ANNEE ACADEMIQUE 2021/2022. USTA. COURS D’HEPATO-GASTROENTEROLOGIE. Pr. Ag. K.

Sosthène SOMDA

Le cancer exocrine du pancréas

Objectifs
1. Définir le cancer du pancréas exocrine
2. Caractériser par 3 signes l’ictère du cancer de la tête du pancréas
3. Enumérer 6 éléments du diagnostic positif du cancer de la tête du pancréas
4. Citer 3 diagnostics différentiels du cancer de la tête du pancréas
5. Enoncer les principes du traitement des cancer du pancréas exocrine

Introduction
Le cancer du pancréas exocrine a une croissance fréquente, de mauvais pronostic et
développé à partir des canaux d’évacuation. L’âge de survenue est habituellement supérieur à
40 ans. Ce pronostic très sombre est en grande partie lié :
- à la grande latence de cette tumeur qui ne permet pas de faire le diagnostic à un stade
utile de la maladie.
- et également, à l’impossibilité actuelle de déterminer les populations à risque qui
pourraient entrer dans le protocole de surveillance et de dépistage

1. Généralités
 Définition
Le cancer du pancréas exocrine est une néoformation maligne développée au dépend du
pancréas exocrine. Il est appelé adénocarcinome du pancréas
 Intérêt

1..1. Épidémiologique: 3ème cause de décès par cancer dans les pays industrialisés
(10/100000 Homme et 7,5/100000 Femmes). Il est rare en Afrique : Ntagirabiri au
Burundi a colligé 32 cas en 15 ans et Sawadogo au Burkina 26 cas (0,46%) en 2
ans
1..2. Diagnostique: amélioré par développement de l’imagerie (échoendoscopie et TDM)
1..3. Thérapeutique: apport de l’endoscopie thérapeutique (endoprothèse)
1..4. Pronostique: le pronostic est catastrophique

 rappels

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 SUP

1..1. anatomique Gauche

Vue antérieure montrant les rapports du pancréas

Le pancréas est entièrement retro péritonéal, en fer à cheval ouvert en arrière sur le rachis à la
hauteur des deux premières vertèbres lombaires.
La tête du pancréas est incluse dans les quatre parties (premier au quatrième duodénum) de la
jante duodénale. Il comprend 04 parties : la tête, l’isthme et le corps et la queue.
Le pancréas exocrine est drainé par 02 canaux principaux : le canal de Wirsung (canal
principal) et le canal de Santorini. Dans son trajet terminal, le canal de Wisrsung est rejoint par
la VBP. Les deux s’abouchent dans le duodénum par l’intermédiaire de l’ampoule de Vater.
1..2. Anatomie pathologie
Macroscopie
Au niveau de la tête, l’adénocarcinome constitue une masse ferme, mal définie de couleur blanc
jaunâtre avec parfois des maniements microkystiques, exceptionnellement des remaniements
nécrotiques ou hémorragiques. La taille varie entre 1,5 et 5 cm. Ces tumeurs envahissent les
canaux pancréatiques et la voie biliaire intra pancréatique.
Au niveau du corps et de la queue du pancréas, les lésions ont généralement une taille plus
importante en raison du retard du diagnostic en l’absence du retentissement biliaire.
Microscopie
On distingue :

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 - les adénocarcinomes bien différenciés
- les adénocarcinomes moyennement différenciés
- les adénocarcinomes peu différenciés

