COURS DES PATHOLOGIES CHIRURGICALES I

PLAN DU COURS

O. INTRODUCTION

CHAPITRE I : INFECTION EN CHIRURGIE

CHAPITRE II : LES LESIONS INFECTIEUSES

CHAPITRE III : AFFECTIONS TROPICALES

CHAPITRE IV : ENVENIMATIONS ET MORSURES

CHAPITRE V : TRAUMATISMES DES PARTIES MOELLES

CHAPITRE VI : TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES

CHAPITRE VII : MALFORMATIONS CONGENITALES.

INTRODUCTION

La chirurgie vient du grec

Heir : main

Ergon: œuvre

C'est la partie de la thérapeutique qui consiste à pratiquer certaines interventions avec la main ou à
l'aide d'instruments.

La pathologie est dite chirurgicale lorsque la base du traitement de cette maladie ou de ses
complications est la chirurgie.

Conditions et moyens

Pour la chirurgie l'objectif poursuivi par tout chirurgien est d'assurer à ses opérés le maximum de
sécurité, celle-ci est faite à la fois de la qualité de la technique chirurgicale et des conditions et moyens
qui entourent l’opération.

La chirurgie et ses risques

La réponse de l'organisme face à un traumatisme

Tout traumatisme physique ou psychique exercé sur l'organisme vivant entraine deux sortes de
réactions dont le but est de protéger l'organisme contre le méfait du traumatisme.

La réaction locale : elle est fonction de la nature du traumatisme

La réaction générale, celle-ci est divisée par MOORE en quatre phases dont l'importance et la durée
sont fonction de l'intensité du traumatisme ainsi que de la résistance de l'organisme :

a. 1ere phase dite Adreno-corticoide = la réponse neuro endocrinienne.

Le stress stimule le médullo- surrénale par voie autonome sympathique. Le médullo surrénale secrète
les catécholamines qui agissent à la fois au niveau de l'hypothalamus et au niveau des tissus à action
sympathique.

Le stress stimule aussi 'hypothalamus par voie somatique et humorale dans le cas de traumatisme
sévère avec hypovolémie et hypotension.

Cette phase est caractérisée cliniquement par l'HTA, la tachycardie, la transpiration, le tremblement
voire la perte de l'appétit et l'amaigrissement par hyper catabolisme.

b. 2e phase de virage ou le taux de catécholamines se normalise

c. 3eme phase l'anabolisme devient importante, la force musculaire reprend
d. 4eme phase le malade gagne du poids.
Mise en œuvre en pré opératoire

1’infirmier doit mettre à profit cette période pour gagner la confiance du futur opéré.

-Ensuite, passer à la phase du bilan pré opératoire clinique et para clinique dans le but d'évaluer le
malade.

L'évaluation préopératoire conduit à trois conclusions:

1. Soit le bilan est normal, le malade est a opéré

2. Soit le bilan met en évidence de petites déficiences dont la correction nécessite un court laps de
temps ou une réanimation prolongée.

3. Soit le malade a des lésions graves irrémédiables qui contre indiquent tout acte chirurgical.

ROLE DE L'INFIRMIER
a. En pré opératoire

- Assister le médecin dans les démarches d'investigation et de traitement,

- Surveiller toute faute d'asepsie

- Réduire au minimum la circulation dans la salle d'opération

- Veiller au transfert correct de l'opéré vers le service. Ne pas quitter le malade depuis la table
opératoire jusqu'à son lit d'hospitalisation

c. En post opératoire

Notez soigneusement quotidiennement les éléments de la surveillance tcls demandés par le chirurgien.
Veuillez au lever précoce, à la prophylaxie de l'infection, au pansement.

Les complications post opératoires.

Les complications susceptibles de survenir chez un opéré sont multiples. Les unes sont d'ordre local se
développent dans le foyer opératoire ; les autres sont d'ordre général

a. Les chocs post opératoires

Ils surviennent volontiers chez les malades dénutris, fatigués. Livrés souvent à l'anorexie et a une
baisse de la masse sanguine par hémorragie. Son traitement est la transfusion sanguine et à
l’oxygénothérapie.

Les perturbations hydro électrolytiques causées par des pertes anormales ou par insuffisance des reins.

b. Les complications pulmonaires, Infectieuses

- Mécaniques (atélectasie par obstruction bronchique)

c. Les complications cardiaques et vasculaires :

- L’infarctus du myocarde

- La thrombose veineuse

- La phlébite

d. Complications urinaires :

- L’insuffisance rénale

- La rétention vésicale.

-Hémorragie post opératoire

- Hyperthermie ;

- Complications propres à la chirurgie abdominale

-Les abcès pariétaux ou profonds ;

- éviscération

-L’occlusion intestinale par brides et la dilatation du colon

OBJECTIFS DU COURS
1. Objectif général
Initier l'étudiant au milieu chirurgical en lui apportant les éléments essentiels de la pathologie et la
thérapeutique chirurgicale afin qu'il acquière le sens de discernement des situations urgentes pour
mieux servir le malade.

2. Objectifs Spécifiques
A la fin de ce cours, I ‘étudiant doit être capable de :

- Se familiariser à la terminologie en rapport avec la chirurgie.

- Reconnaitre certaines maladies chirurgicales et comprendre leur mode d'action et Prévention.
- Connaitre le principe thérapeutique.
CHAPITRE 1: INFECTION EN CHIRURGIE
1.1. DEFINITION :
L'infection résulte de la croissance et de l'activité métabolique des germes pathogènes introduits dans
l'organisme. Comme le montre la définition, deux éléments interviennent dans l'infection

a. L'organisme :
Pour qu'il y ait infection, il faut que l'organisme se défende mal ; soit localement (ex: tissus mal
vascularisés... soit le corps en général: l'áge extrême de la vie, l'état immunologique, les maladies
chroniques; le surmenage.

b. Le germe
Leur nombre, leur diversité, leur virulence et leur résistance aux antibiotiques jouent un rôle important
dans la gravité de l'infection. Ces agents contaminants sont divers, ce sont le plus souvent des
bactéries, des virus, des champignons microscopiques (pour pus détail voir votre cours de
bactériologie).

1.2. On entend par infection chirurgicale:

Une infection souvent pluri microbienne dont le foyer a tendance à se compliquer de suppuration,
nécrose ou de gangrène.

1.3. Tandis que l'infection médicale ne s'accompagne de peu des réactions tissulaires mais Surtout de
phénomènes généraux et systémiques marqués

1.4. Etant donné que L’hôpital sera notre lieu de rencontre privilégié avec les malades voyons
comment I'OMS définit I ‘infection hospitalière ou nosocomiale : C'est une maladie d'origine
microbienne, reconnaissable à des signes cliniques et qui atteint, soit un patient suite à son admission a
l'hôpital, ou qui s'y est rendu pour traitement, soit le personnel hospitalier en conséquence de son
travail ou non durant le séjour à l'hôpital de la personne atteinte.

1.5. LES SOURCES DE CONTAMINATION LES PLUS FREQUENTES :

a. Les êtres humains (malades par auto infection ou par infection croisée)

b. Les supports murs, lavabos, poignes, les tubes, linges, chaussures...

A partir de ces diverses Sources, les germes parviendront au malade soit par l'air soit par

Contact (les mains).

1.6. Des voies de pénétration des germes sont: parentérales, muqueuse ou au cours d'actes
chirurgicaux.

1.7. MOYENS DE LUTTE CONTRE LES GERMES

Avant de parler des moyens que dispose l'infirmier dans la lutte contre les germes, examinons le rôle
du corps humain dans sa défense contre toute agression.
A. L'L’INFLAMMATION
 Définition: L. Laurent définit l'inflammation comme la réponse à une agression.
Cette réponse de la microcirculation et de son contenu.

Son but est de conduire le plus rapidement 'organisme vers la cicatrisation.

 Etiologie
-Physique (coup, chaleur, froid, irradiation...)

- Chimique: acide, base

- Infectieux germes

- Immunologique : allergie, rhumatisme:

 PHYSIOPATHOLOGIE : L'inflammation comporte une phase locale, régionale et générale

A l’endroit de 'agression, chaque tissus répond par libération des substances pro inflammatoires
(substances P par le nert, I ‘histamine par les mastocytes, le plasmine par les vaisseaux, la
prostaglandine par les cellules). Dans la réaction immune, intervient la réaction antigène anticorps ou
cellules lymphocytaires.

Les substances pro inflammatoire agissent sur les vaisseaux sanguins en entrainant une vasodilatation.
Celle-ci ralentit le flux sanguin, conduit à l'hyperthermie, l'afflux des leucocytes ainsi que la vaso-
perméabilite. D’où la sortie du plasma (œdème), la diapédèse et la phagocytose.

Par la suite, les leucocytes secrètent les produits anti-inflammatoires (la cytokine) qui entrainent la
résolution de T inflammation (résolution signifie remplacement des cellules détruites par des cellules
identiques).

La cytokine active les lymphocytes (avec la production d'anticorps) et les fibroblastes (prolifération
des tissus conjonctifs) évoluant vers la cicatrisation.

-PHASE REGIONALE : Caractérisée par la réaction des ganglions.

- PHASE GENERALE

- La réaction cellulaire (système réticulo-endothélial)

= la défense humorale, production des anticorps.

 Signes cliniques
Au début de notre ère, CELS a décrit les quatre signes cardinaux de l'inflammation: La rougeur, .La
chaleur, l’œdème(tuméfaction) ., La douleur

Galien ajoute la perte de fonction.

B. LES MOYENS QUE DISPOSE L'INFIRMIER:

a. PREVENTIF : Des travaux de LISTER et de PASTEUR naquirent l'antisepsie et l'asepsie.

L'antisepsie c'est la destruction des germes au niveau du foyer infecté. Ex : Un produit antiseptique
appliqué dans la plaie.
L'asepsie c'est la suppression préalable des facteurs d'infection par un ensemble des mesures
préventives.

Ex: Stérilisation, port des masques.

Des travaux de ROUX (1894) naquirent l’immunité :

La vaccination qui confère une immunité retard, active et de longue durée. La sérothérapie qui confère
une immunité rapide, passive et de courte durée.

contre infection hospitalière, la prophylaxie consiste en plus des mesures ci hautes citées, à la propreté
corporelle, à l'hygiène alimentaire, à l'hygiène du milieu, envisager à tout le personnel une formation
pratique en hygiène, valoriser les taches de nettoyage considéré

b. CURATIF: Les travaux d'ERLICH (1904-1915) chimiothérapie qui sont, selon DOGMAGK
(1935), des bactériostatiques.

