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Article original Malnutrition aiguë chez l’enfant ….

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGÜE CHEZ L’ENFANT DANS UN HOPITAL

SECONDAIRE SAHELIEN.
Management of Acute Malnutrition in Children in a Sahelian Secondary Hospital.
F Traore1*, B Maiga1, H Diall1, S Sissoko², K Sacko1, D Konaté1, O Coulibaly1, A Dembélé1, ME Cissé1,
A Doumbia, L Maiga1, H Konaré1, P Togo1, FL Diakité1, LN Sidibé1, F Dicko-Traoré1, M Sylla1, B Togo1.
1 CHU Gabriel Toure, département de pédiatrie ; ²Centre de santé de référence de Nara.
*Auteurcorrespondant : Fousseyni Traore ; E-mail: [email protected] ; Tel: (00223)
66748262
RESUME
La malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans est un problème majeur de santé publique dans
les pays à faibles revenus, et contribue de manière significative à la mortalité dans cette tranche d’âge.
Le but de ce travail était d’évaluer le profil épidémio- clinique et thérapeutique des enfants malnutris
pris en charge au centre de santé de référence de Nara. Méthode : IL s’est agi d’une étude
rétrospective et descriptive, allant du 01/01/2016 au 31/12/2016. Tous les enfants d’âge compris
entre 6 mois et 59 mois, admis pour malnutrition aigüe ont été inclus. Résultats : La malnutrition a
été diagnostiquée chez quatre cent soixante un enfant, soit 15% des consultations et 50% des
hospitalisations. L’âge médian était de 26 mois (2 mois-93 mois). Le sex ratio était 0,92 (M=222 ;
F=239).Dix-neuf pour cent des patients ont eu un sevrage progressif (n=90), et il a été brutal chez 371
patients, soit 80%. La répartition des patients selon le Z-score était le suivant : Z-score < -1 (n=15 ;
3%), Z-score < -2 (n=46 ; 10%), Z-score < -3 (n=400 ; 87%). Le périmètre brachial moyen était de 105
mm (99mm-124mm). A l’admission, l’hypoglycémie a été notée chez 45% (n=204). Les cas de marasme
représentaient 80% (n=367) kwashiorkor 10% (n=48). La forme mixte de la malnutrition a représentée
10% (n=46). Les pathologies associées à la malnutrition étaient : les pneumopathies (n=219 ; 47%), le
paludisme (n=115 ; 25%) et les gastroentérites (n=68 ; 15%).Le F75 a été administré majoritairement
pendant 3 mois dans 93% des cas. Pour la phase 2 du traitement, le Plumpy Nut et le F100 ont été
respectivement administré à 88% et 12%. Le taux de récupération nutritionnelle était de 95% (n=435).
Cinq pour cent des patients sont décédés (n=26). La pneumonie a été la cause du décès dans 85% des
cas. Le taux de guérison pour les cas de marasme et de kwashiorkor était respectivement de 94% et
93%. Conclusion : la malnutrition aigüe demeure fréquente et préoccupante en milieu pédiatrique
sahelien. Une meilleure connaissance des mères sur le sevrage et la diversification alimentaire
permettront d’améliorer l’état nutritionnel des enfants. Mots clés : Malnutrition, enfants, Mali.
ABSTRACT
Malnutrition among children under five is a major public health problem in low-income countries, and
contributes significantly to mortality in this age group. The purpose of this work was to evaluate the
epidemiological and clinical profile of malnourished children at the Nara hospital in north of Mali.
Method: It was a retrospective and descriptive study, from 01/01/2016 to 31/12/2016. Children aged
6 months to 59 months admitted for acute malnutrition were included. Results: Four hundred and
sixty-one children had malnutrition, representing 15% of consultations and 50% of hospitalizations.
The median age was 26 months (2 months-93 months). The sex ratio was 0.92 (M = 222, F = 239).
Nineteen percent of the patients had progressive weaning (n = 90), and it was brutal in 371 patients
(80%). The distribution of patients according to the Z-score was as follows: Z-score <-1 (n = 15, 3%), Z-
score <-2 (n = 46, 10%), Z-score <-3 (n = 400, 87%). Mean MUAC was 105 mm (99mm-124mm).
Hypoglycemia was noted in 45% (n = 204). The marasmus cases accounted for 80% (n = 367)
kwashiorkor 10% (n = 48). The mixed form of malnutrition accounted for 10% (n = 46). The disease
associated with malnutrition were pneumonia (n = 219, 47%), malaria (n = 115, 25%) and
gastroenteritis (n = 68, 15%). The F75 milk was administered predominantly for 3 months in 93% of
cases. For phase 2 of treatment, Plumpy Nut and F100 milk were respectively administered in 88%
and 12%. The nutritional recovery rate was 95% (n = 435). Five percent of the patients died (n = 26).
