DU Thérapie Cognitive-Comportementale

14/03/2025

Pr El Yazaji

Alliance thérapeutique

Les psychothérapie comportementales et cognitives repose sur une bonne

alliance

2 modèles : « bienveillance » Observance :

adéquation
1. Modèle autoritaire et paternaliste comportement/prescrip
Le patient obéit et laisse faire

 Attitude attendue : compliance = soumission

2. Modèle égalitaire et collaboratif

Le patient collabore et s’implique activement

 Approbation réfléchie = adhésion

Le processus thérapeutique : 4 étapes

1. Alliance thérapeutique
2. Conceptualisation du problème (s) / analyse fonctionnelle
3. Méthodes thérapeutiques
4. Évaluation

Le rapport collaboratif :

Effet de réactance (refus catégorique) et résistance au début

- Passer au stade de deux personnes qui travaillent ensemble

Dans le cas de réactance : ne pas convaincre le patient/ respecter/ aborder

le sujet petit à petit. (Sauf le cas de risque de TS = voir avec la famille)

- Impliquer le patient dans la prise de décision

Les critères du rapport collaboratif

Ils indiquent les qualités qu’un thérapeute doit développer (Carl Rogers)

- Être empathique (élément clé)

- Authentique Être
- Chaleureux professionnel

(Il faut laisser nos jugements de coter)

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- Empathie : active les neurones miroirs (support de la relation

thérapeutique).

Il faut tenir compte de ses retours, être capable de ressentir et véhiculer

de bonnes émotions.

- Authenticité : se sentir à l’aise avec le patient, avec sa réalité

Se sentir à l’aise avec nos propres émotions, pensées et sentiments / ne

pas aller au-delà de nos limites.

- La chaleur : se montrer cordial

- Être professionnel : avoir un statut, disposer de compétences :
relationnelles, pour conceptualiser le prob, pour proposer des
méthodes, pour évaluer

L’alliance thérapeutique se base également des compétences de

l’expérience = équilibre entre l’empathie/ chaleur/ authenticité et le
professionnalisme

3 dimensions importantes dans l’entretien psychothérapie :

1. Thérapeute
2. Patient
3. Relation thérapeutique

Méthode du « petit vélo » de Charly Cungi

Elles ne sont pas
Le thérapeute observe : intrinsèques au patient,
elles sont le produit
- Chez le patient :
d’interactions successives
 La réactance entre le patient et le
 La résistance (opposition subtile) Thérapeute les déclenche

Le non verbal :

 Le regard
 La mimique
 La posture
 La position et la distance interpersonnelle

- Dans la relation :

Le thérapeute peut observer deux types de relations :

1. Relation symétrique : n’aide pas la relation thérapeute (relation

miroir= risque d’escalade) chacun se renvoie la balle du plus grand
mérite une sorte de compétition
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2. Relation de complémentarité : chacun adopte un comportement qui

complète l’autre – l’un enseigne l’autre apprend (pas trop sinon c’est
des résistance cachées)

ATTENTION = il faut un équilibre entre les deux

- Chez lui : auto-observation

Le thérapeute observe ses propres émotions et sentiments ainsi que des

PA, ses hypothèses

Bien percevoir comment « je fonctionne » permet de :

De mieux me connaitre et de percevoir les conséquences concrètes et

relationnelles de mon style personnel

Bien percevoir mes propres résistance et réactance

Prendre conscience de nos schémas/croyances

 Les avantages de l’auto observation du thérapeute

- Au niveau de mon travail : mieux faire le tri entre ce qui vient de moi
et ce qui vient de l’entretien (attention à ne pas projeter sur le
patient)
- Faire attention à mes impressions et les faits

 Techniques d’entretien : les quatre R :

