CANCER DE L’ENDOMETRE

I-Rappel :
1-Endomètre :
*L'endomètre est constitué de structures épithéliales et
de structures conjonctives.
*Les structures épithéliales sont l'épithélium de
revêtement et les glandes endométriales qui subissent
des modifications au cours de chaque cycle (phase
proliférative, phase folliculo-lutéinique, menstruation).
*Les glandes sont disposées dans un chorion particulier
appellé chorion cytogène (ou stroma) constitué de
petites cellules très monomorphes disposées en nappes
qui subissent également des modifications cycliques.
*Le myomètre sous jacent est une couche épaisse
richement vascularisée constituée de fibres musculaires *Chaque follicule comprend une couche externe
lisses. (thèque), une interne (granulosa) et un ovocyte central.
*Ces éléments histologiques expliquent la classification *GnRH stimule la sécrétion de FSH et LH.
des tumeurs primitives de l'utérus qui peuvent naître à *LH stimule les cellules thécales qui sécrètent les
partir de chaque élément. androgènes qui diffusent à travers la membrane basale
*On distingue 3 grands groupes : ou elles sont transformées en œstrogènes E2 par
-Les tumeurs épithéliales pures : cellules de la granulosa stimulé par FSH.
Développées à partir des structures épithéliales de
l'endomètre, ce sont les adénocarcinomes : tumeurs
malignes les plus fréquentes de l'utérus
-La tumeur conjonctive pure : Développées à partir :
>Soit des cellules du chorion cytogène (tm stromale)
>Soit des cellules musculaires lisses (leiomyome,
leiomyo-sarcome)
>Soit des autres éléments du tissu conjonctif rares
(tumeurs vasculaires.., lymphome malin primitif).
-Les tumeurs mixtes mullériennes :
Elles associent un contingent d'origine épithéliale et un
contingent de type conjonctif.

*Chez la femme ménopausée : sécrétion de FSH et LH

toujours présente sans follicules avec persistance de
quelques cellules thécales 2 origines d’androgènes :
androgène ovariens et androgènes surrénaliens +++.

2-Cycle :

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II-Introduction :
*C’est un cancer de la femme ménopausée.
*Le diagnostic se fait souvent à un stade précoce par
l’apparition d’un signe classique : métrorragie post-
ménopausique  Biopsie + examen histologique.
*Les facteurs pronostiques guident la stratégie
thérapeutique (chirurgie, radiothérapie).
*Le pronostic est dominé par 2 facteurs :
-Grading de différenciation,
-Degré de pénétration dans le myomètre.
*Le TRT est essentiellement chirurgical.
*La surveillance post-opératoire : clinique + frottis du
dôme vaginal.
III-Epidémiologie :
*Le pic de prévalence : 59 ans.
*C’est une maladie des pays riches : race blanche +++
*C’est un cancer hormono-dépendant  terrain
d’hyperoestrogénie absolue ou relative.
*C’est un kc chirurgical : insensible à la chimio (ADK).
IV-FDR:
1-Facteurs de généraux :
*HTA, * Diabète +++.
*Hérédité (contexte familial) : Cancer du sein, Côlon
(Syndrome de Lynch = HNPCC), ovaire : cancer à un âge Concernant SOPK :
précoce <50 ans. *Le ratio FSH/LH = 1 normalement, mais dans le SOPK
LH > FSH  a lot of précurseurs de l’estrogène and not as
*Le cancer de l’endomètre fait partie des cancers plus
much estrogène car les ç de la granulosa dont get activated
fréquents dans le cadre du syndrome de Lynch. Si le
as much with FSH
risque de cancer de l’endomètre dans la population
*La conséquence est une hyperandrogénie et un cycle lent
générale est de 1,5 %, il est de 60 % chez les porteuses
des mutations de l’HNPCC. L’âge moyen de survenue (car normalement le pic oestrogénique précède le pic de LH
mais là il n’y a pas assez d’œstrogènes secrété par le follicule
de ces cancers est 15 ans plus jeune que dans les
dominant donc pas de pic de LH est absent ce qui fait qu’il
formes sporadiques.
n’y a pas d’ovulation).
2-Facteurs hormonaux :
Exposition aux œstrogènes en l’absence absolue ou
relative de progestatif
*Obésité : Augmentation du taux de E1 par
aromatisation des androgènes dans le tissu adipeux (E1
plus actif que E2 et difficilement catabolisé par le foie).
*Nulliparité : la multiparité protège contre ce cancer.
*Puberté précoce et/ou ménopause tardive.
*Hyperoestrogénie endogène : SOPK, tumeurs
sécrétantes de l’ovaire (tumeur de la granulosa :
œstrogènes +++, tumeurs thécale : androgènes +++).
*Hyperoestrogénie exogène : THS non contrebalancée
par les progestatifs, CO séquentielle (c.à.d moitié du
cycle contraception E et 2ème moitié EP).
*Tamoxifène ++: TRT anti-hormonal du cancer du sein.

