Insuffisance respiratoire
chronique (IRC)
Pr. HAMMI
2020
PLAN
I. DEFINITION
II. RAPPEL
III. PHYSIOPATHOLOGIE
IV. DIAGNOSTIC
V. ETIOLOGIES
VI. TRAITEMENT
VII. CONCLUSION
Introduction
❑ Définition :
➢impossibilité pour l’appareil respiratoire à maintenir une hématose normale.
➢GDS : PaO2 ˂ 70 mmHg, PaCO2 ˃ 45 mmHg.
❑ 90 % des IRC sont la conséquence d’une BPCO.
❑ Oxygénothérapie de long durée (OLD) = traitement clé de l’insuffisance
respiratoire.
Physiopathologie
Mécanisme de l’hypoxémie :
• L’hypoxémie est due à divers mécanismes qui
peuvent être associées à des degrés divers chez
un même patient.
• Il peut s’agir soit d’une :
ATTEINTE DE LA
ATTEINTE DE L’ECHANGEUR POMPE
PULMONAIRE VENTILATOIRE
* Anomalies des rapports ventilation / perfusion.
* Perturbations de la diffusion des gaz. Hypoventilation
* Shunts droit-gauche. alvéolaire
Diagnostic
1) Symptômes :
• Sont en rapport avec la pathologie respiratoire qui est responsable de l’IRC,
mais aussi à l’IRC elle-même.
• Les symptômes en rapport avec l’IRC proprement dite sont :
* Dyspnée :
- Signe quasiconstant, fréquemment sous estimée par le patient du fait de
son développement sur de nombreuses années et l’amenant rarement à
consulter.
- Extrêmement variable d’un patient à l’autre.
- Survient initialement à l’effort puis progressivement devient une dyspnée
de repos.
- Evaluée par Echelles subjectives de dyspnée (Sadoul, MMRC).
- Majorée par le retentissement cardiaque.
* Troubles neuropsychiques : troubles de la mémoire, de la concentration
voir un Sd dépressif.
Diagnostic
2) Signes physiques :
• sont en rapport avec l’IRC et de la pathologie
respiratoire responsable.
• Les signes cliniques en rapport avec l’IRC proprement
dite sont :
* Cyanose :
- Signe inconstant mais reste un signe de gravité.
- Traduit l’existence au niveau des téguments d’une
quantité élevée d’hémoglobine désaturée en O2.
* Signes d’insuffisance cardiaque droite : présents à un stade évolué
d’IRC.
Diagnostic
3) Diagnostic positif = Gaz de sang :
• Hypoxémie persistante (PaO2 < 70mmhg), contrôlée après 3 à 4
semaines, à distance de toute exacerbation aiguë.
• Selon les étiologies une normocapnie, une hypercapnie voir une
hypocapnie, peuvent être associée à cette hypoxémie.
Diagnostic
4) Diagnostic étiologique :
a/ EFR :
▪jouent un rôle pivot dans l’orientation étiologique
d’un patient présentant une IRC.
• 3 profils spirométriques sont possibles:
Trouble spirométrique Etiologie
Obstructif • BPCO
Restrictif • Pneumopathie interstitielle
• Atteinte de la pompe ou de la commande
centrale la pompe ventilatoire.
Mixte • DDB étendues
• Mucoviscidose
• Certaines pneumoconioses
Diagnostic
4) Diagnostic étiologique :
b/ Mesure de la diffusion alvéolo-capillaire (DLCO) :
• La DLCO est altéré dans 3 grandes situations :
* ↑ épaisseur de la membrane (PID).
* ↓ lit vasculaire (HTAP, emphysème).
* Destruction alvéolaire (emphysème).
Diagnostic
c/ Autres :
•Imagerie thoracique :
•Rx thoracique (F+P) = élément d’orientation
pouvant suffire au diagnostic dans certaines
pathologies (déformation thoracique majeur,
séquelle de tuberculose…).
•TDM thoracique: complément peut être
nécessaire pour préciser la topographie, le type et
l’étendue des lésions.
c/ Autres :
•NFS : Polyglobulie/Anémie.( BPCO)
•ECG : signes de distension des cavités cardiaques droites.
•Echocardiographie avec doppler : systématique
• Mesurer la PAP systolique,
• Evaluer le retentissement de l’IRC sur le VD
• Dépister une éventuelle insuffisance cardiaque gauche associée, souvent
présente chez ces patients présentant de multiples facteurs de risque.
•Cathétérisme cardiaque droit permet de documenter
le niveau exact des pressions droites. Indiqué si : HTAP sévère (PAP
systolique estimée > 60 mmHg en état stable).
ETIOLOGIES
1) IRC Obstructives
▪BPCO Asthme chronique avec obstruction bronchique
permanente
▪ Bronchectasies diffuses
▪ Mucoviscidose.
