Lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) v Les calculs pigmentaires :

ü Se retrouvent dans la lithiase intrahépatique.

ü Elle est due souvent à une infection parasitaire comme c’est le cas en Extrême Orient (Chine et Japon) où
elle est fréquente.
I- DEFINITION : ü Elle peut être due à une anomalie hémolytique (maladie de Minkowski Chauffard).
O La LVBP est la présence de calcul dans la VBP (étendue de la convergence biliaire jusqu’à la région papillaire). O Causale :
Ø Ce sont les mêmes facteurs lithogéniques que ceux de la LV.

II- INTERET :
O Fréquence : V- ANATOMOPATHOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE :
Ø La LVBP est une pathologie fréquente à laquelle tout chirurgien digestif est régulièrement confronté. O Origine :
Ø Elle est le plus souvent associée à une lithiase vésiculaire. Ø Provenance vésiculaire : 9 fois / 10.
Ø Certaines formes cliniques de la maladie sont potentiellement graves. v Le calcul migre par l’intermédiaire d’un canal cystique forcé.
O Diagnostic : v Ou par une fistule bilio-biliaire.
Ø Le diagnostic, même s’il s’est enrichi d’explorations morphologiques de plus en plus performantes, comme Ø Lithiase autochtone :
l’échoendoscopie et l’IRM, est centré dans la majorité des cas sur la cholangiographie peropératoire au cours v Elle suppose un obstacle à l’écoulement biliaire : oddite, tumeur.
de la cholécystectomie. v Parfois, migration dans l’hépato-cholédoque d’une lithiase intrahépatique.
O Traitement : O Siège :
Ø Plus que les moyens, les indications thérapeutiques semblent évoluer actuellement du fait de l’avènement de la Ø Le siège électif des calculs est le 1/3 inférieur du cholédoque.
laparoscopie, d’une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie et à un moindre degré de Ø Localisation pédiculaire : la plus fréquente.
l’application par la communauté médicale d’une médecine fondée sur les preuves. Ø Localisation rétro-pancréatique : est la plus dangereuse car il y a possibilité de blocage (incrustation,
O Gravité : diverticule, gros volume).
Ø Non traitée, elle peut donner des complications graves (angiocholite, pancréatite, septicémie). Ø Localisation ampullaire : elle peut entraîner une pancréatite aiguë par enclavement calculeux.
Ø Localisation intrahépatique : rare mais à rechercher toujours.
O Nombre :
III- RAPPEL ANATOMIQUE. Ø Monolithiase, paucilithiase ou multilithiasique jusqu’à l’empierrement.
O Volume :
Ø Macrolithiase ou microlithiase.
IV- EPIDEMIOLOGIE : O Forme :
O Descriptive :
Ø Variable : polyédrique, ovalaire, ronde, parfois moulé sur la VBP en bout de cigare.
Ø Sexe : affection atteignant surtout la femme. O Constitution :
Ø Age moyen : 40 ans, en Europe > 50 ans.
Ø Calcul cholestérolo-pigmentaire (mixte).
Ø Origine : Ø Calcul cholestérolique pur (radio-transparent).
v Dans plus de 90 % des cas, les calculs proviennent de la vésicule biliaire, soit par migration à travers le canal Ø Calcul pigmentaire (radio-opaque).
cystique, soit plus rarement par l’intermédiaire d’une fistule cholécysto-cholédocienne. O Conséquences anatomiques :
v Ils peuvent aussi prendre naissance soit dans les voies biliaires intrahépatiques, soit dans la lumière Ø La VBP : normale ou dilatation en amont de l’obstacle. La paroi mince ou inflammation (cholédocite jusqu’à
hépatico-cholédocienne en cas de stase de bile infectée en amont d’un obstacle (oddite scléreuse, sténose une pédiculite), angiocholite (bile infectée). Rupture, fistulisation sont rares.
de la VBP). Ø La VB : saine, inflammatoire ou vésicule scléro-atrophique.
v La lithiase isolée de la VBP peut aussi se voir dans certains cas exceptionnels d’absence congénitale de la Ø La bile : souvent infectée (angiocholite).
vésicule biliaire. Ø Le foie : normal ou bien lésions de cholestase et tardivement cirrhose biliaire (cirrhose cholestatique).
v Chez les sujets déjà opérés pour lithiase biliaire, il peut s’agir : Ø Le pancréas : normal ou pancréatite aiguë ou pancréatite chronique.