*L’absence d’ovulation explique l’accumulation des

follicules qui donne l’aspect d’ovaire polykystique à l’écho
*Signes cliniques : spanioménorrhée (frq de menstruations
diminuée), hirsutisme, chute de cheveux temporale, grande
taille avec souvent obésité Risque de Kc de l’endomètre
45-50 ans.

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3-Facteurs utérins : *Leucorrhée : purulentes (pyorrhée) ou séreuse
*Lésions précancéreuses : hyperplasie endométriale (hydrorrhée).
atypique (considérée comme dysplasie sévère TRT Toute métrorragie ou leucorrhée post-ménopausique
chirurgical sinon risque d’évolution vers un cancer). est un Kc de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire.
*ATCD d’irradiation pelvienne. *Douleur pelvienne : signe tardif, révélateur d’une
V-Anatomopathologie : forme évoluée.
*ADK : 80 % (bon pc, évolution favorable) : *Principale cause méno-métrorragies après 40 ans
3 grades : I (bien différencié) II (moyennement Polypes.
différencié), III (indifférencié). -Leur prévalence de 10 à 15 % en population
*Plus rarement : -Retrouvé chez 10 à 20 % des femmes avec méno-
 Adénocanthome 10% (endomètre normal). métrorragies
 Carcinome adénosquameux *Les pathologies bénignes sont plus fréquentes mais le
 Carcinome squameux : CE (ressemble aux ç cancer de l’endomètre est la cause potentielle la plus
cervicales) grave des MPM  Toute MPM doit être explorée sans
 Cancer à cellules claires (ressemble au ç délai par une approche visant à éliminer une pathologie
ovariennes) maligne
 Cancer papillaire séreux (ressemble aux ç 2-Examen clinique :
ovariennes ou TD) *Interrogatoire : FDR, terrain.
Ces 3 derniers sont de mauvais pc. *Examen général : TA, poids, état CVx et métabolique.
 Sarcome : point de départ conjonctif *Examen gynécologique :
*Histoire naturelle : - Trophicité vulvo-vaginale (signe
d’imprégnation hormonale +++ : trophicité et
muqueuse rose).
- Spéculum : vagin, col, origine du saignement
(parfois en rapport avec l’atrophie vaginale
post-ménopausique). La présence de
fissuration réduit la probabilité du Kc car
témoin de l’absence d’œstrogènes.
- TV (taille de l’utérus): utérus souvent normal,
gros, mou.
>A apprendre par cœur : - TR : paramètres (stadification du Kc +++).
Type I Type II *Examen des seins, aires GG et foie.
Hormonodépendant Non hormono-dépendant *Examen au xpeculum + TV (+++)
50-60 ans >65 ans *FCV : sa positivité means lésion étendue au col (sa
Précurseur : hyperplasie Précurseur : carcinome négativité n’élimine pas le cancer de l’endomètre).
avec atypies intra-épithélial L’exploration de la cavité utérine est obligatoire devant
80% 20% une MPM même si une cause cervico-vaginale est
Bon pronostic Mauvais pronostic identifiée. Et ce par : echo vaginale +/- contraste,
-ADK endométrioide -Carcinome séreux- biopsie d’endomètre, dilatation curettage et
(grade 1-3) papillaire hystéroscopie
-Carcinome mucineux -Carcinome à ç claires L’echo vaginale :
-Carcino-sacome
NB : Type 2 n’a pas de facteur prédisposant.

