réalités Pédiatriques – n° 284_Février 2025
Le dossier – Allergologie
Prise en charge et prévention de l’allergie
sévère aux protéines de lait de vache
RÉSUMÉ : La prise en charge de l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) persistante et sévère
de l’enfant nécessite un adressage en centre de recours et d’expertise en allergie alimentaire pédia-
trique permettant une prise en charge multidisciplinaire. Une immunothérapie (ITO) personnalisée au
lait de vache sera offerte, à des doses faibles, voire en association à l’omalizumab dans les formes
les plus sévères. Les échecs d’ITO ou l’impossibilité d’arrêter l’omalizumab représentent des limites
à ces traitements, ce qui fait de la prise en charge de l’APLV persistante et sévère un réel défi en
allergologie et pédiatrie.
La prévention secondaire de l’APLV, grâce à la mise en place d’une ITO rapidement après le diagnostic
afin d’en faciliter le déroulement et d’en améliorer le pronostic, est probablement le moyen le plus
efficace et accessible pour la prendre en charge.
APLV immédiate, dépen- sur les possibilités d’intervention dès
L’ dante des immunoglobulines
E (IgE), est la première aller-
gie alimentaire (AA) en prévalence
les soins primaires pédiatriques.
chez le jeune enfant et la deuxième APLV persistante et sévère :
cause d’anaphylaxie alimentaire chez de quoi parle-t-on ?
l’enfant, tous âges confondus [1].
Elle tient une place particulière dans 1. Histoire naturelle de l’allergie aux
l’éventail des AA, du fait de son his- protéines de lait de vache
toire naturelle et de l’allergène singu-
C. BRAUN1,2 P. BIERMÉ1
1 Services de Pédiatrie, Pneumologie, Allergologie,
lier et ubiquitaire qu’est le lait de vache L’APLV apparaît généralement dans les
Hôpital Femme-Mère-Enfant, Hospices civils de (teneur importante en protéines (~ 7 g premiers jours du passage de l’allaitement
LYON, BRON.
2 Centre international de recherche en
dans 210 mL de lait premier âge, un peu maternel vers l’allaitement artificiel, ou
Infectiologie, INSERM U1111, CNRS UMR 5308, plus que dans un œuf entier, introduction après un temps d’éviction du lait de vache
Université Lyon 1, ENS de LYON. possible très précocement, avant l’âge de chez un enfant déjà exposé. L’évolution
4 mois). Avec l’augmentation de l’inci- naturelle est le plus souvent favorable,
dence des anaphylaxies alimentaires avec une acquisition spontanée de la
observée depuis 20 ans principalement tolérance dans les premières années de
chez les petits enfants, la prise en charge vie. Les cohortes prospectives rapportent :
des APLV sévères devient un enjeu – 57 % de tolérance du lait frais à 2 ans
important en soins primaires de pédiatrie. en Europe ;
– 50 % à 5 ans aux États-Unis ;
L’objectif de cette revue est de dresser – 57 % à 5 ans en Israël [2].
un état des lieux des connaissances sur
la prise en charge spécialisée de l’APLV La majorité des nourrissons avec APLV
sévère, en apportant des informations tolère le lait cuit [3], et son introduction
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Le dossier – Allergologie
précoce permettrait d’accélérer l’acqui- est d’une importance cruciale pour les désensibilisation et des symptômes ana-
sition de tolérance au lait frais [4]. enfants allergiques, bien qu’il n’existe phylactiques (savoir quand et comment
pas de facteurs prédictifs de sévérité à réaliser l’adrénaline auto-injectable),
2. Formes persistantes et sévères de l’heure actuelle, hormis la sensibilisa- doivent être clairement discutés en
l’APLV tion élevée à la caséine [7]. Outre l’impact amont de l’initiation de l’ITO pour éla-
sur la qualité de vie, il a été montré que borer un protocole personnalisé, adapté
La sévérité de l’APLV se définit par l’im- les enfants ayant une APLV persistante aux besoins du patient, à sa situation cli-
pact qu’elle occasionne sur la qualité de et sévère présentent des défauts de crois- nique et immunologique. La bonne com-
vie, incluant ses conséquences sociales, sance et des carences nutritionnelles. préhension des parents et, idéalement,
psychologiques, économiques, et les L’orientation vers un centre de recours de l’enfant, doit être assurée et réévaluée
données objectives médicales reflétant et d’expertise en AA permet d’offrir un au cours du traitement.
