UNIVERSITE DE MONASTIR

Faculté de Médecine Dentaire de Monastir

Service de Prothèse Conjointe

EXAMEN CLINIQUE EN PROTHESE CONJOINTE

Polycopié destiné aux étudiants de 4ème année

Médecine Dentaire

• Réalisé par :
Dr Amina Khiari
Dr Imen Kalghoum
Pr Zohra Nouira, Pr Imene Naouel Guesmi
Pr.Ag Améni Adli
• En collaboration avec :
Pr Dalenda Hadyaoui, Pr Moncef Ommezzine, Pr Jilani Saafi,
Pr Mounir Cherif, Pr Belhassen Harzallah,
 Introduction :

L’observation clinique est un acte essentiel de toute tentative thérapeutique. Un

interrogatoire permet de recueillir l’ensemble des renseignements d’ordre
général et le motif de consultation.

Il est complété par l’inspection, la palpation, l’éventuelle auscultation, et par

tous les examens complémentaires : radiographie, examens biologiques et
examen des moulages d’étude.

Les informations reçues émanant de la clinique, du laboratoire, de l’imagerie

médicale doivent concourir à l’établissement du diagnostic, de la décision
prothétique et du plan de traitement.

1- L’examen clinique proprement dit :

C’est l’ensemble des données cliniques et para cliniques qu’on doit collecter lors
de l’examen du patient. Il comporte :

2-1- L’état signalétique

Nom et prénom, âge, état civil, profession, adresse, et numéro de tél

NB : L’âge du patient influence sur la décision prothétique :

1- La prothèse fixée est contre indiquée chez les patients âgés de moins de

20 ans vue que le volume pulpaire est important donc risque de dépulpation
technique des dents supports pulpées et aussi les tissus parodontaux n’ont pas
terminé leur agencement (éruption passive des dents).

2- Les ancrages partiels sont contre indiqués chez les sujets âgés (dents fragiles,
moins vascularisées et déshydratées) et chez les jeunes de moins de 20ans
(chambre pulpaire volumineuse d’où risque de léser la pulpe lors de la
réalisation des moyens de rétention secondaires)

2-2- L’interrogatoire

Il faut laisser le patient parler et écouter. Ainsi, on doit :

1. Préciser son motif de consultation (motif esthétique, fonctionnel ou les

deux)

1
 2. Avoir une idée sur le mode d’expression afin de détecter un problème
phonétique à corriger

3. Apprécier la motivation du patient

4. Affiner les données de la fiche médicale

• Les maladies générales :

- Maladies cardio-vasculaires congénitales ou acquises

- Diabète

- Manifestations allergiques

- Rhumatisme articulaire aigu

- L’insuffisance rénale chronique

- Les maladies contagieuses, etc…

• Les médications en cours

2-3- Examen de la sphère oro-faciale

2-3-1- Examen exo-buccal :
L’inspection :

Regarder le patient de face et de profil et déterminer :

- Le type fonctionnel : carbocalcique, phosphocalcique ou fluocalcique

- La symétrie de visage

- L’égalité des étages

- Le profil : convexe, concave ou plat

Fig : Examen de la face : vue de face et de profil.

- Les rapports labiaux, les comportements dysfonctionnels (succion des

lèvres, du pouce, déglutition atypique…)

2
 Fig : Observation des vues de face et de profil

- La présence d’une tuméfaction, fistule cutanée, herpès…

Fig : Fistule cutanée. Fig : Herpès labiale

- L’ouverture buccale : amplitude et trajet

 Amplitude : une ouverture normale varie de 4 à 5 cm

 Trajet :

Rectiligne

En baillonnette témoignant probablement d’une luxation discale

3
 réductible

Dévié témoignant d’une ankylose articulaire ou d’une luxation discale

irréductible

Fig : Examen de l’ouverture buccale.

Palpation :

 Des ATM : il faut palper la région prétragienne bilatéralement et

simultanément au repos et lors des mouvements d’ouverture fermeture de
la mandibule (à la recherche des douleurs articulaires).

