Indiquez lisiblement la date de vaccination, le nom commercial du vaccin utilisé et votre numéro INAMI.
Rougeole
Poliomyélite Diphtérie Coqueluche Haemophilus Hépatite B Hépatite A Pneumocoque Méningocoque C Rubéole
Tétanos influenzae b Oreillons
Rotavirus
Papillomavirus
Remarques :
Date
Nom - Vaccin
N° INAMI
Une case par vaccin, selon LES ÂGES CLÉS
l’ordre chronologique d’administration D’UNE PRÉVENTION VACCINALE OPTIMALE Fédération Wallonie-Bruxelles
Grippe ou autres vaccins
– Entre 2 et 18 mois la vaccination de base permet de
CArte de vaccination
protéger l’enfant contre au moins 12 maladies : la
Date 6 12 poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche,
Nom :
Nom - Vaccin les infections sévères à Haemophilus influenzae de
type b (HIB), à pneumocoque et à méningocoque C, Prénoms :
N° INAMI
le rotavirus, la rougeole, la rubéole, les oreillons (RRO)
1 7 13 et l’hépatite B. Date de naissance :
– Un rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-polio est
prévu à l’âge de 5-6 ans. Lieu de naissance :
2 8 14 – Des vaccinations sont proposées aux adolescents : la
Nom et numéro de téléphone du médecin responsable du
deuxième dose de RRO, le rappel diphtérie-tétanos-
dossier médical :
coqueluche, la vaccination contre l’hépatite B si pas
encore réalisée et, aux jeunes filles, celle contre le
3 9 15 papillomavirus humain.
– Pour tous les adultes, sont préconisés : des rappels
diphtérie-tétanos tous les 10 ans, la vaccination grippe
tous les ans à partir de 65 ans et une dose de vaccin
4 10 16 pneumocoque après 65 ans.
– Avant un voyage ou un stage sportif, il est toujours
utile de vérifier avec son médecin si une vaccination
est indiquée. À présenter en cas de vaccination
5 11 17 ou d’accident
Votre médecin adaptera le schéma de vaccination
qui vous convient en fonction des dernières Édition 2012
recommandations scientifiques. Demandez-lui conseil.