REPUBLIQUE DU MALI

Ministère de l’Enseignement Supérieur Un Peuple- Un But- Une

et de le Recherche Scientifique
Foi

UNIVERSITE DES SCIENCES DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE

BAMAKO
Faculté de Médecine et d’Odonto-stomatologie

FMOS
Année universitaire 2020 - 2021 Thèse N° : …../…

THESE
L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE ET
L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE DANS LA RECHERCHE
ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL
SOMINE DOLO DE MOPTI

Présentée et soutenue publiquement le 06 /.…12. / 2021 devant la faculté de médecine et

d’odonto-stomatologie.
Par

Mme. Nana DEMBÉLÉ

Pour obtention du grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D’ETAT)

JURY
Président : Pr. Ibrahima TEGUETE
Membre : Dr. Mamadou N’DIAYE
Co-directeur : Dr. Souleymane SANOGO
Directeur : Pr. Mahamadou DIALLO
 APPORT DE L’ECHOGRAPHIE PELVIENNE ET L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE DANS LA RECHERCHE
ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL SOMINE DOLO DE MOPTI

DEDICACE

Je dédie cette thèse.

 À mon père feu Fakary DEMBELE

Je dédie cet événement marquant de ma vie à la mémoire de mon père disparu.

J’espère que, du monde qui est sien maintenant, il apprécie cet humble geste
comme preuve de reconnaissance de la part d’une fille qui a toujours prié pour
le salut de son âme. Puisse Dieu, le Tout Puissant, l’avoir en sa sainte
miséricorde.

 À ma mère Ramata KANE

Je ne saurai jamais vous remercier pour tout ce que vous avez fait pour moi.

Vous avez toujours souhaité que je sois une femme forte, assidue ; grâce à vos
conseils, et à vos bénédictions me voilà aujourd’hui au terme de mes études
m’apprêtant à rentrer dans une nouvelle vie.

Il y’a un proverbe de chez nous qui dit « la vache ne pourra jamais remercier la
forêt car elle y retournera demain » donc je serais toujours à vous.

Puisse Dieu vous préserver et vous procurer santé et bonheur.

 À mon oncle et ma tante (Arouna KEÏTA et Mariam)

Votre courage, votre soutien, vos dévouements, votre attachement, votre amour
ont fait de vous des parents exemplaires.

Vous avez tout fait pour moi tout au long de mes études, permettez-moi à ce jour
si grandiose d’exprimer ma gratitude reconnaissance.

Qu’Allah le tout puissant vous laisse à coté de nous pour que vous puissiez
récolter les fruits de l’arbre que vous avez planté.

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | I

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ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL SOMINE DOLO DE MOPTI

 A mon Mari (Dr KONDE Adama)

Quoi que je fasse ou que je dise, je ne saurai point te remercier comme il se
doit, tu as toujours été à mes côtés pour me soutenir et m’encourager durant
tout ce temps. Que ce travail traduit ma gratitude et mon affection.

 À mes deux fils : Ibrahim et Arouna KONDE

Les plus beaux cadeaux de ma vie ; qu’Allah leur donne longue vie dans la
santé et dans le bonheur.

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REMERCEIMENTS

Je remercie
Le bon Dieu de m’avoir montré ce jour grandiose.
Louange à Toi, l’Omniscient, le Miséricordieux pour tout ce que tu as fait pour
moi.
Grâce à Toi nous avons pu mener à bout ce travail.

Au prophète Mohamed S.A.W

Que les bénédictions et la paix de Dieu soient sur toi.

Nous te témoignons notre respect et notre gratitude pour tout ce que tu as fait
pour l’humanité

À ma chère patrie ; le MALI ; je te resterai fidèle et je ne te trahirai jamais

À ma Belle-famille KONDE
Acceptez ici le sentiment de mon estime, de mon respect, et de la gratitude, le
fruit que j’ai cueilli est le vôtre.

À mes tantes : Awa Kane, Tenin Keita, Aminata Traore, Korotoumou Keita,
Fatoumata Koné, Kadidia Dembélé, Chata Dembélé, Fatoumata Dembélé
Vous avez toujours su me soutenir. Puisse le seigneur vous guider dans tous vos
projets. Ce travail est le vôtre.

À mes frères et sœurs : Feu Souleymane DEMBELE, Daba DEMBELE, feu

Moussa DEMBELE, Adjaratou DEMBELE, Fanta DEMBELE, Nana
DEMBELE, Bagniny DEMBELE, Bamba KEITA, Assetou GREOU. Issiaka
SANAFO.
Qui ont voulu croire en moi et qui n’ont cessé de me soutenir et de
m’encourager. Je suis si fière d’appartenir à une famille si unie et
complémentaire où chacun essaye de faire plaisir à l’autre.

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | III

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ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL SOMINE DOLO DE MOPTI

J’ai l’impression que nous formons un seul corps dont chaque organe joue son
rôle.

Ce travail me permet de vous réitérer mon amour et c’est l’occasion pour moi
de vous rappeler que la grandeur d’une famille ne vaut que par son unité.

Je vous souhaite succès et réussite dans toutes vos entreprises.

À mes tontons
Merci pour vos conseils et vos aides.

À mes amis (es) : Feu Niansa Bintou Traore, Nana Traore, Aicha Coulibaly,
Mariam Kanté
Je déplore le manque de mots adéquats pour vous témoigner l’amour et
l’admiration que je vous porte. Trouvez ici le témoignage de ma profonde
gratitude.

A la famille KEITA, SISSOKO, DIARRA, KANÉ,

Vous m’avez toujours considéré comme un de vous. Je n’ai pas manqué de votre
amour, vos respects et vos bonnes compréhensions à mon égard. Soyez-en
remercié.

Aux docteurs : Adama Dao, Lassine Diarra, Moussa Traore vous m’avez
accueilli à bras ouverts. Merci du fond du cœur.

À mes aînés : DR SAMASSEKOU, DR SARAMPO, DR MAIGA

Merci pour vos conseils.

À mes collègues DR Adam Garango, Maimouna Cissé, DR Djeneba Nientao,

Seydina Oumar Maguiraga, Moussa Sangaré, Sory Kanta,
Vos encouragements ne m’ont jamais fait défaut, recevez cette thèse en souvenir
des nuits blanches passées ensemble au labeur, merci mes chers pour tout.

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À mes Cadets
Tous mes sentiments sont pour vous. Je vous exhorte à travailler davantage.

A tout le personnel du service d’imagerie médicale à l’hôpital Sominé Dolo de

Mopti

A tout le personnel de l’hôpital Sominé Dolo de Mopti

Le moment est venu pour moi de vous signifier ma profonde reconnaissance
pour toute l’affection que vous avez attachée à ma personne.

À tous mes collègues internes de l’hôpital Sominé Dolo de Mopti :

Cisse I, Kante H, Tangara A, Kama Diarra, Sagara S, Coulibaly D, Djibo S,
Maiga Y, Diabate B, Mme Fall Aoua Timbo, Aissata Maiga.
Merci pour votre coopération et soutien pour ces moments passés ensemble.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY

À notre Maitre et Président du jury

Pr. Ibrahim TEGUETE

 Maitre de conférences agrégé de gynécologie obstétrique à la FMOS

 Gynécologue-Obstétricien au CHU Gabriel Touré

 Secrétaire Général de la Société Africaine de Gynécologie Obstétrique

(SAGO)

 Collaborateur et actuel point focal du projet de dépistage du cancer du col

Cher maître,
C’est un grand honneur que vous nous faites et un réel plaisir en acceptant de
présider ce jury malgré vos multiples occupations. Votre rigueur dans la
démarche scientifique et surtout votre souci constant du travail bien fait font de
vous un modèle de courtoisie et de simplicité. Veuillez accepter, cher maître,
l’expression de notre profonde gratitude. Que le TOUT PUISSANT vous garde
longtemps encore auprès de nous. Amen !

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À notre maitre et juge

Dr Mamadou N’DIAYE

 Maître-assistant en Imagerie Médicale à la FMOS

 Colonel des forces Armées Maliennes
 Chef du centre d’Imagerie Médicale des Forces Armées du Mali

Cher Maître,
C’est un honneur pour nous de vous avoir dans ce jury. Vos qualités
scientifiques, votre modestie, votre contact facile et votre disponibilité ont forcé
notre admiration. Veuillez accepter cher Maître le témoignage de tout notre
respect. Que Dieu réalise vos vœux

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | VII

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Notre Maitre et Co-directeur de thèse

Dr. Souleymane SANOGO

 Spécialiste en Radiologie et Imagerie médicale ;

 Maitre-assistant à la Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie

(FMOS) ;

 Médecin Radiologue au CHU Mère Enfant le Luxembourg ;

 Ancien Chef de Service de Radiologie et Imagerie Médicale de l’hôpital

Sominé DOLO de MOPTI ;

 Master en Médecine Communautaire (médecine de Famille)

 Membre de la Société Malienne d’Imagerie Médicale (SOMIM)

 Membre de la Société de Radiologie d’Afrique Noire Francophone

(SRANF) ;

 Membre de la Société Française de Radiologie (SFR) ;

Cher maître,
La spontanéité avec laquelle vous m’avez accepté dans votre service, m’a
profondément touché. Votre souci constant du travail bien fait, votre rigueur
ainsi que votre démarche scientifique dans le travail, votre courage, votre
gentillesse font qu’il a été très agréable d’apprendre à vos côtés. Vos conseils et
critiques précieux resteront à jamais dans nos mémoires.

Veuillez accepter, cher Maître l’expression de notre profonde reconnaissance.

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Notre maitre et directeur de thèse

Pr Mahamadou DIALLO

 Professeur de Radiologie à la FMOS

 Chef du service Radiologie et Imagerie Médicale du CHU Gabriel Touré
 Expert en Radioprotection et Sureté des Sources de Rayonnement
 Membre de la Société Malienne d’Imagerie Médicale
 Membre de la Société Française de Radiologie

Cher maître,
Malgré vos multiples occupations, vous avez accepté de diriger rigoureusement
ce travail de manière pédagogique. Homme de science réputé et admiré par tous,
nous avons été impressionnés par votre rigueur, votre disponibilité, votre
humilité, l’étendue de vos connaissances médicales. Vos principes et votre façon
de transmettre le savoir font de vous un modèle pour la génération future.

Veuillez accepter, cher Maître l’expression de nos sincères remerciements et de

notre profonde gratitude.

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LISTE DES ABREVIATIONS

DOPK : Dystrophie Ovarienne Micro PolyKystique

FIV : Fécondation In Vitro
FSH : Follicul Stimulating Hormon
GEU : Grossesse Extra Utérine
GM : Grossesse Multiple
GnRH : Gonadotrophin Releasing Hormon = LH-RH
HHO (axe) : axe Hypothalamo-Hypophyso-Ovarien
HSG : Hystérosalpingographie
IIU : Insémination Intra Utérine
IVG : Interruption Volontaire de Grossesse
LH : Luteinizing Hormon
LH-RH : Luteinizing Hormon Releasing Hormon = GnRH
LUF-S : Luteinized Unruptured Follicle Syndrom
MIV : Maturation In Vitro
IST : Infections Sexuellement Transmissibles
IRM : Imagerie par résonance magnétique
O : Œstrogènes
P : Progestérone
PMA : Procréation Médicalement Assistée
SHSO : Syndrome d’Hyper - Stimulation Ovarienne
TDM Tomodensitométrie
UI : Unité Internationale
VIH : Virus de l’immunodéficience acquise

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TABLES DES ILLUSTRATIONS

Liste des iconographies
Icono 1 : Hydrosalpinx unilatéral ...................................................................... 69
Icono 2 : Obstruction tubaire droite et hydrosalpinx gauche sans passage
péritonéal du produit de contraste. …………………………………………69
Liste des figures
Figure 1 : Appareil génital féminin ........................................................................................... 6
Figure 2 : L'ovaire ..................................................................................................................... 7
Figure 3 : fibrome utérin sous muqueux ................................................................................. 35
Figure 4 : fibrome intra-muralfundique calcifié(B)................................................................. 36
Figure 5 : Synéchie centrale (A) ............................................................................................. 37
Figure 6 : Synéchie marginale (B) .......................................................................................... 37
Figure 7 : Image d’hysterosalpingraphie normale ................................................................... 40
Figure 8 : Obstruction tubaire distale et Hydrosalpinx ........................................................... 40
Figure 9 : Répartition des patientes selon les caractères du cycle menstruel. ......................... 54
Figure 10 : Répartition des patientes selon le type d’infertilité............................................... 55
Figure 11 : Représentation des patientes selon les pathologies utérines à l’échographie. ...... 57

Liste des tableaux

Tableau I : Médicaments induisant une hyperprolactinémie (la liste n’est pas exhaustive) ... 20
Tableau II : Les variable ......................................................................................................... 48
Tableau III : Répartition des patientes selon les aspects sociodémographiques .................... 53
Tableau IV : Répartition des patients selon le renseignement clinique. ................................. 54
Tableau V : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux. ................................. 55
Tableau VI : Répartition des patientes selon les antécédents chirurgicaux ............................ 56
Tableau VII : Répartition des patientes selon les antécédents gynécologiques. ..................... 56
Tableau VIII : Répartition des patientes selon les résultats échographiques. ........................ 57
Tableau IX : Représentation des patientes selon les anomalies ovariennes à l’échographie .. 58
Tableau X : Répartition des patientes selon le résultat de l’HSG. .......................................... 58
Tableau XI : Répartition des patientes selon les pathologies à l’HSG ................................... 58
Tableau XII : Répartition selon la nature des lésions à l’HSG. .............................................. 59

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | XI

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Tableau XIII : Tableau croisé entre les résultats échographiques et les types d’infertilités. . 59
Tableau XIV : Tableau croisé entre la tranche d’âge et le type de lésion ovarienne à
l’échographie ............................................................................................................................ 60
Tableau XV : Tableau croisé entre la tranche d’âge et la nature de la lésion utérine à
l’échographie ............................................................................................................................ 60
Tableau XVI : Tableau croisé entre les résultats HSG et les types d’infertilités. ................... 61
Tableau XVII : Tableau croisé entre le nature de lésion évoquée à l'HSG et les types
d’infertilités. ............................................................................................................................. 61

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ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL SOMINE DOLO DE MOPTI

SOMMAIRE

INTRODUCTION ................................................................................................. 1

OBJECTIFS........................................................................................................... 3

Objectif général ................................................................................................. 3

Objectifs spécifiques ......................................................................................... 3

