réalités Cardiologiques # 288_Septembre 2012_Cahier 1

Revues Générales
Valvulopathies

Dysfonction de prothèse :
que faire devant des gradients élevés ?

RÉSUMÉ : Plus de 280 000 prothèses valvulaires sont implantées dans le monde dont la moitié sont des
prothèses mécaniques. Toutes les prothèses valvulaires, quels que soient leur type et leur taille, présentent
un certain degré d’obstruction par rapport à la valve native.
Devant un gradient transprothétique augmenté à l’échographie transthoracique (ETT), il faut calculer
l’index de perméabilité (IP). Si l’IP est normal ou à la limite supérieure de la normale, il faut penser aux états
d’hyperdébit cardiaque. Si l’IP est anormalement diminué, il faut calculer l’aire valvulaire effective (AVE) et
l’indexer à la surface corporelle (SC). La discussion se fait alors en fonction de la comparaison entre l’AVE du
patient et les valeurs de référence.
Les principales causes d’obstruction organiques sont : les thromboses de prothèses (surtout les mécaniques),
les endocardites infectieuses, la dégénérescence calcifiante de prothèse (surtout les prothèses biologiques)
et, plus rarement, le pannus fibreux (prothèse mécanique ou biologique). Il ne faut pas oublier les gradients
augmentés au niveau du jet central localisé dans le cas des prothèses mécaniques à double ailette ou le
phénomène de restitution de pression plutôt rare.

L es premières chirurgies de rem-

placement valvulaire remontant
aux années 60 [1] ont signifi-
cativement amélioré le pronostic des
patients valvulaires. Plus de 280 000
● Les prothèses mécaniques :
– les prothèses à billes ;
– les prothèses à monodisques basculants ;
– les prothèses à double ailettes qui sont
les plus souvent implantées actuelle-
prothèses sont actuellement implantées ment.
à travers le monde avec globalement une
moitié de prothèses mécaniques et une ● Les prothèses biologiques
moitié de prothèses biologiques [2]. – avec armatures et
– sans armatures (les stentless) qui sont
Idéalement, une prothèse valvulaire plus délicates à implanter.
devrait, pour être performante, repro-
duire l’hémodynamique d’une valve ● Et plus récemment les prothèses percu-
native sans être obstructive ni fuyante, tanées biologiques aortiques (Edwards-
avoir une excellente durabilité et une Sapien et Corevalve).
➞ D. MOHTY faible thrombogénicité. Mais une pro-
Service de Cardiologie,
CHU, LIMOGES. thèse valvulaire présente toujours un
certain degré d’obstruction inhérent à
la maladie native et à la structure de la [ Surveillance
des prothèses valvulaires
prothèse.
Après l’implantation d’une prothèse val-
On distingue essentiellement trois types vulaire, la surveillance devrait débuter
de prothèses : dès la première semaine post-chirurgie

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réalités Cardiologiques # 288_Septembre 2012_Cahier 1

