[Link] E T P.

CANTRELLE

Politique de santé et population*

NE politique de santé peut être définie comme l’attitude

U officielle exprimée par le gouvernement dans le domaine de

la santé, lors de déclarations solennelles ou au sein de docu-
ments de planification. Le processus de formulation d’une politi-
que de santé inclut l’identification de priorités, la détermination
d’objectifs, le choix d’instruments pour servir à la politique ainsi
définie, la mise en place d’une infrastructure institutionnelle et une
allocation spécifique de fonds. Plus concrètement, il s’agit de déter-
miner quels sont les problèmes de santé les plus importants et d‘éta-
blir des programmes d’action et des prévisions en fonction, d‘une
part, de cet état de santé et, d‘autre part, des moyens disponibles.
I1 s’agit également de mesurer l’effet de ces activités pour corri-
ger, si nécessaire, les orientations qui ont été prises. La mise en
œuvre d’une politique de santé suppose que l’on dispose d’infor-
mations sur le potentiel des services, sur leurs activités, sur l’état
de santé des populations, les facteurs de risque et les sous-groupes
les plus vulnérables, le tout de façon continue (1).

Les soins de santé avant les politiques de santé

La médecine traditionnelle

Une politique de santé, si elle n’intègre pas la médecine tradi-

tionnelle, ne peut l’ignorer. L’intégration plus ou moins profonde
des deux rationalités, traditionnelle et moderne, détermine l’itiné-
raire thérapeutique des malades et ses conséquences sur l’issue de
leur maladie.
Certaines pratiques populaires sont bénéfiques et peuvent être
utilement prises en compte par les programmes de santé moder-

51
S I N T É ET POPULATION

nes. D’autres, au contraire, sont nocives. Le risque de tétanos néo-

natal dû à la section du cordon ombilical selon la technique tradi-
tionnelle africaine est bien connu, de même que la solution qui con-
siste à informer les matrones rurales des dangers qui sont associés
à cette technique et à leur fournir une trousse instrumentale appro-
priée. Citons encore le cas de certaines pratiques diététiques lors
de maladies infectieuses comme la rougeole, ou de syndrôme diar-
rhéique des enfants, qui peuvent entraîner des complications. L’étude
systématique des traitements adoptés par diverses populations afri-
caines dans un cadre pluridisciplinaire (anthropologie et médecine)
contribuerait utilement aux programmes d’éducation sanitaire.
Au-delà des pratiques familiales, quel est le rôle de la méde-
cine traditionnelle ? Elle fait partie d‘une culture et ses représen-
tants sont très intégrés au tissu social. Les guérisseurs sont les plus
nombreux. Ils se réfèrent au culte des ancêtres et utilisent, pour
leur thérapeutique, la pharmacopée traditionnelle. Les voyants se
réfèrent, eux, au système islamique, bien qu’ils utilisent également
des représentations et des thérapeutiques non islamiques. Enfin, les
manipulateurs ou rebouteux complètent le monde de la médecine
traditionnelle. Au Sénégal, par exemple, on compte en moyenne
1 guérisseur pour 250 habitants : lorsque la médecine moderne pro-
pose un infirmier pour 15 O00 habitants et un médecin pour
150 O00 habitants, on devine comment cette assistance tradition-
nelle constitue une composante essentielle du système de santé.
Les moyens de la médecine traditionnelle sont-ils suffisamment
puissants et efficaces pour affecter le niveau de la mortalité en Afri-
que ? Si elle peut souvent aider à mieux vivre, le niveau atteint
démontre, autrefois comme aujourd’hui, son impuissance à lutter
contre les principales causes de mortalité, et en particulier celles
qui touchent les enfants.

Le système moderne d e santé

En 1918, Aristide Le Dantec fondait à Dakar la première École

de médecins africains, destinée à pourvoir les colonies françaises

* Pour des raisons qui tiennent à la dis- dant, une politique de santé efficace aura un
parité économique, sociale et culturelle très impact sur l’évolution globale de la popula-
nette qui existe entre les pays du Maghreb tion dans la mesure où la mortalité s’en trou-
et ceux du reste de l’Afrique, cet article se vera réduite et où la fécondité sera également
concentrera sur ces derniers. affectée à travers les programmes de planifi-
(1) I1 convient de situer les relations qui cation familiale intégrés aux interventions de
existent entre politique de population et poli- santé maternelle et infantile. A son tour, une
tique de santé. Une politique de population politique de santé peut être influencée par
a pour objectif d’influencer l’évolution démo- l’évolution globale de la population en subis-
graphique de la population totale, de ses sant les contraintes du nombre (effectifs et
composantes, ou de ses déterminants. Une répartition de la population) et du rythme de
politique de santé a pour seul but d’amélio- la croissance démographique.
rer l’état de santé des populations. Cepen-