I. GENERALITES ............................................................................................ 4

1. Définition des concepts............................................................................. 4

1.1. Infertilité ............................................................................................. 4

1.2. Stérilité ............................................................................................... 4

1.3. Fertilité ............................................................................................... 4

1.4. Fécondité ............................................................................................ 5

1.5. Fécondabilité ...................................................................................... 5

2. Épidémiologie ........................................................................................... 5

2.1. En France ................................................................................................ 5

2.2. Au Mali................................................................................................... 5

3. Rappel anatomique et histologique de l’appareil génital féminin

[20,21,22,23] ..................................................................................................... 6

3.1. Les ovaires .......................................................................................... 6

3.2. Les trompes de Fallope....................................................................... 8

3.3. L’utérus............................................................................................. 10

3.4. Le vagin ............................................................................................ 13

3.5. La vulve ............................................................................................ 14

4. Physiologie de la reproduction chez la femme [19,23] .......................... 15

4.1. Le cycle menstruel............................................................................ 15

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | XIII

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4.2. Le cycle ovarien ............................................................................... 15

4.3. Cycle utérin ...................................................................................... 16

4.4. Le cycle vaginal................................................................................ 17

5. Les principales étiologies de stérilité féminine ...................................... 18

5.1. Stérilité par troubles de l’ovulation [26,27,28] ................................ 18

5.2. Stérilité cervicale [26] ...................................................................... 26

5.3. Stérilité tubaire et pelvis-péritonéale................................................ 27

5.4. Stérilités iatrogènes [26] ................................................................... 29

5.5. Grossesses extra-utérines (GEU) ..................................................... 30

5.6. Stérilité et endométriose [26,30, 31] ................................................ 30

5.7. Syndrome Distilbène (ou DES syndrome) [26] ............................... 32

5.8. Malformations cervico -vaginales et utérines [26]........................... 34

5.9. Stérilité utérine [26,30]..................................................................... 34

5.10. Synéchies traumatiques ................................................................. 36

5.11. Les anomalies chromosomiques [32] ............................................ 37

5.12. Stérilité idiopathique [[26] ............................................................ 38

6. Imagerie de l’utérus, des trompes et du péritoine [26,27,29,33] ............ 39

6.1. Échographie ...................................................................................... 39

6.2. Hystérosalpingographie (HSG) ........................................................ 40

6.3. Salpingographie sélective ................................................................. 42

6.4. Cathétérisme tubaire rétrograde ....................................................... 42

6.5. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ...................... 42

6.6. Endoscopie ....................................................................................... 43

6.7. Cœlioscopies..................................................................................... 43

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | XIV

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6.8. Hystéroscopie ................................................................................... 44

II. METHODOLOGIE ..................................................................................... 46

1. Type d’étude ........................................................................................... 46

2. Durée et lieu d’étude ............................................................................. 46

3. Population d'étude................................................................................... 46

4. Échantillonnage ...................................................................................... 46

5. Déroulement de l’enquête ....................................................................... 47

6. Collecte des données............................................................................... 48

7. Variables ................................................................................................. 48

8. Traitement et analyse des données ......................................................... 49

9. Définitions opératoires............................................................................ 49

10. Considérations éthiques .......................................................................... 49

III. RESULTATS ............................................................................................. 52

ÉTUDE DESCRIPTIVE ................................................................................. 52

1. Fréquences ........................................................................................... 52

2. Profils sociodémographiques des patientes ......................................... 53

3. Approche clinique................................................................................ 54

4. Apports de l’échographie .................................................................... 57

5. Apports de l’hystérosalpingographie................................................... 58

APPROCHES ANALYTIQUES .................................................................. 59

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION ..................................................... 62

1. Les variables sociodémographiques ....................................................... 62

2. Les aspects cliniques............................................................................... 63

3. Aspects radiologiques ............................................................................. 64

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4. Anomalies à l’hysterosalpingographie ................................................... 65

4.1. Au niveau tubaire ............................................................................. 65

4.2. Au niveau utérin ............................................................................... 66

4.3. Les résultats normaux ....................................................................... 66

CONCLUSION ................................................................................................... 67

RECOMMANDATIONS .................................................................................... 68

ICONOGRAPHIES........................................................................................... 69

REFERENCES .................................................................................................... 70

ANNEXES .......................................................................................................... 74

FICHE D'ENQUÊTE .................................................................................... 74

Fiche signalétique .......................................................................................... 76

SERMENT D’HIPPOCRATE ..................................................................... 77

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INTRODUCTION

L'infertilité est définie comme l'impossibilité d'obtenir une grossesse au bout de

24 mois de rapports sexuels réguliers, non protégés et par un couple en âge de
procréer [1].

Il existe deux types d’infertilité : l’infertilité primaire et l’infertilité secondaire.

L'infertilité primaire concerne les couples qui n'ont jamais obtenu une grossesse.

L’infertilité secondaire concerne ceux ayant déjà procrée mais ayant subi une
interruption de conception, ou ayant un ou plusieurs enfants mais connaissant de
grandes difficultés au moment de procréer de nouveau [2].

C’est un véritable problème de santé publique à cause de sa prévalence élevée

tant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement [3].

Les affections gynécologiques en sont de causes multiples et s'expriment par des

tableaux cliniques divers. L'imagerie médicale doit compléter les données
cliniques qui sont en général incomplètes.

L’échographie et l’hystérosalpingographie sont les examens morphologiques de

première intention dans le diagnostic des affections gynécologiques [4].

Selon l’OMS la stérilité concerne 31% des femmes en âge de procréer dans les
pays développés, 37% en Afrique, 34 % en Asie, 25% en Amérique latine [5].

A Mopti, aucune étude sur la stérilité féminine n’avait été faite d’où l’intérêt de
la nôtre.

Au Mali, les affections gynécologiques constituent un problème de santé

publique [6]. Elles sont dominées par les infections, les tumeurs bénignes et
malignes, les anomalies physiques (malformations et malpositions) [7].

L’imagerie médicale occupe une place centrale dans le diagnostic lésionnel de

l’infertilité féminine. Le but de cette étude est d’évaluer l’apport de

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l’échographie et de l’hystérosalpingographie dans le bilan lésionnel de

l’infertilité féminine à l’Hôpital régional de Mopti.

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OBJECTIFS

Objectif général
Décrire l’apport de l’échographie pelvienne et de l’hystérosalpingographie dans
la recherche étiologique de l’infertilité féminine.

Objectifs spécifiques
- Déterminer le profil sociodémographique des patientes examinées.
- Décrire les aspects cliniques relatifs à l’infertilité,
- Déterminer la fréquence des pathologies observées à l’échographie
pelvienne et à l’hystérosalpingographie.

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | 3

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I. GENERALITES
1. Définition des concepts
1.1. Infertilité
C'est l'absence de grossesse au bout de 24 mois de rapports sexuels réguliers non
protégés chez des couples en âge de procréer [8].

Pour d'autres auteurs, une durée d'un an de rapports sexuels réguliers sans
contraception est déjà suffisante pour parler d'infertilité [9,10].

Il s'agit donc d'une incapacité pour un couple de concevoir après une durée d'un
à deux ans de rapports sexuels non protégés [11].

Elle peut être primaire ou secondaire :

- Primaire lorsqu'un couple, malgré une activité sexuelle dans les limites de
la norme et en absence de contraception depuis plus d'une année, n'a
jamais conçu.

- Secondaire lorsqu'une grossesse, voire une naissance, a déjà eu lieu, mais

peine à se renouveler.

1.2. Stérilité
La stérilité correspond au sens strict du terme à une impossibilité totale,
définitive et irréversible de concevoir, pour l'homme, une femme ou un couple
[8, 12].

1.3. Fertilité
Il s'agit d'une potentialité, c'est-à-dire la capacité pour un couple d'avoir un
enfant [13].

Thèse de Médecine 2021 : Mme Nana DEMBELE Page | 4

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1.4. Fécondité
Il s'agit d'un état, celui d'avoir procréé. Un individu fécond est donc celui qui a
conçu et dont le contraire est infécond, que ceci soit volontaire ou involontaire
[14].

1.5. Fécondabilité
C'est la probabilité d'obtenir une conception au cours d'un cycle menstruel [15].

2. Épidémiologie
2.1. En France
La stérilité touche 2 à 5% des couples français. L’absence de grossesses amène
15 à 20% des couples à consulter dans un centre spécialisé.

Les principales étiologies de la stérilité féminine sont les troubles de l’ovulation,

les salpingites infectieuses, l’endométriose, les troubles de la glaire cervicale, les
malformations cervico-vaginales et utérines [16].

2.2. Au Mali
En 1988, Samaké H. à l’HPG a trouvé 170 cas de stérilité féminine dont 114 cas
de stérilité secondaire soit, 67,1% des cas [17].

En 1990, Keïta M a réalisé une étude à Kolondiéba, la stérilité primaire a été

estimée à 3,6% et la stérilité féminine secondaire à 6,5% [18].

En 1997, Dolo T. [37] a réalisé une étude à l’HPG, la fréquence de la stérilité

était de 17% dont 11,36% pour la stérilité secondaire [19].

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3. Rappel anatomique et histologique de l’appareil génital féminin

[20,21,22,23]
L’appareil génital féminin regroupe un ensemble d’organes situés dans la cavité
pelvienne.

Les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus et le vagin (les 2/3 supérieurs)
constituent les organes génitaux internes.

Le tiers inférieur du vagin et la vulve (vestibule, petites lèvres, grandes lèvres et

clitoris) constituent les organes génitaux externes.

Figure 1 : Appareil génital féminin

3.1. Les ovaires

3.1.1. Anatomie
Les ovaires sont deux petits organes pairs ovoïdes aplatis en forme d’amande, de
4cm de long< 2cm de large et 1 cm d’épaisseur, situés latéralement à gauche et à
droite de la cavité pelvienne. Ils pèsent chacun 6 à 8 grammes. Leur surface lisse
blanc nacré chez l’enfant, devient bosselée pendant la période d’activité
génitale. Ils s’atrophient et se rident après la ménopause.

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3.1.2. Histologie
L’ovaire comprend une zone corticale et une zone médullaire.
− La zone corticale comporte une couche conjonctive dense sous - épithéliale,
l’albuginée qui donne sa teinte blanchâtre à l’ovaire à l’état frais ; sous
l’albuginée, les follicules ovariens15gamétogènes sont éparpillés dans le
stroma (tissu conjonctif particulier à potentialités multiples). Ces follicules
contiennent les ovocytes. Dans le stroma, à tout moment, on observe des
follicules à différents stades et également des formes de dégénérescence
notamment le corps jaune (c’est le follicule de De Graaf qui, vidé de son
contenu suite à l’ovulation, s’affaisse et se plisse ; il fournira à lui seul la
progestérone dans la deuxième partie du cycle).

− La zone médullaire (au centre) est formée de tissu conjonctif fibreux dans
lequel circulent les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques et les
nerfs ; on note la présence d’artères spiralées appelées artères hélicines

− La zone périphérique de la médullaire est formée d’un tissu conjonctif

plus lâche qui lui permet de « suivre » les déformations du stroma par les
organites qu’il contient.

Figure 2 : L'ovaire

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3.2. Les trompes de Fallope

3.2.1. Anatomie
Elles constituent le tractus génital avec l’utérus et le vagin
− Les trompes de Fallope, encore appelées oviductes, sont deux formations
tubulaires latérales (une à droite, l’autre à gauche), de 10 à 12 cm de long,
divisées en quatre segments :

− Le pavillon ou infundibulum : en forme d’entonnoir, est la portion mobile

de la trompe ; il s’ouvre dans la cavité abdominale par l’ostium abdominale
et présente des digitations appelées franges qui participent à la captation de
l’ovule lors de la ponte. Les franges du pavillon se prolongent à l’intérieur
de la trompe par un système complexe de plis longitudinaux dont la hauteur
et le nombre de ramifications diminuent de l’ampoule vers l’isthme.

− L’ampoule : segment le plus long, large et courbe, représente les deux tiers
de la trompe. C’est là qu’à lieu la fécondation de l’ovule par le
spermatozoïde s’il y a fécondation.

− L’isthme : qui prolonge la corne utérine, est un segment étroit rectiligne de

3 à 6 cm de longueur.

− La portion interstitielle : très courte, non visible car située dans

l’épaisseur du myomètre (muscle utérin) qu’elle traverse d’un bon
centimètre. Elle s’ouvre dans la cavité utérine par un orifice d’un
millimètre : l’ostium uterinum

3.2.1. Histologie
La trompe présente quatre tuniques : la muqueuse, la musculeuse, la sous-
séreuse et la séreuse.

Suivant le segment, il existe d’importantes variations morphologiques qui

traduisent une adaptation aux fonctions particulières de chacun.

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− La muqueuse

Le revêtement épithélial des plis formés est constitué de cellules ciliées et de

cellules sécrétoires.

La proportion cellules sécrétoires/ cellules ciliées est toujours supérieure à 50%.

Mais la proportion diminue de l’ampoule vers l’isthme (80-60%). Le tissu

conjonctif de soutien des plis se nomme lamina propia, il est riche en vaisseaux
sanguins et vaisseaux lymphatiques.

− La musculeuse
Celle-ci est constituée de deux couches de fibres musculaires lisses :
- Une couche longitudinale externe
- Une couche circulaire interne.
Chaque segment tubaire a ses particularités.

La portion interstitielle a une troisième couche longitudinale externe (afin

d’expulser plus facilement l’œuf dans la corne utérine via l’ostium uterinum).
L’isthme a une musculeuse très épaisse notamment la couche circulaire qui est
particulièrement développée (« fermeture » de la jonction ampoule - isthme,
assurant la fécondation dans l’ampoule).

L’ampoule voit sa couche musculaire s’amincir de l’isthme vers l’infundibulum

où elle tend à disparaître.

− La séreuse
C’est une couche conjonctivo-vasculaire, recouverte d’un côté par le
mésothélium péritonéal. Des fibres musculaires y sont dispersées, surtout au
niveau du pavillon de l’ampoule, pour permettre à l’infundibulum de faire des
mouvements autonomes afin de capter l’ovule.

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− Le liquide tubaire
Il est le résultat d’une transsudation d’origine plasmatique et de la sécrétion des
cellules sécrétoires. Le flux a un sens unique qui va de l’isthme vers l’ampoule.
Le volume sécrétoire varie en fonction du cycle sous l’influence des hormones
ovariennes. Il varie également d’un segment à l’autre : le liquide tubaire est plus
abondant au niveau de l’isthme qu’au niveau du pavillon.

3.3. L’utérus
3.3.1. Anatomie
L’utérus est un organe impair médian, de 6 à 8 cm de long, situé dans la cavité
pelvienne entre la vessie et le rectum. Le corps utérin a la forme d’un cône aplati
dans le sens antéropostérieur.