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Valvulopathies

et se poursuivre à vie. L’échographie – la fonction du ventricule droit (onde valvulaire effective “normaux” pour les
cardiaque est la méthode de choix pour DTI, TAPSE au minimum) ; principaux types de prothèses utilisées.
suivre ces prothèses [3]. – les pressions pulmonaires droites ; Ces abaques calculés in vivo en utilisant
– et la présence d’un épanchement péri- des grandes séries de patients normaux
La première échographie cardiaque est cardique. publiées sont référencés dans l’article des
réalisée habituellement durant la première recommendations de Zoghbi et al. [3].
semaine après la chirurgie cardiaque et En effet, tous ces paramètres serviront
avant la sortie de l’hôpital, mais il n’est pas de référence pour le suivi ultérieur de la Globalement, on retiendra qu’un gra-
rare que cet examen soit difficile de réalisa- prothèse. Tout changement significatif dient transprothétique est augmenté s’il
tion et d’interprétation, car les conditions de l’un de ces paramètres est à corré- est supérieur à 15-20 mmHg en position
techniques et hémodynamiques ne sont ler avec l’état clinique du patient et fait aortique, et supérieur à 5-10 mmHg en
pas optimales (patient souvent algique, suspecter une dysfonction de prothèse. position mitrale.
avec des pansements et des drains, ané-
mié, tachycarde, parfois fébrile). Il n’est pas nécessaire de réaliser une Les principales causes d’augmentation
échographie cardiaque annuelle pour de gradients transprothétiques sont
Par conséquent, il est préférable de les patients porteurs de prothèses (tableau I) :
refaire cet examen à un mois de la mécaniques ou biologiques sauf à partir – les états d’hyperdébit (période post-
chirurgie en notant tous les paramètres de la 5e année d’implantation pour ces opératoire immédiate avec possibilité
nécessaires à la surveillance ultérieure dernières ; par contre, en cas de suspi- de douleur, tachycardie sinusale, ané-
du patient et de sa prothèse : carte cion clinique de dysfonction ou modi- mie, rarement hyperthyroïdie ou fuite
d’identité de la prothèse, sa marque, fication du statut clinique du patient, valvulaire méconnue occulte) ;
son type, sa taille, la date et le lieu de une ETT sera nécessaire pour les deux – l’obstruction fonctionnelle due à une
chirurgie. Enfin, il faut préciser au types de prothèse [3]. disproportion entre la surface corpo-
moment de l’ETT le poids, la taille et relle du patient et la taille de la prothèse
la surface corporelle du patient, sa fré- une fois implantée, appelée mismatch
quence cardiaque, sa pression artérielle
et la présence éventuelle d’un souffle
pathologique ou de symptômes. [ Principales causes de
gradients transprothétiques
augmentés
patient-prothèse ou MPP [6] ;
– le gradient localisé augmenté en cas
de prothèse à double ailette (ayant 2 ori-
fices latéraux et un orifice central de plus
Une prothèse valvulaire présente tou- petite taille avec des vitesses prothé-

[ Paramètres échographiques
de surveillance
d’une prothèse valvulaire
jours un certain degré d’obstruction
inhérent à sa structure. Il existe dans
la littérature des tables regroupant les
gradients moyen et maximal et l’aire
tiques localisées augmentées à l’ETT) [7] ;
– l’obstruction pathologique organique
avec souvent un tableau clinique évoca-
teur [8] : endocardite, thrombose de pro-
Les paramètres échographiques qui
doivent figurer dans le compte rendu
Etats d’hyperdébit : anémie, fièvre, tachycardie, “état d’hyperadrénergisme”, hyperthy-
d’échographie cardiaque sont : roïdie.
– le diamètre effectif de chambre de
chasse ; Obstruction organique : Thrombose de prothèse.
– les gradients moyen et maximal ; Endocardite bactérienne.
– la vitesse transprothétique maximale ; Pannus fibreux.
– le calcul de l’aire valvulaire effective [4] en Dégénérescence calcifiante ou détérioration structurale non calci-
mesurant le diamètre effectif de la chambre fiante de prothèse.
de chasse ; l’index de perméabilité ;
– le temps de demi-pression en cas de Obstruction fonctionnelle : Disproportion patient-prothèse.
Gradient localisé augmenté dans le cas des prothèses méca-
prothèse mitrale [5] ;
niques à double ailettes.
– la présence de fuite valvulaire et son Phénomène de restitution de pression.
caractère physiologique ou pathologique ;
– les dimensions du ventricule gauche Fuite sévère occulte
et du ventricule droit ;
– la fraction d’éjection du ventricule
gauche ; Tableau I : Principales étiologies à rechercher lors de gradients transprothétiques augmentés.

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thèse (surtout les prothèses mécaniques) de perméabilité. Il est obtenu en rap- tion standard (DS) se trouvant dans
dégénérescence et calcification de bio- portant la vitesse ou l’IVT au niveau de les abaques publiés dans la littérature
prothèse (surtout en position mitrale la chambre de chasse en Doppler pulsé (tableaux II et III) :
chez les jeunes patients de moins de 50 sur la vitesse transprothétique ou l’IVT
ans), et plus rarement pannus fibreux de en Doppler continu. Il est indépendant >>> Si l’AVE mesurée est égale à la
l’anneau. du diamètre de la chambre de chasse valeur de référence ± 1 DS, il faut l’in-
aortique. dexer à la surface corporelle (SC) :
– une AVE indexée ≤ 0,65 cm²/m² pour