52
 [Link] E T P. C A N T R E L L E

d’Afrique. I1 donnait ainsi une nouvelle orientation à ce qui ser-

vait alors de politique de santé, mais on était encore très loin de
la définition présentée plus haut.
Par la suite, la stratégie a consisté à contrôler certaines endé-
mies meurtrières, comme la maladie du sommeil, ou trypanosomiase,
au moyen d’équipes mobiles de prospection et de traitement. Cette
forme d’intervention était liée à une politique de population implicite
qui consistait à faiye de l’homme (dixit un médecin-colonel), afin
(( ))

de répondre aux besoins de main-d’œuvre, laquelle était décimée

par la trypanosomiase dans certaines régions, par des épidémies de
méningite dans d‘autres, ou qui était contrainte de quitter les val-
lées fertiles en raison de l’onchocercose qui s’y développait et qui
pouvait conduire à la cécité.
Jusqu’à ces dernières années, cependant, il n’existait pas de poli-
tique de santé digne de ce nom, dans la plupart des pays de 1’Afri-
que au sud du Sahara. Le plus souvent, la juxtaposition de postes
fures et d’équipes mobiles représentait l’ensemble du système de
santé disponible.

L’émergence des politiques de santé

Nombre de pays en voie de développement se dotent de plans

de développement dès le début des années soixante, à l’aube de
l’indépendance politique. Les premiers éléments d’une politique de
santé y sont inscrits. Dans la pratique, cependant, il arrive sou-
vent que la politique formulée se réduise à un vœu pieux non suivi
d’action. Le développement économique était considéré comme le
mécanisme de base des politiques sociales qui incluaient, souvent
implicitement, la santé. L’élévation du niveau de vie, qui devait
résulter du décollage économique des jeunes nations, aurait auto-
matiquement conduit à une amélioration du bien-être de l’ensem-
ble de la population. La formulation de politiques spécifiques en
matière de santé était donc considérée comme inutile, celle-ci deve-
nant un simple sous-produit du développement économique global.
En fait, il apparut dès la fin des années soixante qu’en dépit
des performances remarquables en matière de croissance économi-
que, les problèmes de sous-alimentation et de santé en général
n’avaient encore été résolus nulle part même si certaines grandes
endémies avaient été efficacement combattues. L’une des raisons
de cette situation avait été identifée comme résultant du modèle
hospitalo-universitaire, alors privilégié, implanté exclusivement dans
les zones urbaines et consacré presque uniquement à la hurniture
de soins curatifs. Cette situation était renforcée par l’attitude des
bailleurs de fond - organisations internationales, fondations pri-

53
S I N T É E T POPULATION

vées et organismes de coopération bilatérale - pour lesquels il était

plus séduisant et plus facile de soutenir un système de santé com-
binant les avantages de visibilité et de possibilité de contrôle de
. la gestion. La stratégie adoptée au cours de ces années continue
de marquer le système de santé publique dans beaucoup de pays
africains.
Ainsi, au Sénégal par exemple, le plan couvrant la période
1961-1964, le premier d’une longue série de plans quadriennaux,
a fait une place importante aux investissements sociaux. D’un plan
à l’autre, cependant, la part des investissements sociaux s’est réduite
au profit des investissements directement productifs économique-
ment. L’orientation générale des plans successifs n’a pas été pro-
fondément modifiée. Les principes en sont demeurés : la priorité
du milieu rural sur le milieu urbain, de la médecine de masse sur
la médecine de l’élite, des soins préventifs sur les soins curatifs,
et l’accent porté sur la communication et l’éducation sanitaire afin
de rompre le cercle vicieux ignorance-misère-maladie (2). Le devoir
(( ))

du gouvernement dans le domaine de la santé publique a été maintes

fois rappelé, pour assurer i(le droit à la santé de chaque citoyen (3). ))

On le voit, cette approche n’a rien à envier à la Stratégie des soins

de santé primaires, développée lors de la conférence d’Alma-Ata, en
1978. Rares sont les pays qui n’ont pas inscrit les mêmes princi-
pes pans leurs déclarations.
Etant données les conditions de réalisation de ces grands pro-
jets, il est cependant abusif de parler de politiques de santé )).
((

Au Sénégal, le 4‘ Plan reconnaît d’ailleurs que :

aS( à première vue, la densité de l’infrastructure sanitaire

paraît satisfaisante, il semble que les moyens de la rendre effi-
cace diminuent, notamment les moyens matériels. De surcroît,
l’allocation des ressources se fait de plus en plus en faveur des
hôpitaux, aussi bien en ce qui concerne le personnel que les médi-
caments, les services de santé de base et les services de préven-
tion rqoivent une part décroissante de médicaments et de
matériel (4).
))

De plus, de fortes disparités régionales caractérisent l’allocation

des ressources comme celle du personnel. Le nombre de médecins
a certes augmenté de 192 en 1966 à 307 en 1976, mais 73 % d’entre
eux travaillent à Dakar. De même, la capitale sénégalaise absorbe
à elle seule 45 ‘30du budget santé du pays. La même situation pré-
vaut dans la plupart des pays du continent.

(2) République du Sénégal, Dezixièine tion, Iveplan qziadrietznal de développeitzetzt

plan qziadrienizal de développement écononzique écotzomiqzie et social. 1973-1977, Dakar, NEA,
et social. 1965-1969, Dakar, 1965, p. 235. 1973, p. 199.
(3) Ministère du Plan et de la Coopéra- (4)Ibid.