1..3. Étiopathogénie
Facteurs de risque exogène
Le seul facteur de risque exogène clairement établi est le tabac.
Facteurs de risque endogène
Les affections pancréatiques prédisposant à un risque endogène de cancer du pancréas sont le
diabète et la pancréatite chronique.
Les lésions pancréatiques précancéreuses sont essentiellement les TIPMP (tumeurs
intrcanalaires papillaires et mucineuses du pancréas) et le cystadénome mucineux.
Il existe des formes héréditaires de cancer de pancréas se transmettant sur un mode dominant.
Par ailleurs des ATCD familiaux augmentent le risque individuel. Il est multiplié par 9 si un
parent du 1er degré est atteint et par 32 si deux proposants du 1er degré sont atteints.
2. Signes
 TDD. adénocarcinome de la tête du pancréas
2..1. Circonstance de découverte
Le diagnostic est souvent porté à un stade tardif car la tumeur est asymptomatique aux stades
précoces. Elle est le plus souvent révélée par un ictère et des douleurs abdominales. Parfois
elle est révélée par une pancréatite aiguë liée à l’obstruction canalaire.
2..2. Signes cliniques
Signes fonctionnels
 Ictère
C’est un ictère
- cholestatique (urines foncées, selles décolorées, prurit)
- d’allure tumorale : d’installation progressive, parfois rapide mais sans rémission
 Douleurs épigastrique
- dite solaire par envahissement du plexus solaire
- transfixiante, progressive, insomniante devenant de plus en plus intense et nécessitant
la mise sous morphinique.
- soulagée par la position « en chien de fusil » qui est celle d’un patient couché sur le côté
et comprimant la région épigastrique par ses genoux et ses membres inférieurs : on dit
que le malade « s’enroule » autour de son pancréas; la position « couché en décubitus
dorsal », les genoux repliés sur le tronc et comprimant l’épigastre ou la position «
accroupie » (antéflexion), avec l’épigastre qui est comprimé par le rebord du lit, sont
d’autres positions antalgiques similaires;
 Syndrome obstructif digestif
Il est lié à une sténose duodénale et se traduit par des vomissements chroniques
postprandiaux tardifs et alimentaires ou de liquide de stase.

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  Symptômes d’insuffisance pancréatique
- diabète sucré de novo ou décompensation d’un diabète.
- diarrhée avec stéatorrhée

Signes généraux
- altération de l’état général marqué par un amaigrissement majeur et rapide
- anorexie, asthénie
- fièvre au long cours, peu élevée désarticulée

Signes physiques
 Inspection
On peut retrouver :
- un ictère cutanéomuqueux
- une tuméfaction au niveau de l’HCD (grosse vésicule biliaire)
 Palpation
- apprécier les caractères de la grosse vésicule qui est rénitente
- masse abdominale épigastrique
- des signes d’extension métastatiques :
o ganglion de Troisier (sus claviculaire gauche),
o une hépatomégalie irrégulière,
o une matité déclive ou un signe de flot traduisant une ascite
 Toucher rectal : nodules de carcinose dans le cul de sac de Douglas.

2..3. Signes paracliniques

Les examens morphologiques
Ils ont un triple but :
- le diagnostic positif da masse pancréatique (situation, taille)
- la confirmation de la nature de cette masse (c’est-à-dire un adénocarcinome)
- la réalisation du bilan d’extension

 Echographie abdominale
C’est l’examen de 1ère intension dans l’exploration d’un ictère ou d’un syndrome de masse. Il
met en évidence :
- des signes indirects : une dilatation des VBIH et VBEH
- parfois la tumeur pancréatique, hypoéchogène mal limitée
Mais le pancréas étant un organe profond, l’échographie est moins performante que la TDM
notamment en cas de surcharge pondérale ou pour les lésions de la queue du pancréas.
 TDM Thoraco-abdomino-pelvien
Le scanner avec et sans produit de contraste est l’examen de référence. Il cherche :

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 - des signes directs avec une masse hypodense, ne prenant peu ou pas le produit de
contraste, mal limitée, parfois difficile à repérer quand elle mesure moins de 2 cm.
- des signes indirects avec dilatation des voies biliaires ou du canal pancréatique en
amont de la tumeur.