Fig : Palpation des ATM

 Des muscles : chercher une hypertrophie ou des douleurs musculaires à

l’origine d’une limitation de l’ouverture buccale

4
 Fig : Palpation des muscles.

 Les adénopathies : palper le ganglion sub-mandibulaire en se plaçant

derrière le patient. Celui-ci doit se pencher vers l’avant, avec l’index et le
majeur, on essaye de chercher le ganglion en le plaquant sur la face
interne de la branche montante de la mandibule.

Auscultation :

Elle nous permet de détecter l’existence ou l’absence des bruits

articulaires.

2-3-2- L’examen endo-buccal

Il se fait à l’aide d’un plateau d’examen comportant : un miroir, une sonde

numéro 6, une sonde numéro 17, une sonde parodontale, sonde de Nabers et des
précelles.

2-3-2-1- Evaluation de l’hygiène du patient :

• Qualifiée de : suffisante ou insuffisante

• Une hygiène insuffisante est une contre indication relative à la PC

CAT :

Motiver le patient

Si son hygiène reste insuffisante même après un traitement parodontal initial,

ceci constitue une contre indication absolue à la PC

2-3-2-2- L’examen des muqueuses

• Noter l’état des faces internes des lèvres et des joues, langue, plancher
buccal…

5
 • Déceler des éventuelles manifestations buccales de certaines maladies
générales : candidoses, langue noire villeuse, aphtes…

Fig : Aphte buccale. Fig : Langue noire villeuse

2-3-2-3- L’examen parodontal

• examen de la gencive :

Gencive saine Gencive enflammée

Couleur Rose Rouge
Texture Granité en peau d’orange Lisse
Profil Plat Hypertrophié
Consistance Ferme Molle
contour festonné arrondi

Fig : Parodonte sain. Fig : Parodonte enflammé.

• Le type du parodonte : épais ou fin

• Les poches : localisation et profondeur

6
 • Les récessions parodontales : importance

• Les atteintes de la furcation

• Evaluation de la gencive attachée

 Définition

La gencive attachée est la partie de la muqueuse buccale qui adhère fermement à

l’os alvéolaire par les fibres du tissu conjonctif sous-jacent. Elle est formée d’un
épithélium malpighien kératinisé. La gencive attachée est situé entre le fond du
sulcus et la ligne mucco-gingival

Fig : Stuctures parodontales

 Comment l’évaluer ?

Sa détermination s’effectue après soustraction de la valeur de la gencive libre de

la valeur de la gencive kératinisée : GA= GK-GL

Un minimum de 3mm de hauteur de gencive attachée est nécessaire

L’épaisseur de cette gencive kératinisée est aussi à évaluer

 Pourquoi l’évaluer ?

En cas de manque de gencive attachée plusieurs alternatives chirurgicales

préprothétiques peuvent être envisagées : greffe de conjonctif enfoui, chirurgie
de recouvrement radiculaire…

Le choix de la situation de la ligne de finition en fonction du type du

parodonte :

7
 Type du parodonte Défavorable Favorable Intermédiaire
Profondeur >2mm 0.5-1mm 1-1.5mm
Critères du du sulcus
parodonte Hauteur du <1mm ou absente >3mm < ou = 3mm
GA
Epaisseur du Très fine Epaisse Fine
GA
-Limite supra-gingivale Toutes les - Limite supra ou
Type des limites et leurs -Limite intra-sulculaire : situations : très peu en intra
situations Une chirurgie pré - Supra sulculaire.
prothétique est nécessaire. - Intra

2-3-2-4- Examen dentaire :

• La formule dentaire : compter les dents sur arcades et vérifier s’il y a des
dents temporaires.

Fig : 21 délabrée avec un délabrement Fig : 11 absente.

Juxtagingival.