Les travaux de FLEMING (1929) ouvrent l'ère des antibiotiques par la découverte de la pénicilline.

Le pouvoir d'un antibiotique dépend :

- De la sélection de l'antibiotique (examen bactériologique et antibiogramme);

- De l'administration judicieuse de l'antibiotique, C’est-à dire la dose suffisante et durée suffisante;
- De tirer un certain intérêt dans une association synergique des antibiotiques. Il ne faut pas
méconnaitre les accidents de l'antibiothérapie, tantôt mineurs, tantôt graves et parfois mortels.

CHAPITRE II. LES LESIONS INFECTIEUSES

Les lésions infectieuses sont présentées en trois groupes :

- Lésions localisées
- Lésions généralisées
- Infections agissant par leur toxine (toxi-infection)

1. LES INFECTIONS LOCALISEES

Ce sont des infections presque toujours secondaires à une lésion cutanée. Selon les variétés cliniques,
nous distinguons :

1.1. L'ABCES CHAUD

C'est une infection purulente qui fait suite a une inflammation aigue due à une inoculation
microbienne à germes banaux et qui a tendance à une suppuration. Les germes en cause sont : les
Staphylocoques, les streptocoques, les pneumocoques, les colibacilles...

- Anatomie pathologique
L’abcès présente :

Une paroi: la membrane pyogène qui Constitue une barrière contre le foyer purulent
Un contenu : le pus.

L’abcès évolue en deux phases :

- Phase congestive qui correspond à l’inflammation (abcès non murs)

- Phase de suppuration.
Signes cliniques :

Les signes locaux: Au point de l'abcès, on constate les 4 signes cardinaux de l'inflammation aigue
(CELS).

- Douleur spontanée ou provoquée par le Contact.

- Rougeur (surtout visible sur la peau blanche).
- Chaleur locale au palper.
- Tuméfaction d'abord infiltration dure, plus tard au bout de 4-5 jours
- Fluctuation : signe capital traduisant la présence du pus. La fluctuation est la perception d'une
ondée transmise par la pression exercée par la pulpe de doigts en plaçant ceux-ci aux deux pôles
e la tuméfaction. Lorsque l’abcès est profond (fesses, cuisses...) on a un empattement qui prend le
godet. Ce signe à lui seul suffit pour indiquer l'incision de l'abcès. Les signes généraux : fièvre
élevée, frisson, céphalées....
Traitement :

= Phase d'abcès mur

Les antalgiques, les antis inflammatoires, les antibiotiques, le repos et application des compresses
humides, chaux.

Phase de la suppuration avec fluctuation : Incision, évacuation de tout le pus. Les antibiotiques ne
seront prescrits que devant la persistance des Signes locaux et généraux ou devant leur aggravation.

Evolution : Après l’incision, la guérison est rapide ; non incisé, abcès collecté risque une ouverture
spontanée (fistulisation)

1.2. PHLEGMON DIFFUS

A la différence de l'abcès, le phlegmon c’est diffus, plus étendu, non circonscrit. Il est accompagné des
signes généraux plus exacerbes. Il évolue vers la fluctuation. Le traitement s'inscrit dans la même
logique que l'abcès.

1.3. LA CELLULITE
C’est une infection des tissus cellulaires causée par les streptocoques hémolytiques. Il s’accompagne
de la nécrose des tissus cellulaires, Le tableau clinique sera le plus aigüe : frisson, fièvre jusqu'à 40°,
insomnie. Localement, la peau est tendue, douloureuse plus tard, des fistules par où s’éliminent les
tissus nécrosés, le traitement est semblable à celui appliqué dans le phlegmon.

1.4. PANARIS
Ce sont les infections du doigt. Le panaris est grave s’il atteint les organes (tissus) profonds. On
distingue ainsi les panaris superficiels et profonds

Panaris superficiels :
  Le type phlycténoide (à travers l'épiderme soulevé, le plus est Visible par transparence).
 Le type péri-sous-unguéal, la base de l'ongle ou la totalité de l'ongle qui est souillée par le pus.
 Panaris profonds : les signes de l'inflammation aigue sont évidents.
Complication : L'ostéomyélite doit être soupçonnée devant tout panaris trainant.

c. Traitement :
Médical : Antibiotique et anti inflammatoires.

Chirurgical : Incision.

1.5. LE FURONCLE
Il s'agit de l'infection d'un follicule (glande) sébacé ; il aboutit à la nécrose de cette glandulaire et à son
élimination sous forme de bourbillon. Le germe causal c’est généralement le staphylocoque doré. Les
facteurs favorisants c’est la faiblesse ou l'irritation locale de tissus (le cycliste, le frottement du cou par
le col de la chemise, les personnes grasses)

a. La clinique :
L'élément essentiel en dehors des classiques d'inflammation aigue est l’évolution de la petite saillie
rouge vif, centré par un poil au début, qui donnera lieu au 5e jour à une petite ulcération qui laissera
échapper vers le 10è jour à son sommet un bourbillon.

b. Complication : Le furoncle se complique de septicémie, méningite (surtout le furoncle de la

face), d’ostéomyélite, …

c. Variétés cliniques
- Anthrax C'est le conglomérat de plusieurs furoncles avec inflammation de la graisse sous
cutanée.
- Furonculose : C'est une apparition consécutive des furoncles
d. Traitement : Compresses chaudes, application locale d'antiseptiques.
NB : Il ne faut pas manipuler intempestivement le furoncle au risque de favoriser ses complications.

1.6. L'ERYSIPELE
1. Définition :
C’est une dermite causée par le streptocoque hémolytique. Toute plaie peut être la porte d'entrée de
germe, minime soit-elle, même une écorchure négligée et passée inaperçue

Le germe peut venir du blessé lui-même (le streptocoque vit en saprophyte), d'autres fois et Surtout en
milieu hospitalier, la contamination est réalisée par les objets de pansement ou par le personnel faisant
le pansement

2. Clinique
- Signes généraux : fièvre élevée, frisson, céphalées, nausées, Courbatures généralisées
- Signes locaux : En quelques jours apparait autour de la plaie, une tuméfaction diffuse,
douloureuse avec rougeur vive et rapidement extensive.
Quelques jours après apparait la plaque érysipélateuse centrée sur la plaie. La plaque est rouge, tendue,
luisante, douloureuse à la pression, limitée par un bourrelet net

3. Evolution : La suppuration est fréquente. L'évolution est variable selon les cas traités à temps,
I ‘érysipèle guérit par résolution, suivie de la desquamation de l'épiderme. Localement, se
forment soit des escarres noirâtres rapidement extensives
4. Traitement
-Médical : Antibiothérapie générale.

-Chirurgie : Dans le cas des escarres,

1.7. LA LYMPHANGITE
a. Définition
C’est une inflammation aigue des vaisseaux lymphatiques due à la pénétration des microbes virulents,

Porte d'entrée : Plaie septique d’un membre, dermatose, impétigo, inter orteil infecté

b. Clinique
La lymphangite s'accompagne des signes généraux marqués : température à 40 et d'une impotence
fonctionnelle relative du fait de la chaleur. On distingue :

La lymphangite Réticulaire : A la surface de la peau se manifeste en fin lacis de linges rouges autour
d'une plaie infectée.

La lymphangite tronculaire : Manifestée par des cordons drainées rouges, chauds, douloureux le long
des troncs lymphatique depuis la porte d'entrée vers le ganglion de drainage.

c. Traitement :
- Désinfecter la porte d'entrée
- Application locale de pansement alcoolisé
- Antibiothérapie précoce.
NB : Ne pas utiliser de topique contenant des corticoïdes.

1.8. L'OSTEOMYELITE
Il s'agit d'une infection de l'os due souvent au staphylocoque doré.

Clinique

Les signes fonctionnels sont caractérisés par la douleur violente, continue, exacerbée par le moindre
mouvement, circonférentielle.

Les signes généraux sont d'emblée intenses : frisson, fièvre, prostration.

Au niveau local, une tuméfaction apparait et peut donner un aspect phlegmoneux

Etiopathologie

Le germe s'installe dans Ilots soit par voie sanguine soit à partir de l'infection locale.
Dans la Siclemie, l'ostéomyélite est secondaire; Effet de la falciformation de globules rouges gène la
Circulation du sang de l'artériole d'une zone osseuse qui va évoluer vers l'ischémie. Le germe
salmonella jusque-là saprophyte va coloniser cette zone et Y l'ostéomyélite.

Les examens para cliniques

La radiologie à ce stade ne montre pas l'image anormale, il faudra attendre jours ou plus pour voir la
réaction périostée ou la lyse de l'os.

Traitement

En l'absence du traitement apparaitront les signes de collection, qui plus tard, l'abcès fatalisera à la
peau, et l'ostéomyélite aigue évoluera vers la chronicité, avec apparition d'un séquestre osseux, qui
n'est qu'un os mort isolé du reste de l'os et qui contient les germes.

Le traitement de l'ostéomyélite se résume en trois principes

 Médical : Antibiotiques
 Orthopédique : Immobilisation du membre dans le plâtre
 Chirurgical : En cas de collection de pus, ou de séquestre, il faut passer à la chirurgie.
Evolution et séquelles

La guérison complète est souvent obtenue. Cependant l'évolution peut se faire vers l'ostéomyélite
chronique, avec les séquelles qui sont : Raideurs articulaires, Les luxations, de troubles de croissance,
L'hyperostose

1.9. ARTHRITE INFECTIEUSE AIGUE

a. Définition : L'arthrite est l'inflammation d'une articulation
b. Etiologie : L'arthrite infectieuse peut résulter soit d'une migration par voie sanguine au cours
d'une infection générale aigue, Soit de la propagation à l'articulation d'une infection locale de
Voisinage.
c. Physiopathologie
L'infection détermine d'abord l’apparition d'un épanchement articulaire secondairement, la migration
leucocytaire à travers la couche interne de la membrane synoviale et la transforme en milieu de culture
favorable à la pullulation des germes. Puis, des ulcérations cartilagineuses apparaissent alors.

d. Signes cliniques
Outres les signes généraux, les signes locaux sont marqués par la douleur spontanée, intense,
l'articulation est tuméfiée.

e. Diagnostic:
La ponction sera de secours pour chercher le germe. La radiographie peut montrer 1'elargissement de
l’interligne articulaire, témoin de la présence d'un épanchement. Traitement

Médical: Antibiothérapie;

Orthopédique: Pose de plâtre;

Chirurgical: Soit les ponctions, soit l'arthrotomie

 II.2. LES INFECTIONS GENERALISEES ET TOXI-INFECTION
II.2.1. INFECTIONS GENERALISEES :

SEPTICEMIE : Une infection généralisée par des décharges répétées dans le sang des bactéries
pathogènes et de leurs toxines, à partir d'un foyer septique, appréciable ou non.
a. étiologie

1) Septicémies d'origine extra hospitalière : A partir de tout foyer d'infection :

- Infections bucco pharyngées : Angine, stomatite, abcès dentaires;

- Infections cutanées: Furoncle, pyodermite, anthrax;
- Infections urinaires
- Infections digestives : Angiocholite, sigmoïdite, occlusion intestinale;
- Infections après accouchement et avortement.
2) Septicémies d'origine hospitalière:

- Les cathétérismes: cardiologie, urologie, perfusions,.