[ Algorithme décisionnel l Un index de perméabilité supérieur la valve aortique et ≤ 0,9 cm²/m² pour
devant une prothèse à 0,35 en cas de prothèse aortique ou la valve mitrale suggère un mismatch
présentant un gradient dépassant 0,45 en cas de prothèse mitrale sévère entre la taille de la prothèse et la
augmenté (fig. 1) suggère un état d’hyperdébit (anémie, taille du patient. Les patients à risque
fièvre, tachycardie). de développer un mismatch patient-pro-
La première étape consiste à bien obser- thèse en postopératoire sont les patients
ver la prothèse en bidimensionnel à la l Lorsque l’IP est bien inférieur à 0,35, jeunes de moins de 70 ans, ayant une
recherche d’un mouvement patholo- l’AVE de la prothèse calculée in vivo activité physique, ayant une surface cor-
gique des différents éléments de la pro- est comparée à la mesure de référence porelle importante, ou ceux ayant une
thèse ; ensuite, il faut calculer l’index de la prothèse en question ± la dévia- sténose aortique avec des calcifications

Gradients transprothétiques élevés

Calculer l’AVE indexée

Comparer l’AVE mesurée à la valeur de référence

AVE mesurée = AVE mesurée < valeur de référence ± 1 SD

valeur de référence ± 1 SD (+ réduction de l’AVE au cours du suivi)

Calculer l’AVE indexée (AVEI)

Oui Valve mécanique Non

AVEI aortique AVEI aortique AVEI aortique à double disque
≤ 0,65 cm²/m² ≤ 0,85 cm²/m² >0,85 cm²/m²

AVEI mitrale AVEI mitrale AVEI mitrale

≤ 0,9 cm²/m² ≤ 1,2 cm²/m² ≥ 1,2 cm²/m²
Evaluer la mobilité des disques
Suspecter une dysfonction
par ETO ou cinéfluoroscopie.
de prothèse :
Evaluer les signes indirects
IP > 0,35 (aortique) et symptômes. ● Obstruction pathologique
MPP sévère MPP modéré
IP > 0,45 (mitral) (aortique ou mitrale)
Anormale Normale ● Insuffisance mitrale
significative “occulte”
Oui Non sur prothèse

Options à envisager : Suspecter une erreur

Suspecter une Suspecter l’existence
Etats d’hyper débit technique (par exemple,
dysfonction d’un haut gradient
Sténose sous-valvulaire surestimation de
de prothèse localisé
Insuffisance aortique diamètre de la CCVG)

Fig. 1 : Algorithme d’interprétation d’un gradient transprothétique augmenté ; AVEi = aire valvulaire effective indexée ; MPP = mismatch patient-prothèse ; IP
= index de perméabilité ; CCVG = chambre de chasse du VG (Adapté de Pibarot et Dumesnil, [2]).

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Valvulopathies

Diamètre de la prothèse, mm
19 21 23 25 27 29

Bioprothèses avec armature

Mosaic 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,3 1,7 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,0 ± 0,4
Hancock II … 1,2 ± 0,1 1,3 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,6 ± 0,2
Carpentier-Edwards Perimount 1,1 ± 0,3 1,3 ± 0,4 1,5 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,1 ± 0,4 2,2 ± 0,4
Carpentier-Edwards Magna 1,3 ± 0,3 1,7 ± 0,3 2,1 ± 0,4 2,3 ± 0,5 … …
Biocor (Epic) … 1,3 ± 0,3 1,6 ± 0,3 1,8 ± 0,4 … …
Mitroflow 1,1 ± 0,1 1,3 ± 0,1 1,5 ± 0,2 1,8 ± 0,2 … …

Bioprothèses aortiques sans armature

Medtronic Freestyle 1,2 ± 0,2 1,4 ± 0,2 1,5 ± 0,3 2,0 ± 0,4 2,3 ± 0,5 …
St Jude Medical Toronto SPV … 1,3 ± 0,3 1,5 ± 0,5 1,7 ± 0,8 2,1 ± 0,7 2,7 ± 1,0

Prothèses aortiques mécaniques

Medtronic Hall 1,2 ± 0,2 1,3 ± 0,2 … … … …
Medtronic Advantage … 1,7 ± 0,2 2,2 ± 0,3 2,8 ± 0,6 3,3 ± 0,7 3,9 ± 0,7
St Jude Medical Standard 1,0 ± 0,2 1,4 ± 0,2 1,5 ± 0,5 2,1 ± 0,4 2,7 ± 0,6 3,2 ± 0,3
St Jude Medical Regent 1,6 ± 0,4 2,0 ± 0,7 2,2 ± 0,9 2,5 ± 0,9 3,6 ± 1,3 4,4 ± 0,6
MCRI On-X 1,5 ± 0,2 1,7 ± 0,4 2,0 ± 0,6 2,4 ± 0,8 3,2 ± 0,6 3,2 ± 0,6
Carbomedics Standard 1,0 ± 0,4 1,5 ± 0,3 1,7 ± 0,3 2,0 ± 0,4 2,5 ± 0,4 2,6 ± 0,4

Les valeurs d’AVE sont les moyennes publiées dans la littérature.

