UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE DE LILLE 2

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année de soutenance : 2016 N°:

THESE POUR LE

DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le 3 NOVEMBRE 2016

Par Ghislain LEROY

Né(e) le 5 JUIN 1990 à VALENCIENNES – FRANCE

Intérêt des implants courts et des implants à plateau

d’assise dans la gestion des secteurs fortement
résorbés

JURY

Président : Monsieur le Professeur Guillaume PENEL

Assesseurs : Monsieur le Docteur François BOSCHIN

Monsieur le Docteur Claude LEFEVRE

Monsieur le Docteur Jean-Baptiste CHAMPAGNE

1
 ACADEMIE DE LILLE

UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE LILLE 2

-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

FACULTE de chirurgie dentaire

PLACE DE VERDUN
59000 LILLE
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-

Président de l’Université : X. VANDENDRIESSCHE

Directeur Général des Services : P-M. ROBERT
Doyen : Pr. E. DEVEAUX
Vice-Doyens : Dr. E. BOCQUET
Dr. L. NAWROCKI
Pr. G. PENEL
Responsable des Services : S. NEDELEC
Responsable de la Scolarité : L. LECOCQ

**************

PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’U.F.R.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES :

P.BEHIN Prothèses
H. BOUTIGNY-VELLA Parodontologie
T. COLARD Sciences Anatomiques et Physiologiques,
occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysiques,
Radiologie
E. DELCOURT-DEBRUYNE Professeur Emérite Parodontologie
E. DEVEAUX Odontologie Conservatrice - Endodontie
Doyen de la Faculté
G. PENEL Responsable de la sous section de Science
Biologiques

2
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
T. BECAVIN Responsable de la sous-section d’Odontologie
Conservatrice – Endodontie
A. BLAIZOT Prévention, Epidémiologie, Economie de la Santé, Odontologie
Légale
F. BOSCHIN Responsable de la sous section de Parodontologie
E. BOCQUET Responsable de la Sous- Section d’Orthopédie Dento-Faciale
C. CATTEAU Responsable de la Sous-Section de Prévention,
Epidémiologie, Economie de la Santé, Odontologie Légale.
A. CLAISSE Odontologie Conservatrice - Endodontie
M. DANGLETERRE Sciences Biologiques
A. de BROUCKER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,
Biomatériaux, Biophysiques, Radiologie
T. DELCAMBRE Prothèses
C. DELFOSSE Responsable de la Sous-Section d’Odontologie Pédiatrique
F. DESCAMP Prothèses
A. GAMBIEZ Odontologie Conservatrice - Endodontie
F. GRAUX Prothèses
P. HILDELBERT Odontologie Conservatrice - Endodontie
J.M. LANGLOIS Responsable de la Sous-Section de Chirurgie Buccale,
Pathologie et Thérapeutique, Anesthésiologie et
Réanimation
C. LEFEVRE Prothèses
J.L. LEGER Orthopédie Dento-Faciale
M. LINEZ Odontologie Conservatrice - Endodontie
G. MAYER Prothèses
L. NAWROCKI Chirurgie Buccale, Pathologie et Thérapeutique,
Anesthésiologie et Réanimation
Chef du Service d’Odontologie A. Caumartin - CHRU Lille
C. OLEJNIK Sciences Biologiques
P. ROCHER Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques,
Biomatériaux, Biophysiques, Radiologie
M. SAVIGNAT Responsable de la Sous-Section des Sciences Anatomiques
et Physiologiques, Occlusodontiques, Biomatériaux,
Biophysiques, Radiologie
T. TRENTESAUX Odontologie Pédiatrique
J. VANDOMME Responsable de la Sous-Section de Prothèses

3
Réglementation de présentation du mémoire de Thèse
Par délibération en date du 29 octobre 1998, le Conseil de la Faculté de Chirurgie
Dentaire de l’Université de Lille 2 a décidé que les opinions émises dans le contenu et les
dédicaces des mémoires soutenus devant jury doivent être considérées comme propres à
leurs auteurs, et qu’ainsi aucune approbation, ni improbation ne leur est donnée.

4
Aux membres du jury…

5
Monsieur le Professeur Guillaume PENEL
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Sous-Section Sciences Biologiques

Docteur en Chirurgie Dentaire

Doctorat de l'Université René DESCARTES (PARIS V)
C.E.S d'Odontologie Chirurgicale
Habilité à diriger des Recherches

Vice-Doyen Recherche de la Faculté de Chirurgie Dentaire Lille 2

Responsable de la Sous-Section Sciences Biologiques

Vous avez eu la bienveillance d'accepter la

présidence de mon jury et je vous en
remercie. Vous m’avez apporté de très
précieux conseils pour l’élaboration de cette
thèse. Veuillez trouver le témoignage de mon
admiration à travers ce travail et ma
reconnaissance pour m’avoir conseillé avec
une grande expérience.

6
Monsieur le Docteur François BOSCHIN
Maitre de conférences des universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-Section Parodontologie

Docteur en Chirurgie Dentaire

Doctorat de l’Université de Lille 2 (mention Odontologie)
D.E.A de Génie Biologiques et Médicales
C.E.S de Technologie des Matériaux utilisés en Art Dentaire
C.E.S de Parodontologie

Responsable de la Sous-Section de Parodontologie.

Pour l’honneur que vous m’avez fait en

acceptant de diriger ce travail. Merci pour
votre disponibilité, votre écoute et vos
conseils. Merci de m’avoir poussé à produire
un manuscrit rigoureux et abouti.
Soyez assuré de l’expression de ma
profonde gratitude et de mon respect.