Il est creusé d’une cavité, la cavité utérine ; sa base ou fond, est bombée et reçoit
Latéralement les trompes de Fallope droite et gauche. Le corps utérin
communique par l’isthme avec le col utérin. Ce dernier d’une longueur de 4
centimètres comporte deux parties de longueurs égales : l’endocol dont la
lumière étroite et cylindrique constitue le canal endocervical, et l’exocol qui
forme une protusion au fond du vagin.

3.3.2. Histologie
La paroi utérine comprend une muqueuse, une musculeuse et une séreuse ; la
muqueuse et la musculeuse ont une structure différente selon qu’il s’agit du
corps ou du col de l’utérus.

a. Muqueuse
 La muqueuse du corps utérin appelée endomètre est formée d’un
épithélium prismatique simple comportant trois types cellulaires : des
cellules sécrétâtes (sécrétion de glycogène), des cellules ciliées et des cellules
basales. Elle est également formée d’un chorion cytogène (tissu conjonctif

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riche en cellules et pauvre en fibres) contenant des glandes en tube droit ou

contourné selon la phase du cycle : les glandes utérines.

L’endomètre subit des variations cycliques importantes sous la dépendance des

hormones ovariennes. Mais ces modifications ne concernent pas tout
l’endomètre ; c’est pourquoi on divise la muqueuse en deux zones :
− La zone fonctionnelle : on y observe de profondes modifications au cours du
cycle avec deux phases principales que sont la prolifération et la sécrétion

− La zone résiduelle : elle persiste après la menstruation et est le siège de peu

de modifications cycliques.

 La muqueuse endocervicale a un épithélium cylindrique simple, formé de

cellules ciliées, de cellules sécrétrices et de cellules de réserve,
indifférenciées, qui se transforment selon les besoins en cellule sécrétrice ou
ciliée. La surface de l’épithélium présente de nombreux replis, fentes et
cryptes en doigts de gant. Celles-ci sont situées dans les deux tiers supérieurs
de l’endocol. Selon les femmes, l’endocol comprend de 70 à 100 cryptes.
− Les cellules ciliées présentent 60 à 80 cils apicaux. Les battements
rythmés des cils sont orientés vers l’orifice externe du col.

− Les cellules sécrétrices ont un pôle apical bombé par les saccules remplis
de mucus. Ce mucus a un rôle primordial dans la reproduction. Sa
sécrétion quantitative et qualitative varie en fonction du cycle sous
l’effet des hormones ovariennes. La défaillance de ce système aboutit
obligatoirement à une stérilité ou du moins à une hypofertilité.

Le cytoplasme est rempli de très nombreux granules de sécrétion. La taille des

Cellules varie en fonction de leur activité.

− La multiplication excessive ou la différenciation incontrôlée des cellules

de réserve peut rompre l’équilibre de la balance cellulaire de l’endocol et
nuire à la fertilité de la femme.

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 La muqueuse exo-cervicale a un chorion papillaire (riche en terminaisons

nerveuses) sanglantes qui est revêtu par un épithélium pluristratifié
pavimenteux non kératinisé identique à l’épithélium vaginal.

b. La séreuse ou péritoine utérin.

Le péritoine sécrète un liquide aqueux (séreux) évitant tout frottement entre
l’utérus et les organes environnants.

c. La musculeuse
La musculeuse du corps utérin, appelée myomètre, est épaisse et comprend
schématiquement trois plans de fibres musculaires lisses. Les couches internes et
externes sont à prédominance longitudinale. La couche moyenne, quant à elle,
est composée de plusieurs tissus :
− Tissu musculaire lisse : cellules fusiformes, regroupées en faisceaux.

− Tissu conjonctif : c’est le plus abondant des tissus du corps et du col

utérin. Les cellules musculaires sont séparées par endroit par des lames
conjonctives. Ce n’est pas un simple tissu de soutien ; les modifications
biochimiques dont il est le siège lui donnent un rôle actif, intervenant dans
les variations cycliques du myomètre.

− Éléments vasculo-nerveux : cette couche musculaire est richement

vascularisée et l’innervation, dont la répartition est irrégulière, assurée
essentiellement par des neurones adrénergiques.

Le myomètre augmente considérablement de volume pendant la grossesse, par

hypertrophie des cellules musculaires lisses existantes et par hyperplasie
(multiplication cellulaire) ; au cours de la grossesse, son poids passe de 60
grammes à 1 kilo ; il assure la protection de l’embryon puis du fœtus et joue un
rôle prépondérant dans l’expulsion de ce dernier lors de l’accouchement.

La musculeuse du col est mince et comporte un diaphragme (fibres musculaires

lisses circulaires) à chaque extrémité du canal endocervical. Le diaphragme

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interne ou utérin s’hypertrophie pendant la grossesse et ferme le col jusqu’à

l’accouchement.

3.4. Le vagin
3.4.1. Anatomie
Le vagin est un conduit musculo-membraneux impair et médian, de 7 à 9 cm de
long, qui s’étend de l’utérus au vestibule de la vulve ; il se termine au niveau
postérieur par un cul de sac où seront « déposés » les spermatozoïdes suite à
l’éjaculation.

Le vagin est doté d’une élasticité extrême qui permet le passage du fœtus et de
ses annexes lors de l’accouchement et de la délivrance ainsi que l’extension de
sa paroi pendant la copulation ; le vagin permet aussi l’évacuation cyclique des
débris de l’endomètre et du sang constituant les menstrues.

Avant le 1er rapport sexuel, il est en partie obturé par l’hymen ; c’est une petite
membrane qui ferme partiellement l'orifice vaginal, à 1 cm environ de l'entrée de
celui-ci. L'obturation n'est que partielle pour permettre l'écoulement des règles.
L'hymen n'a aucune utilité physiologique.

Il s'agit du vestige embryonnaire de la membrane qui sépare à l'origine les deux

parties du vagin d'origine embryonnaire différente. Il se rompt lors du premier
rapport sexuel.

La lumière du vagin est virtuelle : sans la présence du pénis par exemple, les
parois de la muqueuse sont accolées.

Les deux tiers supérieurs du vagin sont considérés comme une partie des
organes génitaux internes ; seul le tiers inférieur appartient aux organes génitaux
externes : la vulve.

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3.4.2. Histologie
La paroi vaginale comporte les trois couches habituelles : muqueuse,
musculeuse et adventice.
 La muqueuse est formée d’un épithélium pluristratifié pavimenteux,
normalement non kératinisé, appelé épithélium malpighien et d’un chorion
papillaire aglandulaire, riche en fibres collagènes et élastiques. La
vascularisation est abondante avec de nombreux plexus veineux laissant
transsuder un liquide aqueux, qui s’associe à la glaire cervicale pour lubrifier
la paroi vaginale. Cette muqueuse, tout comme celle de l’exocol qui est de
même nature, subit également des variations cycliques sous l’influence des
stéroïdes ovariens.

 L’adventice est un tissu conjonctif fibreux riche en fibres élastiques, bien

vascularisé.

 La musculeuse comporte deux plans de fibres musculaires lisses :

− Un plan interne mal défini de fibres circulaires, formant un sphincter
lisse au niveau de l’orifice vulvaire.
− Un plan externe de fibres longitudinales.

 Le contenu vaginal est composé de glaire cervicale, de l’exsudation

aqueuse, des cellules vaginales desquamées et de cellules inflammatoires
plus ou moins nombreuses. Il est normalement riche en glycogène provenant
des cellules sécrétantes des voies génitales ; il est colonisé par une flore
saprophyte, essentiellement des lactobacilles, responsables de l’acidité
vaginale par transformation du glycogène en acide lactique. Cette acidité est
néfaste pour les spermatozoïdes.

3.5. La vulve
C’est l’appareil génital externe de la femme. Elle est constituée par le vestibule
du vagin (partie antérieure), le clitoris, les petites et les grandes lèvres.

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Le clitoris est le siège de l’excitation sexuelle de la femme.

4. Physiologie de la reproduction chez la femme [19,23]

4.1. Le cycle menstruel
Le cycle menstruel est la succession périodique chez la femme, des phénomènes
utérovaginaux déclenchés par les sécrétions ovariennes et destinés à préparer
l’appareil génital à la nidation d’un œuf. Ce cycle comprend :
− Une phase proliférative folliculinique correspondant à la maturation
d’un follicule de De Graaf,

− L’ovulation,

− Une phase lutéinique, puis une phase menstruelle hémorragique si

l’ovule n’est pas fécondé.

La durée du cycle est variable, mais elle est en moyenne de 28 jours comptés à
partir du premier jour des règles.

4.2. Le cycle ovarien

Au moment de la naissance il y a environ 2 millions de follicules (Follicules
primordiaux chacun d’eux contenant 1 ovule immature) dont la moitié est
atrésique, le reste normal, subit la première division méiotique. Il n’y a pas de
formation d’autres follicules après la naissance. A la puberté le nombre n’excède
guère300.000. Seul l’un de ces follicules est amené à maturation par cycle soit
environ 500 au cours d’une vie génitale normale.

Au début de chaque cycle plusieurs de ces follicules augmentent de volume et

une cavité se forme au tour de l’ovule (antrum). Un des follicules d’un ovaire se
met à croître rapidement à partir du6e jour environ alors que les autres
régressent (follicules atrésique) pour devenir un follicule de De Graaf. Les
cellules de la thèque interne du follicule sont la source primaire d’œstrogènes.

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Vers le 14e jour du cycle le follicule distendu se rompt et l’ovocyte est expulsé
dans la cavité abdominale, c’est le phénomène de l’ovulation. L’ovule est alors
récupéré par les franges de l’extrémité de la trompe de Fallope.

À moins qu’une fécondation n’intervienne, l’ovule est expulsé parle vagin.

Lors de la rupture, au moment de l’ovulation, le follicule se remplit rapidement

de sang formant ce qui est appelé quelque fois un corps hémorragique. Les
cellules de la granulosa et de la thèque qui forment la paroi du follicule se
mettent à proliférer et le sang coagulé est rapidement remplacé par les cellules
lutéales formant le corps jaune (corpus lutéum). Les cellules lutéales secrètent
des œstrogènes et la progestérone.

S’il y a grossesse le corps jaune persiste entraînant l’arrêt du cycle. S’il n’y a pas
de grossesse, le corps jaune commence à dégénérer 4 jours environ avant les
menstruations suivantes (24ejour du cycle) ; il est remplacé par un tissu
cicatriciel pour former le corps albicans.

4.3. Cycle utérin

À la fin de la menstruation toutes les couches de l’endomètre sauf la plus
profonde, sont éliminées. Sous l’influence des œstrogènes qui proviennent du
follicule en développement, l’épaisseur de l’endomètre s’accroît rapidement
pendant la période qui s’étend du 5e au 14e jour du cycle menstruel.

Les glandes utérines s’allongent mais elles n’ont aucune sécrétion : c’est la
phase proliférative. Après l’ovulation l’endomètre devient discrètement
œdémateux et les glandes utérines qui sécrètent activement deviennent
tortueuses et plexiformes sous l’influence des œstrogènes et de la progestérone
en provenance du corps jaune : c’est la phase sécrétoire ou progestative. Lors de
l’involution du corps jaune, le support humoral de l’endomètre est supprimé.
Les artères spiralées sont constituées et la zone de l’endomètre qu’elles irriguent
devient ischémique. Cette couche est parfois appelée stratumfonctionale (couche

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fonctionnelle) de l’endomètre pour la distinguer de la zone plus profonde,

stratum basale, irriguée par les artères droites basales. À ce moment les artères
spiralées se dilatent une à une, leurs parois nécrosées se rompent : ceci entraîne
une hémorragie, une desquamation et l’écoulement menstruel.

La muqueuse du col ne subit pas de desquamation cyclique, il y a toutefois des

modifications périodiques du mucus cervical. Les œstrogènes rendent le mucus
plus fluide et plus alcalin, modification qui facilite la survie et le mouvement des
spermatozoïdes. La progestérone rend le mucus épais, adhérent et l’enrichit en
cellules. Le mucus a sa fluidité maximale au moment de l’ovulation.

4.4. Le cycle vaginal

Sous l’influence des œstrogènes, l’épithélium vaginal se stratifie et se kératinise.
Sous l’influence de la progestérone, un mucus épais est sécrété, l’épithélium
prolifère et est envahi de leucocytes.

Sur le plan physiologique, la vie reproductive de la femme est sous le contrôle

de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Il consiste en l'action hiérarchique
de 3 groupes d'hormones dont : GnRH, gonadotrophines (LH, FSH) et les
hormones ovariennes (œstrogène, progestérone et l'inhibine).

Aux variations rythmiques mensuelles dans le taux de sécrétion de ces hormones

au cours de la vie reproductive normale de la femme correspondent des
modifications anatomiques et physiologiques (les cycles ovarien et menstruel)
dont la régularité est un témoin direct de l'aptitude d'une femme à procréer,
fonction singulière qui ne concerne pas que l'individu mais également le groupe
social dans lequel il se meut [24].

La reproduction implique la fusion de deux cellules germinales issues des

partenaires dans un processus complexe appelé fécondation [25]. Cette dernière
se poursuit par un transport du conceptus (Zygote) le long de la trompe de

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Fallope (voyage tubaire) jusque dans la cavité utérine où il pénètre activement

dans l'endomètre préparé à cet effet, c'est la nidation.

5. Les principales étiologies de stérilité féminine

Elles sont principalement mécaniques et fonctionnelles. Plusieurs d’entre elles,
cumulées, peuvent être responsables de l’hypofertilité ou de la stérilité d’une
femme.

5.1. Stérilité par troubles de l’ovulation [26,27,28]

Les troubles de l’ovulation concernent 30% des stérilités féminines isolées ou
mixtes et un nombre encore plus important de stérilités dites idiopathiques ou
étiquetées comme telles.

La cause des troubles de l’ovulation peut se situer à n’importe quel niveau de

l’axehypothalamo-hypophyso-ovarien. Un dysfonctionnement ou une
insuffisance de l’hypothalamus, de l’hypophyse ou des ovaires a des
répercussions sur l’ensemble de l’axe contrôlant l’ovulation et peut entraîner une
stérilité.

Rappelons que la pilule contraceptive n’entraîne pas de troubles de l’ovulation

et ne peut être responsable de stérilité. Il est vrai que suite à son arrêt, le
rétablissement d’un cycle normal peut prendre 1 à 2 mois et occasionner ainsi un
léger délai supplémentaire à la conception d’un enfant. Si ce délai est plus
grand, ce n’est pas la pilule qui est en cause : la femme est atteinte d’un trouble
de l’ovulation, masqué par les cycles artificiels lors de sa contraception.

