MARS 2023

MARS 2023
N°423
concepts
et IS
Pratiques © 2023 en médecine bucco-dentaire
MEDIAactuels

LES ALIGNEURS
EN ORTHODONTIE
423

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 LES ALIGNEURS
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EN ORTHODONTIE
MARS 2023 • N°423

96 ÉDITORIAL
QUE PEUT-ON ATTENDRE 141 ORTHODONTIE / CHIRURGIE
ALIGNEURS ET TRAITEMENTS
DES TRAITEMENTS PAR ALIGNEURS ? ORTHO-CHIRURGICAUX
Waddah SABOUNI Pierre BOULETREAU, Andréa VARAZZANI

99 ORTHODONTIE
TRAITEMENT PAR ALIGNEURS. 151 ORTHODONTIE
CAS CLINIQUES COMPLEXES
PREUVES, ÉLOQUENCE ET RÉALITÉ PAR ALIGNEURS
Nikhilesh R. VAID, Samar M. ADEL Anne-Marie SCORTECCI, Julia ROS ALSINA

112 ORTHODONTIE
LE FLUX NUMÉRIQUE EN ORTHODONTIE 161 ORTHODONTIE
GESTION DU SENS SAGITTAL PAR
PAR ALIGNEURS ALIGNEURS CHEZ L’ADULTE
Akim BENATTIA, Yves TRIN Leslie MEDINA

120 ORTHODONTIE / DENTISTERIE RESTAURATRICE

APPORT D’INVISALIGN SMILE ARCHITECTTM 173 ORTHODONTIE
ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS
EN ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS CHEZ LES PATIENTS EN COURS
DANS LES TRAITEMENTS DE CROISSANCE.
PLURIDISCIPLINAIRES PRÉVENTION DES CANINES ET PRÉMOLAIRES
Corinne ATTIA INCLUSES DANS LES CAS DE CLASSE 2 ET 3

133
David COUCHAT
ORTHODONTIE / PARODONTIE
MOUVEMENTS DENTAIRES
ET THÉRAPEUTIQUE 185 ORTHODONTIE
L’ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS
ORTHO-PARODONTALE HIER, AUJOURD’HUI ET DEMAIN
Georges RACHLIN, Pascal KARSENTI, Waddah SABOUNI Waddah SABOUNI

CLINIC 2023;44(423):95 95

Sommaire.indd 3
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 ÉDITORIAL

L’ORTHODONTIE
PAR ALIGNEURS

C
’est avec honneur et un grand plaisir que j’ai accepté
l’invitation de CLINIC pour coordonner un numéro
entier consacré à l’orthodontie par aligneurs.
C’est peut-être le moment, en effet, en ce début 2023,
après des débuts difficiles, parfois controversés,
de faire un point clinique sur la technique d’orthodontie par aligneurs.
Dans ce numéro, Nikhilesh Vaid rédige une revue de littérature
sur l’évolution de cette technique et les dernières publications
© IS MEDIA 2023

scientifiques.
Yves Trin et Akim Benattia nous expliquent la chaîne numérique
Waddah SABOUNI pour fabriquer les aligneurs à partir d’une empreinte optique jusqu’à
la mise en place des aligneurs en bouche.
Le projet Smile Architect™ permet de simuler de façon
tridimensionnelle les traitements orthodontiques ou
pré-restaurateurs que l’on peut obtenir. Corinne Attia nous
présente l’intérêt de cet outil pour l’omnipraticien.
Concernant les traitements ortho-parodontaux, Georges Rachlin
nous a fait l’honneur d’initier son dernier article avant de nous quitter
et Pascal Karsenti rend hommage à Georges en le finalisant.
L’intégration de cette technique dans les traitements
ortho-chirurgicaux est décrite par Pierre Bouletreau
et Andrea Varazzani.
La gestion des cas compliqués chez les adultes est exposée
par Anne-Marie Scortecci et Leslie Medina.
Le traitement chez les patients en cours de croissance
est traité par David Couchat.
Je clôture ce numéro avec un article sur ce qu’on peut
encore espérer ou attendre des aligneurs et du progrès
numérique dans le monde de l’orthodontie.
Un grand merci aux auteurs qui ont contribué à ce numéro
et sans qui rien n’aurait été possible.

96 CLINIC 2023;44(423):96

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TRAITEMENT PAR ALIGNEURS
PREUVES, ÉLOQUENCE ET RÉALITÉ

L
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AUTEURS a demande de traitement orthodontique En revanche, certaines limites des aligneurs

par aligneurs a considérablement aug- ont été signalées, par exemple la dépen-
Nikhilesh R. VAID
Professeur adjoint, menté au cours de la dernière décennie, dance à l’égard de l’observance du patient et
Département probablement en raison des stratégies un contrôle minimal de l’opérateur. En outre,
d’orthodontie, Saveetha
Dental College, Saveetha marketing agressives des sociétés commerciales l’une des principales limites du traitement par
Institute of Medical and et de la sensibilisation accrue du public aux al- aligneurs est son manque d’efficacité lors
Technical Sciences,
Chennai, Inde. ternatives de traitement orthodontique « esthé- de l’exécution de certains mouvements den-
Exercice libéral ODF, tique ». Les données de la littérature sur la préci- taires : contrôle limité des mouvements radi-
Mumbai, Inde.
sion et l’efficacité du traitement par aligneurs en culaires, faible capacité de correction sagit-
Samar M. ADEL sont cependant encore à leurs débuts. tale intermaxillaire, efficacité réduite dans la
Chargé de cours,
Faculté de chirurgie La taille du marché mondial des gouttières trans- fermeture des espaces d’extraction ainsi que
dentaire, Université
d’Alexandrie, Égypte.
parentes était évaluée à 3,1 milliards de dollars dans l’obtention d’un contact occlusal adé-
américains en 2021 et devrait atteindre 11,6 mil- quat par rapport à l’appareil fixe.
Liens d’intérêt liards d’ici 2027, avec un taux de croissance an- Bien que le ClinCheck, film d’animation en 3D
Les auteurs déclarent
n’avoir aucun lien
nuel de 13 % entre 2021 et 2027, positionnant ainsi fourni par Invisalign® (Align Technology), soit
d’intérêts. le traitement par aligneurs comme une alterna- considéré comme une représentation visuelle
tive efficace face aux appareils multi-attaches des systèmes de force plutôt que comme une
Référencement fixes conventionnels qui ont traditionnellement véritable prédiction de la position finale des
bibliographique
Vaid NR, Adel SM. constitué le pilier du traitement orthodontique. dents, l’efficacité du mouvement des dents
Traitement par aligneurs. Les partisans des aligneurs défendent une op- est un paramètre important dans la mise en
Preuves, éloquence
et réalité. tion plus esthétique, hygiénique, confortable et place des objectifs de traitement et dans le
CLINIC 2023;44(423): pratique par rapport aux appareils fixes avec calcul des temps et des coûts de traitement en
99-110.
de potentiels avantages : réduction globale de fonction des preuves disponibles. Des résultats
la durée du traitement et du temps au fauteuil, de traitement insatisfaisants après l’utilisation
plus de chances de promouvoir la santé gingi- d’aligneurs peuvent être liés à leur incapacité
vale ou parodontale, hygiène buccale optimale à atteindre la quantité de mouvements den-
et restrictions minimales sur le régime alimen- taires prévue en début de traitement, car cela
taire du patient. Tout ceci contribuant à amélio- est préprogrammé par des modèles de pré-
rer la qualité de vie globale du patient pendant diction ou des logiciels de prédiction pilotés
le traitement orthodontique. par l’entreprise.

CLINIC 2023;44(423):99-110 99

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 ORTHODONTIE

Des études ont identifié des mouvements Bien que plusieurs revues systématiques aient
dentaires spécifiques difficiles à atteindre de examiné divers aspects de l’efficacité des ali-
manière prévisible en clinique, qui se rap- gneurs et qu’un aperçu de ces examens systé-
portent à la fois au type de dent déplacée matiques ait été publié à ce jour, nous n’avons
et à la direction du mouvement dentaire. Les pas encore obtenu de réponse unique, claire
mouvements de rotation montrent les plus et concluante à la question ci-dessus. Enfin,
hauts niveaux d’imprécision lors de la prédic- très peu d’études ont étudié la précision du
tion du changement de position de la dent, potentiel de prédiction des gouttières trans-
les canines maxillaires étant les dents les plus parentes et au moins une étude a suggéré
concernées, démontrant un écart de rotation de moins bons résultats après un traitement
moyen d’environ 3,8° entre le mouvement orthodontique avec des aligneurs chez les
prévu et le mouvement finalement obtenu. adultes par rapport au traitement de réfé-
Une prédiction inexacte des mouvements des rence par des appareils fixes.
dents peut non seulement conduire à une Les revues systématiques sont considérées
durée de traitement plus longue mais aussi comme le gold standard de la pyramide des
à un besoin supplémentaire de stratégies de preuves. Une revue systématique est un résu-
finition. Cela peut également causer d’autres mé de la littérature médicale qui utilise des
inconvénients tels qu’un burn out du patient et méthodes explicites et reproductibles pour
un risque accru de récidive. rechercher, évaluer de manière critique et
Ainsi, la précision de la prédiction des mou- synthétiser systématiquement une question
© IS MEDIA 2023

vements dentaires avec des aligneurs ainsi spécifique. Elle synthétise les résultats de
que leur capacité à effectuer efficacement les plusieurs études primaires liées les unes aux
principaux mouvements dentaires et radicu- autres en utilisant des stratégies qui réduisent
laires par rapport aux appareils fixes sont des les biais et les erreurs aléatoires (figure 1).
paramètres critiques qui doivent être évalués
pour répondre à la question que les patients REVUES SYSTÉMATIQUES PUBLIÉES
posent souvent à leurs orthodontistes mais DANS ORTHODONTICS (tableau 1)
aussi à celle que les orthodontistes évoquent
fréquemment entre eux : « le traitement par RÉSUMÉ DES PREUVES SUR
Figure 1 aligneurs est-il prévisible et aussi efficace que LE TRAITEMENT PAR ALIGNEURS
Hiérarchie des preuves dans celui avec appareils orthodontiques fixes ? ». Le traitement par aligneurs est aujourd’hui un
la littérature scientifique
(pyramide des preuves). pilier du traitement orthodontique mais, bien
qu’il gagne rapidement en popularité parmi
les patients et les soignants, il y a encore des
questions sans réponse concernant la prévi-
sibilité, la précision, l’efficacité et l’efficience
de ces appareils. La littérature fondée sur des
preuves concernant ces aspects des gout-
tières transparentes en est, au mieux, encore
à ses débuts. Sur 18 revues systématiques, les
11 sélectionnées ont été publiées entre 2015 et
2022. Toutes ces études ont examiné Invisalign®
en tant que type d’aligneur utilisé ; les seules
exceptions étaient les études de Zhang et al.
impliquant des aligneurs personnalisés fabri-
qués dans le laboratoire universitaire, celles
de Lombardo et al. qui ont étudié les aligneurs
transparents F22Aligners (Sweden&Martina)
1
et celles de Tepedino et al. qui ont étudié les
systèmes d’aligneurs transparents Nuvola ®

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(3Shape). Par conséquent, les résultats de cette les moins prévisibles étaient la rotation et les
vue d’ensemble peuvent être globalement mouvements verticaux. Pour les mouvements
considérés comme étant applicables à Invisa- de rotation et de réduction interproximale, les
lign® bien que les trois autres types d’aligneurs mouvements de précision étaient privilégiés,
puissent impacter les résultats présentés. en particulier pour les canines maxillaires et
mandibulaires. La rotation prévue était de
PRÉVISIBILITÉ DES MOUVEMENTS 11,8° mais seulement 35,8 % de celle-ci a été
DES DENTS AVEC DES ALIGNEURS exprimée. De même, pour les prémolaires, la
Au moins 5 des revues ont étudié la précision précision de la correction a été considérable-
et/ou la prévisibilité des mouvements des ment réduite lorsqu’elle a atteint des valeurs
dents avec des aligneurs. supérieures à 15°. Les DPI et une rotation maxi-
1 - Koletsi et al. ont rapporté une prédiction male de 1,5° par aligneur ont été cliniquement
inexacte du résultat pour les données logi- recommandés par ces auteurs. De même, les
cielles, indépendamment de l’utilisation d’at- auteurs ont recommandé d’utiliser des tech-
taches ou de la réduction interproximale de niques supplémentaires lorsque des correc-
l’émail (DPI). Les canines maxillaires ont dé- tions supérieures à 15° étaient nécessaires.
montré le pourcentage de précision le plus En revanche, les problèmes verticaux ont été
faible pour le mouvement de rotation. Au résolus exclusivement par des mouvements
contraire, les incisives mandibulaires présen- d’égression ou d’ingression antérieurs, avec
taient le pourcentage de précision le plus éle- un minimum de changement en postérieur.
© IS MEDIA 2023

vé pour les corrections de rotation prévues. Ainsi, l’incorporation d’attaches a été recom-
En général, le pourcentage de précision était mandée pour améliorer les résultats. Cette
faible pour les dents antérieures et les prémo- revue systématique a conclu que l’expression
laires, ce qui a incité les auteurs à conclure que du mouvement programmé n’était pas entiè-
la prédiction des mouvements de rotation des rement obtenue avec Invisalign®.
dents avec un traitement par aligneur n’est 5 - Papadimitriou et al. ont déclaré que l’ab-
pas exacte. sence de protocoles standardisés ainsi que la
2 - Collard et al. ont mis en évidence la pré- grande hétérogénéité clinique et méthodo-
cision des mouvements prédits des incisives logique entre les études empêchaient toute
maxillaires avec des gouttières transparentes. interprétation valide des résultats réels par le
La précision des mouvements dentaires pour biais d’estimations regroupées. Cette étude a
les incisives supérieures variait de 18,3 à 85 %. également révélé que la prévisibilité des gout-
Pour les incisives centrales supérieures, les tières transparentes pour « déroter » les ca-
mouvements horizontaux (en particulier la ro- nines et les prémolaires était faible et que les
tation) étaient les plus prévisibles, tandis que versions des dents et les contacts occlusaux
les mouvements verticaux étaient moins prévi- semblaient faire partie des limites d’Invisalign®.
sibles. Pour les incisives latérales supérieures,
les mouvements horizontaux (en particulier la EFFICACITÉ DU TASC – RÔLE DES
version vestibulo-linguale) étaient les plus pré- ATTACHEMENTS ET DES AUXILIAIRES
visibles, tandis que les mouvements verticaux Nucera et al. ont étudié l’influence des at-
étaient moins prévisibles. taches sur le traitement par aligneurs et ont
3 - Robertson et al. ont conclu avec un niveau tenté de clarifier comment la forme, la taille,
de preuves faible à modéré que la plupart des le nombre et la position des attaches pou-
mouvements dentaires souhaités pouvaient vaient potentiellement affecter les résultats
ne pas être suffisamment prévisibles pour être cliniques. Ils ont conclu que le torque radicu-
accomplis avec un seul jeu de gouttières mal- laire des dents antérieures pouvait être amé-
gré les progrès technologiques récents. lioré à l’aide d’éléments auxiliaires, tels que
4 - Galan-Lopez et al. ont recherché dans des power ridges et des attaches. Cependant,
les études publiées une analyse qualitative ceux-ci peuvent encore être insuffisants pour
concluant que les mouvements dentaires assurer le contrôle correct de la racine. L’an-

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Tableau 1 Les 18 études sur le traitement par aligneurs.

Nombre Nombre
Numéro Auteur année Type d’études Meta-analyse Objectifs
d’études de participants

1 Nucera 2022 5 2 ECR, Non Prouver l’éfficacite des 227

1 étude rétrospective, attaches dans le traitement
1 essai clinique prospectif, par aligneurs transparents
1 essai clinique rétrospectif et l’importance de leurs
caractéristiques

2 Koletsi 2021 7 4 études de cohorte Oui Mettre en évidence la 202

rétrospectives prévision des mouvements
3 études de cohorte de rotation dentaire avec les
prospectives aligneurs
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3 Mortazavi 2020 18 15 études rétrospectives, Non Efficacité du traitement 1 052

1 étude observationelle, orthodontique par aligneurs
1 EC prospectif,
1 ECR

4 Lin 2020 15 1 ECR, Non Évaluer la précision des 684

1 étude de cas-cohorte mouvements dentaires
prospective, et l’efficacité clinique des
2 études rétrospectives aligneurs
cas-temoin et 11 études de
cohorte rétrospectives

5 Couto 2020 14 3 ECR, Oui Comparer l’efficacité des 3 212

3 études prospectives, aligneurs versus appareils
7 études rétrospectives, orthodontiques fixes
1 étude transversale conventionnels

EC = essai clinique, ECR = essai clinique randomisé.

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Niveau
Conclusions
de preuve

Torque de la racine antérieure amélioré par des éléments auxiliaires (« power ridges », attaches) mais qui sont insuffisants pour assurer un bon Faible
contrôle de la racine.
L’ancrage postérieur semble important pour assurer un meilleur contrôle lors de la rétraction des dents antérieures. Il peut être amélioré en
ajoutant des attaches sur un plus grand nombre de dents (de la canine à la deuxième molaire).
La preuve de l’influence des attaches sur l’intrusion et l’extrusion fait défaut, bien que les attaches semblent améliorer l’intrusion.
Aucune étude clinique n’a évalué l’expansion/l’inclinaison bucco-linguale postérieure.
Résultats contradictoires sur la capacité des attachements à améliorer le contrôle de la rotation dentaire. La majorité des études ont montré
une influence positive des attaches sur le mouvement de dérotation, bien que non statistiquement significative. L’utilisation de deux attaches
du côté vestibulaire et palatin ou l’ajout d’attaches sur les dents adjacentes ne semblent pas améliorer la rotation. Des attaches plus grandes
avec des bords plus nets ont donné de meilleurs résultats. Cependant, plusieurs facteurs semblaient influencer l’efficacité de la dérotation.
L’utilisation d’attaches peut augmenter l’efficacité du mouvement molaire mésio-distal. Cependant, cette amélioration peut ne pas être
cliniquement significative.
L’ancrage postérieur peut être amélioré en augmentant le nombre d’attaches collées sur les dents postérieures et les attaches horizontales
optimisées et rectangulaires ont montré les meilleurs résultats.
D’autres études cliniques seront nécessaires pour confirmer tous les résultats rapportés ci-dessus et pour accroître les connaissances sur
l’influence des attaches sur différents types de mouvement.

Comparaison entre la prédiction par le logiciel et le mouvement de rotation réel des dents, le pourcentage de précision était faible pour les Faible
dents antérieures et les prémolaires.
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L’efficacité de la thérapie par aligneurs semble supérieure pour l’alignement des dents antérieures et concordance entre les valeurs de Très faible
prédiction avant le traitement et les résultats après le traitement. La correction de rotation est le mouvement le moins prévisible par rapport
aux mouvements dentaires verticaux et horizontaux. Le traitement par aligneur entraîne une augmentation du taux de satisfaction des
patients, un temps de traitement plus court et des résultats cliniques similaires a ceux du traitement orthodontique sans extraction.
Par conséquent, le traitement par aligneurs doit être considéré comme une alternative aux appareils fixes conventionnels pour les patients
présentant des malocclusions légères à modérées.
Cependant, les résultats du traitement doivent être interprétés avec prudence en raison de la grande hétérogénéité des études. En outre,
davantage d’études et des ECR sont cruciaux pour justifier des recommandations cliniques fortes.

Sur la base des preuves disponibles, le traitement par aligneur est efficace dans la gestion des malocclusions mineures. Très faible
Le traitement par aligneur pourrait obtenir des résultats de traitement comparables à ceux de l’appareil orthodontique fixe chez les patients
non en croissance présentant une malocclusion légère. Cependant, les appareils fixes sont plus efficaces que le traitement par aligneur en cas
de grande amélioration, y compris pour des contacts occlusaux adéquats.
Le CAT est plus efficace dans le contrôle de l’extrusion incisive que dans le contrôle de l’intrusion incisive et de la rotation de la canine
inférieure et de la prémolaire.
L’expansion de l’arcade avec CAT est principalement obtenue par l’inclinaison de la couronne et présente moins de précision sur les
deuxièmes molaires.
Il n’y a pas de consensus sur l’efficacité de la CAT pour les malocclusions complexes, par ex. extraction.

Les méta-analyses ont montré que les AOFC étaient plus efficaces que les AO pour corriger les problèmes occlusaux (différence moyenne = 3,32). Très faible
Il n’y avait pas de différences entre les dispositifs concernant la douleur dans les premiers jours de traitement (différence moyenne = 0,25).
L’AOFC était plus efficace pour corriger les paramètres liés à l’évaluation du sourire.
Les OFC étaient également liés à une plus grande difficulté à manger, à une durée plus longue de la première consultation et du premier
traitement et à un plus grand nombre de consultations d’urgence (p < 0,05).
Les personnes utilisant les AO avaient de meilleurs paramètres de santé gingivale à court terme, plus de rapports de douleur à long terme et
nécessitaient plus de temps de l’orthodontiste en consultation (p < 0,05).
Les principaux problèmes méthodologiques présentés par les études incluses concernaient la séquence de génération aléatoire, l’attribution
cachée et la mise en aveugle des participants/du personnel.
Il est conclu que les AOFC étaient plus efficaces pour la correction de la malocclusion, malgré la nécessité d’un temps de traitement plus long
et étant associés à des difficultés à manger.

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Tableau 1 (suite) Les 18 études sur le traitement par aligneurs.

Nombre Nombre
Numéro Auteur année Type d’études Meta-analyse Objectifs
d’études de participants

6 Jesus 2020 9 Seulement 1 étude Non Analyser l’efficacité des 171

prospective et 4 études mouvements d’expansion
retrospectives dans le avec les aligneurs Invisalign®
tableau

7 Collard 2020 7 3 études prospectives non Non Déterminer la précision 182

randomisées, 4 études et l’efficacité de différents
rétrospectives non mouvements dentaires
randomisées réalisés sur les incisives
maxillaires avec les aligneurs
Invisalign®

8 Naveed 2020 10 3 études rétrospectives, Non Évaluer les preuves Inconnu

1 étude prospective, concernant l’efficacité
6 cas cliniques clinique des aligneurs dans
la correction de béance
antérieure
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9 Robertson 2020 7 1 ECR, Non Évaluer l’efficacité des 254

6 études de cohorte aligneurs en comparant la
rétrospectives prédiction et les résultats
des aligneurs à ceux des
appareils orthodontiques fixes
conventionnels

10 Papageorgiou 11 4 ECR, Oui Évaluer l’efficacité des 887

2020 7 études rétrospectives aligneurs et des appareils
non randomisées orthodontiques fixes
conventionnels dans les
traitements orthodontiques
complets

11 Ke 2019 8 2 ECR, Oui Comparer l’efficacité du 706

1 étude de cohorte traitement par aligneurs
prospective, (Invisalign®) par rapport aux
5 études de cohorte appareils orthodontiques fixes
rétrospectives conventionnels

12 Galan-Lopez 20 1 revue systématique, Non Évaluer la précision et 1 028

2019 7 EC prospectifs, l’efficacité des mouvements
2 EC rétrospectifs, dentaires avec aligneurs
6 études de cohorte Invisalign®
rétrospectives,
4 séries de cas
rétrospectifs
EC = essai clinique, ECR = essai clinique randomisé.

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Niveau
Conclusions
de preuve

Dans le secteur antérieur, les valeurs de protrusion varient de 27,4 % pour les incisives centrales à moins de 50,8 % pour les incisives latérales Très faible
inférieures.
Dans le secteur postérieur, les prémolaires et les canines ont obtenu une précision similaire, inférieure à celle des molaires. L’arcade inférieure
a des besoins d’expansion plus importants que l’arcade supérieure. Les valeurs d’expansion ont tendance à rester constantes pour l’arcade
inférieure.
A l’arcade supérieure, la précision diminue d’avant en arrière, avec une surcorrection et l’ajout d’un torque radiculaire vestibulaire nécessaire pour
atteindre les résultats cliniques escomptés.
Le système Invisalign® peut être considéré comme efficace dans le mouvement d’expansion, puisque la quantité d’expansion prévue a été
obtenue dans la grande majorité des études.

Les conclusions de ces études ont conduit à des améliorations significatives en ce qui concerne le matériel utilisé et la planification et Moyen
la réalisation du mouvement dentaire par gouttières.
• La précision des mouvements dentaires pour les incisives supérieures varie de 18,3 % à 85 %.
• Pour les incisives centrales supérieures : les mouvements horizontaux (en particulier la rotation) étaient les mouvements les plus prévisibles
tandis que les mouvements verticaux étaient les moins prévisibles.
• Pour les incisives latérales supérieures : les mouvements horizontaux (en particulier l’inclinaison labiolinguale) étaient les mouvements les
plus prévisibles alors que les mouvements verticaux étaient les moins prévisibles.

Le traitement orthodontique chez les patients présentant une béance peut être résolu efficacement en utilisant des gouttières transparentes Très faible
tout en maintenant simultanément l’esthétique du visage.
Au moyen d’une extrusion antérieure ou d’une intrusion postérieure ou d’une combinaison des deux, les gouttières transparentes ont réussi à
traiter la béance antérieure.
Certains aspects inhérents à la biomécanique des aligneurs, tels que le contrôle vertical et la rotation possible de la mandibule dans le sens
inverse des aiguilles d’une montre, ont des effets positifs sur la correction de la béance antérieure.
© IS MEDIA 2023

Comme aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé sur ce sujet, nous ne pouvons pas tirer de conclusion à un niveau élevé. Des
recherches cliniques et expérimentales supplémentaires sont nécessaires pour évaluer statistiquement la stabilité à long terme de l’occlusion
et des relations squelettiques dans ces types de traitement.

Des données actuelles avec un niveau de preuve faible à modéré existent en ce qui concerne l’efficacité du traitement par gouttières Faible
transparentes pour certains mouvements dentaires.
L’ensemble des classes de malocclusions possibles à traiter efficacement avec des gouttières transparentes n’a pas été couvert par les études
incluses.
La plupart des mouvements dentaires peuvent ne pas être suffisamment prévisibles avec un traitement par gouttières transparentes, à
l’exception de mouvements dentaires horizontaux mineurs (niveau de preuve modéré).
La prévision de l’extrusion mineure des dents antérieures (niveau de preuve très faible) a été ameliorée par rapport aux conclusions des RS
précédentes.
Les gouttières transparentes peuvent produire des résultats cliniquement acceptables comparables au traitement par appareils fixes pour
l’inclinaison bucco-linguale mineure des incisives supérieures et inférieures (niveau de preuve faible). Le temps de traitement nécessaire pour
obtenir des résultats similaires (par rapport aux appareils fixes) n’a pas encore été étudié.

Les aligneurs sont associés à de moins bons résultats de traitement par rapport aux appareils fixes. La durée du traitement ne semble pas Moyen
être définie uniquement par l’appareillage et des facteurs liés au patient ou au traitement pourraient entrer en jeu.