ü Soit, d’une lithiase résiduelle (calculs oubliés, calculs méconnus lors de la 1ère intervention) qui est dite :
Ø Le sphincter d’Oddi : normal ou oddite inflammatoire (aboutissant à l’oddite sclérosante).
ª « Ouverte », si la VBP est drainée par un drain de Kehr ou un drain transcystique. Ø Organes de voisinage : adhérence avec le duodénum, angle colique droit avec parfois fistule bilio-digestive.
ª « Fermée », en l’absence de drainage.
ü Soit, calcul néoformé : lithiase récidivante.
Ø La nature des calculs :
v Généralement cholestéroliques d’origine vésiculaire.
ü La formation des calculs est due à une bile sursaturée en cholestérol par un défaut génétique et favorisée
par certains facteurs (obésité, régime alimentaire, maladie intestinale, etc.).
 VI- CLINIQUE : VII- EXAMENS PARACLINIQUES :
A- Les formes symptomatiques : O Biologie :
O Douleurs biliaires. Ø NFS : hyperleucocytose.
O Ictère douloureux. Ø Bilan hépatique :
O Ictère douloureux fébrile à rechutes. v Syndrome cholestatique :
O Il s’agit souvent d’une femme à la cinquantaine, obèse, connue pour maladie biliaire (coliques hépatiques, lithiase ü Cholestérol total augmentée.
vésiculaire, cholécystectomisée, épisodes similaires). ü Bilirubine totale augmentée à prédominance directe.
O Début brutal. ü Phosphatase alcaline augmentée.
O Syndrome cholédocien : « triade de Willard et Perrain ou de Charcot ». Qui comprend douleur – fièvre – ictère, ü Taux de prothrombine (TP) bas corrigé par la vitamine K (test de Koller +).
dont la chronologie est un argument diagnostique majeur se réunissant dans 24 à 48 heures. v Il n’y a pas de signe de cytolyse au début :
O Interrogatoire : ü Transaminases normales.
Ø Douleurs biliaires : Ø Fonction rénale : normale.
v Dues à la mise en tension des voies biliaires par la dilatation en amont de l’obstacle. Ø Bilan pancréatique : amylasémie parfois augmentée au début.
v Douleurs de l’HCD, irradiant vers l’épaule ou vers le dos, inhibant la respiration, déclenchées par un repas Ø Taux de protide : normal.
gras. Accompagnées de nausées et de vomissements. O Imagerie :
Ø Fièvre. Ø Abdomen sans préparation :
Ø Ictère : v Normal.
v C’est un ictère rétentionnel avec urines foncées et selles décolorées. Le prurit est inconstant. v Calcul radio-opaque en regard de l’arbre biliaire. Aérobilie.
O L’examen clinique : Ø Echographie hépato-biliaire :
Ø Inspection : ictère + lésions de grattage. v Examen anodin de 1ère intention réalisable au lit du malade.
Ø Palpation : v Vésicule biliaire : lithiasique ou non, paroi épaissie ou non.
v Douleurs ou défense de l’HCD (signe de Murphy). v VBP : dilatée si diamètre > 8mm, présence de calculs et leurs caractères.
v Parfois, hépatomégalie discrète sans grosse vésicule. v Voies biliaires intrahépatiques : dilatées.
Ø Examen général : v Etat du foie et du pancréas.
v Recherche des signes infectieux (hyperthermie, TA, pouls). v L’échographie n’est pas très sensible surtout si la lithiase est rétro-pancréatique.
O Ce syndrome peut évoluer favorablement : la douleur cède rapidement, la fièvre en 24 à 48 heures et l’ictère v Diagnostic indirect : dilatation de la VBP + vésicule biliaire lithiasique.
disparaît. v Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic.
Ø Echoendoscopie :
B- Les formes graves : v Elle permet de détecter 90 % des calculs du bas cholédoque.
v Elle n’est demandée que si le diagnostic est douteux cliniquement et échographiquement.
O L’angiocholite.
O Pancréatite aiguë. v Elle permet de différencier la LVBP des autres obstacles tumoraux.
v Limites : clips et endoprothèses.
O La cirrhose biliaire secondaire.
Ø Cholangiographie par voie orale :
v Abandonnée.
C- Les formes asymptomatiques : Ø Cholangiographie par voie intraveineuse :
O Elles sont probablement très fréquentes mais leur prévalence est impossible à préciser.
v Réalisée en l’absence d’ictère.