7
Monsieur le Docteur Claude LEFEVRE
Maitre de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier des CSERD
Sous-section Prothèses.

Docteur en chirurgie dentaire

Doctorat de l’Université de Lille 2 (mention Odontologie)
Responsable des Relations avec l’Ordre et avec les Partenaires Industriels

C’est un honneur et un plaisir de vous compter

parmi les membres du jury.
Vous exercez votre métier avec passion. Je vous
remercie pour le savoir théorique et clinique que
vous m’avez apporté, notamment lors de vacations
cliniques en prothèse maxillo-faciale.
Veuillez trouver ici l’expression de mon plus
profond respect.

8
Monsieur le Docteur Jean-Baptiste CHAMPAGNE
Attaché Hospitalier des CSERD

Docteur en Chirurgie Dentaire

Maîtrise en Sciences Biologiques et Médicales
Ancien Interne des Hôpitaux de Lille
A.E.A. en Odontologie
C.E.S. d’Odontologie Chirurgicale
Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire des CSERD

Vous me faites l'honneur de participer

à ce jury.
Soyez assuré de mon profond respect
et de ma reconnaissance.

9
Je dédie cette thèse…

10
11
12
1 Introduction.......................................................................... 15
2 Rappels ............................................................................... 16
2.1 Rappels anatomiques simples.................................................................... 16
2.1.1 Les os maxillaires ................................................................................ 16
2.1.2 La mandibule....................................................................................... 16
2.1.3 Les remaniements osseux .................................................................. 17
2.2 Les zones à risque ..................................................................................... 19
2.2.1 Sinus ................................................................................................... 19
2.2.2 Nerf alvéolaire inférieur ....................................................................... 20
2.2.3 Le trou mentonnier .............................................................................. 21
3 Les différentes techniques implantaires .............................. 21
3.1 Historiques ................................................................................................. 21
3.1.1 Une idée pas si récente ...................................................................... 21
3.1.2 L’implantologie moderne ..................................................................... 22
3.1.3 Les évolutions de l’utilisation du Titane ............................................... 22
3.1.4 Une méthode différente ....................................................................... 23
3.2 Technique basale ....................................................................................... 23
3.2.1 Implant simple disque : présentation ................................................... 23
3.2.2 Le concept........................................................................................... 24
3.2.2.1 Les appuis ....................................................................................... 24
3.2.2.2 Vers une simplification ..................................................................... 26
3.2.3 Diamètre des implants ........................................................................ 27
3.2.4 Longueur des implants ........................................................................ 28
3.2.5 Le profil implantaire ............................................................................. 29
3.2.6 La connexion prothètique .................................................................... 29
3.2.7 Les caractéristiques microstructurales ................................................ 29
3.2.8 Indication ............................................................................................. 29
3.2.9 Protocoles ........................................................................................... 31
3.2.9.1 Protocole de mise en place ............................................................. 31
3.2.9.2 La technique de mise en place chirurgicale ..................................... 32
3.2.9.3 Les techniques d’insertions ............................................................. 33
3.2.9.4 Pour résumer ................................................................................... 35
3.3 Technique axiale, implant court : présentation ........................................... 36
3.3.1.1 Diamètre des implants ..................................................................... 36
3.3.1.2 Longueur des implants .................................................................... 37
3.3.1.3 Le profil implantaire ......................................................................... 38
3.3.1.4 La connexion prothétique ................................................................ 39
3.3.1.5 Les caractéristiques microstructurales ............................................ 40
3.3.2 Le concept d’otéo-intégration .............................................................. 40
3.3.2.1 Les phases de réponse de l’os ........................................................ 41
3.3.2.2 Les facteurs à prendre en compte ................................................... 42
3.3.3 Indication ............................................................................................. 43
3.3.4 Protocole ............................................................................................. 45
3.3.4.1 Deux techniques .............................................................................. 45
3.3.4.2 Le protocole en deux temps chirurgicaux ........................................ 45
3.3.4.3 Le protocole en un temps chirurgical ............................................... 46
4 Discussion des deux systèmes implantaires ....................... 47
4.1 Des concepts différents .............................................................................. 47
4.1.1 Complexité ou maîtrise ?..................................................................... 47

13
 4.1.1.1 Asepsie ............................................................................................ 47
4.1.1.2 Invasivité.......................................................................................... 49
4.1.1.3 Association dents/implants – Implants maxillo-faciaux/implants
axiaux 50
4.1.2 Mise en œuvre .................................................................................... 54
4.1.2.1 Ostéo-intégration ou fibro-intégration ? ........................................... 54
4.1.2.2 Technique de pose .......................................................................... 55
4.1.2.3 Réhabilitation extrême ..................................................................... 56
4.1.3 Risques ............................................................................................... 57
4.1.3.1 Biologique ........................................................................................ 57
4.1.3.2 Mécaniques ..................................................................................... 59
4.2 Technique de réintervention ....................................................................... 59
4.2.1 Liée à une infection ............................................................................. 59
4.2.2 Liéé à une fracture .............................................................................. 60
4.3 Niveau de preuve ....................................................................................... 62
4.3.1 Ampleur de la documentation.............................................................. 62
4.3.2 Recherche ........................................................................................... 64
4.3.2.1 Diskimplants .................................................................................... 64
4.3.2.2 Implants courts ................................................................................ 66
4.3.3 Qui pratique ?...................................................................................... 69
4.3.4 Les fabricants ...................................................................................... 70
4.3.5 La formation ........................................................................................ 71
5 Conclusion........................................................................... 73
6 Références bibliographiques ............................................... 74
7 Index des illustrations : ........................................................ 80
8 Index des Tableaux ............................................................. 81

14
1 Introduction

L’indication, la planification et la réussite des implants dentaires sont régies par les
dimensions de la crête osseuse résiduelle. Cette crête réduit sous l’effet de
résorption d’un os alvéolaire labile, qui vit et meurt avec la dent.

