Dr A.

SEDDINI UE Maladies systémiques – 6ème année Médecine 2024 - 2025

Lupus Erythémateux Systémique

Définition- Généralités :
Lupus =loup en latin. L’éruption du visage rappelle les masques de loup portés lors du carnaval de
Venise.

• Le terme de lupus a été initialement utilisé à la fin du Moyen âge pour décrire des lésions
cutanées mutilantes du visage de causes variées.
• Actuellement, le terme de lupus érythémateux désigne un ensemble d’affections formant
un spectre continu allant d’une lésion cutanée isolé à une maladie multiviscérale grave
dans le cadre d’un lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) aussi appelé lupus
systémique.
• c’est syndrome clinique de cause inconnue, caractérisé par une atteinte systémique
atteignant un ou plusieurs appareils

• evoluant par poussées entrecoupées de rémissions

• Et dont le diagnostic est le plus souvent confirmé par la mise en évidence d'anticorps
antinucléaires.

• Le LES s’associe parfois au syndrome des anticorps

• antiphospholipides (SAPL) défini par l’association de thromboses et/ou d’avortements

récidivants et d’anticorps antiphospholipides (aPL).

Epidémiologie .
• Incidence : 1-10 nouveaux malades/100 000 habitants

• Prévalence :

-15 à 200 malades/100 000 habitants

- En augmentation :

* Dépistage précoce grâce à la sérologie

* Amélioration des conditions de traitement de la maladie et ses complications

• Age de début : âge extrême : 0 – 76 ans

Pic de fréquence : 10 – 40 ans

• Sexe:prédominance féminine :66 – 96% soit 8– 9 F/1 H)

Les manifestations cliniques:

Signes généraux :
• Parfois fébricule, plus rarement tableau pseudo-septique
• Altération de l’état général
• Myalgies
• Amaigrissement
• Asthénie +++

Les manifestations cutanées :

✓ LUPUS CUTANE

LE AIGU : Localisé Généralisé Atteintes muqueuses

LE SUBAIGU : Annulaire Psoriasiforme Syndrome de Rowell

LE CHRONIQUE : Discoïde Tumidus A type d’engelure Panniculite

✓ LESIONS VASCULAIRES
✓ LESIONS NON LUPIQUES, NON VASCULAIRES

• 50 à 70 % des cas
➢ Lupus aigu : - Vespertilo

- morbiliforme, papuleuse ou buleuse , sur zones photoexposées et dos des mains interarticulaire

- érosions buccales

➢ Lupus subaigu : Lésions annulaires, psoriasiformes, à type d’érythème polymorphe, lupus néonatale
➢ Lupus chronique : - lupus discoïde (localisé, disséminé, buccale)

- lupus engelures, timidus, panniculite

 Dans la forme psoriasiforme, les lésions sont papulosquameuses, psoriasiformes
ou pityriasiformes pouvant confluer pour réaliser une forme profuse, voire une
érythrodermie exfoliative.

Lupus Erythémateux Chronique (LEC):

I. Lupus discoïde

Dans sa forme classique, il réalise des plaques bien limitées associant trois lésions élémentaires :

▪ Erythème de type congestif surtout net en bordure parcouru de fines télangiectasies

▪ Squames plus ou moins épaisses s’enfonçant en clou dans les orifices folliculaire pouvant donner un aspect de
piqueté blanc, râpeux au toucher

▪ Atrophie cicatricielle prédominant au centre des lésions souvent dépigmentée, parfois tatouée de
télangiectasies et de taches pigmentées

▪ Des exemples de LD du cuir

chevelu avec obstruction
caractéristique des follicules,
cicatrices marquées et
changement de pigmentation.
Irréversibles

II. Lupus à type d’Engelures: est caractérisé par

Sa localisation (extrémités des doigts et des orteils, oreilles, nez, mollets, talons, coudes,
genoux),
Son évolution souvent saisonnière aggravée par le froid
Son aspect clinique avec des lésions violacées souvent ulcérées ou verruqueuses,
prurigineuses ou douloureuses.
MANIFESTATIONS CUTANEES NON SPECIFIQUES *

