Echographie

obstétricale
Dr HAMMOUCHE
Bases théoriques
et pratiques
 La sonde
1. Types de sonde
 2. Images échographiques
de base
• Échogénicité
Elle se définit par rapport aux tissus environnants
:
• Hypo-échogène
• Iso-échogène
• Hyper-échogène
• Hétérogène
•Notions préliminaires de l’
échographie obstétricale
• 1.L’échographie obstétricale
• Actuellement, l’échographie fœtale systématique
constitue un moyen efficace et non invasif pour
déterminer l’état du fœtus in utero.
• Elle a non seulement un impact démontré en santé
publique pour la détermination du terme de la
grossesse et la reconnaissance précoce des
grossesses multiples, mais elle permet également de
diagnostiquer les anomalies fœtales pouvant
bénéficier d’une solution thérapeutique et permet
d’approcher l’évaluation du bien-être fœtal .
• l’échographie fœtale peuvent être réalisés dans
différentes circonstances cliniques.
• 2. Échographie de dépistage :
• Il s’agit d’un examen systématique qui vise à
identifier les fœtus chez lesquels on peut
suspecter une anomalie du développement non
apparente cliniquement, de sorte qu’une prise
en charge adaptée puisse être mise en place.
• A l’instar de tout examen complémentaire, l’
échographie présente des limites absolues et
incompressibles qui lui sont propres comme,
par exemple, l’impossibilité d’établir le statut
chromosomique d’un fœtus.
3. Compte rendu d’échographie obstétricale
Le compte-rendu est le document obligatoirement (c’est la
loi) donné à la patiente à l’issue de l’examen.
Il est le reflet du résultat de l’investigation
Il sert à suivre une grossesse, normale ou pathologique,
jusqu’à la naissance de l’enfant.
C’est donc un repère dans le parcours de la grossesse qui
doit pouvoir être utilisé comme référence en cas de
survenue d’un problème obstétrical ou fœtal.
Pour cette raison, son contenu doit être particulièrement
étudié.
L’examen échographique réalisé au cours de la grossesse
est un examen de dépistage et il n’a pas la prétention
de pouvoir tout voir.
• Le compte-rendu doit être le plus clair possible et
ne contenir que les éléments nécessaires au suivi
de la grossesse.
• Il doit toujours se terminer par une conclusion qui
résume l’examen et être accompagné de
documents photographiques résumant et
témoignant de sa bonne réalisation (au minimum
les
• clichés des mesures effectuées).
• Par ailleurs il est souhaitable qu’une information
sur ce qu’est l’échographie de la grossesse soit
donnée aux patientes et jointe à tout rendu
d’examen échographique.
• Quelle que soit la période de la grossesse les éléments
suivants doivent figurer sur le compte-rendu:
• La date de l’examen.
• Le nom du médecin prescripteur ou du médecin traitant.
• L’identification de la patiente.
• La date des dernières règles si elle est connue et le début de
grossesse
• Le type de grossesse : unique ou multiple.
• En cas de grossesse multiple la précision de son type est
indispensable : nombre de sacs, nombre d’embryons ou
fœtus, nombre de poches amniotiques (gémellaire bichoriale,
monochoriale bi ou mono amniotique, triple...).
• Toutes les anomalies constatées concernant le fœtus
(biométriques, morphologiques ou de vitalité) et concernant
les annexes (placenta, membranes, cordon et liquide
amniotique).
 3.1. Au premier trimestre doivent
figurer sur le compte-rendu :
❖ Pour la biométrie : Diamètre bi-pariétal (BIP),
longueur cranio-caudale (CRL) et clarté
nucale.
• Pour la clarté nucale, sa mesure n’est pas
obligatoire mais par contre il est obligatoire
d’informer la patiente ou le couple sur son
intérêt .
❖ Pour la morphologie: la non-visualisation ou la
visualisation incomplète des éléments suivants
doit être signalée :
• les contours du pôle céphalique
• la ligne médiane
• l’estomac, la vessie, les membres (4 membres et 3
segments par membre)
• la fermeture de la paroi abdominale.
❖ la vitalité fœtale: le compte rendu doit signaler
obligatoirement si elle est normale, diminuée ou
absente .
 3.2. Au deuxième trimestre (20 à 24 SA) :
❖ la biométrie : BIP, périmètre crânien (PC), périmètre
abdominal (PA), longueur fémorale
(fémur).