 Les troubles de l’ovulation peuvent se manifester par :

− Une insuffisance lutéale = Insuffisance de sécrétion de progestérone par
le corps jaune. Il peut s’agir d’une phase lutéale courte (survie du corps
jaune inférieure à 10 jours) ou d’une phase lutéale inadéquate (survie
normale mais taux de progestérone insuffisant).
− Une anovulation = Absence totale d’ovulation

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− Une dysovulation = Présence de cycles où l’ovulation survient de façon

sporadique

 Des troubles des règles peuvent les accompagner :

− Une oligoménorrhée = Cycles menstruels irréguliers, survenant de
35jours jusqu'à 6 mois d'intervalle.

− Une spanioménorrhée = Règles très espacées. Moins de quatre à cinq

fois par an. Son aggravation peut parfois être progressive jusqu’à
l’aménorrhée.

− Une aménorrhée = Plus souvent secondaire dans le cadre des

consultations pour stérilité.

Elle se définit par l’absence de règles durant plus de deux mois. Elle peut être
normo-ostrogénique ou hypo-ostrogénique.

5.1.1. Hyperprolactinémie [28]

La prolactine est synthétisée par les cellules lactotropes de l’hypophyse. Sa
sécrétion est inhibée par la dopamine produite par des neurones du noyau arqué
de l’hypothalamus. C’est le tonus dopaminergique qui maintient la prolactine à
son niveau normal. De nombreux facteurs, corticaux (stress), hypothalamiques
(troubles thyroïdiens par le biais de TRH : thyrotropine releasing hormone) ou
extra - hypophysaires (stéroïdes sexuels avec principalement les œstrogènes qui
sont stimulateurs) jouent un rôle modulateur.

L’hyperprolactinémie intervient au niveau hypothalamique en diminuant la

pulsatilité de la LH-RH. Le tableau clinique dépend de l’importance de la
perturbation : insuffisance lutéale, anovulation, dysovulation, aménorrhée normo
ou hypoœstrogénique. La galactorrhée (la prolactine est l’hormone de la
lactation) est caractéristique mais ne suffit pas à elle seule pour faire le
diagnostic ; elle peut manquer.

Le diagnostic d’hyperprolactinémie repose sur le dosage plasmatique.

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La prolactinémie est normale si elle est inférieure à 24 ng/mL.

L’hyperprolactinémie peut avoir plusieurs origines : elle peut être iatrogène,

fonctionnelle ou tumorale.

 Les différentes causes d’hyperprolactinémie

− Hyperprolactinémie iatrogène
Sa fréquence est élevée car de nombreux médicaments peuvent être en cause :
psychotropes, antidépresseurs, antiémétiques, antihypertenseurs…

Les principaux responsables sont réunis dans le tableau n°1

Tableau I : Médicaments induisant une hyperprolactinémie (la liste n’est pas

exhaustive)
Classe Famille ou DCI Exemples de spécialités
Phénothiazines Largactil*, Nozinan*,
Tercian*, Melleril*,
Moditen*, Piportil*
Butyrophénones Haldol*, Dipipéron*Semap*
Benzamides (sulpiride, Dogmatil*, Synédil*
Neuroleptiques tiapride) Tiapridal*, Equilium*
Thioxanthènes Clopixol*
Loxapine Loxapac*
Pimozide Orap*
Carpipramide Prazinil*
Veralipide Agréal*
Antidépresseurs Anafranil*, prothiaden*,
Tricycliques Tofranil*, Laroxyl*,
Ludiomil*
Antihypertenseurs Methyl –dopa Aldomet*
Métoclopramide Primpéran*, Anausin*,
Anti émétiques Prokinyl LP*
Métopimazine Vogalène*
Dompéridone Motilium*, Péridys*
Anti histaminique H2 Cimétidine Tagamet*
Opiacés Methadone

− Hyperprolactinémie fonctionnelle.
Elle est très fréquente chez la jeune femme. Elle est en règle générale modérée
(150ng/ml). Elle accompagne parfois une hypothyroïdie, à rechercher

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systématiquement. Elle est souvent rencontrée dans la dystrophie micro-

polykystique des ovaires (dans 15 à 30% des cas), liée à l’hyperœstrogénie.

− Hyperprolactinémie tumorale
Ces tumeurs se situent au niveau de l’hypophyse.

Les hyperprolactinémies tumorales sont en général importantes, ce qui évoque

immédiatement le diagnostic. Un dosage supérieur à 150 ng /ml est significatif
d’une tumeur.

Il peut s’agir d’une hyperprolactinémie directe : production exagérée par une

tumeur sécrétante (prolactinome) ou d’une hyperprolactinémie indirecte par
levée du tonus dopaminergique par compression (tumeurs hypophysaires
sécrétantes ou non) ou infiltration des voies dopaminergiques.

5.1.2. Dérèglements hypothalamo-hypophysaires [29]

L’expression clinique de ces dérèglements hypothalamo-hypophysaires est aussi
variable que leur fréquence est grande. Elle dépend de son ancienneté, allant des
formes mineures d’insuffisance lutéale jusqu’à l’aménorrhée hypo
œstrogénique.

L’origine est le plus souvent fonctionnelle, rarement organique. Elle peut

également être environnementale.

a. Troubles fonctionnels
L’hypothalamus reçoit de très nombreuses informations du reste de l’encéphale
par des afférences corticales et sous-corticales et de l’organisme entier par voie
humorale, notamment de l’ovaire par les stéroïdes sexuels. Ces informations ont
toutes une influence sur la pulsatilité de la sécrétion de LH-RH, dont l’altération
va engendrer une dysovulation plus ou moins importante. Sont donc à
rechercher systématiquement :

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− Une origine psychogène qui est particulièrement fréquente : troubles du

comportementalimentaire, stress, psychose…Tout type d’atteinte
psychologique peut bloquer l’axehypothalamo-hypophyso-ovarien.

− Des modifications de l’appétit et du poids (obésité, amaigrissement ou

simple déséquilibrede la balance énergétique)

− Une activité sportive ou physique trop intense : blocage de l’axe HHO

− D’autres endocrinopathies : surveiller la surrénale, la thyroïde…

− Toute pathologie générale : diabète, hypertension…

b. Troubles organiques
Les causes organiques sont plus rares. Il peut s’agir d’une tumeur hypophysaire
ou supra hypophysaire, une infiltration inflammatoire au niveau hypophysaire
ou hypothalamique, une hypophysectomie, un antécédent d’irradiation à ce
niveau…

c. Origine environnementale des troubles

Plusieurs facteurs « environnementaux » peuvent intervenir sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire la toxicomanie, l’exposition à des substances
toxiques et le dopage.

Un antécédent de toxicomanie peut avoir un effet néfaste sur la fertilité de la

femme. En effet, l’héroïne à fortes doses peut entraîner une anovulation qui peut
persister après l’arrêt de l’usage de la drogue. De même, une exposition
prolongée à des substances toxiques, telles que des dérivés du pétrole, des
solvants organiques, peut entraîner une perturbation des cycles pouvant retentir
sur l’ovulation.

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5.1.3. Troubles ovariens

a. Dystrophie ovarienne micro-polykystique (DOPK)
La dystrophie ovarienne micro-polykystique est la cause la plus fréquente des
troubles de l’ovulation. Elle touche 20 à 30% des femmes jeunes dont la moitié
à tous les signes caractéristiques. Ce syndrome est non douloureux.

 La pathologie
Ce syndrome a été décrit par Stein et Leventhal (1935) ; il associe :
− Une aménorrhée secondaire,
− Un hirsutisme,
− Une stérilité par anovulation,
− Une obésité,
− La présence de deux gros ovaires blanc nacré avec une couronne de micro-
kystes de 5 à 8 mm de diamètre en périphérie sous la corticale,
− Une hyperandrogénie,
− Une LH et un rapport LH/FSH augmentés
− Une FSH normale ou légèrement diminuée mais qui ne varie pas
cycliquement

Une hyperœstrogénie entraînant une hyperplasie endométriale

Mais en pratique, toutes les femmes atteintes de DOPK n’ont pas tous ces
symptômes ; il existe une multitude de cas de gravités variables regroupés sous
le terme de DOPK.

Un consensus en 2003 lors d’une réunion à Rotterdam stipule que pour retenir le
diagnostic de DOPK, il faut au moins deux des trois critères suivants :
− Oligo et/ou anovulation
− Hyper-androgénie
− Aspect échographique d’ovaires polykystiques

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Les micro-kystes observés dans la DOPK sont dus au blocage de la maturation

des follicules au stade antral. Aucun n’arrive à atteindre le stade pré-ovulatoire,
il n’y a donc pas d’ovulation, ce qui explique la stérilité. A ce trouble purement
gynécologique s’associe fréquemment un hyperinsulinisme et une
insulinorésistance, responsable des troubles métaboliques à long terme de la
DOPK.

b. Dystrophie ovarienne macro-polykystique

 La pathologie
On regroupe sous le terme d’ovaires macro-polykystiques des pathologies
disparates mais qui sont toutes caractérisées par l’existence de kystes ovariens
uniques ou multiples, survenant de manière répétitive sur un ou les deux ovaires.

La clinique est souvent bruyante avec troubles du cycle d’installation récente,

douleurs pelviennes unilatérales le plus souvent ; à l’examen, on observe un gros
ovaire (douloureux)bosselé.

Les kystes correspondent à un développement anormal des follicules lors d’un

cycle. Ils peuvent ensuite disparaître par atrésie ou grossir jusqu’à atteindre
plusieurs centimètres de diamètre.

c. Le LUF Syndrome
 La pathologie
Le LUF syndrome (Luteinized Unruptured Follicle) ou encore lutéinisation in
situ est défini par l’absence de rupture folliculaire après le pic de LH, empêchant
l’ovulation.

La lutéinisation sans rupture folliculaire est un fait incontestable. On peut le

retrouver ponctuellement chez la femme fertile. En revanche la répétition de
LUF-S peut devenir une cause de stérilité par absence d’ovulation chez la
femme. Plusieurs mécanismes peuvent intervenir pour expliquer cette non-
rupture, ils ont tous été démontrés lors de plusieurs études :

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− Insuffisance du pic de LH incapable d’entraîner une rupture folliculaire

− Immaturité folliculaire : la paroi folliculaire n’acquiert son équipement

enzymatique nécessaire à la rupture qu’au terme de sa croissance. Un pic
de LH prématuré entraîne une lutéinisation sans rupture.

− Localisation du follicule trop profondément dans le stroma ovarien, il est

devenu mature sans atteindre la surface ovarienne comme il doit le faire
physiologiquement (assez fréquent lors des stimulations par clomifène)

− Altération de l’épithélium ovarien : inflammation et infection pelvienne

ou endométriose.

Le LUF-S est retrouvé assez fréquemment en cas d’endométriose.

d. Insuffisance ovarienne ou hypogonadisme [34]

L’insuffisance ovarienne peut être débutante ou confirmée. Elle est due à deux
grands types de mécanisme : la disparition totale ou partielle du capital
folliculaire et une résistance des ovaires aux gonadotrophines.

 La disparition totale ou partielle du capital folliculaire

C’est le mécanisme le plus courant. La ménopause est dite précoce si elle
survient avant 40ans. Elle peut être due à une castration iatrogène par la
chimiothérapie des cancers par exemple, la radiothérapie, la chirurgie des
ovaires. Elle peut aussi être provoquée par une auto-immunisation anti-
ovarienne. L’organisme de la femme détruit ses propres ovaires. Cela est
fréquemment associé à d’autres maladies auto-immunes telles que le lupus.
Certaines maladies métaboliques accélèrent cette destruction des follicules :
l’hémochromatose, la maladie de Wilson…

 Le syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines.

Un des éléments révélateurs est la présence de follicules bloqués au stade
prénatal (stade ultime de maturation non FSH dépendant). Ce syndrome peut

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s’expliquer par des anomalies structurelles des gonadotrophines ou des

anomalies des récepteurs aux gonadotrophines ou par la présence d’anticorps
anti-récepteurs aux gonadotrophines.

5.2. Stérilité cervicale [26]

5.2.1. Étiologies possibles
Elle peut être due à une anomalie de naissance, une malformation ou un polype
obturant le col mais elle est plus souvent due aux qualités de la glaire.

En période pré ovulatoire, la glaire est physiologiquement abondante, claire,

filante, sa trame doit être organisée parallèlement à l’axe du conduit et le
diamètre de sa maille doit être suffisant pour laisser passer les spermatozoïdes.
En dehors de la période pré ovulatoire, la glaire est peu abondante, épaisse et
hostile pour les spermatozoïdes.

Pathologiquement, il arrive assez souvent que la glaire n’atteigne jamais ses

objectifs prés ovulatoires, restant hostile pendant tout le cycle. Ce défaut
entraîne une hypofertilité voir une stérilité chez la femme.

On peut observer différents cas :

a. Une insuffisance quantitative et/ou qualitative de la glaire.

Ce défaut peut être du :
− A un taux bas d’estradiol,
− A une maturation folliculaire insuffisante.
− A une destruction ou altération des glandes cervicales : une infection ou
une précédente intervention médicale (conisation par exemple) qui ont
détruit les cellules glandulaires.
− A un syndrome distilbène entraînant une anomalie de l’épithélium de
l’endocol : aplasie.

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− A un traitement pour la prise en charge de la stérilité : le citrate de

clomifène a des effets anti-estrogènes au niveau de l’endomètre et de la
glaire cervicale

b. La glaire peut être infectée

Ce qui altère les qualités fonctionnelles du mucus cervical : modification du pH,
sécrétions de substances nocives pour les spermatozoïdes, phagocytose de ceux-
ci par les nombreux macrophages attirés dans le canal.

c. La glaire, en dehors de toute infection, peut être acide

Cette situation est néfaste à la survie et à la bonne mobilité des gamètes mâles.
Rappelons que le pH basique de la glaire est bénéfique pour les gamètes mâles
et les active.

d. La glaire peut être hostile par immunisation contre les spermatozoïdes ou

pour aucune raison apparente (glaire hostile idiopathique).
Notons l’exemple de la glaire cervicale de la grande fumeuse : elle est plus
épaisse que la normale et concentre les hydrocarbures de la fumée et certains
métabolites de la nicotine, bien entendu nocifs pour les spermatozoïdes.

5.3. Stérilité tubaire et pelvis-péritonéale

Les altérations tubaires et les lésions pelvis-péritonéales sont responsables de 50
à 60% des stérilités féminines, et font donc l’objet d’une recherche systématique
dans tout bilan de stérilité. Elles sont le plus souvent d’origine infectieuse.