Pneumonia was the cause of death in 85% of cases. The cure rate for marasmus and kwashiorkor
cases was respectively 94% and 93%. Conclusion: Acute malnutrition remains frequent in the
Sahelian environment. Better knowledge of mothers about weaning and dietary diversification will
improve the nutritional status of children. Key words: Malnutrition, children, Mali.
INTRODUCTION de l’organisme, que cet ensemble se manifeste
La malnutrition est un ensemble de
cliniquement ou ne soit décelable que par des
manifestations dues à un apport inadéquat en
analyses biochimiques, anthropométriques, ou
quantité et / ou en qualité dans l’alimentation
physiologiques. La malnutrition infantile est
de substances nutritives nécessaires à la
multifactorielle. Dans les pays en
croissance normale et au bon fonctionnement
développement les facteurs les plus fréquents

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sont : les facteurs maternels, les facteurs rénal, hépatique, goutte épaisse, HIV, HbsAg,
alimentaires et socio-environnementaux et les groupage ABO-rhésus et l’ionogramme
facteurs économiques. Bien que connue pour sanguin).
être un problème majeur de santé publique Mesures anthropométriques : Elles ont été
dans les pays à faibles revenus, la malnutrition faite systématiquement en consultation afin
contribue de manière significative à la d’identifier la malnutrition aigüe sévère chez
mortalité chez les enfants de moins de cinq les enfants. Les instruments de mesures
ans. La forte prévalence des maladies suivants ont été utilisés : Pour le poids, la
infectieuses aggrave le mauvais état balance électronique de marque SECA
nutritionnel. Les enfants tombent alors dans le permettant de peser jusqu’à 999,9 Kg avec une
cercle vicieux malnutrition-infection, dont la marge d’erreur de 10g; La mère était d’abord
synergie d’action résulte en un risque accru de pesée seule, ensuite l’enfant.
mortalité. Chaque minute, environ 10 enfants La mesure de la taille était effectuée par deux
malnutris meurent, soit près de 5 millions personnes et la lisibilité des graduations était
chaque année. La mortalité représente au régulièrement vérifiée. Jusqu’à 24 mois, la
moins 30% de la mortalité infantile dans les taille de l’enfant est mesurée, avec une
pays en développement [1].Près de 32% des précision de 1 mm, en position couchée à l’aide
enfants de moins de cinq ans vivants dans les d’une toise horizontale. Les enfants de plus de
Pays en développement présentent un retard 24 mois qui en sont capables sont mesurés en
de croissance ou malnutrition chronique, (46% position debout. S’ils ne peuvent pas tenir
en Asie du sud, 38% en Afrique debout, ils sont mesurés couchés. Pour les
subsaharienne, 25% au moyen Orient et en enfants âgés de plus de six mois, le périmètre
Afrique du nord [2].La malnutrition aigüe brachial (PB) est mesuré à mi-hauteur entre
sévère peut prendre plusieurs formes : le l’acromion et l’olécrane du bras gauche
marasme (émaciation sévère), le kwashiorkor pendant librement, à l’aide d’une bandelette
(malnutrition œdémateuse) ou la forme mixte. métrique (bande de Shakir) d’une précision de
Elle est le stade de malnutrition où le risque de un millimètre.
mortalité des enfants est le plus élevé [3]. La présence des œdèmes a été évaluée à la face
Au Mali, selon la dernière enquête EDS, le antérieure de la jambe ou sur le dessus du
niveau de malnutrition aiguë reste élevé : Près pied. Les indices poids-pour-taille (PPT), poids-
d’un enfant de moins de 5 ans sur dix (9 %) pour-âge (PPA) et taille-pour-âge (TPA) ont été
sont émaciés ou souffrent de malnutrition calculés à l’aide du module d’analyse
aiguë (ils sont trop maigres par rapport à leur nutritionnel du logiciel Epi-Info version 2002
taille) et 3% sont sévèrement émaciés. Les [5].Chaque indice a été exprimé en Z score (Z)
résultats montrent également que 19 % rendant compte du nombre d’unités d’écart
présentent une insuffisance pondérale (ils sont type par rapport à la médiane de la population
trop maigres par rapport à leur âge), y compris de référence. Il s’agissait du rapport P/T qui
5%qui présentent une insuffisance pondérale permet d’apprécier la malnutrition aigüe ou
sévère[4]. Un protocole National de prise en émaciation. Le rapport P/T compris entre -2 et
charge de la malnutrition aigüe a été élaboré et -3 Z score, definissait la malnutrition aigüe
des unités de récupérations nutritionnelles ont modérée (MAM). Un rapport P/T inférieur à -3
été créées sur toute l’étendue du territoire z score ou la présence d’œdèmes signifiait la
national. Le but de ce travail est d’évaluer le malnutrition aigüe sévère [6,7].
profil épidémio- clinique et thérapeutique des Stratégie de rénutrition : Le test de l’appétit
enfants malnutris pris en charge au centre de a été fait par l’administration d’un aliment
santé de référence de Nara. therapeutique pret à l’emploi (ATPE) à l’enfant.