L’amélioration globale similaire des scores OGS a indiqué que les gouttières transparentes et les bagues étaient efficaces dans le traitement Faible
des malocclusions.
Les gouttières transparentes avaient l’avantage dans le mouvement segmentaire des dents et de raccourcir la durée du traitement.
Les bagues étaient plus efficaces que les gouttières pour obtenir une grande amélioration, produisant des contacts occlusaux adéquats,
contrôlant le torque des dents, augmentant la largeur transversale et la rétention.

Le mouvement vertical et la dérotation sont des mouvements difficiles à accomplir avec des gouttières. Faible
La RIP est recommandée, surtout pour les canines.
L’expression du mouvement programmé n’est pas entièrement réalisé avec Invisalign®.
Il y a un meilleur contrôle des racines avec les appareils fixes.
L’inclinaison buccolinguale et les contacts occlusaux sont moins bons avec Invisalign®.
Bien qu’il soit possible de traiter des malocclusions complexes avec des systèmes de gouttieres, les résultats sont moins précis que ceux
obtenus avec appareils fixes.

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 ORTHODONTIE

Tableau 1 (suite) Les 18 études sur le traitement par aligneurs.

Nombre Nombre
Numéro Auteur année Type d’études Meta-analyse Objectifs
d’études de participants

13 Pithon 2019 4 1 ECR, Non Comparer l’efficacité du 396

3 EC non randomisés traitement avec aligneurs
avec appareils orthodontiques
fixes conventionnels

14 Papadimitriou 22 3 ECR, Non Montrer l’efficacité clinique 1 216

2018 8 etudes prospectives, des aligneurs Invisalign® dans (inconnu dans
11 etudes retrospectives différentes malocclusions une étude)

15 Zheng 2017 4 1 ECR, Oui Évaluer l’efficacité et la 270

3 etudes de cohorte stabilité du traitement avec
aligneurs

16 Rossini 2015 11 2 ECR, Non Évaluer l’efficacité du 480

5 études prospectives, traitement par aligneurs dans
4 études rétrospectives le contrôle orthodontique des
mouvements dentaires
© IS MEDIA 2023

17 Kim 2013 10 1 revue systématique, Non 1. Déterminer les effets du 444

1 ECR, traitement avec le systeme
4 études prospectives, Invisalign®
4 études rétrospectives 2. Déterminer les indications
d’un traitement
orthodontique avec le
systeme Invisalign®

18 Kosnevitch 3 1 EC prospectif, Non Évaluer si le traitement 178

2008 2 études de cohorte Invisalign® est plus efficace
retrospectives que le traitement standard
par appareils orthodontiques
fixes conventionnels

EC = essai clinique, ECR = essai clinique randomisé.

crage postérieur, qui semble important pour de l’influence des attaches sur l’ingression et
assurer un meilleur contrôle lors du recul des l’égression font défaut, bien que les attaches
dents antérieures, peut être amélioré en ajou- semblent améliorer l’ingression. Les résul-
tant des attaches sur un plus grand nombre tats retrouvés sur la capacité des attaches à
de dents (de la canine à la deuxième molaire), améliorer le contrôle de la rotation des dents
les attaches horizontales optimisées et rectan- étaient contradictoires. L’utilisation de deux
gulaires ayant montré les meilleurs résultats. attaches du côté buccal et palatin ou l’ajout
L’étude mentionne également que les preuves d’attaches sur les dents adjacentes ne sem-

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 ORTHODONTIE

Niveau
Conclusions
de preuve

Aligneurs transparents : Faible

1. ils sont efficaces pour corriger l’encombrement dentaire ;
2. il existe des limitations actuelles concernant l’intrusion et l’extrusion des dents, ne favorisant pas un bon contact occlusal ;
3. avec le système Invisalign®, on observe une récidive plus élevée de l’encombrement par rapport à celle des appareils orthodontiques fixes
conventionnels ;
4. il y a peu de différence dans la durée du traitement par rapport à celle des bagues.

Invisalign® pourrait traiter plus rapidement les cas simples sans extraction, mais il nécessite plus de temps que le traitement par appareil fixe Faible
pour les cas plus complexes.
Les gouttières Invisalign® peuvent redresser en toute sécurité les arcades en termes de nivellement et de dérotation des dents (sauf pour les
canines et les prémolaires, où une petite insuffisance a été signalée). L’inclinaison de la couronne peut être facilement réalisée.
Les inclinaisons des dents et les contacts occlusaux semblent être parmi les limites d’Invisalign®, lorsqu’il s’agit de la précision des
mouvements planifiés réalisés avec les gouttières.

Malgré les affirmations sur l’efficacité des gouttières transparentes, les preuves manquent généralement. Faible
Réduction de la durée du traitement et du temps passé au fauteuil dans les cas légers à modérés semblent être la seule efficacité significative
des aligneurs par rapport aux systèmes conventionnels qui sont soutenus par les preuves actuelles.

Le systeme d’aligneurs est une procédure efficace capable d’aligner et de niveler les arcades chez les sujets qui ne grandissent pas. Moyen
Le mouvement d’intrusion antérieure réalisable avec gouttieres est comparable à celui rapporté avec la technique du fil droit.
Le systeme de gouttières n’est pas efficace pour contrôler le mouvement de l’extrusion antérieure. Des résultats contrastés ont été rapportés
© IS MEDIA 2023

en ce qui concerne le contrôle vertical postérieur et une conclusion définitive ne peut être tirée.
Une gouttière n’est pas efficace pour contrôler les rotations, en particulier des dents arrondies.
La gouttière est efficace pour contrôler le mouvement des molaires supérieures lorsqu’une distalisation de 1,5 mm a été prescrite.
Le système n’est pas basé uniquement sur les aligneurs. Il nécessite l’utilisation d’auxiliaires (attaches, élastiques interarcades, RIP, géométries
d’alignement altérées) pour améliorer la prévisibilité du mouvement orthodontique.

Invisalign® est un appareil efficace pour la fermeture d’un petit espace, la constriction linguale et la correction des rotations antérieures et Très faible
des écarts de hauteur de la crête marginale. Cependant, Invisalign® manque de capacité à corriger les écarts antéropostérieurs, les contacts
occlusaux, extrusion et rotations supérieures à 15 degrés.
Les cliniciens doivent s’appuyer sur des preuves scientifiques ainsi que sur leur expérience clinique afin de prendre les décisions appropriées
concernant le traitement avec l’appareil Invisalign®.
Cependant, il est impossible de tirer des conclusions à partir de plusieurs études en raison du niveau de qualité inférieur de ces études. Il est
recommandé qu’à mesure que l’appareil Invisalign® continue d’évoluer, le besoin d’un contrôle aléatoire soit satisfait. Des preuves scientifiques
solides sont nécessaires pour étayer ou réfuter les affirmations d’Invisalign®.

L’efficacité d’Invisalign® est inférieure à celle des appareils orthodontiques traditionnels pour l’amélioration de l’esthétique et de la fonction, Très faible
comme le montrent les valeurs OGS.
La post-rétention d’Invisalign® était inférieure à celle des appareils fixes.
Aucune différence significative entre Invisalign® et les appareils orthodontiques sur la santé parodontale.

blait pas améliorer la rotation. Néanmoins, les EFFICACITÉ DES ALIGNEURS

attaches plus larges avec des bords plus nets VERSUS APPAREILS FIXES
ont montré de meilleurs résultats. Les auteurs Un critère de jugement majeur évalué dans les
ont également mentionné que l’utilisation revues systématiques était la détermination de
d’attaches pourrait augmenter l’efficacité du la relevance clinique et/ou de l’efficacité des
mouvement mésio-distal sur les molaires bien gouttières transparentes par rapport aux ap-
que cette amélioration puisse ne pas être cli- pareils orthodontiques fixes. Huit articles l’ont
niquement significative. évalué.

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 ORTHODONTIE

1 - Robertson et al. ont conclu que les preuves traitements conventionnels fixes et ont fait les
actuelles concernant l’efficacité du traitement observations suivantes : les gouttières trans-
par aligneurs pour certains mouvements den- parentes sont efficaces pour corriger l’encom-
taires étaient d’un niveau de preuve faible à brement dentaire et présentent des limites
modéré et que les gouttières transparentes concernant l’ingression et l’égression des dents
pourraient produire des résultats cliniquement avec l’incapacité de favoriser un contact oc-
acceptables, comparables à ceux du traite- clusal approprié. De plus, avec le système In-
ment par appareil fixe pour la version bucco-­ visalign®, une récidive plus élevée de l’encom-
linguale mineure des incisives supérieures et brement était observée par rapport à celle des
inférieures. appareils orthodontiques fixes conventionnels.
2 - En 2020, Papageorgiou et al. ont mené une Enfin, il y avait peu de différence dans la durée
revue systématique, comprenant 11 études et du traitement.
des preuves de qualité modérée obtenues 6 - Papadimitriou et al. ont comparé les ré-
auprès de 887 patients, pour affirmer que les sultats du traitement par aligneurs avec les
gouttières étaient associées à de moins bons traitements fixes et ont inclus 1 216 participants
résultats de traitement par rapport aux appa- dans leur revue systématique pour comparer
reils fixes. Ces auteurs ont également conclu le système Invisalign® et déterminer son ni-
que la durée du traitement ne semblait pas veau d’efficience dans diverses malocclusions.
être définie par l’appareil seul et que des fac- Ils ont constaté qu’Invisalign® pouvait traiter
teurs liés au patient ou au traitement pour- plus rapidement les cas faciles ne nécessitant
© IS MEDIA 2023

raient entrer en jeu. pas d’extraction mais qu’il nécessitait plus de

3 - Ke et al. ont comparé l’efficacité et l’effi- temps que le traitement par appareil fixe pour
cience du traitement entre les gouttières trans- les cas plus complexes. De plus, les gouttières
parentes (Invisalign ®) et les appareils fixes. Invisalign® pouvaient redresser les arcades
Cette revue systématique comprenait égale- dentaires en toute sécurité en termes de nivel-
ment 2 études en méta-analyse sur l’efficacité lement et de dérotation des dents (sauf pour
du traitement et 3 sur l’efficacité ou la durée les canines et les prémolaires, où une petite
du traitement. Les auteurs ont conclu que les insuffisance a été signalée) et de basculement
gouttières transparentes avaient un avantage de la couronne. Enfin, les versions dentaires et
dans le mouvement segmenté des dents et la les contacts occlusaux semblaient faire partie
réduction de la durée du traitement mais que des limites d’Invisalign®.
les appareils orthodontiques conventionnels 7 - Zheng et al. ont mené des recherches sur
étaient plus efficaces pour obtenir une grande les dires concernant l’efficacité des aligneurs
amélioration, produisant des contacts occlu- et ont déclaré que les preuves faisaient géné-
saux adéquats, contrôlant le torque des dents ralement défaut. Selon ces auteurs, la réduc-
et augmentant la largeur transversale et la ré- tion de la durée du traitement et du temps au
tention. fauteuil dans les cas faciles à moyens sem-
4 - Galan-Lopez et al. ont conclu que les ap- blait être le seul effet significatif des gout-
pareils fixes présentaient un meilleur contrôle tières transparentes par rapport aux systèmes
des racines et que la version vestibulo-­linguale conventionnels étayé par les preuves actuelles.
et les contacts occlusaux étaient moins bons 8 - Rossini et al. en 2015 ont conclu que le
avec Invisalign®. De plus, cette étude a indiqué traitement orthodontique par aligneurs était
que, bien qu’il soit possible de traiter des ma- une procédure efficace qui pouvait aligner et
locclusions complexes avec des systèmes en niveler les arcades chez les sujets ayant ter-
matériau plastique, les résultats étaient moins miné leur croissance. De plus, le mouvement
précis que ceux obtenus avec des appareils d’ingression antérieure réalisable était com-
fixes. parable à celui rapporté avec la technique du
5 - Pithon et al. ont effectué une revue systé- fil droit ; le traitement orthodontique par ali-
matique comparant l’efficacité entre les trai- gneurs étant également efficace pour contrô-
tements orthodontiques par aligneurs et les ler le mouvement de la molaire supérieure

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lorsqu’une distalisation de 1,5 mm était indi- clusions) éligibles à un traitement par aligneurs
quée. Cependant, ce traitement était ineffi- est fortement recommandée. Sur la base des
cace pour contrôler le mouvement d’égression preuves disponibles, les gouttières peuvent
antérieure ou les rotations, en particulier des convenir aux patients présentant des maloc-
dents arrondies. Cette revue systématique a clusions légères à modérées (en particulier
trouvé des résultats contrastés par rapport au dans les cas ne nécessitant pas d’extraction ou
contrôle vertical postérieur et une conclusion lorsque des mouvements d’égression, de rota-
définitive ne pouvait être tirée à cet égard. tion importante, de translation et des mouve-
ments radiculaires ne sont pas nécessaires).
EFFICACITÉ DES ALIGNEURS • L’orthodontiste doit posséder les connais-
MESURÉ PAR DES INDICES sances, la formation et l’expérience clinique
Au moins 4 revues systématiques ont tenté nécessaires avant d’utiliser les aligneurs.
d’évaluer l’efficacité des mouvements den- • L’utilisation d’attaches de précision et d’élé-
taires avec des gouttières transparentes en uti- ments auxiliaires tels que des power ridges
lisant des indices occlusaux tels que l’Objective peut aider à améliorer le torque des racines
Grading System (OGS) de l’American Board of des dents antérieures. De plus, l’ancrage pos-
Orthodontics. Les preuves obtenues à partir de térieur peut être amélioré en ajoutant des at-
ces revues, en particulier en ce qui concerne taches de la canine aux deuxièmes molaires
les indices occlusaux, peuvent être qualifiées pour assurer un meilleur contrôle lors du recul
de contradictoires. des dents antérieures ; d’ailleurs, les attaches
© IS MEDIA 2023

1 - Papageorgiou et al. ont conclu que des horizontales « optimisées » et rectangulaires

preuves de qualité modérée indiquaient que le ont montré les meilleurs résultats. Les attaches
traitement avec des gouttières était associé à semblent également améliorer l’ingression.
de moins bons résultats occlusaux par rapport Enfin, les attaches plus larges avec des bords
aux appareils fixes conventionnels, lorsqu’ils plus nets ont montré de meilleurs résultats
étaient jugés avec le système de classement pour la correction des rotations.
objectif de l’American Board of Orthodontics, • Les réductions interproximales (en particulier
et que plus de patients avaient terminé avec pour les canines et en cas d’encombrement et/
des résultats inacceptables. ou de rotation) et une réduction de la quanti-
2 - Galan-Lopez et al. ont également conclu té d’activation effectuée par aligneur sont des
que la version vestibulo-linguale et les contacts considérations importantes et doivent être uti-
occlusaux étaient moins bons avec Invisalign® lisées judicieusement pour obtenir un contrôle
qu’avec des appareils fixes. adéquat du mouvement des dents.
3 - Ke et al. ont noté une amélioration globale • L’utilisation d’éléments adjoints, d’auxiliaires
similaire des scores OGS et ont indiqué que et de mécanismes hybrides fait partie inté-
les gouttières et les appareils orthodontiques grante du succès du traitement orthodon-
étaient efficaces dans le traitement des ma- tique par aligneurs.
locclusions.
4 - Zheng et al. ont conclu qu’aucune diffé- REMARQUES FINALES
rence dans la stabilité et les caractéristiques La littérature actuelle pose des questions
occlusales après traitement n’avait été retrou- pertinentes et trouve des réponses qui ap-
vée entre les gouttières transparentes et les puient l’utilisation judicieuse et favorable des
supports conventionnels. aligneurs dans les protocoles de pratique
orthodontique, lentement mais sûrement.
RECOMMANDATIONS CLINIQUES À ce stade, il y a à la fois des réponses et
À la lumière des données présentées par les des questions sans réponse, mais le nombre
revues systématiques, les recommandations de patients cherchant un traitement par
cliniques peuvent être résumées comme suit. aligneurs et celui de spécialistes qui le pro-
• Bien que difficile, une sélection rigoureuse posent sont en constante augmentation !
des patients (complexité et/ou type de maloc- C’est notre réalité actuelle.

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 ORTHODONTIE

Cette expansion exponentielle implique au Dans les lexiques marketing, « la perception

moins deux choses. Premièrement, il est de est la réalité ! ». La vérité sur les milléniaux qui
notre responsabilité collective, en tant que cli- cherchent un traitement plus pratique et moins
niciens et chercheurs, d’analyser les effets du paternaliste est ce que l’avenir présage. L’au-
traitement d’un point de vue fondé sur des tonomie du patient a été largement acceptée
données acquises de la science et non biai- comme l’un des quatre principes de l’éthique
sées, et de publier les résultats afin de trou- médicale avec les principes de bienfaisance,
ver des réponses aux questions qui améliorent de non-malveillance et de justice. La littérature
la technique et, par conséquent, les résultats publiée a, en fait, évalué comment cet « écart »
pour les patients. Les solutions hybrides qui ou cette « tension » influence les choix des pa-
optimisent les résultats des aligneurs sont à tients, les opinions, les commentaires, les ré-
l’ordre du jour. férences et, par conséquence, la recomman-
Deuxièmement, il est important de com- dation de l’orthodontie comme traitement. La
prendre pourquoi les « aligneurs » deviennent perception de la douleur, de l’inconfort et de
une modalité privilégiée pour les demandeurs l’opinion des plateformes médiatiques sur les
de soins ? Il est essentiel d’analyser la percep- expériences orthodontiques avec les aligneurs
tion des patients et les facteurs sociologiques a été évaluée et constitue une raison impor-
qui pourraient tracer l’avenir de notre spé- tante d’un « choix autonome » fait par les pa-
cialité. Les patients et les cliniciens veulent un tients en faveur de cet appareil orthodontique.
excellent traitement orthodontique, mais pour Alsereidi et al. ont évalué ce phénomène ainsi
© IS MEDIA 2023

des raisons différentes. Nous savons depuis que la qualité de vie (QdV) dans trois groupes
l’avènement de l’orthodontie qu’il existe sou- d’appareils orthodontiques – vestibulaire, lin-
vent une tension dynamique ou un « écart » gual et aligneur – au cours des étapes initiales
entre les objectifs de facilité et de commodité du traitement chez 117 patients traités consé-
pour le patient et les objectifs de résultats de cutivement. Les patients bénéficiant d’un trai-
qualité pour les cliniciens. Cet « écart » est la tement par aligneurs ont rapporté les scores
graine qui germe dans les cabinets de nature de qualité de vie les plus élevés, suivis des
perturbatrice ! Cet « écart » est le mécanisme groupes lingual et vestibulaire (figure 2) lors-
même qui facilite la possibilité de changer et qu’ils ont été évalués à l’aide du questionnaire
de développer le traitement par aligneurs en WHOQOL-BREF.
réduisant l’écart entre les objectifs du patient Ce paysage actuel est-il de bon augure pour
Figure 2 et ceux du clinicien tout en améliorant la qua- l’avenir des appareils et de la spécialité de
Qualité de vie des patients lité du traitement. l’orthodontie ? Les aligneurs promettent d’être
porteurs d’aligneurs. une opportunité pour élargir la portée ortho-
dontique et notre connaissance efficace et
créative de la biomécanique. Les progrès tech-
nologiques dans n’importe quelle profession
seront toujours constants. Dans quelle mesure
sommes-nous ouverts à catalyser ces appli-
cations, à improviser la précision, les soins aux
patients et les expériences orthodontiques ?
Ceci définira la façon dont nous traçons notre
avenir en tant que spécialité !

110 CLINIC 2023;44(423):99-110

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RCS Salon-de-Provence : 801 674 375 - SIRET : 801 674 375 00010 - N° TVA : FR 93 80 167 437. Dispositifs médicaux sur-mesure de classe IIa, destinés à l’alignement dentaire.
Lire attentivement les instructions figurant dans la notice. Non remboursé par la sécurité sociale. Visuels non contractuels.
 ORTHODONTIE

LE FLUX NUMÉRIQUE
EN ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS

AUTEURS RÉSUMÉ
La mise en place du flux numérique dans nos cabinets est en train de révolutionner notre mode d’exercice.
Akim BENATTIA Grâce à la chaîne numérique, il est possible de réaliser des traitements de CFAO (conception et fabrication
Spécialiste qualifié en assistées par ordinateur) soit de manière indirecte, en collaboration avec un laboratoire ou une société
Orthopédie dento-faciale, spécialisée, soit de manière directe au sein même de notre cabinet d’orthodontie. Les systèmes d’aligneurs
La Marsa, Tunisie.
fabriqués en interne, également appelés aligneurs in-office, font référence à des systèmes où tous les
Yves TRIN aspects de la fabrication, de la planification du traitement numérique jusqu’aux soins orthodontiques,
Spécialiste qualifié en sont gérés dans le cabinet d’orthodontie. L’objectif de cet article est de décrire en détail les composants
Orthopédie dento-faciale, essentiels d’un système in-office aligneurs et d’élucider un flux de travail systématique pour la fabrication
Chantilly. interne d’aligneurs transparents en mettant l’accent sur l’organisation du flux numérique.

Liens d’intérêts
Akim Benattia déclare des

L
liens d’intérêts avec Image
Instruments GmbH en
tant que consultant mais ’empreinte optique constitue la porte vérifier le coût de la mise à jour annuelle, qui
© IS MEDIA 2023

déclare que le contenu d’entrée du numérique dans nos cabi- peut être prohibitif pour certains d’entre eux.
de cet article ne présente
aucun conflit d’intérêts. nets grâce aux multiples possibilités de Ces logiciels fonctionnent avec un ordinateur
Yves Trin ne déclare traitement des fichiers STL issus de cette équipé d’une carte graphique puissante, per-
aucun lien d’intérêts.
empreinte. Il est possible aujourd’hui d’importer mettant de travailler avec aisance.
Référencement ces fichiers dans un logiciel d’orthodontie nu- L’imprimante 3D constitue un maillon essen-
bibliographique mérique afin de réaliser directement un traite- tiel du flux numérique, étant l’élément qui va
Benattia A, Trin Y.
Le flux numérique en ment informatique virtuel, ce qui constitue une permettre la production des modèles servant
orthodontie par aligneurs. grande différence avec le process précédent. à fabriquer les aligneurs.
CLINIC 2023;44(423):
112-119. Nous sommes maîtres d’œuvre du traitement Le choix d’une imprimante 3D se fait tout
numérique, de A à Z [1, 2]. d’abord selon la technologie d’impression :
- la première est l’impression filaire ou tech-
PRÉREQUIS POUR INTÉGRER nologie de dépôt de fil fondu, où une bo-
LE NUMÉRIQUE AU CABINET bine de fil plastique est déroulée dans une
chambre d’extrusion chauffée à haute tem-
Choisir un logiciel d’orthodontie pérature. Ce fil d’ABS ou en PLA est déposé
numérique, une imprimante 3D sur le plateau d’impression à travers une buse
et une thermo-formeuse d’extrusion, par couches successives, jusqu’à
De nombreux logiciels sont disponibles sur le la construction du modèle ;
marché, du plus simple au plus sophistiqué, - la deuxième technologie utilise une résine
du gratuit au plus onéreux. La plupart d’entre liquide plongée dans un bac dans lequel le
eux permettent de concevoir des traitements plateau d’impression va monter et descendre
par aligneurs (avec des différences au niveau et sera soumis à une photopolymérisation.
des performances) et des gouttières impri- La photopolymérisation se fait selon trois prin-
mées pour le collage indirect [3]. cipes différents (figure 1) : par rayon laser UV,
Certains sont très complets et permettent aus- par écran LCD ou encore par le principe du
si de faire des simulations pour la chirurgie DLP (Digital Light Processing), celui du rétro-
orthognatique ainsi que des contentions fixes projecteur.
ou, encore, des conceptions d’orthèses telles Cette technologie présente les avantages
que Quad Hélix® (RMO Europe) ou disjonc- d’une impression beaucoup plus rapide que
teurs. En dehors du coût d’achat, il faut bien la précédente, mais demande un traitement

112 CLINIC 2023;44(423):112-119

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 ORTHODONTIE

post-impression qui nécessite le nettoyage des

modèles dans un bain d’alcool isopropylique
sous ultrasons, puis le passage dans un four à
UV pour finir de polymériser les modèles avant
thermoformage.
Parmi les trois procédés d’impression résine,
il faut noter la baisse notable du prix d’achat
des imprimantes utilisant le principe LCD et
des résines génériques correspondantes, ce
1
qui permet de baisser considérablement le
coût du modèle imprimé.
Ensuite, la thermo-formeuse va servir pour la
fabrication des aligneurs, où deux principes de
thermoformage sont possibles : par aspiration
(Erkoform-3D motion) (figure 2) ou par pres-
sion (Biostar, Ministar et Erkopress) (figure 3),
la pression étant plus efficace et nécessitant
un compresseur.

Réorganiser son cabinet pour mettre

© IS MEDIA 2023

en place un laboratoire
Avant d’acquérir le matériel décrit ci-dessus,
il faut prévoir son emplacement au sein du
cabinet. Deux possibilités s’offrent à nous :
2
soit réaménager les espaces du cabinet et
créer un espace laboratoire, soit procéder à
l’acquisition ou à la location d’un laboratoire
au sein de l’immeuble. La première solution
est la plus simple à réaliser, surtout qu’il est
recommandé de commencer par l’acquisition
d’une ou de deux imprimantes, d’une thermo-­
formeuse et d’un plan de travail. Cet espace
devra faire au minimum 5 mètres carrés et
être aéré par une fenêtre ou une VMC.

Se former et former l’équipe

du cabinet
En plus d’être orthodontistes, nous sommes en
train de devenir les architectes de nos traite-
ments construits sur un écran d’ordinateur. Pour
cela, nous devons acquérir une aisance en in-
formatique mais également être capables de
suivre un programme pas à pas, depuis l’im-
3
portation des fichiers STL jusqu’à la phase de
création des étapes du traitement virtuel.
Figure 1
Un apprentissage est donc nécessaire, pour Les principales technologies d’impression 3D résine (source : Aniwaa).
nous, comme pour nos collaborateurs, assis- Figure 2
tante dentaire ou prothésiste dentaire, et un Erkoform-3D motion (Erkodent).
système de communication efficace entre les Figure 3
membres de l’équipe doit être instauré. Biostar (Scheu-Dental).