O Le diagnostic des formes asymptomatiques de la LVBP est généralement fait sur la cholangiographie peropératoire
v Elle met en évidence :
au cours d’une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique ; c’est-à-dire un tableau de colique ü le calibre de la VBP,
hépatique sans perturbation de la biologie hépatique.
ü le siège de l’obstacle (image lacunaire),
O Parfois le diagnostic est posé au cours d’autres explorations comme l’échoendoscopie, l’IRM ou le scanner.
ü le passage à travers le sphincter d’Oddi.
O Ces formes posent actuellement le problème très controversé de leur prise en charge et ce d’autant plus qu’une
Ø CPRE :
étude récente a confirmé que le passage spontané des calculs dans le tube digestif n’est pas un phénomène rare. v Intérêt : diagnostic et thérapeutique (sphinctérotomie endoscopique).
v Indications :
ü Toutes les pathologies du bas cholédoque (LVBP rétro-pancréatique, lithiase du Wirsung, lithiase
résiduelle).
v Complications : angiocholite, pancréatite, perforation duodénale.
v Limites : calcul enclavé dans le Water, papille intra-diverticulaire, moulage.
Ø TCTH :
v Indications :
ü Si la CPRE n’opacifie pas les voies biliaires intrahépatiques, ou obstacle haut situé.
 v Contre-indications : IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
ü Troubles de l’hémostase. O Devant un ictère non obstructif :
ü Angiocholite. Ø Ictère hémolytique.
ü Infection. Ø Anomalie du métabolisme de la bilirubine (maladie de Gilbert).
Ø TDM abdominale : Ø Hépatite virale (marqueurs viraux).
v Elle est très peu performante en matière de diagnostic de LVBP, elle n’est pas supérieure à l’échographie. Ø Cirrhose.
v Utile si on suspecte une atteinte pancréatique associée. Ø Ictère médicamenteux.
Ø Cholangio-IRM : O Devant un ictère :
v A les mêmes résultats que l’endoscopie. Ø Cancer de la tête du pancréas.
v Limites : les petits calculs. Ø Métastase hépatique.
Ø Scintigraphie biliaire. Ø Ampullome Vatérien.
Ø Cancer des voies biliaires.
Ø Syndrome de Mirizzi.
Ø Pancréatite chronique.
VIII- FORMES CLINIQUES : Ø Parasitose :
O Formes symptomatiques : v KHF comprimant la VBP.
Ø Formes asymptomatiques. v KHF rompu dans la VBP.
Ø Formes douloureuses pures (coliques hépatiques). v Migration dans la VBP d’ascaris, de douve.
Ø Formes fébriles pures.
Ø Formes ictériques pures.
Ø Formes trompeuses :
v Forme pseudo-péritonéale : défense de l’HCD. X- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE :
v Forme pseudo-occlusive : iléus biliaire, apanage du sujet âgé. O Lithiase vésiculaire non compliquée du sujet jeune :
O Formes topographiques : Ø La probabilité d'une lithiase de la VBP est faible (8 à 10 %). Il n'est donc pas justifié de pratiquer
Ø Empierrement cholédocien (risque de calcul résiduel, pancréatite, oddite) (tableau pseudo-néoplasique : ictère systématiquement des explorations invasives et coûteuses afin de s'assurer de la liberté de la VBP.
nu). Ø En revanche, il est utile de rechercher des facteurs prédictifs de lithiase de la VBP afin de proposer une
Ø Calcul enclavé dans l’ampoule de Water (risque d’oddite et de pancréatite). exploration à des malades sélectionnés :
Ø Calculs intrahépatiques. v signes cliniques (douleur, fièvre, ictère),
O Formes selon le terrain : v biologiques (perturbations des tests hépatiques notamment),
Ø Forme du sujet âgé : fréquence de l’iléus biliaire. v morphologiques (en particulier le diamètre de la VBP).
Ø Forme de l’enfant : fréquence des lithiases pigmentaires (maladies hémolytiques), association à la maladie de v Une échoendoscopie, une CPRE ou une cholangiographie peropératoire doivent alors être envisagées.
Caroli (dilatation kystique congénitale des voies biliaires). O Sujet jeune avec une suspicion de lithiase de la VBP :
Ø Forme des cholécystectomisés. Ø C’est la suspicion de lithiase de la VBP qui est au premier plan.
O Formes compliquées : Ø Il existe fréquemment une lithiase vésiculaire et l'indication d'une cholécystectomie est très probablement
Ø Angiocholite lithiasique. retenue. Le problème est donc de déterminer l'existence ou non d'une lithiase cholédocienne afin d'adopter
Ø Pancréatite biliaire. une approche thérapeutique adéquate.