Ce test est évalué par rapport à la quantité
METHODOLOGIE d’ATPE pris par l’enfant en fonction du poids.
Notre étude s’est déroulée à l’unité de
Phase initiale du traitement : Le traitement
récupération et d’éducation nutritionnelle
initial commence dès l’admission et dure
intensive (URENI) du centre de santé de
jusqu’à ce que l’état de l’enfant se stabilise et
référence de Nara (CS Réf), situé dans la partie
qu’il ait retrouvé son appétit, en moyenne 3 à 4
nord-ouest du Mali.
jours. Le lait F75 (sachet de 102,5g est dilué
IL s’est agi d’une étude rétrospective et
dans 500 ml ou 410g dans 2 litres d’eau
descriptive, allant du 01/01/2005 au
bouillie tiède) a été utilisé pour cette phase. Ce
31/12/2016.Tous les enfants d’âge compris
lait permet de rétablir le métabolisme de base.
entre 6 mois et 59 mois, admis pour
Il a une faible teneur en protéines qui permet
malnutrition aigüe, ont été inclus. Un
de minimiser le risque lié au
consentement oral ou écrit des parents ou
dysfonctionnement hépatique ; une faible
tuteur légal de l’enfant avait été obtenu avant
teneur en lipides pour parer au
l’inclusion. Tous les patients avaient un
dysfonctionnement pancréatique ; une faible
examen physique pédiatrique détaillé, associé
teneur en Sodium pour éviter les risques
à un bilan sanguin de routine (NFS, bilan
d’insuffisance cardiaque par hyper natrémie, et
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une faible osmolarité pour éviter la mères étaient analphabètes et le niveau socio-
malabsorption. Il apporte 75 kcal pour 100 ml économique des familles était bas dans 90%
de lait ou 100 Kcal pour 130 ml. des cas. La diversification alimentaire a débuté
Seconde phase du traitement ou phase de vers le 11 mois de vie dans 90% des cas et elle
transition : Elle se fait avec le lait F100 ou le était mal conduite dans 83% des cas. Dix-neuf
Plumpy Nut, à raison de 8 repas par jour, pour cent des patients ont eu un sevrage
pendant 3 jours. L’apport énergétique est progressif (n=90), et il a été brutal chez 371
augmenté de 30% et l’enfant commence à patients, soit 80%. La répartition des patients
reconstituer ses tissus. Cette phase prépare le selon le Z-score était le suivant : Z-score < -1
patient au traitement en ambulatoire. Le lait F (n=15 ; 3%), Z-score < -2 (n=46 ; 10%), Z-score
100 apporte une concentration élevée en < -3 (n=400 ; 87%). Le périmètre brachial
protéines pour permettre un gain de poids moyen était de 105 mm (99mm-124mm). A
optimale rapide. Sa valeur énergétique l’admission, l’hypoglycémie a été notée chez
(130ml/130kcal). Un sachet de plumpy nut 45% (n=204). Les cas de marasme
apporte 500 kcal. représentaient 80% (n=367), et les cas de
La reprise de l’appétit, la fonte des oedèmes et kwashiorkor 10% (n=48).La forme mixte de la
la consommation quotidienne d’au moins 90% malnutrition a représenté 10% (n=46). Les
des ATPE, conditionnent le passage de l’enfant pathologies associées à la malnutrition
à l’unité de récupération et d’éducation étaient : les pneumopathies (n=219 ; 47%), le
nutritionnelle ambulatoire sévère (URENAS) et paludisme (n=115 ; 25%) et les gastroentérites
à l’ unité de récupération e t d’éducation (n=68 ; 15%). Le taux d’hémoglobine < 5 g/dl a
nutritionnelle ambulatoire modérée (URENAM) été noté chez 19% (n=88). Dix-sept pour cent
Traitement systématique : L’amoxicilline des patients ont reçu le Resomal (n=78).