l’état immunologique du patient (seuil traitement personnalisé d’ITO au lait de
réactogène, sévérité des réactions, vache et une prise en charge multidisci- Plusieurs protocoles d’ITO ont été
concentration en IgE spécifiques). On plinaire de l’enfant allergique. décrits dans la littérature et sont utili-
peut donc légitimement considérer sés en pratique pour traiter l’APLV : les
qu’une APLV persistante au-delà de 4 échelles de lait, l’ITO lait cuit ou lait
ans, dont le seuil de réactivité est bas (< La prise en charge en 2025 de frais dites “classiques”, et l’ITO en asso-
30 mg de protéines) avec des réactions l’APLV sévère : immunothérapie ciation à l’omalizumab dans les formes
de type anaphylactique, est une APLV orale personnalisée particulièrement sévères d’APLV (fig. 1).
persistante et sévère. Avec l’émergence
de l’introduction précoce du lait cuit Pendant de nombreuses années, la prise 1. Échelles de lait et immunothérapie
et de l’immunothérapie orale (ITO), on en charge de l’APLV a reposé sur l’évic- orale classique
peut également considérer que l’échec tion stricte du lait de vache sous toutes
de ces deux types de protocoles, c’est-à- ses formes, ce qui occasionnait une Les échelles de lait consistent en des ITO
dire leur arrêt du fait de la survenue de anxiété du fait du risque d’anaphylaxie très lentes et dont les augmentations de
symptômes non tolérables, est un critère liée au risque d’exposition accidentelle doses sont réalisées à domicile, avec des
de sévérité. à l’allergène. En effet, l’éviction stricte aliments du commerce. Elles débutent
ne permet pas une protection certaine par du lait sous forme très cuite (gâteau)
La persistance et la sévérité se jugent donc face à un allergène ubiquitaire parfois pour évoluer vers des formes de moins en
sur des données cliniques, les données caché. L’émergence de l’ITO a modifié moins cuites, jusqu’à du lait frais [8]. Ces
de la biologie apportant une indication considérablement la prise en charge des échelles de lait, particulièrement adap-
seulement complémentaire, confortant enfants avec APLV, y compris dans leur tées chez les enfants < 3 ans présentant
le jugement du clinicien. Il n’existe forme sévère. L’ITO est le seul traitement une APLV avec une faible sensibilisation
aujourd’hui pas de seuil défini d’IgE spé- actuellement disponible permettant de à la caséine, allergène thermorésistant
cifiques permettant de prédire la persis- modifier l’histoire naturelle de l’APLV, du lait, le sont en revanche peu pour les
tance ou la sévérité de l’APLV, mais il y a en augmentant le seuil réactogène des enfants avec APLV sévère, fortement
une corrélation entre concentration en IgE enfants allergiques. Elle consiste en l’in- sensibilisés à la caséine et qui vont pré-
spécifiques du lait de vache et pronostic gestion quotidienne de lait de vache, à senter des symptômes anaphylactiques
de l’APLV [5]. D’après notre expérience et des doses initiales inférieures au seuil aux formes cuites du lait.
les études sur la réactivité des patients [6], réactogène, augmentées progressive-
on peut affirmer que les enfants ayant une ment jusqu’à une dose de maintenance L’ITO avec du lait frais représente une
APLV persistante et sévère ont volontiers prédéfinie. L’ITO doit être généralement thérapeutique plus intéressante pour
des IgE spécifiques au lait de vache ≥ 50 maintenue à vie pour conserver une tolé- les APLV sévères, puisqu’elle permet
kU/L. Une sensibilisation élevée vis-à-vis rance immunitaire, même s’il est parfois une augmentation précise des doses
de la caséine est un facteur pronostique de possible d’espacer les doses à 2 ou 3 fois avec administration à la seringue, et
persistance et de sévérité de l’APLV [7], par semaine après plusieurs années une dilution possible afin de débuter
possiblement en lien avec une réintro- d’ITO. Les objectifs et modalités du trai- avec des doses très faibles. L’ITO doit
duction plus tardive du lait de vache, les tement, l’importance d’une prise quo- être initiée dans un service hospitalier
enfants fortement sensibilisés à la caséine tidienne durant les premières années, ayant une expertise en AA sévère de
ne tolérant pas sa forme cuite. la prise en considération des facteurs l’enfant et sous supervision médicale.
