GOUTTE AIGUË

I. INTRODUCTION

A. Définition
→ Maladie métabolique liée à un dépôt de microcristaux d'urate de sodium dans les
structures articulaires, secondaire à une hyperuricémie.

B. Intérêt
→ Fréquente, surtout chez l’homme > 40 ans.
→ Peut engager :
_ Le pronostic vital : par atteinte rénale (néphropathie goutteuse)
_ Le pronostic fonctionnel : par atteinte articulaire chronique

II. SIGNES

A. Forme typique : accès de goutte aiguë du gros orteil

1.​ CLINIQUE
→ Sujet classique :
_ Homme pléthorique, cinquantaine, bon vivant, gros mangeur, gros buveur.

●​ Mode de début :
_ Brutal, souvent en pleine nuit.
_ Après facteurs déclenchants : excès alimentaire (abats, gibier, alcool), traumatisme,
chirurgie, prise de médicaments hyperuricémiants, jeûne, choc psychique.

→ Prodromes possibles :
_ Paresthésies du gros orteil
_ Troubles digestifs (anorexie, diarrhées, constipation)
_ Troubles neurologiques (fatigue, insomnie, crampes)
_ Troubles urinaires (polyurie, dysurie)

●​ Phase d’état

→ Signes fonctionnels :

_ Douleur brutale, intense, insomniante, localisée à la base du gros orteil (articulation

métatarso-phalangienne)
. Sensation pulsatile, lancinante ("clou qu’on enfonce"), aggravée au moindre contact
("poids des draps intolérable")

. Rebelle aux antalgiques habituels, soulagée par la colchicine.

→ Signes généraux :
_ Fébricule, agitation, état saburral digestif possible.

→ Signes locaux :
_ Tuméfaction, peau rouge tendue luisante ("pelure d'oignon"), chaleur locale augmentée,
dilatation des veines superficielles.
_ Impotence fonctionnelle majeure.

●​ Evolution :
_ Crise pouvant s'arrêter spontanément ou régresser rapidement sous colchicine (test
diagnostique ++).

●​ Interrogatoire à rechercher
→ Antécédents de crises similaires
→ Facteurs déclenchants récents

2.​ PARACLINIQUE

●​ Biologie

→ Syndrome inflammatoire biologique :

_ Hyperleucocytose à polynucléose
_ CRP augmentée et VS accélérée
_ Éventuellement : anémie inflammatoire, hyperferritinémie, hyperplaquettose.

→ Hyperuricémie > 70 mg/L : Fréquente mais inconstante pendant la crise (nécessité de

redoser à distance).

→ Uraturie des 24h : Normale, augmentée ou abaissée.

●​ Ponction articulaire
→ Liquide articulaire :
_ Aspect jaune paille, trouble, > 2000 éléments/mm³, prédominance de polynucléaires
neutrophiles.
_ Stérile à l’examen bactériologique.
_ Présence de microcristaux d’urate de sodium : Fins, allongés, biréfringents en lumière
polarisée, dissous par l'uricase.

●​ Imagerie

→ Radiographie standard :
_ Normale ou épaississement des parties molles, dépôts para-articulaires possibles.

→ Echographie articulaire / IRM :

_ Plus sensible pour mettre en évidence les dépôts microcristallins.

●​ Bilan complémentaire recommandé

→ Bilan métabolique : Cholestérolémie, glycémie.

→ Fonction rénale : Urée , créatininémie, clearance créatinine

→ recherche de lithiases urinaires : ASP, échographie, UIV.

3.​ ÉVOLUTION

●​ ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE

→ clinique : Douleur , signes inflammatoires locaux , l’état articulaire

→ Surveillance paraclinique :
_ Uricémie
_ Bilan inflammatoire
_ Bilan rénal

●​ MODALITÉS ÉVOLUTIVES

→ Sous traitement :
_ Résolution de la crise en 24 à 48 heures
_ Amélioration rapide sous colchicine, AINS ou corticoïdes

→ Sans traitement :
_ Rémission spontanée en 4 à 5 jours
_ Accès évoluant par crises nocturnes successives de 5 à 10 jours
_ Guérison locale sans séquelles immédiates mais risque élevé de récidives

→ À long terme (si hyperuricémie persistante et absence de traitement de fond) :

_ Goutte chronique tophacée
_ Atteintes articulaires dégénératives
_ Complications rénales graves (lithiases, insuffisance rénale chronique)

III. FORMES CLINIQUES

A.​ Formes symptomatiques

●​ Forme atténuée ("goutte asthénique") :