Les salpingites, la stérilisation tubaire, la chirurgie pelvienne, les manœuvres

endo-utérines et la grossesse extra utérine constituent les étiologies possibles de
la stérilité tubaire.

5.3.1. Stérilité d’origine infectieuse [26,30]

La cause principale de la stérilité tubo-péritonéale est l’infection, à l’origine de
80% des cas, atteignant les trompes et le pelvis le plus souvent par voie
canalaire ascendante (depuis le col de l’utérus) ce qui explique que l’atteinte est

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en général bilatérale. Elle peut aussi se faire par voie hématogène et/ou
lymphatique : il y a diffusion par ces voies, de germes banals depuis les foyers
cervicaux ou endo-utérins ; c’est le mécanisme des causes iatrogènes de stérilité
tubaire, en particulier les manœuvres invasives diagnostiques ou thérapeutiques
(Hystéroscopie, biopsie de l’endomètre…)

 La pathologie
De nombreux germes peuvent être incriminés dans la salpingite mais seuls la
chlamydia et les gonocoques, sont responsables de salpingites stérilisantes. Les
infections par la chlamydia et les gonocoques sont des infections sexuellement
transmissibles (IST). Ces bactéries, qui se transmettent lors de rapports sexuels
non protégés, se multiplient dans l’appareil génital. Non traités, les germes
remontent vers l’utérus pour envahir les trompes et déclencher une salpingite. Il
faut en moyenne deux à trois semaines aux bactéries pour remonter jusqu’aux
trompes.

La salpingite peut alors se manifester par des douleurs assez violentes, de la

fièvre et des pertes. Mais, chez certaines femmes, elle peut évoluer très
discrètement sans provoquer de signes évocateurs pendant des mois, voire des
années.

D’une manière générale, l’infection et l’inflammation qui l’accompagne

provoquent un œdème, une vasodilatation, et un afflux leucocytaire ;
secondairement surviennent des destructions tissulaires puis une fibrose
cicatricielle. La lumière des trompes se rétrécit, la déciliation est importante et
irréversible, l’hypertrophie des franges au niveau de l’ampoule entraîne la
formation de ponts transversaux ; au niveau du pavillon, les franges adhèrent les
unes aux autres, rétrécissant puis oblitérant la lumière. Au niveau de la séreuse,
un exsudat fibrineux se forme et se dilue dans le liquide péritonéal. La fibrine se
dépose et il y a formation de ponts adhérents entre le péritoine, l’utérus, les

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trompes et le tube digestif. L’infection a pour effet de boucher les trompes ou

d’en modifier les parois.

Figure : Obstruction tubaire distale à l’hystérosalpingographie

5.4. Stérilités iatrogènes [26]

La stérilisation tubaire, la chirurgie pelvienne et les manœuvres endo-utérines
constituent les trois causes principales de la stérilité iatrogène des trompes.

5.4.1. La stérilisation tubaire

Elle concerne les personnes majeures exprimant une volonté libre, motivée et
délibérée après consultation d’un médecin.

L’acte de chirurgie doit se faire obligatoirement dans un établissement de Santé

et suppose : l’information du patient sur les autres moyens de contraceptions et
les différentes techniques de stérilisation, la remise d’un document écrit, un
délai de réflexion de 4 mois puis une confirmation écrite du patient.

5.4.2. Chirurgie pelvienne

Quelles qu’en soient la nature et les indications, toutes les interventions
pelviennes sont susceptibles d’altérer la fertilité par la formation d’adhérences
autour du tractus génital. Ce risque adhésiogène est minime en cœliochirurgie,
plus important en chirurgie classique, et particulièrement élevé pour certains
gestes : résection cunéiforme des ovaires (adénomyose), myomectomie, cure
d’endométriose.

 Manœuvres endo-utérines
Tous les gestes invasifs : biopsie du col, biopsie de l’endomètre,
hystérosalpingographie, cathétérisme tubaire, pose ou retrait de stérilet
(expliquant la « contre-indication » pour les femmes nullipare), IVG… exposent
au risque d’infection utéro-tubaire et de stérilité secondaire.

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Classiquement, l’infection se propage par voie hématogène à partir de foyers

infectieux endo ou exo cervicaux mais la voie canalaire ascendante est
également en cause.

Le traitement préventif de ces infections iatrogènes consiste à vérifier

systématiquement l’absence d’infection basse cervico-vaginale avant
d’entreprendre tout geste invasif.

5.5. Grossesses extra-utérines (GEU)

La grossesse extra-utérine est une complication fréquente de la stérilité tubaire.
Elle peut aussi intervenir en dehors de toute pathologie tubaire préexistante et
être par elle-même facteur de stérilité secondaire définitive ou relative par
différents mécanismes : salpingectomie, obturation ou sténose tubaire,
adhérences pelviennes. Le risque de récidive de GEU n’est pas négligeable.

5.6. Stérilité et endométriose [26,30, 31]

Cette maladie atteint potentiellement toutes les femmes réglées notamment la
femme jeune ; sa fréquence augmente avec l’âge pour culminer entre 35 et 45
ans.

 Qu’est-ce que l’endométriose ?

L’endométriose est une maladie gynécologique récidivante dans laquelle on
retrouve du tissu de l’endomètre en dehors de l’utérus, soit sur les ovaires, les
trompes, les ligaments qui soutiennent l’utérus soit, moins fréquemment, sur les
autres organes du petit bassin, comme la vessie, l’intestin et le vagin. Assez
rarement, on peut retrouver des lésions cutanées, pulmonaires et ombilicales.

 Quels sont les mécanismes de formation de l’endométriose ?

Quatre hypothèses peuvent expliquer la présence de tissu endométrial en dehors
de l’utérus.

La première, la plus plausible et certainement la plus fréquente est la

dissémination par voie génitale lors des menstruations. Le reflux tubaire de sang

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menstruel est un phénomène constant chez toutes les femmes. Il est amplifié en
cas de gêne à l’extériorisation des règles par des lésions du tractus génital bas :
amputation ou sténose du col, malformations cervico-vaginales et utérines qui
sont fréquemment compliquées d’endométriose.

La dissémination par voie hématogène, lymphatique constitue la seconde

hypothèse ; elle est prouvée cliniquement et expérimentalement et explique le
fait que des lésions puissent être observées dans tous les viscères de
l’organisme. La troisième hypothèse, proche de la seconde, est la dissémination
iatrogène suite à un acte chirurgical : césarienne, laparotomie, cœlioscopie…

La métaplasie est un mécanisme (le 4ème) moins solidement établi. C’est la

transformation d’un tissu normal en tissu anormal, le tissu péritonéal par
exemple se transformerait donc en tissu endométriosique soit spontanément, soit
à cause de facteurs hormonaux.

La métaplasie est le seul mécanisme pouvant expliquer certaines localisations de

l’endométriose (cutanée, pulmonaire)

 Quels sont les symptômes ?

L’endométriose a une symptomatologie essentiellement douloureuse, parfois
hémorragique lorsque les saignements cycliques ont la possibilité de
s’extérioriser. Cependant, elle reste souvent asymptomatique, même lorsque les
lésions sont importantes.

Les symptômes les plus répandus sont :

− Les douleurs : règles douloureuses (dysménorrhée ; typiquement en milieu
et fin de règles mais très souvent dans les premiers jours), douleur pendant
les rapports sexuels (dyspareunie), douleurs pelviennes fréquentes,
défécation douloureuse, difficulté pour uriner (dysurie), douleurs
lombaires, abdominales (ombilicales…), douleurs irradiantes jusque dans
la jambe, …

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− Saignements cycliques : métrorragie, rectorragie, hématurie, spotting ;

− Principalement prémenstruels
− Diarrhée ou constipation, troubles digestifs
− Brûlures urinaires, sang dans les urines
− Asthénie physique
− Infertilité : la maladie est souvent révélée à l’occasion d’un bilan de
fertilité.

Cette liste n’est malheureusement pas exhaustive car l’endométriose peut

toucher de nombreux organes et la symptomatique varie en fonction des organes
touchés.

5.6.1. Mécanismes de l’infertilité associée à l’endométriose

Formation d’un obstacle mécanique, bilatéral, à la rencontre des gamètes et à la
migration de l’œuf. On ne sait pas exactement par quels mécanismes
l’endométriose non obstructive de stade I et II entraîne une hypofertilité voire
une stérilité. Il en est de même pour les lésions endométriosiques unilatérales.

De très nombreux mécanismes ont été proposés pour expliquer l’infertilité dans
les stades I et II de l’endométriose. L’endométriose pourrait notamment
provoquer des troubles de l’ovulation, des anomalies de la fécondation, des
troubles de l’implantation ou une inflammation du liquide péritonéal néfaste
pour les spermatozoïdes et pour l’embryon.

5.7. Syndrome Distilbène (ou DES syndrome) [26]

Le DES ou diéthylstilboestrol est un œstrogène de synthèse non stéroïdien actif
par voie orale sous forme de comprimés.

5.7.1. Les risques liés au Distilbène

Les anomalies liées au DES portent principalement sur le vagin, le col et l’utérus
et dans une moindre mesure les trompes. Les conséquences de l’exposition in
utéro au DES sont plus lourdes et mieux connues chez la fille que chez le

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garçon. Elles dépendent plus de la date de prescription que de la durée ou de la

posologie.

Le DES perturbe la différenciation du système urogénital. Son action est

d’autant plus marquée que le traitement a été précoce, avant la 12ème semaine
de grossesse. Les anomalies restent fréquentes jusqu’à la 18ème semaine et
diminuent ensuite.

 Les anomalies morphologiques et fonctionnelles de l’appareil génital sont par

ordre de fréquence :
 Des anomalies cervico - vaginales : des anomalies structurales du col et
du vagin peuvent être observées. L’adénose vaginale est souvent
présente : c’est la présence d’épithélium glandulaire de l’endocol sur la
paroi vaginale haute et sur l’exocol. Elle est susceptible de saigner ou de
s’infecter. La plus fréquente des atteintes du col est l’hypoplasie du col
utérin.

 Des anomalies utérines : atrophie et fibrose des parois utérines que

peuvent provoquer des problèmes de fertilité et des complications
obstétricales.

 Des troubles de l’ovulation : risque d’insuffisance ovarienne précoce.

 Des Atteintes du col avec anomalies de la glaire cervicale.

 Des Adénocarcinomes à cellules claires du vagin (tiers postérieur) et de

l’exocol de l’utérus. Il atteint un sujet exposé sur 1 000.

 Des Anomalies tubaires : elles peuvent être atrophiques avec un pavillon

peu développé et un orifice punctiforme.

 Des anomalies fonctionnelles sont également retrouvées.

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L’endométriose, également, est beaucoup plus fréquente chez les filles DES.
Elle pourrait avoir une origine iatrogène : reflux en amont d’une sténose
secondaire au traitement des lésions cervicales.

 Les lésions du DES ont de sérieuses conséquences sur la fertilité :

 Diminution de la fertilité par dysovulation, atteinte cervicale, altération
tubaire organique ou fonctionnelle, endométriose, défaut d’implantation
 Stress psychologique de ces femmes (action au niveau de
l’hypothalamus) qui connaissent les difficultés de leurs mères pour avoir
des enfants et les conséquences du DES.
 Augmentation du risque obstétrical : grossesse extra utérine

5.8. Malformations cervico -vaginales et utérines [26]

Les malformations de l’appareil génital féminin proviennent d’un défaut de
développement, de fusion ou de résorption des canaux de Muller. Elles peuvent
intéresser tous les étages du tractus génital, mais touchent avec prédilection
l’utérus (corps et col cervical)

5.9. Stérilité utérine [26,30]

5.9.1. Fibromes utérins et adénomyose.
 Pathologies
Le fibrome est une tumeur bénigne monoclonale (dérivant d’une seule cellule).
La ou les mutations à l’origine de la prolifération de la cellule initiale sont de
nature inconnue mais probablement variables d’une tumeur à l’autre, expliquant
les différents potentiels décroissance.

L’adénomyose est définie par la présence de tissu endométrial, glandes et

chorion cytogène à l’intérieur du myomètre. Suite à cette invasion, le myomètre
réagit par une hyperplasie et une fibrose. Les lésions peuvent être diffuses, ou
plus souvent localisées, formant parfois des nodules (endométriomes utérines ou
adénomyomes) qui ont l’aspect de fibromes.

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L’adénomyose est symptomatique chez deux tiers des patientes :

ménométrorragies, dysménorrhées, dyspareunie profonde.

L’étiologie et la pathogénie de l’adénomyose sont inconnues. L’envahissement

du myomètre par du tissu endométrial se fait principalement par invagination à
partir de la cavité utérine.

Fibromes utérins et adénomyoses atteignent principalement les femmes à partir

de 40 ans. Ils sont en partie à l’origine de la baisse naturelle de la fertilité de la
femme liée à l’âge. Leurs fréquences ont tendance à augmenter dans la
population consultant pour stérilité du fait des demandes tardives de grossesse.

Ils peuvent être une cause de stérilité par deux mécanismes :

− Obstacle à la rencontre des gamètes par obstruction des voies génitales.
− Gêne à l’implantation par déformation de la cavité utérine et surtout par
altération de l’endomètre.

Figure 3 : fibrome utérin sous muqueux

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Figure 4 : fibrome intra-muralfundique calcifié(B)

5.10. Synéchies traumatiques

 La Pathologie
Les synéchies sont des accolements des deux parois utérines qui oblitèrent
totalement ou partiellement la cavité utérine. Leur retentissement sur la fertilité
dépend de leur étendue : elles gênent la rencontre des gamètes, la croissance du
tissu endométrial et l’implantation de l’embryon.

Les synéchies traumatiques constituent un processus de guérison des blessures

des parois utérines : l’abrasion de l’endomètre met en contact les deux faces
utérines au niveau du myomètre. Une cicatrice se forme, d’abord lâche puis
fibreuse et solide.

Elles peuvent être uniques ou multiples, localisées ou étendues, et siéger au

niveau du corps de l’isthme ou du col.

Les synéchies sont en général cliniquement muettes à l’exception des synéchies

étendues qui peuvent donner une Oligo ménorrhée ou une aménorrhée.

Leur fréquence est grande et leurs étiologies multiples :

− Le curetage ou aspiration utérine dans le cadre d’une interruption de
grossesse est la cause la plus fréquente : interruption spontanée avec un

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risque d’autant plus grand que l’on s’en aperçoit tardivement ou

interruption volontaire de grossesse (IVG).

− Les synéchies post-opératoires sont loin d’être rares également : en cas de

myomectomie, de césarienne, de métroplastie de réduction, de résection
endoscopique (polypes, fibrome…), également en cas de curetage
biopsique en dehors de la grossesse.