❖ Pour la morphologie: la non-visualisation ou la
visualisation incomplète des éléments suivant doit
être signalée :
• Au niveau du cerveau fœtal : contours du crâne, structures
inter-hémisphériques, système
ventriculaire, fosse postérieure, Face (lèvre supérieure et
profil).
• Rachis, Estomac, Vessie, Cœur(situation, 4 cavités, départ
des gros vaisseaux), Reins, Membres (4 membres et 3
segments par membre).
❖ Pour la vitalité fœtale le compte rendu doit
signaler obligatoirement si elle normale,
diminuée ou absente et si la fréquence
cardiaque est normale ou non.
❖ Pour les annexes : Placenta (recouvrant ou
non), liquide amniotique (normal, augmenté,
diminué).
 3.3. Au troisième trimestre (30 à 34 SA)
❖ Pour la biométrie : BIP, PC, PA, fémur.
❖ Pour la morphologie :la non-visualisation ou la visualisation
incomplète des éléments suivant doit
être signalée :
• Au niveau du cerveau fœtal : contours du crâne, structures
inter-hémisphériques, système
ventriculaire, fosse postérieure, Estomac, Vessie, Cœur (situation, 4
cavités, départ des gros
vaisseaux), Reins.
❖ Doit figurer : la présentation fœtale:
❖ Pour la vitalité fœtale: le compte rendu doit signaler
obligatoirement si elle normale, diminuée ou absente et si la
fréquence cardiaque est normale ou non.
❖ Pour les annexes : Placenta (recouvrant ou non), liquide
amniotique (normal, augmenté, diminué).
•Échographie du
premier
trimestre de la
grossesse
• L'échographie du premier trimestre est dite
précoce quand elle est pratiquée entre la 10ème
et la14ème semaine d'aménorrhée (soit entre la
neuvième et la 12ème semaine de grossesse)
Elle permet de :
• déterminer l'âge de la grossesse,
• connaître le nombre d'embryon,
• réaliser un premier panorama morphologique,
• dépister les anomalies chromosomiques par la
mesure de la clarté nucale.
1. Échoanatomie embryonnaire:
Au cours de cette période embryonnaire, l’
échographie se propose essentiellement :
● d’affirmer le siège intra-utérin de la grossesse par
la mise en évidence de l’œuf ;
● de vérifier son évolutivité par la présence d’une
activité cardiaque embryonnaire ;
● de préciser l’âge de la grossesse ;
● de dépister les malformations à expression
précoce et les facteurs de risque d’anomalie
chromosomique.
2. Morphogenèse générale :Partant d’un petit
disque didermique de 1,5 mm (non accessible
à l’échographie) au début de la cinquième
semaine d’aménorrhée(15ème jour), l’embryon
subit la gastrulation,
la neurulation et la
délimitation pour
former vers 6 semaines un
petit cylindre de 4 à 5 mm de long.
• 3. Œuf embryonné non évolutif (arrêt de
développement):
• Le diagnostic de mort ovulaire sera évident
devant un sac ovulaire de grande taille (3 à 8
cm)
• contenant un écho embryonnaire sans
pulsatilité cardiaque
Œuf non embryonné ou œuf claire
• L’absence d’embryon dans un sac de plus de
20 mm définit l’œuf clair qui correspond à une
• résorption très précoce de l’embryon.
 • Diagnostic échographique de certitude.
• ● Sac ovulaire avec embryon et activité cardiaque :
• L’embryon est théoriquement visible, par voie
endovaginale, lors- que sa longueur se situe entre 1
• et 2 mm, c’est-à-dire vers cinq semaines et deux jours .
• L’activité cardiaque est habituellement repérable dès
que l’embryon est visible.
• Embryologiquement, les premiers battements
cardiaques s’observeraient vers 22-23 jours de
grossesse (5 SA et 2 jours) et le repérage
échographique est presque simultané : la présence
d’une activité cardiaque témoigne donc d’une datation
égale ou supérieure à 5 SA et 3 jours.
• Assez rarement, un écho embryonnaire bien
identifiable de 2- 3 mm peut ne pas encore présenter
 • La mesure de la LCC doit répondre à un
certain nombre de critères :
• Mesure entre la septième et la treizième
semaine et dans l’idéal entre 11 et 13 SA
. Diamètre bipariétal
Le diamètre bipariétal ou DBP ou BIP :
• Mesure la distance entre les deux bosses
pariétales du crâne ;
• Longueur du fémur
• La mesure de la longueur fémorale (LF) est la
seule mesure systématique au niveau des
membres.