Classiquement cette perte osseuse nécessite un comblement par technique

chirurgicale aujourd’hui maitrisée pour le maxillaire (par sinus lift) mais difficile à la
mandibule. Même quand les risques de complications sont limités, des techniques
chirurgicales avancées peuvent être contre-indiquées chez certains patients pour
des raisons médicales ou anatomiques. Le patient peut aussi parfois refuser celle-ci
pour des raisons personnelles.

Il existe alors plusieurs alternatives à celle-ci, l’utilisation d’implants courts qui est
aujourd’hui bien connue et documentée ou encore l’utilisation de l’implantologie
maxillo-faciale avec les implants disques dont la pratique reste très confidentielle.

Nous recherchons à travers ce manuscrit à comprendre l’intérêt et les limites de l’une

ou l’autre technique.
Dans une première partie, des rappels anatomiques seront effectués. Puis la
description des deux procédés traités sera développée. Enfin une discussion à
travers la maîtrise, la mise en œuvre, le niveau de preuve sera présentée.

15
2 Rappels

2.1 Rappels anatomiques simples

2.1.1 Les os maxillaires

L’os maxillaire constitue l’essentiel du massif facial supérieur avec son homologue
controlatéral. Cependant il en est le plus léger, bien aidé par son anatomie, creusé
par une cavité pneumatique : le sinus maxillaire.
Le maxillaire étant l’élément central de ce massif, il est en relation directe avec de
nombreux os (nasal, vomer, cornet nasal inférieur, palatin, zygomatique,
lacrymal)(1). De plus il contribue à la formation de l’orbite, des fosses nasales et
forme la mâchoire supérieure avec la denture. Il est essentiellement constitué d’os
spongieux associé à une corticale de faible épaisseur.(2)

2.1.2 La mandibule

La mandibule constitue le massif facial inférieur. Elle est impaire et médiane. Celle-ci
s’articule avec le crâne grâce au processus condylaire du temporal au niveau de
l’articulation temporo-mandibulaire.
La morphologie générale de cet os se divise en deux parties ; une portion horizontale
ou corps et deux portions verticales ou branches qui se réunissent au niveau de
l’angle mandibulaire.(3)
Elle est constituée d’un os beaucoup plus corticalisé et d’un os spongieux de plus
faible densité et présentant souvent des lacunes. De plus, elle est parcourue par le
canal mandibulaire qui contient le pédicule alvéolaire inférieur. Son trajet peut être
variable selon les sujets mais est retrouvé le plus souvent au tiers inférieur du corps
de l’os mandibulaire. Son contenu sort par le foramen mentonnier, il est un élément
indispensable lors de la préparation d’une chirurgie implantaire. En effet, il constitue
une frontière anatomique entre en avant ; la région symphysaire qui rassemble
généralement des conditions idéales à la pose d’implant, en arrière ; la région
mandibulaire postérieure dont le passage du pédicule mandibulaire associé à une
résorption avancée peut complexifier la chirurgie implantaire. (1)

16
 2.1.3 Les remaniements osseux

Le tissu osseux est en constant remodelage : il subit en effet des remaniements par
résorption et apposition. Ce phénomène va perturber la quiescence de cellules
bordantes (cellules jouxtant le mécanisme). Les cellules dites bordantes vont
envoyer des signaux responsables du recrutement de pré-ostéoclastes. Ces pré-
ostéoclastes vont alors migrer et se transformer en ostéoclastes, qui grignoteront la
surface osseuse et créeront les lacunes de Howship. Cela s’explique par le fait que
les ostéoclastes modifient le pH qui devient acide, et provoque une désorganisation
de la trame minérale : les cristaux d’hydroxy-apatite vont en effet se dissoudre. La
libération de facteurs locaux (des enzymes) activera également la résorption
osseuse.
Après la résorption se produit l’apposition. La dissolution de l’hydroxy-apatite libère
du calcium, qui passe dans la circulation sanguine jusqu’à saturation. Cela induit
ainsi le blocage du système de résorption par des facteurs hormonaux qui eux-
mêmes recrutent des pré-ostéoblastes et cause l’apoptose des ostéoclastes. On
passe alors à la formation d’un nouveau tissu osseux alvéolaire.
Le système est donc hiérarchisé : la quiescence précède la résorption, suivie par
l’inversion, puis par l’apposition pour enfin revenir à l’état de quiescence. C’est le
cycle ARIF pour Apposition, Résorption, Inversion et Formation.