_ Douleur modérée
_ Peu ou pas de signes inflammatoires intenses

●​ Forme pseudo-phlegmoneuse :
_ Fièvre pouvant atteindre 40°C
_ Œdème localisé pouvant remonter le long du membre atteint
_ Signes inflammatoires intenses, simulant une infection locale

●​ Forme à évolution continue ("état de mal goutteux") :

Persistance de l'inflammation sur plusieurs jours sans rémission
 B.​ Formes topographiques

→ Selon l’articulation atteinte :

_ Métatarso-phalangienne du gros orteil (MTP) : localisation classique
_ Genou : souvent hydarthrosique
_ Cheville : douleur atroce
_ Coude et épaule : plus rares
_ Poignet : forme pseudo-phlegmoneuse fréquente

→ Selon le nombre d’articulations atteintes :

_ Monoarthrite : forme classique au début
_ Polyarthrite : tableau trompeur, rarement inaugural mais fréquent à l'évolution

→ Formes extra-articulaires :
_ Phlébites goutteuses
_ Pharyngite
_ Conjonctivite
_ Goutte viscérale

C.​ FORMES SELON LE TERRAIN

→ Sujet jeune :
_ Rechercher une enzymopathie (déficit en HGPRT)
_ Forme complète : maladie de Lesch-Nyhan (goutte sévère dès l’enfance, lithiases, retard
psychomoteur)

→ Sujet âgé :
_ Femme de plus de 70 ans, souvent sous traitement diurétique
_ Début habituellement après la ménopause

D.​ FORMES COMPLIQUÉES (ÉVOLUTIVES)

●​ Goutte chronique tophacée

→ Atteinte articulaire :
-​ Clinique : Mono ou oligo-arthrite
chronique asymétrique prédominant aux membres inférieurs

-​ Radiographie :
_ Pincement articulaire
_ Encoches épiphysaires ("en hallebarde")
_ Géodes régulières à l'emporte-pièce

-​ échographique :
_ "Tempête de neige" intra-articulaire
_ "Double contour" du cartilage

●​ Tophus goutteux :
_ Concrétions uratiques sous-cutanées, dures, indolores
_ Localisation : pavillon de l'oreille (hélix), interphalangiennes proximales,
métacarpo-phalangiennes, bourses olécranienne et rotulienne, tendon d’Achille
_ Parfois ulcération avec écoulement d’une bouillie blanchâtre crayeuse

●​ Lithiase urique

→ Manifestations :
_ Crises de coliques néphrétiques bilatérales récidivantes
_ Calculs radio-transparents à l’ASP, diagnostic confirmé par l'UIV
_ Risque évolutif : pyélonéphrite, anurie, insuffisance rénale chronique

●​ Néphropathie interstitielle chronique goutteuse

→ Signes biologiques :
Protéinurie, leucocyturie, acidose métabolique

→ Evolution : Lente et insidieuse vers insuffisance rénale chronique

III. DIAGNOSTIC

A.​ Diagnostic positif

→ Clinique :
_ Début brutal, souvent nocturne
_ Douleur articulaire très intense, avec prédilection pour la métatarso-phalangienne (MTP)
du gros orteil +++
_ Présence de signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur, œdème
_ Soulagement rapide après prise de colchicine

→ Paraclinique :
_ Hyperuricémie > 70 mg/L (mais une uricémie normale n'exclut pas la goutte en phase de
crise)
_ Identification de microcristaux d'urate de sodium dans le liquide articulaire (examen en
lumière polarisée) → diagnostic de certitude

B.​ Diagnostic différentiel

→ Accès aigu monoarticulaire :

-​ Arthrite septique : fièvre,
syndrome inflammatoire systémique, liquide articulaire louche ou purulent, culture positive

-​ Chondrocalcinose articulaire :
femme âgée, cristaux de pyrophosphate de calcium, formes souvent pseudopolyarthritiques

-​ Rhumatisme à hydroxyapatite :
localisations périarticulaires
→ Accès oligo- ou polyarticulaire :
_ Arthropathies microcristallines (autres que la goutte)
_ Infections articulaires
_ Connectivites : polyarthrite rhumatoïde ++, lupus, autres
_ Spondylarthropathies

→ Formes chroniques :
_ Polyarthrose : douleur mécanique, insensibilité à la colchicine
_ Chondrocalcinose chronique
_ Rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, rhumatisme psoriasique, sarcoïdose,
Behçet)

C.​ Diagnostic étiologique

→ Gouttes primitives :

