Pathologie
BPCO Respiratoire
Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
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Définition: Objectif principal: diagnostiquer la BPCO
BPCO =maladie fréquente, qui peut être prévenue et guérie, caractérisée
par la persistance de symptômes respiratoires et une gêne à l’écoulement
de l’air secondaires à des anomalies des voies aériennes et/ou des
alvéoles résultant d’une exposition importante à des particules ou des gaz
nocifs. Complication de 2 entités:
Objectif
Bronchite chronique (définition clinique) =toux chronique productive
3mois/an pendant au moins 2 années consécutives, sans
individualisation d'autre(s) cause(s) de toux chronique
Emphysème pulmonaire (définition anatomique) =élargissement
anormal et permanent des espaces aériens au delà des bronchioles
terminales, avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose.
Epidémiologie:
Message clé: prévalence augmente de plus en plus (fumeurs++) Idée de thèse:
FDR: épidémio de
tabac au Maroc
Fumée du tabac+++ (90% des BPCO)
Objectif
Autres: pollution aérienne domestique, pollution de l’air extérieur,
expositions professionnelles, facteurs génétiques (déificit en α-
ATD), âge avancé et sexe féminin
Si <50ans sans
bronchit chron =>
cause génétique
Physiopathologie:
→
1. Exposition aux irritants réponse inflammatoire
2. Remodelage bronchique avec perte d'élasticité
(Emphysème pulmonaire)
3. Obstruction des VA favorisée par hyper-
secrétion de mucus (Bronchite chronique)
4. Résultat: distension et hyperinflation ( VEMS) ↘
-BPCO => pe
tits
bronches
-Asthme =>
grands bronch
es
Diagnsotic positif:
Etude clinique:
Principaux indicateurs permettant d’évoquer la BPCO:
Dyspnée pesistante progressive dans le tps, aggravée par l’effort
Toux chronique: peut être intermittente et non productive.
Sifflement expiratoire récurrent.
Expectoration chronique: (tous les types)
Infections récurrentes des voies aériennes inférieures (VAI)
ATCD de FDR
ATCD familiaux de BPCO et/ou facteurs présents dans l’enfance
(ex: petit poids de naissance, infections respiratoires dans
l’enfance..)
Objectif+++
Examen physique: au début normal, si stade avancé => Signes
d'obstruction et de distension:
↓
Signe HOOVER++: diamètre antéro-latéral à l’inspiration
↓
Signe CAMPBELL++: segment sus-sternal de la trachée
EFR: Spiromètrie++++ (examen clef pour diagnostic et PEC de BPCO) Cassure
Indication: symptômes (toux, expectorations, dyspnée) avec de courbe
=TVO++
exposition à un FDR (tabac++, professionnel, envirommental)
Intérêt+++: diagnostic positif (TVO) + diagnostic de sévérité (stade) +
suivi évolutif + motivation du patient pour sevrage tabagique
Résultat: trouble ventilatoire obstructif (TVO) définit par: Jamais
normalisation
Rapport VEMS/CVF <70% après administration d’un de VEMS
bronchodilatateur (β2-mimétiques ou anticholinergiques)
Non ou partiellement irréversible après administration de BD++
(réversible si VEMS>12% et >200mL)
Bilan de BPCO:
Rx thorax => recherche une distension
Objectif
thoracique, emphysème
Complications: bulle surinfectée,
pneumothorax...
Eliminer autre diagnostic (cancer, DDB)
Recherche de comorbidités: cancer du poumon, maladies CV, ostéo-
porose, anémie, anxiété/depression SAOS, impedancemetrie
Dosage α1-antitrypsine (α-ATD): systématique
Complications et retentissement:
Objectif
Gazométrie artérielle au repos (si signes d'insuffisance resp ou IC)
ECG + échocardiographie
Qualité de vie (score de saint George)
Retentissement psychologique (score de HAD)
Tests d’effort (évaluation de la VO₂max)
NFS => anémie
Diagnostic différentiel:
Asthme (<20ans, symptômes variables non aggravés au fil du temps et
améliorés spontanément ou sous TTT)
Insuffisance cardiaque gauche
Bronchectasies
Cancer bronchique
Evaluation de la sévérité:
But: définir quel phénotype (A,B,E)
Critères: degré d'obstruction (Classification de GOLD), questionnaire
de qualité de vie (CAT), nombre des exacerbations annuelles, stade de
dyspnée (mMRC) => 3 phénotypes (A,B,E)
Objectif
Classification ABE
Critère de
qlté de vie Acutalisés
=majeur++ chaque
année
Pronostic: facteurs pronostiques:
Clinique++: sévérité de la dyspnée, sédentarité
Tabac++ (poursuite) + périmètre
de quadriceps
Exacerbations
VEMS
QE
Performance à l’exercice (TTM6’)
Etat nutritionnel
HTAP
Comorbidités
Thérapeutiques++: OLD, CO au long court
Exacerbations:
Définition: aggravation aiguë des symptômes respiratoires nécessitant
Objectif
un TTT supplémentaire. (La décompensation =exacerbation
engageant pronostic vital)
Critères d'ANTHONISEN: majoration/apparition d’un des signes:
Appariation ou aggravation de la dyspnée
Augmentation du volume des expectorations
Modification de l’aspect des expectorations (purulence+++)
Causes:
Infections (90%): pneumocoque, H. influenza, Barahamella,
Objectif
Cataralis, virus
Autres: décompensation cardiaque gauche, embolie pulmonaire,
pneumothorax, médicaments, pic de Pollution
Diagnostic étiologique:
Interrogatoire: purulence franche, prise médicamenteuse
Examen physique: orthopnée, râles crépitants, Sd d’épanchement
aérique
Bilan: Rx thoracique (=>pneumothorax, OAP), NFS + CRP +
procalcitonine, D-Dimères+/-Angioscaner (=>EP), BNP +/- ETT
ons
Si infecti
=> P.
