Prés requis et concepts de base

La communication:
 La communication est un processus d’échange
d’informations par des mots écrits et parlés ou par
autres stimulés perceptibles, c’est une relation entre
deux ou plusieurs personnes qui se base sur le partage
de l’information.
 La communication est un processus par lequel en
partage de l’information pour arriver à une
compréhension mutuelle.
 Deux éléments essentiels entrent dans la constitution
de cette définition:
 La communication(suite)
L’information :
 des connaissances et des perceptions recueillies par les personnes
pour définir et comprendre les situations où elles se trouvent et pour
préparer des actions en permettant la compréhension d’événements
entrain de se dérouler.
 L’information aide donc les personnes à diminuer les incertitudes et
les doutes, à comprendre la situation et par conséquent prendre la
décision .
La compréhension mutuelle:
 C’est la signification partagée qui est le résultat d’une relation entre
les personnes qui connaissent la façon dont l’autre interprète les
mots, les images ou le thèmes(messages)
 Le but d’une communication efficace est de se rapprocher de cette
compréhension mutuelle.
 L’entretien d’accueil
 L’accueil est le premier soin que l’infirmier(e) doit
assurer auprès de toute personne entrant dans un
établissement de santé.
 Il conditionne souvent la perception globale du séjour
à l'hôpital.
 Au-delà des exigences réglementaires, l'accueil est un
moment important qui doit permettre à la personne
soignée et à ses proches d'être en confiance, informés
et écoutés.
 Démarche
Processus de résolution de problèmes
 Parcours intellectuel que tout être humain réalise
lorsqu’il se trouve face à un problème qu’il désire
résoudre de façon efficace.
 3 grandes étapes:
 Perception
 Analyse
 Action
Démarche de soins infirmiers: plan
de soins
 Démarche de soins infirmiers
 Parcours intellectuel qu’un(e) infirmier(e) doit franchir
pour diagnostiquer et résoudre des problèmes de soins
infirmiers
 Tout le raisonnement pour prodiguer des soins
personnalisés
 Déceler des problèmes de SI = jugement diagnostique
 Trouver des solutions efficaces et adaptées = jugement
thérapeutique
Problème de SI
 Toute réaction à un agent stressant, à un problème médical
actuel ou potentiel ou à une étape du développement d’une
personne, d’une famille ou d’une collectivité qui exige, pour
y remédier, les compétences d’un(e) infirmier(e)
 Démarche de soins infirmiers(2)
Buts:
 Déceler des problèmes de soins infirmiers ou porter un
jugement diagnostic
 Trouver des solutions efficaces et personnalisées ou
porter un jugement thérapeutique
Etapes:
 Recueil des données(Évaluation de la situation)
 Analyse et interprétation des données
 Planification des soins
 Application du plan de soins
 Vérification des résultats
 1-Le recueil des données :
 Buts :
 Estimer les besoins du malade en soins.
 Etablir un projet de plan de soins infirmiers approprié.
 Sources d’information :
 Le malade.
 La famille du malade.
 Les lettres du médecin traitant.
 Dossier d’hospitalisation (ou de soins).
 Instruments de recueil :
 Interrogatoire.
 Observation et examen physique.
 Compulsion des documents de soins.
 Questionnaires élaborés en fonction du modèle de soins choisi.
 N.B. :
 Noter immédiatement les informations.
 Les données doivent être actualisées durant le séjour du
malade.
 2-Analyse et interprétation des données :
Cette étape permet :
 Trier, regrouper et classer les soins en :
 Soins ponctuels qui se répètent.
o Soins techniques.
o Soins de base.
 Problèmes de santé actuels et potentiels.
 Soins de surveillance.
 Soins de rééducation.
 D’avoir une vision globale sur la situation ;
 D’établir des priorités ;
 De choisir une méthode de travail.
