LA PATHOLOGIE DU REFLUX GASTRO-OESOPAHGIEN

OBJECTIFS
1. Définir le reflux gastro-œsophagien
2. Décrire les 2 signes fonctionnels digestifs typiques du reflux gastro-œsophagien
(RGO)
3. Citer 5 indications de l’endoscopie œsogastroduodénale devant une suspicion de
RGO
4. CITER 5 facteurs favorisants de RGO
5. Enoncer les principes du traitement du RGO non compliqué de l’adulte

PLAN
INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. SIGNES
3. DIAGNOSTIC
4. TRAITEMENT
CONCLUSION

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 INTRODUCTION
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) constitue un problème de santé publique. Il est
source d’angoisse dans notre contexte pour les patients qui la décrivent souvent en ces
termes : « Dr, j’ai mal au cœur ».

1. GENERALITES
1.1. DEFINITION
Le reflux gastro-œsophagien désigne le passage à travers le cardia d’une partie du
contenu gastrique dans l’œsophage
Un RGO physiologique existe survenant surtout en période post prandiale, ne
s’accompagnant d’aucun symptôme et n’entrainant aucune lésion tissulaire.
Il devient pathologique, lorsqu’il s’accompagne de symptôme et/ou de lésion
muqueuses.

1.2. INTERET
 Epidémiologique
C’est une pathologie qui est fréquente. BOUGOUMA au BF dans une série
endoscopique de 355 patients rapportait 28% de RGO. KLOTZ au Gabon, 16,6% de
RGO en consultation d’HGE et 3% d’œsophagite peptique.
 Diagnostique
Le diagnostic est généralement aisé devant des manifestations typiques. Il est
plus difficile, occasionnant des errances et un retard diagnostique en cas de
manifestations exclusivement atypiques.
 Thérapeutique
Sa prise en charge a été révolutionné avec l’avènement des inhibiteurs de la
pompe à protons.
 Socio-économique
L’impact socio-économique est important en regard des coûts directs
qu’occasionne sa prise en soins et les coûts indirects du fait de l’absentéisme au travail.

1.3. RAPPELS
1.3.1. ANATOMIQUE
La barrière anti reflux permet de limiter le reflux car la pression abdominale étant
supérieure à la pression thoracique, le reflux du contenu gastrique devrait être quasi
permanent. Cette barrière est constituée d’éléments anatomiques et physiologiques.
Les éléments anatomiques de la barrière anti-reflux sont :
 l’orifice diaphragmatique, pilier droit du diaphragme
 la membrane phréno-œsophagienne,

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  le ligament gastro-phrénique,
 l’angle de Hiss et la valvule de Gubaroff.

1.3.2. PHYSIOPATHOLOGIQUE
Le sphincter inférieur de l’œsophage est l’élément capital de la continence cardial. Il
représente l’élément physiologique du complexe anti-reflux. C’est l’élément
physiologique de la barrière anti-reflux. En plus de ce dispositif anti-reflux, d’autres
mécanismes s’opposent aux effets néfastes en cas de reflux :
- la clairance œsophagienne : les mouvements péristaltiques du corps de
l’œsophage permettent d’évacuer le contenu œsophagien;
- la résistance de la muqueuse œsophagienne est assurée par une couche de
mucus .
Le RGO devient pathologique lorsque ces différents éléments deviennent défaillants.
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue du RGO.

2. SIGNES
2.1. TDD : REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN NON COMPLIQUE DE L’ADULTE
2.1.1. TERRAIN
Il s’agit le plus souvent d’un adulte jeune en surcharge pondérale
2.1.2. SIGNES CLINIQUES
2.1.2.1. SIGNES FONCTIONNELS
Le RGO peut se manifester par des signes fonctionnels digestifs typiques, des signes
fonctionnels digestifs atypiques et des signes extradigestifs.
SIGNES FONCTIONNELS DIGESTIFS TYPIQUES
 Pyrosis : douleur à point de départ épigastrique à irradiation ascendante,
rétrosternale à type de brûlure, apparaissant le plus souvent en période post prandiale.
 Régurgitations : fréquemment associés au pyrosis. Il s’agit de remontées de
liquide gastrique habituellement acide ou d’aliments dans la bouche, survenant
sans effort de vomissements.
 Syndrome postural : pyrosis et/ou régurgitations sont favorisés ou provoqués par
la flexion du tronc en avant (signe du lacet de soulier de HILEMAND). Ils sont
également favorisés par le décubitus.
SIGNES FONCTIONNELS DIGESTIFS NON TYPIQUES
Les signes fonctionnels digestifs non typiques peuvent survenir seuls ou être associés à
d’autres signes. Il peut s’agir de :
 Douleurs à l’épigastre
 Nausées

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  Eructations
 Hoquet : bruit fait par la fermeture brutale de la glotte à la suite d’une contraction
involontaire violente du diaphragme.