Vascularites Alopécie Livedo reticularis Mucinose papuleuse

Pemphigus érythémateux Dermatite herpétiforme Phénomène de Raynaud Erythème palmaire

Hémorragies en flammèches Lupus bulleux Anétodermie Pustulose Amicrobienne

*Photosensitibilité:
Photosensibilité fait référence au développement d'une éruption après exposition aux rayons UVB trouvés dans la
lumière du soleil ou des lampes fluorescentes. Concerne 60 à 100% des lupiques. La sévérité de la réaction cutanée
dépend de l'intensité de la source de rayons UV et la durée d'exposition.

Les manifestations osteo-articulaires :

2 types de manifestations :
- En rapport avec la maladie lupique
- Effets secondaires du traitement: corticothérapie
Inaugurent la maladie 1 fois/2
Quasi constante dans l’évolution de la maladie:89 - 100%
Siège : par ordre décroissant
mains ( MCP, IPP), poignets, genoux, cheville rachis en règle épargne
Arthralgies
• Inaugurales

• Contemporaines d’une rechute articulaire

• D’allure inflammatoires

Arthrites

a) Aigues : polyarthrite bilatérale aigue et symétrique ou oligo arthrite

Atteinte viscérale et signes généraux marqués

b) Subaiguës :

- Moins inflammatoire, raideur matinale

- Nodules sous cutanées transitoire

c) Chroniques :

- Atteinte synoviale isolée déformation, sans atteinte articulaire radiologique

- Arthropathie de Jacoud

Radiologie

• Simple déminéralisation péri articulaire + gonflement des parties molles

• Polyarthrite non érosive +++

Les manifestations cardiaques et pulmonaires

Manifestations cardiaques :

Péricardite : complications la plus fréquente, très corticosensible

Myocardite : symptôme rare, parfois cardiomyopathie restrictive

Endocardite de Libman-Sachs ( association aux anticorps anti phospholipides)

Atteinte coronaire : - inflammatoire

- athéromateuse (rôle favorisant de la corticothérapie)

HTA : 15 à 70 % ( insuffisance rénale ; corticothérapie)

Manifestations pleuro-pulmonaire :

Pleurésie : atteinte pulmonaire la plus fréquente, très corticosensible

Pneumopathie interstitielle et fibrose pulmonaire : rares

Hypertension pulmonaire HTAP ou post-embolique (clpc exceptionnelle)

Les manifestations neurologiques

Mécanisme

Maladie Lupique Complications

Vascularute : IR, HTA Iatrogènes : Méningoencéphalite, infectieuse, médicamenteuse

Manifestations neurologiques et
psychiatriques établies par la
nomenclature de 1999 de l’ACR

Comité d’experts de l’ACR 1999

19 situations cliniques ont été

définies et regroupées sous le terme
de «neuropsychiatric systemic lupus
erythematosus» (ou NPSLE) au sein
d’une nomenclature standardisée.

12 atteintes du système nerveux

central (SNC) 7 atteintes du système
nerveux périphérique .

Autres manifestations neurologiques en dehors de la classification ACR 1999

*L’encéphalopathie postérieure réversible

*Troubles psychiatriques cortico-induits

*Le syndrome catatonique

Les manifestations digestives :

Manifestations abdominales

Vacularite digestive

Pancréatite

Phanomènes thrombotique : veine

porte, veine sus-hépatique, vx digestifs

Syndrome de malabsorption

Ascite

LES MANIFESTATIONS RENALES : (20 à 50%)

Surviennent dans les premières années d’évolution de la maladie.