54
 [Link] E T P. CANTRELLE

La diminution de la part du budget national consacrée à la santé

traduit le désengagement progressif des gouvernements dans ce
domaine. L’Organisation mondiale de la santé recommande que la
part des dépenses de fonctionnement de la santé représente au moins
10 Yo du budget national. Au Sénégal, cette part s’est réduite de
9 Yo en 1960 et en 1970, à 6 70 en 1978 et à seulement 5 70 en
1989. De nombreux autres pays ont suivi la même évolution. I1
est vrai que cette baisse a été compensée en partie par la prise
en charge de l’achat des médicaments par les ménages et par les
ONG. Ainsi, la part du secteur public dans les dépenses de médi-
caments pour l’ensemble du Sénégal a diminué de 60 70 en 1964
à 2 5 % en 1978.

L’évolution du svstème moderne de santé

Face aux carences de la médecine moderne (absence de con-

trôle de l’eau et des vecteurs pathologiques, équipement et person-
nel médical réduit), la médecine traditionnelle dominait en milieu
rural jusqu’à ces dernières années. Les postes sanitaires attiraient
en général une très faible proportion de la population : centre de
soins doté d’un médecin unique pour 100 O00 habitants, dispen-
saire supposé subvenir aux besoins de santé de 10 O00 habitants
avec un seul infirmier, personnel souvent mal et peu formé ne dis-
posant que de quelques médicaments en quantité limitée, ... telle
était l’image de la médecine moderne en milieu rural.
Les relevés d‘un dispensaire de chef-lieu d’arrondissement nous
apprennent qu’en 1965, supposé couvrir une population de 20 O00
habitants, il consacrait en fait 50 To de son activité aux 2 O00 rési-
dents du village, 35 To aux 8 O00 habitants des environs et seule-
ment 15 70 à la population la plus éloignée (une dizaine de kilo-
mètres). L’impact des soins de santé délivrés par le dispensaire était
cependant très réduit : la mérence dans le niveau de mortalité entre
les deux villages de l’arrondissement disposant d’un dispensaire et
le niveau de mortalité dans le reste de l’arrondissement n’est pas
significative.
Les seules interventions médicales de portée générale en milieu
rural consistaient en campagnes de protection contre la lèpre et la
trypanosomiase, contre les épidémies de méningite ou l’onchocer-
cose, et en programmes de vaccination (variole et fièvre jaune
d‘abord, rougeole et parfois BCG plus tard). Historiquement, cette
forme d’action, confiée à des équipes mobiles d’un niveau élevé
de technicité, a joué un grand rôle. Elle a, en particulier, fait dis-
paraître la maladie du sommeil qui dépeuplait certaines régions,
notamment en Afrique centrale, au Burkina Faso et au Mali. Cepen-
dant, le rôle des équipes mobiles est resté limité à un nombre res-

55
SANTÉ ET POPULATION

treint d’affections et la mortalité générale n’a que peu diminué. Les

progrès ont été très réduits en ce qui concerne la santé des enfants
surtout.

Alma-Ata et la Stratégie des soins de santé primaires

Devant la faible efficacité d’un système qui n’érodait que très

lentement les niveaux de mortalité des populations africaines, les
gouvernements ont été conduits à adopter une stratégie plus adap-
tée aux besoins du plus grand nombre. Les années soixante-dix ont
ainsi vu se forger de nouveaux concepts qui ont abouti à la for-
mulation de la Stratégie des soins de santé primaires. Cette stratégie
h t définie lors de la conférence tenue en 1978 à Alma-Ata, en
Union soviétique, pour réaliser ce que l’Assemblée mondiale de la
santé avait tracé comme objectif un an auparavant, sous la forme
du slogan la santé pour tous en l’an 2000 D. La conférence d‘Alma-
((

Ata, organisée sous l’égide des Nations unies - OMS et FISE plus
précisément -, marque une profonde rupture dans la façon dont
les problèmes de santé dans le Tiers monde en général, en Afri-
que en particulier, ont été abordés. En 1983, la presque totalité
des pays du monde avait adopté l’idée que I’Etat, responsable du
bien-être de ses populations, se devait de tout mettre en œuvre pour
orienter les services de santé publique vers la satisfaction des besoins
essentiels de tous.
Les soins de santé primaires avaient été définis à Alma-Ata
comme (i les soins de santé essentiels universellement accessibles iì tous
les individus et iì toutes les familles de la communauté par des moyens
qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation, et iì un coût
abordable pour la communauté et le pays n. I1 était également souli-
gné que les soins de santé primaires font partie intégrante du système
((

de santé du pays dont ils constituent le noyau, ainsi que du dévelop-

pement social et économique global de la cow”nauté n. Plus spécifi-
quement, la stratégie comprend des actions médicales directes (vac-
cination contre les grandes endémies infectieuses : diphtérie, coque-
luche, tétanos, rougeole, poliomyélite et tuberculose ; prévention et
contrôle des maladies parasitaires par élimination des vecteurs au
niveau communautaire ; fourniture des médicaments essentiels : soins
prénataux ; assistance à l’accouchement), des actions dans le domaine
de la nutrition (promotion de bonnes conditions alimentaires et
nutritionnelles) et des actions plus indirectes, qui relèvent du
domaine social global plutôt que spécifiquement de la santé (édu-
cation des populations en matière de santé, d’hygiène et de pré-
vention des maladies ; approvisionnement en eau potable et assai-
nissement du milieu ; planification familiale).
En fait, dans nombre de pays africains, les médecins et autres
agents des services de prospection, de prévention et de médecine