CLINIC 2023;44(423):112-119 113

Article-2bis-AkimBENATTIA.indd 21
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 ORTHODONTIE

PROTOCOLE DE MISE EN PLACE POUR démarquer en mettant en avant les avan-

LES TRAITEMENTS PAR ALIGNEURS tages de notre flux. Nous sommes mainte-
nant capables de répondre à des demandes
Respecter une courbe de difficultés urgentes, comme fabriquer immédiatement
croissante dans le choix une nouvelle gouttière pour remplacer une
des cas cliniques gouttière perdue ou cassée, ou satisfaire une
Il est souhaitable de commencer à traiter des demande d’un patient qui désire commencer
cas simples dans le cadre d’une intégration du son traitement assez rapidement.
numérique au cabinet : le tableau 1 montre
4 niveaux de difficultés croissantes, en fonction Apprendre à manipuler le logiciel
de critères de malocclusions dans les 3 sens et les imprimantes 3D
de l’espace. Des formations sur les logiciels d’orthodontie
numérique sont maintenant dispensées régu-
Mettre en place une communication lièrement et permettent de suivre une courbe
spécifique à l’attention des patients d’apprentissage sur les imprimantes 3D, tant
Dans le in-office Aligneurs, nous sommes par au niveau de leur manipulation que de leur
définition en marque propre et devons nous maintenance.

Tableau 1 Malocclusions de difficulté croissantes.

Difficultés
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Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Sens antéro-postérieur Classe 1 Classe 1 Classes 2 et 3 modérées Classes 2 et 3 sévères
Normoclusion Normoclusion Béances et supraclusions Béances et supraclusions
Sens vertical
modérées jusqu’à 4 mm importantes > 4 mm
Normoclusion Normoclusion Endoalvéolies unilatérales Endognathies
Sens transversal
et bilatérales
Critères

Petits diastèmes Diastèmes modérés Diastèmes et petites Mésialisations

Diastèmes
mésialisations
Encombrements faibles Encombrements Encombrements sévères Encombrements très
Encombrements
modérés sévères
Rotations < 10° Rotations jusqu’à 15° Rotations > 15° Rotations > 40°
Rotations
Limitées aux incisives Prémolaires et canines
Extractions Non Non Non Oui

Tableau 2 Les limites des déplacements dentaires au maxillaire.

Dents 11/21 12/22 13/23 14/24 15/25 16/26 17/27 18/28
Réduire au mésial 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0
(mm)
Réduire au distal 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0,30 0 0
(mm)
Inclinaison ± (°) 2 2 2 2 2 2 2 2
Angulation ± (°) 2 2 2 2 2 2 2 2
Rotation ± (°) 2 2 2 2 2 2 2 2
Mésial ± (mm) 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25
Vestibulaire ± (mm) 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25
Occlusal + (mm) 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20 0,20
Occlusal – (mm) – 0,20 – 0,20 – 0,20 – 0,20 – 0,20 – 0,20 – 0,20 – 0,20

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MANIPULATION DU LOGICIEL
Il est nécessaire de travailler sur un PC de bu-
reau ou un portable ayant les caractéristiques
d’un Gamer. Une fois l’installation du logiciel
effectuée, la réalisation des traitements nu-
mériques peut commencer : lors de l’impor-
tation de fichiers STL issus d’une empreinte
optique, voyons comment réaliser les étapes
conduisant à la production. 4a
Tout d’abord, nous devons installer les para-
mètres d’incrémentation, qui sont les déplace-
ments limites permettant de créer les étapes
du traitement, selon le tableau 2 issu du logi-
ciel OnyxCeph (Image Instruments GmbH).
Par la suite, 3 étapes de préparation sont né-
cessaires :
- importer les STL, puis les orienter et les répa-
rer (figure 4a) ;
- nettoyer les excès de l’empreinte, puis créer
les bases virtuelles (figure 4b) ;
© IS MEDIA 2023

- individualiser chaque couronne dentaire, en

vue de faire la segmentation, dans le but de
pouvoir déplacer les dents (figure 4c).
Dans le cas du module aligneur, nous allons
pouvoir déplacer les dents pour corriger une
malocclusion : différents navigateurs de cou-
ronne permettent de déplacer les dents dans
toutes les directions, afin de réaliser l’aligne-
4b
ment et la correction de la malocclusion selon
le diagnostic et le plan de traitement réalisés
au préalable (figure 5).
Un tableau des valeurs de déplacement den-
taire va nous montrer les différentes quantités
de déplacement dentaire (figure 6), dans tous
les sens de l’espace, ce qui va permettre de
vérifier :
- que les valeurs de déplacement dentaire
sont en deçà des limites des traitements par
aligneurs ;
- quelle dent nécessite un attachement pour lui
assurer son déplacement, puis le positionner. Figure 4
Une fois que l’alignement est réalisé et que les 3 étapes de
attachements sont importés, il faut créer les préparation
étapes de traitement en fonction de l’incré- (a) Import,
orientation,
mentation faite au départ ; chaque étape sera réparation
équivalente à un aligneur [4]. des STL.
Par la suite, nous pouvons exporter ces étapes, (b) Nettoyage et
en vue de les mettre dans le dossier impres- 4c bases virtuelles.
(c) Segmentation.
sion des modèles qui seront thermoformés une
fois imprimés, puis découpés.

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 ORTHODONTIE

Figure 5
Affichage du
logiciel OnyxCeph 5
module aligneur.
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Figure 6
Valeurs des
déplacements
dentaires selon le type 6
de mouvement.

PARAMÈTRES INFLUANT Planification du traitement

SUR L’EFFICACITÉ ET LA VITESSE Cela consiste à réaliser un set up en tenant
DU DÉPLACEMENT DENTAIRE compte de la priorisation des déplacements
dentaires lors de la réalisation des étapes d’un
Incrémentation du déplacement traitement (figure 7). Les dents doivent être
dentaire déplacées de manière séquentielle : face à un
Ces valeurs de déplacement limites par encombrement important, nous devons dé-
étapes peuvent être modifiées de façon in- placer les dents correctement alignées en pre-
dividualisée en les diminuant pour préserver mier et ne déplacer les dents en malposition
un parodonte affaibli au cours du traitement qu’en dernier, au moment où elles auront suf-
ou, au contraire, en les augmentant dans le fisamment de place pour être déplacées sans
cas où il est nécessaire d’utiliser un auxiliaire risque de créer de collision. Cette méthode est
lors du dépassement des limites des traite- également appliquée pour réaliser une dista-
ments par aligneurs. lisation molaire séquentielle [5].

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Attachements des aligneurs a des conséquences sur la

Ils font partie intégrante de la biomécanique vitesse du déplacement dentaire et permet de
des traitements par aligneurs, doivent avoir diminuer la durée du traitement.
une forme géométrique et être positionnés de
manière à donner le maximum d’efficacité au Choix du type de plaque
déplacement désiré. Lorsque l’on fait une recherche bibliogra-
Dans le cas clinique ci-dessous, le change- phique sur les matériaux thermoplastiques
ment de la position et de la forme de l’atta- utilisés dans les aligneurs, il ressort qu’il existe
chement a permis de corriger efficacement une perte de force exercée sur les plaques,
la rotation des canines supérieures lors d’un très tôt après le début du traitement. En effet,
set up de finition (figure 8). dans toutes les études dans lesquelles diffé-
rents types de plaques sont trempés dans un
Durée de port par aligneur bain d’eau simulant le milieu buccal, il existe
Il y a quelques années, la durée de port pré- une perte de force et donc d’efficacité pouvant
conisée par aligneur était de 2 semaines, puis aller jusque 50, voire 60 %, avec des variations
de 10 jours ; elle est actuellement de 7 jours se- en fonction de la marque, probablement due
lon un consensus d’une majorité de praticiens. à une recomposition moléculaire de leur com-
L’augmentation de fréquence du changement position chimique en milieu buccal [6].
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Figure 7
Tableau de staging.
Figure 8
(a) Avant traitement.
(b) Avant finition.
7
(c) En cours de finition.

8a 8b 8c

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Pour cette raison, il est important de penser caractéristique d’être dures et cassantes mais
à hypercorriger certains déplacements den- résistantes à la coloration et qui présentent
taires pour contrecarrer la perte d’efficacité une force initiale plus importante que les
des aligneurs dans le temps (figure 9) [6]. plaques en polyuréthane ;
Au niveau composition chimique, il existe deux - les plaques multicouches, mélange de PETg
familles principales de plaques (tableau 3) : et de polyuréthane, qui ont un module d’élas-
- les plaques en polyester ou en polyéthylène ticité plus élevé que les précédentes offrant
téréphtalate (glycolisé ou non), qui ont pour plus de confort au patient, et qui sont plus
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Figure 9
Perte des forces
exercées par les 9
aligneurs [6].

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Tableau 3 Les 2 familles de plaque.

Marque Composition

Erkodur, Erkodent PETg

Zendura FLX, Zendura Polyuréthane tri-couches
CA Pro et Pro+, Scheu-Dental Polyuréthane tri-couches
Taglus Premium, Taglus PETg + glycol modifié

efficaces dans les déplacements angulaires. forme, qui permet d’éviter le relâchement de
Il ressort des caractéristiques ci-dessus qu’il stress dynamique des plaques classiques,
est souhaitable de choisir le type de plaque ainsi que des forces biocompatibles.
en fonction du déplacement recherché. Pour
les déplacements en translation, il faut choi- CONCLUSION
sir des plaques en PETg pour leur force ini- Le in-Office Aligneur permet le contrôle du flux
tiale plus importante ; pour les déplacements numérique, depuis la conception du set up,
en rotation, il convient de choisir les plaques puis de nos traitements, avec de multiples
multi-couches [7]. avantages. En effet, l’évolution des traitements
peut être suivie progressivement grâce à
© IS MEDIA 2023

Quelles évolutions ? l’impression des modèles et à la fabrication

La recherche avance à grand pas dans le des aligneurs par étapes, afin de pouvoir
domaine des résines imprimables. À l’heure ajuster le traitement en cas de perte d’adap-
actuelle, une résine translucide imprimable tation des aligneurs. Il est également pos-
permet d’imprimer directement des ali- sible de répondre à des demandes urgentes
gneurs (DPA : Direct Printed Aligners) dont dans un court laps de temps comme la perte
les caractéristiques sont une mémoire de ou la détérioration d’un aligneur.

1. Hennessy J, Al-Awadhi EA. Clear aligners Intrarater reliability and validity. J Orofac Orthop retrospective study. Prog Orthod 2016;17:12.
generations and orthodontic tooth movement. 2016;77:22-30. 6. Fang D, Zhang N, Chen H, Bai Y. Dynamic
J Orthod 2016;43:68-76. 4. Lombardo L, Arreghini A, Ramino F, Huanca stress relaxation of orthodontic. Thermoplastic
2. Sachdev S, Tantidhnazet S, Saengfai NN. Ac- Ghislanzoni LT, Siciliani G. Predictability of or- materials in a simulated oral environment. Dent
curacy of tooth movement with in-house clear thodontic movement with orthodontic aligners: Master J 2013;32:946-951.
aligners. J World Fed Orthod 2021;10:177-182. A retrospective study. Prog Orthod 2017;18:35. 7. Alexandropoulos A, Al Jabbari YS, Zinelis S,
3. Czarnota J, Hey J, Fuhrmann R. Measurements 5. Ravera S, Castroflorio T, Garino F, Daher S, Eliades T. Chemical and mechanical charac-
using. Orthodontic analysis software on digital Cugliari G, Deregibus A. Maxillary molar distali- teristics of contemporary thermoplastic ortho-
models obtained by 3Dscans of plaster casts: zation with aligners in adult patients: A multicenter dontic materials. Aust Orthod J 2015;31:165-170.

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

APPORT D’INVISALIGN SMILE

ARCHITECT ™ EN ORTHODONTIE PAR
ALIGNEURS DANS LES TRAITEMENTS
PLURIDISCIPLINAIRES

AUTEUR RÉSUMÉ
Le concept Invisalign Smile Architect™ est une combinaison d’intelligence artificielle et d’automatisation
Corinne ATTIA permettant de réimaginer l’expérience de la planification d’un traitement pluridisciplinaire ortho-
Exercice libéral à Lyon. restauratif. L’exploitation combinée de trois plateformes numériques permet de visualiser, grâce à
une seule et même solution, les résultats d’une planification complète et simplifiée du traitement
Liens d’intérêt depuis l’étape pré-alignement jusqu’à l’étape finale post-implantaire et post-restaurations. Pour
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L’auteur déclare des obtenir ce résultat, le système Invisalign Smile Architect™ prendra en compte les lignes faciales et
liens d’intérêts avec dentaires remarquables, les restaurations envisageables et l’analyse de masse dentaire. Ce dernier
Invisalign® en tant que
outil identifie la quantité de réduction dentaire et l’épaisseur d’ajout de matériau de restauration
conférencière mais
déclare que le contenu nécessaire pour atteindre « le résultat optimal » le moins délabrant possible en termes d’esthétique,
de cet article ne présente de biologie, de structure et de fonction. Ce concept novateur et prometteur sera une aide précieuse
aucun conflit d’intérêts. pour ancrer définitivement notre pratique dans une approche minimalement invasive.

Référencement
bibliographique

A
Attia C. Apport d’Invisalign
Smile Architect™ en
orthodontie par aligneurs vec la mode des selfies et l’engoue- Si « transformer son sourire pour changer
dans les traitements ment pour l’embellissement du sou- de vie » est un slogan, nous allons voir que
pluridisciplinaires.
CLINIC 2023;44(423): rire à tout âge, la demande de nos l’intégration du numérique à chaque étape
120-130. patients est exponentielle et nous du traitement ortho-restauratif ainsi que la
devons y répondre par des propositions de relation nouée entre patient et praticien ré-
traitements simples et rapides, minimale- pondent à la quête esthétique des patients.
ment invasives et permettant de restaurer les Le praticien, quant à lui, aura une visualisation
critères esthétiques, structurels, fonctionnels, claire et précise de son plan de traitement et
biologiques et parodontaux indispensables au de son projet esthétique final dans le respect
respect du gradient thérapeutique décrit par d’une dentisterie moderne, responsable, mi-
Tirlet et Attal [1] et à la pérennité des résultats nimalement invasive, respectueuse des tissus
obtenus. dentaires et soucieuse de la parfaite intégra-
S’il est souvent plus confortable pour un pra- tion d’un sourire harmonieux et naturel dans le
ticien de gérer toutes les étapes d’un même visage embelli.
traitement, les patients apprécient également L’équilibre « regard/sourire » obtenu sera le
de n’avoir qu’un seul intervenant en charge de gage de la réussite.
la globalité de leur traitement pluridisciplinaire Pour rappel, paramètres à prendre en compte :
ortho-restauratif. Cette interaction privilégiée - 75 % de la population mondiale pourrait
avec leur praticien leur permettra de s’im- bénéficier de dents plus alignées [2] ;
pliquer dans une « expérience » qui pourrait - 45 % des procédures prothétiques pourraient
* Données figurant
dans les dossiers
changer a minima leur sourire mais plus bénéficier d’un alignement dentaire avant
d’Align Technology, 2017. généralement leur estime de soi. traitement* ;

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

- 96 % des dentistes interrogés s’accordent

à dire que l’amélioration de la position pré-­
restauratrice des dents grâce au traitement
d’alignement préalable peut être bénéfique
pour l’esthétique et la fonction du patient**.

AVANTAGES DE L’ALIGNEMENT
ORTHODONTIQUE AVANT
UN TRAITEMENT RESTAURATIF 1
L’orthodontie est la première étape et large-
ment la moins invasive du gradient théra-
peutique décrit par Tirlet et Attal. Elle permet,
entre autres (figure 1) :
- d’améliorer l’hygiène bucco-dentaire et donc
l’environnement parodontal (un parodonte
sain reste un prérequis avant de débuter tout
traitement orthodontique) ;
- de préserver le tissu dentaire en position-
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nant les dents idéalement pour les restaura- 2

tions à venir qui pourront ainsi être envisagées
a minima. Chaque situation clinique doit être Figure 1
Esthétique, occlusion, biologie, stabilité du traitement et confort du patient [8].
soigneusement évaluée pour déterminer la
Figure 2
solution structurelle la plus appropriée (par
Résumé du flux de travail en orthodontie restaurative.
exemple, possibilité de placer les dents en po-
sition plus palatine pour ajouter du volume s’il
y a nécessité de poser des facettes en faisant Pour que ces bénéfices soient les meilleurs,
du less prep, voire du no prep) ; il faudra bien sûr avoir une vision globale du
- de mieux répartir les charges occlusales et résultat envisagé et Invisalign Smile Architect™,
donc d’optimiser la fonction et le guidage, ce par ses différentes fonctionnalités, promet de
qui est indispensable pour pérenniser nos maîtriser tous ces aspects.
** Sur la base d’une
résultats ; enquête menée auprès de
- de limiter la chirurgie en rectifiant les posi- DÉFIS DE LA PLANIFICATION DES 98 fournisseurs Invisalign®
nord-américains classés
tions des tissus durs et mous environnants, en TRAITEMENTS ORTHO-RESTAURATIFS comme ayant soumis
harmonisant la ligne des collets, la position L’alignement dentaire réalisé en préambule 10 cas Invisalign® ou
plus au cours des
des zéniths dentaires ; on pense également du traitement restauratif permet de mettre les 12 derniers mois [octobre
à l’intérêt de l’extrusion orthodontique pré-­ dents (couronnes et racines) dans les positions 2018-septembre 2019]. Ces
dentistes ont été invités à
prothétique permettant parfois de gagner de optimales d’environnement osseux et gingival indiquer leur accord avec
la gencive attachée ; en prévision d’une esthétique [4, 5] et d’une l’affirmation suivante :
« L’amélioration de la
- de gérer les profils d’émergence avec res- fonction « idéales » et en réduisant les masses position pré-restaurative
pect ou amélioration de l’espace biologique, dentaires a minima [6] pour optimiser le col- des dents avec un
traitement Invisalign®
de positionner des implants de façon optimale lage des restaurations envisagées [7]. peut être bénéfique pour
en fonction du ratio antérieur, de l’analyse de Classiquement, la réalisation d’un traitement l’esthétique et la fonction
du patient ». Échelle à
Bolton [3] et de la morphologie osseuse, gingi- pluridisciplinaire ortho-restauratif requiert la 4 points où d’accord =
vale et dentaire ; réalisation d’un wax-up, voire d’un mock-up [8] tout à fait d’accord ou
d’accord. Comprend les
- de contribuer au bien-être du patient par qui peut être virtuel si le fichier STL initial a été dentistes fournisseurs
regain de confiance en soi en (ré)équilibrant exporté, pour nous guider dans l’élaboration d’Invisalign® aux États-
Unis et au Canada.
son sourire et son visage ou en (re)créant une du plan de traitement d’alignement préalable Données en date du
balance entre son regard et son sourire. (figure 2). 6 août 2020.

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

Une seconde option est d’exporter le fichier STL planification globale des traitements pluridis-
final du plan de traitement virtuel Invisalign® ciplinaires ortho-restauratifs.
ou Clin-Check si l’on travaille avec la caméra On réalisait bien sûr une analyse clinique,
optique iTero® (ou une autre caméra compa- photographique et dynamique du visage,
tible) et de voir ce qu’il est possible de réaliser du sourire et des rapports gingivo-den-
comme restaurations [9] après l’alignement taires [10] en notant les lignes horizontales et
prévu (figures 3 et 4). verticales remarquables, la ligne du sourire,
Avant Smile Architect (sauf la passerelle avec le plan esthétique, le plan occlusal, le ratio
le Digital Smile Design), il n’existait pas de antérieur, les proportions dentaires, les axes
logiciel ou de flux de travail intégré pour la des dents, la position des zéniths, les cor-
ridors latéraux, les lèvres [11]… Mais :
- le processus de planification était plus com-
plexe à réaliser ;
- il était difficile de communiquer avec le pa-
tient sur les avantages des traitements combi-
nés car il ne pouvait pas visualiser les résultats ;
- la coordination des différents interlocuteurs,
confrères, prothésistes… était plus ardue ;
- la perte de temps, l’augmentation du nombre
de rendez-vous et des coûts n’étaient pas né-
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gligeables ;
3
- la solution proposée en termes de conserva-
tion tissulaire n’était pas forcément optimale.

PRÉSENTATION DU CONCEPT
INVISALIGN SMILE ARCHITECT™
Il s’agit d’une combinaison d’intelligence artifi-
cielle et d’automatisation pour réimaginer l’ex-
périence de la planification du traitement [12].
La soumission du cas du patient se fait clas-
siquement après une prise de photos et une
empreinte optique en choisissant sur son Invi-
salign Doctor Site (compte du praticien) l’op-
tion de traitement Invisalign Smile Architect™.
On peut y adjoindre des radios et un éventuel
cone beam.
L’exploitation des trois plateformes numé-
riques suivantes (figure 5) permet de s’affran-
chir de toutes les contraintes et de visualiser,
grâce à une seule et même solution, les ré-
sultats d’une planification complète et sim-
plifiée du traitement ortho-restauratif, depuis
l’étape pré-alignement jusqu’à l’étape finale
post-restaurations.
4
Invisalign Practice App
Figures 3 et 4 (Invisalign Photo Uploader)
Smile design, smile cloud et mock-up.
C’est une application sur smartphone sur la-
quelle on crée le dossier patient et qui permet
de prendre intuitivement et simplement les

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

5
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6a 6b 6c

Figure 5
Les 3 plateformes
photos intra et extra-orales dont l’importante - la ligne de Francfort est horizontale, la tête est numériques du
photo du visage avec un grand sourire. orientée directement vers la caméra – pitch ; concept Invisalign
Cette dernière, pour être pleinement exploi- - il n’y a pas de rotation de la tête de gauche à Smile Architect™.
table, doit être prise sans distorsion avec une droite à 0 + 10 degrés par rapport à l’angle de Figure 6
Intérêt de la prise
orientation de l’appareil face au patient. la caméra – yaw ;
d’une photo avec
La photo conditionnera le résultat de la simu- - l’angle de la caméra est perpendiculaire au un grand sourire.
lation du traitement pluridisciplinaire et l’on plan coronal (ou facial) du patient.
imagine aisément que tout mouvement de
pitch, roll, ou yaw sur la photo pourra gêner iTero®
les techniciens en charge de l’étude esthé- La caméra optique spécifique d’Align Tech-
tique, voire engendrer une simulation faussée nology bénéficie aussi d’autres fonctionnalités
et irréalisable. telles que l’évaluation de cas, la simulation de
La prise de cette photo doit répondre aux im- résultat, la visualisation du plan de traitement,
pératifs suivants (figure 6) : la progression du cas, le Time Lapse qui super-
- les oreilles sont visibles ; pose et permet de comparer deux scans…
- les cheveux sont tirés derrière les oreilles si Une empreinte optique avec iTero® ou avec
nécessaire ; une caméra compatible avec Invisalign® est
- la tête est placée en position verticale et droite indispensable à la soumission d’un cas Smile
(grand axe perpendiculaire à l’horizon) – roll ; Architect.

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

Figure 7
Planification de
traitement ortho-
restauratif.
Figure 8
Les épaisseurs 8
d’émail [4].

ClinCheck Pro 6.0 - la ligne verticale médiane (importance du

Il s’agit du plan de traitement numérique dé- philtrum), marqueur de la symétrie du visage,
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veloppé par Invisalign® : doit idéalement se superposer à l’axe inter-­

- il est modifiable à l’envi et en temps réel incisif ;
grâce au live update (de nombreuses options - puis la distance inter-canines.
sont proposées grâce à des filtres) ; Un zoom est réalisé pour examiner la bouche
- il bénéficie de contrôle 3D sécurisé réalisable en commençant par les lèvres (tonicité, symé-
par le praticien qui pourra se permettre de trie, hauteur…) et les rapports dento-labiaux
bouger chaque dent individuellement dans avec l’importance des corridors labiaux, d’un
tous les sens de l’espace en vérifiant les quan- plan esthétique ou d’une ligne du sourire
tités et les directions des mouvements tant au convexe parallèle à la lèvre inférieure et d’une
niveau des couronnes que des racines. exposition agréable des dents [15].
Les étapes initiale et finale du ClinCheck peuvent Les rapports dento-gingivaux sont détaillés
être exportées sous forme de fichiers STL. avec la santé et la texture de la gencive, sa qua-
lité, la ligne des collets, les festons gingivaux, les
PARAMÈTRES À PRENDRE papilles, les embrasures, les triangles noirs, les
EN COMPTE DANS LA récessions, l’éruption passive altérée…
RÉHABILITATION D’UN SOURIRE Enfin, nous examinons les dents, leurs propor-
La réhabilitation d’un sourire prend en compte tions [16] avec le ratio hauteur/largeur, le ratio
différents paramètres répertoriés dans de antérieur, l’agencement axial, les embrasures
nombreuses check-lists qui font référence. occlusales, la hauteur de contact interproxi-
Cette analyse esthétique et fonctionnelle, sta- male, la structure, l’état de surface, la mor-
tique et dynamique, doit être réalisée systé- phologie, la couleur…
matiquement pour optimiser le projet esthé- Invisalign Smile Architect™ propose une pla-
tique et repose sur un examen de face et de nification de traitement ortho-restauratif
profil du visage, du sourire et des rapports (figure 7) fondée sur le visage des patients :
gingivo-dentaires [13]. les dents seront déplacées puis restaurées
On y note les lignes horizontales bi-pupillaire dans le but d’obtenir un résultat esthétique et
et bi-commissurale, idéalement parallèles entre fonctionnel optimal en limitant la préparation
elles et au plan occlusal [14]. des dents et en privilégiant « l’adjonction de
Les lignes verticales sont également réperto- volume ». Ceci permet de respecter au mieux
riées : les épaisseurs d’émail (figure 8) et d’amélio-

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DENTISTERIE RESTAURATRICE

rer nos valeurs de collage dans l’esprit d’une sourire (collets), celle du plan esthétique
dentisterie minimalement invasive et biomi- (bords libres) et la ligne horizontale.
métique. Le praticien peut afficher, masquer et ajus-
Après la soumission d’un cas, il restera toujours ter toutes les lignes du cadre du visage et du
les deux options : sourire placées automatiquement grâce aux
- continuer à travailler avec le plan de traite- nouveaux outils de modification des lignes du
ment (CC) ortho-restauratif et le modifier visage. Les modifications peuvent se faire par
jusqu’à l’approuver ; le biais de curseurs ou en cliquant directement
- ne faire que de l’alignement en travaillant sur les lignes du visage (figure 10).
sur le plan de traitement (CC) orthodontique
uniquement [17]. Proportions dentaires
Diverses « règles » ont été formulées pour
FONCTIONNALITÉS DU SYSTÈME tenter d’établir une relation optimale entre
SMILE ARCHITECT™ ? les dents (nombre d’or, ou divine proportion,
Le système est fondé sur 3 axes qui sont res- ratio antérieur…).
pectivement : Les orthodontistes tentent, dans la mesure du
- les lignes faciales (et dentaires) remar- possible, d’utiliser ces notions comme guide
quables ; pour positionner les dents de façon optimale sur
- les restaurations envisageables ; les arcades dentaires. Le chirurgien-­dentiste,
- la réduction de masse dentaire. quant à lui, utilise aussi ces données pour plani-
© IS MEDIA 2023

fier la restauration des dents (figure 11a).