Peu de parallélisme anatomo-clinique

- Atteinte glomérulaire +++

- Atteinte interstitielle

- Atteinte vasculaire
Néphropathie glomérulaire (1)

Clinique

Syndrome oedémateux

* OMI * Epanchement des séreuses

- Hypertension artérielle

Biologie

• Protéinurie > 2g / l

• Hématurie:

-Totale , indolore ,emise sans caillots

-Cylindres hématiques ou hématies déformées

• Insuffisance rénale

Syndrome néphrotique

• Protéinurie > 3g /24h +++

• Hypoprotidémie < 30g/l

• Syndrome néphrotique impur – HTA - et/ou insufisance rénale - et/ou hématurie

Syndrome néphrétique

• HTA +++

• Hématurie

• Œdèmes

• Insuffisance rénale oligo-anurique régressive en 48 à 72 heures

Néphropathie rapidement progressive

• Insuffisance rénale aigue d’aggravation rapide

• c’est une urgence thérapeutique

*Autres présentations

- Protéinurie isolée ˂ 2 g/24h

- Asymptomatique

Classification OMS

- Classe I : normale

- Classe II : GN mesangiale pure

- Classe III : GN segmentaire et facile

- Classe IV : GN diffuse

- Classe V : G.E.M

- Classe VI : GN avec sclérose focale

LES MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES :
I. Anémie

- Inflammatoire - Hémolytique auto-immune +++ - I. rénale chronique

- Erythroblastopénie - Saignement digestif en / AINS

II. Thrombopénie

02 formes

épisodes aigues récidivantes lors des poussées systémiques

Formes chroniques indépendantes des poussées extra hématologiques souvent associées à des Ac antiphospholipides

III. Autres

Adénopathies inflammatoires SPMG modérée

Leucopénie Lymphopenie

LES MANIFESTATIONS BIOLOGIQUE :

- Syndrome inflammatoire non spécifique

- CRP: peu élevé < 50 mg/ml

taux élevé : recherche de complications infectieuses ; epanchements

*Examens biologiques permettant d’étayer le diagnostic

➢ Auto-anticorps antinucléaires (AAN)

• Ils doivent être recherchés par immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp-2 qui est la méthode de
référence.

• C’est un excellent test de dépistage car leur négativité avec un titre < 1/80 rend extrêmement improbable le
diagnostic de LS

➢ Anticorps antinucléaires totaux

-Constituent un groupe hétérogène d’auto-anticorps non spécifiques d’organes.

On distingue plusieurs sous-groupes selon la spécificité:

• - les AC spécifiques d’acides nucléiques et

de nucléoprotéines: anti-ADN et anti-
histones;

• les AC spécifiques d’antigènes nucléaires

solubles: spécifiques de certaines
ribonucléoprotéines (anti-Sm, anti-RNP ,
anti-Ro/SSA et anti-La/SSB);
Les critères de classifications :

LE PRONOSTIC :
*Formes graves

Atteinte rénale grave :

- Néphropathie glomérulaire avec insuffisance rénale

- Glomérulonéphrite proliférative diffuse ou proliférative focale avec lésions actives

Atteintes neurologiques diffuses

Thrombopénie

Anémies hémolytiques sévéres

*Causes de décès

- 2 principales causes :

- Complications infectieuses 33% - Insuffisance rénale chronique : 18%

- Autres :

- Complications cérébro vasculaires : 10% - Autres localisations lupiques : 7% - IDM : 3%

Traitement
➢ Buts du traitement

A court terme: assurer le confort quotidien, préserver les fonctions vitales dans les poussées graves ;

A moyen terme: s’opposer à l’évolution prévisible des atteintes viscérales, prévenir les poussées, empêcher les
récidives thrombotiques, préserver l’insertion socioprofessionnelle ;

A long terme: limiter les séquelles du LES ( rénales , cérébrales +++ ) et les effets iatrogènes

➢ Moyens thérapeutiques

Règles hygièno-diététiques :

❑ L’exposition au soleil , susceptible de provoquer une éruption cutanée et une poussée systémique , sera évitée

❑ Le repos est la règle au moment des poussées

❑ La contraception indiquée formellement en période de poussée évolutive , exclura les dispositifs intra-utérins
et les contraceptifs oraux ,en dehors des progestatifs purs

✓ Traitement pharmacologique
➢ Traitements de fond :

Le LS étant une maladie chronique, un traitement de fond susceptible de prévenir efficacement les poussées sans avoir
d’effets indésirables majeurs est justifié

il doit être proposé à tous les lupiques (sauf contre-indication)

Ce traitement de fond repose essentiellement sur:

* l’HCQ

* parfois les corticoïdes

* les immunosuppresseurs

* les biothérapies.

