A.
Observation médicale
Chirurgie thoracique Errazi
Groupe externes : …………………
Date : .../…/……….
I. Identité :
Il s’agit …………………………… âgé de ……. ans …….., originaire
……………………… et résident à ………………….., ………………..de
profession, ………………………………………………………….
II. Motif d’hospitalisation :
Patient hospitalisé le …………………….. pour
……………………………….
III. Antécédents :
A. Personnels
1. Médicaux :
Pas de notion HTA
Patient non connu diabétique
Patient jamais traité pour tuberculose
Patient jamais traité pour kyste hydatique
Patient vacciné contre BK, Tétanos
Pas de contact avec les chiens ni avec les oiseaux
Pas pneumopathie, cardiopathie, hépatopathie ,
néphropathie
2. Chirurgicaux :
Patient jamais opéré
3. Toxico-allergiques :
Tabagisme
Alcoolisme
Consommation de drogues
Allergies médicamenteuses
Allergies alimentaires, environnementales
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A.B
B. Familiaux :
Pas de cas similaires dans la famille
Pas de contage tuberculeux
Pas de notion de cancer familial
Pas de notion HTA
Pas de notion de diabète
IV. Histoire de la maladie :
La symptomatologie remonte il y a …………. par une
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Accompagnée
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Le tout évoluant dans un contexte
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……………………………………………………………...
V. Examen général :
Patient conscient à 15/15, bien orienté dans le temps et dans
l’espace.
Patient stable sur le plan hémodynamique : TA à …………. et
une FC à ………………….
Eupnéique avec un FR de ……….cycles/min et une SpO2 à
l’air libre de ….%
T° : ……. ° C
Conjonctives normalement colorées
Pas d’hippocratisme digital
B.U normale
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A.B
Glycémie capillaire non disponible
Taille : ……….. Poids : ……………. IMC : ……….
Score OMS : …..
VI. EXAMEN PLEURO-PULMONAIRE :
A. Inspection :
Thorax symétrique sans déformation ni distension avec
signe de Hoover et Campbell négatifs
Pas de cyanose, ni de pâleur, ni de circulation collatérale
Pas de cicatrices
Absence de signes de lutte respiratoire (pas de tirage sus
claviculaire ni de respiration paradoxale)
Pas turgescence de la veine jugulaire, ni d’œdème pèlerin
Pas de morphotype particulier ( Marphan )
B. Palpation :
Vibrations vocales bien transmises des deux cotés
Pas de masse pariétale palpable
Pas de gynécomastie
Pas de douleur éveillée à la palpation
C. Percussion :
Percussion normal des deux cotés
D. Auscultation :
Murmure vésiculaire bien perçu et symétrique
Pas de râles crépitant ni sibilant ni renflant, ni de souffles
Pas de frottement pleural
VII. L’examen cardio-vasculaire :
A. Inspection :
Thorax symétrique sans déformation ni distension
Pas de cyanose, ni de pâleur, ni de circulation collatérale
Pas de cicatrice traumatique thoracique
Pas de morphotype particulier ( Marphan )
Pas de Xanthomes cutanés ou tendineux ni de xanthelasma
Pas de turgescence spontanée de la veine jugulaire
Pas d’œdème pèlerin
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A.B
Pas d’œdème du membre inférieur
Pas de cordons inflammatoires aux membres inférieurs
Pas de varices ni d’ulcérations
B. Palpation :
Choc de point en place perçue comme punctiforme
Signe de Harzer négatif
Pas de soulèvement infindibulo-pulmonaire
Pas de reflux hépato-jugulaire
Pas de masse pariétale
Les pouls présents bien perçus et symétriques :
Ballotement normale
Signe de HOMANS négatif
C. Auscultation :
Rythme régulier, B1 et B2 bien perçus
Pas de souffles ou de bruits surajoutés systoliques ni
diastoliques
Pas de roulement
Pas de frottement péricardique
VIII. Examen abdominal :
A. Inspection :
Pas d’ictère ou sub-ictère
Pas de points de feu
Pas de cicatrice chirurgicale ni traumatique.
Pas de distension.
Abdomen respire normalement
Pas de circulation collatérale
Pas de vergetures.
B. Auscultation : normale.
C. Palpation :
Pas de HPM, flèche hépatique à ……….
4
A.B
Pas de SPM.
Orifices herniaires libres
Abdomen souple (pas de contracture) sans sensibilité ni
défense.
Pas de masse palpable.
Signe de Murphey négatif.
D. Percussion : pas de matité déclive.
IX. Examen ganglionnaire :
Pas de ganglion de Troisier
Pas d’adénopathie périphérique papable (occipitales, pré-
auriculaires, parotidiennes, submandibulaires, sublinguales,
jugulaires, sus claviculaire, épitrochléens, axillaires,
inguinales et poplités)
X. Examen ostéo-articulaire :
Pas de déformation articulaire
Pas de douleur à la mobilisation active et passive
Pas de douleur exquise à la palpation des articulations
Pas de douleur à la palpation des processus épineux
Signes de Lasègue et Lerry négatifs
Indice de Schauber :
Distance doigt-sol :
Distance menton-acromion normale
Distance occiput-mur normale
Distance menton-sternum normale
XI. Examen neurologique :
A- Etude de la marche et de la station debout:
Marche normale et signe de FUKUDA négatif
Maintient de la station debout avec un signe de Romberg
négatif 5
A.B
B- Etude de la force musculaire:
Globale: - Le patient tient le Barré sur les deux membres supérieurs.
- Le patient tient le Mingazzini sur les deux membres inférieurs.
Segmentaire: Quottées à 5/5 aux quatre membres.
C- Etude du tonus musculaire:
Tonus musculaire normal: pas d’hypertonie ni d’hypotonie.
D- Etude de la coordination: L’épreuve doigt-nez est sans
anomalies.
E- Etude des reflex:
ROT: normaux à droit et à gauche ( bicipital, stylo radial, cubito pronateur,
rotulien et achilliéen).
Reflex cutané plantaire: Signe de Babinski absent à droit et à gauche.
Reflex cutané abdominaux: présents.
Reflex muqueux: -reflex nauséeux et cornéen positif.
F- Etude de la sensibilité: normale.
G-Examen des paires crâniennes:
Nerf olfactif: pas d‘anosmie ou d’hyposomnie.
Nerf optique: acuité visuelle conservée, pas
d’anomalies du champ visuel.
Nerf pathétique: Pas de diplopie
Nerf trijumeau: Bonne mastication, sensibilité des
différents segments de la face est conservée.
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Nerf abducens: pas de strabisme convergent.
A.B
G- Fonctions supérieures:
Le patient est conscient (GDS:15/15) bien orienté dans le temps et
l’espace.
Pas de troubles du langage.
Pas de troubles mnésiques.
Reste de l’Examen clinique sans particularités
XII. Conclusion :
Il s’agit ………………………………………… âgé de ………. ans, aux
ATCD de………………………………………………………………………
Hospitalisé
pour……………………………………………………………………………………
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A.B
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……………………………………………………………………,accompagnée
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………….Le tout évoluant depuis ………………………
dans un contexte ………………………………………………....
………………………………………………………………………………
L’examen clinique retrouve un état de
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………………………………………………………………………………...faisant
évoquer un syndrome …………………………………………………………..
XIII. Diagnostiques à évoquer :
Devant ce tableau clinique on évoque comme hypothèse
diagnostique :
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XIV. Les examens para clinique :
A. Imagerie :
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A.B
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B. Biologie :
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XV. Conclusion clinico-paraclinique :
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Fin. Bon courage
Ayoub Benmansour