De plus l’os alvéolaire comporte plusieurs particularités concernant son

remaniement. Selon l’âge, on parle d’apposition périostée pendant la croissance et
de résorption endostée pendant le vieillissement (une diminution de la densité
osseuse est alors observée). Par ailleurs, il existe une grande labilité des procès
alvéolaires grâce à une migration mésiale des dents qui induit une différenciation des
parois mésiales et distales. La fonction masticatoire qui use progressivement les
faces occlusales des dents peut induire une perte de dimension verticale, mais il
existe une apposition compensatrice d’os au fond de l’alvéole pour maintenir le
contact. Pour finir avec ces mécanismes, il est à noter que l’hypofonction entraînera
un phénomène d’ostéolyse, contrairement à l’hyperfonction qui rendra l’os plus
dense.(4)

17
L’avulsion dentaire va induire des modifications de l’environnement alvéolaire. En
l’absence de contraintes physiques liée à l’absence de fonction, il y a résorption des
procès alvéolaires. On pourra remarquer une résorption plus importante en
vestibulaire qu’en linguale avec un sommet de corticale vestibulaire situé plus
apicalement à la corticale linguale. La quantité de perte osseuse sera de 30% à 3
mois et 50% à 6 mois postextractionnels (5). Dans certains cas extrêmes, le procès
alvéolaire peut complétement disparaître, il ne reste alors que l’os basal. LEKHOLM
et ZARB ont créé une classification de l’os résiduel d’un site édenté en fonction du
volume et de la qualité osseuse.

-type 1 : l’os est composé presque entièrement d’os compact et homogène

-type 2 : une couche épaisse d’os compact entoure de l’os spongieux dense
-type 3 : une fine couche d’os cortical entoure de l’os spongieux dense
-type 4 : une fine couche d’os cortical entoure de l’os spongieux de faible densité

Figure 1 : Classification de LEKHOLM et ZARB

18
 2.2 Les zones à risque

2.2.1 Sinus

Le sinus maxillaire encore appelé « antre d’Highmore » correspond à une cavité

pneumatique creusée dans l’os maxillaire. Il existe dès la douzième semaine de vie
fœtale, et sera visible radiologiquement dès l’âge de 5 mois. Son volume va croitre
rapidement jusqu’à l’âge de 12 ans. Son développement est parallèle à celui du
maxillaire et des dents, mais après 12 ans sa croissance est ralentie pour se
stabiliser avec l’éruption des dernières molaires.
A l’âge adulte, les proportions d’un sinus maxillaire sont très différentes d’un sujet à
un autre. On pourra retrouver des sinus très larges, envoyant des prolongements
dans les os voisins, ou étroits, qui correspondraient à un arrêt de développement de
la cavité. Les parois du sinus correspondent globalement aux différentes faces de
l’os maxillaire. La partie la plus déclive, le plancher, présente une épaisseur de 3 à 4
mm la séparant des apex dentaires. Dans les sinus larges, les apex des prémolaires
et molaires peuvent parfois y faire saillies. L’anatomie interne du sinus peut parfois
être complexe, lisse et régulier ou comporter plusieurs cloisons.
Lors de chirurgie dans le secteur du plancher, l’artère alvéolaire postéro- supérieur
peut être responsable de saignement. Elle pénètre dans le sinus par la tubérosité
maxillaire, chemine sur la face latérale du sinus et se termine sur la face antéro-
latérale. Le sinus maxillaire représente l’obstacle le plus important pour la mise en
place d’implant maxillaire, le praticien devra donc tout mettre en œuvre pour ne pas
le léser. L’utilisation du scanner par coupe axiale permet de connaître l’étendue
antéro-postérieur du sinus et les rapports anatomiques avec les dents résiduelles par
exemple. De plus, les coupes transversales permettent de connaître la hauteur d’os
implantable avant d’atteindre la paroi inférieure du sinus.(1)

19
 Figure 2: vue sagittale d'un sinus maxillaire et de la proximité avec les racines dentaires

2.2.2 Nerf alvéolaire inférieur

Il fait son entrée dans la branche montante de la mandibule ou ramus par la lingula
mandibulaire ou épine de Spix. Il emprunte le canal alvéolaire inférieur pour y
distribuer ses rameaux sensitifs pour les prémolaires et molaires correspondantes.
Le nerf alvéolaire inférieur donne un rameau incisivo-canin et un rameau mentonnier
qui sort par le foramen mentonnier se situant en regard de la canine ou de la
première prémolaire.
La trajectoire, depuis la lingula, s’effectue de la corticale linguale de la mandibule
dans l’angle de la mandibule et se dirige progressivement vers la corticale
vestibulaire dans la branche horizontale.
La connaissance du trajet de ce nerf et de ses rapports avec l’environnement
anatomique est indispensable car il est directement concerné lors d’interventions
chirurgicales à la mandibule : avulsions dentaires, implantologie dans les secteurs
postérieurs pour ne rester que dans notre domaine de prédilection. Parfois une greffe
osseuse ou une dérivation du nerf éviteront sa lésion.(6)
Des études tomodensitométriques permettent d’objectiver son trajet dans le plan
vestibulo-lingual et dans le plan vertical. Il existe ainsi certaine variation anatomique
de celui-ci, notamment au niveau de l’émergence du nerf au foramen mentonnier.
Selon une étude, on retrouve dans 55% des cas un parcours rectiligne et un foramen
ovale et dans 45% des cas un parcours rétrograde avec un foramen rond. Dans ce
cas la branche incisive aura un trajet antérieur intra-osseux et la branche

20
mentonnière un trajet en arrière vers la crête et le vestibule. L’étude montre
cependant qu’il existe tout de même un trajet globalement commun au sein de
chaque mandibule. (7)

2.2.3 Le trou mentonnier

Il peut représenter une barrière anatomique en chirurgie implantaire. En effet,

normalement situé à l’aplomb de l’espace séparant la racine de la canine et de la
première prémolaire et à 10 millimètres du bord basilaire, sa localisation peut varier
chez les patients dont la mandibule est fortement résorbée dans ce secteur. Le trou
mentonnier pourra alors se retrouver sur la crête osseuse. La lésion du pédicule
vasculo-nerveux émergent de celui-ci, peut se produire lors de la mise en place de
l’implant ou par écrasement avec des écarteurs ou encore par blessure lors de la
dissection. A l’aide de radiographie, la position du trou peut être supposée mais
seule une investigation clinique pourra objectiver sa position exacte. Sa lésion
entrainera une paresthésie voir une anesthésie labio-mentonnière temporaire ou
définitive.