 3-Elaboration des plans de soins :
 Une fois que les soins triés et classés en ordre de priorité, il y
a lieu de les organiser et de les programmer dans le temps.
 L’agencement des soins dans le temps est appelé ‘’Plan de
soins’’
 Les soins techniques et les soins de base : qui sont
ponctuels, sont programmés sur une durée de 24 h (Plan
individuel de 24 h).
 Les problèmes de santé sont étudiés (Diagnostic infirmier)
puis organisés en plan de soins appelé (Plan de soins :
P.O.I.R.).
 Les soins de surveillance apparaissent au cours de
l’hospitalisation. Ils sont enregistrés et suivis selon un plan
de soins appelé : D.A.R. (ou transmission ciblée).
 Les soins ponctuels de plusieurs malades peuvent être
regroupés dans un seul plan de 24 h, on l’appelle : Plan
collectif de 24 h (ou Plan Mural).
 Commet établir une séquence ‘’POIR’’ :
 Une fois que l’infirmier a identifié les problèmes et qu’il a
établi les priorités, il devrait être en mesure de formuler
chaque problème de façon claire et précise et de prédire
l’effet sur le client d’une intervention efficace. Il devrait
donc être capable de prévoir des interventions ainsi que les
réactions du client.
 L’abréviation ‘’POIR’’ pour décrire une séquence complète
où on a identifié un problème, déterminé un objectif,
décidé d’une intervention et enregistré une réaction.
 La plus part du temps les malades sont soignés par
plusieurs professionnels de la santé en même temps, dans
ce cas, une séquence ‘’POIR’’ écrite est très utile car elle
permet à toutes les personnes concernées de trouver les
renseignements voulus sur les soins prodigués et sur les
réactions du malade.
 Evaluation de la qualité des soins
Définition :
 C’est une procédure scientifique et systématique visant
à déterminer dans quelle mesure une action ou un
ensemble d’actions atteignent avec succès un ou des
objectifs préalablement fixés (O.M.S.).
 L’évaluation consiste à comparer de façon objective, la
réalité des soins avec des normes et des critères
acceptés.
 C’est la mesure de l’écart entre une situation réelle et
une situation considérée comme optimale telle qu’elle
est décrite par l’instrument de mesure.
 Evaluation de la qualité des soins
Objectifs :
 Situer le niveau de la qualité des soins dispensés aux
patients.
 Maintenir le niveau de la qualité ou l’améliorer.
 Eviter les dépenses inutiles et rentabiliser les
ressources disponibles.
 Améliorer les compétences des infirmiers.
 Les différents types d’évaluations
• L’évaluation partielle : Elle concerne un aspect de soin, une
technique, un soin spécifique à une affection.
 L’évaluation globale : Elle étudie la qualité des soins dans
son ensemble, permet d’avoir une vue d’ensemble de ce qui se
fait (exemple : contrôle des soins infirmiers par l’examen des
dossiers de soins, appelé aussi Nursing Audit).
 L’évaluation du premier niveau : Elle vérifie si les tâches
sont exécutées, la réponse ne peut être que « Oui » ou « Non ».
 L’évaluation du deuxième niveau : Elle précise le niveau de
qualité des tâches exécutées, la réponse peut être : « excellent,
bon, moyen, médiocre » ou exprimée par un score « 1, 2, 3, 4 ».
Les différents types d’évaluations : (suite)
• L’évaluation prospective : Appelée aussi
concomitante, elle regroupe les méthodes d’évaluation
des soins dispensés à un patient au cours de son
hospitalisation. Elle fait appel à l’exploitation des
dossiers encore ouverts, à l’observation, à l’interview
des patients ou du personnel.
 L’évaluation rétrospective : Elle regroupe l’ensemble
des mécanismes d’évaluation utilisés quand le patient a
quitté l’hôpital. Elle se base sur l’étude des dossiers clos,
l’interview des patients à leur sortie de l’hôpital ou à
leur domicile.
Transmissions infirmières
 Définition