2) IRC Restrictives
▪Neuromusculaire : sclérose latérale amyotrophique;
myopathies.
▪ Ostéo-articulaire : scoliose et cyphoscoliose sévère
▪ Pulmonaire : fibrose pulmonaire idiopathique et autres PID
fibrosantes.
ETIOLOGIES
3) IRC « mixtes » (obstructives et restrictives)
▪ Bronchectasies diffuses
▪ Pneumoconioses : silicose
▪ Séquelles importantes de tuberculose pulmonaire
▪ Sarcoïdose de type IV (stade de fibrose)
4) IRC de type « centrale »
▪ Hypoventilation alvéolaire centrale du nourrisson et de
l'adulte (affection très rare)
▪ Syndrome obésité - hypoventilation
▪ Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)
Bilan étiologique
• Plétysmographie + DLCO
• Bronchoscopie + LBA
• TDM thoracique
• Bilan cardiaque
• Oxymétrie nocturne
• Enregistrement de sommeil
• Bilan de neuro-myopathies
• Bilan de PID
Traitement
La PEC des IRC s’articule autour de 2 éléments principaux :
Optimisation du ttt médical + OLD associée.
A) Buts :
• Amélioration de la qualité de vie.
• Stabilisation de la fonction respiratoire et/ ou
hémodynamique.
• Amélioration de la survie.
Traitement
B) Moyens :
1) ttt de la cause
2) Arrêt du tabagisme
3) Vaccination : anti-grippale et anti-pneumococcique
4) Réhabilitation respiratoire
Traitement
B) Moyens :
5) Oxygénothérapie de longue durée (OLD)
• Au minimum de 16/24 heures.
• La durée de traitement quotidien ayant un impact important sur
la survie.
• Débit est adapté → PaO2 > 60 mm Hg ou SpO2 > 90%, soit en
général un débit de 1 à 3 L/min.
• Oxygénothérapie ambulatoire =
utilisation supplémentaire d’O2 pendant l’exercice et les activités
de la vie quotidienne peut été proposée pour promouvoir la
déambulation et les activités physiques chez les patients nécessitant
une OLD.
B) Moyens :
6) Ventilation à domicile au long cours : VNI
• Se substitue aux muscles respiratoires.
• En assurant partiellement la fonction pompe ventilatoire de
l’appareil respiratoire.
• Objectif : corriger l’hypoventilation alvéolaire
• à domicile
• L’instauration en milieu hospitalier, permettant au patient au patient
de s’habituer au ventilateur et à son maniement
• utilisée essentiellement la nuit mais parfois de façon prolongée la
journée.
• L’efficacité de la ventilation se traduit par une amélioration de la
PaCO2.
• Le suivi est assuré par le pneumologue avec des bilans réguliers,
incluant la mesure des gaz du sang.
B) Moyens :
7) Traitement chirurgical :Transplantation
pulmonaire
Traitement
C) Indications :
• Un ttt étiologique est indiqué chaque fois que possible
ainsi qu’une réhabilitation respiratoire.
• La vaccination antigrippale et anti pneumococcique
sont recommandés.
• Indications de l’OLD : +++
Hypoxémie sévère : PaO2 ≤ 55mmHg à 2 reprises à 3 semaines d’intervalle en état
stable
Hypoxémie modérée : 55 mm Hg < PaO2 < 60 mm Hg, associée à l’un des signes
suivants :
– signes d’insuffisance cardiaque droite
– polyglobulie
– HTAP documentée
– épisode de désaturation nocturne ˂ 90 % plus de 30 % du temps de sommeil
Traitement
D) Résultats :
1) La survie: ↓ mortalité
2) L’hémodynamique pulmonaire :
• OLD améliore l’hémodynamique pulmonaire et ↓ le travail
cardiaque permettant ainsi une meilleur oxygénation tissulaire.
• Elle permet chez les BPCO hypoxémiques sévères, une
stabilisation voir une ↓° de la PAP.
3) Effet de l’oxygène sur la ventilation :
• OLD améliore la ventilation en diminuant le besoin en O2 des
muscles respiratoires améliorant ainsi leur travail et diminuant
par ce biais la dyspnée.
4) Tolérance à l’effort: OLD améliore la tolérance et l’endurance à
l’effort.
5) Fréquence des exacerbations et hospitalisations : OLD ↓
fréquence des exacerbations et des hospitalisations.
CONCLUSION
• IRC= Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer l’hématose.
• Le principal signe clinique de l’insuffisance respiratoire chronique est la dyspnée.
• = terme évolutif commun de nombreuses pathologies respir.
• Ses causes sont multiples.
• Son pronostic est sévère.
• Le ttt est essentiellement symptomatique et repose sur l’oxygénothérapie et/ou la
ventilation assistée.
• Le sevrage tabagique +++++