3 Les différentes techniques implantaires

3.1 Historiques

3.1.1 Une idée pas si récente

L’implantologie est un concept très ancien qui n’a cessé d’évoluer et de se

développer. La première preuve de l’utilisation d’un implant remonte à environ 600
après J.C. chez les populations Mayas, qui excellaient dans l’utilisation de coquillage
comme implant pour remplacer une dent manquante.
Du 16ème au 19ème siècle, les dents sont prises directement sur les plus pauvres ou
même les cadavres (Dr John HUNTER) pour les réimplanter sur d’autres personnes.
On passera ensuite à l’utilisation de l’or directement inséré dans l’os (J. MAGGIOLO)
pour supporter une couronne en ivoire puis à d’autres matériaux comme l’argent, la
porcelaine ou encore l’irridium. (8)

21
 3.1.2 L’implantologie moderne

Dans les années 30, les frères STROCK utilisent le Vitallium (un alliage de chrome et
de cobalt) comme matériau de leurs implants. Ils sont reconnus pour être les
premiers à placer des implants endo-osseux et pour leurs travaux sur les métaux
biocompatibles pour les réhabilitations dentaires humaines. Puis apparaissent à
partir de 1940, les implants cylindriques (ADAMS) et l’utilisation d’acier inoxydable
(FORMIGGINI). (9)
C’est en 1978, que le Dr Per-Ingvar BRANEMARK présente ses études sur
l’utilisation du Titane. Il l’utilise pour la première fois en 1965 sur un patient atteint de
sévères déformations congénitales de la mâchoire avec perte de dents (8,10). Les
implants placés chez ce patient se sont intégrés sur une période de 6 mois et sont
restés pendant 40 ans (jusque la mort du patient)(11). Comme de nombreuses
découvertes qui ont bouleversé la science, celle-ci fut aussi accidentelle. En effet,
c’est en 1952 durant des études sur le flux sanguins sur un fémur de lapin et en
plaçant du titane dans cet os, qu’il découvre que ce métal reste fermement fixé à l’os
et ne peut pas être enlevé. Il remarque qu’il s’est formé un contact intime entre l’os et
le titane. L’implant de BRANEMARK était cylindrique mais ensuite d’autres formes
d’implants vont émerger.

3.1.3 Les évolutions de l’utilisation du Titane

Les docteurs SCHROEDER et STRAUMANN, deux praticiens suisses, vont porter

leurs expériences sur l’utilisation des métaux en chirurgie orthopédique pour
l’appliquer à la fabrication d’implant dentaire. Les critères de choix des implants sont
alors le design de l’implant, la rugosité, la prise en compte de la future prothèse, la
simplicité de l’insertion de l’implant dans l’os, le coût et son degré de recul clinique.
La période est marquée par de nombreuses évolutions, l’implant Core-Vent est
fenêtré pour permettre un meilleur ancrage dans l’os, on va aussi utiliser des
revêtements d’hydroxy-apatite sensés améliorer l’ostéointégration de l’implant.
L’une des raisons pour laquelle on modifie la surface des implants est de diminuer le
temps d’ostéointégration. En outre le traitement de surface des implants favorise
l’apposition d’os autour de celui-ci. Ce processus inclus un traitement mécanique
d’usinage et de micro-rugosité, chimique d’attaque acide, électrochimique, thermique

22
ou encore laser. Cependant la prolifération cellulaire autour de la pièce usinée prend
du temps, cette considération a permis à BRANEMARK de comprendre qu’il fallait
passer par une étape de 3 à 6 mois de cicatrisation avant la mise en charge. La plus
récente innovation est le recouvrement de l’implant par la laminine qui concentre
actuellement les efforts de chercheurs (12,13). Ce matériau biodégradable pourrait
se dissoudre et disparaître au contact de l’os pour générer de l’os natif.

3.1.4 Une méthode différente

Dans les années 70, Jean-Marc JUILLET envisage l’étage maxillo-mandibulaire

comme un élément majeure de la posture et que les réhabilitations de la cavité orale
devaient être considérées du domaine de la reconstruction orthopédique. Il
développa une première forme d’implant de type maxillo-facial (le T3D) mais qui ne
connaitra pas une carrière flamboyante. Peu de temps après son abandon les
Diskimplants® apparaissent, développé par Gérard SCORTECCI dans les années
80. Cette méthode va même connaître un regain d’élan dans les années 90, par le
besoin de réaliser des chirurgies les moins invasives possibles. Le but étant de
multiplier les appuis de faible surface et de les solidariser en vue du maintien de leur
ancrage. (14)

3.2 Technique basale

3.2.1 Implant simple disque : présentation

Les implants disques ou implants maxillo-faciaux se composent d’un disque ou

plateau d’assise qui peut être de forme ronde ou asymétrique et d’un fût
perpendiculaire à celui-ci, qui permet la fixation d’une prothèse extra-osseuse. Il
existe aussi des diksimplants à 2 et même 3 disques. Nous porteront ici notre
attention sur les implants simple disque.
Il existe 4 types de diskimplants :
- monobloc à disque cylindrique
- monobloc à disque asymétrique
- série H
- série E