Lignes faciales
L’outil requiert l’activation de l’IFV (In-Face Vi- Modification des proportions
sualization) grâce à la photo du visage avec le En modifiant la largeur des incisives latérales
grand sourire pour la cartographie des lignes par rapport à celle des incisives centrales, on
(figure 9). voit des changements dans les pourcentages
Les lignes sont placées automatiquement en de proportion, dans le rapport hauteur/lar-
fonction de l’anatomie du patient. geur des incisives centrales et dans le rapport
Les lignes remarquables sont la ligne verticale entre la largeur des canines et celle des inci-
médiane, la distance inter-canine, la ligne du sives latérales (figure 11b).

Figure 9
Les lignes faciales.
Figure 10
Modification des
lignes faciales.
Figure 11
(a) Proportions dentaires
et harmonie du sourire.
(b) Modification des
9 10
proportions dentaires.

11a

11b

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 ORTHODONTIE
DENTISTERIE RESTAURATRICE

Figure 12
Visualisation des restaurations.
Figure 13
Visualisation des restaurations avec une opacité de 100 %.

12 13

Visualisation des restaurations

Il s’agit de la superposition des restaurations
© IS MEDIA 2023

reposant sur la position idéale (figures 12

et 13). Les paramètres d’opacité peuvent être
sélectionnés par l’utilisateur, de 0 à 100 % (par
incréments de 25 %).

Affichage de la vue intégrée

En sélectionnant l’onglet « superposé », on
14a
peut choisir l’opacité de l’image de la photo
du visage à l’aide des curseurs (figure 14).

Modifications des restaurations

Concernant la présence, le type, la forme, la
taille des restaurations, de nombreux para-
mètres sont modifiables très simplement.
14b
Ajout ou retrait d’une restauration
• Cliquer sur la restauration et la glisser dans la
corbeille pour la supprimer.
• Cliquer sur l’icône de la dent et la glisser sur
la dent pour ajouter une restauration.
• Autre façon de procéder : cliquer avec le
bouton droit de la souris sur une dent sans res-
tauration pour ajouter une restauration ou sur
une dent avec restauration pour supprimer la
restauration (figure 15).
15

Figure 14
Modification de l’échelle, de la taille
Vue intégrée du sourire dans le visage. et de la forme de chaque restauration
Figure 15 Elle peut également être faite par de simples
Ajout ou retrait d’une restauration. clics : cela permet d’ajuster chaque détail à la

126 CLINIC 2023;44(423):120-130

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 ORTHODONTIE
DENTISTERIE RESTAURATRICE

vision que l’on a du résultat (figures 16 et 17). galerie propose sous forme de bibliothèque
On peut même, en cas d’édentement, dupli- différentes options permettant de faire du
quer en miroir (figure 18) la forme de la dent « morpho-­visagisme » et d’adapter au pa-
controlatérale, ce qui est très utile. tient de manière extrêmement personna-
lisée son futur sourire (figure 19). La pos-
Galerie de formes sibilité de comparer différentes options est
Pour nous guider sur la forme des dents, la évidemment possible.

Figure 16
Modification
possible
de chaque
restauration.
© IS MEDIA 2023

16

Figure 17
Modification
possible de la
taille, de l’échelle
et de la forme de
chaque dent.

17

Figure 18
Possibilité de
dupliquer une
dent en miroir.

18

Figure 19
Galerie de formes
des dents.

19

CLINIC 2023;44(423):120-130 127

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 ORTHODONTIE
DENTISTERIE RESTAURATRICE

Figure 20
Modifications de
la ligne des collets 20
point par point.
© IS MEDIA 2023

21a

Figure 21
Représentation visuelle
de l’approche mini-
invasive avec une
réduction de masse 21b
uniquement.

Ligne des collets à-dire faire de l’égression, de l’ingression, de la

Elle est totalement modifiable, il suffit pour translation vestibulo-palatine ou mésio-distale,
cela de cliquer sur les points bleus et de les de la rotation, du torque…
positionner à sa convenance pour obtenir une
harmonie indispensable à la réalisation d’un Analyse de masse
joli sourire (figure 20). Cette fonction est une véritable avancée nova-
trice permettant définitivement d’ancrer notre
Modification de la position d’une restauration pratique dans une approche minimalement
Enfin, la position de chaque restauration est invasive en termes de réduction amélaire et
modifiable avec l’outil Contrôle 3D, exactement dentinaire [18].
de la même façon qu’en alignement pur, c’est- Elle identifie la quantité de réduction de la

128 CLINIC 2023;44(423):120-130

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 ORTHODONTIE
DENTISTERIE RESTAURATRICE

dent et d’ajout de matériau de restauration traitement pluridisciplinaire en simplifiant et

nécessaire pour atteindre la position idéale/ en rendant plus efficace l’approche globale
la conception idéale (figure 21). et holistique et en permettant de préserver
Elle permet également une comparaison l’émail au maximum. Les restaurations envisa-
entre l’occlusion initiale et les approxima- gées seront donc bien intégrées et les prépa-
tions de réduction après la phase orthodon- rations beaucoup moins invasives.
tique [19] pour atteindre l’objectif esthétique D’ailleurs, cette possibilité de visualiser la réduc-
fixé, ce qui donne la latitude d’orienter notre tion de masse incite à travailler en « additif »
planification selon l’option optimale la moins plus qu’en « soustractif » ; de plus, c’est une aide
délabrante [20]. précieuse en termes de communication avec le
patient qui comprendra aisément, avec l’échelle
DEUX AUTRES FONCTIONNALITÉS colorimétrique associée, l’intérêt d’un aligne-
INTÉRESSANTES ment en préambule du traitement restauratif.
La communication sera également facilitée
Export simplifié des fichiers STL du cas avec les correspondants et les prothésistes
À l’issue de la planification de cas, le ClinCheck car l’étude esthétique réalisée en amont sera
ortho-restauratif fondé sur le visage du patient notre guide commun tout au long du plan de
pourra être combiné pour ne former qu’un traitement et pourra être partagée entre les
seul dossier exportable. Il est donc possible de différents protagonistes.
le partager au format numérique avec le pro- Ces nouveaux outils numériques sont de ma-
© IS MEDIA 2023

thésiste en vue de réaliser la « fabrication » de gnifiques opportunités pour valoriser notre

guides pour l’implantologie ou la parodonto- travail et dispenser à nos patients les meilleurs
logie, ou les restaurations prévues… soins possibles dans un meilleur confort [22].
Le paquet d’exportation comprendra la ma- Si l’ère du numérique a déjà changé notre
locclusion initiale maxillaire et mandibulaire, la pratique quotidienne en matière de diagnostic
conception du sourire maxillaire et mandibu- et de communication, elle permet également
laire ainsi que les simulations intégrées dans le d’éviter d’éventuelles erreurs de plan de trai-
visage et dans la photo du sourire large. tements en les testant d’abord sur nos ordina-
Ce chargement de données est optimisé pour teurs [23].
les utilisateurs du logiciel Exocad (Align Tech- De plus, des contrôles « qualité » pour valider
nology). la bonne progression du plan de traitement
sont réalisables à chaque étape du traite-
Intégration du cone beam ment : standard qualitatif élevé, optimisation
Une étude épidémiologique ayant montré que du temps de travail, augmentation de la pré-
la moitié de la population entre 35 et 65 ans dictibilité et de la fiabilité, des résultats, réduc-
présente une parodontite [21], on pourra bien- tion du taux d’erreur et des coûts…
tôt se servir de cette option (pas systématique- Nous pouvons profiter de cette aide digitale
ment) en sachant que, sur les cas « paro », le précieuse même si tous les outils numériques
postulat de base est toujours le suivant : « Les ne remplaceront jamais l’œil, l’expérience
objectifs de traitement esthétiques et fonction- et l’expertise clinique du praticien qui se doit
nels ne seront pas idéaux », même si les ré- d’observer le patient de façon holistique, po-
sultats en termes d’amélioration du pronostic ser le bon diagnostic, avec des objectifs et une
de certaines dents, d’élimination des interfé- stratégie de traitement réalisables en ayant
rences occlusales, de simplification de l’hy- toujours en tête ses limites.
giène, de fermeture des triangles noirs sont Les traitements esthétiques font intervenir à la
avérés et plébiscités par nos patients. fois :
- les progrès de la dentisterie contemporaine ;
DISCUSSION - notre sens artistique et celui du prothésiste ;
Align Smile Architect™ promet de gérer la - une composante psychologique en termes
planification digitale du début à la fin du d’appréciation du résultat.

CLINIC 2023;44(423):120-130 129

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 ORTHODONTIE
DENTISTERIE RESTAURATRICE

CONCLUSION tait perfectible car le système n’intègre que

Attention au défi permanent entre l’imagi- peu de formes dans sa bibliothèque et, de
naire de perfection du patient et l’absolu : fait, nous passons du temps à améliorer les
pour qu’un traitement soit réussi, il faut bien formes proposées.
prendre en compte la demande du patient, Nous aimerions également, puisque l’on
sa perception des choses et y répondre. peut exporter le STL final avec le projet
S’il existe toujours une part d’illusion dans restauratif, que l’on puisse s’en servir pour
l’image que l’on a de soi, on conçoit aisément usiner directement les restaurations. Or,
que la visualisation dans le visage du patient pour le moment, compte tenu des mor-
du résultat final ortho-restauratif permet à la phologies dentaires plus ou moins satis-
fois de lever les éventuels doutes persistants faisantes, il s’agit plutôt d’un guide de tra-
sur tel ou tel aspect esthétique ou fonction- vail et d’un outil de communication.
nel [24] mais également de valider l’adhésion L’avenir nous le dira mais, pour l’instant, les
pleine et entière du patient avant de débuter premiers cas sont en cours de réalisation et
la première phase. semblent se dérouler en suivant les scénarios
Avant, nous devions procéder par étape et prévus.
multiplier les outils comme le smile design,
smile cloud, les mock-up… Aujourd’hui, avec Note de l’auteur
Smile Architect, nous pouvons envisager J’ai participé pendant plus de deux ans à l’aventure
conceptuelle du logiciel Invisalign Smile Architect™
de tout avoir sur une seule et même plate-
et chaque mois, avec des confrères internationaux,
© IS MEDIA 2023

forme : simplicité et efficience devraient nous échangions virtuellement avec les développeurs
donc se rejoindre dans le respect des tissus de l’équipe Align californienne. Nous avons ainsi
dentaires. exprimé nos attentes en termes d’outils à intégrer
dans ce projet, visant une approche
Le bémol, avec ce nouvel outil, du moins en
pluridisciplinaire globale ortho-restauratrice et
phase bêta test, résidait dans la morpho- l’avons vu prendre forme. Le lancement officiel
logie des restaurations proposées qui res- en Europe a eu lieu fin février 2023.

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130 CLINIC 2023;44(423):120-130

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

MOUVEMENTS DENTAIRES
ET THÉRAPEUTIQUE
ORTHO-PARODONTALE
AUTEURS RÉSUMÉ
Chez l’adulte avant un traitement d’orthodontie, pour des patients atteints d’une maladie parodontale
Georges RACHLIN touchant le parodonte profond ou encore des patients atteints de récessions multiples touchant
Parodontie exclusive, le parodonte superficiel, la thérapeutique parodontale initiale est une étape indispensable
Marseille. avant d’envisager tout mouvement dentaire. Ainsi, une bonne synergie entre le parodontiste
Pascal KARSENTI et l’orthodontiste permettra au patient de renforcer son parodonte par une action coordonnée.
Parodontie exclusive, Cette publication montre plusieurs cas cliniques où le traitement orthodontique par aligneurs a permis,
Toulon. en parallèle de l’assainissement parodontal et du renforcement muco-gingival, de retrouver la santé
Waddah SABOUNI parodontale en repositionnant les dents dans leur boîtier osseux, en restituant une bonne occlusion
Spécialiste qualifié lors de l’alignement dentaire et, enfin, en favorisant la fermeture de lésions parodontales.
en Orthodontie, Le maintien de l’hygiène bucco-dentaire sera ainsi favorisé avant le traitement orthodontique par
Sanary-sur-Mer. une prise en charge parodontale d’assainissement, pendant le traitement orthodontique par le port
des gouttières amovibles propices à un bon brossage et après le traitement orthodontique par
Liens d’intérêt une maintenance parodontale facilitée par les bons alignement et positionnement des dents.
Waddah Sabouni déclare
des liens d’intérêts
© IS MEDIA 2023

L
avec Align Technology
mais déclare que le
contenu de cet article es mouvements dentaires orthodon- sont parfaitement maîtrisées et si un excellent
ne donne lieu à aucun
conflits d’intérêts. Pascal tiques, lorsqu’ils sont conduits dans contrôle de plaque est maintenu.
Karsenti déclare n’avoir l’objectif d’une amélioration du contexte Le phénotype parodontal devra être déterminé
aucun lien d’intérêts.
parodontal, facilitent le bon positionne- avec précision car ses caractéristiques oriente-
Référencement ment anatomique des dents dans leur couloir ront la chronicité du plan de traitement ortho/
bibliographique osseux. Ainsi, le traitement orthodontique contri- paro et la technique thérapeutique choisie.
Rachlin G, Karsenti P,
Sabouni W. Mouvements bue aux objectifs de base de la thérapeutique Les mouvements dentaires à risque sont :
dentaires et thérapeutique parodontale, qui sont l’élimination et le contrôle - les mouvements dans un contexte d’épaisseur
ortho-parodontale.
CLINIC 2023;44(423): de tous les facteurs étiologiques et la correction vestibulo-linguale fine constituant un risque de
133-140. des lésions provoquées par la maladie [1]. récession gingivale et de perte d’attache ;
Les malpositions dentaires doivent donc être - une version corono-linguale des incisives
prises en compte car elles augmentent l’ac- mandibulaires ;
cumulation de la plaque bactérienne et em- - une translation vestibulaire (risque de dénu-
pêchent une hygiène efficace qui sont les dation) ;
pierres angulaires du traitement parodontal [2]. - des mouvements de torque radiculo-­
C’est donc le traitement ortho-parodontal qui vestibulaires ;
permettra d’obtenir une position correcte des - des déplacements mésio-distaux d’une dent
dents, une guérison des lésions et souvent une dans une zone édentée étroite ;
amélioration de l’esthétique du sourire. - une expansion transversale.
Avant de replacer les dents en bonne position Le risque de récession gingivale ou de dénudation
orthodontique, il faudra nécessairement sup- radiculaire associée à une lyse osseuse doit être
primer toute inflammation par un traitement devancé avant la prise en charge orthodontique.
parodontal non chirurgical. En effet, il a été En effet, la chirurgie plastique parodontale
démontré que le mouvement orthodontique post-orthodontique, plus fonctionnelle qu’es-
peut entraîner une perte du tissu de soutien thétique, ne restaure qu’en partie l’architecture
de la dent en cas d’inflammation. dento-parodontale alors qu’elle permet, si elle
D’autres études montrent que le déplacement est décidée avant le déplacement des dents,
orthodontique peut contribuer à la phase de d’obtenir des résultats esthétiques et fonction-
réparation parodontale si les forces utilisées nels pérennes dans le temps.

CLINIC 2023;44(423):133-140 133

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

CAS CLINIQUE N° 1 3 - Traitement chirurgical de la 44, s’il persiste

Un patient de 68 ans consulte pour des pro- une lésion de plus de 3 mm après le traitement
blèmes fonctionnels et esthétiques causés par parodontal et orthodontique.
des déplacements dentaires liés à des migra- 4 - Contention.
tions secondaires et à une mauvaise occlusion Après le rétablissement du point de contact
(figures 1 à 3). entre 44 et 45, le bon positionnement de la
L’examen clinique montre qu’il présente un phé- dent dans son couloir osseux et un contrôle
notype épais avec une bonne hauteur de gencive de plaque suite au surfaçage, une fermeture
attachée kératinisée (figures 4 et 5) et un sondage post-orthodontique de la lésion intra-osseuse
parodontal variant de 4 à 12 mm (face distale de distale à la 44 et une régénération du paro-
la 44). Son hygiène est correcte, si ce n’est au ni- donte profond sont observés.
veau des dents en malposition (figures 2 à 7) où Il n’est donc pas nécessaire de réaliser une
l’on trouve une légère accumulation de plaque et chirurgie de régénération post-orthodontique,
une inflammation gingivale. Il existe une légère l’os cortical étant bien dense en regard de
mobilité dentaire et une usure des dents. l’ancienne lésion. Le traitement orthodontique
La lésion la plus importante se trouve en distal associé à une parfaite prise en charge pa-
de 44 (figures 8 à 10). Comme le patient pré- rodontale permet donc une régénération du
sente un parodonte épais, il est décidé de ne parodonte sans chirurgie parodontale régé-
pas faire la chirurgie parodontale après le sur- nératrice (figures 11 à 18) (vidéo 1).
façage. Les forces générées par l’orthodontie Les avantages du traitement par aligneurs,
© IS MEDIA 2023

pour déplacer la dent 44 devraient permettre en plus de leur confort et de leur esthétique,
une régénération parodontale de la poche sont qu’ils facilitent les manœuvres d’hygiène
infra-osseuse [3-6]. et engendrent donc moins d’inflammation
Les objectifs du traitement sont : gingivale durant le traitement orthodontique
- la correction des problèmes parodontaux du fait de leur caractère amovible. Le patient
par un assainissement parodontal ; peut ainsi faire ses manœuvres d’hygiène
- la correction des malpositions dentaires ; habituelles.
- la correction de l’articulé inversé entre la De plus, les aligneurs permettent aussi une
dent 33 et la dent 22 ; désocclusion facilitant les déplacements den-
- le rétablissement d’un guide antérieur fonc- taires. Ils peuvent être utilisés chez les patients
tionnel compatible avec l’hygiène bucco-­ porteurs de couronnes dentaires. Ils diminuent
dentaire. également les para-fonctions liées au bru-
Le plan de traitement suivant est établi. xisme et diminuent les douleurs en cours de
1 - Motivation à l’hygiène, détartrage et surfa- traitement [7].
Figures 1 à 3 çage radiculaire. Enfin, une revue systématique et méta-­
Vue intra-buccale des 2 - Traitement orthodontique par aligneurs analyse de Fang datant de 2019 [7] montre
dents d’un patient sous surveillance parodontale bimensuelle que les résorptions radiculaires externes sont
de 68 ans ayant des
migrations secondaires
afin de ne pas prendre le risque de la perte plus faibles avec un traitement par aligneurs
et une malocclusion. du tissu de soutien de la dent 44 si une in- en comparaison avec un traitement par ap-
Articulé canin flammation apparaissait. pareil orthodontique fixe.
inversé à gauche.

1 2 3

134 CLINIC 2023;44(423):133-140

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

4 5 6 7

8 9 10

Figures 4 et 5 Vue occlusale montrant l’encombrement incisif

et l’hygiène imparfaite du patient.
Figures 6 et 7 Vue latérale montrant un articulé serré et un parodonte réduit
avec des papilles interdentaires arrondies.
Figure 8 Radiographie panoramique montrant une lyse osseuse horizontale
et une lésion parodontale infra-osseuse en distal de la 44.
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Figure 9 Radiographie rétro-alvéolaire montrant la poche initiale en 44.

Figure 10 Radiographie rétro-alvéolaire après le traitement orthodontique
11
montrant la suppression de la poche.
Figure 11 et Vidéo 1 ClinCheck Invisalign.

12 13 14

15 16 17

Figures 12 à 14 Situation clinique de la bouche après traitement orthodontique :

correction de l’alignement des dents et des pentes incisives, rétablissement
du guide antérieur, suppression de l’inversé de l’articulé canin et de la
supraclusion. Rétablissement des points de contact interdentaires.
Figures 15 à 17 Réalignement des dents avec rétablissement des courbes d’occlusion
et alignement des crêtes marginales propice à une parfaite hygiène bucco-dentaire.
Figure 18 Panoramique de fin de traitement montrant le parfaitement
alignement des dents et la stabilisation du parodonte.
18

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

CAS CLINIQUE N° 2 Le traitement parodontal réalisé est une thé-

Une patiente de 35 ans, atteinte de récessions rapeutique parodontale initiale suivie d’un
multiples à la mandibule associées à un en- recouvrement des récessions mandibulaires
combrement dentaire et à des malpositions par un tunnel modifié tracté coronairement
du bloc incisif mandibulaire, est adressée par allant de la 33 à la 43 (figures 24 à 29).
son orthodontiste pour un bilan parodontal Le repositionnement orthodontique inter-
pré-orthodontique (figures 19 et 20). viendra 3 mois après le renforcement pa-
On note des habitudes de brossage trau- rodontal. Il consistera en un traitement par
matogène, un historique de traumatisme aligneurs et permettra un meilleur accès au
incisif pendant l’enfance, une patiente stres- brossage en facilitant le passage du fil den-
sée dans sa vie de jeune femme ainsi qu’une taire et des brossettes interdentaires. Il assu-
carence en vitamine D3. rera une bonne guidance incisivo-canine et
L’examen clinique montre un biotype paro- une meilleure esthétique dentaire [4].
dontal fin avec les 31, 32 et 33 positionnées à Le traitement orthodontique sera réalisé par
l’extérieur du couloir osseux. Les récessions aligneurs visant à réaligner le bloc anté-
classées RT1-RT2 de Cairo ont une hauteur rieur mandibulaire et à ingresser les incisives
de 2 à 3 mm. Il n’y a pas de poche parodon- (figures 30 à 32) (vidéo 2).
tale mais la patiente se plaint d’hypersensi- Les aligneurs seront changés toutes les
bilité dentinaire. 2 semaines et des visites de contrôle seront
Ce cas montre l’intérêt d’une prise en effectuées toutes les 6-8 semaines pour
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charge pluridisciplinaire dans le traitement vérifier la stabilité du parodonte.

de malpositions dentaires chez l’adulte où L’encombrement dentaire sera résolu par
l’orthodontiste travaille en synergie avec le une légère vestibulo-version et un stripping
parodontiste afin d’obtenir des résultats es- localisé.
thétiques et fonctionnels pérennes dans le Lorsque le parodonte présente une perte
temps. d’intégrité en quantité et en qualité, le ren-
Une maintenance parodontale tous les 4 à forcement parodontal pré-orthodontique est
6 mois sera mise en place pour prévenir les indiqué [11].
récidives et maintenir les résultats. Sans prise en charge initiale parodontale,
La patiente est rééduquée au brossage avec nous aurions couru le risque de l’apparition
une brosse à dents souple avec des mouve- de certaines lésions tissulaires au cours des
ments verticaux, le poil à 45 degrés massant déplacements orthodontiques, en particulier
délicatement la gencive et les dents, et sup- dans ce cas de phénotype parodontal fin [12].
plémentée en vitamine D3, puis réadressée Ainsi, il est recommandé de renforcer le
à son orthodontiste pour décider collégiale- parodonte avant le traitement orthodon-
ment du plan de traitement. tique et de suivre le patient en maintenance
Le traitement orthodontique est indiqué parodontale tout au long du traitement or-
même pour les adultes au parodonte réduit thodontique pour diminuer l’inflammation
du moment qu’il est sain [8]. gingivale et contrôler l’évolution des tissus
L’objectif thérapeutique ici est un renfor- parodontaux pendant les déplacements
cement parodontal associé à un aligne- dentaires [5, 6, 13, 14].
ment orthodontique des dents avec le En revanche, le traitement orthodontique
rétablissement d’un guide antérieur fonc- doit débuter avant le traitement de renforce-
tionnel [9, 10]. ment parodontal sur des patients au phéno-
Le but du traitement orthodontique par type fin, avec une hauteur de tissu kératinisé
aligneur est d’obtenir un alignement es- inférieure à 2 mm et un positionnement den-
thétique ainsi que le rétablissement des taire extérieur au couloir osseux. C’est le seul
données occlusales et fonctionnelles, tout cas où il est préférable de repositionner la
en améliorant, grâce à des remaniements dent dans le couloir osseux avant de réaliser
tissulaires, l’architecture parodontale. la greffe de gencive [2, 9, 15].

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

19 20 21

22 23 24
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25 26 27

Figures 19 et 20 Bloc incisivo-canin

mandibulaire montrant des récessions
multiples sur une jeune patiente
au phénotype parodontal fin
avec un encombrement dentaire
et l’égression d’une incisive.
Figures 21 à 23 Création d’un tunnel
muco-périosté avec apport d’un greffon 28 29
conjonctif de bonne longueur
(de la 34 à la 44).
Figures 24 et 25 Sutures suspendues
permettant au tunnel modifié tracté
coronairement de renforcer le parodonte
et de recouvrir les récessions multiples.
Figures 26 et 27 Cicatrisation à 15 jours
post-opératoire et conversion
du phénotype parodontal.
30 31
Figure 28 Renforcement de l’épaisseur et
de la hauteur de tissu kératinisé trois mois
après la chirurgie plastique parodontale.
Figure 29 Photo montrant le résultat
parodontal pré-orthodontique. Figure 32 Alignement du bloc incisivo-canin
mandibulaire et repositionnement dans le
Figures 30 et 31 et Vidéo 2 ClinCheck sens vertical de la dent 31. Le traitement
et simulation du résultat du traitement orthodontique par aligneurs a permis
orthodontique par aligneurs transparents de replacer les incisives du bas dans
(Courtoisie du Dr Lamesta Audrey). leur couloir osseux, ce qui facilitera le
bit.ly/3iLcSb9 32 passage des brossettes interdentaires
et la maintenance bucco-dentaire.

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

CAS CLINIQUE N° 3
Ce cas montre le traitement d’une patiente
de 40 ans, fumeuse, atteinte d’une parodon-
tite de stade 2 et grade C présentant une lyse
osseuse horizontale importante à la mandi-
bule et au maxillaire constatable à la radio- 33
graphie panoramique initiale.
Elle présente des migrations secondaires des
incisives latérales engendrant des diastèmes
disgracieux altérant sa ligne du sourire, motifs
de sa première consultation chez l’orthodon-
tiste (figures 33 à 35).
La patiente est adressée au parodontiste qui
met en place une thérapeutique initiale paro-
dontale (bilan parodontal, détartrage, surfa- 36
çage, maintenance parodontale) et un sevrage
tabagique.
L’orthodontiste lui propose ensuite deux alter-
natives orthodontiques :
- une extraction orthodontique avec égression
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des 12 et 22 et remplacement par 2 implants

incisifs ;
- une ingression avec un ancrage squelettique
(mini-vis) pour éviter de solliciter des dents au 38
parodonte réduit pour ré-ingresser les inci-
sives latérales.
La patiente choisit de conserver ses dents. Deux
mini-vis antérieures (2 ancrages osseux entre 12
et 13 ainsi qu’entre 22 et 23 associés à des forces
orthodontiques légères « 2oz ») permettent de
ré-ingresser les 12 et 22 et de les conserver sans
générer d’aggravation au niveau de leur sys-
tème d’attache parodontale [7]. 42
La patiente a retrouvé un sourire plus harmo-
nieux avec un alignement incisif parfaitement
organisé sur sa ligne du sourire.
On note une absence de perte osseuse
post-orthodontique avec une meilleure densi-
té osseuse de l’os maxillaire et mandibulaire
et de nombreuses zones de corticalisation
montrant une parfaite réorganisation osseuse
compatible avec une bonne santé parodon-
tale pérenne dans le temps [16-18].
Des contentions fixes allant des canines aux
canines ont été collées sans empiéter sur les
espaces interdentaires afin de permettre le
maintien de l’hygiène bucco-dentaire.
44
La radiographie panoramique post-orthodon-
tique montre un os alvéolaire du bloc incisivo-canin
maxillaire renforcé (figures 36 à 45) (vidéo 3).