 Echoendoscopie
Elle est utile en cas de doute au scanner sur une image focale ou de petite tumeur pancréatique
(˂ 2 cm). Elle permet également d’obtenir un diagnostic histologique en guidant une aiguille à
ponction dans la masse tumorale.
 Histologie
Elle confirme le diagnostic en mettant en évidence en l’adénocarcinome.
Biologie
 Les éléments biologiques classiques n’ont pas d’intérêts diagnostiques. On va
retrouver :
- une cholestase biologique : bilirubine totale et conjuguée, PAL-GGT, 5’nucléotidase
élevées
- taux prothrombine bas avec facteur V normal (test koller)
- glycémie élevée
 Le CA 19-9 : ce marqueur a un intérêt diagnostique limité. Il n’est ni sensible ( en
particulier pour les petites tumeurs), ni spécifique. Il peut s’élever en cas de cancer d’un
autre organe digestif ou ovarien et même dans certaines affections bénignes
(cholestase, diabète).
 ACE (antigène carcino-embryonnaire)
Il est non spécifique et doit être utilisé pour le suivi après traitement.
 Oncogène Ki-ras
La mutation du gène Ki-ras sur le codon 12, plus rarement sur le codon 13 ou 61 transforme ce
gène en oncogène, apparaissant précocement au cours de la carcinogénèse. On peut l’isoler à
partir du suc pancréatique ou de frottis canalaire au cours d’une CPRE ou à partir de
microbiopsies prélevées par ponction sous échoendoscopie.
 Formes cliniques
2..1. Adénocarcinome du corps du pancréas
2..2. Adénocarcinome de la queue du pancréas
- douleur intense par envahissement du plexus nerveux cœliaque
- altération de l’état général
- rarement un ictère
2..3. Ampullome vatérien
Moins mauvais pronostic
3. Diagnostic
 Positif
Il est évoqué devant :
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 - une douleur épigastrique de type solaire
- un ictère cholestatique avec une grosse vésicule
- un amaigrissement
Etayé par l’imagerie qui montre :
- dilatation des VBIEH
- masse isodense avant et hypodense après injection
Confirmé par l’histologie.
 Diagnostic différentiel

3..1. Dans les formes douloureuses

 La pancréatite chronique, devant l’âge, l'éthylisme, la notion de poussées antérieures et
l'existence de calcifications dans l'aire pancréatique à l'ASP ou mieux lors de la TDM. Le
diagnostic est confirmé par écho-endoscopie.

3..2. Dans les formes ictériques

- L'ictère par hépatite virale, par les sérologies des hépatites virales.
- La lithiase de la VBP, devant la fièvre. Diagnostic confirmé par l'échographie qui met en
évidence le calcul enclavé.
- Le cancer de la VBP.
- L’ampullome vatérien : L'ictère est typiquement variable avec parfois des épisodes
d'angiocholite. L'association d'une hémorragie digestive (méléna ou anémie) est
évocatrice. Le TOGD montre une lacune au bord interne du 2eme duodénum en 3
inversé ou en ε.
L'endoscopie à fibroscope à vision latérale permet de voir la lésion et de la biopsier. Si
le malade est inopérable, elle permet de réaliser une sphincterotomie endoscopique
pour obtenir la disparition de l'ictère.

3..3. Dans les formes tumorales

- la splénomégalie d'origine infectieuse (Leishmaniose.)
- les tumeurs gastriques.
- une masse ganglionnaire rétro-pancréatique (Schwannome.)
- un cystadénome pancréatique, n'est pas exceptionnel.
- des tumeurs pancréatiques endocrines,

4. Traitement
4.1 Bilan préthérapeutique
Il comprend :
- un examen clinique complet à la recherche de signes d’extension locorégionale ou à
distance (hépatomégalie, Troisier, carcinose, ascite…) ;
- une échographie abdomino- pelvienne et une radiographie du thorax, voire un scanner
thoraco-abdomino-pelvien ou une IRM
- une échoendoscopie non systématique

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En cas d’indication d’une intervention chirurgicale, un bilan préopératoire comprenant :
l’appréciation de l’état général (OMS indice performance), l’état nutritionnel (IMC, albuminémie,
% d’amaigrissement) et la recherche de tares associées (diabète, BPCO, cardipathie chronique,
IRC..) doit être fait.