- les accès vasculaires,

3) Septicémies post opératoires: Faute d'asepsie per opératoire (rare),

- port de matériel étranger (cathéter, sonde, drain, prothèses, valves,...), surinfection d’un hématome,
ou après incision d'un abcès.

b. signes clinique :

- Frissons intenses et prolongées, avec secousses musculaires, claquement dents, sensation de froid
et chair de poule.
- Elévation progressive de la température constituent les deux signes majeurs
- Mais parfois on peut noter une hypothermie ou une fièvre intermittente, Continue ou rémittente.
Les autres signes sont:

- La splénomégalie modérée ; hépatomégalie

- Une altération de l’état général
- Signes bactériologiques et biologiques :
 Hémoculture (examen essentiel a répéter) : positive
 Anémie
 Hyperleucocytose à polynucléaire,
- Manifestations associées :
 Choc septique
 Etat d'insuffisance circulatoire aigue, dont les signes sont torpeur, refroidissement des
extrémités, oligurie, chute de la T.A et tachycardie,
- Manifestations respiratoires;
- Manifestations rénales;
- Manifestations ostéo articulaires (arthrite, ostéite, ostéomyélite,...)
- Manifestations neurologiques: torpeur, trouble psychique, mouvements anormaux, convulsion.
c. Diagnostic : à l’aide d’un foyer infectieux et les examens para cliniques (Hémogramme) : GB,
GR, FL, Hct, Hgb, PL, VS, CCMH, VGM, UREE, SGOT, SGPT, BILIRUBINE

d. traitement : étiopathogénique
Antibiothérapie à dose élevée pendant longtemps et sous contrôle d'antibiogrammes répétés.

Traitement chirurgical du foyer ou de la cause au besoin

II.2.2. TOXI INFECTION

1. TETANOS
Une toxi infection due au clostridium tétanie ou bacille de NICOLAIER. La Contamination s'effectue
à partir de la spore tétanique, forme de la résistance du germe dont la pathogénicité s'exerce par
l'intermédiaire d'une exotoxine qui diffuse le long des nerfs et se fixe sur le névraxe. Il a ainsi un
tropisme sur le système nerveux.

Le Bacille tétanique sécrète : Tétano-lysine, tétano-spasmine.

a. Circonstances étiologiques

-Traumatisme cutanéo-muqueux : Même minime piqures, plaies, hématomes, ulcères, fistules,

brulures, radiodermite, escarres. Avortement criminel : Par contamination de matériels utilisés,

-Tétanos après injection médicamenteuse intramusculaire : faute d'asepsie, - Tétanos néonatal :

ombilical

b. clinique

Le temps d'incubation varie de 5 à 40 jours. Le prodrome est constitué par l'hyperexcitation,

l'angoisse, I ‘insomnie.

La contracture musculaire représente sous toutes ses formes, 1’essentiel de la symptomatologie

clinique (Pathognomonique) :

- TRISMUS : contracture de la mâchoire, gênant d'abord la parole, puis la mastication pour

devenir enfin douloureux, permanent et extensif.
- FACIES SARDONIQUE : Par contracture des autres muscles de la face, donnant un aspect de
rire douloureux.
- OPISTOTONOS : Par contracture des muscles péri vertébraux qui augmente l'ensellure lombaire.
- DYSPNEE : Par contracture des muscles laryngés et thoracique. A cette contracture visible
s'associe celle des muscles profonds du cou, du thorax, de l'abdomen et des membres, évoluant
par paroxysme et qui sont à la base d'asphyxie aigue dramatique et souvent mortelle.
C. Les autres signes : - Hyper- réflexie ostéo-tendineuse et méso céphaliques, - Fièvre, sudation et
déshydratation suite à une hyperactivité musculaire.

d. Complication :

Rédaction musculo-tendineux, Osteomes, Paralysies périphériques, Tassement vertébral.

e. Traitement :

1. Préventif : Vaccination antitétanique: systématique dans les premiers jours de la vie et la répéter;

-Sérovaccination dans les plaies des sujets non vaccinés

2. Curatif
Aucun produit n'agit sur la toxine déjà fixée. Donc le traitement visera essentiellement à prévenir les
complications et à les Combattre.

Ce traitement comprend :

- Mettre le malade dans une chambre noire, calme, aérée

- Traitement spécifique : sérum antitétanique dont l'intérêt est restreint: 50.000 U.I à l'intervalle de
15 jours;
- Traitement de la porte d'entrée ;
- Traitement antibiotique : quinolones, imidazolés
- Trachéotomie contre les spasmes laryngés et les fausses routes pour une meilleure ventilation
- Médicaments sédatifs Valium 200-500 mg/24 heures associé ou aux barbituriques ou à la
péthidine
- Sonde gastrique pour l'alimentation
Curarisation : rare, uniquement si échec des moyens précédents.

2. GANGRENE GAZEUSE
La gangrène gazeuse est un phlegmon nécrosant du tissu musculaire. Elle associe donc un phlegmon et
une myonécrose. Cette dernière est la lésion anatomopathologique caractéristique essentielle. La
gangrène gazeuse est due à des germes anaérobies stricts gazogènes. La production de gaz constitue la
caractéristique essentielle de la maladie. L'évolution de la gangrène gazeuse est rapidement extensive.
C'est une affection grave dont le diagnostic ne doit souffrir d'aucun retard.

Etiologie

Espèces microbiennes impliqués :

Les germes les plus en cause sont du genre Clostridium d'origine tellurique: le Clostridium
perfringens, le Clostridium histolyticum... Parfois est impliqué le genre Bactéroïdes (B. fragilis)
d'origine digestive. Plus rarement on retrouve les streptocoques anaérobies (le genre
Streptococcus).Tous ces germes sont des gram+. L'association est fréquente avec divers autres germes
gram -, surtout E. coli. Ces germes libèrent de nombreuses toxines parmi lesquelles l'a-toxine qui
détruit les membranes cellulaires, rend les capillaires perméables à l'eau et aux protéines. Ceci
explique la nécrose et l'œdème. Cette toxine possède aussi une action générale hémolytique.

La porte d'entrée :

Les germes pénètrent dans l’organisme par voie endogène ou exogène

- La voie exogène : Elle est la plus fréquente. Elle peut être traumatique ou non

 Origine traumatique. Les plaies irrégulières et anfractueuses, l'attrition musculaire, les

hématomes profonds, les corps étrangers et les lésions vasculaires réunissent les conditions
favorables au développement de la gangrène.
 Origine non traumatique. La porte d'entrée dans ce cas est: un site d'injection
intramusculaire; une plaie non traumatique: ulcère de jambe, fistule anale, thrombose
hémorroïdaire...; une gangrène isolée à partir de certains organes: testicules, utérus...
- La voie endogène. Elle est exceptionnelle. Dans ce cas la gangrène est en règle d'origine post-
chirurgicale, à savoir:

 toute chirurgie aseptique,

  la chirurgie digestive, par souillure de la paroi: p.ex. : après appendicectomie,
chirurgie colo- rectale,
 la chirurgie vasculaire après amputation pour lésion ischémique d'artérite avancée.
Une fermeture trop hermétique des muscles et de la peau aggrave l'ischémie et
favorise l'éclosion de la gangrène gazeuse.
Un facteur favorisant est souvent retrouvé. En tête on trouve le diabète sucré, mais on peut aussi
mentionner une baisse de l'état général par la dénutrition ou par la diminution du status immunitaire de
toute cause.

Clinique : Le délai entre l'acte initial et l'apparition de la gangrène est variable et difficile à préciser
Plus ce délai est court, plus le délabrement musculaire est important et plus l'évolution est
foudroyante.

Signes locaux

Ils sont les premiers à apparaître:

 La douleur: C'est le signe le plus précoce. Elle est due à l'infiltration rapide d'œdème et de gaz
dans les tissus. Elle est élective au niveau de la plaie, spontanée et exacerbée par la moindre
pression du doigt.
 La gangrène : En quelques heures ou jours, la gangrène devient évidente et marquée par: -
L'odeur C'est une odeur de souris en putréfaction, nauséabonde. Ce signe manque rarement.
Sa disparition est un signe d'arrêt de l'infection;
 Un œdème considérable;
 L'emphysème sous-cutané. Il donne la sensation de crépitation neigeuse à la palpation. Sa
diffusion est rapide et considérable d'heure en heure; - Des lésions cutanées:
 des taches ecchymotiques en carte de géographique, de couleur particulière
(érysipèle bronzé),
 des phlyctènes. La tétrade (odeur œdème)
 emphysème
 lésions cutanées) impose l'ouverture immédiate du foyer. Cette ouverture n'est pas suivis
d'une émission de pus (l'absence de suppuration est caractéristique), mais d'un exsudat
brunâtre fétide. L'aspect des muscles est caractéristique: chair de poisson verdâtre, atone, ne
saignant pas.
Signes généraux

Altération de l'état général avec tableau de toxi-infection comprenant des signes déjà décrits dans la
septicémie.

Traitement : Il repose sur 3 impératifs majeurs à appliquer rapidement et en association:

 Traitement chirurgicale.
Il doit être efficace et précoce: - Il faut exciser les tissus nécrotiques jusqu'en zone bien vascularisées.
Au niveau des membres l'amputation est de règle. - La plaie résultant du débridement ne doit pas être
refermé pour permettre l'irrigation et l'oxygénothérapie en atmosphère libre stérile. L'usage de l'eau
oxygénée comme antiseptique est recommandé. La fermeture de la plaie est secondaire.