Ø Péritonite biliaire. Ø Une échoendoscopie, une CPRE ou une cholangiographie peropératoire.
Ø Cirrhose biliaire secondaire. O Malade cholécystectomisé :
Ø Cholangite sclérosante biliaire. Ø Chez le malade cholécystectomisé, le traitement d'une éventuelle lithiase de la VBP est la sphinctérotomie
Ø Oddite. endoscopique.
Ø Rupture cholédocienne. Ø La démarche la plus rationnelle et la plus économique est alors de pratiquer directement une CPRE.
Ø Fistule bilio-biliaire ou bilio-digestive. O Sujet âgé :
Ø Sténose de la VBP. Ø Le traitement de la lithiase de la VBP est également le plus souvent une sphinctérotomie endoscopique.
Ø Hémobilie. Ø Cependant, le choix de la méthode d'exploration n'est pas univoque.
O Formes selon l’étiologie : Ø Echoendoscopie.
Ø Secondaire à la migration d’un calcul à partir de la vésicule biliaire. Ø Si, au contraire, risque opératoire de la cholécystectomie : CPRE et une sphinctérotomie endoscopique de
Ø Lithiase autochtone. principe.
Ø Lithiase résiduelle.
Ø Lithiase récidivante.
 XI- TRAITEMENT : v Comprend 03 clichés :
ü Le 1er cliché : précoce en couche mince pour ne pas noyer les petits calculs.
A- Buts :
ü Le 2e cliché : opacifie la VBP.
O Extraire les calculs et assurer la vacuité de la VBP et des voies biliaires intrahépatiques.
ü Le 3e cliché : en hyperpression ou en Trendelenburg, apprécie les voies biliaires intrahépatiques et le
O Assurer la liberté du flux bilio-digestif.
passage duodénal.
O Prévenir les récidives (enlever le réservoir).
v La cholangiographie permet de :
O Eviter et traiter les complications.
ü Affirmer la LVBP et préciser les caractères du calcul.
ü Montrer l’anatomie des voies biliaires et la fonction oddienne.
B- Les moyens : ü Découvrir une LVBP asymptomatique.
• Laparotomie classique. ü L’image caractéristique du calcul est la lacune de remplissage qu’il faut différencier des images de bulles
• Cœliochirurgie. d’air, ou une image d’arrêt plus ou moins évocateur à la terminaison du cholédoque, rarement une
• Méthodes instrumentales endoscopiques. image d’amputation d’un canal hépatique.
• Méthodes percutanées. Ø Instrumentale :
v Par cholédocotomie ou par le canal cystique grâce aux pinces à calcul.
1- Technique chirurgicale (laparotomie classique) : Ø Cholédocoscopie :
a- Préparation du malade : v Nécessite une cholédocotomie.
O Traitement symptomatique en attente de l’acte chirurgical (antispasmodique, antibiothérapie curative). Ø Echoendoscopie peropératoire :
O Antibiothérapie prophylactique, thromboprophylaxie. v Très performante surtout pour les lithiases intrahépatiques associées.
O Correction d’éventuelle tare ou troubles biologiques (vitamine K en cas d’ictère prolongé). O Extraction des calculs :
Ø Instruments :
b- Technique chirurgicale proprement dite : v Sonde de lavage.
O Patient en décubitus dorsal, intubation orotrachéale, billot sous les omoplates. v Pince à calculs de Mirizzi.
O Voie d’abord : v Sonde à panier de Dormia.
Ø Incision sous-costale droite : la plus utilisée. Meilleur jour sur le foie et les voies biliaires. v Sonde à ballonnet de Fogarty.
Ø Incision médiane : indications exceptionnelles même chez les sujets maigres, longilignes. Utilisée si incision Ø Voies d’extraction (03 voies) :
médiane ancienne ou lésion associée. v Voie transcystique :
Ø Incision bi-sous-costale ou transversale : si malade corpulent. ü Conditions :
Ø Abord laparoscopique. ª Canal cystique : de calibre suffisant, se jetant directement dans le bord droit de la VBP.
O Exploration de la cavité abdominale : ª Calculs : peu nombreux, peu volumineux, localisés dans la partie inférieure du cholédoque ou en
Ø Exploration du foie (volume, coloration, consistance, biopsie si suspicion de cirrhose). dessous de l’abouchement du cystique.