- Recontextualiser : passé du général au spécifique, les questions à
poser : quoi, quand, avec qui, de quelle manière, où. Ne parler
que d’une chose dans son contexte
- Reformuler : répétition, précision des termes, reformulation avec
des hypothèses
- Résumer : on demande au patient de résumé ou on le fait, ça
permet de faire le point, de montrer au patient que ce qui a été
fait en entretien, ou ce qu’il a dit peut-être organisé, a un début et
une fin.
- Renforcer : il faut savoir renforcer ! il faut faire attention à ce que
l’on renforce par exemple en début, renforcer le rapport
collaboratif : un des meilleurs renforçateurs est dans ce cas la
reconnaissance immédiate et sans nuance. Les ressources/ les
progrès/des actions
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Mais il y’a des pièges

- Un piège fréquent est celui e faire des compliments sans avoir

bien vérifié que cela renforce : ne pas mentir/exagérer

A éviter :

- Convaincre
- Débattre
- Travailler à la place du patient
- Aller trop vite/ lentement
- Effectuer un questionnement administratif

Le contenu du discours

Écoute active : bien écouter ce que dit le patient en utilisant les méthodes
d’écoute active quand cela est utile :

- Vérification du contenu

Bien différencier ce que dit le patient effectivement de ce que « je penses

qu’il a dit »

- Mes impressions
- Mes interprétations

Analyse Fonctionnelle

15/03/2025

Analyser le fonctionnement, c’est important quand on fait des prises en

charge TCC

- L’analyse fonctionnelle englobe tous (même histoire du patient) –

se fait sur un comportement ou un problème pas sur le
DIAGNOSTIC EN GENERALE.

(Exemple : on ne fait pas l’analyse fonctionnelle de la dépression mais

d’un comportement émanant de la dépression)
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1 er étape : diagnostic/éliminer les urgences (risque suicidaire, tr

psychiatrique aigu, DI)

 L’analyse fonctionnelle vient après le diagnostic elle se base sur

l’alliance thérapeutique (elle a des effets thérapeutique – il
comprend le problème et ça l’aide).
 Il faut toujours bien explorer l’histoire du patient pour voir sur quoi
on va travailler

- Le but est de comprendre avec le patient comment son prob

est survenu et qu’est ce qui fait que le problème reste
toujours. Déterminer pour un comportement problème les
facteurs de déclenchements (antécédents) et les facteurs de
maintiens (conséquences)
- Déterminer les hypothèses communes avec le patient sur le
déroulement de son trouble et dédramatiser le problème ( faire
des liens minimise le sujet)

Les outils

1. Entretien clinique
2. Grille d’évaluation
3. Auto-enregistrement sur un carnet du ou des comportements
problèmes/pensées
4. Observation directe des comportements par le thérapeute au cours
de la séance
5. Observation indirecte rapportée par les proches
 Entretien diagnostic : objectif préétabli/ référence nosologique au
DSM

Style narratif. Questions fermées. But : prise de contact/ établir un diag/

préciser la souffrance/ demande et attentes du patient/ mettre en
confiance et favoriser la communication

Concrétiser le problème psychologique

 Quel est le problème? ( émotion associé, les pensées, ressentis sur le plan
physiologique, quel est le comportement)

 Depuis quand le pb est-il présent dans votre vie?

 Pourquoi vous décidez-vous à consulter maintenant?

DU Thérapie Cognitive-Comportementale

 Quelles sont les conséquences du pb?

 Dans qu’elle circonstance le Pb apparaît –il?

 Quelles sont les causes du Pb selon vous?

 Quelles stratégies avaient vous mises en place pour faire face à ces difficultés?

 Qu’est ce qui dans vos relations aux autres, peut jouer dans votre Pb actuel?