répétitifs
sa
aerugino
TTT: TTT de Actualis
és
Traitement de la à l’état stable: fond + comorb.
+ sevrage
chaque
année
Réduction des FDR+++
TTT Sevrage tabagique++++(seule intervention pour freiner le déclin du
préventif VEMS)
e
Eviction si exposition professionnelle ou environnementale BD = pierr
angulaire
Moyens:
Bronchodilatateurs de longue durée d’action par voie inhalée++ CI jamais
(BDLDA): β2-mimétiques (LABA) ou anti-cholinergiques (LAMA) seuls!!
Corticothérapie inhalée (CI): toujours associée aux BDLA si
éosino >300 (phénotype E)
CI si échec
TTT
de 2 BD ou
Objectif
pharmaco Indications:
éosino >300
Phénotype A => BDCA ou BDLA (évaluer efficacité, changer,
poursuivre ou arrêter)
Phénotype B => LAMA ou LABA ; si symptômes persistants =>
LAMA+LABA
Phénotype E: LAMA+LABA ou LAMA+LABA+CI (si éosino>300)
Vaccin (A,B,E): anti-grippal (1x/an) + anti-pneumocoque
TTT non Réhabilitation (B,E): réentraînement à l’exercice + renforcement
pharmaco musculaire + éducation thérapeutique personnalisée + aide au
QE
sevrage tabagique + PEC nutritionnelle et psycho sociale.
TTT Oxygéothérapie à domicile: si hypoxémie
instrumental Ventilation non invasive: si hypercapnie
Chirurgie Si une grosse bulle d'emphysème => bullectomie
Traitement des exacerbations:
Critères d'hospitalisation:
Symptômes sévères: aggravation brutale d’une dyspnée de repos,
↑ ↓
FR , SaO2 , confusion mentale, somnolence.
Insuffisance respiratoire aiguë
Nouveaux signes physiques (ex: cyanose, œdèmes périphériques)
Absence de réponse de l’exacerbation au TTT médical initial
Comorbidités graves (ex: IC, arythmies d’apparition nouvelle..)
Soutien à domicile insuffisant
Traitement de l'exacerbation:
BDCDA: β2-mimétiques +/- anticholinergiques
Corticothérapie systémique: 40mg/j VO ou parentéral pdt <5-7j
Anticoagulants préventif (si alitement)
maintenir
Kinésithérapie (pour désencombrer) le TTT
Objectif
Oxygénothérapie 2-3 L/min (si SaO2 <90%) de fond
Ventilation non invasive (si hypercapnie + acidose respiratoire)
Traitement de la cause: ATB si purulence franche ou preuve
d’infection bactérienne (procalcitonine+)
Examen: ECBC si: exacerbations fréquentes ou GOLD sévère ou
↑
très sévère (risque d’infection à P. aerogenosas)
TTT (VO ou inj) : Amoxcilline protégé, C2G ou C3G inj, FQ3G
Surveillance:
Dépend de: sévérité de la BPCO + fréquence des exacerbations
Moyens:
Clinique : dyspnée+++, poids, comoribidités
Fonctionnelle: DEP, VEMS
Bilan de retentissement: GdS (besoin en O₂)
Rx thoracique (si apparition récente de signe d’appel)
Rythme:
Consultation tous les 3-6mois avec examen clinique
Spirométrie tous les ans
Prévention:
Primaire:
Lutte anti-tabac!!+++
Amélioration des conditions de travail (si exposition
professionnelle ou environnementale)
Sensibilisation de la population + dépistage de la BPCO
Secondaire: vaccination anti-grippale + anti-pneumococcique