Ø Exploration de la vésicule biliaire, du pédicule hépatique. ü Contrôle de la désobstruction :
Ø Exploration du duodénum, estomac, pancréas, l’étage sous-mésocolique, petit bassin chez la femme. ª Cholangiographie de contrôle par le cystique.
O Exposition du champ opératoire : ª Cholédocoscopie.
Ø Champs de bordure. ü Comment terminer l’intervention :
Ø Exposer et isoler la région sous-hépatique par des champs abdominaux imbibés de sérum physiologique tiède : ª La ligature simple du canal cystique, sans drainage de la cavité abdominale : si extraction calculeuse
v Un champ dans la gouttière pariéto-colique droite abaissant l’angle colique droit. facile, sans traumatisme sphinctérien ð l’intervention est l’équivalent d’une cholécystectomie simple.
v Un champ refoulant l’estomac à gauche. ª La mise en place d'un drain transcystique plus un drainage de la cavité abdominale : si manœuvres
v Un champ abaissant le duodénum. prolongées, avec des passages répétés à travers la papille ð possibilité de contrôle radiologique
Ø Si hypochondre profond, mettre un champ entre le foie et le diaphragme pour l’abaisser. postopératoire.
Ø Mise en tension du pédicule hépatique par abaissement du duodénum (valve malléable) et relèvement du v Voie canalaire (cholédocotomie sus-duodénale) :
foie. ü C’est la technique la plus utilisée.
O Cholécystectomie : ü Ouverture canalaire :
Ø 1er objectif de l’intervention. ª Identification de la VBP et cholédocotomie verticale, de 7-8mm, en regard ou un peu au-dessus de
Ø Par voie antérograde ou rétrograde (éliminer le réservoir de calculs pour éviter la récidive). l'abouchement du cystique.
O Exploration de la VBP : ª Cholédocotomie transversale à la partie basse du pédicule hépatique si on prévoyait d'emblée la
Ø Visuelle. confection d'une anastomose avec le duodénum.
Ø Manuelle : permet de percevoir des calculs mobiles. ª Prélèvement de bile pour étude bactériologique.
Ø Radiologique : cholangiographie peropératoire de détection. ü Extraction des calculs :
v A travers le cystique par l’appareil de Caroli-Foures. ª Le décollement duodénopancréatique facilite l'exploration du bas cholédoque et l'extraction des
v Précède la désobstruction de la VBP. calculs situés dans le bas cholédoque.
 ª Extraction des calculs (grands lavages de la VBP, ablation instrumentale). ü Avantages :
ª Si calcul enclavé dans la région juxtavatérienne ou un récessus du bas cholédoque : risque ª Assure la perméabilité du bas cholédoque.
d’hémorragie et de fausse route à l’extraction, renoncer à cette voie + abord trans-duodéno- ª Permet d’évacuer des petits calculs.
sphinctérien ou sphinctérotomie endoscopique secondaire + drainage biliaire externe. ª Permet d’évacuer de gros calculs enclavés dans le Vater.
ü Contrôle de la désobstruction : ü Inconvénients :
ª Cholédocoscopie peropératoire. ª Risque hémorragique.
ª Cholangiographie de contrôle (transcystique ou par le drain de Kehr). ª Péritonite postopératoire.
ü Comment terminer l’opération : ª Pancréatite postopératoire.
ª La cholédocotomie idéale : fermeture primitive. v Anastomoses bilio-digestives :
ª Le drainage externe : drain de Kehr. ü Anastomose cholédoco-duodénale latéro-latérale ou termino-latérale :
ª Fermeture de la voie biliaire + drainage transcystique : cholédocotomie presque idéale. ª Indications :
ª Drainage interne : anastomose bilio-digestive. « Sujet âgé et/ou taré.
v Voie trans-duodéno-sphinctérienne (sphinctérotomie chirurgicale) : « Empierrement cholédocien.
ü Indiquée en cas de calcul enclavé dans le sphincter d’Oddi. « Voie biliaire très large.
ü Elle peut être isolée ou associée le plus souvent à une cholédocotomie. « Obstacle sur le sphincter d’Oddi (sténose).
ü Elle se fait par l’introduction de béniquet par la cholédocotomie jusqu’au niveau de la lumière « Lithiase résiduelle ou lithiase récidivante.
duodénale, puis incision du duodénum en regard ; et on procède à la sphinctérotomie et à l’extraction ª Avantages :
des calculs (lavage, sonde, pince). « Evite la déperdition biliaire externe.