 Oxygénothérapie hyperbare
Elle une action bactériostatique et bactéricide : Elle inhibe l'a-toxine et ralenti l'extension de l'infection
et délimite les tissus nécrosé des tissus sains.
  Traitement médical
Il comprend une antibiothérapie aéro-anaérobie. Ex: b-lactame (aérobie) et métronidazole (anaérobie)
Une réanimation est associée à l'antibiothérapie visant la correction de diverses insuffisances
provoquées par la toxi-infection: perfusions, transfusion, analeptiques cardiorespiratoires, alimentation
orale

3 LESIONS INFECTIEUSES DITES SPECIFIQUES

1. ABCES FROID :
- Définition : Collection purulente formée à bas bruit, sans les signes cardinaux de l'inflammation
septique
- Agents causaux : Bacille de koch, pneumocoque, Staphylocoque
- Clinique: L'abcès froid passe par trois phases :
 La phase de crudité avec une tumeur indolente et ferme,
 La phase de ramollissement avec fluctuation,
 La phase de fistulisation qui est souvent l'ouverture de la peau.
La fistule peut se tarir et cicatriser en laissant une cicatrice disgracieuse, appelé ECROUELLES.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Enquêtes sociales: rechercher un contage éventuel,

Radio pulmonaire ou osseuse, biologie sanguine,

2. TUBERCULOSE OSTEO ARTICULAIRE

Il S'agit d'une lésion secondaire, se transmettant plutôt par voie lymphatique ou par contigüité

a. Clinique :
- Signe local : La douleur : tenace, accrue par la fatigue, soulagée par le repos, limitant les
mouvements, déformation (gibbosité, position vicieuse).
- Signe général : La chute pondérale au stade avancé
On distingue 3 grandes localisations de la tuberculose osseuse : La coxalgie ou coxarthrite
tuberculeuse, intéressant l'articulation coxo- fémorale. La tumeur blanche ou la tuberculose du genou.

b. Traitement:
Prophylaxie : vaccination BCG.

Curatif: Le traitement médical associe les tuberculostatiques (RHEZ) à l'hygiène, la diététique, le

repos par immobilisation.

Le traitement chirurgical précédé et suivi par le traitement médical vise l'accélération de la guérison
par le curetage du foyer.
 CHAPITRE III. AFFECTIONS DITES TROPICALES
Dans ce cours, nous limiterons à parler de la lèpre, de l’éléphantiasis et de l'ulcère souvent rencontrés
en clinique.

1. LA LEPRE : maladie infectieuse

a) Etiologie : L'agent causal est le bacille de HANSEN appelé mycobacterium leprae. Cette
maladie est fréquente en Afrique, et dans des endroits où il y a des rivières. Sa période
d’incubation est longue : voire plusieurs années.
b) Mode de contamination : Par contact avec la peau, la muqueuse, les vêtements et les
souillures. Le bacille vit dans le nez du malade et peut être expulsé dans la nature où il survit
environ 10 jours.
Mode d'action : Le bacille touche les nerfs périphériques et la peau.

c) Forme de la lèpre :
- La lèpre tuberculeuse est la forme bénigne se traduisant par des lésions cutanées micro populaire
à contour géographique et surélevée avec anesthésie de la zone centrale.
- Lèpre lépromateuse : C'est la forme grave de la maladie, appelée multi bacillaire (10-10), le
malade présente les lésions nodulaires à la face, aux mains et le long des nerfs périphériques.
L'action du bacille sur le nerf concerne à la fois la fonction motrice (parésie, contracture..., la
fonction sensitive (anesthésie, ulcère,), ainsi la fonction autonome (baisse de la transpiration,
peau sèche, fissure,....
d) Evolution :
La lèpre indéterminée évolue soit vers la forme tuberculoïde, soit vers la forme intermédiaire
(borderline) soit vers la forme lépromateuse.

e) Diagnostic :
Biopsie cutanée, Prélèvement des mucosités nasales, I.D.R à lépromine (mitsuda),

Complications : Névrites lépreuses (Lésions osseuses, Troubles trophique).

Traitement

= Lèpre PB

RMP (rifampicine) 600mg/mois (6 mois)

DDS (diano-dyphény-sulfone) 100mg/mois (6 mois)

LMP

RMP 600mg/mois (24thois)

(clofazimine) 300mg/mois (24mois)

DDS 10Omg/mois (24mois)

Le malade PB est surveillé pendant 2 ans

Le malade MP est surveillé pendant 5ans

La chirurgie plastique agit sur des lésions chroniques et starisces.

 2. ELEPHANTIASIS
a) Définition :
C'est une pachydermie survenant après plusieurs poussées de lymphangites et évoluant vers la phase
chronique avec blocage des vaisseaux Lymphatiques.

b) Etiologie : Les filaires, les germes banaux.

c) Localisation : Les sièges de prédilection sont les membres inférieurs et au niveau des organes
génitaux. Il peut atteindre aussi les seins, le pubis....
d) Signes cliniques:
La jambe est habituellement cylindro-conique, avec plusieurs bourrelets donnant l'aspect de sacs
empile.

e) Traitement:
Au début, le traitement médical de la lymphangite, Bien souvent, à la phase chronique, c'est au
traitement chirurgical que l'on fait appel (excision des couches atteintes suivie des greffes)

3. ULCERE TROPICAL
a) Etiologie : Les facteurs favorisant sont les traumatismes répétés et la surinfection par les fuso-
spirilles. Le siège de prédilection est la jambe ou le pied.

b) Clinique:
Au début : Simple phlyctène laissant place à une ulcération irritante inflammatoire ayant tendance à se
creuser.

A la phase chronique : Vaste cratère, bords décollés, suintant, le fond est creusant.

c) Evolution : Aucune tendance à la guérison spontanée mais le cratère s'étend et se creuse

d'avantage jusqu' à l'os. L'évolution est vers la cancérisation ou des récidives.
d) Traitement : Au début : Repos absolu, antibiothérapie, soins locaux à l'acide boriqué), si
besoin greffes cutanées. Au stade de cancérisation : amputation.
CHAPITRE IV. ENVENIMATIONS ET MORSURES
IV. 1. MORSURE DE SERPENT
Elle est la plus fréquente dans notre pays.

Sa gravité dépend de la variété du serpent en cause et du siège de la piqure Ainsi, en Afrique, quatre
serpents sont mortels : 2 Vipéridés (bitis et echis) et 2 Colubridés (naja et dendrapsis).

a) Signes cliniques :
Nous distinguons la morsure par vipéridés où les signes sont spectaculaires dominés par la douleur, la
morsure de naja pourtant plus grave étant bien moins douloureuse.

a.1. Morsure de Vipéridés : 3 phases font suite à cette morsure :

- Phase locale : la douleur est vive au point de morsure, à type de brulure, ensuite une plaque livide sur
la peau, centrée par les marques de deux Crochets,

- Phase de diffusion : la douleur progresse le long des axes vasculo-nerveux, œdème rapidement
extensif e constitue, des ecchymoses et des phlyctènes apparaissent.

Phase dite généralisation environ 1 heure, le malade entre en choc, a des crampes, œdèmes diffus,
parfois la diarrhée, des vomissements, (des signes cardiovasculaires (dyspnée, tachycardie),
hémorragie, gingivorragie, épistaxis

a.2. Morsure de naja :

Les signes ne sont pas aigus, le malade souffre peu et glisse vite dans un coma, le plus souvent la
mort, même si on a pu agir médicalement.

L’Action du venin :

- Venin est neurotoxique

- Attaque le centre respiratoire,
- La locomotion devient difficile à cause de la lyse osteo-musculaire retardée
- Le venin est hémato-toxique :
- Avec troubles de coagulation.
e) Traitement des morsures de serpent :
Il a pour but de ralentir la diffusion du venin, neutraliser les toxines, soutenir l'organisme et de
prévenir les Complications ultérieures.

c.1. La diffusion du venin sera limitée par :

Le repos absolu, tout travail musculaire accélère la diffusion par l'afflux sanguin et la vascularisation.
La pose d'un garrot est une mesure séduisante mais bien dangereuse.

Eviter cautérisation rouge, au fer rouge, l'aspiration buccale. Il faut appliquer la pierre noire, poreuse
ayant des propriétés de Neutraliser la toxine

- La sérothérapie triple

C.3. Soutenir l'organisme par un traitement adjuvant :

Hydrocortisone, le calcium en IV, les antibiotiques locaux et généraux, le vaccin antitétanique

c.4Prévenir les complications ultérieures

Prévenir les séquelles musculaires et ostèomusculaires (raideur) des doigts. Ces raideurs peuvent
s'associer à des fixations irréductibles, fréquentes au niveau des orteifs pouvant gêner le malade à tel
point que l'amputation s'impose.

IV.2. PIQURES DE SCORPIONS ET D'ARRAIGNES

La piqure de scorpion est beaucoup plus grave que celle d’araignées, surtout chez L'enfant. Il existe un
sérum anti scorpion électif.

Le traitement demeure dans l'ensemble symptomatique.

IV.3. MORSURE DU CHIEN

Les plus fréquentes sont les morsures des chiens dont nous allons définir la Conduite thérapeutique.

 Devant une morsure récente par un chien connu et normalement vacciné (vaccination encore
valide)
 Soins locaux de la plaie
 Sérum antitétanique
 Sérum antirabique
 Mise en observation du chien, sous surveillance d'un médecin vétérinaire,
 Suspicion de rage : sérothérapie, antirabique.

 Devant une morsure récente par un chien non connu ou si suspicion de rage
 Soins locaux de la plaie
 Sérum antitétanique
 Sérum antirabique
 Devant une morsure de plus de 15 jours sans manifestation de la rage
 Soins locaux de la plaie
 Vaccin antitétanique et antibiothérapie
NB : en cas de chien non vacciné, l’évolution est très Fatale, on observe les signes suivants : hyper
salivation, hydrophobie, …

Sortes de vaccin antirabique et sa posologie

Vaccin avianisé (canard) 1ml s/c par jour pendant 14 jours

Vaccin de Hempt 4ml s/c par jour pendant 6 jours

Sérum: 40 ou % ml/kg I.M.