SIGNES FONCTIONNELS EXTRA-DIGESTIFS

Ces symptômes lorsqu’ils sont au premier plan orientent souvent le malade vers
d’autres spécialistes que l’hépato-gastroentérologue.
Manifestations oto-rhino-laryngologiques
 Dysphonie
 Paresthésies pharyngées ou gêne lors de la déglutition de la salive
 Fausses angines
 Otalgie
Manifestations cardiologiques
 Douleurs pseudo-angineuses
Manifestations respiratoires
 Toux
 Asthme
 Pneumopathie d’inhalation
Manifestations stomatologiques
- Gingivite
- Caries dentaires

2.1.2.2. SIGNES GENERAUX

Les signes généraux sont absents.

2.1.2.3. SIGNES PHYSIQUES

L’examen physiques est souvent normal.

2.1.3. SIGNES PARACLINIQUES

2.1.3.1. Explorations morphologiques
Endoscopie œsogastroduodénale
Elle permet de rechercher une œsophagite, une hernie hiatale et d’éliminer une autre
affection œso gastroduodénale. Elle permet également d’éliminer une lésion

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néoplasique en réalisant des biopsies sur des lésions suspectes. Elle est indiquée en
cas :
- signes d’alarme (altération de l’état général, anémie, dysphagie, hémorragie
digestive, douleurs nocturnes)
- patients âgés de plus de 50 ans,
- symptômes atypiques du RGO,
- symptômes résistant au traitement initial,
- consommation excessive de tabac et d’alcool.
La découverte d’une œsophagite peptique assure formellement le diagnostic de RGO ;
mais son absence ne l’écarte pas. Parmi les classifications proposées, celle de
SAVARY et MILLER est la plus utilisée. Elle distingue ainsi l’œsophagite peptique en 04
stades:
- stade I : un ou plusieurs érosions ou ulcérations non confluentes.
- stade II : un ou plusieurs érosions ou ulcérations confluentes mais non
circonférentielles.
- Stade III : un ou plusieurs érosions ou ulcérations confluentes et
circonférentielles.
- Stade IV : existence d'une sténose ou ulcère creusant ; endobrachyoesophage

Transit œsogastroduodénal
Il consiste en l’opacification de l’œsophage par déglutition d’un liquide opaque au rayon
X appelé baryte. La trajectoire de la baryte le long de l’œsophage, l’estomac, puis le
duodénum est suivi en radioscopie. Des clichés sont pris à chaque étape importante. Il
est indiqué en cas de sténose infranchissable. Il peut mettre en évidence une hernie
hiatale.

2.1.3.2. Explorations fonctionnelles

pHmétrie œsophagienne
Elle permet de quantifier l’exposition acide de l’œsophage. Cet examen est réalisé
idéalement sur 24 heures, si possible en ambulatoire. Une électrode est placée à 5 cm
au-dessus du cardia et relié à un boitier d’enregistrement. Un RGO existe si le
pourcentage de temps passé au-dessous d’un pH 4 est supérieur à 5% des 24heures.
La pHmétrie œsophagienne est indiquée devant des symptômes atypiques, une
évaluation préopératoire de RGO, des symptômes de reflux résistant au traitement.

Manométrie œsophagienne
Il s’agit d’un examen destiné à mesurer les pressions dans l’œsophage et dans le
sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Il consiste à placer à jeun dans l’œsophage,
une petite sonde équipée de capteurs de pression à plusieurs niveaux. La sonde est
reliée à un ordinateur qui enregistre les variations de pression. L’examen se déroule en

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position allongée ou semi assise. Pendant une brève durée de l’ordre de 15 à 20
minutes, durant laquelle il est demandé au patient de déglutir des petites quantités
d’eau à intervalles réguliers. A l’issue de l’enregistrement, les données recueillies sont
analysées. Elle peut objectiver une hypotonie du SIO ou des troubles du péristaltisme
œsophagien. La manométrie est surtout utile lorsque les interventions chirurgicales anti
reflux sont envisagées et devant des douleurs thoraciques.
Scintigraphie œsophagienne
C’est un examen qui est très utilisé chez l’enfant. Elle est utile pour mesurer la clairance
œsophagienne.

2.1.4. EVOLUTION
Sous traitement l’évolution est presque toujours favorable mais des récidives sont
possibles à l’arrêt du traitement. Son évolution est très variable mais assez stable pour
un même patient :
- le reflux occasionnel, fait de symptômes rares et intermittents ;
- le reflux par poussées brèves de quelques jours à quelques semaines ; elles sont
inférieures à trois ou quatre par an ;
- le reflux permanent, fait de symptômes survenant au moins plusieurs fois par
semaine.
Non traité, l’évolution peut se faire vers des complications.