ü Risque d’hémorragie ou de pancréatite aiguë. « Rapide à réaliser.
O Vérification de la vacuité de la VBP : « Diminue l’alitement et l’hospitalisation.
Ø Elle prévient la lithiase résiduelle. ª Impératives :
Ø Elle est obligatoire après extraction des calculs. « VBP large avec une bonne qualité de bile non infectée.
Ø Elle se fait par : « Anastomose large > 2cm et déclive.
v Instruments. ª Inconvénients :
v Cholangiographie peropératoire transcystique ou canalaire (drain de Kehr). « Risque de lâchage des sutures dans l’immédiat.
v Cholédocoscopie. « Secondairement : angiocholite, sténose de l’anastomose.
v Echographie peropératoire. ü Anastomose hépatico-jéjunale sur une anse en « Y » :
O Reconstitution du flux biliaire : ª Indications :
Ø Cholédocotomie idéale : « Sujet jeune, non taré.
v Fermeture complète de la cholédocotomie. « Lithiase résiduelle avec rétrécissement de la voie biliaire.
v Conditions : « Sténose d'une sphinctérotomie endoscopique antérieure.
ü Certitude de la vacuité de la voie biliaire et de l'absence d'obstacle à l'écoulement biliaire. « Calculs intrahépatiques multiples n'ayant pas pu être extraits en totalité.
ü Paroi cholédocienne saine. « Large fistule cholécysto-hépatique où la reconstitution du canal hépatique n'est pas possible.
ü Absence d'infection. « Dilatation majeure de la VBP faisant discuter une dilatation kystique congénitale,
Ø Drainage transcystique : « Pancréatite chronique associée à la lithiase.
v Il peut être utilisé après : ª Avantage :
ü Extraction transcystique. « Evite le reflux de bile.
ü Cholédocotomie (les mêmes conditions que la cholédocotomie idéale). ª Inconvénient :
ü Sphinctérotomie. « Longue de réalisation et nécessite une préparation digestive et un geste dans l’étage sous-
v Il permet de pratiquer une cholangiographie postopératoire. mésocolique.
v Il met au repos le sphincter d’Oddi et diminue l’œdème de la papille. O Traitement des complications :
Ø Drainage par le drain de Kehr : Ø Fistule cholécysto-cholédocienne :
v C’est le plus utilisé. v Utiliser la fistule pour explorer la VBP.
v Permet un contrôle biliaire radiologique postopératoire. v Fermeture sur drain de Kehr de gros calibre.
v Permet des manœuvres d’extraction des lithiases résiduelles. v Si destruction cholédocienne : large anastomose bilio-digestive.
Ø Drainage interne : Ø Calcul enclavé :
v Sphinctérotomie avec ou sans plastie : v Extraction par voie trans-duodéno-sphinctérienne.
ü Nécessite un abord trans-duodénal. v Sphinctérotomie endoscopique.
ü Impérative en cas d’oddite sclérosante. v Anastomose bilio-digestive.
Ø Traitement des autres complications.
O Suites opératoires : O Contre-indications :
Ø Réanimation habituelle adaptée aux éventuelles tares. Ø Gros calcul > 15mm.
Ø Ablation de la sonde gastrique et vésicale sauf cas particuliers. Ø Sténose intra-murale.
Ø Antibiothérapie si complication infectieuse, adaptée secondairement à l’antibiogramme. Ø Antécédents de gastrectomie.
Ø Anticoagulation. Ø Troubles de l’hémostase.
Ø Ablation du drain sous-hépatique entre le 2e et le 4e jour sauf écoulement biliaire où il doit être gardé plus
longtemps.
Ø Drainage biliaire (drain transcystique ou drain de Kehr) : 3- Les autres traitements (extraction percutanée) :
v Bonne fixation à la peau. O Il faut citer 02 autres moyens thérapeutiques dont les indications sont très réduites ou marginales.
v Cholangiographie de contrôle dès le 5e ou 6e jour. O La radiologie interventionnelle (méthodes transpariétales) :
v En l’absence de calcul résiduel, le drain peut être clampé le même jour et le malade peut sortir le Ø Elle peut être utile en cas de lithiase résiduelle diagnostiquée en postopératoire immédiat.
lendemain, drain en place clampé, inclus dans un pansement. Ø Dans ces cas, on utilise le drainage biliaire externe chirurgical pour aborder radiologiquement la voie biliaire
v Ablation du drain 4 semaines après l’intervention au cours d’une consultation. principale et réaliser les manœuvres d’extraction ou, plus souvent, de dilatation de la papille et de vidange des
O Complications : calculs dans la lumière digestive.