56
 [Link] E T P. CANTRELLE

mobile, ont reconnu dans les principes définis à Alma-Ata une stra-
tégie qu’ils appliquaient depuis longtemps mais dont l’affirmation
ne pouvait que renforcer leur position dans la politique de santé
du pays. Aussi, dès le début, la Déclaration d’Alma-Ata f i t solide-
ment soutenue par la plupart des pays africains. L’OUA proclame
dans la Charte africaine des droits de l’Homme et des Peuples de
1981 qu’il est du droit de chaque individu de jouir dp meilleur
état de santé physique et morale (article 16.1) et que les Etats signa-
taires s’engagent à prendre les mesures qui s’imposent pour proté-
ger la santé de leur peuple et pour s’assurer que chaque individu
reçoit l’attention médicale qui lui est due lorsque so? état de santé
le nécessite (article 16.2). L’Assemblée des chefs d’Etat et de gou-
vernement de l’OUA a constamment réaffirmé son adhésion à la
Déclaration de la santé pour tous en l’An 2000 et l’adoption du
slogan comme principe fondateur du développement économique
et social. En 1990, le sommet de l’OUA, auquel participaient les
représentants officiels de 31 pays, a adopté l’Initiative de Bamako,
conçue pour mieux gérer les soins de santé primaires dans l’ensem-
ble de l’Afrique au sud du Sahara. Les éléments d’action retenus
comme instruments de la stratégie des soins de santé primaires
étaient les suivants : tout d’abord, une amélioration de l’accès physi-
que et financier aux structures sanitaires pour l’ensemble des popu-
lations, qui devait s’accompagner d’un effort important de décen-
tralisation et de démédicalisation : on admettait le principe d’une
(( ))

délégation des tâches et des responsabilités en dehors de la profes-

sion médicale avec la volonté d’adapter la stratégie au contexte local,
les soins de santé de type occidental étant considérés comme com-
plément au système traditionnel plutôt que comme substitut ;
ensuite, une participation active des populations, représentées par
les communautés locales, aux décisions et aux actions en matière
de santé ; enfin, une approche multisectorielle, avec un développe-
ment conjoint de l’enseignement, de la santé, de l’agriculture : il
était reconnu que, pour être efficace, la politique de santé devait
s’intégrer dans un projet plus global de développement économi-
que et social.
L’adoption de la Stratégie des soins de santé primaires a ainsi
incité les gouvernements de nombreux pays africains à développer
un système de santé caractérisé par une forte décentralisation et
la formation d’un personnel de base. En Mauritanie, par exemple,
la politique de santé a été orientée depuis 1986 vers la création
((

d‘une médecine préventive de masse, mieux à même de profiter à tou-

tes les couches de la population urbaine et rurale, et I‘extension des
soins primaires qui requiert peu d’infrastructures et fait davantage appel
à la participation de la population (commentaire officiel en réponse
))