-​ Hyperuricémie primitive par :

_ Excès de synthèse endogène d'acide urique
_ Excès d'apport alimentaire en purines
_ Diminution d'élimination rénale

-​ Syndrome de Lesch-Nyhan : déficit complet en HGPRT → goutte sévère précoce,

troubles neurologiques, auto-mutilations

→ Gouttes secondaires :
_ Hémopathies (polyglobulie, leucémies)
_ Insuffisance rénale chronique
_ Saturnisme
_ Myxœdème
_ Hyperparathyroïdie
_ Médicaments : diurétiques thiazidiques et de l'anse, aspirine faible dose, pyrazinamide,
éthambutol

IV- TRAITEMENT

A.​ BUTS
→ Prévenir ou guérir la goutte
→ Ramener l’uricémie < 300 µmol/L (< 50 mg/L : uricémie de sécurité)
→ Éviter les complications et les traiter

B.​ MOYENS

●​ Mesures hygiéno-diététiques

→ Repos strict
→ Diminution des aliments riches en purines : Abats, charcuteries, gibiers, harengs,
crustacés.
→ Régime hypocalorique et hypoglucidique
→ Arrêt de l’alcool
→ Hydratation abondante : _ 1,5-2 L/j de boissons
_ Diurèse alcaline : 500 ml/j d’eau bicarbonatée type Vichy (si absence d’HTA ou d’IC)
→ Éducation thérapeutique : Informer sur les symptômes, mesures préventives, importance
du traitement au long cours

●​ Moyens médicamenteux

→ Traitement symptomatique de la crise aiguë :

-​ Colchicine :
_ Colchimax®1 mg/j en moyenne pendant 10 jours (3 mg/j J1-2, 2 mg/j J3-5, puis 1 mg/j
jusqu’à 10 jours)
_ Effets secondaires : diarrhée, troubles digestifs, leucopénie, aplasie médullaire, alopécie,
éruptions cutanées, atteintes musculaires
_ Contre-indications : glaucome, adénome prostatique

-​ AINS : Indométacine (Indocid® 25 mg), 100-150 mg/j

-​ Antalgiques : Paracétamol 3-4 g/j

-​ Corticoïdes : Prednisone 30 mg/j pendant 5 jours ( Alternatives : infiltration locale

ou voie générale en cas d’échec/intolérance à colchicine et AINS )

→ Traitement de fond (hypouricémiant) :

-​ Urico-inhibiteurs :
_ Allopurinol (Zyloric®)
_ 100 mg/j début, augmentation progressive toutes les 2 à 4 semaines (par 50 mg chez le
sujet âgé)
_ Effets secondaires : nausées, vomissements, prurit, eczéma, risque DRESS, risque
lithiase xanthique chez déficients HGPRT

-​ Uricosuriques : Benzbromarone (Desuric®),Probénécide

-​ Uricolytiques : Uricozyme® (urate oxydase)

C.​ INDICATIONS

→ Crise aiguë :
_ Repos
_ Colchicine per os (Colchimax®)
_ Antalgiques
_ Si échec : AINS ou corticoïdes

→ Traitement de fond :
_ Indications : accès répétés, goutte chronique tophacée, complications viscérales
_ Initié au moins 1 mois après la crise, sous couverture de colchicine (1 mg/j pendant 3
mois)
_ Objectif : uricémie < 300 µmol/L
_ MHD systématique
_ Prise en charge des comorbidités (FDR cardiovasculaires)

V- CONCLUSION

→ La goutte est une maladie fréquente et en augmentation avec le changement des modes
de vie
→ Maladie grave, invalidante et potentiellement mortelle par ses complications viscérales
→ D'où l'importance :
_ D’un traitement de fond régulier et ininterrompu
_ De l’éducation du malade
_ D’une surveillance clinique et biologique régulière

I- INTRODUCTION

→ Définition
_ Maladie inflammatoire liée à la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans les
tissus

→ Contexte
_ Fréquente
_ En progression constante avec l’évolution du mode de vie

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II- PHYSIOPATHOLOGIE

→ Hyperuricémie
_ Primaire : génétique (déficit enzymatique)
_ Secondaire : surproduction ou sous-excrétion d'acide urique (alimentation, médicaments,
maladies)

→ Formation des cristaux d'urate

_ Sursaturation plasmatique
_ Dépôts articulaires ou tissulaires

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III- CLINIQUE

III.1- Accès aigu de goutte

→ Début brutal, nocturne
_ Douleur intense, œdème, rougeur, chaleur, impotence fonctionnelle