23
 Figure 3: Diskimplant monobloc asymétrique

Figure 4 : Diskimplant simple, double et triple disques

3.2.2 Le concept

Le développement de ces implants maxillo-faciaux est directement issu de notions

orthopédiques élémentaires. L’articulation dento-condylienne étant une synarthrose,
l’engrènement des dents fait partie intégrante de l’articulation temporo-mandibulaire.
Si les dents sont au sein d’un ensemble postural alors les fonctions qui les
caractérisent (mastication, occlusion) doivent répondre aux critères de toutes
structures ostéo-articulaires. Pour la définir autrement, la disparition de l’occlusion
provoque une résorption des infrastructures osseuses qui les soutiennent. Au
contraire, sa remise en fonction à l’aide d’un appareillage prenant appui directement
dans l’architecture faciale qui crée une continuité entre la prothèse et la masse
osseuse, induit une réponse positive des tissus impliqués dans cette fonction et leur
consolidation. On observe cela aussi lors de fracture de jambe par exemple,
l’immobilisation et le plâtre permettent de maintenir les os en bonne position mais ce
sera sa remise en fonction par la rééducation qui permet réellement sa consolidation.
Ainsi l’implantologie maxillo-faciale à plateaux d’assise fonctionne de cette
manière.(14)

3.2.2.1 Les appuis

Dans cette technique, on cherche à prendre appui et à transmettre les forces aux
structures profondes du massif facial. Il faut placer l’implant pour obtenir des appuis

24
tricorticaux : deux appuis corticaux de part et d’autre du plateau et un appui du fût
sur la corticale crestale. Dans cette application, seul les bords du disques ancrés
dans les corticales vont supportés l’ensemble des contraintes en pression et en
arrachement. L’implant participe donc dans sa globalité à la réhabilitation oro-facial
mais ne réalise un ancrage orthopédique que sur une faible portion de sa structure.

Pour transmettre les forces aux structures profondes, on utilise la biomécanique de

l’architecture faciale.
Le maxillaire s’organise autour de structures osseuses résistantes contribuant à son
renforcement. On retrouve ainsi verticalement les piliers et poutres du massif facial
mais aussi horizontalement un système que l’on nomme « entretoise » et
sagittalement un système de lames verticales (cependant les poutres et piliers étant
les structures concernées, nous porterons nos explications sur celle-ci).
Il existe 3 piliers verticaux situés de part et d’autre du plan sagital médian qui servent
d’appui aux implants maxillo-faciaux. Ils débutent à la partie basale de l’os alvéolaire
et se termine à la base du crâne.(15)

Figure 5 : les piliers du visage

- le pilier canin ou pilier antérieur se situe en avant du sinus maxillaire, dans la partie
latérale de l’os maxillaire. On peut le caractériser comme une travée osseuse par
laquelle passent les lignes de forces du massif crânio-facial. Cette travée se
prolonge vers la base du crâne par le pilier frontal via le processus frontal de l’os
maxillaire. Les forces appliquées sur les dents sont ainsi transmises le long de ces
lignes de forces. Après la perte des dents, le volume osseux résiduel conserve cette

25
particularité biomécanique et ainsi la recherche d’ancrage au niveau du pilier canin,
trouve tout son intérêt en implantologie car elle représente un site de forte
résistance.
- le pilier zygomatique ou externe naît au niveau de la première et de la deuxième
molaire, continu sur l’arcade zygomatique et se divise en deux branches. La
première est verticale, elle emprunte l’apophyse frontale du zygomatique pour se
terminer à la partie externe du rebord supraorbitaire de l’os frontal. La deuxième suit
le trajet de l’arcade zygomatique pour se terminer dans l’os temporal.
-le pilier ptérygoïdien ou postérieur prend naissance à la tubérosité maxillaire,
remonte vers le corps du sphénoïde en passant par l’apophyse pyramidale du palatin
pour terminer à la partie interne et inférieur de la grande aile du sphénoïde.(15)
L’ancrage se fait au niveau de la soudure entre la convexité antérieur du processus
ptérygoïde et la tubérosité maxillaire. L’implantologie basale utilise ce site pour lutter
contre les forces de compressions grâce à cette surface osseuse dure mais aussi
aux forces d’arrachement par l’ancrage d’une portion du plateau d’assise. Cependant
il existe un inconvénient important qui est le risque hémorragique. Le placement de
l’implant dans cette zone peu induire la lésion de l’artère palatine descendante lors
de son émergence de la loge ptérygo-maxillaire. Pour plus de sécurité, il est donc
préférable de réaliser cette technique sous anesthésie générale avec la pose d’un
packing oro-pharyngé protecteur(14). Cependant il ne nous a pas été possible de
retrouver dans la littérature scientifique l’intérêt de ces structures profondes, ni celui
d’une intervention sous anesthésie générale.

A la mandibule, la zone rétromolaire constitue un verrou pour le blocage des

plateaux implantaires. Il utilise la solidité des corticales osseuses à la jonction entre
le ramus mandibulaire et la branche horizontale de la mandibule. Cependant cette
résistance anatomique n’est pas toujours nécessaire du fait de l’extrême densité de
la mandibule.