orale est systématique pour tout patient L’Amoxicilline a été l’antibiotique le plus utilisé
sévèrement malnutri, même s’il ne présente (n=175 ; 38%). Le F75 a été administré
aucun signe d’infection. Son administration majoritairement pendant 3 mois dans 93% des
doit durer de 7 à 10 jours. cas. Pour la phase de transition du traitement,
Les traitements selon les circonstances : Le le Plumpy Nut et le F100 ont été
Resomal (Solution de réhydratation pour les respectivement administré à 88% et 12%. La
enfants malnutris) est utilisé pour le durée médiane de phase transition du
traitement de la déshydratation chez les traitement était de 1 mois. La durée moyenne
malnutris sévères (moins de sodium et plus de du séjour à l’URENI était de 12 jours (1 jour-16
potassium que la SRO standard). La vitamine jours). Le taux de récupération nutritionnelle
A est administré à l’URENI si l’enfant est non était de 95% (n=435). Cinq pour cent des
vacciné et si épidémie de rougeole avec signes patients sont décédés (n=26). La pneumonie a
oculaires de carences en vitamine A. Elle est été la cause du décès dans 85% des cas. Le
administrée à la posologie suivante : 100.000 taux de guérison pour les cas de marasme et
UI entre 6 mois et 11 mois ; 200.000 UI par de kwashiorkor était respectivement de 94% et
voie orale au delà de 12 mois. Traitement 93%. Le nombre de taux de décès par rapport
antifongique était administré en cas de au Z-score était le suivant: Z-score < -2 (n=3),
candidose à l’admission. La nystatine à la Z-score < -3 (n=22) ; (p=0,02).
dose de 100.000 UI par voie orale quatre fois
par jour, est administrée par voie orale. DISCUSSION
La malnutrition demeure toujours un problème
Considérations éthiques : Le consentement
majeur de santé publique dans les pays en
éclairé des parents ou du tuteur légal a été
développement. Dans notre étude, elle a
obtenu oralement.
représenté 50% des hospitalisations et 15%
Analyse des données : Les dossiers de malade
des consultations.
et registres d’inclusion ont été exploités. Les
Selon EDSM VI Mali-2018, près d’un enfant
données obtenues ont été analysés sur IBM
de moins de 5 ans sur dix (9 %) sont émaciés
SPSS version 20 (SPSS Inc., Chicago, IL). Le
ou souffrent de malnutrition aiguë (ils sont
Test de Chi2 a été effectué pour la recherche
trop maigres par rapport à leur taille) et 3 %
de relation statistiquement significative.
sont sévèrement émaciés. A l’hôpital pour
RESULTATS enfants d’Omdurman au Soudan, l’incidence
Durant la période d’étude la malnutrition aigue de la malnutrition aigue sévère a été de 6,5%
sévère a été diagnostiquée chez quatre cent [8]. Dans notre étude, le genre féminin était le
soixante un enfant, soit 15% des plus fréquent, avec un sexe ratio de 0,92
consultations et 50% des hospitalisations. (tab.1). On retrouve cette prédominance
L’âge médian était de 26 mois (2 mois-93 féminine dans les études d’Ubesie et al. au
mois). Le sex ratio était 0,92 (M=222 ; Nigeria [9]. Dans une étude faite en Zambie par
F=239).La vaccination selon le programme Irena et al. , le genre masculin était
élargie de vaccination (PEV) était à jour chez prédominant [9].L’âge médian a été de 26 mois
405 enfants (88%). Quatre-vingt pour cent des dans notre série. Andreas et al. au Cameroun,

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avaient trouvé un âge médian relativement bas les gastroentérites (n=68 ; 15%). Au Niger dans
de 9 mois [10].L’anémie et l’hypoglycémie sont une étude sur 311 enfants malnutris, Anne-
très fréquentes chez les malnutris sévères. Laure Page et al. ont trouvés respectivement
Elles étaient respectivement de 45% (n=204) et comme pathologies associées : la gastroentérite
19% (n=88) chez nos patients. En Ouganda, (49,5%), la pneumonie (34,7%) et le paludisme
Bachou et al. ont trouvés 6,5% d’anémie sévère (19%)[18].Il existe plusieurs protocole pour la
dans leur étude [11].Dans notre étude, nous prise en charge de la malnutrition aigue sévère
n’avons pas rencontré de cas VIH chez nos de l’enfant [19,20].Il ya une grande similitude
patients, contrairement à l’étude de Saloojee entre les grandes lignes des différentes
en Afrique du sud, qui avait trouvé une recommandations internationales pour le
prévalence de 87% [12]. Cet état de fait, traitement des enfants malnutris. Les centres
s’expliquerait en partie par un faible taux de de récupération nutritionnelle constituent
prévalence du VIH au mali, qui est de l’ordre l’endroit optimal pour le traitement efficient et
de 1,3% (EDSM 2006). Le niveau socio- efficace des enfants malnutris [21, 22].
