveur de l’accès au droit 01 Activités éducatives
65 Médiation sociale et sanitaire 02 Activités culturelles
66 Tranquillité publique
03 Activités sportives
67 Environnement et cadre de vie
68 Citoyenneté et accès aux services publics 04 Actions sanitaires et psychosociales
93 En faveur des personnes âgées 05 Tranquillité publique
94 En faveur des personnes handicapées 06 Soutien à la parentalité
96 Des activités sportives
97 Des activités culturelles 07 Accès à l’emploi
98 Des activités touristiques 08 Soutien aux démarches administratives
09 Accès à la langue française
10 Accès au droit
11 Conflit d’usage
12 Conflit de voisinage
13 Médiation dans les transports
14 Accès aux services publics
15 Accès au logement
16 Correspondant de nuit
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