→ Localisation typique
_ Première métatarso-phalangienne du gros orteil (podagre)
_ Autres articulations : cheville, genou, poignet, coude, épaule (plus rares)

→ Symptômes associés
_ Fièvre possible
_ Tableau pseudo-phlegmoneux en cas d’atteinte sévère

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III.2- Evolution

→ Sous traitement
_ Résolution rapide en 24-48h

→ Sans traitement
_ Atténuation spontanée au lever du jour
_ Disparition en 4 à 5 jours
_ Possibles accès nocturnes pendant 5-10 jours
_ Guérison locale complète

→ A long terme
_ Risque de complications : tophus, arthropathie, atteinte rénale

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III.3- Formes cliniques

→ Formes symptomatiques
_ Goutte asthénique (forme atténuée) : douleurs modérées
_ Forme continue : état de mal goutteux prolongé
_ Goutte pseudo-phlegmoneuse : fièvre à 40°C, œdème étendu

→ Formes topographiques
_ Atteinte monoarticulaire surtout
_ Polyarticulaire possible mais rarement inaugurale
_ Localisation fréquente : cheville, genou, poignet ; coude et épaule plus rares

→ Formes selon le terrain

_ Sujet âgé : femme >70 ans sous diurétique
_ Sujet jeune : enzymopathie type déficit HGPRT (Lesch-Nyhan)
---

III.4- Formes compliquées

→ Goutte chronique tophacée

_ Tophus sous-cutané : pavillon oreille, coudes, mains, pieds
_ Bouillie blanchâtre crayeuse si ulcération

→ Arthropathie goutteuse chronique

_ Mono ou oligo-arthrite asymétrique
_ Radiographies : géodes, pincement interligne, aspect en hallebarde

→ Lithiase urique
_ Crises de colique néphrétique
_ Calculs radio-transparents
_ Risque de pyélonéphrite, anurie, insuffisance rénale chronique

→ Néphropathie interstitielle chronique

_ Protéinurie, leucocyturie, acidose
_ Evolution vers l’insuffisance rénale chronique

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IV- DIAGNOSTIC POSITIF

→ Arguments cliniques
_ Monoarthrite inflammatoire brutale
_ Topographie évocatrice (gros orteil+++)

→ Examens complémentaires
_ Ponction articulaire : cristaux d’urate en aiguille, biréfringence négative
_ Uricémie (pas toujours élevée en crise)
_ Radiographie : signes tardifs (géodes, érosions)
_ Bilan rénal et inflammatoire

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V- TRAITEMENT

V.1- Buts

→ Soulager la crise
→ Ramener l’uricémie < 300 µmol/L (50 mg/L)
→ Prévenir les récidives et traiter les complications
---

V.2- Moyens

→ Mesures hygiéno-diététiques (MHD)

_ Repos strict
_ Éviter aliments riches en purines (abats, charcuterie, harengs, crustacés)
_ Arrêt alcool
_ Régime hypocalorique et hypoglucidique
_ Hydratation abondante (>2L/j) avec eau bicarbonatée type Vichy (en absence d'HTA/IC)
_ Education thérapeutique

→ Médicaments symptomatiques
_ Colchicine (Colchimax®) : 3 mg/j 2 jours, puis décroissance
_ Effets secondaires : digestifs, musculaires, hématologiques
_ Contre-indications : glaucome, adénome prostatique
_ AINS : Indométacine 100-150 mg/j
_ Antalgiques : paracétamol 3-4 g/j
_ Corticoïdes : prednisone 30 mg/j 5 jours

→ Médicaments de fond (hypouricémiants)

_ Urico-inhibiteurs : Allopurinol (Zyloric®) débuter à 100 mg/j, augmenter progressivement
_ Effets secondaires : hypersensibilité (DRESS) ++, digestifs
_ Urico-éliminateurs : Benzbromarone (Desuric®)
_ Uricolytiques : urate oxydase (Uricozyme®)

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V.3- Indications

→ Crise aiguë
_ MHD + colchicine per os + antalgiques
_ Alternatives : AINS, corticoïdes si échec ou intolérance

→ Traitement de fond
_ Accès fréquents, complications viscérales, tophus, arthropathie
_ Débuter au minimum 1 mois après la crise
_ Sous protection de colchicine (1 mg/j pendant 3 mois)

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VI- CONCLUSION

→ Maladie fréquente, grave, invalidante

→ Risque vital par complications rénales
→ Importance du traitement de fond continu
→ Rôle majeur de l’éducation du patient et de la surveillance régulière.