• pour le dépistage des anomalies de structure
des os longs, des nanismes.
 Annexes fœtales
1. Trophoblaste
• Le trophoblaste forme un sac échogène épais de
quelques millimètres qui, après sept semaines,
tapisse toute la cavité utérine.
• Il devient difficile de le différencier de
l’endomètre décidualisé (ou caduque) auquel il est
accolé et
• qu’il envahit rapidement, sur le plan histologique,
au niveau de la caduque dite basale (sauf
• présence de liquide ou de sang autour de l’œuf.
2. Liquide amniotique
Échographiquement, le liquide amniotique est anéchogène en
première moitié de grossesse,
identique au contenu vésical maternel.
Volume du liquide amniotique évalué par l’index amniotique :
C’est la somme des plus grandes citernes verticales de liquide
amniotique, mesurées dans chacun
des 4 quadrants de l'utérus définis par rapport à l'ombilic.
Pour une mesure fiable, il est recommandé que la patiente soit
sur le dos.
La poche de liquide amniotique doit être libre et la mesure
strictement vertical.
L’index amniotique est la somme des quatre poches.
Si l'index est inférieur à 8, il est conseillé de refaire la mesure
trois fois et d'en retenir la moyenne.
 malformations fœtales
• 1. Anencéphalie: L’absence de voute crânienne
osseuse est à l’origine de la destruction
encéphalique d’abord partielle puis totale.
• Date du diagnostic
• Avant 10 SA, ne peut être reconnue en
échographie endovaginale.
• A compter de 12 SA, le diagnostic peut être fait de
façon régulière, par voie vaginale et même parfois,
par voie abdominale notamment à haute fréquence.
2. Anomalie du rachis:Spina-bifida
Sa localisation est le plus souvent lombaire et/ou
sacrée.
Circonstances de découverte :
Il s’agit assez souvent, d’une découverte fortuite
lors de l’échographie systématique du 4ème
mois de grossesse.
Plus rarement le diagnostic est évoqué au
premier trimestre, à partir de 11 SA, et
confirmé par un
contrôle à deux semaines d’intervalle .
3. Malformations cardiaque et pulmonaires:
L'activité cardiaque est visible très précocement, mais la
mise en évidence des 4 cavités cardiaques ne peut être
obtenue que vers 11-12 SA.
Les poumons échogènes sont visibles à partir de 8-9 SA,
et poursuivent leur différenciation jusqu'au 6 ème
mois.
Dès ce stade, on peut repérer les 4 cavités cardiaques et
des hypoplasies du cœur gauche ont pu être évoquées.
Mais, les cardiopathies ne seront diagnostiquées qu’à l’
échographie du 2ème trimestre et leur
pronostic établi plus tard vers 28, voire 30 semaines, ou
en post-natal.
4. Malformations digestives
• Au cours du 1er trimestre la cavité abdominale
est occupée en grande partie par le foie,
expliquant la persistance d'une hernie
physiologique à hauteur de l'orifice ombilical
jusqu'à 11-12 SA ; au-delà elle doit disparaître.
• L'estomac est visible à partir de 9 SA.
5. Malformation urinaire
• La différenciation de l'appareil urinaire débute dés
la 6ème semaine, mais la production d'urine ne
sera efficace qu'à partir de 13 SA, avec visualisation
possible de la vessie.
• La vessie est vue de façon inconstante à ce terme.
• Un contrôle sera proposé vers 14-15 semaines si
besoin. .
• Une méga vessie (9 mm de diamètre) est un signe
péjoratif.
• 6. Grossesses gémellaires et multiples
Le diagnostic positif repose exclusivement, au
premier trimestre, sur l’échographie qui visualise
deux ou plusieurs œufs puis deux ou plusieurs
embryons, en rappelant que :
● Très précocement, vers 4-5 SA, la gémellaire
monochoriale se présente sous la forme d’un sac
unique mais avec rapidement la présence de deux
vésicules ombilicales ;
●il sera donc prudent d’attendre 7 SA pour un
diagnostic de certitude qui repose sur la
visualisation de deux embryons avec deux activités
cardiaques.