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Protection de L'enfance

Le document est un formulaire de recueil d'informations préoccupantes concernant la protection de l'enfance, destiné aux services sociaux en Côte d'Or. Il permet de signaler des situations d'urgence nécessitant une protection immédiate pour les enfants, en détaillant les motifs de signalement, les informations sur les enfants concernés et leur famille. Des sections sont également prévues pour décrire la situation actuelle de l'enfant et les professionnels intervenant auprès de la famille.

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Protection de L'enfance

Le document est un formulaire de recueil d'informations préoccupantes concernant la protection de l'enfance, destiné aux services sociaux en Côte d'Or. Il permet de signaler des situations d'urgence nécessitant une protection immédiate pour les enfants, en détaillant les motifs de signalement, les informations sur les enfants concernés et leur famille. Des sections sont également prévues pour décrire la situation actuelle de l'enfant et les professionnels intervenant auprès de la famille.

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PROTECTION DE L'ENFANCE

Service Social en Faveur des


Élèves de la Côte d'Or

Nom et adresse de l’établissement : Recueil d’Information Préoccupante


[email protected]

Aide Éducative à Domicile

Signalement au Procureur de la République


[email protected]

Situation urgente : Protection immédiate requise


DATE :

Renseigner TOUTES les rubriques en notant « non connu » le cas échéant

IDENTITÉ DU/DES SIGNALANTS


NOM du signalant : 
Qualité :
NOM du signalant : 
Qualité :
NOM du signalant : 
Qualité :

IDENTITÉ DU/DES ENFANTS

Nom-Prénom du ou des Date de naissance Lieu de naissance CLASSE


enfants concernés

Adresse où réside le ou les enfants :

Coordonnées téléphoniques

des responsables légaux :

MAJ SEPT 2022


MOTIF DU RECUEIL

Violences physiques Violences psychiques Négligences lourdes

Éducation Comportement Autre (préciser) :

Atteinte sexuelle Atteinte grave à l’intégrité Atteinte grave à l’intégrité psychique


physique

COMPOSITION DE LA FAMILLE ET ADRESSE


1 - Personnes vivant au foyer
Date de Lieu de Lien de Situation autorité
Nom Prénom naissance naissance parenté professionnelle ou parentale
ou âge scolaire O/N

Adresse du ou des parents


si différente de l’enfant :

2 - Autres membres de la famille ou personnes concernées hors foyer


(fratrie, père, mère, personne ressource pour l'enfant, identité, adresse)

autorité
Nom Prénom Adresse Nature du parentale
lien O/N

PROFESSIONNELS INTERVENANT AUPRÈS DE LA FAMILLE


(services - mesures éducatives en cours ou antérieures – préciser le nom des intervenants et les dates des interventions)

MAJ SEPT 2022


CONSTAT SUR LA SITUATION ACTUELLE
(Description de la situation de l'enfant concerné, comment il la vit, ce qu'il exprime, repérage des signes de souffrance. En
cas de témoignage direct indiquer ci dessous exactement les propos de l’élève).

MAJ SEPT 2022


Si besoin, poursuivre la rédaction sur la page suivante.
MAJ SEPT 2022
Si besoin, poursuivre la rédaction sur la page suivante.
A renseigner IMPERATIVEMENT
La famille a-t-elle été informée ? Oui Non
L'information de la famille par le signalant sur les actions engagées est souhaitable chaque fois
que possible ( Article L311-3 du code de l’action sociale, loi 2002-2 du 03/01/2002) , sauf intérêt contraire de
l’enfant.

Date Signature des personnes qui ont établi le rapport


(nom, fonction)

MAJ SEPT 2022


Fille

Sexe
Garçon

Classe :
Coupe parental

Nom - Prénom :

Date de naissance :
Parent seul

Date du signalement :
Famille recomposée

Élève seul

Milieu de vie
Profil de l’élève
Autres
ÉLÈVE
PROTECTION DE L’ENFANCE

REP +

REP

prioritaire
Éducation
prioritaire
éducation
En et hors

Hors éducation prioritaire

Violences physiques

Violences psychologiques

Violences sexuelles hors


intrafamiliales
Violences sexuelles intrafamiliales
Fonction :

Mutilations sexuelles féminines


Nom - Prénom :

Situation de prostitutions
FICHE STATISTIQUE DGESCO
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT

Établissement ou École :

Négligences lourdes
Motifs

Comportement de l’enfant

MNA
Transmission

Violences conjugales
SIGNALANT

Conditions d’éducation compromises

Déscolarisation en raison de la non


obligation vaccinale
Intra familial

Extra familial
DSDEN DE COTE D’OR

Lieu

Institutionnel

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