 Les transmissions infirmières se définissent comme

étant un échange d’informations essentiellement
relatives à un patient entre les équipes infirmières lors
d’un changement d’équipes.
 Elle sont des informations orales et/ou écrites relevées
au chevet du patient. Les transmissions permettent à
chaque membre de l’équipe soignante de disposer des
renseignements nécessaires sur le patient pour
dispenser des soins infirmiers adaptés à son état de
santé.
 Objectifs :
 Garantir une meilleure sécurité des soins prodigués
aux patients par une prise en charge globale du
malade,
 Assurer la continuité des soins,
 Valoriser le travail de l’infirmier et accroître l’efficacité
dans le travail en favorisant l’enrichissement
permanent des actions infirmières.
 Avantages
La nécessité de transmettre des informations concernant les
malades a un triple intérêt :
pour le patient lui-même :
 les informations correctement transmises d’une équipe à une
autre ou d’un infirmier soignant à un infirmier chef ou au chef
de service permettent de mettre le malade en sécurité en lui
assurant la continuité et la cohérence des soins, malgré les
multiples changements des équipes soignantes.
 Avantages(suite)
Pour la profession :
 développer une culture de communication inter- équipe.
 Valoriser le travail de l’infirmier par la traçabilité de ses
actions qui témoignent du volume de sa contribution dans le
processus de soins;
 Développer la compétence de l’infirmier, en encourageant
celui- ci à améliorer ses habiletés d’observations, d’analyse
et de synthèse;
 Servir de base pour l’évaluation de la qualité de soins
infirmiers;
 Fournir des éléments d’informations qui peuvent être utile
pour l’évaluation de la charge de travail;
 Contribuer au développement de la profession infirmière .
 Avantages(suite)
Pour l’institution :
 Elle renforce le système de communication et
d’information
L’organisation des soins dans les établissements
Accroître l’efficacité et l’efficience des soins.
 délimiter les responsabilités, répondre aux
exigences réglementaires et en cas de besoins,
présenter un contenu juridiquement recevable.
 Avantages(suite)
Autres avantages
Les transmissions sont : chronologiques, concises,
pertinentes, plus faciles à expliquer lors des
transmissions orales. Elles permettent :
Un gain de temps lors de la lecture.
Un meilleur suivi du problème qui sera repris
lorsqu’il n’est pas réglé.
Une facilité lors de la recherche d’information et
pour retrouver les moyens mis en œuvre pour un
problème déjà connu.
Engagement professionnel par la signature
 Types de transmissions :
Transmissions systématiques :
Elles comportent toutes les informations relatives à ce que
l’infirmier (e) fait, voit, constate ou entend. Les informations
peuvent se rapporter à :
 L’exécution des soins déjà écrite ailleurs.
 Les progrès observés chez le malade.
 Le fonctionnement du service.
 Les observations infirmières…
Les transmissions systématiques ne doivent pas être rédigées
sous forme d’instruction
Ex: L’état du patient s’est amélioré il parle, il se lève etc.
 Types de transmissions :(suite)
Transmissions ciblées:
C’est une méthode qui permet d’organiser et structurer les
informations, de communiquer à chacun des intervenants et faire
circuler entre eux les éléments utiles, indispensables pour assurer
la continuité des soins. La cible peut être :
 Un changement dans l’état général du malade ex : dyspnée.
 Une réaction à un traitement ex : réaction cutanée
allergique.
 Une préoccupation du malade ; ex : refus de rééducation.
 Une orientation vers d’autres professionnels ex :
diététiciens.

Malade alité dépendant, veiller le changer de position toutes les 2

heurs.
 Modes de transmissions
verbales : Sont centrées sur les :
 Entrants et Sortants;
 Matériel;
 Médicaments;
 Explication concernant les transmissions écrites pour éviter
toutes fausses interprétations entre les membres de l’équipe
soignante.
Écrites : Renseignements sur :
L’évolution de l’état de santé du patient par rapport de la
tranche horaire précédente.
Exp : Préparation d’un malade pour une exploration.
Certaines activités déléguées
Exp : Réalisation des prescriptions médicales et leur
surveillance
 Modes de transmissions(Suite)
Nul ne peut nier que les transmissions orales véhiculent plus
d’informations que les transmissions écrites, et donnent
l’occasion aux équipes soignantes de discuter et d’échanger leurs
opinions qui se rapportent aux patients et à l’unité de soins. De ce
fait, elles participent à la consolidation des liens relationnels entre
les membres des équipes soignantes, mais elles ont
malheureusement l’inconvénient de ne pas laisser de traces!!
C’est pour cela qu’il est important de les associer aux
transmissions écrites qui ont l’avantage d’avoir une fonction de
mémoire qui est d’une grande utilité.
 L’aspect réglementaire des transmissions infirmières

 Avec le vide juridique qui couvre presque tous les aspects de la

profession infirmière dans notre pays, les transmissions
infirmières en tant qu’activité qui vise l’amélioration du
processus de soins, restent sans cadre de référence
réglementaire.
 Cette situation serait une des principales causes qui font que les
transmissions ne font pas l’objet d’une attention particulière de
la part de l’ensemble des acteurs impliqués dans les soins.
 La sous estimations des compétences et la négligence des
transmissions sur la sécurité des malades, met quelques fois
l’infirmier devant des situations critiques qui mettent en cause
sa responsabilité dans toutes ses dimensions civile, pénale et
disciplinaire.
 Le dossier infirmier ou
dossier des soins infirmiers
 Composition graphique du dossier patient