1. La diachronie : histoire du problème/patient / c’est une analyse

qualitative

Comprendre comment le problème est apparu, c’est un récit narratif, dans

l’histoire on cherche les origines

Caractéristique de la personnalité (image du patient)

2. La synchronie (ici et maintenant) une analyse quantitative :

comment le problème est déclencher patient doit tenir un agenda

Pour chaque comportement problème on peut faire plusieurs analyses

fonctionnelles

- Fréquence
- Intensité
- Durée
- Diff formes d’expression
- Comment il se déclenche

TCC comportementale module 3

25 avril 2025

Parcimonie : less is more

Centré sur un problème orienté vers un but : normative

Limité dans le temps

Part du présent et insiste sur le présent (passé du problème)

La thérapie didactive : transfert de compétences

- Faire faire : prévention des rechutes

- Taches sont importantes

Alliance thérapeutique d’un professeur/ coach sportif : chaleureux/empathique

Collaboration active et participation active

Apprendre au patient à
DU Thérapie Cognitive-Comportementale

 Conceptualiser les problèmes en termes cognitivo- comportementales :

d’une situation vague vers une situation précis
 Utiliser une variété de technique pour gérer… : programme/ chaque
séance tu viens avec un objectif
 La thérapie est structurée

Il faut produire un changement

TCC c’est un self help.

Aller en thérapie en s’attendant à ce qu’on vous explique pourquoi

Trouver qu’on vous explique le comment et votre problème, et vous aide à choisir
le changement

ATTAQUE DE PANIQUE : n’est pas pathologique en elle-même

Maximum de peur que peut produire le système nerveux

Trouble de panique : avoir peur d’une attaque de panique / ou les symptômes

Agoraphobie : peur de situation très variées, mais le point commun

c’est la peur d’une attaque de panique/ symptôme

Anxiété : théorie CC
L’anxiété est le résultat de la menace perçue par suite d’une évaluation de la
situation, de l’interprétation de certains signaux

- Pour avoir un trouble il faut des facteurs de vulnérabilité de

déclenchement et de maintien
o Facteur de vulnérabilité : passé
- Biologique : générale (tous les troubles anxieux)

Ex : tendance à avoir de fortes émotions

- Psychologique : générale

Ex : sentiment de control

- Psychologie spécifique (un trouble anxieux) = ON TRAVAILLE

SUR CA EN TCC

Ex : les symptômes physiques sont dangereux

- Sociaux : surtout de l’agoraphobie

o Facteurs déclencheurs : Stresseur
o Facteurs de maintien : ce que le patient fait que qu’il ne fait pas
actuellement et qui maintient l’anxiété
DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Théorie Cognitive
Stimulus
(Situation, pensée, image, sensation…)

Interprétatio
n

(Sens)

comportementales évitement et
émotionnelles et

comportement de sécurité
physiologique

Automatique
réponses

Volontaire réactions
On estime que l’élément clé à travailler chez le trouble de panique : c’est la tendance à
interprétation des symptômes comme une catastrophe.

Le problème principal est : interprétation/évaluation de la situation

Interprétation « catastrophique »

Surestimation :

o Probabilité
o Gravité

Elle est maintenue par plusieurs facteurs

Les facteurs qui maintiennent ces interprétations négatives favorisent la persistance de

l’anxiété

Parmi ces facteurs :

- Évitement
- Comportements de sécurité
- Attention sélective

Modèle du trouble de panique de Clark

Déclencheur interne/externe

Menace
perçue

Évitement, comportement
Anxiété
de sécurité
Physique/cognitifs
DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Évitement,
comportement de
sécurité

La quantité d’anxiété que la personne va ressentir dépends de sa vulnérabilité biologique

L’interprétation qu’elle va faire de son anxiété c’est sa vulnérabilité psychologique

Évitement :

Comportements de sécurité

Ce sont des comportements sens large qui permettent à la personne de baisser l’anxiété
pendant l’exposition

But de prévenir les catastrophes

Comment
Il suffit de le dire au patient ? non pas forcément

Le faire faire découvrir  how ???