Figure 5 : Synéchie centrale (A)

Figure 6 : Synéchie marginale (B)

5.11. Les anomalies chromosomiques [32]

Les anomalies chromosomiques entrent pour une part non négligeable dans les
problèmes de fertilité : elles peuvent entraîner des fausses couches à répétition
mais également une stérilité.

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En cas de fausses couches à répétition ou de stérilité sans étiologie apparente, il

sera important et même nécessaire de faire le bilan du couple d’un point de vue
génétique afin d’établir si l’un des conjoints est porteur ou non d’une anomalie
chromosomique (translocation, insertion, inversion, délétion…). Ce bilan se fait
par l’étude de la carte chromosomique ou caryotype du couple. Une simple prise
de sang est nécessaire pour cet examen.

Une des anomalies chromosomiques les plus fréquentes chez la femme rendant
stérile est la monosomie liée à l’X ou Syndrome de Turner. La femme atteinte
est de petite taille et présente notamment un défaut de fonctionnement des
ovaires. Elle pourra envisager la grossesse grâce à l’assistance médicale à la
procréation avec don d’ovules.

5.12. Stérilité idiopathique [[26]

Prise en charge de la stérilité idiopathique
− Stimulation de l’ovulation et insémination intra-utérine (IIU)
Dans le cadre de la stérilité idiopathique, ce n’est pas un traitement à proprement
parlé mais plus une procédure afin d’optimiser les chances de grossesse en
assurant l’ovulation et en shuntant la barrière cervicale, en introduisant de
nombreux spermatozoïdes dans la cavité utérine.

− Fécondation in vitro (FIV)

Suite à l’échec de trois ou quatre cycles de IIU, la fécondation in vitro sera
proposée. Son intérêt est à la fois thérapeutique bien entendu mais aussi
diagnostique : la FIV peut révéler des anomalies, restées latentes jusque-là, au
niveau du fonctionnement ovarien, de la qualité ovocytaire ou chez l’homme du
pouvoir fécondant du sperme.

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6. Imagerie de l’utérus, des trompes et du péritoine [26,27,29,33]

6.1. Échographie
Sur le plan diagnostique, l’échographie est un complément indispensable de
l’examen clinique et radiographique : elle n’est pas utilisée en première
intention. Elle est indiquée en cas d’anomalie dépistée / suspectée cliniquement
ou radiologiquement. On peut la faire à n’importe quel moment du cycle.

L’échographie gynécologique est réalisée par voie abdominale (vessie pleine) ou

vaginale (vessie vide) à l’aide de sondes émettant des ultrasons de 3,5 à 9 MHz.
La voie vaginale amène la sonde presque au contact des structures à explorer, ce
qui permet d’utiliser des fréquences plus élevées : on obtient une meilleure
définition.

L’échographie permet de voir l’utérus et les ovaires :

 Utérus : taille, forme, position, épaisseur de l’endomètre, myomètre
homogène ou pas (myomes ?) Présence de malformations ? (Cloisons -
corne)

 Ovaires : Taille, forme, présence de follicules ? A quels stades ? Présence

de kystes ?

Sur le plan thérapeutique, l’échographie est très utilisée dans le cadre du

monitorage de l’ovulation, associée aux courbes de température et aux dosages
hormonaux : surveillance de la croissance folliculaire, de l’endomètre, dépistage
du risque d’hyperstimulation et de grossesse multiple. En fonction des résultats
du monitorage, l’ovulation est déclenchée ou pas, les doses de FSH sont
adaptées pour obtenir une croissance harmonieuse des follicules…

L’échographie peut également être utilisée lors d’une intervention chirurgicale :

on l’appelle alors échographie interventionnelle. L’intervention se fait en
général par voie transvaginale ; il peut s’agir d’une ponction d’un kyste ovarien,
d’une ponction de follicules et recueil d’ovocytes dans le cadre d’une FIV,

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d’une réduction embryonnaire en cas de grossesse multiples à risque, d’une

résection de cloisons utérines, d’un cathétérisme tubaire rétrograde…

Une fois la grossesse obtenue, l’échographie permet de localiser le fœtus et de

suivre son évolution.

6.2. Hystérosalpingographie (HSG)

Figure 7 : Image d’hysterosalpingraphie normale

Figure 8 : Obstruction tubaire distale et Hydrosalpinx

L’hystérosalpingographie est l’examen essentiel et irremplaçable pour

l’exploration des trompes et de l’utérus : elle permet de repérer les
malformations et de voir si les trompes sont bouchées. C’est un examen de
première intention, il est fait systématiquement dans le cadre de la stérilité.

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La technique est bien codifiée. L’injection du produit de contraste (produits

iodés hydrosolubles) se fait par une canule appliquée sur le col et maintenue par
deux pinces ou par dépression. La progression du produit de contraste est suivie
du col à la cavité péritonéale sur un amplificateur de brillance qui permet de
choisir les moments adéquats pour prendre les clichés. On effectue au minimum
six clichés à différents moments et différentes incidences; plus en cas
d’anomalies.

Deux contre-indications absolues à cet examen : la grossesse tout d’abord du fait

de la toxicité du produit injecté dans l’appareil génital et l’infection génitale en
raison du risque de propagation du germe à tout l’appareil génital. Pour ces
raisons, la HSG est effectuée juste après les règles (en phase folliculaire) en
s’assurant de l’absence d’infection (clinique/prélèvement cervico- vaginal).

L’intolérance à l’iode n’empêche pas l’examen mais nécessite une

prémédication (antihistaminiques H2 type ATARAX*) ; les réactions sont rares
car le produit n’est pas injecté par voie intraveineuse.

L’HSG permet de voir :

− La taille et la forme de la cavité utérine

− Les anomalies de l’utérus : malformations, synéchies, fibromes,

myomes, polypes…

− Si les trompes sont perméables ou imperméables (le liquide ne passe

plus), localiser l’occlusion, apprécier le diamètre tubaire

− Certaines lésions d’endométriose

− S’il y a une atteinte tubaire sans obstruction : l’opacification et le

passage péritonéal sont retardés

Parfois l’HSG a un rôle thérapeutique : grâce à la pression de liquide exercée, on

peut avoir, un débouchage de trompes (adhérence, bouchon muqueux…)

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6.3. Salpingographie sélective

La salpingographie sélective consiste à opacifier sélectivement une trompe en
propulsant le liquide de contraste à l’aide d’une canule directement au niveau de
l’ostium uterinum.

Elle est indiquée uniquement en cas de blocage du liquide à la corne utérine lors
de l’HSG. Elle permet de surmonter les blocages mineurs tels que les spasmes,
les bouchons muqueux, les polypes formant un clapet.

6.4. Cathétérisme tubaire rétrograde

Il est indiqué en cas d’obstruction tubaire proximale non levée par la
salpingographie sélective. La montée d’un cathéter sous contrôle échographique
est alors d’un grand intérêt diagnostique et thérapeutique.

Technique : Une canule guide est placée dans la corne utérine, elle amène dans
l’ostium uterinum un cathéter de moins d’un millimètre de diamètre ; celui-ci est
poussé dans la trompe.

Si le cathéter passe, le produit de contraste est injecté dans la trompe ; si le

cathéter bute, un fin leader métallique est introduit dans le cathéter et va
chercher à franchir l’obstacle sous contrôle échographique et tactile. S’il y
parvient le cathéter est poussé sur le leader, le leader est retiré et on procède à
l’injection du produit de contraste.

Le cathétérisme tubaire rétrograde lève aisément les spasmes, peut lever les
bouchons muqueux, les polypes, les accolements pariétaux…

En cas d’échec, on considère que l’obstruction est organique et définitive.

6.5. Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)

L’IRM a très peu d’indication dans l’exploration de la fertilité.

Elle est surtout utilisée pour diagnostiquer un adénome à prolactine et une

tumeur hypophysaire.

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6.6. Endoscopie
Endoscopie = Examen d’une cavité interne du corps humain au moyen d’un
endoscope.

Endoscope = Appareil optique muni d’un dispositif d’éclairage, destiné à être

introduit dans une cavité du corps humain pour l’examiner.

6.7. Cœlioscopies
Il s’agit de l’examen de la cavité abdominale et de l’ensemble des organes
génitaux. C’est un acte chirurgical réalisé sous anesthésie générale avec
intubation.

L’examen nécessite de gonfler le ventre par un gaz inerte (le dioxyde de

carbone) introduit à l’aide d’une aiguille à travers l’abdomen pour pouvoir voir
tous les organes génitaux et éventuellement intervenir dessus.

Une fibre optique reliée à une caméra (elle-même reliée à un écran) est passée à
travers un très petit orifice au niveau du nombril par le chirurgien. D’autres
instruments sont éventuellement passés par cet orifice selon les besoins.

Le chirurgien peut procéder dans le même temps à une coelio – chirurgie sous
réserve de l’accord préalable de la patiente : biopsie, adhésiolyse, cure
d’endométriose, réperméabilisation tubaire. La coelioscopie diagnostique est
prescrite en dernier recours lorsqu’aucune cause de stérilité n’a été trouvée.

C’est donc l’examen ultime de l’exploration organique et fonctionnelle de

l’infertilité :

Sur le plan organique, la cœlioscopie complète l’HSG sans la remplacer en

visualisant les lésions péritonéales et péri-tubo-ovariennes dont la biopsie va
pouvoir ensuite préciser l’origine.

Sur le plan fonctionnel, elle permet de repérer les signes d’activité ovarienne :
présence d’un follicule pré-ovulatoire, d’un corps jaune cyclique, de stigmas

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témoins d’ovulations récentes… A l’inverse, les ovaires peuvent avoir un aspect

non fonctionnel : petits, lisses ou aspect dystrophique : gros, lisses, bourrés de
nombreux follicules

6.8. Hystéroscopie
 Hystéroscopie diagnostique
L’hystéroscopie est l’examen de la cavité utérine (du col jusqu’à l’entrée des
trompes). Le meilleur moment pour effectuer cet examen est la période périe
ovulatoire : le col étant largement ouvert, l’hystéroscopie passe facilement.

Pour l’hystéroscopie diagnostique, l’anesthésie n’est pas obligatoire ; on

utilisera juste un antispasmodique une heure avant l’intervention (le plus
souvent : SPASFON en suppositoire).

La cavité utérine étant virtuelle, on procède au préalable à sa dilatation par un

milieu gazeux ou liquide (dioxyde de carbone ou sérum physiologique). Après
pose d’un spéculum, on passe par les voies naturelles, l’hystéroscope rigide ou
souple de 5 millimètres de diamètre au maximum. Celui-ci contient une fibre
optique reliée à une caméra.

L’hystéroscopie diagnostique est un examen de seconde intention, il sert à

confirmer les images hystérographiques et échographiques anormales :
hyperplasie, polypes muqueux ou fibreux, myomes sous muqueux,
malformations…

 Hystéroscopie opératoire
L’hystéroscopie opératoire en revanche nécessite une anesthésie générale avec
intubation car on utilise un hystéroscope de gros calibre (10mm) que l’on
introduit après dilatation du col.

Pendant l’intervention, la cavité utérine est distendue par une perfusion continue
de glycolle. L’hystéroscopie opératoire permet le traitement de certaines lésions
utérines : polypes, synéchies, myomes sous-muqueux, cloisons.

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 TDM : le scanner est un examen performant dans le diagnostic des tumeurs

ovariennes et les pathologies tumorales de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

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II. METHODOLOGIE

PATIENTS
1. Type d’étude
Il s’agissait d’une étude transversale avec collecte prospective des données.

2. Durée et lieu d’étude

L’étude s’est déroulée dans le service d’imagerie médicale de l’Hôpital Sominé
Dolo de Mopti de Janvier 2019 à Décembre 2019.

3. Population d'étude
Ce travail a porté sur toutes les patientes admises dans les services de
gynécologie et d’imagerie pour exploration d’une infertilité pendant la période
d’étude.

4. Échantillonnage
Critères d'inclusion
− Patientes ayant consulté au service de gynéco-obstétrique pour infertilité
ayant bénéficié d’un bilan radiologique au service d’imagerie de l’hôpital
− Patientes adressées au service de radiologie pour bilan d’infertilité

Critères de non inclusion

− Patientes non consentantes.
− Patientes ayant moins d’une année de mariage.

Taille minimum de l’échantillon

La taille de l’échantillon a été calculée suivant la formule de SCHWARTZ
statistique.
i = la précision souhaitée qui est de 5%.
(£2 α)pq £α =1,96(écart réduit) (pour un alpha de 0,05)
n= avec
i²
P = proportion estimée de la population qui présente la
caractéristique (lorsque inconnue, on utilise, p = 0.5
Q =1-p = 50%
(0,5)²
La taille de l’échantillons : n = 1,96²× (0,05)² n = 384

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La taille de notre échantillon est donc de 384 femmes

Technique d’échantillonnage
Nous avons fait un échantillonnage exhaustif et toutes les femmes répondant aux
critères d’inclusion ont été incluses.

5. Déroulement de l’enquête
L’enregistrement des données se faisait sur une fiche d’enquête préétablie de la
façon suivante :

L’interrogatoire se faisait à deux dans la salle d’interprétation (problème de

confidentialité) et l’examen était réalisable en dehors de la période des règles en
première partie du cycle. Le moment idéal se situe entre J8 et J13on est sûr de
l’absence d’une grossesse débutante. Dans cette phase du cycle l’endomètre est
fin et plus facilement analysable et en absence d’infection pour le risque de
propagation. Après l’interrogatoire la patiente est acheminée dans la salle de
radiologie allongée sur la table d’examen en position gynécologique. On
commence par un examen gynéco classique avec un spéculum stérile, on nettoie
le col puis le matériel nécessaire pour l’injection du produit de contraste.
L’injection du produit est réalisable à l’aide d’un système souple, stérile,
introduit dans le col de l’utérus. Des clichées sont réalisés au cours de l’injection
lente du PC dans l’utérus et les trompes. Cette injection peut provoquer des
douleurs à type de règles douloureuses. Une dernière radiographie est réalisée
3minutes après l’examen. Les images seront ensuite analysées par le médecin
radiologue. Le compte rendu écrit sera disponible dans les meilleurs délais.

Les données ont été colligées sur une fiche d’enquête individuelle et analysées
sur le logiciel SPSS version 22. Toutes les données ont fait l’objet d’un double
saisie dans le logiciel SPSS version 22 pour assurer une fiabilité des données.