Réaction: allergie, accident neuro-paralytique

.
CHAPITRE VI TRAUMATISME DES PARTIES MOLLES
Le traumatisme est l’ensemble des manifestations locales et générales produites par une blessure
résultant de l'action d'un agent vulnérant.

Le traumatisme peut être psychique ou physique.

Nous parlerons dans cette partie du traumatisme physique qui concerne les parties molles

I.1. LA CONTUSION
1.1.1. Définition : la contusion est une lésion tissulaire profonde sans rupture cutanée.

I.1.2. Selon la gravité des lésions on distingue :

 La contusion simple : caractérisée par un œdème ou une ecchymose;

 La contusion grave : caractérisée par un hématome important
- Le crash syndrome résulte de l'écrasement prolongé d'une masse musculaire importante

Suivi de choc et d'insuffisance rénale sur nécrose tubulaire par libération de myohémoglobine.

1.1.3. Traitement de contusion:

a. Contusion simple:

Analgésiques, Bain chaud, Pommade lessonie

b. Contusion grave

Évacuation, pommades lessonies

c. Crash syndrome

Soins généraux du choc et de l'insuffisance rénale,

Soins locaux (immobilisation)

2. LA PLAIE
a) Définition

La plaie est une blessure ou existe une solution de continuité cutanée.

b) On distingue les plaies aseptiques lorsqu'on les considère comme théoriquement non
contaminées par les microbes.
Elles sont septiques lorsque cette contamination est manifestée cliniquement.
c. Selon la profondeur : on distingue :

Les plaies superficielles : celles qui intéressent l'épiderme (écorchure, égratignure, éraflure,
excoriation).
Le traitement consiste à nettoyer au cetavlon, à appliquer le mercurochrome a l'eau et à laisser à l'air
libre.

Les plaies profondes sont celles qui dépassent l'hypoderme. Elles peuvent être linéaires, punctiformes
ou contuses.

Faire : une exploration, pour déceler les éventuelles lésions. Examiner la surface de la plaie, le
pourtour…

f) Examen clinique d'une plaie profonde:

Faire : une exploration, pour déceler les éventuelles lésions. Examiner la surface de la plaie, le
pourtour…

L'examen devra rechercher les lésions tendineuses, musculaires, nerveuses ou vasculaires.

Ensuite, examiner la couleur de la plaie (rouge, jaune, verdâtre) la surface affectée, le pourtour de la
plaie (nécrose, macération, eczéma, ulcération, peau fragilisée,..)

Plaies aseptiques : (plaies opératoires ou après parage chirurgical soigné). Il est inutile d’ouvrir cette
plaie tous les jours, on maintient le pansement jusqu’au Cinquième jour post opératoire.

En ce moment, deux hypothèses sont envisagées dans la conduite de soins :

Si la plaie opératoire est non infectée, on badigeonne la plaie à l’alcool iodé, on maintient le
pansement jusqu’à l’ablation des fils.

Si la plaie est infectée avec suppuration, on enlève autant des fils que C’est nécessaire, évacuer le pus,
nettoyer au dakin, mécher et renouveler quotidiennement le pansement.

Lorsque la plaie est aseptique, l'attitude découle de sa description clinique.

Les éléments de description de la plaie septique sont les suivants

1. Les sécrétions :

Elles sont purulentes, avec ou sans tissu nécrotique, séro purulentes, séreuses, séro-hématiques.

Le nettoyage et le pansement se font au dakin pour les trois premiers types de sécrétions, le rythme
varie selon l'abondance des sécrétions.

Nous utilisons également le saccharose localement. IIl joue le rôle à la fois de désinfectant, favorise le
bourgeonnement et la cicatrisation.

Lorsque les sécrétions sont verdâtres, c'est à dire traduisant l'infection de la plaie aux pyocyaniques, le
pansement se fait soit à la poudre de flagyl soit au saccharose

2. Le fond plaie de la plaie

Le fond peut être rouge, bourgeonnant il est appelé : le don tonique. Le traitement consiste à mettre un
produit qui, empêchant la surinfection, fait accélérer le bourgeonnement et la cicatrisation (poudre,
tulle gras)

Dans le cas contraire, le fond de la plaie peut être atone avec tissu nécrotique qu'il faudra exciser. Le
pansement se fait au dakin.

4. Les berges de La plaie :

Les bords de la plaie peuvent être scléreux, inversés ou cicatriciels.

La peau a presque épuisé son potentiel de régénération et produit des tissus fibreux qui ne
parviendront plus à recouvrir toute la plaie.

Le traitement consiste à la greffe cutanée. Il est fonction de l'étendue de la plaie : résection des bords
suivie de greffe

Et Consiste à des pansements selon les types de secrétions.

5. La surface de la plaie :
Elle donne l'idée de son étendue. Cette surface s'évalue en longueur et en largeur et s'exprime en
centimètre.

6. Cicatrisation d'une plaie opératoire

C'est un processus biologique qui permet le rétablissement de la continuité tissulaire de la zone lésée
en remplaçant les tissus meurtris par des tissus néoformés.

Nous ne parlerons pas ici de la physiologie de la cicatrisation.

Cliniquement nous avons deux modes de cicatrisation

a) Guérison d'une plaie par première intention ou per premium. Elle s'obtient de 10 a15 jours. La
cicatrice est souple et solide.
b) Guérison d'une plaie par seconde intention à délai imprévisible, longue
Elle est favorisée par l'infection, hématome ou par les berges de la plaie non bien adaptés lors de la
suite.

7. Complications de cicatrisation d'une plaie opératoire:

- Les complications immédiates :
 L'infection,
 L'hématome,
 La déhiscence tardive,

- Les complications éloignées :

 Inversion de la peau,
 La déhiscence tardive,
 Une phlyctène qui traduit la réaction au fil;
 Les chéloïdes,
 Les cicatrices douloureuses ou hypersensibles.
 8. Facteurs intervenant dans la cicatrisation de la plaie
La nutrition (malnutrition protéique, caloriques, Carence en minéraux, oligoélément et vitamines), la
température: trop basse, elle entraine la vasoconstriction au niveau de la plaie et retarde la
cicatrisation.

1.3. LES BRULURES

1.3.1. Définition :

Les brulures sont des lésions tissulaires provoquées par la chaleur (par contact avec des liquides, des
flammes, des gaz, des solides ou sous forme de rayonnement), par d'autres agents : l'électricité, les
substances chimiques, les radiations, etc.

1.3.2. Classification

Elle doit être envisagée sous le double aspect de la profondeur et de l'étendue.

1.3.2.1. Suivant la profondeur

Si on classifie les brulures en 3 degrés, dans la pratique on en décrit en fait trois, à savoir :

 Les brûlures de 1er degré : Sur le plan histologique, ces brûlures se caractérisent par une
atteinte des couches superficielle de l'épiderme. Elles s'accompagnent d'une vasodilatation.
Cliniquement, elle se manifestent par un érythème (rougeur diffuse de la peau) et un œdème
péri-lésionnel. Cette brûlure est douloureuse. L'évolution se fait spontanément vers la
guérison: la douleur disparait en 72 heures, l'érythème en 4 ou 5 jours laissant une légère
desquamation. Il n'y a pas de cicatrice.
 Les brûlures de 2è degré : On les divisent en en deux catégories: 2 è degré superficiel, et 2è
degré profond :
 2è degré superficiel. Sur le plan histologique, la brûlure atteint les couches profondes de
l'épiderme, mais respecte la couche germinative. Entre la couche germinative et les couches
superficielles apparait un décollement rempli de sérosité: c'est la phlyctène. Sur le plan
clinique, les brûlures de 2è degré superficiel sont reconnues par les phlyctènes: bulles
translucides, rondes, polycycliques ou irrégulières, distendues par un liquide clair ou
rougeâtre. Certaines phlyctènes restent tendues, d'autres deviennent flasques. Certaines se
rompent. Celles-ci laissent apparaître des plages de dermes rouge vif secrétant un exsudat. La
région brûlée est tendue, œdémateux et douloureux. La brûlure guérit spontanément en une
dizaine de jours. La cicatrice est de bonne qualité, souple et indolore.
 2 è degré profond. Cette catégorie est encore appelée stade intermédiaire car il peut évoluer
vers un 3 è degré. On la divise en intermédiaire superficiel et intermédiaire profond. † Le
stade intermédiaire superficiel se distingue histologiquement par une atteinte partielle de la
couche germinative. La brûlure abrase les crêtes (éminences répondant aux saillies dermiques)
et respectes les vallées (dépressions entres les vallées) de ligne ondulée que forme la couche
germinative sur le derme. Cette brûlure laisse donc subsister les îlots épidermiques
susceptibles de servir de point de départ à la cicatrisation. Cliniquement, la douleur est
importante. La lésion apparait comme une plage rouge-brunâtre suintante. Elle saigne à la
scarification (témoins de la conservation de la vascularisation superficielle. La phlyctène n'est
pas constante. La cicatrisation est longue à obtenir que dans le 2è degré superficiel et de moins
bonne qualité. †† Le stade intermédiaire profond se caractérisent histologiquement par une
destruction de la couche germinative et une atteinte de la partie superficielle du derme. Celui-
 ci conserve les annexes de la peau .Cliniquement, la brûlure est douloureuse. La lésion est une
plage rouge brunâtre suintante qui saigne à la scarification. Il n'y a pas de phlyctène. Il existe
souvent de petites zones blanchâtres dans les airs les plus profondes. Souvent ces lésions
deviennent plus profondes si la vascularisation périphérique est inefficace ou si une infection
locale survient. La cicatrisation spontanée est théoriquement possible. Lente, elle se fait par
granulation et épidérmisations centripète. Elle est aléatoire et de qualité médiocre.
 Les brûlures de 3è degré : Sur le plan histologique, la brûlure détruit l'épiderme et le derme.
Elle affecte de manière variable les structures anatomiques profondes. La vascularisation et
l'innervation cutanée disparaissent. Cliniquement, la lésion est une escarre: plage cartonnée
indolore et ne saignant pas à la scarification, d'aspect gris recouverte en superficie d'épiderme
desquamé noirâtre (cas des brûlures par flamme). Dans les brûlures par ébouillantement, la
lésion est rouge en raison d'un fort degré d'hémolyse intra et sous-dermique. La cicatrisation
se fait par bourgeonnement et épidérmisations centripète. Elle set disgracieuse et a une grande
tendance à la rétraction. Dans les cas encore plus graves, il peut y avoir carbonisation: les
muscles, les tendons, les vaisseaux sanguins et les os sont atteints. La lésion est alors noire.
Problèmes de diagnostic. La classification ci-dessus des brûlures en fonction de la profondeur appelle
deux remarques: - les 3 degrés décrits peuvent exister de manière isolée ou être associée, constituant la
mosaïque, une mosaïque de 2 ou 3 degrés. Dans les brûlures étendues, il n'est pas rare d'observer
simultanément des lésions de 2è et 3è degrés.