2.2. FORMES CLINIQUES

2.2.1. FORMES SELON LE TERRAIN
 Le RGO de la femme enceinte
Elle est fréquente (50% des femmes enceintes). Elle est due à l’augmentation de la
pression abdominale et à une hypotonie du SIO (provoquée par la progestérone).
 Le RGO du nourrisson et de l’enfant
Les régurgitations fréquentes (> 3 par jour) s’observent chez 20 à 30% des nourrissons
durant les premiers mois de vie.
La majorité des régurgitations disparaissent spontanément avant l’âge de 1 an ; ceci ne
signifie pas la guérison du RGO.
Si les régurgitations constituent le symptôme du RGO du nourrisson, chez l’enfant de
plus de 12 ans c’est le pyrosis qui domine.

 RGO post chirurgical

Un RGO peut survenir après une gastrectomie polaire supérieure ou une
cardiomyotomie extra muqueuse de Heller secondaire à la disparition du SIO que ces

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interventions occasionnent. La réalisation systématique d’un montage anti-reflux permet
de prévenir sa survenue.

 Sclérodermie
Elle entraine une hypotonie permanente du SIO associée à d’autres manifestations
systémiques. La manométrie œsophagienne peut au besoin aider au diagnostic.

2.2.2. FORMES COMPLIQUEES

 Les complications hémorragiques
Peu fréquentes.
 L’ulcération
 La sténose peptique
Elle est due à une cicatrisation de la paroi de l’œsophage sur un mode rétractile. Elle
se traduit par une dysphagie.
 L’endobrachyoesophage (œsophage de Barrett)
Il se définit par le remplacement sur une hauteur plus ou moins grande de
l’épithélium normal malpighien de l’œsophage distal par un épithélium
métaplasique cylindrique de type intestinal. Elle peut être pauci symptomatique
voire asymptomatique. Il nécessite une surveillance endoscopique régulière avec
des biopsies à la recherche d’une dysplasie.

2.2.3. AUTRES FORMES CLINIQUES

 Sonde nasogastrique

3. DIAGNOSTIC
3.1. POSITIF
Devant des symptômes typiques, pyrosis et régurgitations survenant en période post
prandiale ou avec un syndrome postural chez le sujet de moins de 45 ans, le diagnostic
de RGO est retenu sans nécessité de réaliser des examens complémentaires.
L’endoscopie œsogastroduodénale affirme le diagnostic en mettant en évidence une
œsophagite peptique de stade variable.
La pHmétrie permet de mesurer l’acidité de l’œsophage. Le test est positif si le temps
passé à un pH < 4 est supérieur à 5%.

3.2. DIFFERENTIEL
 Devant les symptômes ORL, respiratoires ou cardiaques : éliminer une autre
étiologie
 Devant une œsophagite endoscopique atypique : autres étiologies
infectieuses ; médicamenteuses

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  Devant un ulcère ou une sténose œsophagienne éliminer un cancer surtout
chez le sujet de plus de 45 ans et/ou alcool- tabagique.

3.3. ETIOLOGIQUE
Certains facteurs favorisent la survenue d’un RGO.
 L’hérédité : surtout dans les formes sévères.
 L’alimentation et le mode de vie : le chocolat, la menthe, les oignons, le café,
les boissons alcoolisées, les aliments gras, certains types de « restauration
rapide », les jus de fruits (orange, citron, tomate) …
 Le tabac également semble aggraver le reflux.
 La hernie hiatale par glissement
 Obésité
 Les médicaments : de nombreux médicaments diminuent la pression du SIO
(les béta-mimétiques, les inhibiteurs calciques, la théophylline) ….
 Autres : grossesse
Helicobacter pylori dont le rôle n’est pas clairement établi.

4. TRAITEMENT
4.1. BUTS
- Soulager le patient
- Cicatriser les lésions œsophagiennes
- Prévenir et traiter les complications
- Eviter les récidives

4.2. MOYENS
4.2.1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
- La surélévation de la tête du lit de 45 degré.
- Eviter l e s p o s i t i o n s a n t é f l é c h i e s e t l e d é c u b i t u s p o s t - prandial dans
les 3H suivant les repas ;
- Supprimer les vêtements trop serrés à la taille.
- La suppression du tabac
- La restriction des repas abondants et gras surtout le soir
- La diminution de la consommation de graisse, de chocolat, de café, d’alcool, de
boissons gazeuses.