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6. Collecte des données

Il s’agit d’une base de données gynécologiques et radiologique incluant toutes
les patientes ayant consulté au service de gynéco obstétrique pour infertilité
ayant bénéficié d’un bilan radiologique au service d’imagerie de l’hôpital et
focalisée sur les caractéristiques des femmes admises : profil socio
démographique renseignements cliniques, les antécédents (médicaux,
chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques), les résultats échographiques et les
résultats de l’hystérosalpingographie.

Outils de collecte des données

Les données ont été colligées sur une fiche d’enquête individuelle et analysées
sur le logiciel SPSS version 22

Technique de collecte des données

C’est par la lecture des différents supports suscités que les bases de données ont
été complétées

7. Variables
Tableau II : Les variables
Technique
Nom Type Échelle de mesure
de collecte
Age Quantitative En années à partir du dernier anniversaire Interview
discontinue
Ethnie Qualitative 1=dogon2=peulh3=bambara4=bozo5=sonrhai6=m Lecture
nominative alinké7=soninké8=autres
Statut matrimonial Qualitative 1=mariée 2=célibataire 3=divorcée 4=veuve Lecture
nominative
Scolarisation Qualitative 1=oui 2 =non Lecture
nominative
Résidence Qualitative 1=mopti2=jennebandiagara3=koro4=bankass5=dj Lecture
nominative enne6=teninkou7=douentza8=youwarou9=autres
Qualitative 1=infertilité primaire2=infertilité Lecture
Renseignements nominative secondaire3=avortement4=algie
cliniques pelvienne5=aménorrhée non liée à la
grossesse6=métrorragie 7=tumeur de l’utérus
8=plusieurs signes
Antécédents Qualitative Existence ou absence (médicaux, chirurgicaux, Lecture
nominative obstétrique et gynécologique)

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8. Traitement et analyse des données

Plusieurs variables (profil sociodémographique, renseignements cliniques, les
antécédents (médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques), les
résultats échographiques et les résultats de l’hysterosalpingographique ont été
mesurées et recodées suivant différentes modalités d’intérêt particulier

9. Définitions opératoires
La définition de certains concepts est utile à l’étude de l’infertilité féminine.

Toute patiente dont l’âge est supérieur ou égal à 15 ans à l’admission.

− Gestité : nombre de grossesse.
− Parité: nombre d’accouchements après 20 semaines de grossesse.
− Avortement : perte d’un embryon ou d’un fœtus lors d’une grossesse.
− Vivant : ce qui est en vie.

10.Considérations éthiques
Les résultats obtenus seront à la disposition de tous les scientifiques qui
s’intéressent à ce domaine et ceci pour le bien des patientes. Les noms des
patientes ne figureront pas dans les différentes publications scientifiques, garant
du secret médical.

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MÉTHODE
 L’examen clinique
 Interrogatoire:
− l’âge de la patiente ;
− la durée de l'infertilité ;
− la durée de vie commune ;
− la date de tout moyen contraceptif (médical ou traditionnel) ;
− le contexte socioculturel du couple (la profession, déplacements
professionnels)
− les antécédents médicaux : obésité, le diabète, cardiopathie,
tuberculose, hémopathie, d’immunodépression à VIH, dysthyroïdie et
les traitements en cours.
− les antécédents familiaux : stérilité, ménopause précoce, cancer du sein,
malformation, pathologie thromboembolique, maladies héréditaires qui
peuvent, intervenir ;
− les antécédents obstétricaux : gestité, parité, avortement, et décès.
− les antécédents gynécologiques : préciser en particulier l'âge des
premières règles, l'aspect des cycles (régularité, abondance, existence
d'algies pelviennes, en particulier une dysménorrhée), rechercher des
périodes d'aménorrhée, des infections génitales hautes (en particulier
IST).
− les antécédents chirurgicaux : En particulier chirurgie pelvienne
(Kystectomie ovariennes, plasties tubaires,...) et appendicectomie (en
particulier lorsqu'elle est compliquée)

 Examen physique
Les caractères sexuels secondaires, les cicatrices d’interventions au niveau
pelvien ou une masse pelvienne

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 Examens paracliniques
− L’échographie pelvienne a précisé : un fibromyome utérin, un
hydrosalpinx, les polypes, les ovaires polykystiques, les kystes ovariens
simples.

− L’hystérosalpingographie a précisé : le siège de la lésion, une atrésie

utérine, une béance cervico-isthmique, une endométriose, un fibrome,
les polypes, une malformation utérine, une synéchie, une obstruction
tubaire, un hydrosalpinx.

 Aspects éthiques : les patientes ont été informées sur la confidentialité de

l’étude.

 Supports
− Les données ont été colligées sur une fiche d’enquête individuelle et
analysées sur le logiciel SPSS version 22.

− Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les résultats, qui ont
été significatifs pour une probabilité < 0,05.

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III. RESULTATS

ÉTUDE DESCRIPTIVE
1. Fréquences
Pendant la période d’étude ; 9012 patients ont été reçu au service d’imagerie
dont 115 patientes pour bilan d’infertilité ; parmi les quelles 64 cas d’infertilité
secondaire soient 55,70 % et 51 cas d’infertilité primaire soient 44,30 %.

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2. Profils sociodémographiques des patientes

Tableau III : Répartition des patientes selon les aspects sociodémographiques

Variables Effectifs Pourcentage

Tranches d’Age (ans)
15-19 6 5,2%
20-24 19 16,5%
25-29 34 29,6%
30-34 22 19,1%
35-39 20 17,4%
40-44 13 11,3%
45 ou plus 1 0,9%
Total 115 100%
Statut matrimonial
Marié 111 96,5%
Célibataire 3 2,6%
Divorcé 1 0,9%
Total 115 100%
Ethnie
Dogon 33 28,7%
Peulh 22 19,1%
Bambara 19 16,5%
Bozo 15 13,1%
Sonrhaï 11 9,6%
Malinké 6 5,2%
Soninké 5 4,3%
Autres 4 3,5%
Total 115 100%
Résidence
Mopti ville 77 67%
Bandiagara 12 10,4%
Koro 4 3,5%
Bankass 5 4,3%
Djenné 2 1,8%
Douentza 7 6,1%
Autres 8 6,9%
Total 115 100%
Scolarisation
Oui 49 42,6
Non 66 57,4
Total 115 100%

Autres* : Arabe=1, Tamasheq=1, Bobo=2

Autres* : Gao=2, Ségou=1, Bamako=2, Nioro=1 Tombouctou=2

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La tranche d’âge 25-29 ans était la plus représentée avec 34 patientes soit
29,6%. La moyenne était de 30,39 ± 6,96 ans avec des extrémités de 17 et
46ans. Les femmes mariées étaient majoritaires avec 111 cas soit 96,5%. Les
Dogons étaient majoritaires avec 33 patientes soit 28,7%.

La commune de Mopti était plus représentée avec 67%. Sur les 115 patientes, 67
étaient non scolarisées soit 58,3%.

3. Approche clinique
a. Renseignements cliniques
Tableau IV : Répartition des patients selon le renseignement clinique.

Renseignements cliniques Effectifs Pourcentage (%)

Infertilité secondaire 64 55,7
Infertilité primaire 51 44,3
Algies pelviennes 22 19,1
Avortement répétitif 17 14,8
Aménorrhée non gravidique 2 1,7

L’infertilité secondaire était le plus représenté soit 55,7% des cas.

b. Régularité du cycle menstruel

11,30%

88,70%

Régulier Irrégulier

Figure 9 : Répartition des patientes selon les caractères du cycle menstruel.

Le cycle menstruel était régulier dans 88,7%.

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c. Type d’infertilité

44,30%
55,70%

Infertilité primaire Infertilité secondaire

Figure 10 : Répartition des patientes selon le type d’infertilité

L’infertilité secondaire était présente chez 64 cas soit 55,70 %.

Tableau V : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux.

ATCD médicaux Effectifs Pourcentage

Anorexie 1 0,9%
Obésité 1 0,9%
Cardiopathie 1 0,9%
Drépanocytose 1 0,9%
ATCD méconnus 111 96,4%
Total 115 100%

Les ATCD méconnus représentaient 111 cas soit 96,7%.

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Tableau VI : Répartition des patientes selon les antécédents chirurgicaux

ATCD Chirurgicaux Effectifs Pourcentage

Kystectomie ovarienne 4 3,5%
Myomectomie 8 7,0%
GEU 7 6,1%
Césarienne 4 3,5%
Appendicectomie 3 2,6%
Autres 3 2,6%
Absence d'Antécédents 86 74,7%
Total 115 100%

*Autres: lithotripsie, curetage, Plastie tubaire.

Les antécédents chirurgicaux étaient absents chez 86 cas, soit 74,7%.

ATCD gynécologiques Effectifs Pourcentage

Algies pelviennes 58 50,5%
Dysménorrhée 9 7,8%
Infection génitale 48 41,7%
Total 115 100%

Tableau VII : Répartition des patientes selon les antécédents gynécologiques.

Les algies pelviennes représentaient 58 cas soit 50,5%.

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4. Apports de l’échographie
Tableau VIII : Répartition des patientes selon les résultats échographiques.

Résultats Effectifs Pourcentage

Normal 85 73,9%
Anomalie utérine 8 7%
Anomalie ovarienne 18 15,6%
Anomalie tubaire 3 2,6%
Lésions à siège multiples 1 0,9%
Total 115 100%

L’échographie pelvienne était normale chez 85 cas, soit 73,9%.

a. Anomalies utérines à l’échographie

50,00%
40,00%
30,00% 44,90%
20,00% 33,30%
21,80%
10,00%
0,00%
Utérus Fibrome unique Malformation utérine
polymyomateux

Utérus polymyomateux Fibrome unique Malformation utérine

Figure 11 : Représentation des patientes selon les anomalies utérines à

l’échographie.

L’utérus polymyomateux était plus représenté à l’échographie soit 44,9%.

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b. Anomalies ovariennes à l’échographie

Tableau IX : Représentation des patientes selon les anomalies ovariennes à
l’échographie

Anomalie ovariennes Effectif Pourcentage

Kyste fonctionnel droit 6 5,2%
Kyste fonctionnel bilatéraux 5 4,3%
Kyste organique gauche 1 0,9%
Ovaires polykystiques droit 3 2,6%
Ovaires polykystiques bilatéraux 3 2,6%%
Normal 97 84,3%
Total 115 100%
Les kystes fonctionnels étaient plus représentés 11 cas soit 9,5%.

5. Apports de l’hystérosalpingographie
Tableau X : Répartition des patientes selon le résultat de l’HSG.

Résultats Effectifs Pourcentage

Normale 44 38,3%
Anomalies utérines 10 8,7%
Anomalies tubaires 45 39,1%
Anomalies utéro-tubaires 16 13,9%
Total 115 100%

Les anomalies tubaires représentaient 45 cas soient 39,1%.

Tableau XI : Répartition des patientes selon les anomalies à l’HSG

Anomalie Effectifs Pourcentage

Anomalies tubaires 45 63,4%
Anomalies utérines 10 14,1%
Anomalies utéro-tubaires 16 22,5%
Total 71 100%

Les anomalies tubaires représentaient 45 cas, soit 63,4%

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Tableau XII : Répartition selon la nature des lésions à l’HSG.

Anomalies Lésions Effectifs Pourcentage

Hydrosalpinx 26 36,6%
Tubaires
Obstruction tubaire 19 26,8%
Synéchie utérine 3 4,2%
Malformation 3 4,2%
Utérines Fibrome utérin 2 2,8%
Béance cervico isthmique 1 1,4%
Adénomyose 1 1,4%
Multiples Utérines + Tubaires 16 22,6%
Total 71 100%

L’hydrosalpinx et l’obstruction tubaire étaient les plus représentées avec

respectivement 26 et 19, cas soient 36,6% et 25,5%.

APPROCHES ANALYTIQUES
Tableau XIII : Tableau croisé entre les résultats échographiques et les types
d’infertilités.

Résultat échographique
Anomalie Anomalie Anomalie Lésions à siège Total P (Fisher)
Normal
utérine ovarienne tubaire multiples
Infertilité
40 1 9 1 0 51 0,148
primaire
Infertilité
46 8 7 2 1 64 0,148
secondaire

Il n’existe pas un lien statistiquement significatif entre résultats échographiques

et les types d’infertilités (P > 0,05).

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Tableau XIV : Tableau croisé entre la tranche d’âge et le type de lésion

ovarienne à l’échographie

Type de lésion ovarienne

Tranche Kyste Kyste Kyste
OPK Total
d’âge fonctionnel fonctionnel organique OPK droit Normal
bilatéraux
droit bilatéraux gauche
15-19 0 0 0 0 0 6 6
20-24 2 0 0 0 1 16 19
25-29 2 4 1 3 2 22 34
30-34 1 1 0 1 0 19 22
35-39 1 0 0 0 0 19 20
40-44 0 0 0 0 0 13 13
≥ 45 0 0 0 0 0 1 1
Total 6 5 1 4 3 96 115

Test exact de Fisher = 28,908 p = 0,852

Il n’existe pas un lien statistiquement significatif entre la tranche d’âge et le type
de lésions ovariennes à l’échographie (P > 0,05).

Tableau XV : Tableau croisé entre la tranche d’âge et la nature de la lésion utérine

à l’échographie

Nature de la lésion utérine

Tranche d’âge Fibrome unique Fibrome Malformation Normal Total
polymyomateux
15-19 0 0 0 6 6
20-24 0 0 0 19 19
25-29 0 0 1 33 34
30-34 0 0 1 21 22
35-39 2 2 0 16 20
40-44 1 2 0 10 13
≥ 45 0 0 0 1 1
Total 3 4 2 106 115
Test exact de Fisher = 23,381 p = 0,097
Il n’existe pas un lien statistiquement significatif entre la tranche d’âge et la
nature de la lésion utérine à l’échographie (P > 0,05).

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Tableau XVI : Tableau croisé entre les résultats HSG et les types d’infertilités.

Résultat de HSG
Anomalie Anomalie Anomalie Total P (Fisher)
Normale
utérine tubaire utéro-tubaire
Infertilité primaire 22 4 16 9 51 0,361
Infertilité secondaire 20 7 29 8 64 0,361

Il n’existe pas un lien statistiquement significatif entre résultats HSG et les types
d’infertilités. (P > 0,05).

Tableau XVII : Tableau croisé entre la nature de lésion évoquée à l'HSG et les
types d’infertilités.

Nature de lésion évoquée à Infertilité secondaire Infertilité primaire

l'HSG (P = 0,794) (P = 0,794)
Adénomyose 0 1
Fibrome 2 0
Malformation utérine 2 1
Synéchie 1 1
Obstruction tubaire 13 7
Hydrosalpinx 15 9
Autres 1 1
HSG normal 21 22
Lésion multiple 9 9
Total 64 51

Test exact de Fisher p = 0,0794

Il n’existe pas un lien statistiquement significatif entre les lésions évoquées à
l'HSG et les types d’infertilités. (P > 0,05).