3.2.2.2 Vers une simplification

Une approche permettant la mise en œuvre en cabinet dentaire de ces techniques à

travers la recherche de protocoles simplifiés a été développé par le Dr
SCORTECCCI. Il préconise la multiplication du nombre d’appuis de faible surface

26
pour obtenir, encore sans geste invasif, un résultat proche de la technique maxillo-
faciale. Ces implants seront de petit diamètre et disposés de façon alternée de part
et d’autre de la crête. Puis c’est à travers leur solidarisation par la prothèse que leur
ancrage sera maintenu.(14)
Avec l’utilisation de ces implants, on ne cherche pas l’ostéointégration. Le but est
d’obtenir une stabilité primaire des disques en les plaçant dans les structures
profondes (l’os basal).
Mais nous n’avons pas été en mesure de trouver d’étude permettant de prouver
l’efficacité de cette dernière application ni sur le type exact d’intégration de ces
implants dans l’os.

Figure 6 : alternance de la positon des implants sur la crête pour obtenir des appuis tricorticaux

3.2.3 Diamètre des implants

Afin de gérer au mieux les variations anatomiques que représentent les crêtes
résorbées, il existe un nombre important de diamètre. Il existe 3 catégories :
- les implants à disques de petits diamètres ≤9mm (5, 6, 7, 8, 9mm)
- les implants à disques de grands diamètres >9mm (10,12, 15)
- les implants à plateaux rectangulaires (11x8, 15x10, 20x10)
Chaque série d’implant a des diamètres de disques différents :
- monobloc symétrique : 5, 7, 8, 9, 12, 15mm
- monobloc asymétrique : 7/5, 8/7, 9/7, 9/8, 11/7, 11/9mm
- série H : 5, 7, 8, 9, 10mm
- série E : 5, 7, 8, 9, 10, 12, 15mm

27
Le diamètre du fût est de 2,3mm pour les monoblocs symétriques et asymétriques et
de 2mm pour les implants de la série H et E.
Celui de l’émergence crestale est de 3mm pour les monoblocs, 4mm pour la série H
et 2,9mm pour la série E.
Il ne fait pas état dans la littérature de diamètre à respecter en fonction de la zone à
implanter.

3.2.4 Longueur des implants

Ce paramètre varie avec le nombre de plateaux superposés. Le nombre de plateaux

dépend du site à implanter. Plus l’étendue de la reconstruction est grande plus on
recherchera un ancrage fort en augmentant le nombre de plateaux.(14)
Les longueurs ne sont pas toujours rapportées de façon précise. On peut ainsi
trouver des longueurs de 11, 12,5, 13, 14, 14,5, 15,5 et 16mm (14) mais des
longueurs différentes pour des Diskimplants® dit de la série E (7,5, 10,5, 11,1, 12,
12,6…).
L’épaisseur du disque est de 0,6mm.
Le tableau ci-dessous issu du catalogue produit de la firme Victory(16) permet de
comprendre plus facilement les hauteurs des différents Diskimplants®.

Figure 7 : Tableau de calcul de la hauteur d'un diskimplant issu du catalogue produit Victory

28
 3.2.5 Le profil implantaire

Le profil des Diskimplants® n’a pas changé depuis leur création. Ils ont conservés un
état de surface lisse sans projetât, ni revêtement. Pour SCORTECCI la surface lisse
permet d’éviter les risques de péri-implantite(17,18). Cependant aucune donnée
scientifique n’est avancée par celui-ci pour appuyer ce propos. L’implant est impacté
de façon latérale et non vissé.

3.2.6 La connexion prothètique

La connexion entre l’implant et la prothèse se fait grâce à une connexion de type

hexagone protégé par un carénage cylindro-conique assurant une friction cônique de
type cône-morse. Il n’a été possible de retrouver cette information que sur le site de
la firme « Victory systemes implantaires ».(19,20)

3.2.7 Les caractéristiques microstructurales

Les implants maxillo-faciaux à plateaux d’assises sont fabriqués en titane

commercialement pur grade 2. DONSIMONI et al. pensent aujourd’hui que « la
qualité du conditionnement et de la stérilisation de l’implant revêt bien plus
d’importance que tous les débats sur les avantages » de tel ou tel titane.(14) Mais
l’auteur ne s’appuie pas sur une analyse scientifique pour cet argument.

3.2.8 Indication

Les implants basaux simple disque s’utilisent dans les secteurs fortement résorbés.
Que ce soit au maxillaire ou à la mandibule, seule une publication nous indique une
hauteur de crête d’au moins 3mm à respecter pour pouvoir implanter.(21) Cette
donnée nous a été confirmée par le Dr SCORTECCI qui a ajouté qu’il faut une
largeur minimale de 7mm d’os. Cette indication n’a pas été retrouvée dans la
littérature scientifique.

29
L’utilisation de ces implants simples disques est possible pour le remplacement de 1
ou 2 dents mais elle est bien plus présentée pour des reconstructions de grandes
étendues associées à des éléments anatomiques proches qu’il ne faut pas léser(22).
Aucune limite de hauteur à respecter entre un obstacle anatomique et l’implant pour
l’utilisation de cette technique n’est retrouvée dans la littérature.