 Principalement
o Psychoéducation
o Technique cognitive
o Expérimentation

- 1 et séance (max 2)

Les bases : psychoéducation

- 2 -ème séance (max 3)

Développement de compétences : techniques cognitives

- 6 séances ou plus

L’exposition / expérimentation

1 er séance :
1. Conceptualisation cc
- Cycle de la panique et agoraphobie
2. Information :

AP c’est quoi – comme quoi ce n’est pas dangereux

DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Apprendre à enregistrer la panique

Tache : enregistrement (écris/oral ça dépend du patient)

Conceptualisation : les trois composantes de l’anxiété et de la

panique

- Symptômes physique/sensations/émotions

Ressortir le cercle vicieux

- Prendre une attaque de panique récente

Cycle

Ou/quand/ensuite/comment c’est fini/ comportements de sécurité+/-

Expliquer
Anxieux ? panique ? relation anxiété panique

- Information – donner du sens

Système sympathique et parasympathique

La peur a une « durée de vie » limitée (le montrer, avec des métaphore)

(Exemple : bouteille d’eau)

L’objectif
- De vous protéger
- Les symptômes sont réels mais sans danger (valider le ressenti de la
personne juste insisté sur l’absence de dangerosité)

L’attaque de panique est une réponse de peur de votre corps (le prob c’est
l’absence de danger) (métaphore, voleur et alarme)

Quel danger : les symptômes physiques

D’où viennent les symptômes physiques ?

Le fonctionnement normal du corps

Déclenchement sans raison : automatique

Questionnement socratique +métaphore

- Automatisation des processus de pensées (1M DE PENSÉE

AUTOMATIQUE PARN JOUR)
- Conditionnements intéroceptifs : 1 M d’information qui arrivent au
cerveau mais pas tous à la conscience, un d’entre eux est arrivé à
l’amygdale (déclenchement des symptômes traduit par danger)

Information croyance et pensées

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Exemple : devenir fou, perdre le control, perdre connaissance, crise cardiaque

La thérapie va permettre d’interrompre le cycle.

2 -ème séance
Établir de la hiérarchie des situations agora phobique
Techniques respiratoires
Techniques cognitives
Tache : enregistrement, relaxation (enregistrement)
Séance typique : résumé feedback revue des taches

Si y’a des situations

1. Établir la hiérarchie des situations agora phobique :

 Analyser l’enregistrement pour voir s’il Ya de nouvelles infos

 Rappeler le rôle de l’évitement

- Effet à court terme, trop d’anxiété mène à trop d’évitement
- L’évitement mène à ne pas découvrir que notre interprétation de
la situation anxiogène est fausse

Quand je dresse la liste je vais aller vers les détails : distance,

l’heure, nombres de personne, seul ou pas

3. Comportement de sécurité (peut être intégrer dans la liste)

Faut les lister : objet

Vous ne pouvez pas sortir sans

Évitement : (avant)

Café, médicaments, exercice, activité sexuelle, avoir faim, certains film ou

documentaire, être pressée.

Distraction (après)

Se pincer, regarder le téléphone, appeler quelqu’un etc

DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Questions pour ressortir les comportements de sécurité

 À ce moment avez-vous essayé de faire quelque chose pour prévenir

l’ AP

Techniques respiratoires : ne permet pas de prévenir ou contrôler

les AP

Hyperventilation chez 50% à 60%

 Responsable de symptômes physiques

 Non consciente

But :

Faire face à la situation

Compétence Respiratoire

1 ère étape :

- Respirer dans l’abdomen

2ème étape :

- Respirer à votre fréquence habituelle

3ème étape :

Médiation

Compétence cognitive

Métaphore du couloir

Exemple de l’AP

Question pour trouver les pensées

- De quoi j’ai peur

Deux grandes erreurs :

- Surestimer la probabilité
- Surestimer la graviter

4 -ème séance

Utilise la respiration pour les situations où tu ne peux pas faire face

Techniques cognitifs (mémoire/imagerie)

Faire face aux situations d’agora phobique (planification)

DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Inclure les proches

Résumé : Voici un résumé clair et structuré de ton texte :

Résumé

Problème central :

Le trouble de panique est maintenu par une interprétation catastrophique des sensations
corporelles, avec une surestimation de la probabilité et de la gravité du danger perçu.