 Tableau I : Classification TNM

Catégorie T Taille de la tumeur, mesurée dans sa plus grande dimension

Tumeur ≤ 2 cm
T1 T1a Tumeur ≤ 0,5 cm
T1b Tumeur > 0,5 cm et < 1 cm
T1c Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm
T2 Tumeur > 2 et ≤ 4 cm
T3 Tumeur > 4 cm
Tumeur envahissant l’axe cœliaque l’artère mésentérique supérieure et/ou à l’artère
T4 hépatique commune
Catégorie N Adénopathies régionales (subdivision dans la nouvelle
classification)
N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
N1 1 à 3 ganglions régionaux métastatiques
N2 ≥ 4 ganglions régionaux métastatiques
Catégorie M Métastases à distance (pas de changement)
M0 M0 Pas de metastase à distance
M1 M1 Presence de metastase(s) à distance

 Tableau II : Synthèse des stades pTNM

Stade IA T1 N0 M0
Stade IB T2 N0 M0
Stade IIA T3 N0 M0
Stade IIB T1-T3 N1 M0
Stade III Tout T N2 M0
T4 Tout N M0
Stade IV Tout T Tout N M1

La décision de traiter doit se faire en RCP+++

4.2. Curatif
 Buts
- réséquer la totalité des tissus tumoraux
- améliorer le confort du malade
- traiter les métastases

 Moyens
 Moyens du traitement curatifs
- duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
- spléno-pancréatectomie caudale
- pancréatectomie totale

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  Moyens du traitement palliatif
 Médicaux
- Antalgiques : antalgiques de palier adapté (2e palier et morphiniques ++) ;
- Coantalgiques : AINS, antidépresseurs,
- Chimiothérapie adjuvante: il est admis qu’une chimiothérapie adjuvante améliore
l’espérance de vie des patients opérés ;
- La chimiothérapie palliative : le standard actuel de première ligne est la gemcitabine
- (Gemzar). Autres molécules : 5-FU, le cisplatine et l’oxaliplatine
- Radiothérapie externe
 Moyens endoscopiques
- mise en place d’une endoprothèse biliaire si ictère;
- mise en place d’une endoprothèse digestive si sténose duodénale

 Indications
 Tumeurs résécables non métastatiques : DPC/ SPG
 Tumeurs non résécables non métastatiques
- Traitement palliatif si ictère (dérivation, endoprothèse)
- Si jeune et opérable: radio chimiothérapie et réévaluer résécabilité
- Si non opérable : traitement symptomatique ou chimiothérapie à la gemcitabine
 Tumeurs métastatiques
- traitement local palliatif (Dérivation ou endoprothèse) si ictère
- après si patient âgé ou en MEG: TTT symptomatique
- jeune ou en BEG: chimiothérapie aux GEMOX

 Surveillance
La surveillance après traitement à visée curative sera :
 Clinique : examen clinique tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois
à la recherche de signes pouvant témoigner d’une récidive.
 Paraclinique
- un dosage du taux de CA19-9 sérique s’il était élevé au diagnostic,
- une TDM TAP, tous les 3 mois pendant la période la plus à risque de récidive (2-3 ans)
puis selon un rythme plus espacé tous les 6-12 mois jusqu’à 5 ans.
- Echographie abdominale tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois.
- Radiographie pulmonaire : tous les 6 mois.

 Résultats

En cas de résection chirurgicale à visée curative, R0 (sans résidu tumoral microscopique), d’un
adénocarcinome de la tête du pancréas, la survie est environ 10% à 5 ans.
 Pronostic
Il est très sombre : survie globale tous stades confondus < 4% à 5 ans. Les chances de survie
prolongée dépendent de la possibilité d’un traitement chirurgical curatif.

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 4.3. Préventif
- les FDR sont mal connus.
- toute une bonne hygiène de vie éviction de la consommation alcoolo tabagique
- la lutte contre l’obésité
- la recherche de l’oncogène Ki-RAS
- le suivi des TIPMP et des CAM
Conclusion
L’ADK est de loin le cancer le plus fréquent du pancréas. Sa prévention et son dépistage sont
difficiles. Son diagnostic est tardif et son pronostic est médiocre.
Le diagnostic est fait au stade métastatique le plus souvent dans notre contexte n’autorisant
que le traitement symptomatique et au mieux palliatif. Le plus important est la gestion de la
douleur car si la mort est inévitable la douleur peut être évitée.