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 4.2.2. MOYENS MEDICAMENTEUX

 Ceux qui visent à empêcher le reflux

Molécules Présentation Posologie Effets secondaires

Métoclopramide Cp : 10mg 1 cp x 3/ jr Troubles
Suppo.10mg extrapyramidaux,
diarrhée, vomissement
Métopimazine Gel. 15 mg 1 cp x3/ jr Troubles
Suppo. 5mg extrapyramidaux,
somnolence,
gynécomastie
Dompéridone Cp : 10 mg 1cp x3 /jr Trouble du rythme
ventriculaire
Chlorpromazine Cp : 25-100 mg 1cp x3/ jr Etat dépressif, hépatite
cholestatique, syndrome
parkinsonien
Cisapride Cp : 50 mg 1x2 à 4§ jour Somnolence, vertige,
céphalées, hypotension
orthostatique

 Ceux qui diminuent l’agressivité du reflux

Molécules Présentation Posologie Effets secondaires

Protecteurs de la muqueuse gastrique

Alginates

Alginate de sodium ; Sachet, suspension 1sachetX3/jr après

bicarbonate de buvable les repas et au
soidium 10 mlX3/jr coucher au besoin
anti acides et les antisécrétoires

Hydroxyde Cp : 200, 400 et 600 1-2 cp /sachet troubles du transit

d’aluminium et de mg A la demande (diarrhée ou constipation),
magnésium Sachet : 200, 400 et
600 mg
Phosphate Cp / sachet : 20 g et 1-2 Cp/ sachet à la constipation
d’aluminium 250 g demande occasionnelle

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Ranitidine Cp : 75, 150 et 300 300 à 600 mg / jour nausées, diarrhées,
mg constipation, douleurs
Sol. Inj. musculaires
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Oméprazole Cp: 10, 20, 40 mg 20-40 mg/ jour Anomalies
Sol.inj : 40mg hématologiques
Lansoprazole Cp : 15 et 30 mg 30 mg/ jour Diarrhée, nausées,
vomissements
Pantoprazole Cp : 20 et 40 mg 40- 80 mg/ jour Diarrhée, nausées,
Sol. Inj : 40 mg vomissements
Esoméprazole Cp : 20 et 40 mg 20-40 mg/ jour douleurs abdominales,
Sol. Inj : 40mg diarrhées, constipation,
Rabéprazole Cp : 10 et 20 mg 20-40 mg/ jour douleurs abdominales
Sol. Inj : hautes, diarrhée,
constipation

4.2.3. MOYENS ENDOSCOPIQUES

Le traitement endoscopique consiste à reconstituer une barrière anti-reflux par voie
endoscopique. Son avantage est sa réversibilité.

4.2.4. MOYENS CHIRURGICAUX

Ils réalisent un montage anti-reflux en restaurant les conditions anatomiques qui
s’opposent au reflux. Il existe 2 types d’intervention chirurgicale :
- l’intervention de Nissen (la plus utilisée) : fundoplicature complète, circulaire de
360° ;
- l'intervention de Toupet : fundoplicature postérieure de 180°.

4.3. INDICATIONS - SURVEILLANCE

4.3.1. Traitement initial
RGO typique sans signes d’alarme chez un sujet < 50 ans (45 ans dans
notre contexte)
 Symptômes espacés (moins d’une fois/semaine)
Traitement à la demande par antiacides, alginates ou anti-H2
 Symptômes sont rapprochés (une fois /semaine ou plus)
- Traitement symptomatique de 4 semaines par IPP à demi-dose
- si succès : arrêt et surveillance
- si échec : endoscopie et IPP pleine dose pendant 8 semaines
Signes d’alarme et/ou sujet > 50 ans (45ans dans notre contexte) et/ou signes
atypiques
Endoscopie œsogastroduodénale

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- Œsophagite peptique non sévère ou absence d’œsophagite peptique non : IPP
pleine dose 4 semaines
- Œsophagite peptique non : IPP pleine dose 8 semaine et contrôle endoscopique
après TTT

4.3.2. Traitement à long terme

Prise en charge initiale
 Succès : arrêt traitement sauf si œsophagite peptique non sévère.
- Récidive espacée des symptômes, traitement intermittent
- Rechutes fréquentes ou précoces : IPP au long cours ou chirurgie
 Echec : endoscopie si non faite et adapter le traitement, Si échec persistent
reconsidérer le diagnostic

4.3.3. Traitement des complications

 Sténose peptique
- traitement par IPP au long cours
- dilatation œsophagienne per endoscopique

 Endobrachyœsophage (EBO)
- traitement par IPP au long cours
- surveillance endoscopique avec biopsies étagées de l’EBO pour dépister la
dysplasie :
En absence de dysplasie : tous les 2 ans si EBO long sinon tous les 3 à 5 ans.
Si dysplasie de bas grade : rapprocher la surveillance
Si dysplasie haut grade confirmée : discuter un traitement endoscopique ou
chirurgical.

CONCLUSION
Le RGO est une pathologie fréquente, ayant un impact socio-économique important.
Son diagnostic est aisé devant des manifestations typiques et beaucoup plus difficile
devant des manifestations exclusivement extradigestives occasionnant des errances
et un coût important pour sa prie en soins.

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