Facteurs de maintien :

 Évitement
 Comportements de sécurité
 Attention sélective

Modèle de Clark :

La panique est déclenchée par un stimulus interne ou externe.

La vulnérabilité biologique influence l’intensité de l’anxiété, tandis que la vulnérabilité

psychologique détermine l’interprétation de cette anxiété.

Prise en charge thérapeutique

Objectif :

Réduire l’anxiété en modifiant les interprétations catastrophiques et en diminuant l’évitement

et les comportements de sécurité.

Méthodes principales :

Plan des séances

Séance 1 : Psychoéducation

 Conceptualiser le cycle panique/agoraphobie

 Expliquer le fonctionnement du système nerveux autonome
 Distinguer anxiété et panique
 Introduire le concept de pensées automatiques
 Donner une tâche d’enregistrement des attaques de panique
DU Thérapie Cognitive-Comportementale

Séance 2 : Techniques cognitives

 Analyser les enregistrements

 Établir une hiérarchie des situations agora phobiques
 Repérer l’évitement et les comportements de sécurité
 Enseigner la respiration abdominale

Séances suivantes (3 à 6 et plus) : Exposition et expérimentation

 Développer les compétences respiratoires et cognitives

 Planifier l’exposition aux situations anxiogènes
 Impliquer les proches pour soutenir l’exposition

Techniques spécifiques

 Respiration : Respiration abdominale pour contrer l’hyperventilation.

 Compétences cognitives : Identifier et corriger la surestimation du danger.
 Expositions graduées : Affronter progressivement les situations redoutées sans
comportements de sécurité.

Exposition :

Objectifs : avoir de nouvelles informations qui vous permettent de réaliser

que les interprétations ou les pensées sont excessifs ou exagérés.

- Commencer par 1 er item de la liste hiérarchie

- Quel est la pire chose qui puisse arriver (sortir le ou les PAN)

Le faire avec puis sans

- Comportement de sécurité
- S’échapper ne doit pas se faire sauf si c’est impossible dans ce
cas :
Temporaire a condition d’y revenir après utilisation des techniques
respiratoires et/ou cognitives

Après l’exposition -, toujours débriefer :

- Coter son anxiété
- La comparer à pendant l’exposition
- Conclusions ? concernant les PAN

5 -ème séance

- Technique respiratoire
- FF aux situations d’agora phobique
- FF aux symptômes physique artificielles
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Expérimentation aux symptômes : trois types de situations :

artificielle/réelles et dans les situations agora phobique

But : apprendre que les symptômes physiques ne sont pas aussi

dangereux

Listes d’exercices :

- Courir sur place

- Tourner sur moi-même
- Hyper ventiler
- Respirer à travers une paille
- Mettre la tête entre les jambes pendant les 30 s puis se redresser
brutalement

Après chaque exercice

- Dresser la liste de tous les symptômes

- Évaluer l’intensité des symptômes de 0 à 10
- Évaluer l’anxiété de 0 à 10

Identifier un symptôme de votre hiérarchie choisir un symptôme à

exagérer

Noter quel est la pire chose qui puisse arrive

Produire le maximum de symptôme

Important : vivre avec ses symptômes

AP pendant le sommeil :

Relaxation, médiation, fatigue puis sommeil tardif, réveil, chaleur pendant

le sommeil

- Se poser les deux questions

Faire face aux activités :

Quel prévision / preuve/ exposition / finalité

A partir de la 10 me séance

Je m’expose aux symptômes dans la situation agora phobique

Choisir une situation agora encore non pratiqué

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Réfléchir aux conditions les plus favorables