- Préciser les dents absentes et la cause de leur perte : lésion carieuse,

agénésie, inclusion, traumatisme, maladie parodontale…

- Pathologie des organes dentaires : lésions carieuses, dyschromies,

dysplasies, mylolyses, facettes d’usure, fissures, fêlures, abrasions
(localisées ou généralisées)

8
 Fig : Dents antérieures abrasées.

• Les versions, rotations, égressions, mobilités, malpositions,

chevauchements, diastèmes…

Fig : Perturbation du plan d’occlusion avec version de la 37 et 38,

et l’égression de la 26.

• Examen des restaurations prothétiques :

- Examen de la morphologie axiale et occlusale des ancrages et des

intermédiaires des bridges

- Vérifier le joint dento-prothétique par sondage

9
 Fig : bridge en extension remplaçant la 14 (collet du pontic haut situé avec un
tassement alimentaire au niveau de la 16 due à la présence d’un joint non étanche).

• Examen des dents bordant l’édentement (leur répartition, position,

mobilité, vitalité

2-3-2-5- L’examen des crêtes édentées :

• Bien formée, irrégulière, résorbée, etc…

• Evaluer HOPU et la largeur mésio-distal du secteur édenté

2-3-2-6- Examen de l’occlusion :

 But :

- Décider si la prothèse peut s’intégrer dans l’occlusion existante.

- Poser l’indication d’un traitement occlusal préprothétique

 L’occlusion statique : il faut vérifier :

• La classe d’angle (canine et molaire)

• L’overjet et l’overbite

• La coïncidence des milieux inter-incisifs

• Les rapports inter-maxillaires en intercuspidation (rapport cuspide-

fosse ou cuspide-embrasure),

• Les anomalies intra et inter-arcades

Fig : Examen de l’occlusion statique.

 L’occlusion dynamique :
10
Rappel : le guide antérieur :

C’est le glissement des bords libres des 6 dents antéro-inférieures sur les faces
palatines des dents antéro-supérieures lors du mouvement de propulsion
mandibulaire jusqu’à bout à bout incisif avec désocclusion postérieure.

Préciser si le guide antérieur est :

Fonctionnel : au moins un couple incisif ou incisivo-canin du part et d’autre

de la ligne médiane avec désocclusion postérieure

Fig : Guide antérieur fonctionnel.

Afonctionnel : absence du contact antérieur lors du mouvement de propulsion

mandibulaire.

Fig : Guide antérieur afonctionnel.

Dysfonctionnel : la présence d’un contact antérieur non réparti de part et

d’autre de la ligne sagittale médiane, interférence postérieure, et/ou le
glissement des faces vestibulaires des incisives inférieures sur les bords libres
des incisives supérieures (exp : dans le cas de cl 2 div2)

11
NB : l’occlusion dynamique se vérifie dans le plan sagittal et horizontal

• Dans le plan sagittal : Réalisation du mouvement de propulsion :

Demander au patient de faire glisser le bord libre des dents antérieures

mandibulaires sur les faces palatines des dents antérieures maxillaires.

Vérifier le trajet de propulsion et les couples inter-incisifs en bout à bout.

• Dans le plan horizontal : Réalisation des mouvements de la latéralité

droite et gauche

Noter l’existence d’une protection canine (Fig : 23), protection du groupe, ou

fonction du groupe

Chercher des éventuelles interférences.

Fig : Mouvements de latéralité à droite et à gauche

3- Les examens para cliniques :

3-1- L’examen radiographique :

3-1-1- Radiographie rétro-alvéolaire :

• Technique intra-orale de 1ère intention

• Elle précise :

- Les valeurs extrinsèques :

La présence de lésion apicale,

L’existence d’élargissement desmodontal,

L’atteinte de la furcation,

Le niveau osseux autour des dents supports

12
L’épaisseur de la corticale péri- radiculaire et la qualité de la trabécultation
osseuse,

Le rapport CR/RR

Fig : CR/RR favorable

- Les valeurs intrinsèques :