3-Paraclinique :
3.1-Échographie : abdominale, endovaginale +++
*Épaisseur endomètre :
VI-Diagnostic : -Epaisseur >4 mm ou >8 mm si THS  hypertrophie
1-Circonstances de découverte : (Il peut s’agir d’un cancer, une hyperplasie simple ou
*Métrorragie +++ : spontanées, irrégulières atypique, un fibrome ou polype).
(intermittentes +++) chez une femme en péri ou post *Siège des lésions endocavitaires :
ménopause. : pas de parallélisme entre qtité du Si extension vers l’isthme il faut traiter comme un
saignement et risque de cancer cancer du col colpohystérectomie élargie.
*Infection post-ménopausique. *Infiltration du myomètre.
*Doppler : Vascularisation anormale, anarchique.
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*ADP iliaque, ascite. *Echographie non concluante : difficulté d’identifier
 Signes de malignité à l’écho vaginale : un aspect échographique d’endomètre fin et
*Endomètre épais et hétérogène *Bords flous homogène
*Épaississement isolé *Forte vascularisation *Identification d’une lésion focale à l’écho ou HSG
3.2-Hystérosonographie : *Métrorragies persistantes ou récidivantes même si la
*Elle consiste en une injection de sérum physiologique biopsie endométriale ne retrouve pas d’hyperplasie ou
dans la cavité utérine : plus sensible et plus spécifique de carcinome et/ou l’échographie est normale
 permet de trancher entre cancer, hyperplasie simple *Utérus axial, obésité, utérus myomateux ou
ou atypique, polype ou fibrome sous muqueux. adénomyose : limitation de la sensibilité de la sonde
*Elle augmente la sensibilité de l’échographie dans la d’échographie
détection des lésions focales intra-utérines 3.6-Par quel examen commencer ?
HSN+ biopsie : sensibilité 96.2% et spécificité 98% *Plsrs études ont démontré qu’une stratégie basée sur
l’exploration de 1ère intention par l’écho +/- biopsie
était sure et efficiente.
*Plsrs auteurs recommandent l’hystéroscopie de 1ère
intention mais cette attitude est plus couteuse.
4-Bilan d’extension :
*Examen clinique : parfois sous AG pour explorer les
3.3-Biopsie d’endomètre : paramètres.
*Elle se fait en ambulatoire, à l’aide d’une Pipelle de *Echo- abdomino pelvienne
Cornier. *IRM ++ : C’est le 1er examen à faire pour le bilan
*Elle est impossible à réaliser dans 10% des cas. d’extension : IRM pelvienne et des aires GG lombo-
*Sa sensibilité pour la pathologie organique est de 96%. aortiques  Invasion myométriale, atteinte du col ou
*Le pourcentage de lésions focales méconnues est de de l’isthme, atteinte de la vessie, rectum ou des
18%. paramètres, présence d’ADP lombo-aortiques ou
*Elle a une haute sensibilité pour la détection du Kc de iliaques. (ce Kc peut passer aux ADP L-A directement).
l’endomètre : *TDM AP : ne fait pas partie du bilan d’extension sauf
 ADK : VPP de 99.6 en cas de CI à l’IRMDans ce cas on l’associe à l’écho
 Hyperplasie atypique : VPP de 81% pelvienne.
La VPN est faible *Cystoscopie, UIV, Rectoscopie, Coloscpie : en cas de
signe d’appel.
*TDM TAP : recherche de métastases à distance (foie,
poumon, os, cerveau…) Pas systématique.
*Bilan d’opérabilité : patientes ayant souvent un
mauvais état général (obésité, diabète, HTA).
V-Classification :

3.4-Dilatation curettage :
*Gold standard avant l’ère de l’endoscopie
*A une sensibilité dans la détection du cancer 96% avec
un taux de faux négatif 2-6% FIGO basée sur les constatations opératoires :
*C’est un geste invasif avec taux de complications non *Stade I limitation au corps utérin :
négligeable. -IA : invasion de <50% de l’épaisseur du myomètre
3.5-Hystéroscopie : -IB : invasion de >50%.
Gold standard : hysteroscopie + biopsie *Stade II : atteinte du col
*En ambulatoire ou sous sédation. *Stade III : envahissement de (limité au pelvis)
*Elle permet de traiter certaines lésions en 1 seul -IIIA : séreuse et/ou annexes, ou plvmt
temps : see and treat. péritonéaux positifs
QE : On précise : -IIIB : vagin ou paramètres (directe ou métastati)
- L’aspect, et la topographie bourgeonnante, -IIIC1 : GG pelviens,
friable, saigne au contact. -IIIC2 : GG pelviens et/ou para-aortiques
- L’extension vers l’isthme ou le col. *Stade IV : extension à distance
- Guide la biopsie. -IVA : muq de la vessie et/ou du rectum,
Hystéroscopie normale élimine le Kc de l’endomètre. -IVB : (M1) méta abdominales et/ou à distance
*Indications de l’hystéroscopie : et/ou N+ inguinal.
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  Facteurs pronostiques : nécessaires au TRT
adjuvant
*Age : élevé  mauvais pc car souvent inopérable.
*Bilan d’opérabilité.
*FIGO : Bon pronostic pour cancer traités au stade I, II.

*Type : ADK et adénocanthomes : meilleur pc.