- classiquement, il n'était reconnue qu'une seule catégorie de brûlure de 2è degré : correspondant au 2è

degré superficiel ci-dessus. Cette approche était simple mais rendait imparfaitement compte de la
gravité des lésions. La dissociation du 2è degré en 3 catégories due à la classification (française) de
Gosset et Baux, appuyée les auteurs anglo-saxons (Demlig) décrit complètement les lésions. Elle est
d'appréciation clinique difficile, en particulier pour les lésions profondes. Mais l'œil du clinicien averti
et certaines explorations para cliniques permettent le diagnostic.

1.3.2.2. Suivant l'étendue :

. L'évaluation de l'étendue de la brûlure était faite en comparant les lésions aux schémas de
Berkow (1924) qui représentaient les proportions des surfaces des principales parties du corps. Cette
méthode était très approximative. Elle est abandonnée. Actuellement, on évalue la surface brûlée selon
la règle des 9 d’A.B.Wallace. Selon cette règle, les différentes parties du corps représentent les
proportions suivantes de la surface corporelle: - la tête et le cou: 9% - chaque face du tronc: 2 x 9%,
soit pour les 2 : 2 x 2x 9% = 36% - chaque membre supérieur: 9%, soit pour les 2 : 2x 9%= 18%
- chaque membre inférieurs: 2x9%, soit pour les 2 :2 x 2x 9% = 36% - les organes génitaux: 1% Le
total est donc de 100% Cette formule doit être modifiée chez l'enfant (0 à15 ans) en raison de
l'importance de la tête. Elle se présente comme suit: la tête et le cou,18%; chaque membre supérieur,
9%; chaque face du tronc, 18%; chaque membre inférieur, 14%..

1.3.2.3. Physiopathologie de la brulure.

La brulure grave altère la perméabilité capillaire et détermine ainsi un œdème et une exsudation
séreuse de composition assez semblable au liquide plasmatique. Ce liquide, soustrait à la circulation,
détermine une hyponatrémie source d'anoxie tissulaire diffuse, avec hémoconcentration, hypo
chlorémie, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypo azotémie.

L'oligurie est une conséquence naturelle de cet état.

Avant les 72 heures, il y a réabsorption du liquide des zones brulées vers la circulation générale. Une
hémodilution succède donc à hémoconcentration.

1.3.2.4. DIAGNOSTIC.

Anamnèse. : Elle est conduite comme dans toute affection,

Le symptôme dominant, Il est évident: c'est la brûlure. Mais il faut préciser l'âge du patient, les
circonstances et l'heure de survenue de la brûlure, l'agent traumatique et éventuellement le traitement
reçu. - Les antécédents. Ils doivent être connus. Cette étape permet de reconnaître les tares
éventuelles du patient: diabète sucrée, dysimmunité... - Complément d'anamnèse, à la recherche
d'autres affections

Examen physique. L'examen physique permet de réaliser:

- un bilan lésionnel. C'est l'étape locale qui juge de la sévérité de la brûlure. Elle précise la profondeur
et la surface brûlée. La présentation des lésions dépend du stade évolutif de la brûlure.

- un bilan du brûlé. Cette étape juge du retentissement systémique de la brûlure. Le retentissement

systémique est négligeable dans les brûlures peu étendues. Il est de gravité variable dans les brûlures
étendues et fonction du stade évolutif :

 1ère période. L'examen clinique retrouve :

 un état de choc, avec : pâleur des téguments, soif, hypotension artérielle, accélération du
pouls, une baisse de la conscience, une oligurie ou une anurie.
 des troubles digestifs: nausées, vomissements, hémorragie digestives haute (hématémèse) ou
basse (méléna) due à l'ulcère de curling.
 des troubles thermiques. Hypothermie initiale puis hyperthermie en dehors de toute
infection.
 2 ème période : En fonction de la qualité de la prise en charge initiale, ou de la gravité des
lésions locale, les signes observés dans la première période :
- s'aggravent: choc persistant, coma, anurie...
- ou s'améliorent vers le 4 è ou 5 è jours avec une crise de polyurie.
 3 ème période. Si le patient est reçu à cette période, on trouve des signes d'infection
généralisée ou de dénutrition: pâleur des téguments, amaigrissement
1.3.2.4. EXPLORATIONS PARA CLINIQUE : La majorité de ces examens aident à apprécier les
répercussions générales de la brûlure. Dans certains cas, on recourt à ces explorations pour préciser la
profondeur des lésions. - Hématologie: On note une hyperleucocytose, L'hémoglobine et l'hématocrite
sont généralement élevé, témoins d'une hémoconcentration. - Biochimie: - ionogramme plasmatique. Il
se caractérise par une baisse de la concentration des ions Na+, K+, Cl+. L'ionogramme se normalise
généralement vers le 8 è jour post-traumatique. En présence d'une insuffisance rénale aiguë, on trouve
une élévation de l'ion K+, de créatinine et de l'urée et une baisse de la réserve alcaline. -
glycémie. Elles constamment élevé. Réactionnelle au choc initial, en se normalise en quelques jours.
- le taux de protéine plasmatique est bas - gaz du sang: fréquemment, on note une baisse de la
PO2 - Explorations instrumentales. Il s'agit de la thermographie et la spectrophotométrie le
méthémoglobine qui aident à reconnaître la brûlure de 2è degré intermédiaire.

- Radiologie. Elle est indiquée dans le diagnostic des lésions respiratoires et des conséquences
cardiologique des brûlures.

1.3.2.5. PRONOSTIC ET SEQUELLES :

 Pronostic fonctionnel : Ce pronostic dépend de la localisation de la brûlure et de la profondeur. Les
brûlure du 1er degré ne laisse pas de séquelles. Celles-ci sont l'apanage des brûlures des 2è et 3è
degrés. Les brûlures de la face, du cou, des articulations, des plis et de la main déterminent des
cicatrices rétractiles à la fois disgracieuses (face) et responsables d'impotence fonctionnelle.

Pronostic vital :

On établit le pronostic vital soit à partir des éléments dits de pronostic soit à partir des indices de
pronostic

- Eléments du pronostic vital : Ces éléments en soi (sans être associés à d'autres) aident à apprécier
le pronostic vital. Ce sont:

 la surface brûlée : Plus la surface n’est grande, plus sévère est le pronostic. Celui doit être
réservé pour toute étendue de plus de 30% chez l'adulte
 Le terrain : Toute tare, ou affection grave préexistante (maladie cardiovasculaire, rénale,
diabète sucré, SIDA)...), aggrave le pronostic,
 la rapidité dans la mise en œuvre du traitement : Plus rapide est la prise en charge, mieux
est le pronostic.
 les âges extrêmes : L'enfant et le vieillard ont moins un bon pronostic par rapport aux
patients d'âges intermédiaires.
- Indices du pronostic vital : Les indices de pronostic associent les éléments de pronostic pour
apprécier celui-ci. Il existe plusieurs indices de pronostic dont la qualité est évaluée par des tests
statistiques. Nous adoptons dans ce cours l'indice ( ou la règle) de Baux dont la valeur prédictive
positive est bonne. Cet indice se fonde sur la somme de 2 éléments de pronostic: l'âge et la surface,
pour évaluer la probabilité de survie. Selon cet indice, si la somme ci-dessus est: - inférieure à 50, la
guérison est infiniment probable - comprise entre 50 et 100, la guérison est espérée dans la
moitié des cas. - supérieure à 100: la mort est infiniment probable Cet indice n'a pas de valeur
chez l'enfant. Il aide à sélectionner les patients à diriger vers les centres des brûlés.

Séquelles Les brûlures laissent des séquelles de gravité variable qui rend indispensable un suivi
prolongé. La survenu de certaines d'entre elles est imprévisibles Il s'agit en particulier de:

 cicatrices hyper ou hypo pigmentée

 cicatrice prurigineuse ,
 cicatrices hypertrophique et chéloïdienne
 fragilité de la peau, lieu de ce fait d'exulcérations.
 trouble de la sensibilité thermique - rétraction cicatricielle et brides
 cancérisation des cicatrices - déficit esthétiques, grave au niveau de la face
 troubles psychiatriques dus aux séquelles, à un sentiment de culpabilité...
1.3.2.6. TRAITEMENT

1. Critères d'hospitalisation

Les brûlures sont traitées en ambulatoire ou en hospitalisation selon leur gravité. Doivent être
hospitalisés les patients présentant :

 une brûlure de main, de pieds, des organes génitaux externes, du périnée et de la face.
 une brûlure étendue
 une brûlure avec composante respiratoire
 une brûlure de 3 è degré - une association: brûlure et tare systémique
  une association: brûlure et tare polytraumatisme
2. Traitement des lésions locales :

- Brûlure de 1 er degré dans la plupart des cas, une simple exposition à l'air suffit. Parfois, on peut
appliquer une pommade hydratante: p.ex. : les pommades Dermocuivre®, Brulex®.

- Brûlure de 2 è degré superficiel Sous anesthésie générale, on réalise un décapage, c'est-à-dire une
excision des phlyctènes. Les zones cruentées sont couvertes par un pansement au tulle gras, ou un
pansement gras à l'aide d'une crème antiseptique (p.ex. la pommade Flammazine®). Ces zones
peuvent aussi être laissées à l'air libre. Dans ce cas, elles doivent être régulière désinfectées aux
antiseptiques doux

- Brûlure de 2 è degré profond Sous anesthésie générale, on pratique un décapage. Les plaies sont
ensuite traitées par des pansement à des produits contenant des enzymes détersifs: p.ex., la pommade
Elase®. Ce produit contient des enzymes qui provoquent la lyse des tissus dévitalisés. Au bout de
quelques jours, lorsque la détersion est obtenue, on applique sur les plaies une pommade cicatrisante
comme la pommade Madécassol®. Cette substance stimule la biosynthèse du collagène par les
fibroblastes du derme humain en culture. Si la brûlure n'est pas cicatrisée au bout de 15 jours, on
pratique un procédé de couverture cutanée.