favorisant des réactions (“cofacteurs”), Plusieurs protocoles existent avec des
Reconnaître, poser le diagnostic de sévé- la gestion des symptômes allergiques doses initiales de lait, diluées au cen-
rité et prendre en charge l’APLV sévère légers qui font partie du processus de tième voire au millième en cas de très
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réalités Pédiatriques – n° 284_Février 2025
plus sévères en échec d’ITO [12]. Cette
APLV non sévère APLV persistante et sévère alternative à l’ITO classique est à réser-
ver aux formes sévères d’AA, notamment
d’APLV, pour lesquels il existe un échec
d’ITO avec des réactions indésirables
ITO lait frais
Échelle de lait ITO lait frais sérieusement incommodantes, sévères
± dilué
± dilué ou des antécédents d’anaphylaxies acci-
+ omalizumab
dentelles pour des doses d’allergènes
Gâteaux bien cuits infimes. Cependant, la question de son
interruption est une limite principale de
Omalizumab
Biscuits
l’omalizumab. En effet, les symptômes
Escalade rapide
des doses
allergiques induits par les IgE récidivent
Gaufres fréquemment à l’arrêt de l’omalizumab,
Crêpes ce qui pousse soit à poursuivre le traite-
ment sans perspective claire d’interrup-
tion, soit à diminuer à nouveau les doses
Escalade des doses d’ITO, avec un risque évident d’abandon
Pizza
Lait bouilli de l’ITO en cas de persistance des symp-
Maintenance tômes. Quoi qu’il en soit, la décision de
mise sous traitement, son interruption et
la prise en charge de l’ITO associée, dans
Fromage, yaourt le cadre d’une APLV sévère, doivent être
Glace, lait frais
réalisées dans un centre d’expertise et de
recours en AA de l’enfant.
Maintenance Maintenance
Prévenir l’évolution vers les
formes sévères : la meilleure
Fig. 1 : Trois protocoles d'ITO pour traiter l'APLV. prise en charge de l’APLV sévère
forte sensibilisation IgE [9-11]. Le test malgré l’ajustement des doses aux Devant les difficultés de prise en charge
de provocation initial pour déterminer symptômes [9-11]. Dans ces cas d’échec, de l’APLV sévère et persistante, il appa-
la dose réactogène de l’enfant n’est pas l’adjonction d’omalizumab à l’ITO peut raît primordial d’essayer de modifier
réalisé systématiquement, afin d’éviter être alors décidée après une discussion l’histoire naturelle de l’APLV avant que
la survenue de réactions allergiques par- collégiale d’experts. celle-ci ne devienne sévère. L’expérience
fois sévères. On préfèrera la réalisation des centres experts en ITO alimentaire,
d’une escalade de doses (ou rush) pré- 2. Immunothérapie orale au lait de ainsi que les résultats récents d’études
sumées inférieures à la dose réactogène. vache en association à l’omalizumab menées sur l’ITO à l’arachide dans une
Les doses sont ensuite initialement aug- population jeune (1-3 ans), suggèrent que
mentées à l’hôpital, puis possiblement L’omalizumab est un anticorps mono- le jeune âge est un facteur essentiel de
à domicile en cas de bonne tolérance. clonal anti-IgE ayant une indication réussite d’une ITO [13].
La dose cible est le plus souvent autour dans l’asthme sévère à partir de 6 ans,
de 150 à 200 mL de lait, mais peut être l’urticaire chronique à partir de 12 ans et Comme évoqué précédemment, l’intro-
réduite au cas par cas en fonction des la polypose nasosinusienne de l’adulte. duction précoce du lait cuit chez les
symptômes allergiques présentés par le Dans le cadre de l’ITO, l’omalizumab enfants avec APLV accélère leur guéri-
patient. est généralement débuté 8 semaines son [6]. Cette pratique s’apparente à une
avant l’initiation de l’ITO et maintenu ITO au lait cuit dès la diversification
La survenue d’anaphylaxies potentiel- pendant la phase d’escalade, dans la lit- alimentaire et est déjà réalisée par cer-
lement sévères, principalement lors de térature, voire jusqu’à la maintenance, en tains pédiatres dans leur pratique cou-
la phase d’augmentation des doses de pratique. Il permet de diminuer les effets rante. Des études ont également rapporté
lait, reste une problématique majeure secondaires allergiques induits par les IgE l’intérêt de débuter une ITO au lait frais
et une cause fréquente d’arrêt de l’ITO et ainsi de tolérer des montées de doses dilué dès le diagnostic d’APLV, indépen-
dans les formes les plus sévères d’APLV, rapides, notamment chez des patients les damment de l’âge, avec une acquisition
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Le dossier – Allergologie
de tolérance totale de lait frais chez plus attendre l’évolution vers les formes emerging approaches for CMPA man-
de 97 % des enfants en quelques mois sévères d’APLV en débutant l’ITO pré- agement. Nutrients, 2023;15:1397.