*Grade : gravité des formes peu ou non diff de grade III
*Envahissement du myomètre : risque de récurrence.
*Envahissement GG
*Cytologie péritonéale : si +  Risque de récidive extra-
pelvienne +++

*To make it more simple :

 Classification pronostic ESMO/INCA : Par cœur

Repose sur le FIGO, le type histologique, le
grade 1/2/3 et les emboles lymphatiques

*Pourquoi le GG inguinal est considéré comme M1? VIII-TRT :

Car le drainage de l’endomètre ne se fait pas par les 1-Préventif :
GG inguinaux, ces derniers assurent le drainage de la *Pas de traitement oestrogénique au long cours sans
vulve. équilibration parallèle en progestatifs.
VI-Diagnostic différentiel : *Traiter les polypes (si asymptomatique, traiter
* Devant des métrorragies en peri ou post seulement les femmes ménopausées) et les
Ménopause, on pense aux causes suivantes : hyperplasies de l’endomètre
*Vaginite sénile (fissuration sur atrophie) *Surveiller les malades sous tamoxifène : écho chaque
Vulvo- *Cancer de la vulve ou du vagin. 1-3 mois à la recherche d’une hyperplasie.
vaginale *Lésion traumatique vulvo-vaginale(post- 2-Curatif :
coïtale +++) 2.1-Chirurgie +++ : essentiellement
*CE vaginal. Selon l’opérabilité : bilan d’opérabilité
*Cancer du col Selon l’exploration per-op, cytologie péritonéale (pas
Cervicale *Polype accouché par le col de traitement radical en cas de signes d’envahissement
*Ulcération cervicale sur prolapsus génital important chez une patiente âgée).
*L’intervention de base est : HTEF + annexectomie
*Fibrome sous muqueux ou interstitiel
bilatérale par voie abdominale + prélèvement GG sous-
Endo-utérine *Polype endométrial
veineux iliaque.
Les retenir quand on est sûr d’avoir
-Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres dans
éliminé un Kc de l’endomètre.
lestype II de Piver + Lymphadénectomie pelvienne.
*Tumeur de la trompe (métastase)
-Hystérectomie vaginale + annexcetomie bilatérale.
Annexielle *Tumeur de l’ovaire (métastase ou tumeur
-Hystérectomie par coeliochirurgie +
hypersécrétante d’oestrogènes).
lymphadénectomie pelvienne.
*Cervicite, endométrite (rare chez la
-Autres gestes possible : omentectomie (cancer à
Infection femme ménopausée  penser à un cancer
cellules claires  traiter comme cancer de l’ovaire),
d’endomètre surinfecté), vaginite.
exentération pelvienne antérieure ou postérieure (si
Fonctionnelle *Hyperplasie (obésité),
vessie ou rectum atteints).
*Atrophie de l’endomètre (fissuration).
2.2-Radiothérapie :
Iatrogène *ATC (anticoa), THS (prédisposé au Kc) *Externe : 45-50 Gys : 1,8-2 Gy en 5 séances par
VII-Évolution – Pronostic : semaine
*L’évolution générale est en règle lente : avec *Curiethérapie : vaginale post-op (risque de récidives
hémorragies, anémie, surinfection, douleurs pelviennes sur vagin+++), utéro-vaginalepréop, interstitielle, endo-
et signes d’envahissement du voisinage. utérine.

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2.3-TRT médical : -Association des antimitotiques actifs : Carboplatine
*Hormonothérapie : anti-aromatases (diminue le + taxol.
risque de métastases chez la femme non opérable), -Autres : Cisplatine et Adriamycine ou épirubinicine,
progestatifs : medroxyprogestérone (même principe). anthracyclines liposomées
*Chimiothérapie : 3-Indications :
La chirurgie est le Gold standard

*Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale +

 Risque bas d’ESMO : pas de lymphadénectomie
Opérable  Risque intermédiaire d’ESMO : pas de lymphadénectomie +/- GG sentinelle
I
 Risque élevé d’ESMO : lymphadénectomie iliaque commune et lomboaortique +/-
pelvienne
Inopérable *RTE + curiethérapie utérovaginale
II *Colpohysterectomie + lymphadénectomie sans conservation.
III *Chirurgie si possible, sinon radiothérapie.
IV *Chirurgie si possible, sinon radioTTT + hormonoTTT.

*Compléments TTTT :

Groue à faible *Endométrioide, IA, G1-G2, EV (embole *Taux de rechute : 0-3%

risque Vx) : - Surveillance simple
Groupe à risque *Endométrioïde, IA, G3, EV:+ou- *Curiethérapie vaginale:+++
intermediaire *RTE: EV:+, statut N ?
haut: *Endométrioïde, IA-IB, G1-G2, EV:+ *Surveillance simple: ---
*Endométrioïde, IB, G3, EV:+ou-
Groupe à haut *Endométrioïde, stade II et III R- *RTE +/- chimio : essais en cours
risque : *Non endométrioïde stade I à III *Curiethérapie vaginale
Risque important de récidive locale
et d’évolution M+

IX-Surveillance :
*Examen clinique général (aires GG++) et
gynécologique (+frottis) : tous les 6 mois pendant 3 ans
puis tous les ans après 3 ans.
*Toute patiente symptomatique doit être explorée.
*Examens complémentaires à la recherche de récidives
et/ou de métastases si signes d’appel.
*THS discuté en l’absence de facteurs de mauvais
pronostic.

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