Tableau II : Valeurs de référence normales des AVE en cm2 des prothèses aortiques (adapté de Pibarot et Dumesnil ; [2]).

Diamètre de la prothèse, mm atriale, dosage de BNP avec recherche de

25 27 29 31 33 symptômes ou de modification clinique
du patient).
Bioprothèses avec armature
Medtronic Mosaic 1,5 ± 0,4 1,7 ± 0,5 1,9 ± 0,5 1,9 ± 0,5 … En effet, la thrombose de prothèse est
Hancock II 1,5 ± 0,4 1,8 ± 0,5 1,9 ± 0,5 2,6 ± 0,5 2,6 ± 0,7
estimée entre 0,3 à 1,3 % par année et
Carpentier-Edwards Perimount 1,6 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,1 ± 0,5 … …
par patient [9]. Elle apparaît surtout dans
Prothèses mécaniques les cas des prothèses mécaniques, et est
St Jude Medical Standard 1,5 ± 0,3 1,7 ± 0,4 1,8 ± 0,4 2,0 ± 0,5 2,0 ± 0,5 rarissime dans les bioprothèses. Elle sur-
MCRI On-XT 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,9 2,2 ± 0,9 vient souvent chez des patients qui ont
arrêté momentanément leur anticoagula-
Tableau III : Valeurs de référence normales des AVE en cm2 des prothèses mitrales (adapté de Pibarot et tion pour une autre intervention.
Dumesnil [2]).

La formation de pannus fibreux (réac-

importantes de l’anneau, une dysfonc- tion sous-valvulaire ou une cardiopathie tion exubérante de la suture avec appa-
tion ventriculaire avec baisse de la frac- hypertrophique. rition d’un bourgeon fibreux échogène)
tion d’éjection du ventricule gauche ; est plus rare, et apparaît théoriquement
– une AVE indexée entre 0,65 et 0,85 cm²/ >>> En revanche, une AVE inférieure pour les deux types de prothèses, mais
m² pour la valve aortique et entre 0,9 et à la valeur de référence ± 1DS ou qui surtout en position aortique. La forma-
1,2 cm²/m² pour la valve mitrale suggère diminue au fil du temps suggère la pré- tion de pannus est un phénomène très
un mismatch modéré ; sence d’une obstruction pathologique lent et très progressif, et qui apparaît à
– une AVE indexée ≥ 0,85 cm²/m² en de la prothèse. La réalisation d’examens distance de la chirurgie. Il est souvent
position aortique et ≥ 1,2 cm²/m² en posi- complémentaires est alors nécessaire associé à un petit thrombus. Le scanner
tion mitrale élimine un mismatch hémo- (échographie transœsophagienne, ciné- thoracique peut aider à sa visualisation.
dynamiquement significatif et suggère fluoroscopie de la prothèse, vérification
plutôt un état d’hyper débit, une erreur de l’état de l’anticoagulation (TP-INR en En ce qui concerne la détérioration ou
technique dans l’enregistrement de l’ITV, cas de prothèse mécanique ou biopro- la dégénérescence de prothèse, elle
ou une accélération, voire une obstruc- thèse chez des patients en fibrillation concerne surtout les prothèses biolo-

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giques. Elle survient plutôt en position

mitrale et chez les personnes très jeunes POINTS FORTS
(taux supérieur à 30 % à 10 ans chez les
personnes de moins de 40 ans) [10].
û En position aortique, un gradient est augmenté s’il est > 15-20 mmHg,
Si toutes les causes d’augmentation de
gradient transprothétique organique
û En position mitrale, un gradient est augmenté s’il est > 5-10 mmHg.