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

34 35

Figures 33 à 35 Diastèmes entre les incisives

centrales et latérales engendrés par les migrations
secondaires et les égressions des latérales.
Figures 36 et 37 et Vidéo 3 ClinCheck Invisalign
de la situation initiale et de la situation
après alignement.
37
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39 40 41

43

Figure 38 Ancrages osseux servant

à ré-ingresser les incisives latérales
pendant le traitement orthodontique
Figures 39 à 41 Résultat de la correction
orthodontique avec la fermeture des
diastèmes, la régression de ingressions,
la stabilisation de la parodontite et
le rétablissement de l’occlusion et
du guide antérieur fonctionnel.
Figures 42 et 43 Radiographies
panoramiques initiale et post-traitement
montrant la stabilisation de la parodontite et
le rétablissement de l’alignement dentaire.
45 Figures 44 et 45 Sourire de la patiente
avant et après traitement orthodontique.

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 ORTHODONTIE
PARODONTIE

CONCLUSION sensibilité au stress, ses éventuelles conduites

Le bénéfice de la synergie orthodontie/paro- addictives (alcool, tabac, drogue) devront être
dontie pour rétablir la fonction et l’esthétique diagnostiquées et prises en charge [20].
d’un parodonte réduit, mais sain, est prouvé Le travail préventif consistera donc initiale-
de nos jours. ment à corriger, avant le traitement orthodon-
Dès le diagnostic orthodontique, surtout chez tique, les mauvaises habitudes du patient et à
l’adulte, nous conseillons aux orthodontistes potentialiser sa bonne réponse au traitement
d’étudier les conditions parodontales et les (sevrage tabagique, éducation alimentaire,
mouvements orthodontiques à risque en fonc- éducation au brossage, supplémentation vita-
tion de la situation initiale [19]. minique…).
Dans un cas de situation pré-orthodontique La thérapeutique initiale parodontale qui pré-
complexe (mouvement à risque, inflamma- cède un traitement d’orthodontie comporte
tion gingivale, phénotype parodontal fin, une instruction et une motivation à l’hygiène
dents à l’extérieur du couloir osseux, lésions afin de supprimer l’inflammation gingivale et
intra-osseuses), il est fondamental d’infor- réduire les poches parodontales.
mer le patient de la nécessité d’une prise en Si la gencive attachée autour des dents est
charge parodontale pré-orthodontique, d’un insuffisante (< 2 mm), son intégrité devra être
suivi per-orthodontique et d’une maintenance recréée ou améliorée par apport de tissu ké-
post-orthodontique avant d’envisager l’ali- ratinisé (greffes gingivales) avant le traitement
gnement dentaire [3]. orthodontique [21].
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Les facteurs essentiels à maîtriser avant un Le bon contrôle de plaque du patient facili-
traitement orthodontie/parodontie sont les té par le traitement par aligneurs (dispositifs
paramètres anatomiques, les conditions amovibles facilitant l’hygiène pendant le trai-
inflammatoires, les conditions mécaniques tement) sur un patient parfaitement éduqué
orthodontiques. au brossage, capable d’éliminer totalement la
L’état de santé du patient : ses habitudes de plaque bactérienne, est une condition essen-
consommation alimentaire, son immunité, sa tielle au projet orthodontique.

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140 CLINIC 2023;44(423):133-140

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

ALIGNEURS ET TRAITEMENTS
ORTHO-CHIRURGICAUX

L
es dysmorphies dento-squelettiques
AUTEURS RÉSUMÉ correspondent aux anomalies de dé-
Les dysmorphies dento-squelettiques
Pierre BOULETREAU correspondent aux anomalies de
veloppement et de position des bases
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Chirurgien maxillo-facial, développement et de position des bases osseuses des maxillaires les unes par
CHU Lyon Sud, osseuses des maxillaires les unes par
Pierre-Bénite. rapport aux autres ou par rapport au crâne.
rapport aux autres ou par rapport au crâne.
Andréa VARAZZANI Ces malpositions ont un impact esthétique
Ces bases osseuses soutiennent les arcades
Chirurgien maxillo-facial, et entraînent un certain nombre de dentaires. Leur malposition entraîne un cer-
CHU Lyon Sud, retentissements fonctionnels intéressant la
Pierre-Bénite.
tain nombre de retentissements fonction-
mastication, la phonation, la respiration ainsi
que les articulations temporo-mandibulaires.
nels intéressant la mastication, la phona-
Liens d’intérêt La prise en charge thérapeutique d’une tion, la respiration ainsi que les articulations
Les auteurs déclarent dysmorphie maxillo-mandibulaire requiert
n’avoir aucun lien
temporo-­ mandibulaires. L’impact esthétique
habituellement la réalisation d’un protocole
d’intérêts.
orthodontico-chirurgical (POC) : préparation
de ces dysmorphies n’est cependant pas à
orthodontique préopératoire, chirurgie, négliger ; c’est même la motivation principale
Référencement finitions orthodontiques et contention. des patients qui s’engagent dans un protocole
bibliographique Du point de vue du chirurgien maxillo-
Bouletreau P, Varazzani A. facial, la préparation orthodontique par
ortho-­chirurgical [1].
Aligneurs et traitements Ces anomalies se caractérisent par :
aligneurs n’amène pas de désagréments ou
ortho-chirurgicaux.
CLINIC 2023;44(423): d’avantages particuliers par rapport à une - la ou les bases osseuses touchées : mandibule
141-149. préparation « classique ». Il existe cependant
un certain nombre de spécificités propres à
et/ou maxillaire ;
une préparation orthodontique par aligneurs - comment elles sont affectées : par excès ou
dans le cadre d’un protocole orthodontico- défaut ;
chirurgical à prendre en compte (timing
de la chirurgie, ancrages, stabilité dento-
- la dimension spatiale d’intérêt : verticale et/ou
alvéolaire postopératoire, sens transversal sagittale et/ou transversale.
postérieur et contention). Les préparations Le tableau clinique ou morphologique résulte
orthodontiques par aligneurs ne représentent
pas un obstacle dans le cadre d’une prise
souvent de la combinaison de plusieurs ano-
en charge orthodontico-chirurgicale mais malies. Une dysmorphie dento-squelettique
nécessitent une excellente collaboration entre regroupe des anomalies dans les trois dimen-
l’orthodontiste et son collègue chirurgien qui
doivent bien connaître les diverses spécificités
sions de l’espace pour lesquelles la classifica-
propres aux préparations par aligneurs. tion décrite fait référence au problème de dé-
veloppement prédominant sur l’ensemble des
problèmes coexistants. L’ensemble des symp-
tômes est habituellement regroupé en grands
syndromes : face longue, face courte, classe II
ou III dento-squelettique, asymétrie faciale…

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

Les malocclusions dentaires liées à une ano-

malie de position des bases osseuses ne
peuvent être corrigées de façon stable par
le seul traitement orthodontique. L’amplitude
des mouvements dentaires de tous ordres
à réaliser dépasse en effet les possibilités
d’adaptations dento-alvéolaires et expose
1a 1b 1c à une récidive systématique. Seul le repo-
sitionnement des bases osseuses permet à
l’orthodontiste de terminer le traitement. Le
Préparation Finitions chirurgien maxillo-­facial pratique pour cela
orthodontique Chirurgie orthodontiques Contention diverses ostéotomies maxillaire et/ou man-
(6-18 mois) (6 mois) dibulaire afin de replacer correctement les
2
arcades dentaires.
La prise en charge thérapeutique d’une
Figure 1 dysmorphie maxillo-mandibulaire requiert
Critères de normalité La chirurgie orthognathique (du grec ortho – habituellement la réalisation d’un protocole
du visage de face. remettre droit – et gnathos – les mâchoires) traite orthodontico-­chirurgical (POC). Les anomalies
Figure 2 du repositionnement correct des bases osseuses de développement des bases osseuses déter-
Protocole
des maxillaires et a pour objectif la correction minent et entretiennent en effet des compen-
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orthodontico-
chirurgical. des dysmorphies dento-squelettiques afin d’ob- sations dentaires. Ces compensations doivent
tenir une amélioration d’un point de vue à la fois être corrigées dans un premier temps afin de
fonctionnel, esthétique et psychosocial. permettre un repositionnement correct des
Afin de planifier les objectifs à atteindre pour bases squelettiques.
le patient lors de la chirurgie orthognathique, Un POC est constitué de 4 phases consécutives
on doit utiliser des critères de normalité en (figure 2).
termes d’harmonie faciale (figure 1), d’occlusion
dentaire et de position des bases osseuses PHASE DE PRÉPARATION
cranio-maxillo-faciales [2]. Ces critères per- ORTHODONTIQUE PRÉOPÉRATOIRE
mettent de définir un visage comme équilibré Le travail de l’orthodontiste consiste à pré-
d’un point de vue esthétique et architectural parer les arcades dentaires sur chaque base
et sont également les garants des fonctions squelettique afin de rendre réalisable le repo-
oro-faciales. sitionnement maxillo-mandibulaire dans une
L’occlusion dentaire est définie comme optimale occlusion idéale lors de l’intervention. Cette
lorsqu’elle est en classe I : phase peut durer de 6 à 18 mois [3].
- classe I canine : la cuspide de la canine Une arcade dentaire correctement préparée
maxillaire est postérieure à la cuspide de est une arcade alignée, nivelée et concor-
la canine mandibulaire ; dante avec l’antagoniste. La préparation or-
- classe I molaire : la cuspide mésio-vestibulaire thodontique peut être faite par aligneurs ou
de la première molaire maxillaire est postérieure à travers une préparation « classique », que
à la cuspide mésio-vestibulaire de la première ce soit en technique vestibulaire ou linguale.
molaire mandibulaire ;
- les milieux inter-incisifs sont alignés ; PHASE CHIRURGICALE
- l’arcade maxillaire est plus large que l’ar- Diverses ostéotomies du massif facial ont été
cade mandibulaire et la recouvre d’environ décrites, qui sont actuellement parfaitement
2 mm. codifiées et sécurisées. Ces interventions
Divers troubles occlusaux peuvent ainsi être permettent de repositionner les bases os-
rencontrés en lien avec une dysmorphie seuses maxillaire, mandibulaire et symphy-
dento-­s quelettique : classe II ou III dentaire, saire dans une position équilibrée au sein de
infra ou supraclusion, articulé croisé… la face (figure 3).

142 CLINIC 2023;44(423):141-149

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

Ostéotomie maxillaire
La plus utilisée dans le monde s’appelle l’os-
téotomie de Le Fort I (figure 4). Elle consiste à
accéder à l’os maxillaire par une incision au
niveau du vestibule supérieur. L’os est sque-
lettisé jusqu’à exposer les orifices piriformes,
l’émergence du nerf infra-orbitaire et le
cintre maxillo-zygomatique. Une disjonction
ptérygo-­maxillaire est réalisée. L’ostéotomie
suit le tracé de la fracture de Le Fort I en joi-
gnant de chaque côté l’orifice piriforme à la
suture ptérygo-­palatine. De cette manière,
la partie dentée du maxillaire est détachée. 3a 3b
Il est également possible de segmenter le
maxillaire pour obtenir une augmentation de Figure 3
sa dimension transversale. La portion dentée Repositionnement
maxillaire est donc mobile car elle n’est reliée des bases osseuses.
que par le palais mou au reste du splanch-
nocrâne. Ensuite, le maxillaire est stabilisé
dans la position souhaitée grâce à une tech-
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nique d’ostéosynthèse (le plus souvent avec

4 mini-plaques en titane).

Ostéotomie mandibulaire
La plus pratiquée en chirurgie orthogna-
thique est appelée ostéotomie sagittale des
branches montantes (OSBM) car le plan
de coupe de l’os est sagittal (figure 5). Elle
consiste en une incision au niveau de la Figure 4
commissure intermaxillaire qui se prolonge Ostéotomie
4 maxillaire
en bas jusqu’au niveau de la première mo-
(Le Fort I).
laire inférieure. L’os est exposé par un dé-
collement sous-périosté jusqu’à l’apophyse
coronoïde en haut, sur la face linguale de la
branche montante allant visualiser l’épine de
Spix en interne, sur la face vestibulaire expo-
sant de l’angle mandibulaire à la partie ho-
rizontale jusqu’à la sixième dent en externe.
Une ostéotomie sagittale est alors pratiquée
conduisant à la séparation des deux valves.
En résulte alors deux portions : une portion
dentée avec la corticale interne et une por-
tion articulaire avec la corticale externe com-
prenant le condyle et le processus coronoïde.
Une fois ostéotomisée, la portion dentée n’est
attachée qu’aux tissus mous, ce qui permet
d’effectuer les mouvements programmés.
Une fois positionnée, la fixation est réalisée
Figure 5
à l’aide de mini-plaques en titane ou de vis 5 Ostéotomie
bi-corticales. mandibulaire.

CLINIC 2023;44(423):141-149 143

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

Le POC peut être adapté dans certains cas,

sous la forme de phase de préparation ortho-
dontique absente (chirurgie première) ou plus
courte (chirurgie précoce). Ces différents POC
nécessitent une collaboration encore plus étroite
entre le chirurgien et l’orthodontiste [5-7].

DISCUSSION
Du point de vue du chirurgien maxillo-facial,
6a 6b
la préparation orthodontique par aligneurs
n’amène pas de désagréments ou d’avan-
Figure 6
Ostéotomie Il existe d’autres lignes d’ostéotomies concer- tages particuliers par rapport à une prépa-
mandibulaire « L » nant la mandibule (« L » inversé, ostéotomie ver- ration « classique », que ce soit en technique
inversé, ostéotomie ticale du ramus, ostéotomie courte) (figure 6) et vestibulaire ou linguale. Les critères d’opéra-
verticale du ramus. le maxillaire mais qui restent moins fréquem- bilité d’un patient présentant une dysmorphie
ment utilisées [4]. maxillo-mandibulaire doivent de la même fa-
Ces interventions sont réalisées sous anesthé- çon être réunis en fin de préparation orthodon-
sie générale et durent environ 2 heures. Il n’y tique afin qu’une occlusion chirurgicale stable
a pas de cicatrices visibles sur le visage car puisse être obtenue : la coordination inter-­
toutes les incisions sont endo-buccales. Il faut arcades doit permettre d’obtenir une classe I
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prévoir en moyenne 2 jours d’hospitalisation, canine et molaire, un recouvrement antérieur

1 mois d’arrêt de travail et 45 jours d’alimen- physiologique, des milieux inter-­incisifs alignés
tation molle. Habituellement, la période pos- et un sens transversal inter-canin et postérieur
topératoire est bien tolérée par le patient à physiologique. Il existe cependant un certain
l’aide d’antalgiques simples. Les complications nombre de spécificités à une préparation or-
principales peuvent être des hémorragies, des thodontique par aligneurs dans le cadre d’un
infections et une hypoesthésie dans le territoire protocole orthodontico-chirurgical.
des nerfs alvéolaires inférieurs selon l’ampli-
tude et le type de mouvement osseux réalisé. Timing de la chirurgie
En dehors des indications de chirurgie première,
PHASE DE FINITIONS parfaitement réalisable en cas de prépara-
ORTHODONTIQUES tion par aligneurs, un protocole orthodontico-­
Cette phase a pour objet la finalisation d’une chirurgical classique voit se succéder quatre
occlusion en classe I dentaire, rendue pos- phases bien distinctes, comme cela a été rap-
sible par l’équilibre squelettique obtenu ; elle pelé plus haut, et la chirurgie orthognathique
débute environ 1 mois après la chirurgie. Elle ne peut être réalisée qu’en fin de préparation
dure en moyenne 6 mois et se conclut lors- orthodontique. Dans le cas des préparations
qu’une occlusion équilibrée est obtenue dans utilisant des brackets et fils orthodontiques, la
tous les plans de l’espace. phase de préparation orthodontique est de
durée peu prévisible mais peut durer de 9 à
PHASE DE CONTENTION 18 mois en moyenne [8]. Cela entraîne régu-
Après la phase de finitions orthodontiques, lièrement des allongements de la durée totale
une contention dentaire est mise en place, en du traitement car le chirurgien peut ne pas être
particulier dans les secteurs antérieurs. Les disponible au moment où le patient est prêt, en
formes les plus habituelles sont les barres de particulier dans le contexte actuel de réduc-
contention métalliques collées sur la face lin- tions des créneaux opératoires disponibles [9].
guale des incisives et les gouttières à port noc- Grace aux logiciels de simulation du traitement,
turne. La durée de la contention est discutée la préparation par aligneurs offre l’avantage de
mais, en fonction de l’état du parodonte, peut connaître précisément la date de fin de prépa-
être recommandée à vie. ration orthodontique, ce qui permet d’optimiser

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CHIRURGIE

le timing chirurgical, tant pour le patient que

pour ses praticiens [10]. En technique classique,
il faut plus d’expérience pour prévoir avec jus-
Figure 7
tesse la fin du traitement [11].
Blocage maxillo-
7 mandibulaire métallique
Ancrages sur crochets chirurgicaux.
Lors de l’acte chirurgical et pendant la phase
postopératoire précoce (4 premières semaines
environ), il est nécessaire de pouvoir réaliser la
mise en concordance des arcades maxillaire et
mandibulaire par l’intermédiaire de fils métal-
liques (durant la chirurgie) ou d’élastiques (du-
rant la phase de guidage élastique postopé-
ratoire). En cas de préparation vestibulaire, les 8a
boucles métalliques ou élastiques sont ancrées
sur les crochets chirurgicaux placés par l’ortho-
dontiste préalablement à la chirurgie (figure 7).
En cas de préparation par aligneurs, l’orthodon-
tiste doit placer des plots vestibulaires métalliques
collés quelques jours avant la chirurgie afin de
© IS MEDIA 2023

permettre l’ancrage des boucles en phase per et

postopératoire (figure 8). La qualité de collage Figure 8
8b
Plots vestibulaires collés.
de ces plots est importante car, outre l’inconfort
et l’instabilité chirurgicale qu’entraîne la perte
de plusieurs plots, le risque est de perdre un ou
plusieurs plots au sein des foyers d’ostéotomie
pendant la chirurgie, sources de complications
infectieuses postopératoires.

Stabilité dento-alvéolaire Figure 9

9 Expansion maxillaire
postopératoire postérieure chirurgicale.
Le patient revoit habituellement son orthodon-
tiste 2 semaines après la chirurgie orthogna-
thique. Il est donc important que l’alignement Sens transversal postérieur
et le nivellement dentaire obtenus en phase La correction du sens transversal postérieur est
pré-chirurgicale soient stabilisés durant la un critère fondamental de stabilité des traite-
phase postopératoire immédiate. En cas de ments orthodontiques. Lorsqu’une modification
préparation orthodontique classique, le fil mé- de cette dimension squelettique est réalisée par
tallique et les ancrages dentaires individuels le chirurgien (expansion postérieure) (figure 9),
assurent parfaitement cette contention dento-­ il est indispensable que la nouvelle architecture
alvéolaire. En cas de préparation par aligneurs, de l’arcade maxillaire ait été intégrée dans la
il est donc indispensable que la gouttière pos- série d’aligneurs postopératoires.
topératoire immédiate prévue par l’orthodon- Une préparation par aligneurs nécessite donc
tiste soit positionnée rapidement car elle seule une collaboration renforcée entre l’orthodon-
assure la contention dento-alvéolaire. Dans tiste et le chirurgien. Ce dernier doit en effet in-
l’idéal, le chirurgien doit replacer la gouttière former son collègue de l’amplitude de correc-
en fin d’intervention. Il faut pour cela que cette tion du sens transversal postérieur envisagée
gouttière postopératoire ait été ajourée à l’em- par le set up chirurgical. Cette information doit
placement des plots vestibulaires pour éviter pouvoir être donnée suffisamment en amont
toute interférence lors de sa mise en place. de l’acte chirurgical afin que l’orthodontiste

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

cation de la série d’aligneurs postopératoires

(figure 10). Il faut cependant anticiper cet
Figure 10 échange d’information afin que le patient ait
Fichier .stl de l’arcade 10 le temps de récupérer ses aligneurs postopé-
maxillaire expansée.
ratoires avant la date de la chirurgie.
Une autre solution, probablement plus lo-
gique, est que l’orthodontiste définisse lui-
même la correction du sens transversal pos-
térieur idéale dans le cadre de son traitement.
Le fichier 3D (format .stl) de l’arcade maxil-
laire, dont le sens transversal postérieur a
été idéalement corrigé, peut alors être trans-
mis au chirurgien qui réalisera tout le set up
chirurgical jusqu’à la confection des gouttières
Figure 11
de repositionnement chirurgical en tenant
Arc trans-palatin
fixé sur bagues compte de l’architecture d’arcade maxillaire
maxillaires avec 11 souhaitée par son collègue orthodontiste. Cela
fourreaux linguaux. laisse également le temps à l’orthodontiste
de remettre au patient les aligneurs corrigés
avant la date d’intervention.
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Contention du sens transversal

postérieur
Il est admis que les corrections chirurgicales
du sens transversal maxillaire postérieur
(expansions maxillaires postérieures) ont une
Figure 12
Plaque palatine 12
fâcheuse tendance à récidiver, Proffit consi-
de contention. dérant qu’il s’agit là d’un des gestes les plus
instables de la chirurgie orthognathique [12].
Il est donc indispensable d’assurer la conten-
tion du sens transversal postérieur après toute
expansion maxillaire de plus de 2 mm. Chez
les patients préparés orthodontiquement avec
bagues et brackets, il est habituellement pos-
sible de placer un arc trans-palatin fixé sur des
bagues équipées de fourreaux palatins sur les
Figure 13
Distracteur à appui premières molaires maxillaires (figure 11).
osseux du sens 13 En cas de préparation par aligneurs, cette
transversal. contention doit également être assurée par
divers moyens [13]. Si l’orthodontiste peut bien
ait le temps de modifier la série d’aligneurs évidemment placer des bagues métalliques
postopératoires. Les outils actuels de flux nu- avec fourreaux linguaux préalablement à la
mérique permettent de simplifier cet échange chirurgie, cette option est souvent mal accep-
d’information selon plusieurs modalités. tée par des patients ayant opté pour un traite-
Le chirurgien maxillofacial peut, par exemple, ment « invisible ». La contention peut alors être
réaliser une empreinte optique de l’arcade réalisée par une gouttière palatine ou par un
maxillaire expansée selon le set up défini distracteur à appui osseux (figures 12 et 13).
et adresser le fichier .stl de la future arcade Il faut là encore que l’aligneur postopératoire
maxillaire à son collègue orthodontiste par soit découpé sur son versant palatin pour évi-
mail, ce qui accélère le processus de fabri- ter toute interférence.

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

CAS CLINIQUE N° 1
Jeune femme de 38 ans souffrant d’une classe II
dento-squelettiques par rétro-­m andibulie
(figures 14 à 20).

14a 14b 14c

Figure 14
Photos
préopératoires.
Figure 15
Occlusion avant
la thérapie avec
15 les aligneurs.
Figure 16
Occlusion avant
la chirurgie.
Figure 17
Occlusion avant et
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après la chirurgie
(ostéotomie
sagittale bilatéral
16 de propulsion
des branches
montantes).
Figure 18
Occlusion après
la fin la thérapie
avec les aligneurs.
Figure 19
Radiographies
17 avant et après
le traitement.
Figure 20
Profil de la patiente
avant et après
le traitement.

18

19a 19b 20a 20b

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CHIRURGIE

CAS CLINIQUE N° 2
Jeune femme de 24 ans souffrant d’une asy-
métrie faciale due à une déviation mandibu-
laire vers la gauche (hyperplasie du condyle
mandibulaire droit) (figures 21 à 28).

21a 21b

22

Figure 21
Photos préopératoires.
Figure 22
Occlusion avant la thérapie
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avec les aligneurs.

Figure 23
Hyperplasie du condyle
mandibulaire droit (absence de
signe scintigraphique d’hyperactivité
des condyles mandibulaires).
23

24

25

Figure 24
Occlusion avant la chirurgie.
Figure 25
Occlusion après la chirurgie (ostéotomie sagittale de recul de la branche montante droite).

148 CLINIC 2023;44(423):141-149

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 ORTHODONTIE
CHIRURGIE

Figure 26
26 Occlusion après
le traitement.

Figure 27
Radiographies
avant et après
le traitement.
Figure 28
27a 27b 28a 28b La patiente avant et
après le traitement.
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CONCLUSION Les cas cliniques

ont été traités en collaboration
Les préparations orthodontiques par aligneurs par les Drs Bouletreau et Sabouni.
ne représentent pas un obstacle dans le cadre
d’un protocole orthodontico-chirurgical [14].
Elles permettent même de réduire le temps
de traitement global grâce à une optimisation
du timing chirurgical. Ce type de technique
orthodontique nécessite cependant une excel-
lente collaboration entre l’orthodontiste et son
collègue chirurgien [15]. En outre, les praticiens
doivent bien connaître les diverses spécificités
propres aux préparations par aligneurs.

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CLINIC 2023;44(423):141-149 149

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 ORTHODONTIE

CAS CLINIQUES COMPLEXES

PAR ALIGNEURS
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AUTEURS RÉSUMÉ
Dans de nombreux cas, les anomalies du sens vertical, horizontal et transversal sont parfois
Anne-Marie combinées, rendant le cas complexe du fait des interactions tridimensionnelles.
SCORTECCI Un diagnostic exhaustif et précis est nécessaire pour établir un plan de traitement adapté qui
Exercice libéral exclusif prend en compte les différents paramètres cliniques, la demande, les attentes du patient, son état
en ODF à Nice.
initial, son âge et la nécessité de recourir à d’autres spécialistes en plus de l’orthodontiste.
Julia ROS ALSINA Dans cet article sont décrits deux cas cliniques complexes : un cas de béance antérieure dans un
Exercice libéral exclusif contexte hyper-divergent avec un parodonte à risque ; une classe II-1 dans un contexte hypo-divergent,
en ODF à Nice. avec rétrognathie mandibulaire et supraclusie totale. Ces deux cas sont traités par aligneurs.