Dossier patient
Dossier médical
Dossier administratif Prescriptions médicales
Observations médicales

Dossier de soins infirmiers

RECUEIL DES DONNEES
OBSERVATIONS INFIRMIERES

PLANIFICATION
TRACABILITE
Fiches de traçabilité des soins
Fiches des examens
Fiches de surveillance des paramètres physiologiques
Fiches de traçabilité des thérapeutique administrées
Fiches spécifiques selon les spécialités
 Définition
Le dossier de soins infirmiers est un document
individualisé regroupant toutes les informations concernant
la personne
Soignée.
Il constitue une partie du dossier patient.
C’et un élément fondamental dans la cohérence et la
continuité des soins.
le dossier infirmier est le reflet de la démarche en soins
infirmiers
 Définition(2)
Les documents qui composent le DI sont
organisés, structurés, prévus pour répondre à des
objectifs définis.
La visibilité des SI dépend de la cohérence interne
du contenu du DI
Situation actuelle:
 Certaine anarchie des documents
 Beaucoup de doc.
 Beaucoup de répétitions d’infos
 Infos imprécises, incomplètes
 Doc. bien conçus mais mal remplis
 Pourquoi un DI
Rendre les soins infirmiers visibles pour:
 Une meilleure reconnaissance du rôle crucial de
l’infirmier
 Une visualisation des actions infirmières
 La justifications des actions infirmières dans
l’amélioration des soins prodigués aux malades.

«Si nous ne savons pas les nommer, nous ne

pouvons pas les financer, les enseigner, ni les
intégrer dans les politiques de santé publiques »
 Objectifs du DI
Assurer la continuité des soins
En effet l’évolution du système de santé a favorisé
une discontinuité et une spécialisation des tâches,
des soins
 Augmentation de l’intensité des soins et diminution de
la durée de séjour
 Augmentation de la complexité des soins
 Augmentation du nombre de patients / infirmière
 Augmentation du turn-over du personnel, flexibilité des
horaires
Le DI devient le seul pourvoyeur de continuité
 Rôles du DI
Outil de continuité et sécurité des soins
Outil de communication
Outil de collaboration interdisciplinaire
Moyen d’amélioration de l’organisation et de la
gestion de l’unité de soins
Support à l’enregistrement de l’activité infirmière
Support de formation professionnelle
Moyen légal
Moyen pour la recherche infirmière
 Composantes du DI
Le DI comporte les éléments suivants:
 Identité du patient
 Anamnèse infirmière (Les informations relatives
à la personne et à ses habitudes de vie
éventuellement ses besoins fondamentaux )
 Info médicale et paramédicale nécessaires pour
assurer la qualité et la continuité des SI au
patient
 Traitements médicaux prescrits
 Le plan de soins: problèmes en SI ( diagnostics
inf.), objectifs, résultats escomptés et
interventions inf.
 Composantes du DI (Suite)
 La programmation de soins: liste des soins
planifiés, dispensés ou non, en relation avec le
plan de soins et les traitements prescrits (Les
fiches de traçabilité des soins et des
thérapeutiques administrées)
 Les notes d’observations structurées
 Les fiches des examens; Des fiches spécifiques
en lien avec la spécialité médicochirurgicale du
service.
 Une copie du rapport de sortie infirmier
Annexe
Implantation du dossier de l’infirmier

Expérience du Centre hospitalier Ibn

Rochd
- Casablanca -
 Introduction
Vu la nouvelle vision en matière de soins infirmiers et son
évolution en tant que sciences ( démarche de soins, diagnostic
infirmier,….)

L’implantation du D.S.I est devenue une nécessité pour

apprécier et valoriser l’exercice de l’activité infirmière.