à la 6‘ enquête des Nations unies, 1990). La priorité a été donnée

au renforcement des structures communautaires déjà en place et

57
SANTÉ ET POPULATION

aux interventions locales conçues pour bénéficier aux groupes les

plus vulnérables et les plus isolés de la population. Plusieurs pro-
jets ont été entrepris afin de former les villageois qui souhaitaient
participer au programme, aux soins médicaux de base et aux pra-
tiques favorisant l’hygiène. La Tanzanie représente un autre exemple
typique de l’application réussie de la stratégie des soins de santé
primaires. En 1983, un programme baptisé Iringa h t élaboré sui-
vant les principes de la Déclaration d’Alma-Ata. Le programme a
débuté par un certain nombre d’événements de promotion organi-
sés dans près de 170 villages. Dans chacun de ces villages, un
comité de santé fut constitué et deux travailleurs de santé ont été
formés. Les parents ont participé en amenant leurs enfants aux Jours
de santé du village qui avaient lieu régulièrement. Les enfants ont
été à chaque fois pesés, vaccinés et soignés si nécessaire. Les parents
ont reçu des conseils d’hygiène et de soins médicaux simples de
la part des travailleurs de santé. A la suite du programme, la mal-
nutrition s’est trouvée réduite de 60 Yo dans les localités concer-
nées et les décès de jeunes enfants ont diminué d’environ 30 Yo,
démontrant, si besoin est, l’efficacité d’une telle stratégie. Durant
les années 1988-1989, le programme a été étendu aux 620 villages
de la région. Une approche similaire a également été développée
dans six autres régions et la mise en œuvre d’une campagne natio-
nale est maintenant envisagée.
Le bilan global de la Stratégie des soim de sante‘ primaires en
Afrique conduit cependant au pessimisme. L’Afrique du sud du
Sahara est loin d’approcher l’objectif de la Santé pour tous en
Z’an 2000 préconisé lors de la Conférence d’Alma-Ata (dont l’un des
indicateurs devait &treun niveau d’espérance de vie à la naissance
de 60 ans) et réitéré par la suite à l’issue des Assemblées mondia-
les pour la santé successives. Seulement 15 des 51 pays de la région
atteindraient le seuil des 60 ans d’espérance de vie à la naissance
en l’an 2000, selon les estimations les plus récentes des Nations
unies. L’Organisation mondiale de la santé évalue que dans 12 pays
africains sur 25 pour lesquels les données sont disponibles, plus
de la moitié de la population habite à plus d’une heure de marche
d’un centre de soins de santé local. Pour l’ensemble de l’Afrique
au sud du Sahara, seulement un quart de la population rurale et
les dem-tiers de la population urbaine ont un accès à l’eau pota-
ble à moins de 15 minutes de marche. A peine un enfant africain
sur trois est couvert par un programme de surveillance nutrition-
nelle. Moins de la moitié des femmes enceintes reçoit des soins
prénatals ou accouche en présence de personnel qualifié. A peine
une femme sur dix est vaccinée contre le tétanos. Pour l’ensemble
de l’Afrique, seulement 32 Yo des enfants ont reçu le BCG, 17 Yo
le DTC-3 et 31 YO le vaccin contre la rougeole et dans des pays
comme le Burundi, le Cameroun, le Tchad, l’Éthiopie, Madagas-

58
 [Link] E T P. CANTRELLE

car et le Mali, à peine 10 90 des enfants de moins d‘un an ont

reçu les trois doses de vaccin anti-poliomyélite.

Contraintes matérielles
et culturelles des politiques de santé modernes

L’échec pâtent des politiques de santé africaines telles qu’elles

ont été développées au cours des années soixante-dix résulte en
grande partie d’un manque de ressources attribuées au secteur de
la santé, renforcé par un engagement des gouvernements et de moins
en moins actif. La responsabilité en revient également en partie
à la façon dont la Stratégie des soins de santé primaires avait été
conceptualisée, puis mise en œuvre, faisant souvent fi de la spéci-
ficité propre à chaque région et aux obstacles majeurs susceptibles
de l’entraver.
La participation des communautés locales avait été pensée, dès
les débuts de la Stratégie des soins de santé primaires, comme un
instrument privilégié pour réaliser l’objectif de la santé pour tous )).
((

La mise en œuvre de programmes relevant de la stratégie suppo-

sait donc l’existence de communautés autonomes, représentant
l’ensemble de la population et pouvant être immédiatement mobi-
lisées pour organiser leur propre bien-être collectif de façon égali-
taire. Outre le fait que de tels réseaux communautaires relevaient
souvent du domaine purement théorique, cette stratégie s’est pres-
que partout heurtée à des résistances prévisibles de la part des éli-
tes villageoises traditionnelles d‘une part et du corps médical qui
voyait son pouvoir menacé du fait de la valorisation du personnel
para-médical (infirmiers et sage-femmes), voire extra-médical (gué-
risseurs), d‘autre part. En plus de ces blocages sur le terrain, les
politiques de santé s’inspirant des principes d’Alma-Ata ont en partie
été battues en brèche par la rigidité du système de santé qu’elles
prétendaient réformer.
La difficulté principale résidait dans le contrôle très fortement
centralisé exercé par les bureaucraties des gouvernements nationaux,
Affaiblissant l’administration chargée de gérer la santé publique 2
la périphérie, cette hyper-centralisation a fait obstacle à la mise en
œuvre d‘une nouvelle rationalité. La plupart des bureaucrates res-
. ponsables du domaine de la santé sont restés enfermés dans une
logique caractérisée par le privilège des villes sur les campagnes,
des hôpitaux sur les autres centres de santé et de la haute techno-
logie médicale sur les soins essentiels, ce système se perpétuant de
lui-même à la fois politiquement et administrativement. La rigidité
des structures de pouvoir traditionnelles a également fait échec à
l’intégration des activités de santé dans un projet de développement
économique et social global comme cela avait été préconisé lors de