Ø Complications communes à toute chirurgie. O Le lavage postopératoire de la voie biliaire principale par le drain biliaire externe :
Ø Complications propre à la chirurgie hépato-biliaire :
Ø En cas de lithiase résiduelle postopératoire immédiate on peut utiliser le drain biliaire externe, laissé en place,
v Défaillance hépatique.
pour perfuser la voie biliaire et essayer de chasser les calculs dans la lumière digestive.
v Pancréatite aiguë postopératoire.
Ø C’est ce que l’on appelle la « flushing technique ».
v Fistule duodénale.
v Fistule biliaire.
4- Les associations thérapeutiques :
v Péritonite biliaire.
O Tous les moyens précédemment décrits peuvent être associés entre eux :
v Abcès sous-phrénique.
O Chirurgie par laparotomie + sphinctérotomie endoscopique : en cas de lithiase résiduelle postopératoire.
v Accident de drainage.
O Chirurgie laparoscopique + sphinctérotomie endoscopique.
v Lithiase résiduelle ouverte.
Ø La sphinctérotomie endoscopique peut intervenir avant l’intervention, après l’intervention ou parfois même de
v Angiocholite par reflux.
manière combinée au bloc opératoire pour limiter les difficultés et donc les risques.

2- La sphinctérotomie endoscopique :
C- Indications :
O Son inconvénient majeur est l’absence de traitement associé de la lithiase vésiculaire.
O Ce geste endoscopique est réalisé sous neuroleptanalgésie en décubitus ventral. 1- Indications consensuelles :
O Elle est impossible à réaliser si antécédent de (certaines) gastrectomies. O Il existe un consensus pour considérer que la SE doit être préférée en cas de :
O Le 1er temps : repérage de la papille. Ø malade à risque chirurgical élevé ;
Ø Difficile en cas de variations anatomiques ou en cas de diverticule duodénal. Ø malade déjà cholécystectomisé ;
O Le 2e temps : cholangiographie rétrograde. Ø en cas d'angiocholite grave ;
Ø Elle confirme la présence de la lithiase. Ø en cas de pancréatite aiguë biliaire grave.
O Le 3e temps : la sphinctérotomie. O Chez les malades ayant toujours leur vésicule en place, une cholécystectomie sera réalisée à distance pour
Ø Section des fibres musculaires du sphincter d’Oddi ou simple dilatation du sphincter par un ballonnet. prévenir d'autres complications biliaires, si l'âge et l'état général du malade le justifient.
O Le 4e temps : les manœuvres d’extraction.
Ø C’est un temps non obligatoire. 2- Indications non consensuelles :
Ø Extraction simple ou après fragmentation des calculs. O En revanche, il n'y a pas de consensus pour les malades à risque opératoire faible et ayant leur vésicule en place.
Ø Sondes, petites pinces à préhension, sondes électro-hydrauliques ou ultra-soniques pour la destruction des O Le traitement chirurgical classique :
calculs (lithotritie). Ø Il reste le traitement de référence.
O Le geste endoscopique peut s’arrêter là si l’on est certain de la vacuité de la voie biliaire. O Le traitement chirurgical par cœlioscopie :
O En cas de doute (ou troubles de la coagulation empêchant la sphinctérotomie), on peut mettre en place un Ø Il reste encore souvent laborieux et long, réservé à certaines équipes entraînées.
drainage naso-biliaire (ou prothèse biliaire) à l’aide d’une petite sonde venant drainer la voie biliaire principale. O Le traitement combiné (SE + cholécystectomie cœlioscopique) chez le sujet jeune :
O Complications : Ø Chez le sujet jeune à VBP souvent fine, risque de complications (notamment de pancréatite).
Ø Complications précoces : Ø A long terme, risque de récidive de la lithiase de la VBP et de sténose de la papille.
v Hémorragie, la perforation rétropéritonéale, la pancréatite aiguë, l’angiocholite. Ø La SE doit être après la chirurgie (postopératoire), réservée aux échecs du traitement cœlioscopique.
Ø Complications à long terme : v échec du traitement cœlioscopique - échec de SE - reprise chirurgicale, ou obliger l'endoscopiste à prendre
v La récidive des calculs, la sténose oddienne, la cholécystite. des risques techniques.