Traitements généraux

⮚ Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): formes mineures

⮚ Antimalariques de synthèse (AMS):

- Cutanées (lupus discoïde, profondus)

- Effet préventif : nouvelles lésions

- Propriétés antithrombotiques

⮚ Glucocorticoïdes

- cas d’échec AINS et AMS

- formes graves : posologie plus élevée, 1 à 2 mg kg +- assaut cortisonique

⮚ Immunosuppresseurs

- Double objectif : meilleur contrôle de la maladie lupique résistant aux glucocorticoïdes, et épargne
cortisonique

- cyclophosphamide (Endoxan): protocole EURO-LUPUS OU NIH

 ⮚ Autres traitements immunosuppresseurs

▪ Mofétil (Cellcept®) : le mycophénolate 2 g j–1 (à atteindre progressivement) / glomérulonéphrite proliférative

▪ Azathioprine (Imurel®)

▪ Méthotrexate : dose initiale préconisée est de 7,5 à 10mg manifestations myositiques ou articulaires lupiques

▪ Leflunomide

▪ Ciclosporine A

▪ Anticorps monoclonaux antilymphocytes B : anti- CD20 (rituximab),

➢ 4. Indications

⮚ Formes bénignes: formes cutanées ou articulaires

- première intention : AINS associés aux antimalariques de synthèse. Parfois corticothérapie générale à faible
dose (15 à 20 mg j–1 (signes généraux pleurésies et péricardites )

⮚ Formes graves:

- corticothérapie à forte dose et assauts cortisoniques :, ont recours

• PLUS : immunosuppresseurs

La surveillance
Clinique :

On peut proposer de faire un examen clinique chez l’adulte :

• Tous les mois, en cas de grossesse ou de lupus évolutif, notamment en cas d’atteinte viscérale grave ;

• Tous les 3 mois dans les situations intermédiaires ;

• Tous les 6 mois en période de quiescence ;

• Voire 1 fois par an après plusieurs années de quiescence ou pour des lupus de phénotype peu sévère.

Examens paracliniques

De même, la fréquence des examens complémentaires est adaptée :

• À l’état clinique du patient ;

• À l’activité et à la sévérité de la maladie ;

• Aux comorbidités ;

• Aux traitements.

Ces examens visent :

• À surveiller le lupus et à dépister des atteintes spécifiques parfois asymptomatiques (rénales surtout, mais
aussi hématologiques) ;

• À dépister les complications des traitements

Conclusion

▪ maladie auto-immune aux manifestations cliniques protéiformes

▪ pronostic: atteintes rénales, neurologiques et thrombotiques.

▪ Les traitements cortisoniques et immunosuppresseurs amélioré le pronostic vital.

*Devant un tableau évocateur de Lupus

- Retenir le diagnostic sur la base de:

* critères cliniques, biologiques, morphologiques

* mention particulière pour le critère immunologique.

- Evaluer la gravité: atteinte viscérale

- Une interprétation prudente des symptômes, d’autant plus que le malade est sous traitement

Anti malarique de synthèses

- Mode d’action : inconnu

Indications:
- Manifestations, lupus discoïde chronique

- Atteinte des séreuses ±

- Atteinte neurologique et rénale

Habiteullement : le plaquenil

Effets secondaires :
a) Toxicité retinienne irreverssible : - Surveillance ophtalmologique sous les 6/12 mois

b) Myasthénie et neuromyopathies