59
=NTÉ ET POPULATION

l’élaboration de la stratégie des soins de santé primaires. Enfin, la

stratégie originelle a été victime de la crise économique internatio-
nale qui a touché les pays africains de plein fouet.
Pour réaliser l’objectif des soins de santé primaires, l’organisa-
tion mondiale de la santé recommandait d’augmenter la proportion
des dépenses destinées à la santé pour atteindre 5 oio du Produit
national brut. En 1981, les pays africains attribuaient entre 1 YO
(Soudan) et 11,9 % (Mozambique) des dépenses publiques au sec-
teur santé. Un certain nombre de budgets de santé ont pu rester
stables par rapport aux budgets nationaux, comme ceux de Mada-
gascar et du Mali; celui du Burundi a augmenté en 1984. Mais
d’autres sont en nette décroissance : ainsi le budget du Zimbabwe
a été réduit de presque 20 ‘70en 1984-1985, celui du ministère de
la Santé du Sierra Leone est passé de 15,4 YO du budget national
en 1963-1964 à 13,9 Yo en 1971-1972, puis à 8,2 oio en 1980-1981
et celui de la Tanzanie a diminué de 8,8 ‘70en 1979 à 5,s oio en
1984. Combinés à cette réduction des budgets consacrés à la santé,
les effets de la croissance démographique - la plus élevée du monde
- aggravent encore la situation : les sommes disponibles par habi-
tant ont diminué dans tous les pays. La grande déception des gou-
vernements africains devant l’échec de la stratégie des soins de santé
primaires résulte en partie d’un malentendu initial : l’illusion que
la mise en œuvre des soins de santé de base ne coûterait que très
peu. S’il est vrai qu’un vaccin administré à un enfant coûte moins
de dix centimes, le même vaccin appliqué à l’ensemble de la papu-
lation enfantine est susceptible d‘alourdir considérablement un bud-
get de santé déjà réduit à la portion congrue, surtout lorsqu’il
s’ajoute à toute une série d’autres immunisations, à un programme
de lutte contre la malnutrition et à un ensemble de mesures d’édu-
cation maternelle en matière de réhydratation par voie orale, d’allai-
tement et d’hygiène générale.
La crise économique a conduit à une prise de conscience que
la stratégie de la B Santé pour tous en l’an 2000 avait été trop
))

ambitieuse dans ses objectifs, dans la mesure où les ressources natio-

nales disponibles étaient trop limitées pour satisfaire les besoins,
même de base, de l’ensemble de la population. Face à l’échec de
la Stratégie des soim de santé primaires qui devait mener à la réali-
sation de la i(santé poyr tous ... >> et à laquelle ils avaient adhéré
avec enthousiasme, les Etats africains se sont progressivement désen-
gagés au cours des années 80, s’en remettant d’une part aux tech-
nocrates traditionnellement responsables de la santé publique et
d’autre part aux organismes internationaux, principaux bailleurs
de fonds des programmes mis en ceuvre dans le domaine de la
santé. Or, il apparait que la plupart de ces organisations se sont,
dans les faits en tous cas, rapidement détournés de la stratégie
définie à Alma-Ata pour adopter une approche plus sélective qui

60
 [Link] ET P. CANTRELLE

correspondait mieux à leur vocation initiale, caractérisée par des

interventions verticales et ponctuelles réalisées indépendamment des
programmes dans le cadre de la planification de la santé par les
gouvernements.

Une nouvelle approche pour la Stratégie des soins d e santé

primaires

L‘impulsion initiale füt donnée par la Fondation Rockefeller qui,

estimant que les ressources financières disponibles étaient insuffi-
santes pour couvrir l’ensemble des soins de santé primaires, éta-
blissait, dès 1979, une liste d’interventions considérées comme prio-
ritaires. Deux groupes, jugés comme les plus vulnérables, repré-
sentent la cible principale de cette stratégie sélective : les enfants
de moins de cinq ans, auxquels sont destinés les programmes
d’immunisation, de réhydratation orale et d’allaitement prolongé,
et les femmes en âge de procréer, qui bénéficient ainsi de campa-
gnes de vaccination contre le tétanos, de bonnes conditions d’accou-
chement et du libre accès à la contraception.
Cette nouvelle démarche, dite des soins de santé primaires
((

sélectifs D, connut très vite un succès considérable auprès des orga-

nisations internationales (Banque mondiale et diverses agences des
Nations unies, dont l’UNICEF qui avait pourtant été l’un des plus
actifs promoteurs de la stratégie définie à Alma-Ata), des organis-
mes de coopération bilatérale (Agence américaine de l’aide au déve-
loppement, alias USAID) et des fondations privées (Fondation Ford
par exemple). Seule l’organisation mondiale de la santé, dépour-
vue malheureusement de moyens importants, continue de soutenir
techniquement et politiquement la stratégie globale des soins de
santé primaires. Les autres organisations internationales s’en sont
détournées pour en revenir au mode d’intervention vertical qui exis-
tait avant la conférence d’Alma-Ata et qui consistait à établir, les
priorités en fonction de la prévalence et de la sévérité des mala-
dies, de leurs risques de mortalité et de l’efficacité et du coût de
leur contrôle. Un programme de très grande ampleur füt en ce sens
conçu par l’UNICEF dès 1982. Baptisé GOBI-FF, d’après les ini-
tiales de ses éléments principaux, ce programme est dirigé vers les
enfants de moins de cinq ans. Ses composantes sont : la surveil-
lance de la croissance (Growth monitoring) destinée à contrôler la
malnutrition ; la promotion de la thérapie de réhydratation par voie
orale (Oral rehydration therapy) qui permet d’éviter les décès dus
à des épisodes de diarrhée aiguë ; un allaitement prolongé (Breast-
feeding) pour assurer le meilleur équilibre nutritionnel, de bonnes
conditions d’hygiène alimentaire et une protection immunitaire anti-
infectieuse ; la vaccination contre les principales maladies de
l’enfance (Immunization) ; un apport de suppléments alimentaires