économique des familles et l’analphabétisme Le traitement de la malnutrition doit être
sont des facteurs primordiaux dans la genèse progressif. Elle se déroule en trois phases,
de la malnutrition protéino-énergétique en utilisant des aliments selon leurs teneurs en
Afrique subsaharienne [13]. Cette corrélation protéines, lipides, glucides et oligo-éléments.
est retrouvée dans plusieurs études sur la Les aliments thérapeutiques prêts à l’emploi,
malnutrition, faites dans les pays en ont facilités le traitement de la malnutrition
développement. Il en résulte une diversification aigue sévère. Les plus utilisés en Afrique
tardive chez les nourrissons, comme vers le subsaharienne, sont le F75, F100, et le Plumpy
onzième mois de vie dans notre série. Les Nut [23, 24]. Leurs utilisations réduiraient les
parents n’ont pas l’information nécessaire sur contaminations bactériennes de l’enfant par
les bonnes pratiques de la diversification. Elle l’eau impropre pour la préparation des
a été mal conduite dans 80% des cas chez nos aliments. Les produits locaux peuvent être
patients, et précédant un sevrage brutal dans adapté et remplacer ces intrants industriels
80%. Cette répartition est proche de celle [25,26].Le taux de récupération nutritionnelle
trouvé par Olivier M. et al. en RDC [14]. La était de 95% dans notre série. Hossain et
méconnaissance de la bonne utilisation des Nguefack ont respectivement trouvés un taux
produits locaux disponibles et le manque de de 88% et 75,5% de guérison [27]. Cette
moyens financiers pour l’achat de certains différence de résultat avec l’étude de Nguefack
aliments industriels, expliqueraient en partie s’explique par l’utilisation de préparation locale
les problèmes liés à cette diversification. La en remplacement du F-75 et F-100. Les
malnutrition aigue sévère était prédominante, infections respiratoires constituent la cause
avec un Z-score < -3 (n=400 ; 87%) avec une majoritaire des décès chez les malnutris
prédominance de la forme marastique (80%). sévères. Cinq pour cent des patients de notre
Mutombo et al. ont trouvés une prédominance étude sont décédés (n=26). La pneumonie a été
du marasme de l’ordre de 70,5 % en milieu la cause du décès dans 85% des cas. Savadogo
semi rural en côte d’ivoire [15].Par ailleurs, et al. ont trouvés 16% de décès dans leur étude
dans l’étude de Sackou K et al. en milieu semi [28].Carlos et Tendai ont trouvés
urbain de la ville d’Abidjan la prévalence de la respectivement un taux de mortalité de 5,7% et
malnutrition était de 22,5% avec un taux de de 34.8% dans les études faites sur les
malnutrition aigue sévère de 3,3%[16]. A enfants malnutris en Colombie et en Zambie
l’hôpital d’enfants d’Omdurman au Soudan, le [29, 30].
marasme, le Kwashiorkor et la forme mixte,
ont représenté respectivement 68,6%, 23,8% CONCLUSION
La malnutrition aigüe demeure fréquente et
et 7,6%. Gabbad et al. ont trouvés une
préoccupante en milieu pédiatrique d’Afrique
fréquence du kwashiorkor de 43,8% [17].Ces
subsaharienne. Une meilleure connaissance
patients ont une fonte musculaire massive,
des mères sur le sevrage et la diversification
particulièrement à la racine des membres
alimentaire permettront d’améliorer l’état
(épaules et fesses) avec une peau fine et
nutritionnel des enfants.
atrophique.
L’apport alimentaire insuffisant (qualitatif et Conflits d’intérêts : les auteurs ne déclarent
quantitatif) est la base de l’avènement du aucun conflit d’intérêts par rapport à cet article.
marasme. Il existe un déficit immunitaire
cellulaire et humoral chez les malnutris ce qui REFERENCES
expose ces patients à diverses maladies 1. Ngallaba SE, Makerere DJ, Kapesa A, Mongela
infectieuses. L’évolution clinique de la S, Namanya B. Outcome and effectiveness of
malnutrition est émaillée de pathologies inpatient Care of Malnourished Underfive
diverses qui y sont associées. Dans notre série, Children in district hospitals of Mwanza
les plus fréquentes sont les pneumopathies region, North Western Tanzania. Open J Prev
(n=219 ; 47%), le paludisme (n=115 ; 25%) et Med. 2014;04(05):293–8.
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Article original Malnutrition aiguë chez l’enfant ….

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