Liens d’intérêt
Anne-Marie Scortecci

L
déclare des liens d’intérêts
avec Align Techology en
tant que conférencière es béances représentent entre 25 et Une fois le diagnostic, le plan de traitement et
et déclare que le 38 % des patients traités en orthodon- les objectifs définis, la technique la plus ap-
contenu de cet article ne
présente aucun conflit tie [1]. Plusieurs facteurs sont impliqués propriée en découlera automatiquement.
d’intérêts. Julia Ros Alsina dans l’étiologie de cette malocclusion : L’objectif de cet article est de décrire les
déclare n’avoir aucun
lien d’intérêts. la direction de croissance, les habitudes per- choix thérapeutiques réalisés sur des cas
nicieuses, les facteurs fonctionnels (déglutition complexes en prenant en compte tous les
Référencement atypique, ventilation buccale, hypertrophie paramètres.
bibliographique
Scortecci AM, Ros Alsina J. adénoïdienne), des syndromes généraux, les
Cas cliniques complexes forces éruptives et occlusales, les ankyloses CAS CLINIQUE N° 1
par aligneurs.
CLINIC 2023;44(423): dentaires ou le déséquilibre postural mandi-
151-159. bulaire [2]. Des facteurs comme la complexi- Diagnostic et étiologie
té du traitement et l’âge du patient en début Patiente âgée de 30 ans, présentant des pro-
du traitement compliquent la correction et la blèmes de phonation, de déglutition primaire
stabilité du traitement [2]. avec une contraction de la houppe du menton
Plusieurs alternatives mécaniques ont été et une faible efficacité masticatoire. L’interpo-
décrites dans la littérature : la grille palatine [2], sition linguale et la contraction intempestive
l’extraction de prémolaires ou premières des muscles péribuccaux entraînent un état
molaires [3], l’utilisation des mini-­v is ou de dentaire de béance antérieure sévère.
mini-plaques [4] et la chirurgie orthogna- L’analyse faciale montre un visage symétrique,
thique [5]. avec une augmentation du tiers inferieur de la

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face, un profil légèrement concave et une in- L’analyse céphalométrique montre une classe I
compétence labiale. squelettique dans un contexte hyper-divergent
L’analyse du sourire montre une diminution de avec une pro-alvéolie des incisives maxillaires
l’exposition des incisives maxillaires, avec les (figure 3).
milieux centrés (figure 1).
À l’analyse intra-orale, la patiente présente Objectifs du traitement
une classe I molaire bilatérale avec une occlu- Les objectifs du traitement sont la correction
sion inversée droite due à une endo-alvéolie de la béance et du sens transversal sans ag-
maxillaire (figure 2). graver le sens vertical tout en maintenant la
Fonctionnellement, la patiente présente une relation de classe I dentaire.
ventilation buccale, une interposition linguale
avec une déglutition primaire et des défauts Plan de traitement
de phonation, un état parodontal inflamma- Pour assurer une stabilité à la fin du traitement,
toire avec un parodonte fin de type IV selon la rééducation linguale est réalisée pendant le
la classification de Maynard et Wilson (1980). traitement actif.
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Figure 1 Photos de face et profil avant traitement.

Figure 2 Photos
intra-orales.

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• Le premier traitement proposé est un traite- risque d’aggravation de la rétrusion de la lèvre

ment ortho-chirurgical avec disjonction maxil- lors de la rétraction des dents antérieures ainsi
laire pour la correction du sens transversal que du contexte parodontal.
sans action sur le parodonte dans un premier Bien que la troisième option présente la biomé-
temps et, dans un deuxième temps, une im- canique la plus complexe et un contexte paro-
paction maxillaire postérieure pour avoir une dontal à risque, cette option est retenue. Les
autorotation mandibulaire antérieure qui aide risques et les possibles compromis au niveau
à la correction de la béance et élimine l’in- des résultats sont expliqués en détail à la pa-
compétence labiale. tiente de même que l’aggravation des réces-
• Une deuxième option de traitement est sions gingivales à cause de la thérapeutique
l’extraction des premières molaires ou pré- (expansion et égression).
molaires, avec la fermeture des espaces Un assainissement parodontal avant le début
d’extraction par dérive mésiale postérieure du traitement ainsi qu’un suivi tout au long de
totale. Cette option corrige la béance anté- la phase active sont demandés.
rieure grâce au redressement et à l’égres- L’extraction des troisièmes molaires est obliga-
sion des incisives et grâce à la rotation anti-­ toire avant le début du traitement.
horaire de la mandibule.
• Une troisième alternative est l’extraction des Prescription
troisièmes molaires avec une ingression mo- La prescription pour la commande des ali-
laire maxillaire et mandibulaire et une égres- gneurs présente quelques spécificités afin
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sion simultanée des dents antérieures. Cette d’atteindre les objectifs souhaités :
option a le potentiel de corriger la béance - égression des blocs incisivo-canins maxil-
antérieure avec peu de changements faciaux. laire et mandibulaire pour fermer la béance ;
La patiente n’accepte pas le traitement chirur- - ingression postérieure maxillaire et man-
gical de la première option à cause de son im- dibulaire afin de ne pas aggraver l’hyper-­
pact au niveau du visage. divergence et permettre l’autorotation man-
La deuxième option est écartée à cause du dibulaire ;

Figure 3 Radiographie panoramique

et téléradiographie de profil avec
analyse céphalométrique.

CLINIC 2023;44(423):151-159 153

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- aucune vestibulo-version des incisives man- Au niveau parodontal, le résultat est accep-
dibulaires compte tenu de l’hyper-divergence table malgré un contrôle moyen du parodonte
et de la finesse parodontale. (irrégularité de visite chez le parodontologiste
Il ne sera pas nécessaire de faire porter les malgré les recommandations).
élastiques intermaxillaires pour corriger l’oc- Le résultat du traitement s’est maintenu
clusion inversée présente sur les prémolaires. stable jusqu’à 2 ans après la phase active
Elle se fera spontanément pendant l’expan- (figures 5 et 6).
sion bilatérale car les molaires sont déjà en Il ne persiste pas de béance antérieure.
occlusion. À la fin du traitement, la déglutition atypique
La première série comporte 27 aligneurs au est corrigée avec une nette amélioration de la
total. phonation.

Progression du traitement Discussion

Après 12 mois de traitement avec les élastiques Dans le cas présent, le motif de consultation
de classe II (pour ne pas perdre la relation de de la patiente est la gêne occasionnée par la
classe I molaire et canine), l’occlusion inversée béance et la difficulté masticatoire. La gêne
est corrigée. esthétique consiste uniquement en un sourire
À la fin de la première série d’aligneurs, la étroit et pauvre.
béance antérieure est fermée (figure 4). Il est possible dans ce cas, même si l’option
Une deuxième série d’aligneurs est demandée chirurgicale est la seule qui permet de ré-
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pour parfaire le résultat. soudre tous les problèmes, d’arriver à un com-

À l’arcade mandibulaire, la position de la 34 promis acceptable.
est corrigée et le recouvrement amélioré. L’avantage du traitement par aligneurs est le
contrôle des mouvements, notamment pour
Résultats du traitement l’expansion : le nivellement se faisant de façon
L’harmonie faciale, l’amélioration du sourire et plus lente, il est plus simple de contrôler les
une bonne inter-cuspidation dentaire sont at- mouvements d’expansion et d’égression né-
teintes. L’analyse clinique et l’analyse céphalo- cessaires dans ce cas.
métrique montrent la fermeture de la béance Malgré un parodonte inflammatoire plus ou
de 5,5 mm jusqu’à 1 mm de recouvrement. moins bien contrôlé pendant toute la durée
Les molaires maxillaires ont été ingressées et du traitement (avec l’impossibilité pour la pa-
les incisives maxillaires égressées (mouve- tiente d’arrêter la cigarette – 1,5 paquet par
ment possible car le sourire est pauvre). jour – et un manque de régularité chez le pa-
Il n’y a pas d’évidence de résorptions radicu- rodontologiste), il y a peu d’aggravation de la
laires à l’examen radiographique. situation parodontale.

Figure 4 Comparaison résultat ClinCheck et résultat clinique de la fin de la première phase du traitement.

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Figure 5 Photos extra et intra-

orales après traitement.
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Figure 6 Radiographies panoramique

et téléradiographie de profil.

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CAS CLINIQUE N° 2 À l’examen facial, on observe au repos une

La supraclusion incisive est un motif de consul- bonne fermeture labiale naturelle, une di-
tation fréquent. Elle est également à l’origine minution de l’étage inférieur de la face et un
de nombreux délabrements puisqu’elle crée profil convexe avec une position rétruse de la
une occlusion traumatique au niveau dentaire mandibule.
mais également des troubles des ATM [6]. Sa L’angle naso-labial est normal. La lèvre infé-
correction ainsi que la stabilité du résultat re- rieure est éversée.
présentent aujourd’hui un vrai défi orthodon- L’analyse du sourire montre une position cor-
tique [7-9]. recte des incisives maxillaires (figure 7).
L’examen intra-oral révèle une classe II com-
Diagnostic et étiologie plète bilatérale, un surplomb augmenté, un
Patiente âgée de 30 ans qui consulte pour une recouvrement antérieur de 100 %, avec une
gêne esthétique (encombrement antérieur) courbe de Spee profonde ainsi qu’un encom-
et des douleurs au niveau des ATM. Une ten- brement maxillaire et mandibulaire important
dance au bruxisme diurne et nocturne est rap- (figure 8).
portée avec des claquements et une position L’analyse céphalométrique confirme une ré-
rétruse de la mandibule. trognathie mandibulaire dans un contexte
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Figure 7 Photos de face et

profil avant traitement.

Figure 8 Photos intra-orales.

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squelettique hypo-divergent avec une incisive classe II, nous pourrons avoir un repositionne-
mandibulaire vestibulo-versée et égressée ment mandibulaire.
(figure 9). Bien entendu, il est impossible de le quantifier
initialement. C’est pour cela que la prescription
Objectifs du traitement initiale des aligneurs est 70 % de distalisation et
Les objectifs du traitement sont de corriger 30 % de repositionnement mandibulaire. Cette
l’endo-alvéolie maxillaire et mandibulaire, la répartition est arbitraire.
classe II et la supraclusion antérieure et d’ob- Il est donc nécessaire de bien expliquer à la
tenir un repositionnement mandibulaire anté- patiente nos objectifs et ce que l’on peut at-
rieur pour soulager l’ATM. tendre au niveau des résultats :
Le premier plan de traitement proposé à la - nivellement maxillaire et mandibulaire à
patiente est l’option chirurgicale pour cor- 100 % ;
riger le décalage de classe II et améliorer le - repositionnement mandibulaire non quanti-
sens vertical. La patiente refuse catégorique- fiable et très dépendant de la coopération de
ment la solution chirurgicale qui ne peut pas la patiente ;
lui assurer à 100 % une résolution des douleurs - résolution des problèmes d’ATM non quan-
articulaires sans aucune autre gêne post-­ tifiable.
chirurgicale : cette solution est donc écartée. À l’examen clinique, les incisives mandibulaires
Nous optons pour un compromis qui semble sont vestibulo-versées mais, compte tenu de
acceptable et atteignable. la typologie hypo-divergente et du parodonte
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Compte tenu de la position rétruse de la man- épais favorable, une éventuelle vestibulo-­
dibule, accentuée par la forme des arcades en version des incisives mandibulaires est accep-
lyre, nous pouvons espérer que, en déverrouil- table.
lant la mâchoire inférieure par nivellement La réalisation du stripping est inévitable et
et à l’aide des élastiques intermaxillaires de cette information est expliquée à la patiente.

Figure 9 Radiographie panoramique

et téléradiographie de profil avec
analyse céphalométrique.

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Progression du traitement Les rampes permettent l’expression en partie

La prescription pour la fabrication des ali- de l’égression des secteurs latéraux (figure 10).
gneurs est la suivante : C’est un parti pris de ne pas mettre de mini-vis
- ingression antérieure maxillaire et mandibu- en première intention car nous souhaitons voir
laire ; le repositionnement mandibulaire.
- égression latérale et postérieure ; Pour les patients avec des problèmes au niveau
- rampes rétro-incisives maxillaires ; des ATM, nous travaillons en partenariat avec les
- expansion maxillaire et mandibulaire ; ostéopathes à la pose des gouttières, en cours du
- distalisation des molaires de 70 % et saut traitement et à la fin du traitement au minimum.
d’occlusion de 30 % ;
- pas de vestibulo-version des incisives man- Résultats et conclusion
dibulaires ; À la fin du traitement d’orthodontie, la patiente
- traction intermaxillaire de classe II. n’a plus de douleurs.
Les élastiques vont permettre l’expression de L’équilibre facial est respecté avec une ferme-
la distalisation maxillaire prévue par les ali- ture labiale normale, un angle naso-labial et
gneurs ainsi que le repositionnement mandi- un angle labio-mentonnier normaux et un
bulaire. profil harmonieux.
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10

Figure 10 Comparaison finale de la première série de 38 aligneurs, cliniquement et prévision sur ClinCheck.

Figure 11 Amélioration
esthétique de profil avant/
après traitement (position
de la mandibule).

11

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La supraclusion est corrigée sans appauvrir le verture du plan mandibulaire (SN/MP = 27,5°).
sourire. Les incisives mandibulaires sont légèrement
La relation antéro-postérieure est corrigée et vestibulo-versées (i-NB = 6,4 mm).
on retrouve un overjet antérieur normal. Au niveau du profil, on observe une amélio-
La santé dentaire et parodontale est préser- ration du tiers inférieur de la face avec un re-
vée. positionnement mandibulaire (figures 11 et 12)
Même si elle reste hypo-divergente, l’analyse et une meilleure relation entre les lèvres supé-
céphalométrique finale montre une légère ou- rieure et inférieure.
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12

Figure 12 Photos de fin

de traitement.

1. Espeland L, Dowling PA, Mobarak KA, Stenvik A. bite and long anterior face height treated with 7. Baccetti T, Franchi L, Giuntini V, Masucci C,
Three-year stability of open-bite correction by temporary anchorage devices and a maxillary Vangelisti A, Defraia E. Early vs. late orthodon-
1-piece maxillary osteotomy. Am J Orthod Den- intrusion splint. Am J Orthod Dentofacial Orthop tic treatment of deepbite: A prospective clinical
tofacial Orthop 2008;134:60-66. 2014;146:594-602. trial in growing subjects. Am J Orthod Dentofa-
2. Matsumoto MAN, Romano FL, Ferreira JTL, 5. Solano-Hernández B, Antonarakis GS, Scolozzi P, cial Orthop 2012;142:75-82.
Valério RA. Open bite: Diagnosis, treatment and Kiliaridis S. Combined orthodontic and ortho- 8. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE.
stability. Braz Dent J 2012;23:768-778. gnathic surgical treatment for the correction of A 20-year follow-up of signs and symptoms of
3. Stuani MBS, Stuani AS, Stuani AS. Modified skeletal anterior open-bite malocclusion: A sys- temporomandibular disorders and malocclu-
Thurow appliance: A clinical alternative for cor- tematic review on vertical stability. J Oral Maxil- sions in subjects with and without orthodontic
recting skeletal open bite. Am J Orthod Dento- lofac Surg 2013;71:98-109. treatment in childhood. Angle Orthod 2003;73:
facial Orthop 2005;128:118-125. 6. Bernadat G. La santocclusion. Bulletin de 109-115.
4. Scheffler NR, Proffit WR, Phillips C. Outco- l’Union Nationale pour l’Intérêt de l’Orthodontie 9. Philippe J. Contention et classe II, division 2.
mes and stability in patients with anterior open Dento-Faciale 2008;35:31-33. L’Orthodontie Bioprogressive 1995;mai:35-40.

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 ORTHODONTIE

GESTION DU SENS SAGITTAL

PAR ALIGNEURS CHEZ L’ADULTE
AUTEUR RÉSUMÉ
La gestion du sens sagittal dans les traitements par aligneurs intervient à toutes les étapes
Leslie MEDINA
© IS MEDIA 2023

depuis la conception du plan de traitement jusqu’à la phase de contention. Dans les cas
Spécialiste qualifiée en complexes, la conception du scénario de traitement nécessite l’utilisation de toutes les
Orthopédie dento-faciale. ressources biomécaniques spécifiques à la technique pour voir les mouvements prescrits
Exercice libéral, Paris.
se réaliser ensuite en bouche. La réflexion autour des ancrages nécessaires et comment
les renforcer sont les clés de la réussite des traitements dans le sens sagittal.
Liens d’intérêt
L’auteur déclare avoir
des liens d’intérêts

L
avec CLEV’ALIGN mais
déclare que le contenu
de cet article ne présente a prise en charge des cas complexes DIAGNOSTIC
aucun conflit d’intérêts. par gouttières nécessite une bonne ET PLAN DE TRAITEMENT
connaissance des principes bioméca- Tout commence par un diagnostic précis
Référencement
niques de la méthode afin de mettre et complet qui permet de dégager les pro-
bibliographique
Medina L. Gestion en place les bons scénarios de traitement. La blématiques à résoudre. L’élaboration d’un
du sens sagittal par littérature n’est pas favorable et ne conclut plan de traitement adapté et personnalisé
aligneurs chez l’adulte.
CLINIC 2023;44(423): pas à l’efficacité des traitements en tech- va simplifier le cas complexe.
161-170. nique Invisalign®, en particulier dans le sens
sagittal [1, 2]. Il est cependant regrettable Identifier les cas relevant
que les scénarios et méthodes utilisés ne de la compensation dento-alvéolaire
soient pas développés car la réussite du trai- Chez un patient adulte présentant un déca-
tement repose sur la bonne programmation lage sagittal dentaire (classe II ou classe III),
des mouvements et les aides apportées à ces l’absence de croissance nous amène à choisir
mouvements (auxiliaires). entre deux thérapeutiques : la compensation
Dans les différentes étapes du traitement par alvéolo-dentaire ou la chirurgie orthognatique.
aligneurs, de sa conception à sa contention, La prise de décision entre ces deux options re-
les différentes options de traitement du sens pose sur plusieurs critères tels que la quantité
sagittal seront détaillées. En fonction des de décalage squelettique (angle ANB), l’esthé-
autres malocclusions présentes, les différents tique du profil, l’importance de la classe den-
scénarios possibles seront expliqués de façon taire, l’origine maxillaire ou mandibulaire du
à coordonner les corrections des autres décalage et la motivation du patient pour la
dysmorphoses présentes. Trois cas cliniques solution chirurgicale. En fonction de ces diffé-
illustrant le propos et les scénarios initiaux de rents critères, il sera possible de choisir entre
traitement sont visibles en vidéo. ces deux options.

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La compensation alvéolo-dentaire sera pos- relation centrée du patient avant la réalisation

sible dans les situations avec un ANB com- des empreintes afin d’évaluer la quantité de
pris entre 0 et 4°, parfois un peu plus lorsque repositionnement mandibulaire possible et sa
le profil n’est pas affecté, et le plus souvent direction.
lorsque le décalage est d’origine maxillaire. En
effet, la correction du sens sagittal, en absence Distalisation séquentielle
de croissance, utilise principalement le recul La distalisation séquentielle se définit par le
maxillaire pour les classes II et une combinai- recul dent par dent d’une arcade en com-
son distalisation mandibulaire/mésialisation mençant par les dents postérieures. Cette
maxillaire pour les classes III. Les effets cuta- méthode a été remise au goût du jour par
nés seront donc seulement visibles au niveau les gouttières grâce à la possibilité d’un an-
de la position des lèvres. crage sélectif et progressif. Il est primordial de
Dans les situations de décalage squelettique contrôler l’espace rétro-molaire maxillaire ou
important, lorsque la rétro-mandibulie ou la mandibulaire disponible à l’aide d’un cliché
pro-mandibulie sont trop marquées et lorsque panoramique et/ou d’un cone beam [4, 5]
la classe II ou la classe III molaire est complète, et d’organiser les extractions des troisièmes
le patient relèvera le plus souvent de la prise molaires si elles gênent le recul.
en charge ortho-chirurgicale. En classe II, la distalisation séquentielle
maxillaire est recommandée dans les cas de
Choix de la méthode de traitement classe II modérée (jusqu’à 2,5 mm) et plus
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Plusieurs options de traitement du sens sa- précisément pour les classe II, division 2, et les
gittal sont possibles dans les traitements par classes II avec DDM antérieure (figures 1 à 3)
gouttières, avec chacune des indications en (vidéo 1), car les aspects biomécaniques y sont
fonction de la situation clinique et du patient : particulièrement favorables. On utilisera donc
le jump, la distalisation séquentielle, les ex- de préférence la distalisation lorsque les inci-
tractions de prémolaires uni-arcade (classe II sives sont bien placées dans le sens antéro-­
thérapeutique, classe III thérapeutique), la postérieur ou nécessitent d’être vestibulées.
réduction interproximale (RIP). Ces options La distalisation séquentielle maxillaire fonc-
peuvent aussi être associées entre elles. tionne très bien lorsque les axes molaires,
prémolaires et canines sont mésioversés. La
Jump ou effet d’élastiques distalisation s’apparente alors à un redres-
Chez l’adulte, l’effet des élastiques s’apparente sement d’axe avec peu de mouvement au
à une bascule du plan d’occlusion en rotation niveau de l’apex, plutôt qu’à une translation
horaire pour les élastiques de classe II et anti-­ pure (figure 4).
horaire pour les élastiques de classe III [3]. La À l’inverse, la correction d’une classe II, division 1,
quantité de correction sagittale possible est avec pro-alvéolie supérieure et/ou diastèmes
très limitée et n’a pas fait ses preuves chez antérieurs nécessite un séquençage encore
l’adulte en absence de croissance. Cette op- plus important des mouvements car la biomé-
tion est utilisée plutôt chez l’enfant ou comme canique y est moins favorable. La distalisation
simulation d’une chirurgie orthognatique. séquentielle n’est pas la meilleure option dans
Le jump est indiqué dans les situations pré- ces situations.
sentant des interférences occlusales en début Dans les cas de classe III, la distalisation des
de traitement : classes II avec rétro-alvéolie molaires mandibulaires est moins documen-
antérieure, classes III avec une occlusion in- tée [6] et se révèle plus complexe en raison
versée antérieure, occlusion inversée latérale. de la densité osseuse mandibulaire et du plus
Le repositionnement de la mandibule est aidé faible ancrage du secteur antérieur mandi-
par le port des élastiques et lorsque les inter- bulaire (par rapport au maxillaire). La quan-
férences sont levées. Cette correction sagittale tité de distalisation prescrite doit donc être de
reste, le plus souvent, de faible quantité. Par faible amplitude (2 mm au maximum) avec
ailleurs, il est recommandé de rechercher la un séquençage plus long et obligatoirement

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1a 1b 1c 1d 1e

1f 1g 1h 1i 1j

2a 2b 2c 2d 2e
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Figure 1 Cas 1, Classe II DDM. Figure 2 Cas 1, Classe II DDM.

Situation initiale. Traitement en cours par distalisation
(a) Occlusion de face. maxillaire : fin de phase 1,
(b) Occlusion latérale gauche. début du recul antérieur.
(c) Occlusion latérale droite. (a) Occlusion de face.
(d) Arcade supérieure. (b) Occlusion latérale gauche.
(e) Arcade inférieure. (c) Occlusion latérale droite.
(f) Vue exobuccale de face. (d) Arcade supérieure.
(g) Vue exobuccale de profil. (e) Arcade inférieure.
(h) Vue exobuccale du sourire. (f) Simulation prévue.
(i) Radiographie panoramique.
2f (j) Téléradiographie de profil.

3a 3b 3c 3d 3e

Figure 3 Cas 1, Classe II DDM. Fin du traitement.

(a) Occlusion de face.
(b) Occlusion latérale gauche.
(c) Occlusion latérale droite.
(d) Arcade supérieure.
(e) Arcade inférieure.
(f) Vue exobuccale de face.
3f 3g 3h (g) Vue exobuccale de profil.
(h) Vue exobuccale sourire.
Vidéo 1 Simulation de traitement du cas 1,
classe II DMM par distalisation séquentielle maxillaire. bit.ly/3iLcSb9

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 ORTHODONTIE

4a 4b 4c 4d

Figure 4 Exemple de correction de classe II avec les axes dentaires mésioversés à l’arcade supérieure.
(a) Occlusion latérale droite. Situation initiale. (b) Occlusion latérale gauche. Situation initiale.
(c) Occlusion latérale droite. Fin de traitement. (d) Occlusion latérale gauche. Fin de traitement.

Vidéo 2 Simulation de traitement

du cas 2, classe III DMM par
distalisation séquentielle
mandibulaire et RIP.

bit.ly/3iLcSb9
5a 5b 5c
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5d 5e 5f 5g 5h

Figure 5 Cas 2, Classe III DDM. Situation initiale.

(a) Occlusion de face.
(b) Occlusion latérale gauche.
(c) Occlusion latérale droite.
(d) Arcade supérieure.
(e) Arcade inférieure.
(f) Vue exobuccale de face.
(g) Vue exobuccale de profil.
(h) Vue exobuccale du sourire.
5i 5j (i) Radiographie panoramique.
(j) Téléradiographie de profil.
Figure 6 Cas 2, Classe III
DDM. Fin du traitement.
(a) Occlusion de face.
(b) Occlusion latérale gauche
(c) Occlusion latérale droite.
(d) Arcade supérieure.
(e) Arcade inférieure.
(f) Vue exobuccale de face.
(g) Vue exobuccale de profil.
6a 6b 6c (h) Vue exobuccale sourire.

6d 6e 6f 6g 6h

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assisté par un renfort d’ancrage (TIM ou mini-­ dans les circonstances suivantes : classe II
vis). La distalisation mandibulaire est indiquée dentaire importante (souvent complète) d’ori-
dans les faibles classes III molaires ou en as- gine maxillaire, avec la possibilité de reculer la
sociation avec une autre méthode (figures 5 lèvre supérieure dans le profil [6]. La spécificité
et 6) (vidéo 2). biomécanique des traitements par gouttières
avec le concept de systèmes de forces oppo-
Réductions interproximales sables favorise les traitements avec extraction
Elles se réalisent en postérieur au niveau des des premières prémolaires dans les situations
prémolaires et des molaires et permettent de classe II division 1. En effet, la correction
l’obtention de la classe I canine et la réduc- de la pro-alvéolie fonctionne très bien avec
tion du surplomb ; elles ont peu d’effet sur la la mésialisation postérieure obtenue lors de
classe molaire. Cette option se rajoute souvent la fermeture des espaces alors que la dista-
en complément d’une distalisation maxillaire lisation est peu recommandée en cas de fort
ou mandibulaire pour améliorer l’occlusion surplomb.
canine (figures 5 et 6) (vidéo 2). Il faut les Dans les classes III, les extractions de pre-
différencier des réductions interproximales mières prémolaires mandibulaires (34-44) sont
réalisées pour compenser une dysharmonie souvent envisagées lorsque la classe III molaire
dento-­dentaire. est importante sans indication chirurgicale
(figures 7 et 8) (vidéo 3). Le raccourcissement
Extractions de premières prémolaires de l’arcade favorise la correction de l’occlusion
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Dans les classes II, les extractions des premières inversée antérieure ou latérale souvent asso-
prémolaires maxillaires (14-24) sont indiquées ciée aux malocclusions de classe III.