61
SANTÉ E T POPULATION

(Food) pour compenser les carences nutritionnelles ; et, enfin, un

meilleur accès à la planification familiale (Family planning) dans la
mesure où le risque de mortalité des enfants nés avant ou après
un intervalle intergénésique court - inférieur à 24 mois - est beau-
coup plus élevé que pour les autres enfants. La plupart de ces élé-
ments figuraient certes déjà dans les programmes mis en œuvre dans
le cadre de la Stratégie des soins de santé primaires et, au départ,
l’UNICEF plaçait ses priorités dans le cadre global et intégré des
actions de développement.
La stratégie des soins de santé sélectifs n’est sans doute pas à
rejeter en bloc. Les réalisations du Programme élargi de vaccina-
tion, un autre programme sélectif élaboré par l’UNICEF en con-
jonction avec GOBI-FF, ont été remarquables dans certaines régions.
Reste à savoir si cette approche se révèlera adaptée a u défis mena-
Fants qui émergent en cette aube du X X I ~siècle : recrudescence du
paludisme, explosions sporadiques de choléra et, surtout, extension
progressive de l’épidémie de Sida. Pour cette dernière maladie, en
particulier, le caractère ponctuel de programmes sélectifs et leur
manque d’articulation avec les systèmes de santé publique déjà en
place semblent mal s’accorder avec la nécessité d’un effort soutenu,
qui toucherait en profondeur toutes les couches de la population.

Evaluer l’impact des politiques de santé sur la mortalité

Les responsables de la santé publique dans les pays africains

souhaiteraient connaître de faFon suivie les niveaux de santé de la
population, en particulier à partir d’indicateurs robustes, comme
par exemple le niveau de la mortalité. Cependant, des indicateurs
camme l’espérance de vie à la naissance ou le tau.. de mortalité
infantile sont très difficiles à évaluer précisément dans la mesure
où rares sont, en Afrique, les séries temporelles continues.
Soucieux de comparaisons internationales, les éditeurs d‘annuaires
internationaux n’hésitent certes pas à publier chaque année, pour
chaque pays, des chiffres qui sont bien souvent des estimations
hasardeuses fondées sur des données dispersées et peu fiables. Les
chiffres estimés à partir d‘informations disponibles au niveau sous-
régional ont parfois un sens, mais ils ne répondent pas au besoin
d’une politique nationale. La publication annuelle de tels taux pour
chaque pays africains dans les annuaires internationaux crée l’illu-
sion chez les utilisateurs non avertis des problèmes de fiabilité rela-
tifs aux chiffres présentés. Elle a malheureusement aussi un effet
démobilisateur dans les pays sur la collecte des données qui seraient
nécessaires à une connaissance sérieuse des problèmes de santé
nationaux.
Plusieurs pays disposent cependant, au niveau national, de quel-

62
 [Link] E T P. CANTRELLE

ques points de repère dans le temps, fournis par des enquêtes ponc-
tuelles. Ainsi, au Sénégal, une enquête réalisée en 1970 a montré
que la Casamance se caractérisait par un niveau de mortalité plus
élevé que dans les autres régions du pays. Ce résultat a été plus
tard confirmé par l’Enquête de fécondité du Sénégal de 1978 et
par l’Enquête démographique et de santé de 1986. Cette constata-
tion aurait pu entraîner une orientation particulière de la politique
de santé ou, au moins, une recherche des facteurs déterminant cette
différence. En réalité, elle semble n’avoir eu aucun écho, peut-être
parce que les relations entre service statistique et service de santé
n’en sont encore qu’à leurs débuts. On est encore loin de la rela-
tion entre connaissance et action.
Pourtant, la plupart des gouvernements déplorent leur manque
d’information dans le domaine de la santé. Certains pays affir- ((

nient qu’ils ne disposent pratiquement d’aucune information sur les con-

ditions de mortalité et n’ont donc pas encore p u dqinir une politique
à ce sujet.))

Que sait-on aujourd’hui de l’impact des politiques de santé sur

la population en Afrique ?