- Brûlure de 3 è degré On pratique dans ce cas un débridement des tissus brûlé jusqu'en zones saines. Il
faut pratiquer dans ces brûlures des procédés de couverture cutanées: autogreffes cutanées,
homogreffe cutanée, greffe de peau obtenue après culture. Lorsque la brûlure détermine un œdème
compressif, sont indiquées des incisions de décharge. Ces incisions doivent être profondes et intéresser
les aponévroses (fasciotomie)

3. Traitement des répercussions systémiques : Le traitement des répercussions systémiques sont

d'une importance capitale parce que de lui dépend le pronostic vital. Le patient survit ou meurt en
fonction de la qualité de ce traitement. Celui-ci doit être appliqué sans délai. Il est prioritaire par
rapport au traitement local. Ce traitement

Pour la pratique on retiendra:

1. QUI FAUT-IL HOSPITALISER ?

Toutes les brulures de 5 à 10°/0

Toutes les brulures du 3 degré et de plus de 1°/0,

Toutes les brulures du 3 degré des pieds, mains, organes génitaux et perinée,

Toutes les brulures de la face,

2. QUELLE CONDUITE L'INFIRMIER DoIT-IL TENIR LOSQU'IL EST CONFRONTE SEUL A

UN BRULE ?
- Rincer la plaie à l'eau froide pendant au moins 15 minutes,

- Evaluer la surface et le degré de la brulure,

- En fonction de cette évaluation décider d'hospitaliser ou non.

- S’il s'agit d'une brulure grave, ne régler que les problèmes urgents avant le transfert, c'est-à-dire
Mettre un pansement stérile, Ne pas retirer les vêtements brulés, ni les détachés, ni les découpés, le
retrait de vêtement ouvre la porte à l'infection.

- Si la brulure est étendue, enrouler le patient dans un drap propre,

- Placer une perfusion pour palier à une perte liquidienne.

Dans l’éventualité ou la brulure n'indique pas l'hospitalisation l'infirmier prendra les mesures
suivantes :

- Rincer la brulure avec un antiseptique (après rinçage à l'eau froide),

- Ne pas Ouvrir les phlyctènes afin d'éviter l'infection, les ponctionner, s’ils sont sous tension,
- Instaurer un traitement anti tétanique,
- Placer la pommade anti brulure (Flammazine)
3. COMMENT L'INFIRMIER POURRA-t-il SURVELLER UN BRULE GRAVE ?

 La diurèse: étant donné que le pouls cutané et la T.A sont difficiles à prendre parfois du fait
des lésions, la diurèse est I ‘élément essentiel.
0,5-1cc/kg/h pour l'adulte

1-1, 5cc/kg/h pour l'enfant.

 Pression veineuse centrale, Température centrale, Etat de conscience, La fréquence

respiratoire,
Sédation: aux benzodiazépines ou les morphines,

Le confort thermique : température ambiante 28- 35°C, car le malade ne doit pas connaitre la sensation
de froid,

Support nutritionnel (calories, vitamines, azote, apport hydrique, oligo éléments), Discuter de
l'antibiothérapie.

CHAPITRE VI : TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES

1) TRAUMATISME OSSEUX = FRACTURES

1.1. Définition :la fracture est une solution de continuité de l’os.

1.2. Variétés cliniques :

On distingue deux grandes variétés de fracture : fracture ouverte et fracture fermée suivant que le
foyer de la fracture est en communication ou non du milieu extérieur par une ouverture cutanée. Les
fractures ouvertes sont toujours graves à cause du foyer qui est toujours contaminé (sable, vêtement,
souillures,). Des lésions importantes des muscles, de la peau, des nerfs, des vaisseaux de la complexité
des fractures de type comminutif.

1.3. Anatomie pathologique de la fracture

Pour décrire une fracture les éléments ci-après sont évoqués

 a) L'examen clinique :
- Localiser l'os fracturé ainsi que la partie concernée par le foyer de la fracture tiers proximal,
moyen ou distal)
- Savoir si la fracture est ouverte ou fermée,
- Chercher les lésions associées du tissu mou.

b) Sur le cliché radiologique : On décrit la fracture selon le trait et selon le déplacement.

 Selon les traits de la fracture
- Fracture incomplète dont le trait ne touche qu'une seule corticale. La fracture en bois vert, les
fissures ou les fêlures, les fractures sous périostées ;

- Fracture complète dont le trait atteint les deux corticales. En cas de deux traits de fracture ou
plus, la fracture est dite comminutive.
 Selon le déplacement des fragments on note :
- Le chevauchement,
- La translation,
- La rotation,
- L'angulation,
- L’écartement, diastasis
1.4. Etude clinique :

L'examen clinique met en évidence

- La douleur au niveau du foyer

- La déformation, l'œdème, les ecchymoses,
- L'impotence fonctionnelle,
- La crépitation osseuse perçue lors de la mobilisation des fragments.
Cet examen physique devra être complété par la recherche des signes de choc, des fractures ouvertes,
des signes lésions associées de tissus mous.

NB : Devant toute suspicion de fracture, un examen radiologique est indispensable.

1.5. Complications des fractures

a. Immédiates : il s'agit des lésions associées (vaisseaux, hémorragie, embolie graisseuse,..)

b. Tardives : ce sont des anomalies de consolidation osseuse. En effet la consolidation normale
passe par trois phases qui durent plus ou moins 60 jours.
La phase hémorragique et hyperthermique ou le tissu conjonctif jeune envahit 'hématome au niveau du
foyer,

La phase de la formation de cal, le cal conjonctif constitué vers le 20 jour est remplacé par le cal
cartilagineux,

La phase de l'ossification : classiquement le cal conjonctif et cartilagineux s'ossifient progressivement

à partir du 20 jour.

2. Anomalie de géométrie

Cal vicieux : un cal est vicieux lorsqu'il fixe les fragments dans une position défavorable à la fonction
(angulation, rotation,…)
3. Anomalie de volume

Cal hypertrophique qui peut être à l'origine de compression des nerfs et des vaisseaux.

1.6. Durée minimum d'immobilisation :

Ce temps de consolidation est une référence moyenne qui varie selon l’âge et la région.

D’une manière générale :

- Clavicule : 3 semaines,
- Humérus diaphyse : 2 mois,
- Avant-bras : 2mois,
- Fémur et tibia : 3mois
- Cote : 2-3 semaines,
- Epiphyse 4-6 semaines,
- Bassin : 8semaines,
- Doigt : 3 semaines.
1.7. Signes de consolidation

Il est essentiel de connaitre le moment de la levée de l'immobilisation ainsi que la reprise de l'usage du
membre.

La percussion du cal à la palpation, La disparition de l'impotence fonctionnelle, l'indolence du foyer de

la fracture à la mobilisation.

1.8. Conduite thérapeutique :

 Traitement orthopédique : qui consiste à ne pas ouvrir le foyer de la fracture. Ce traitement

comporte deux étapes essentielles : La réduction des fragments, soit par traction, par
manipulation, soit par appareillage
La contention ou immobilisation par plâtre ou par fixateur externe les bandes plâtrées utilisées se
composent de sulfate de calcium

 Traitement chirurgical Ostéosynthèse c’est aussi la réduction des fragments se fait à ciel
ouvert, cette immobilisation utilise les vis, les plaques, les clous, les fils.

 Quant a la fracture ouverte, il faudra transformer la fracture ouverte en fracture fermée et

ensuite utiliser les mêmes thérapeutiques que les fractures fermées.
2. TRAUMATISME ARTICULAIRE

2.1. L'ENTORSE
a) Définition : L'entorse est une lésion ligamentaire dans une articulation par exécution brutale des
mouvements au- delà de leurs limites physiologiques, sans aboutir à un déplacement des surfaces
articulaires.

b) Signes cliniques

Vive douleur suivie d'une phase d'accalmie, puis d'une phase de reprise de douleurs, œdème de
l'articulation.

c) Traitement :
La mobilisation active est faite dans l'entorse dite bénigne, sans rupture du ligament.

Par contre l'immobilisation de l'articulation se fait en cas de forte élongation ou de rupture du

ligament.

La réparation chirurgicale des ligaments se fait dans certains cas (ex : le genou).

2.2. LA LUXATION
a) Définition :

La luxation est un déplacement permanent d'origine traumatique des surfaces articulaires. Elle
s'accompagne toujours de déchirure capsulaire ligamentaire.

b) Traitement :

La réduction et la contention

La réduction doit être précoce suivie de la contention afin de permettre une bonne cicatrisation de la
capsule et des ligaments rompus.

Nous donnons ici le modèle de luxation souvent rencontrée en clinique : la luxation de l'épaule.

c)Signes cliniques :

La douleur de l'épaule, le moignon de l'épaule perd son arrondi et prend l'aspect aplati. Le patient a
une difficulté de faire l'adduction du membre sur le corps.

d) Traitement
La réduction se fait selon deux techniques :

Celle de Hippocrate, Celle de Kocher,

Coude fléchi à 90", Traction dans l'axe de l'humérus, Rotation externe du bras, Adduction, Rotation
interne du bras, La contention se fait au moyen de l'écharpe de mayor durant 15 jours.

11.3. DESCRIPTION DE QUELQUES FRACTURES

I1.3.1. FRACTURE DES MEMBRES

a. Membres supérieurs :

1. Fracture de la clavicule

- Etiologie : Choc direct sur la clavicule, Chute sur le moignon de l'épaule.

- Anapath:

La fracture peut siéger à son tiers moyen, externe ou tiers interne. Le chevauchement est le
déplacement fréquent de la fracture du 1/3 moyen.
Complications : Lésions vasculo-nerveuse (veine sous Clavière, plexus brachial). Lésion pleuro
pulmonaire, Ouverture cutanée.

Traitement : il est souvent conservateur. Bandage en forme de 8 pendant 3 semaines, L’ostéomyélite

c’est peu utilisée.

a. Fracture de la grosse tubérosité :

Traitement : immobilisation en abduction.

b. Fracture de la diaphyse :

Etiologie : chute sur la main ou sur le coude,

Complication : le nerf radial, qui est plaqué à l'os, peut être lésé. On le remarque par absence de
l'extension de la main et des doigts. Perte de la sensibilité dans la tabatière anatomique. Absence de
l'abduction de pouce.

Cliniques : Douleur, Impotence, Tuméfaction du bras.