seulement, sans réaction sévère [14, 15]. cocement après le diagnostic, car c’est le 9. KAUPPILA TK, PAASSILTA M, KUKKONEN AK
et al. Outcome of oral immunotherapy
Au cours de l’ITO au lait de vache, plus seul traitement existant pouvant modifier for persistent cow’s milk allergy from
la concentration en IgE spécifique est l’histoire naturelle de l’allergie. 11 years of experience in Finland. Pediatr
élevée, plus la durée pour obtenir une Allergy Immunol, 2019;30:356-362.
tolérance est longue, avec un risque 10. LONGO G, BARBI E, BERTI I et al. Specific
d’abandon plus important [9], justifiant oral tolerance induction in children
BIBLIOGRAPHIE with very severe cow’s milk-induced
a priori l’intérêt de débuter l’ITO le plus reactions. J Allergy Clin Immunol,
précocement possible. 1. DÖLLE-BIERKE S, HÖFER V, FRANCUZIK W 2008;121:343-347.
et al. Food-induced anaphylaxis: data 11. MAEDA M, IMAI T, ISHIKAWA R et al. Effect
D’un point de vue immunologique, il from the european anaphylaxis reg- of oral immunotherapy in children
istry. J Allergy Clin Immunol Pract, with milk allergy: The ORIMA study.
existe donc un rationnel très fort en 2023;11:2069-2079.e7. Allergol Int, 2021;70:223-228.
faveur d’une initiation précoce de l’ITO, 2. SAVAGE J, SICHERER S, WOOD R. The natu- 12. RIGGIONI C, OTON T, CARMONA L et al.
qui permet d’installer des mécanismes ral history of food allergy. J Allergy Clin Immunotherapy and biologics in
régulateurs alors que les IgE spécifiques Immunol Pract, 2016;4:196-203. the management of IgE-mediated
du lait de vache sont encore bas chez les 3. NOWAK-WEGRZYN A, BLOOM KA, SICHERER SH food allergy: Systematic review and
nourrissons allergiques. L’ITO précoce et al. Tolerance to extensively heated meta-analyses of efficacy and safety.
milk in children with cow’s milk Allergy, 2024;n/a.
pourrait ainsi être une stratégie théra-
allergy. J Allergy Clin Immunol, 13. JONES SM, KIM EH, NADEAU KC et al.
peutique de l’APLV et une stratégie de 2008;122:342-347.e2. Efficacy and safety of oral immuno-
prévention secondaire de l’APLV sévère 4. Kim JS, Nowak-Węgrzyn A, Sicherer SH therapy in children aged 1-3 years with
efficace, sécuritaire et rapide. À l’in- et al. Dietary baked milk accelerates peanut allergy (the Immune Tolerance
verse, imposer l’éviction stricte du lait de the resolution of cow’s milk allergy in Network IMPACT trial): a randomised
vache, en attendant une possible acquisi- children. J Allergy Clin Immunol, 2011; placebo-controlled study. The Lancet,
128:125-131.e2. 2022;399:359-371.
tion naturelle de la tolérance, représen-
5. SKRIPAK JM, MATSUI EC, MUDD K et al. 14. BONÉ CALVO J, CLAVERO ADELL M, GUALLAR
terait une perte de chance de rémission The natural history of IgE-mediated ABADÍA I et al. As soon as possible in
pour un nombre conséquent d’enfants cow’s milk allergy. J Allergy Clin IgE-cow’s milk allergy immunotherapy.
allergiques et un risque majeur d’évolu- Immunol, 2007;120:1172-1177. Eur J Pediatr, 2021;180:291-294.
tion vers une forme sévère d’APLV. 6. SINDHER S, LONG AJ, PURINGTON N et al. 15. BERTI I, BADINA L, COZZI G et al. Early
Analysis of a large standardized food oral immunotherapy in infants with
challenge data set to determine predic- cow’s milk protein allergy. Pediatr
tors of positive outcome across multiple Allergy Immunol, 2019;30:572-574.
Conclusion allergens. Front Immunol, 2018;9:2689.
7. ITO K, FUTAMURA M, MOVÉRARE R et al. The
La prise en charge de l’APLV persistante usefulness of casein-specific IgE and IgG4
et sévère nécessite un adressage en centre antibodies in cow’s milk allergic chil-
dren. Clin Mol Allergy CMA, 2012;10:1.
de recours et d’expertise en AA de l’en-
8. CRONIN C, RAMESH Y, DE PIERI C et al.
fant, pour une prise en charge multidis- ‘Early introduction’ of cow’s milk for Les auteurs ont déclaré ne pas avoir de liens
ciplinaire basée sur l’ITO personnalisée. children with IgE-mediated cow’s milk d’intérêts concernant les données publiées
Cependant, il apparaît urgent de ne pas protein allergy: a review of current and dans cet article.
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