Dans le domaine de la mortalité, les progrès réalisés au cours

des trois ou quatre dernières décennies ont été considérables. Selon
les estimations des Nations unies, l’espérance de vie à la naissance
(i.e. durée de vie moyenne en a n d e s pour tout individu né vivant
durant l’année pour laquelle le calcul a été effectué) est passée
d’environ 38 ans en 1950-1955 à 46 ans en 1970-1975, puis à 52 ans
en 1985-1990. Les projections moyennes des Nations unies suggè-
rent cependant que, dans les décennies à venir, la mortalité verra
son niveau diminuer dans une moindre mesure, l’espérance de vie
1 la naissance ne s’élevant encore qu’à 54 ans en 1990-1995, à
56 ans en 1995-2000 et à seulement 58 ans en 2000-2005. Ces esti-
mations masquent les grandes disparités qui caractérisent le conti-
nent africain en matière de santé. Ainsi, les Nations unies estiment
que quatre pays n’atteindront même pas un niveau d’espérancce de
vie à la naissance de 50 ans en l’an 2000 (Gambie, Guinée, Ethio-
pie et Sierra Leone).
Au cours des années soixante, il n’était pas rare de trouver, en
milieu rural africain, des taux de mortalité dans l’enfance qui dépas-
saient le niveau de la mortalité de l’Europe au XVIII~siècle, Sans
négliger l’environnement particulier de la zone intertropicale, cette
situation était la preuve que le système de santé fonctionnant alors
n’avait pas de prise sur la mortalité. Malgré le déclin enregistré
dans la plupart des pays africains, de très grandes disparités demeu-
rent entre les sous-groupes de populations dans un même pays. Ces
différences suggèrent que la disponibilité des soins médicaux n’est

63
SANTÉ E T POPULATION

pas le seul facteur important et que d’autres, tels que le milieu

écologique, l’environnement socio-économique et les pratiques cul-
turelles, jouent également un grand d e .
Une forte disparité géographique caractérise également 1’Afri-
que subsaharienne en matière de mortalité, avec une nette opposi-
tion entre l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique de l’Est et australe. I1
apparaît en général que, plus le niveau de mortalité était élevé en
1960, moins les progrès ont été importants. Mis à part la Réu-
nion, Maurice let l’Afrique du Sud, l’écart des quotients de morta-
lité juvénile était de l’ordre de l à 3,3 en 1960 et de l à 5,5 en
1978.
Les progrès de la technologie médicale continuent à imprimer
leur marque sur l’évolution de la mortalité en Afrique. Après l’éra-
dication de la variole, la lutte contre certaines endémies, telles que
la trypanosomiase, la fièvre jaune et la méningite, a fait reculer
le spectre de la mort. Il est en général très difficile de faire la part
entre ce qui revient à l’action sanitaire directe et ce qui est dû
à une amélioration des conditions de vie et d’hygiène. L’effet de
l’action médicale sur la mortalité ne peut être mesuré de façon pré-
cise que dans certaines circonstances. C’est le cas pour le dévelop-
pement de l’immunisation contre la rougeole. L’effet des premiè-
res campagnes a été spectaculaire, interrompant le cours de l’épi-
démie qui sévissait et faisant chuter l’incidence de la maladie, avec
une baisse de la proportion de consultations pour rougeole dans
les dispensaires. De plus, la mortalité a reculé dans une propor-
tion plus large que celle due uniquement à la rougeole, assurant
un effet positif sur la survie des enfants.
Les politiques de santé peuvent avoir un effet indirect sur l’évo-
lution de la population par leur action sur la fécondité. I1 y a quel-
ques décennies, l’hypofécondité prévalait dans certains régions de
l’Afrique. Elle était liée à une tréponématose (le béjel) dans le Sahel,
à d’autres pathologies en Afrique centrale. Grâce aux progrès de
l’action sanitaire, l’infécondité primaire et secondaire a presque par-
tout reculé.
Un autre volet, plus connu, de la planification familiale, est
celui de la régulation des naissances. Les trois formes les plus fré-
quentes en sont : la prévention des grossesses chez les adolescen-
tes, l’espacement des naissances et la contraception d’arrêt chez les
femmes à risque. La planification familiale fait partie intégrante des
soins de santé primaires. Elle est théoriquement inclue dans les SMI
(programmes de santé maternelle et infantile). En pratique, cepen-
dant, cet aspect des politiques de santé est rarement appliqué.
L’e establishment médical ne s’est longtemps guère senti concerné
))

par cette question. Quant aux pédiatres en charge des services de

SMI, ils ont toujours eu tendance à privilégier la santé de l’enfant
par rapport à celle de sa mère. A cet état d’esprit s’est ajouté, dans

64
 [Link] E T l’. CANTRELLE

nombre de pays africains, un tabou de la part des autorités gou-

vernementales et de ceux qui les représentaient, tabou d’ailleurs
hérité de la tradition coloniale en la matière.
Malgré les prises de position officielles, les interventions de santé
ont parfois eu un rôle négatif sur la fécondité en décourageant l’allai-
tement maternel - par la promotion du biberon dans les materni-
tés par exemple. L’allaitement au sein est associé à un retard du
retour à la capacité de concevoir, en inhibant la production de l’hor-
mone responsable de la régulation des cycles ovulatoires. En Afri-
que, la durée moyenne de l’allaitement demeure cependant très éle-
vée, avec en général une moyenne de deux ans en milieu rural,
de dix-huit mois en milieu urbain. Ses effets positifs sur la survie
des enfants et la durée des intervalles entre les naissances sont main-
tenant heureusement reconnus.
Au total, les politiques de santé ont participé à réduire consi-
dérablement les niveaux de mortalité extrêmement élevés qui carac-
térisaient l’Afrique jusqu’à ces dernières décennies, réduction qui
a contribué à l’cc explosion démographique D du continent.

Magali Barbieri
CEPED
Pierre Cantrelle
ORSTOM

65