Traitement : Orthopédique: pose d'un Desault plâtré après réduction.

Chirurgical : ostéosynthèse.

c. Fracture de l'avant-bras

1. Fracture de deux os :

L'infirmier doit savoir que le bon résultat thérapeutique est fonction de la réduction exacte, car toute
consolidation en mauvaise position entraine une ablation des mouvements de prono-supination.

Par ailleurs, la pose d'un plâtre brachio-antébrachial peut comprimer les muscles fléchisseurs et
entraine leur ischémie, ce qui donne le syndrome de VOLKMANN= contractures et ischémie des
muscles fléchisseurs

Son traitement est de Prévenir pose d'un plâtre fendu,

Curatif: fendre la plaie

2.Fracture isolée d'un seul os de l'avant-bras

La fracture peut s’intéresser le cubitus, sur le radius. Une angulation ou un déplacement.

3.Fracture du cubitus avec luxation de la tête radiale

Le cubitus se rompt à sa partie moyenne.

La tete du radius se luxe.

Traitement : L'ostéosynthèse du cubitus et réduction de la luxation.

4. Fracture de PAOTEAU-COLLES
C’est la Fracture de l'extrémité inférieure du radius, dont le trait passe de 15-25mm au-dessus de
l'interligne articulaire.

Caractéristiques de la déformation :

De face : déviation en baïonnette à cause du déplacement en dehors et en haut du fragment inférieur

De profil : le poignet à la forme de dos de fourchette à cause du déplacement en arrière du fragment

distal.

Traitement ostéosynthèse.

MEMBRE INFERIEUR

1. Fracture du bassin: ces fractures comprennent deux groupes: Celles qui ne provoquent pas une
rupture de la continuité de la ceinture pelvienne.

EX: fracture de la crête iliaque; du sacrum, du coccyx.... Celles qui rompent la continuité de la
ceinture pelvienne. Ces fractures peuvent s’accompagner des complications graves avec séquelles
fonctionnelles.

Les complications sont : Perte sanguine importante pouvant conduire au choc hémorragie, les lésions
génito-urinaires (rupture de l’urètre postérieur...)

Dans ce cas, l'infirmier demandera au malade s'il a uriné depuis son accident. Si oui, savoir la couleur
des urines. Si non, et en cas de globe vésical ou non, l’infirmier pose une sonde vésicale pour recueillir
les urines.

Au cas où la sonde ne passerait pas, cela évoque la possibilité de rupture urétrale. Alors, il faudra vider
la vessie par la ponction sus pubienne.

Le traitement des fractures simples, isolées, consiste en une immobilisation de courte durée suivie
d'une mobilisation dès la disparition des douleurs.

Les fractures complexes nécessitent une réduction et une contention en vue de stabiliser les pelvis.

La contention peut se réaliser soit par fixation externe ou par ostéosynthèse

2. Fracture du fémur

Clinique : Douleur, Impotence fonctionnelle, Rotation externe du pied, Raccourcissement du membre

Traitement :

Orthopédique : traction et plâtre pelvis pédieux,

Chirurgical: ostéosynthèse.

2.1.2. Fracture de la diaphyse:

a. Complications

La fracture s'accompagne de I ‘hémorragie interne (dans les muscles) qui peut entrainer un choc
hypovolémique.
Aussi faut-il prendre les paramètres vitaux et immobiliser provisoirement le membre dans une attelle
métallique contre la douleur et les saignements.

Examen clinique : Douleur, impotence, cuisse raccourcie et déformée, Mobilité anormale,

Traitement: Après avoir lutté contre le choc, le traitement peut être Orthopédique: traction, plâtre
pelvis pédieux,

Chirurgical : ostéosynthèse.

2.1.3. Fracture de l'extrémité inférieure

On met le patient sous traction en attendant l'ostéosynthèse.

2.1.4. Fracture de la rotule

a. Etiologie : Chute sur le genou.

La fracture peut avoir un trait transversal ou une fracture comminutive.

b. Clinique : Un gros genou, douloureux, l'extension de la jambe sur la cuisse est impossible à cause
de lésions du tendon rotulien.

c. Traitement : Orthopédique genouillère si la fracture n'est pas déplacée. Durée:30-44 jours.

Sinon: ostéosynthèse: cerclage ou patellectomie.

2.1.5. Fracture de deux os de la jambe

a. Clinique : Déformation et raccourcissement de la jambe.

Apprécier l'état de la peau au niveau de la jambe, examiner les nerfs et les vaisseaux.

b. Traitement :

Orthopédique réduction et contention dans le plâtre,

Chirurgical : ce traitement est indiqué en cas d’échec de la réduction orthopédique ou en cas de

fractures ouvertes.

2.1.6. Fracture du cou-de-pied

Ce sont de fractures qui intéressent l'extrémité inférieure de tibia et péroné ne les touchent pas (extra
articulaire) = supra malléolaire (de siège épiphyse métaphysaire). Des fractures qui touchent les
articulations (intra articulaire).

a. La fracture supra malléolaire siège au-dessus des malléoles.

Traitement : Orthopédique : traction, plâtre cruropédieux,

Chirurgical : ostéosynthèse.

b. Fracture articulaire : Cette fracture altère la fonction de l'articulation tibio-tarsienne. On y rencontre

deux types de fractures : Les fractures bi-malléolaires (Dupuyrien), Les fractures du pilon tibia. La
fracture isolée d'une malléole guérit après botte plâtrée durant 1 mois. La fracture bi malléolaire sera
plâtrée pendant 6 mois après réduction correcte. L'échec de ce traitement indique l'ostéosynthèse.

TRAUMATISME DE LA COLONNE VERTEBRABLE ET DE LA MOELLE EPINIERE

Le traumatisme de la colonne vertébrale peut engendre les fractures soit des corps vertébraux soit des
arcs postérieurs, avec ou non atteinte de la moelle.

La fracture peut comprimer la moelle et entrainer un déficit neurologique

Examen clinique

L’infirmier suspectera le traumatisme du rachis devant: une chute sur le talon d'une hauteur avec
fracture du calcanéum.

Le déficit neurologique. Pour cela, il examinera la motricité et la sensibilité en sachant qu'une lésion
de la moelle au-dessus du plexus brachial donne la paralysie,

Un malade inconscient après un traumatisme.

b. Les fractures luxation des corps vertébraux se traitent par traction, par immobilisation plâtrée ou par
l'ostéosynthèse,

C. Le déficit neurologique doit bénéficier des mesures de nursing :

- Eviter les escarres, placer la sonde vésicale,

- Assurer la ventilation efficace surtout en cas de tétraplégie

- Surveiller la T.A afin de détecter le choc spinal,

- Kinésithérapie.

VII CHAPITRE : LES MALFORMATIONS CONGENITALES

A la fin de cette partie, l'étudiant devra :
 - Connaitre les facteurs étiologiques des malformations congénitales,
- Identifier certaines malformations et savoir leurs principes thérapeutiques.

1. FACTEURS ETIOLOGIQUES

.1.1. Facteurs exogènes

- Infection maternelle au début de la grossesse (rubéole, syphilis, toxoplasmose),

- Radiation,
- Agent chimique : certains médicaments sont à la base des malformations (ex : thalidomine),
- Hormone : Cortisone,..
- Anticorps,
- Hypoxie,
- Carence alimentaire,
- Facteur mecanique pression anormale exercée sur le fœtus in utero.
1.2. Facteurs chromosomiques et génétiques:

- Autosomes anormaux
- Chromosome sexuel anormal (syndrome de TURNER),
- Genès anormaux.

2. ASPECTS CLINIQUES DES MALFORMATIONS

Les malformations congénitales peuvent toucher toutes les parties du corps. Nous limiterons dans ce
cours à décrire les plus fréquentes

2.1. Luxation congénitale de la hanche

a. Définition :

La malformation consiste en l'absence du développement du toit du cotyle, de sorte que la tête

fémorale se luxe en antérieur dans l'évolution, la tête fémorale s'aplatit plus tard et le cotyle se comble
et s'efface

b. Signes cliniques : luxation n'est souvent pas reconnue avant la marche de l’enfant, mais le retard à la
marche c’est le premier signe, La boiterie à la marche, cette boiterie prend l'aspect d'une démarche
lorsque la luxation est bilatérale, l'atrophie de la fesse, le raccourcissement du membre.

C. Examen : la radiologie du bassin.

d. Traitement: Le traitement est d'abord orthopédique: il consiste à immobiliser l'enfant, cuisse en

abduction, rotation externe et flexion pendant 6-10 mois.

En cas d'échec, le traitement sera chirurgical.

. LE PIED BOT

a. Définition le pied bot est une déformation dans laquelle le pied en position vicieuse perd ses points
d'appui normaux.

b. Types

Il existe plusieurs types de pied bot mais, le plus souvent ces formes sont combinées
 - Le pied équin : pied en flexion plantaire et le sujet marche sur les orteils et l'avant pied,
- Le pied talus : c'est l’inverse de pied équin, pied en dos flexion et prend appui au sol que par
le talon,
- Le pied valgus : le pied est en abduction et en pronation et la marche se fait sur le bord
interne.
C. Traitement

Il doit commencer dès le premier jour de la vie. Il comporte un traitement orthopédique (correction
progressive avec plâtre), suivi de kinésithérapie comme adjuvant.

Parfois la chirurgie est indiquée.

2.3. Spina bifida

D’une malformation caractérisée par l'absence de soudures de deux moitié de l'arc postérieur avec
extérioration des méninges et de la moelle.

- Localisation : Au niveau du crâne et au niveau du rachis.

b. Signes cliniques :

Le bébé présente une masse souvent localisée au niveau lombaire. Elle peut être accompagnée du
déficit neurologique (moteur et sensitif) par atteinte de la queue de cheval.

Le pied bot et l'hydrocéphalie sont des malformations souvent associées.

Traitement

Si la tumeur est ulcérée, soigner l'ulcère tout en surveillant l'apparition de signes de méningite et de
l'hydrocéphalie.

La chirurgie sera entreprise après la cicatrisation de l’ulcère.

Malformation des doigts

Elles sont fréquentes et nombreuses. Nous citerons

Les polydactylies : la présence des doigts surnuméraires,

Les syndactylies : les doigts accolés sur tout ou partie de leur longueur.

Genou recurvatum congénital

C'est hyper extension irréductible de la jambe sur la cuisse.

Le traitement orthopédique par plâtre et extension continue doit être tenté