Figure 7 Cas 3,
Classe III avec
extraction de
prémolaires (35-45).
Situation initiale.
(a) Occlusion de face.
(b) Occlusion latérale
gauche.
7a 7b 7c (c) Occlusion latérale
droite.
(d) Arcade supérieure.
(e) Arcade inférieure.
(f) Vue exobuccale de
face.
(g) Vue exobuccale de
profil.
(h) Vue exobuccale
7d 7e 7f 7g 7h sourire.
(i) Radiographie
panoramique.
(j) Téléradiographie
de profil.

Vidéo 3 Simulation de traitement du cas 3,

classe III avec inversé antérieur par extraction
de deux prémolaires mandibulaires (35-45).
7i 7j
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CLINIC 2023;44(423):161-170 165

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Figure 8 Cas 3,
Classe III avec extraction
de prémolaires (35-45).
Fin du traitement.
(a) Occlusion de face.
(b) Occlusion
latérale gauche. 8a 8b 8c
(c) Occlusion
latérale droite.
(d) Arcade supérieure.
(e) Arcade inférieure.
(f) Vue exobuccale
de face.
(g) Vue exobuccale
de profil.
(h) Vue exobuccale 8d 8e 8f 8g 8h
du sourire.
Vidéo 3 Simulation de traitement du cas 3, classe III avec inversé antérieur
par extraction de deux prémolaires mandibulaires (35-45).
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Système Carriere® Distalisation séquentielle

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Dans les cas complexes, avec plusieurs pro- à l’arcade supérieure

blématiques, il est possible de corriger le sens Le scénario le plus utilisé et le plus prédic-
antéro-postérieur en première intention à tible est la distalisation séquentielle à 50 %.
l’aide d’un dispositif de type Carriere® pour La distalisation commence par la molaire la
obtenir une classe I dentaire et ainsi simplifier plus postérieure : lorsque 50 % du mouve-
le cas [7]. ment est effectué, la dent adjacente débute
son mouvement de distalisation [8]. Les points
Analyse des para-fonctions/ suivants doivent être vérifiés pendant la pre-
dysfonctions linguales mière phase :
L’analyse des para-fonctions constitue un - seulement deux dents par secteur se dé-
point important du diagnostic. Les relations placent en même temps ;
statiques et dynamiques de la langue sont des - la distalisation ne doit pas dépasser 0,2 mm
facteurs importants de récidive. Il convient de par dent et par gouttière ;
les dépister tôt et de les rééduquer pendant - les dérotations molaires participent à la
le traitement. L’avantage des traitements par correction ;
gouttières est l’absence d’interférence de ces - les incisives et canines ne reculent pas
para-fonctions pendant le traitement. Les (vidéo 1).
gouttières « protègent » les dents des forces La littérature confirme la possibilité d’obtenir
musculaires ; le traitement se déroule souvent une distalisation molaire jusqu’à 2,6 mm [9]
plus facilement mais la phase de stabilisation/ mais c’est la phase de recul du groupe
contention nécessite une surveillance plus im- incisivo-­canin qui est la clé de la réussite de la
portante pour éviter les récidives. correction de la classe II. Le contrôle de l’an-
crage lors du recul antérieur est primordial car
ÉLABORATION DU SCÉNARIO la distalisation des canines et incisives prend
Après avoir posé le diagnostic et élaboré appui sur les secteurs postérieurs tout juste
le plan de traitement, la phase suivante est stabilisés, entraînant un risque important de
sa traduction en scénario informatique. Les voir les molaires se redéplacer en mésial et
règles spécifiques au traitement par gout- de perdre ainsi tous les effets de la distalisa-
tières, en particulier dans le sens sagittal, sont tion. L’ancrage molaire doit donc être renforcé
les suivantes. lors de la deuxième phase du traitement par

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un port assidu des élastiques de classe II, par mouvements plus lents (0,1 mm/gouttière au
l’utilisation de mini-vis d’ancrage intra-maxil- lieu de 0,2 mm au maxillaire). Pour éviter les
laire ou encore par un séquençage plus im- effets parasites antérieurs, les élastiques inter-
portant des mouvements [10]. maxillaires de classe III ou des mini-vis d’an-
La deuxième phase débute avec le recul des crage sont à utiliser dès le début de traitement.
canines (figures 2b, 2c, 2d). La distalisation Il est plus rare de demander un esthetic start à
des canines ne doit commencer qu’après la l’arcade inférieure car la vestibulo-version des
stabilisation des deuxièmes prémolaires. Il y incisives mandibulaires est rarement un ob-
a moins de consensus sur les modalités du jectif de traitement. Les risques de passer ou
recul antérieur ; le plus souvent, tout le groupe d’aggraver une occlusion inversée antérieure
antérieur de 13 à 23 se déplace en bloc mais nous oblige à fixer le bloc antérieur pendant la
il me semble préférable de commencer le distalisation molaire (vidéo 2).
recul canin seul puis de suivre avec le recul La deuxième phase de recul antérieur se fera
des 4 incisives (vidéo 2). Cette dernière op- aussi séquencée que possible avec le dépla-
tion est plus prédictible car elle sollicite moins cement des canines dans un premier temps
l’ancrage mais elle augmente le nombre de puis le recul des 4 incisives, toujours pour solli-
gouttières et crée un espace inesthétique citer au minimum les molaires (figures 4 et 5)
entre les incisives latérales et les canines. et toujours avec un renfort d’ancrage de type
Afin de réduire la durée du traitement et sur- TIM ou mini-vis.
tout d’utiliser les forces de réaction lors de la À noter que, lorsque les extractions des troi-
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première phase, la zone antérieure doit être sièmes molaires sont nécessaires pour libérer
alignée, ingressée et redressée pendant la de la place pour la distalisation, on demande-
distalisation postérieure : on appelle cela ra la réalisation de ces extractions juste avant
esthetic start. Il s’agit de programmer tous les de débuter le port de la première gouttière
mouvements de vestibulo-version, ingression afin de bénéficier du remodelage osseux de
et rotation mésio-vestibulaire sur les incisives cicatrisation lors du mouvement de distalisa-
et les canines. Ces mouvements s’opposent tion des deuxièmes molaires.
aux mouvements postérieurs de distalisation
et de disto-rotation molaires. Ils sont donc à Extractions de prémolaires
réaliser en même temps car ils utilisent la ré- La fermeture des espaces d’extractions (figures 7
action à la force appliquée pour le recul mo- et 8) doit aussi se faire de façon séquencée
laire. Cette méthode est utilisée dans le cas n° 1 pour éviter le bowing effect de toute l’arcade
Vidéo 1
(figures 1 à 3) (vidéo 1) : la vestibulo-version in- et la convergence des couronnes des dents Simulation de
cisive permet de lever la supraclusion avant le bordant l’édentement [5]. La fermeture dé- traitement du cas 1,
début du recul incisif (figure 2a). Les cas com- bute d’abord par les dents bordant l’éden- classe II DMM
plexes sont ainsi simplifiés car la supraclusion tement, soit la canine et la deuxième pré- par distalisation
séquentielle maxillaire.
et l’encombrement antérieur sont corrigés molaire, puis les 4 incisives reculent ensuite
dans cette phase par des mouvements de ensemble (vidéo 3). Lors de la prescription, Vidéo 2
Simulation de
vestibulo-­version. le ratio mésialisation postérieure/distalisation traitement du cas 2,
antérieure doit être défini en fonction de la classe III DMM
Distalisation séquentielle classe molaire initiale. Toujours dans le souci par distalisation
à l’arcade inférieure d’établir un système de forces antagonistes, séquentielle
mandibulaire et RIP.
Les mouvements des molaires mandibulaires il faut programmer des mouvements de mé-
sont beaucoup moins décrits que ceux des sialisation des dents postérieures pendant Vidéo 3
Simulation de
molaires maxillaires. Leur distalisation est ré- la rétraction antérieure pour transformer la
traitement du cas 3,
alisable jusqu’à 1,5 mm [4] et nécessite un an- perte d’ancrage en mouvement contrôlé. En classe III avec inversé
crage important en antérieur pour éviter la fonction de la quantité de mésialisation sou- antérieur par extraction
vestibulo-version des incisives inférieures. Le haitée pour chaque cas, le mouvement sera de deux prémolaires
mandibulaires (35-45).
scénario de traitement est plus séquencé avec ralenti pour être réparti sur toute la durée de
une distalisation à 75 % par exemple ou des la fermeture de l’espace. Si le cas ne se prête bit.ly/3iLcSb9

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 ORTHODONTIE

pas à ces mouvements de mésialisation pos- les 15 premières étapes, la largeur prémolaire
térieure, un renfort d’ancrage de type mini-vis peut être obtenue (figure 10).
est fortement recommandé. Cette action précoce dans le traitement
En technique Invisalign®, des protocoles bien améliore l’action des élastiques de classe II en
définis comme le G6 pour les cas d’extractions supprimant le verrou transversal. Cela permet
permettent de maîtriser les effets secondaires aussi d’obtenir le repositionnement mandibu-
grâce à des taquets spécifiques et des points laire de type jump dans certains cas.
d’application des forces adaptés [5]. Le positionnement des élastiques inter-
L’ajout d’auxiliaires, comme des taquets rec- maxillaires sagittaux doit aussi être déci-
tangulaires verticaux de 4 mm, ou la mise en dé pour aider la correction transversale.
place de power arm (figure 9), pour remonter Que ce soit dans les cas de classe II ou de
le point d’application des forces, peuvent être classe III, les boutons peuvent être posés en
utilisés dans le dernier tiers du traitement pour palatin à l’arcade maxillaire pour avoir un
gérer les axes lors de la fermeture et éviter la effet d’expansion en même temps que l’effet
convergence des couronnes. antéro-­postérieur (figure 2d).
Les scénarios de traitement en gouttières
permettent de débuter la correction du sens Contrôle du sens vertical
sagittal dès les premières étapes. Cependant, Dans les cas de classe II avec supraclusion,
il est primordial de déverrouiller le sens trans- la correction de la supraclusion est obtenue
versal et le sens vertical pour que la correc- par nivellement progressif de la courbe de
© IS MEDIA 2023

tion puisse s’exprimer. Spee inférieure et vestibulo-version des in-

cisives supérieures. Le traitement est long
Contrôle du sens transversal au maxillaire, que ce soit en cas d’extrac-
L’expansion de l’arcade maxillaire doit se faire tions ou de distalisation. Il convient donc de
dès le début du traitement, lors des premières répartir les mouvements mandibulaires de
phases de distalisation des secondes molaires nivellement sur toute la durée du traitement
ou pendant le recul antérieur en cas d’extrac- et de les surcorriger.
tion de prémolaires. Il est possible de réaliser Toujours en cas de supraclusion, le position-
l’expansion de toute l’arcade, en particulier au nement des élastiques se fera sur les deu-
niveau des canines et des premières prémo- xièmes molaires et les premières prémo-
laires, en même temps que les mouvements laires pour favoriser l’égression postérieure,
sagittaux : la mise en place d’un système de la rotation de l’arcade mandibulaire et di-
forces transversales symétrique n’interfère pas minuer l’effet de rétro-inclinaison antérieur.
avec le système de forces antéro-postérieur Au contraire, dans les cas de béances, les
de correction des classe II ou classe III. Dans élastiques seront placés plus antérieurs pour

Figure 9
Occlusion latérale droite montrant
l’utilisation de power arm afin
de contrôler les axes des dents
bordant l’extraction lors de
la fermeture de l’espace.
Figure 10
Vue occlusale à l’arcade supérieure
lors d’une distalisation séquentielle
à l’étape 15 en comparaison
avec la situation initiale (bleu) :
l’expansion latérale au niveau des
prémolaires est réalisée pendant les
premières étapes de distalisation des 9 10
deuxièmes et premières molaires.

168 CLINIC 2023;44(423):161-170

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 ORTHODONTIE

s’associer à la fermeture de la béance : ca- contacts occlusaux. L’analyse de l’échec est

nines et premières molaires. De plus, dans importante. Il faut déterminer la cause du
les béances, l’utilisation de la découpe de défaut de suivi : est-ce un défaut d’observan-
crochet sur les canines plutôt que le bouton ce de la part du patient ou un scénario mal
favorise la linguo-version du bloc antérieur. programmé ? En cas d’erreur de scénario, il
Dans les cas de classe III, les occlusions inver- convient de bien comprendre quels mouve-
sées antérieures peuvent verrouiller la correc- ments n’ont pas fonctionné avant de repro-
tion. Plusieurs options sont envisageables pour grammer une nouvelle série de gouttières.
lever l’occlusion, le temps de passer l’occlusion Le deuxième point est le contrôle des dents
inversée : placer des cales occlusales sur les sans gouttière. Le patient retire donc ses
dernières molaires et couper les gouttières, gouttières et le praticien contrôle la corres-
placer des butées composites rétro-­ canines pondance entre la situation clinique et la
dans l’emplacement des boutons palatins, simulation de traitement à l’étape prévue.
poser des taquets sur les faces occlusales Le contrôle de la classe molaire à chaque
des molaires, faire manger le patient avec les rendez-­ vous est un point indispensable
gouttières. Ces mesures sont temporaires et ne du rendez-vous. Dans les distalisations, la
concernent que les quelques étapes du pas- classe I molaire est obtenue en début de
sage de l’inversé car elles comportent souvent traitement puis parfois perdue par la suite ;
des effets parasites. la modulation de l’ancrage en jouant sur les
auxiliaires (TIM, mini-vis) est très importante.
© IS MEDIA 2023

SUIVI DU PATIENT De même, dans les fermetures d’espaces

L’implication du patient reste un point capital d’extractions, les rapports occlusaux nous in-
des traitements par gouttières, en particulier diquent les éventuelles pertes d’ancrage par
pour les traitements impliquant le sens sa- rapport au scénario prévu. Enfin, le praticien
gittal, en raison de la durée plus importante doit s’assurer qu’il n’existe pas d’interférence
du traitement et de l’utilisation fréquente occlusale empêchant la poursuite des mou-
d’auxiliaires (TIM, mini-vis, potence…). vements programmés.
Le dernier point est le contrôle de la motivation
Rendez-vous de contrôle du patient [10, 11]. Cette coopération est pri-
Le premier point de contrôle est la bonne mordiale dans les traitements par aligneurs.
adaptation des gouttières : les gouttières Seuls certains paramètres sont modifiables en
doivent être parfaitement adaptées sur cours de série :
toutes les dents. - augmenter ou diminuer la durée de port de
En cas de désinsertion sur une seule dent chaque gouttière. Cette durée varie de 7 à
de façon très localisée, il est conseillé de 14 jours selon les praticiens. Chez un patient
poursuivre le traitement pour obtenir tous observant, avec un scénario très séquencé, le
les autres objectifs, en particulier les ob- port sur 7 jours est réalisable. Dès que le pa-
jectifs structurels (développement d’arcade, tient est moins coopérant ou que le scénario
nivellement, classe I, correction du recouvre- prévoit beaucoup de déplacements simul-
ment…). Une phase de finition permettra tanés, la durée de port est souvent passée à
d’ajuster la dent qui n’a pas suivi le mouve- 10 jours ou 14 jours ;
ment prévu initialement. - augmenter ou diminuer la durée de port des
En cas de désinsertion antérieure généralisée, auxiliaires en fonction des rapports molaires
le traitement doit être arrêté et de nouvelles observés lors des rendez-vous de suivi ;
empreintes sont prises pour reprogrammer - motiver le patient dans la prise en charge
une nouvelle série. La désinsertion antérieure de ses para-fonctions. Les modifications oc-
ne signifie pas un manque de suivi antérieur : clusales et la perte de repères sont souvent
la gouttière se désinsère plus facilement dans favorables à la mise en place de nouvelles
cette zone en raison de l’anatomie dentaire habitudes pour le placement de la langue et
moins rétentive et de la moindre quantité de la déglutition.

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 ORTHODONTIE

Deuxième phase molaires et les molaires ou des élastiques in-

À l’issue de la première série de gouttières, tous termaxillaires en triangle ou carré.
les objectifs principaux doivent être obtenus : Un port moins sérieux (12-16 h/24 h) des
la classe I, la forme d’arcade, la correction de dernières gouttières de cette deuxième phase
la supraclusion/béance, l’alignement global est aussi décrit pour améliorer l’engrènement
des arcades. La deuxième phase de gouttière postérieur.
permet de consolider l’occlusion obtenue et de À l’issue de cette deuxième phase, la conten-
parfaire l’alignement dentaire. Dans l’idéal, les tion est mise en place.
taquets sont retirés, de nouvelles photos et de
nouvelles empreintes sont réalisées. CONCLUSION
Dans cette deuxième série de gouttières, les Comme souvent en orthodontie, la correction
considérations biomécaniques sont moindres. du sens sagittal ne peut se faire seule, elle est
Il s’agit de déplacer chaque dent dans les trois étroitement liée à la correction des autres ma-
sens de l’espace pour assurer un calage oc- locclusions. Les traitements par gouttières ont
clusal optimal et un alignement parfait. L’ob- permis de réhabiliter la distalisation en maîtri-
tention de contacts postérieurs est une priorité sant les ancrages dans les différentes phases
lors de cette phase car l’importance des dé- de traitement, le plus souvent par des auxi-
placements molaires et l’usage prolongé des liaires. Une connaissance plus approfondie de
gouttières ont tendance à perdre les contacts la biomécanique des aligneurs et une bonne
occlusaux postérieurs. En fonction de la quan- maîtrise du logiciel de programmation sont
© IS MEDIA 2023

tité de « béance » postérieure présente, on nécessaires pour parvenir à la correction de

utilisera des taquets horizontaux sur les pré- ce type de malocclusion.

1. Taffarel IA, Gasparello GG, Mota-Júnior SL, (Kaunas) 2022;58:603. [doi:10.3390/medicina lization with aligners in adult patients: A mul-
et al. Distalization of maxillary molars with 58050603] ticenter retrospective study. Prog Orthod 2016;
Invisalign aligners in nonextraction patients with 5. Choi YT, Kim YJ, Yang KS, Lee DY. Bone availabi- 17:12. [doi:10.1186/s40510-016-0126-0]
Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofacial lity for mandibular molar distalization in adults 9. Saif BS, Pan F, Mou Q, et al. Efficiency evaluation
Orthop 2022:162:e176-e182. [doi:10.1016/j.ajodo. with mandibular prognathism. Angle Orthod of maxillary molar distalization using Invisalign
2022.07.007] 2018;88:52-57. [doi:10.2319/040617-237.1] based on palatal rugae registration. Am J
2. Patterson BD, Foley PF, Ueno H, Mason SA, 6. Greco M, Rombolà A. Traitement de la classe II Orthod Dentofacial Orthop 2022;161:e372-e379.
Schneider PP, Kim KB. Class II malocclusion avec extraction par aligneurs : une approche [doi:10.1016/j.ajodo.2021.11.012]
correction with Invisalign: Is it possible? Am J fiable [Class II extraction treatment with ali- 10. Greco M, Rossini G, Rombolà A. G-Block:
Orthod Dentofacial Orthop 2021;159:e41-e48. gners: a reliable approach]. Orthod Fr 2022; Posterior anchorage device tads-supported
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Distalize or jump. J Clin Orthod 2018;52:684-700. 3D Appliance and clear aligner therapy. J Clin 11. Timm LH, Farrag G, Baxmann M, Schwendicke F.
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crossbite with aligners: A case report. Medicina Cugliari G, Deregibus A. Maxillary molar dista- J Clin Med 2021;10:3103. [doi:10.3390/jcm10143103]

170 CLINIC 2023;44(423):161-170

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 Les avantages de l’utilisation de DentalMonitoring
dans le traitement orthodontique par appareillage fixe :
Amélioration de l’efficacité, détection précoce et gestion des urgences.

DentalMonitoring est une solution innovante de surveillance à distance alimentée par

l’intelligence artificielle, conçue pour suivre tous les types de traitements orthodontiques.

Cette étude a été menée pour analyser l’impact de DentalMonitoring sur l’efficacité
des traitements orthodontiques. Plus précisément, il s’agit d’étudier son impact sur la
réduction du besoin de visites non nécessaires au cabinet, le triage opportun des rendez-
vous d’urgence et l’amélioration de l’hygiène.

Vingt de mes patients en cours de traitement orthodontique ont été inclus dans cette
étude. Ils ont été séparés en 2 groupes : le groupe A a été suivi avec DentalMonitoring et
Dr. Paolo Manzo
Le Dr Manzo est spécialisé en orthodontie
le groupe B a bénéficié de visites traditionnelles au cabinet, sans suivi à distance.
depuis 2004. Il a obtenu le certificat
d’excellence et est membre du Conseil À la fin d’une période de 11 mois, les données suivantes ont été collectées pour être
italien d’orthodontie (I.B.O.) ainsi que du analysées : le nombre total de rendez-vous au cabinet, de rendez-vous d’urgence, le
Conseil européen d’orthodontie (E.B.O.) nombre d’alertes/instructions d’hygiène envoyées aux patients, le nombre total de visites
depuis 2007. Il est actuellement président du
d’hygiène programmées.
comité scientifique de l’Académie italienne
d’orthodontie (AIdOR).

Les patients qui ont utilisé DentalMonitoring ont eu 24,5 % de visites

© IS MEDIA 2023

en moins au cabinet grâce à l’élimination des visites non nécessaires

et au triage des urgences.
L’étude a révélé un nombre plus élevé d’urgences détectées dans le groupe A par rapport au groupe B (151 contre 121). En effet, l’intelligence artificielle
de DentalMonitoring est capable de détecter les problèmes à un stade précoce, avant qu’ils ne se détériorent et ne fassent déraper le traitement. Cette
détection précoce m’a permis de résoudre à distance bon nombre de ces urgences lorsque cela était possible, en donnant des instructions automatisées
et personnalisées aux patients via l’application patient DM, éliminant ainsi la nécessité d’une visite au cabinet. Par exemple, dans le cas d’un clip ouvert, le
patient a pu être guidé à distance sur la façon de le fermer.

Ainsi, les patients qui ont utilisé DentalMonitoring ont eu 80,8 % de rendez-vous d’urgences non programmés en moins. Cela n’a pas été le cas pour le groupe
B, dont 34 % des rendez-vous d’urgence auraient pu être évités.

Avec DentalMonitoring, les patients du groupe A ont reçu 312 % Conclusion

d’instructions et d’alertes d’hygiène en plus via l’application DM
et ont eu globalement moins de visites d’hygiène programmées. L’utilisation de DentalMonitoring pour les traitements orthodontiques s’est
avérée être un moyen très efficace pour détecter et gérer les urgences à
Dans cette étude, les patients du groupe A ont reçu beaucoup plus d’in- distance. Le suivi étroit des traitements des patients grâce à des scans
structions d’hygiène - 103 notifications automatiques basées sur l’éval- réguliers contrôlés par l’intelligence artificielle a permis de détecter plus
uation de l’intelligence artificielle via l’application DM - contre 25 notes souvent et plus tôt des problèmes qui seraient normalement passés in-
d’hygiène bucco-dentaire écrites dans le dossier des patients du groupe aperçus, ce qui a permis d’agir en temps utile pour prévenir la détérioration
B. Cela a conduit à une amélioration notable de l’hygiène pour les patients et résoudre les problèmes à distance.
du groupe A, alors que le groupe B a nécessité 40,4 % de visites d’hygiène
en plus. Enfin, l’utilisation de l’intelligence artificielle pour les traitements
orthodontiques par appareillage fixe m’a permis d’améliorer l’observance
Je constate un gain de temps grâce à l’efficacité accrue. Le groupe A a eu des patients et l’efficacité globale du traitement.
24,5 % de visites en moins au cabinet grâce à l’élimination des visites non
nécessaires et au triage des urgences.

Smarter Orthodontics

Ces réactions sont celles de professionnels de santé, de patients ou d’experts qui utilisent nos produits. Ces commentaires sont fournis par des utilisateurs de DM et sont fondés sur leur seule expérience individuelle et sur leur
utilisation de nos produits. Dental Monitoring® SAS ne garantit pas l’exactitude et l’exhaustivité de ces observations, par conséquent, ne peut être tenue responsable de tout dommage direct ou indirect subi par les utilisateurs
de ce contenu ou par des tiers et résultant de ces retours d’expérience. La disponibilité des produits, les revendications et le statut réglementaire peuvent varier d’un pays à l’autre en fonction des réglementations locales.
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ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS

CHEZ LES PATIENTS EN COURS
DE CROISSANCE
PRÉVENTION DES CANINES ET PRÉMOLAIRES INCLUSES DANS LES CAS DE CLASSE 2 ET 3
© IS MEDIA 2023

AUTEUR RÉSUMÉ
Le traitement des patients en cours de croissance par aligneurs permet de corriger avec une réponse
David COUCHAT orthopédique de croissance, les classes 2 et les classes 3, de façon aussi efficace qu’avec les multi-
Spécialiste qualifié en bagues. De même, la prévention de l’inclusion des canines et prémolaires est redoutablement
Orthodontie. efficace avec ces traitements en utilisant l’expansion qui est un mouvement extrêmement prédictible.
Exercice libéral à Marseille.
La technique par aligneurs est un outil et son utilisation doit nécessairement être précédée d’un
diagnostic et d’un plan de traitement orthodontique. Ce n’est pas l’intelligence artificielle ou le technicien
Liens d’intérêt qui vont décider du scénario des mouvements, ni de la position finale des dents, mais le praticien
L’auteur déclare avoir
lui-même. Cet article décrit les protocoles à suivre pour prévenir le risque de dents incluses chez les
des liens d’intérêts avec
Invisalign® mais déclare patients en cours de croissance avec un décalage antéro-postérieur, dans les traitements par aligneurs.
que le contenu de cet
article ne présente
aucun conflit d’intérêts.

Référencement DÉFINITIONS entendons souvent parler d’adolescents ou

bibliographique ET REVUE DE LITTÉRATURE d’adultes plus âgés ayant des dents de sagesse
Couchat D. Orthodontie
par aligneurs chez
incluses. Mais d’autres dents peuvent également
les patients en cours Éruption dentaire – Dents incluses être incluses. » [1]. La prévalence des dents in-
de croissance.
Prévention des canines et
La séquence d’éruption dentaire doit être cluses et les bonnes pratiques sont décrites sur
prémolaires incluses dans connue du praticien de façon à pouvoir anti- le site de la Société française de stomatologie,
les cas de classe 2 et 3.
CLINIC 2023;44(423):
ciper de façon la plus précoce possible une chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale [2].
173-183. difficulté d’éruption d’une dent définitive. Nous pouvons considérer l’arbre décisionnel
« En termes orthodontiques ou dentaires, le suivant face à une situation de dent perma-
terme “incluse” signifie qu’une dent n’a pas fait nente incluse (figure 1) [3].
son éruption au moment prévu ou qu’une dent Dans les traitements par aligneurs, au cours
ne peut pas faire son éruption parce qu’elle desquels nous avons la possibilité de récréer
n’a pas de place ou qu’elle se présente dans la un espace ciblé au niveau de l’arcade, nous
mauvaise direction ou position. On ne sait pas suivrons la règle ci-dessous de façon à assu-
toujours ce qui cause une dent incluse, les causes rer le succès de notre traitement d’orthodontie
étant la plupart du temps plurifactorielles. Nous (encadré 1) [4-6].