Dans cette perspective Le centre hospitalier Ibn Rochd a

procédé à la mise en place au niveau des unités de soins du D.S.I
accompagné avec trois fiches essentielles pour une meilleurs
prise en charge du patient .
Royaume du Maroc
Ministère de la santé
Centre Hospitalier Ibn Rochd
Casablanca
Hôpital :……………
Dossier de soins infirmiers

- Prénom/ Non ………………………………………………

- Date de naissance …………………………………………
- Date d’admission …………..N° D’ Admission …………..
- Service ………………………………..N° Lit……………..
- N°d’ordre………………………………………………….
- Date de sortie………………………………………………

Diagnostic ………………………………………………
……………………………………………………………..
[Link] familiale:
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)
Nombre d’enfants : ……………………………………………
Ville de résidence : ……………………………………………...
Scolarisé (e) : Oui Non
Profession ……………………Profession du tuteur…………..
Couverture sociale : Oui Non

II.État du patient à l’admission :

État de conscience : Conscient Inconscient Comateux
État psychologique: Normal Déprimé Anxieux
Agressif Agité
Autonomie: Dépendant Semi dépendant Indépendant
Respiration: Normale Dyspnée FR…………….
État Hémodynamique :
TA…… Pouls…T°…Poids…….Taille…..Temps de recoloration…
Alimentation: Régime Normal sans sel Spécial
Préciser …………………………………………………………….
Élimination:
Selles : Normales Constipation Diarrhée
Vomissement : Oui Non
Urines : Continent Incontinent
Analyse d’urines…………………………………………………………….
Allergie Oui Non
Si oui préciser…………………………………………………………………
Autres :………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Nom de l’infirmier (ére)…………………………………………………..
 D.S.I
Fiche des examens complémentaires
Prénom- Nom …………………Age…………………………….
Service………………………….N°D’admission:………………

Date et Examens demandés Demandés par Réalisés par

Heure
 Fiche des prescriptions thérapeutiques
 Prénom- Nom ………………Age…………………………….
 Service………………………….N°D’admission:……………

Date et Prescriptions Prescrites par Réalisés par

Heure thérapeutiques
 D.S.I
Fiche d’interventions infirmières
 Prénom- Nom …………… N°D’admission:………………
 Age……………salle…………………Lit………………….

D.A.R Données Actions Résultats Non de

(1) (2) (3) L’infirmier
Date/ H
Ministère de la santé
Centre Hospitalier IBN ROCHED Fiche de soins et de surveillance
hôpital………………. N° D’ADMISSION……………..
Service ……………… N° LIT…………………………….
Non, Prénom:……….Age…………..Poids…………Régime…………
Diagnostic: ………………………………………………………………

C Jour et date
O Horaire M A N M A N M A N M A N
N p T.A T
S 110 25 41
T 100 20 40
….. ….. ….

Diurèse
TRAI
TE
MEN
T
Implantation des supports d’organisation
des soins infirmiers et de transmission des
consignes

Expérience du
centre hospitalier
Ibn Sina - Rabat -
 Introduction
Depuis l’année 2001, le centre hospitalier Ibn Sina a mis en
œuvre l’utilisation de trois supports de soins retenus dans le
cadre du programme de perfectionnement organisé par le
dite centre en collaboration avec l’OMS .
L’objectif vise l’implantation progressive du dossier de soins
infirmiers dans l’ensemble des services cliniques des
l’établissements du CHIS. En plus de ces supports, la mise en
place d’un registre de consignes, conçu selon un nouveau
modèle, a été lancé.
Le but ultime, est une meilleur prise en charge des patients
ainsi que la consolidation du système d’information et de
communication en matière de soins infirmiers.
Centre hospitalier universitaire
Rabat – salé
Établissement……
Fiche des examens
 Nom et prénom ……………………… Service…….
 N° d’hospitalisation……………….… Lit……………

Date Nature Médecin Rendez- Examen Résultat Observat

de Prescripte vous Fait le Récupéré ions
l’examen
ur Date H le
Centre hospitalier universitaire
Rabat – salé
Établissement……
Fiche Thérapeutique
 Nom et prénom ……………………… Service…….
 N° d’hospitalisation……………….… Lit……………

Date médicament Médecin Voie Heures Observations

d’administration
prescripteur
Initiales du
soignant
Centre hospitalier universitaire
Rabat – salé
Établissement……
Fiche de soins de base
 Nom et prénom ……………………… Service…….
 N° d’hospitalisation……………….… Lit……………

Date Heure Soins Observations infirmier (ère)

 Modèle de registre de consignes

infirmier
date H Transmissions nom N° Transmission
concernant du d’admission concernant le (ère)
les malades malade service