O En conclusion :
Ø Si les trois méthodes de traitement de la lithiase de la VBP chez les malades à faible risque et vésicule en place
paraissent équivalentes au moins à court terme, le choix doit dépendre des compétences locales. Mais, si les LVBP
trois options sont disponibles avec un bon niveau de compétence, il paraît préférable de privilégier le traitement
« tout chirurgical » et préserver les sphincters des sujets jeunes.
Ø La chirurgie reste le traitement de référence. SYMPTOMATIQU FORMES GRAVES

3- Situation habituelle :
O Où le diagnostic de LVBP est fait au cours d’une cholécystectomie ou devant les formes symptomatiques de LVBP.
O 03 questions se posent dans cette situation. VBP fine VBP dilatée Angiocholite Pancréatite Cirrhose biliaire
O Faut-il traiter toute LVBP diagnostiquée ? (<10 mm) (> 10mm) secondaire
Ø Le traitement systématique de toute LVBP diagnostiquée est une attitude remise en question vue la fréquence
de passages spontanés des calculs. Pas grave Grave Pas grave Grave
Cholécystectomie +
Ø Ceci pose le problème du caractère systématique ou non de la cholangiographie per opératoire (en l’absence
drain
de signes cliniques ou biologiques évocateurs).
Ø Ce sujet est très discuté et il n’y a pas de réponse scientifique.
O Si l’on a décidé de traiter la LVBP, faut-il la traiter par chirurgie ou par sphinctérotomie endoscopique ?
Ø Supériorité de la chirurgie en termes de lithiases résiduelles, de procédures additionnelles et de morbidité Cholangiographie à J10
biliaire précoce ou tardive.
O Si l’on traite par chirurgie, faut-il traiter par laparotomie ou par laparoscopie ?
Ø Il n’existe aucune réponse à cette question.
Ø Le traitement « tout » laparoscopique de la LVBP est difficile et n’est que rarement réalisé et on fait appel à Disparition Présence
des associations thérapeutiques combinant la sphinctérotomie endoscopique pré ou postopératoires à la LVBP LVBP
chirurgie laparoscopique.
Chirurgie en DNB puis SE
1 temps chirurgie 72h
4- Situations particulières : Stop DTC SE (Cœlioscopie) cœlioscopique
O La LVBP dans un cholédoque fin difficile et dangereux à ouvrir pour le chirurgien : à 3 sem.
Ø Après cholécystectomie, laisser en place un drainage biliaire externe type drain transcystique en espérant un
passage spontané du ou des calculs.
Ø Intérêt de la sphinctérotomie.
O Le malade déjà sphinctérotomisé porteur de sa vésicule :
Chirurgie cœlioscopique
Ø La chirurgie de manière à réaliser une cholécystectomie.
à distance
O Le malade déjà cholécystectomisé sans drain biliaire en place :
Ø La sphinctérotomie endoscopique.
VBP = voie biliaire principale
LVBP = lithiase de la voie biliaire principale.
XII- CONCLUSION :
SE = sphinctérotomie endoscopique.
O La présentation la plus fréquente de la lithiase de la voie biliaire principale associe à des degrés divers une douleur
Drain = drain transcystique ou de Kehr.
de type biliaire, un ictère fluctuant et/ou une cholestase biologique.
Chirurgie en 1 temps = cholécystectomie + cholédocotomie
O La cholangiographie per opératoire est l’examen de référence, donc le diagnostic de certitude pré opératoire n’est
DNB = Drain naso-biliaire
pas toujours obligatoire si une lithiase de la voie biliaire principale est suspectée.
O L’échoendoscopie et la bili-IRM remplacent la cholangiographie rétrograde endoscopique pour le diagnostic.
O Le traitement idéal de la lithiase de la voie biliaire principale consiste à obtenir la vacuité des voies biliaires et à Figure 1 : Conduite à tenir devant une LVBP avec vésicule biliaire lithiasique en place.
enlever la vésicule biliaire.
O Le traitement chirurgical actuel est souvent laparoscopique utilisant la voie transcystique ou une cholédocotomie.
Ø Le contrôle endoscopique peropératoire de la voie biliaire principale est un geste essentiel.
O Plusieurs études contrôlées semblent montrer que le traitement chirurgical est équivalent voire meilleur que la
sphinctérotomie endoscopique pour les formes habituelles.
O L’angiocholite sévère est une indication du drainage biliaire endoscopique.
O Le dogme du traitement systématique de la lithiase de la voie biliaire principale asymptomatique est
actuellement remis en cause.