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 ORTHODONTIE

Encadré 1
RÈGLE À SUIVRE
« L’intervention précoce pour favoriser une éruption
spontanée est conditionnée par 3 points :
- la dent retenue est proche de son couloir
d’éruption physiologique ;
- l’espace sur l’arcade est suffisant pour
permettre son émergence spontanée ;
- la racine de la dent permanente n’est pas
totalement édifiée.
(…) Dans le cas où les trois conditions citées
sont remplies, le pourcentage d’émergence
spontanée est très variable selon les
auteurs. Ce taux semble s’élever à 90 %
selon les études de Bryan [4] et celle
de Leyland [5], avec une durée moyenne
de 9 mois jusqu’à l’émergence » [6].

Croissance chez les adolescents

C’est lors du pic pubertaire que l’action ortho-
pédique sera la plus efficace et nous pouvons,
avec les traitements par aligneurs, espérer un
résultat similaire à ceux obtenus avec certains
© IS MEDIA 2023

appareillages orthopédiques classiques. Les

tableaux 1 et 2 issus d’études [7] confirment
que le maximum de correction est obtenu lors
du pic pubertaire.
C’est pourquoi il est primordial de bien savoir
estimer le moment de ce pic de croissance,
l’estimation des stades vertébraux (figure 2)
étant la référence privilégiée de nos jours [8].
1

Potentiel de croissance
Pour estimer le moment du pic de croissance,
on peut aussi se référer au potentiel auxolo-
gique de Delaire (figure 3) ou à l’enveloppe
de Profitt et Ackerman (figure 4) [9, 10]. Le
potentiel auxologique mandibulaire est un
indicateur pronostique du traitement ortho-
pédique des classes II.
« Le potentiel auxologique mandibulaire
(figure 3) est le potentiel de croissance de la
mandibule, il mesure l’équilibre mandibu-
2 laire chez un sujet et le compare à celui qu’il
devrait normalement avoir. Les méthodes
Figure 1 morphologiques consistent en l’analyse qua-
Arbre décisionnel face à une situation de dent litative et la mise en relation des différentes
permanente incluse (d’après Bally et al. [3]).
parties de la mandibule. La méthode archi-
Figure 2
Stades de croissance en fonction du degré de maturation tecturale va permettre d’ajouter une dimen-
des vertèbres (d’après Baccetti et al. [8]). sion quantitative à l’évaluation. Une étude cli-
nique sur 34 cas suivis a montré le lien entre
le potentiel auxologique et la quantité de
croissance squelettique mandibulaire. Cette

174 CLINIC 2023;44(423):173-183

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 ORTHODONTIE

Tableau 1 Méthode CVM (d’après Al-Haratani [7]).

Traitement de la classe II pré-pubertaire (le traitement se termine avant le pic pubertaire de la croissance mandibulaire)
Étude Appareil Augmentation nette de la longueur de la mandibule par rapport aux témoins non traités
McNamara et al., 1985 FR-2 + 1,2 mm
Petrovic et al., 1994 Élastiques de classe II + 1,0 mm
Tulloch et al., 1997 Bionator + 1,4 mm
Keeling et al. 1998 Bionator + 0,4 mm
Baccetti et al. 2000 Twin-block + 1,8 mm
Baccetti et Franchi, 2001 FR-2 + 1,0 mm
De Almeida et al. 2002 FR-2 + 0,9 mm
Janson et al. 2003 FR-2 + 0,5 mm
O’Brien et al. 2003 Twin-block + 1,6 mm
Faltin et al. 2003 Bionator + 0,8 mm

Tableau 2 Méthode CVM (d’après Al-Haratani [7]).

Traitement de la classe II pubertaire (le traitement inclut le pic pubertaire de la croissance mandibulaire)
Étude Appareil Augmentation nette de la longueur de la mandibule par rapport aux témoins non traités
McNamara et al., 1985 FR-2 + 3,6 mm
Petrovic et al., 1994 Élastiques de classe II + 3,0 mm
© IS MEDIA 2023

Lund et Sandler, 1998 Twin-block + 2,4 mm

Franchi et al., 1999 Bielles de Herbst + 2,7 mm
Baccetti et al., 2000 Twin-block + 4,7 mm
Baccetti et Franchi, 2001 FR-2 + 3,9 mm
Faltin et al., 2003 Bionator + 4,3 mm

10

6
4

10 5 2 7 12 15
2
5

15
10
3
6
4
Figure 3
Potentiel auxologique de croissance
(d’après Felpeto et Garrec [9]). 12 10 5 2 5 3 25

5
Figure 4
Graphique d’après
Envelope of discrepancy
par Proffit et
15 Ackerman (d’après
4
Proffit et al. [10]).

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 ORTHODONTIE

étude a également mis en évidence une va-

leur seuil du potentiel auxologique de 79,5 %
au-dessus de laquelle le praticien pourra at-
tendre une réponse squelettique de la man-
dibule de façon très fiable si le sujet est en
âge orthopédique et si l’appareillage utilisé
stimule la croissance squelettique mandibu- 5a 5b
laire. La digitalisation de l’analyse de Delaire
Figure 5
permet d’avoir une précision plus fine de
Photographies extra-
cette valeur, qui peut être appréhendée par orales avant traitement.
la seule analyse qualitative d’une téléradio-
graphie de profil » [9].

Dans la littérature
Figure 6
• Évaluation de la croissance mandibulaire Radiographie
et de la réponse au traitement par appareil de profil avant
5c
fonctionnel chez des patients prépubères pré- traitement.
sentant différentes catégories auxologiques :
« Chez les patients prépubères de classe II, la
réussite du traitement dépend non seulement
© IS MEDIA 2023

du choix de l’appareil, des compétences du

clinicien et de la durée correcte du traitement,
mais aussi du potentiel de croissance indivi-
duel et du type de visage. Par conséquent, le
diagramme de Lavergne-Petrovic pourrait
devenir une aide précieuse pour le diagnostic
et le pronostic de l’orthodontiste » [11].
• Évaluation des résultats d’un traitement or-
thodontique par gouttières transparentes par
rapport à un appareil fixe chez une popula-
tion d’adolescents présentant des malocclu-
sions légères : « Les résultats du traitement des
malocclusions légères chez les adolescents
par aligneurs transparents ont montré une ef-
ficacité équivalente par rapport aux appareils
fixes, avec des résultats significativement meil-
leurs pour le traitement par aligneurs transpa- 6

rents en termes d’alignement dentaire, de re-

lations occlusales et d’overjet. L’évaluation du
nombre de rendez-vous, du nombre de visites
d’urgence et de la durée globale du traite-
ment a montré de meilleurs résultats pour le
traitement par gouttières transparentes » [12].

CAS CLINIQUE DE CLASSE 2

Une patiente de 11 ans, Laure (figures 5 à 8),
vient consulter après 18 mois de traitement in- 7
terceptif chez un confrère. Le plan de traitement
du confrère évoque deux possibilités : extraction Figure 7
des molaires ou des premières prémolaires. Radiographie panoramique avant traitement.

176 CLINIC 2023;44(423):173-183

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 ORTHODONTIE

8a 8b 8c

Figure 8
Photographies intra-buccales
avant traitement.

Figure 9 et Vidéo 1
Simulation du déplacement
gingival et dentaire.
8d 8e
bit.ly/3iLcSb9

Dès le premier rendez-vous, étant donné

© IS MEDIA 2023

l’étroitesse et le manque de place à l’arcade

supérieure, nous estimons que la solution des
extractions n’est pas la meilleure des indica-
tions dans ce cas car elle risque de conduire
dans le futur à une récidive et à une réouver-
ture des espaces d’extractions.
À cet âge et étant donné le potentiel de crois-
9
sance, nous préférons réaliser de l’expansion
à l’arcade supérieure. Un traitement par ali-
gneurs est donc recommandé avec la mise
en place d’un scénario particulier qui consiste Tableau 3 Différences entre les multi-attaches et les aligneurs en termes d’application
des forces et d’ancrage dues au modèle d’engagement.
à réouvrir les espaces au niveau des canines
depuis le début du traitement, en changeant le Appareils fixes Aligneurs transparents
protocole par défaut du système. Nous revien- Exerce une « traction » sur les Exerce une « poussée » sur les
drons sur ce sujet en fin d’article. Force
dents dents
Nous commençons avec un premier ClinCheck
Taille du fil/brackets : plus Plastique autour des dents :
(figure 9) (vidéo 1) qui réouvre les espaces au Engagement le fil est épais, meilleur est meilleur est le contact plastique/
niveau des prémolaires à la mandibule et au l’engagement dent, meilleur est l’engagement
niveau des canines au maxillaire. Suite à cette
Ancrage réciproque : la Les segments d’ancrage peuvent
réouverture d’espace, la 13 se mettra en place Ancrage
troisième loi de Newton être prédéterminés
toute seule alors que la 23 se redresse mais
apparaît sur l’arcade en position palatine.
La 23 sera prise en charge avec les aligneurs
au moment où sa couronne clinique aura fait l’adaptation de l’aligneur, et donc meilleur est
l’éruption nécessaire pour assurer un envelop- le contrôle sur la dent (tableau 3) [13].
pement dans l’aligneur, le plus complet pos- Finalement, après la prise en charge de
sible. Il est à noter que, dans la technique par la 23, nous pourrons finir la correction de la
aligneurs, c’est la surface de contact de la dent classe 2 jusqu’à l’obtention d’une classe par-
avec l’aligneur qui va permettre le contrôle : faite et un centrage des points inter-incisifs
plus cette surface est étendue, meilleure est (figures 10 à 15).

CLINIC 2023;44(423):173-183 177

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 ORTHODONTIE

10a 10b 10c

Figure 10
Photographies intra-buccales juste
avant le dernier set d’aligneurs pour
finir de régler le guide antérieur et
la classe 1 canine droite et gauche.

Figure 11
Radiographie panoramique avant traitement.
Figure 12
10d 10e
Radiographie panoramique après traitement.
© IS MEDIA 2023

11 12

13a 13b

Figure 13
Photographies extra-
orales après traitement.

13c
14 15

Figure 14 Figure 15.

Radiographie de profil avant traitement. Radiographie de profil après traitement.

178 CLINIC 2023;44(423):173-183

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 ORTHODONTIE

CAS CLINIQUE DE CLASSE 3 Suite à la perte de la dent 55 pour raison ca-

Pascal est un garçon de 10 ans (figures 16 à 20) rieuse, la 16 s’est mésialée. Cette mésialisation
(vidéo 2) que nous suivons depuis l’âge de a entraîné un manque de place pour la 15. Vu le
6 ans. contexte hyperdivergent de classe 3, il est ab-
Il a bénéficié, à l’âge de 6 ans, d’une première solument nécessaire, comme dans le cas pré-
interception avec disjonction intermaxillaire cédent, de ne procéder à aucune extraction,
de façon à corriger son endognathie maxil- l’expansion étant le meilleur choix thérapeu-
laire, puis la mise en place de 12 et 22 a été ré- tique à proposer au patient dans ce contexte.
alisée avec un sectionnel et des multibagues. Le risque majeur des extractions est de réduire
S’en est suivie une seconde phase interceptive le développement de l’arcade à cet âge et, vu
au cours de laquelle un arc transpalatin a été le contexte de classe 3 hyperdivergent associé
mis en place afin de maintenir le sens trans- à une position basse de la langue, l’expansion
versal. s’avère ici la meilleure option.

Figure 16
Photographies extra-
orales avant traitement.
© IS MEDIA 2023

16a 16b 16c

17 18

Figure 17 et Vidéo 2
Simulation
du déplacement
gingival et dentaire.
bit.ly/3iLcSb9
Figure 18
Radiographie
panoramique
avant traitement.

Figure 19
Mesures et tracé
19a 19b céphalométrique
avant traitement.

CLINIC 2023;44(423):173-183 179

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 ORTHODONTIE

20a 20b 20c

Figure 20
Photographies intra-buccales
avant traitement.

Figure 21
20d 20e
Égression des canines.
© IS MEDIA 2023

21a 21b 21c

22a 22b 22c

22d 22e 23

Figure 22 Figure 23
Photographies intra-buccales après traitement. Radiographie panoramique avant traitement.

180 CLINIC 2023;44(423):173-183

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 ORTHODONTIE

24 25a 25b 25c

Figure 24
Radiographie panoramique
après traitement.
Figure 25
Évolution du profil de Pascal
sur la durée du traitement.
Figure 26
Photographies extra-
orales après traitement.
26a 26b 26c Figure 27
Radiographie de profil
avant traitement.
Figure 28
Radiographie de profil
© IS MEDIA 2023

après traitement.

27 28

Il aurait été éventuellement possible de re- Les 13 et 23 sont sorties en position plus vesti-
faire une deuxième disjonction plus tard mais bulaire (en comparaison avec le cas clinique
ceci aurait simplement permis de gérer le sens précédent où la 23 était sortie en position
transversal. Nous n’aurions pas pu rouvrir les es- palatine) et l’égression est gérée par la mise
paces de façon ciblée comme nous pouvons le en place de boutons et d’élastiques (n° 12,
faire avec les aligneurs. Nous avons donc pro- réf. 772-124-00, Dentaurum) positionnés en
cédé à une réouverture des espaces de 15, 13, forme de triangle, avec la pointe vers le haut
23 avec le ClinCheck (figure 17) en demandant (figures 21 à 28).
un staging différent du staging par défaut : ce Pour les patients de ces 2 cas cliniques, l’ex-
staging consiste à rouvrir les espaces depuis le traction des dents de sagesse sera réalisée
début en effectuant des distalisations en masse. par la suite.

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 ORTHODONTIE

SCÉNARIOS DU CLINCHECK
ET PROTOCOLES Encadré 2

La correction du sens sagittal et vertical RÈGLES DE PRÉVENTION

DES DENTS INCLUSES
chez les adolescents en cours de croissance
1. Rouvrir l’espace dès que possible.
est beaucoup plus prévisible que chez les 2. Replacer la dent sur sa trajectoire.
adultes si on commence pendant le pic 3. La racine ne doit pas être
pubertaire [14]. Il faut donc commencer à totalement construite.
Lorsque ces 3 conditions sont réunies,
temps ! le pourcentage d’éruption dentaire spontanée
Une modification particulière est requise sur peut varier. Mais suite aux études réalisées par
le staging car le staging du ClinCheck est Brian (2005) [4] et Leyland (2006) [5], il semble
que le taux de réussite soit de 90 % en 9 mois.
différent de celui des adultes.
Attention également au phénomène de glis-
sement avec les aligneurs et les élastiques
qui peut entraîner des surcorrections ra-
pides et plus importantes qu’avec les multi-­ caniques de classe 2 ou de classe 3 selon
bagues. les cas. La correction orthopédique de la
En effet le contact plastique/plastique classe 2 ou de la classe 3 se fait en même
s’avère très favorable aux corrections or- temps que la réouverture des espaces pour
thodontiques et orthopédiques rapides en les dents pour lesquelles on risque une in-
raison de la perte des contacts cuspidés, clusion. Dans les cas de classe 3, les boutons
© IS MEDIA 2023

d’où le risque de surcorrections. sont collés en palatin des premières molaires

Dans le cas où nous souhaitons prévenir la pour permettre d’avoir une composante
survenue de dents incluses et où nous in- transversale des élastiques de classe 3 qui
tervenons à temps, des règles sont à suivre aille dans le sens de l’expansion (figure 29).
(encadré 2). • Protocole 3. Pour les élastiques de classe 3,
• Protocole 1. On demande une expansion penser à mettre des élastiques avec des
avec une réouverture ciblée des espaces boutons en palatin des 16 et 26 de façon à
depuis le stage 0 en demandant un chan- avoir une action transversale des élastiques
gement du protocole par défaut et une dis- pour l’expansion.
talisation en masse bi ou unilatérale selon • Protocole 4. Dans les cas où on intervient
le besoin. très précocement, l’expansion, bien sûr, est
• Protocole 2. En même temps que les es- la clé dans ces traitements et elle doit être
Figure 29
paces sont réouverts, nous utilisons des mé- réalisée en premier.
Boutons collés
en palatin.

29

182 CLINIC 2023;44(423):173-183

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 ORTHODONTIE

CONCLUSION changer le protocole du ClinCheck, en de-

La correction du sens antéro-postérieur mandant un staging différent du staging
par aligneurs chez les patients en cours par défaut du système : ce staging consiste
de croissance peut se révéler très efficace à rouvrir les espaces de façon ciblée avec
et rapide. L’expansion permet de prévenir, une distalisation en masse comme nous
dans le même temps, la survenue de dents pouvons le faire avec les aligneurs, et ce
incluses dans les cas d’arcades étroites. depuis le début du traitement.
L’analyse de ces deux cas cliniques montre La prise en charge de la correction de la
bien que les extractions sont la solution déglutition et de la cinétique de la langue
à proscrire dans ces cas de classe 2 et de est à réaliser au cours du traitement de fa-
classe 3 combinant des arcades étroites çon à prévenir les récidives.
car elles risquent de conduire dans le futur Les règles de la contention suite à la réa-
à une récidive et à une réouverture des es- lisation de ces traitements sont les mêmes
paces d’extraction en plus des risques évi- que pour tout autre traitement d’ortho-
dents d’inclusion de dents permanentes. dontie réalisé avec une autre technique, à
L’expansion reste, dans ces cas typiques, le savoir une contention nocturne prolongée
meilleur choix thérapeutique. avec des gouttières englobant les deu-
Un traitement par aligneurs avec mise en xièmes molaires et la gestion des dents de
place d’un scénario particulier est donc sagesse par la suite, le moment venu.
extrêmement indiqué. Il convient alors de
© IS MEDIA 2023

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CLINIC 2023;44(423):173-183 183

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 Dr David COUCHAT Dr Waddah SABOUNI

Depuis 2016, DWMA a formé de nombreux praticiens en orthodontie par aligneurs, du niveau débutant au
niveau expert.
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© IS MEDIA 2023

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 ORTHODONTIE

L’ORTHODONTIE PAR ALIGNEURS

HIER, AUJOURD’HUI ET DEMAIN

AUTEUR HISTORIQUE Il fait équipe avec Wirth et cherche des dé-

Waddah SABOUNI
En 1945, Kesling débute l’orthodontie par ali- veloppeurs. Ils s’associent alors avec Apos-
Spécialiste qualifié gneurs [1] : « Les mouvements dentaires ma- tolos Lerios et Brian Freyburger et fondent
en Orthodontie,
Sanary-sur-Mer et Toulon.
jeurs pourraient être accomplis avec une série Align Technology. Leurs premiers investis-
de positionneurs, en changeant légèrement la seurs viennent de Kleiner Perkins Caufield et,
Liens d’intérêt position des dents au fur et à mesure que le comme une autre célèbre start up, ils com-
L’auteur déclare avoir
traitement progresse » (figure 1). mencent à développer leur produit dans un
© IS MEDIA 2023

des liens d’intérêts avec

Invisalign® mais déclare En 1993, l’orthodontiste américain Sheridan [2] garage de Menlo Park, en Californie.
que le contenu de cet
article ne présente
développe son propre système d’alignement, De nombreuses sociétés se développent dans
aucun conflit d’intérêts. Essix, qui contribue à démocratiser cette tech- la foulée avec des technologies similaires et les
nologie de gouttières transparentes en Amé- technologies numériques dentaires de concep-
Référencement rique du Nord. Il réalise toute une série de tion, simulation et fabrication ne cessent de
bibliographique
Sabouni W. L’orthodontie moulages en plâtre, puis thermoforme des progresser ces dernières années. La dernière
par aligneurs plaques par-dessus avec pour objectif de évolution permet depuis 2019 d’imprimer di-
hier, aujourd’hui
et demain. déplacer progressivement les dents. rectement une série de gouttières en 3D avec
CLINIC 2023;44(423): C’est en 1997 que deux étudiants de Stanford, une résine à mémoire de forme [4] mais son
185-187.
Zia Chishti et Kelsey Wirth, créent ce qui de- efficacité reste à prouver (figure 3).
viendra Invisalign® [3] (figure 2). Chishti est un
patient en cours de traitement d’orthodontie SUIVI DU TRAITEMENT
lorsqu’il a une idée. Il porte un dispositif de Les premières recommandations prônaient
contention dans le cadre de son traitement et un changement de gouttières tous les 14 jours
se rend compte qu’une telle approche peut avec un contrôle mensuel, afin de vérifier
probablement être informatisée et utilisée l’adaptation des gouttières et le bon dérou-
pour déplacer les dents. lement du traitement.

Figure 1
Tooth Positioner
de Kesling.
Figure 2
Invisalign® 1 2
aligneur.

CLINIC 2023;44(423):185-187 185

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 ORTHODONTIE

Progressivement, grâce à l’amélioration des

protocoles cliniques et aux différents systèmes
d’accélération, la durée de port d’aligneurs
a été réduite et les rendez-vous de contrôle
sont désormais plus espacés. Il est également
possible d’intégrer un suivi virtuel entre les
rendez-vous.
La société Dental monitoring a créé un sys-
3 tème fondé sur l’intelligence artificielle qui
permet grâce à des algorithmes de vérifier
Figure 3 l’adaptation des gouttières, d’envoyer des no-
3D Printing Aligners. tifications automatiques aux patients [5] et de
générer des fichier STL contractuels à partir de
photos envoyées par les patients « smart STL »
(figure 4).

CHAÎNE NUMÉRIQUE
Align Technology a développé une chaîne
numérique complète à la disposition des
praticiens afin d’accompagner les patients
© IS MEDIA 2023

pendant tout le traitement (figure 5) :

- l’outil Smile View permet aux patients de
simuler le sourire potentiel d’une fin de trai-
tement sur leur smartphone ;
- pour le diagnostic : le simulateur du résultat
Outcome Simulator et le ClinCheck permettent
de simuler le plan de traitement et le résultat
4 final ;
- concernant le suivi de traitement : Virtual
Figure 4 Care permet un suivi virtuel à partir de photos
Dental monitoring interface.

Figure 5
La chaîne numérique de Align Technology.

186 CLINIC 2023;44(423):185-187

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 ORTHODONTIE

envoyées par le patient qui reçoit alors des • Au niveau clinique :

notifications automatiques selon les photos - améliorer la composition des aligneurs en
envoyées ; utilisant des gouttières avec mémoire de
- enfin pour la contention : Time Lapse permet forme ;
de superposer les scans pour vérifier la stabi- - repousser les limites cliniques par des sys-
lité de résultat. tèmes hybrides en intégrant des mini-vis ou
même des auxiliaires métalliques sur mesure
APPLICATIONS CLINIQUES imprimés en 3D [7] ;
Grâce à la nouvelle technologie et à l’optimi- - simplifier le système d’acquisition des em-
sation de la biomécanique appliquée aux trai- preintes 3D et les faire réaliser par les patients
tements d’orthodontie par aligneurs, l’ortho- directement.
dontiste aujourd’hui est en mesure de traiter la • Au niveau logistique :
majorité des malocclusions par aligneurs avec - diminuer les délais entre le jour de consulta-
éventuellement l’aide d’auxiliaires [6]. tion et le début du traitement pour permettre
Grâce à la base de données des cas traités, aux patients de recevoir les gouttières le plus
les sociétés commerciales disposent d’infor- tôt possible avec une motivation maximum ;
mations très précises de la prédictibilité des - avoir des laboratoires à proximité ou même
traitements et mettent à disposition des in- des imprimantes 3D mises à disposition pour
dicateurs de prédictibilité pour nous orienter les sociétés commerciales qui permettent
vers l’utilisation des auxiliaires. d’imprimer les gouttières au fur et au mesure
© IS MEDIA 2023

À propos de demain, quel est l’avenir de l’ortho- pour les patients.

dontie par aligneurs ?
• Au niveau patient : améliorer l’observance de CONCLUSION
patients par un système de tracker intégré qui À ce jour et malgré l’évolution technologique
communique avec le praticien et le patient et commerciale, la précision moyenne de
concernant la durée du port des gouttières. l’orthodontie par aligneurs est de 50 % [8].
• Au niveau suivi : Elle se limite à 5-10 % de l’orthodontie glo-
- diminuer le nombre de rendez-vous physiques bale.
tout en conservant la qualité du traitement Les contraintes cliniques, logistiques et finan-
grâce au suivi virtuel guidé par l’IA ; cières limitent encore sa progression mais la
- avoir un changement de gouttière dynamique marge de progression est énorme et il reste
fondé sur le déplacement dentaire réel obtenu. beaucoup à faire dans ce domaine.

1. Kesling HD. The philosophy of the tooth posi- resin for clear aligners. Sci Rep 2022;12:6246. Orthod Dentofacial Orthop 2009;35:27-35.
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31:297-304. 5. Hansa I, Semaan SJ, Vaid NR. Clinical out- Thakkar DP, Adel SM. Customized adjuncts with
2. Sheridan JJ, LeDoux W, McMinn R. Essix retai- comes and patient perspectives of Dental clear aligner therapy: «The Golden Circle Model»
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of 3D printed photocurable shape memory cacy of tooth movement with Invisalign. Am J Orthop 2020;135:420-450.

CLINIC 2023;44(423):183-187 187

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 Paris - Île de France

du Collège National d’Occlusodontologie

INSCRIP
© IS MEDIA 2023

T
Dès maintenaInOt N

Yves Boucher Wacyl Mesnay Nicolas Fougeront

Nathan Moreau Emmanuel d'Incau Deborah Falla
Jean-Noël Vergnes Florian Bailly Bernard Fleiter
Alain Woda Caroline Alvarado Maria Clotilde Carra
Gérôme Watts Anne Sabine Cousin Olivier Robin

INSTITUT PASTEUR
205 rue de Vaugirard, 75015 Paris
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 PROCHAINEMENT DANS

COLLER EN 2023 AV R I L 2 0 2 3 • N °4 2 4

• Les systèmes adhésifs en 2023

• Les batailles de l’adhésion
• Le collage aux substrats dentaires
et prothétiques difficiles
• Protocole de collage des restaurations
partielles postérieures
• Restaurations directes antérieures :
résine composite stratifiée
• Restaurations indirectes antérieures :
facette et cantilever
• Les silicates de calcium ne sont
pas des ciments adhésifs
• Adhésion aux Ti-Base : quels protocoles ?
Coordonné par Jacques DEJOU et Gauthier WEISROCK • Synthèse des protocoles cliniques de collage

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190 CLINIC 2023;44(423):190

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 A-dec, le concept “sur mesure”
Parce que vous êtes tous différents
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