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IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Nous avons réalisé une étude descriptive de type transversale et prospective.

La méthodologie adaptée nous a permis de faire une étude globale des affections
gynécologiques de janvier 2019 à Décembre 2019 pour lesquelles l’échographie
pelvienne et l’hystérosalpingographie étaient les moyens d’exploration utilisés.

1. Les variables sociodémographiques

 L’âge
La tranche d’âge 25-29 ans était la plus représentée avec 34 patientes soit
29,6%. La moyenne était de 30,39 ± 6,96 ans avec des extrémités de 17 et 46
ans. Nos résultats sont différents de ceux de SANOGO M qui a trouvé un âge
moyen 27,78 ans avec des extrêmes de 18 et 47 ans [35].

Nos résultats sont proches de ceux d’autres auteurs africains ; pour Coulibaly K
et coll la majorité des patientes avait un âge compris entre 25 et 29 ans,
DIADHIOU F entre 20 et 29 ans, BODY G. et coll avaient trouvé un âge moyen
de 29,3 ans. L’âge semble influencé le type d’affection gynécologique [36, 37,
38].

Selon J Lansec et P Lecomte les infections uro-génitales touches généralement

la femme jeune de moins de 25 ans [39]. Cet accroissement chez les femmes
jeunes serait lié à une glaire cervicale de type ostrogénique, du désir d’enfant à
cet âge, mais aussi une information insuffisante en matière d’infection
sexuellement transmissible.

 Situation matrimoniale
La majorité de nos patientes était mariée avec 111 cas sur 115 soit une
prévalence 96,5 %. Nous notons trois célibataires, et une divorcée. Nos résultats
sont superposables avec ceux SANOGO M [35] qui a rapporté 97 mariées sur
100, deux divorcées et une célibataire. La majorité des femmes étant mariées

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cela pourrait être expliqué par le désir d’enfant dans le foyer et d’autre part
éviter l’impact des préjuges socioculturels.

 Ethnie
La majorité des ethnies de la région étaient représentées. Le groupe ethnique
Dogon, Peulh, Bozo, Bambara était majoritaire.

 Résidence
La majorité de nos patientes résidaient dans la commune urbaine de Mopti. Cela
pourrait être expliqué par la proximité de l’hôpital de cette population. L’étude
de la résidence pourrait intervenir dans l’évaluation du coût de la pris en charge

 Scolarisation
Les patientes scolarisées à l’école française ont représenté 41,70%. La majorité
de nos patientes étaient non scolarisées avec 67 cas soit 58,3%. Cela pourrait
être expliqué par le faible taux de scolarisation des femmes dans la région de
Mopti. Selon l’enquête démographique de santé Mali VI (EDSM-VI), les
femmes non scolarisées représentaient 72,1% dans la région de Mopti [40]

2. Les aspects cliniques

Les motifs d’H.S. G et d’échographie les plus fréquemment rencontrés dans
notre étude étaient :
− Infertilité primaire 51 cas soit 44,3%
− Infertilité secondaire 65 cas soit 55,7 %
− Algies pelviennes 22 cas soit 19,1%
− Avortement à répétition 17 cas soit 14,8%
− Aménorrhée non liée à la grossesse 2 cas soit 1,7%

Cependant, certains auteurs trouvent des valeurs plus élevées SANOGO M a

rapporté 82 de cas stérilité soit 82% comme renseignement, 9 cas de troubles du
cycle et Traore Yacouba et Sanogo M ont trouvé respectivement 65% de désir
de grossesse et 17,5% d’algies pelviennes [35,41].

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Cette variation des chiffres pourrait être expliquée par les différents
renseignements cliniques rapportés comme motif de consultation. Ces motifs
sont rapportés à une fréquence plus élevée par certains auteurs maliens [12, 18,
33] et africains [15].

Les antécédents médicaux sont très souvent indéterminés ou ignorés par les
patientes.

On a noté chez 48 patientes (soit 41,7%) des antécédents d’infections génitales.

Selon J. Lansec et P. Lecomte [39], les germes les plus fréquemment rencontrés
sont :
− Le chlamydiae trachomatis avec 30-60% des cas
− Les bactéries cervico-vaginales avec 6-20% des cas
− Le gonocoque avec 5-20% des cas.

3. Aspects radiologiques
La complémentarité entre l’HSG et l’échographie pelvienne réside dans le fait
que ces deux examens permettent d’explorer les organes génitaux internes de la
femme.

Anomalies à l’échographie pelvienne

L’échographie pelvienne était anormale chez 27 patientes dont 15 anomalies
ovariennes, 8 anomalies utérines, 3 anomalies tubaires et 1 cas de lésions à siège
multiples.

Les pathologies ovariennes étaient représentées par les kystes fonctionnels

61,1%, les ovaires polykystiques 33,3 %. Ces résultats diffèrent de ceux de
Barrigah et Dovonou [43], qui ont recensé 73,7% de dystrophies ovariennes
micropolykystiques et 26,3 % de kystes tandis que Biaou et al [44], ont observé
77,1% de dystrophies ovariennes micropolykystiques contre 22,9 % de kystes
ovariens. Cette différence de taux pourrait être expliquée par les différences

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entre les profils sociodémographiques et les habitudes alimentaires de même que

les taux de sédentarité des sites / pays étudiés.

La prédominance de l’utérus myomateux dans notre travail corrobore les

trouvailles de Barrigah et Dovonou en 2008. Aussi, est-il classiquement reconnu
que les mélanodermes sont à risque accru de myomes utérins.

4. Anomalies à l’hysterosalpingographie
L’HSG est un examen clé dans le diagnostic des affections gynécologiques. En
effet elle nous a permis de trouver chez 71 patientes des anomalies :

4.1. Au niveau tubaire

Les anomalies tubaires étaient celles qui étaient les plus fréquemment révélées
par l’HSG lors de cette étude. Cette fréquence élevée est aussi associée à une
prise en charge difficile et décevante Selon J. LANSEC et al ; selon lesquels
elles étaient les plus graves et les plus difficiles à traiter des affections
gynécologiques [40].

Cette forte proportion de lésions tubaires a été décrite par la plupart des auteurs :
Gandji et al et J. Appl. Biosciont trouvé 59,1% des cas de lésions tubaires,
Konate K a trouvé 52%, et Diakite M 69,56% [36, 45, 46]. Au total deux types
de lésions tubaires ont été recensés, il s’agit de :

a. L’hydrosalpinx (36,6%)
L’hydrosalpinx se présentait sous forme de véritable poche ampullaire contenant
du liquides et le produit de contraste s’accumulait dans l’ampoule dont le niveau
de dilatation est variable.

b. Obstructions tubaires (26,8%)

L’obstruction tubaire se présentait sous forme arrondie ou effilé sans
opacification d'une ou des deux trompes et sans passage péritonéal du côté
homolatéral à la lésion.

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4.2. Au niveau utérin

Les lésions utérines ont représenté 14,1% des pathologies. Les synéchies ont
représenté 4,2%, les malformations 4,2%, le fibrome utérin 2,8%, la béance et
l’adénomyose chacun 1,4%.

Cependant certains auteurs trouvent des chiffres plus élevés Gandji et al 37, 6%,
Cissé et al qui avaient obtenu 38,3% de lésions utérines. [45, 47]. Cette
différence de chiffre pourrait être expliqué par la prédominance des pathologies
tubaires d’une part et d’autre part des lésions à siège multiples (utéro-tubaires
qui ont représenté 22,5%. Ces lésions à siège multiples étaient les synéchies ; les
fibromes ; et les malformations utérines associées à des pathologies tubaires.

4.3. Les résultats normaux

Les résultats normaux ont représenté (38,3%), vs 23% pour Sanogo M [35].
Dans ces cas, les parois utérines étaient régulières sans défaut de réplétion avec
passage tubaire du produit de contraste et bon brassage péritonéal. Mais ces
résultats normaux méritent souvent d’être complétés par d’autres examens
comme la cœlioscopie pour un bilan lésionnel plus complet.

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CONCLUSION
Notre étude nous a permis d'apprécier l'intérêt de l’échographie pelvienne et de
l'HSG dans les affections gynécologiques dans le service de radiologie de
l'Hôpital Sominé Dolo de Mopti.

Le profil clinique était dominé par les algies pelviennes, les troubles du cycle et
le désir d'enfant.

Les lésions observées étaient dominées par les pathologies tubaires à l’HSG qui,
dans la plupart des cas étaient des séquelles d’infections, non ou mal traitées.

L'HSG reste parmi les examens de premier choix dans l'exploration des stérilités
d’origine tubaire ; mais elle mérite d'être complétée par d'autres examens
adéquats en vue du traitement étiologique ultérieur.

La recherche étiologique de l’infertilité féminine doit être une prise en charge

multidisciplinaire, dont l’imagerie médicale occupe une place prépondérante en
vue d’établir un diagnostic lésionnel.

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RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude nous recommandons :
Aux Autorités :
 Favoriser la formation de spécialiste en imagerie
 Formation continue des techniciens

Aux personnels sanitaires :

 Redynamisation des consultations de planification familiale
 Redynamisation du programme de prévention et lutte contre les I.S.T.
 Amélioration des soins obstétricaux dans le post partum et post abortum.

A la population :
 Amélioration des mesures d'hygiène corporelle et de l'environnement
 Augmentation des consultations dans les CSCOM en vue de la prise en
charge précoce des I.S.T.

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ICONOGRAPHIES

Icono 1 : Hydrosalpinx unilatéral

Icono 2 : Obstruction tubaire droite et hydrosalpinx gauche sans passage

péritonéal du produit de contraste.

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ETIOLOGIQUE DE L’INFERTILITE FEMININE A L’HOPITAL SOMINE DOLO DE MOPTI

ANNEXES
FICHE D'ENQUÊTE
N° ....../...../...../....../
I_ Identification
1-Nom et prénom : -----------------------------------------------------------------------
2-Age : ------- 3- Ethnie : --------------------- 4- Scolarisation : oui /__/ non /__/
5- Statut matrimonial : /__/ 1=mariée 2=célibataire 3=divorcée 4= veuve
6- Résidence : --------------------------------------------------------------------------
II- Profil clinique
1- Renseignements cliniques fournis par le médecin traitant /__//__//__//__//__/
1= Infertilité primaire 2= Infertilité secondaire
3= Avortement à répétition 4=algies pelviennes
5=Aménorrhée non liée à la grossesse 6= métrorragie
7=Tumeurs de l’utérus
8=Annexes

2- Antécédents
Médicaux : présent /_ / absent /_ /
1=anorexie/_ / 2=obésité/_ / 3=diabète/_ / 4= cardiopathie/_ / 5=tuberculose/_ /
6=hémopathie/_ / 7= prolactinome/_ / 8=dysthyroïdie/_ / 9=traitements pris/_ / à
préciser…………….
10= autres/_ /……………………………………..
Antécédents chirurgicaux :présent/_ / absent/_/

1=kystectomie ovarienne/_ / 2=plastie tubaires/_ / 3=myomectomie/_ / 4 =

autres/_ / à préciser…

Antécédents gynécologiques
L’âge des premières règles…………………………
Algies pelviennes : oui /__/ non /__/
Dysménorrhée : oui /__/ non /__/
Infection génitale : oui /_/ non /_/
b- Cycles/__/ 1=régulier 2=irrégulier
Antécédents obstétricaux : G :---- P : ----A : ---- V :--------

g=nombre de grossesse p=nombre de parité a=nombre d’avortement v=nombre d’enfants

vivants.

III- Résultats

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III-1-Echographie : normal /_ / pathologique /_ /

III1-1 Utérus : oui/_ / non/_ / si oui siége de la lesion/_ //_ / 1-Myomètre 2-Endomètre
a-Fibrome : oui/_ / non/_ / si oui : unique/_ / polymyomes/_ /
1-sous séreux /_ / 2-sous -muqueux /_ / 3-intramural/_ / 4-isthmique/_ /
5-cervical/_ / 6-corporeal /_ / 7-fundique /_ /

Adenomyose
c-Polype/_ /d-Hypertrophie endometrial/_ /e-Atrophie endometriale/_ /
f-Malformation/_ /

III-1-2 ovaires
2-1. Kyste fonctionnel : d /- / g /_ / b/_ /

2-2. Kyste organique

2-3. Tumeur solide : d/_ / g/_ / b/_ /
2-4. Ovaires polykystiques : d/_ / g/_ / b/_ /

III-1-3Trompes
3-1. Hydrosalpinx : d/_ / g/_ / b/_ /
III-2-HSG : normal/__/ pathologique /__/
Siège de la lésion:/__/ /__/ /__/ 1= Utérin 2=Tubaire
Pathologies évoquées : /__/ /__/ /__//__//__/

1= adénomyose 2=béance cervio-isthmique 3=endométriose 4=fibrome 5=polypes

6=malformation utérine 7=synechie 8=obstruction tubaire 9=hydrosalpinx 10=autres

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Fiche signalétique

Nom : DEMBELE
Prénom : Nana
Titre de la thèse : L’apport de l’échographie et l’hystérosalpingographie dans le
bilan lésionnel de l’infertilité féminine à l’Hôpital régional de Mopti.
Année : 2019-2020
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine de pharmacie et d’Odonto-
stomatologie.
Secteur d’intérêt : Imagerie médicale

Résume :
L’objectif général était de décrire l’apport de l’échographie pelvienne et de
l’hystérosalpingographie dans la recherche étiologique de l’infertilité féminine.
Notre étude nous a permis d'apprécier l'intérêt de l’échographie pelvienne et de
l'HSG dans les affections gynécologiques dans le service de radiologie de
l'Hôpital Sominé Dolo de Mopti.

Le profil clinique était dominé par les algies pelviennes (80%), infertilité
primaire (44,3%), infertilité secondaire (55,70 %), avortement à répétition
(18,3%), aménorrhée non liée à la grossesse (1 ,7%). Les lésions observées
étaient dominées par les pathologies tubaires à l’HSG qui, dans la plupart des
cas étaient des séquelles d’infections, non ou mal traitées.

L'HSG reste parmi les examens de premier choix dans l'exploration des stérilités
d’origine tubaire ; mais elle mérite d'être complétée par d'autres examens
adéquats en vue du traitement étiologique ultérieur.

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples et devant

l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-

dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de

parti politique ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon
patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances

médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !

Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque !

Je le jure !!!

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