Les caries récidivantes,

Les résorptions radiculaires internes ou externes

Longueur, forme, direction des racines dentaires

Le nombre et la qualité des traitements endodontiques

NB : il faut déterminer le niveau de délabrement des dents par rapport au

sommet de la crête osseuse (supra, juxta ou infra-osseux)

Cette détermination a pour but de donner une idée sur le pronostic de la dent
support. Il faut attirer l’attention à deux notions importantes qui sont l’espace
biologique et l’espace chirurgical

L’espace biologique est la jonction physiologique dento-gingivale. Il est

compris entre le fond du sulcus et le sommet de la crête. Il est composé de
l’attache épithéliale et l’attache conjonctive.

13
 Fig : Espace biologique.

L’espace chirurgical pré prothétique est défini par la distance existant entre la
limite du tissu dentaire résiduel sain et le sommet de la crête osseuse. Cet espace
doit avoir un minimum de 3 mm : soit 2mm de l'espace biologique + 0,5 mm
zone de sécurité + 0.5 mm ou plus zone de la préparation prothétique.

3mm au min

. Fig : Evaluation radiologique de l’espace chirurgical pré prothétique.

3-1-2- Radiographie panoramique :

• Radiographie extra-orale

• Une vue d’ensemble des structures osseuses maxillaire et mandibulaire

• Donne une idée sur :

❖ Les inclusions dentaires

❖ La persistance des bouts de racine

❖ Les axes des dents supports

❖ Le volume des crêtes osseuses

14
 ❖ Le rapport avec les structures anatomiques

❖ La présence d’une anomalie osseuse…

Fig : Radiographie panoramique.

3-1-3- Radiographie Bite Wing

• Radio intra-orale réalisée en OIM

• Elle permet de préciser :

❖ Les rapports inter-proximaux,

❖ L’étanchéité du joint dento-prothétique,

❖ Les lésions carieuses proximales,

❖ Les obturations délabrantes ou les prothèses mal-adaptées,

❖ Les lésions des septa…

3-1-4- Le scanner :

• C’est un examen complémentaire demandé en cas de prothèse implanto-

portée

• Permet de visualiser le volume et l’épaisseur de l’os au niveau du site

implantaire

• La proximité des obstacles anatomiques : nerf alvéolaire inférieur, sinus

maxillaire, fosse nasale…

3-2- Examens biologiques :

• Demande non systématique

15
 • Dépend de l’examen général initial

3-3- Examens des modèles d’étude :

3-3-1- Examen des moulages séparés :

Déterminer la forme des arcades, l’étendue des segments édentés

Rechercher des malpositions dentaires, des rotations, des abrasions, des

diastèmes…

Visualiser les axes des dents supports, l’alignement des collets des dents…

3-3-2- Examen des moulages montés sur articulateur :

Déterminer l’overjet, l’overbite, la coïncidence des milieux inter-incisifs, les

égressions, les versions, HOPU, l’occlusion statique et dynamique…

4- Confrontation de données et élaboration d’un diagnostic :

La synthèse des données comporte :

• La cause de l’édentation

• Les valeurs intrinsèques des dents concernées

• Leurs valeurs extrinsèques

• Les conditions occlusales du patient

5-Décision prothétique :

Après confrontation des données et en tenant compte des lois biomécaniques,

cette décision doit préciser :

• La nature de la prothèse à réaliser

• Les dents supports

• L’intermédiaire du bridge : forme et rapport avec la crête

• L’axe d’insertion choisi

• Le profil de la ligne de finition à réaliser

Conclusion :

16
Après l’anamnèse, le bilan clinique et radiographique, une synthèse des
différentes données mène au bon choix thérapeutique.

Ce choix doit toujours constituer le meilleur compromis entre les souhaits du

patient et les solutions techniques suggérées par le praticien. Cette démarche
conduit à fixer le diagnostic, la décision prothétique, le pronostic, et le plan de
traitement.

17