et fonctionnelle ont été recherchées et û Un gradient augmenté ne veut pas dire nécessairement une dysfonction
qu’aucune n’a été retrouvée, et en l’oc- de prothèse.
currence si la prothèse est mécanique et
à double ailette, il peut s’agir d’un phé- û La mesure des gradients moyen et maximal n’est pas suffisante pour
l’étude des prothèses valvulaires.
nomène de gradient localisé. En effet,
les flux à travers les prothèses à double û Calculer l’index de perméabilité.
ailette comprennent trois jets, deux jets
latéraux et un jet central. Au niveau de ce û Rechercher toujours une fuite prothétique significative “occulte”.
jet central, la vitesse peut être significa- û Calculer toujours l’aire valvulaire effective lors de l’évaluation d’une
tivement augmentée. Cela conduit à une prothèse valvulaire et l’indexer à la surface corporelle.
valeur de gradient augmentée puisque le
gradient dépend de la vitesse, ce qui peut û Penser à rechercher une obstruction organique pathologique de
faussement orienter vers une dysfonc- prothèse.
tion de la prothèse. Enfin et rarement,
le phénomène de restitution de pression
û Ne pas méconnaître un mismatch ou disproportion patient-prothèse qui
est la cause la plus fréquente de gradients augmentés.
peut expliquer des gradients augmentés ;
ce phénomène est rare et n’a été retrouvé û Afficher au labo d’écho, les valeurs des aires valvulaires effectives de
que lors du cathétérisme cardiaque chez référence des différentes prothèses valvulaires implantées.
les patients ayant une aorte proximale de
petite taille < 30 mm [7].

Enfin, une cause d’augmentation des gra- jet transprothétique symétrique bien opératoire à l’origine d’une obstruction
dients transprothétiques est la présence arrondi avec pic tardif et temps d’accélé- fonctionnelle et qui reste la cause la plus
d’une fuite prothétique importante, mais ration > 100 ms suggère une obstruction fréquente d’augmentation des gradients
qui n’est pas évidente de par les réver- pathologique de la prothèse. transprothétiques.
bérations et artefacts dus à la prothèse.
Cette fuite fait augmenter le flux antéro-
grade à travers cette dernière. Dans ces
cas, le temps de demi-pression en cas
[ Conclusion
de prothèse mitrale n’est pas prolongé La prothèse valvulaire idéale n’existe
< 150 ms et l’index de perméabilité en pas ; le suivi des patients porteurs de pro- Bibliographie
cas de prothèse aortique est > 0,35. thèses doit être réalisé à vie pour éviter 01. S TARR A, M ENASHE V, D OTTER C et al.
Surgical correction of aortic insufficiency
des complications fatales ou pouvant associated with ventricular septal defect.
Le contour du jet en Doppler continu conduire à une réintervention. Surg Gynecol Obstet, 1960 ; 111 : 71-76.
à travers la prothèse, en cas de posi- 02. PIBAROT P, DUMESNIL JG et al. Prosthetic
heart valves : selection of the optimal
tion aortique, comme le suggèrent les Le choix de la prothèse doit se faire en
prosthesis and long-term management.
recommandation de Zoghbi et al. [3], prenant en compte l’âge du patient, son Circulation, 2009 ; 119 : 1 034-1 048.
peut aider à différencier une obstruc- mode de vie, son choix personnel, sa 03. ZOGHBI WA, CHAMBERS JB, DUMESNIL JG et
tion pathologique d’une augmentation fonction ventriculaire gauche, “l’im- al. Recommendations for evaluation of
prosthetic valves with echocardiography
de gradients due aux autres causes plantabilité” de la prothèse, son profil and doppler ultrasound : a report From the
citées. En effet, un contour du jet ayant hémodynamique et sa durabilité. Tout American Society of Echocardiography’s
une forme triangulaire avec pic précoce effort en préopératoire doit être effec- Guidelines and Standards Committee and
tué, voire une stratégie préventive doit the Task Force on Prosthetic Valves, deve-
et temps d’accélération < 80 ms sug-
loped in conjunction with the American
gère plutôt un bon fonctionnement de être appliquée afin d’éviter l’apparition College of Cardiology Cardiovascular
la prothèse ; à l’opposé, une forme du d’un mismatch patient-prothèse en post- Imaging Committee, Cardiac Imaging

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réalités Cardiologiques # 288_Septembre 2012_Cahier 1

Revues Générales
Valvulopathies

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