Lors d’édentement total, il arrive que ces obstacles (sinus maxillaire, nerf alvéolaire
inférieur) soient séparés de la cavité buccale par une fine lame osseuse.
Pour le sinus maxillaire, il sera possible de placer l’implant en transsinunisen après
avoir repoussé la membrane de Schneider. L’implant prendra ancrage sur les parois
du sinus. Un implant asymétrique peut être utilisé pour que le fût soit sur le trajet de
la courbe d’occlusion.(23)

Figure 8: Schématisation en coupe frontale du sinus maxillaire droit et du positionnement d'un implant en
fonction de la résorption osseuse

Pour le nerf alvéolaire, les implants à plateau d’assise permettent dans la plupart des
cas de rester au-dessus du nerf, une épaisseur de 4 à 5 mm d’os suffisent.(23)
Cependant le nerf après une résorption avancée peut se retrouver en position
crestale. Il est alors nécessaire de déplacer le nerf le temps de la préparation des
loges implantaires afin de ne pas le léser. On utilise aussi un implant asymétrique
pour les mêmes raisons que précédemment et son insertion se fait de lingual en
vestibulaire.

30
 Figure 9: Schématisation en coupe frontale du corps mandibulaire et du positionnement d'un implant
basal en fonction du nerf alvéolaire inférieur

3.2.9 Protocoles

3.2.9.1 Protocole de mise en place

Les Diskimplants® sont insérés dans des encoches taillées à l’aide d’un foret appelé
aussi cutter. Il ressemble à une scie circulaire dont le manche comporte une action
sécante. Son positionnement se fait donc latéralement à la crête après forage en
« T » qui va correspondre à l’implant à insérer. Cependant les cutters sont
légèrement sous dimensionnés par rapport aux Diskimplants® qu’ils représentent
pour permettre un blocage immédiat de l’implant dans sa loge. Comme pour la
majorité des systèmes actuels, il existe un guide transparent permettant de
superposer la future position de l’implant sur une radiographie.

Figure 10: photographie d'un cutter

31
 3.2.9.2 La technique de mise en place chirurgicale

Avant l’intervention, l’implant à mettre en place sera sélectionné à l’aide d’une

mesure de la crête osseuse avec un ostéomètre ou directement sur les clichés de
scanner en coupe frontale et horizontale.

Après une anesthésie locale, une incision crestale associée à une incision de
décharge sera réalisée. Cette incision devra respecter la règle du décalage des
plans, c’est-à-dire que celle-ci sera en décalage par rapport à la tranchée osseuse
d’insertion de l’implant. L’incision sera muco-périosté de pleine épaisseur et sera
maintenue par un écarteur.

L’utilisation d’un wax-up et d’un guide chirurgical nous permettra de marquer à l’aide
d’une fraise boule chirurgicale ou Zékria chirurgicale l’émergence idéale de l’implant.
Pour la mise en place de cet implant, l’utilisation d’une turbine, d’un contre-angle
multiplicateur par 4 ou 4,5 ou d’un micro-moteur électrique permettant une vitesse de
160 000 à 180 000 tr/min seront utilisés. On pourra par ailleurs y adjoindre un guide
de profondeur (il correspond à une tige verticale fixée au niveau de la tête de
l’instrument rotatif permettant ainsi de connaître la hauteur de forage à respecter).
Le cutter correspondant à l’implant à positionner est monté sur l’un des instruments
rotatifs. Il faut rappeler que la turbine n’ayant pas de couple, la pression sur
l’instrument doit être légère sinon il y a un risque de blocage de celui-ci et de
déformation.(21)

La coupe va être effectuée par un abord vestibulaire de façon horizontale pour se

diriger vers le côté interne (c’est-à-dire palatin ou lingual), le niveau exact de la base
de l’implant peut donc être situé d’emblé. Si un doute subsiste quand à la position
d’un obstacle (sinus maxillaire, nerf alvéolaire inférieur), malgré les analyses
cliniques et radiologiques, on peut faire pénétrer légèrement la partie horizontale du
cutter qui correspond au disque implantaire et réaliser une radiographie rétro-
alvéolaire. Cet examen rapide permettra de situer exactement la tranchée osseuse
par rapport à l’obstacle à éviter. L’instrument de forage est déplacé ensuite
latéralement pour rejoindre la première marque effectuée à la fraise boule
chirurgicale ou Zékria chirurgicale. Il sera amené à cette position par contacts brefs

32
et répétés jusqu’à sa position définitive, lorsqu’il est totalement engagé dans l’os. De
plus lorsque le cutter aura atteint l’os spongieux, il faudra contrôler la vitesse de
pénétration car elle sera bien plus rapide du fait de la résistance plus faible au
fraisage de cette partie en comparaison à l’os cortical. Lors de l’arrivée de la partie
verticale du cutter contre la corticale, les 2 parties travaillantes de l’instrument sont
en action et l’os cortical étant plus dur, l’échauffement y est donc accru. Pour
diminuer ce phénomène, il est possible de réaliser une tranchée sur la corticale
vestibulaire à l’aide d’une fraise. Cette technique pourra aider la pénétration de la
partie verticale du cutter dans la corticale, diminuera l’échauffement au passage de
celui-ci, le cutter ne servira ainsi que de calibrage final de la tranchée.

Le logement osseux ainsi fait est prêt à recevoir l’implant, il sera rincé pour le
débarrasser des derniers débris osseux de coupe. Le praticien peut alors saisir le
porte implant et insérer le diskimplant dans le site préalablement foré. L’implant doit y
rentrer comme pour le mouvement d’un tiroir. Il est cependant possible d’effectuer la
mise en place terminale à l’aide d’un maillet chirurgical ou d’un enfonce implant.
L’impaction doit être modérée et ne doit en aucun cas tenter de faire rentrer un
implant qui serait trop sous-dimensionné. (14)

Il reste ensuite à placer la vis d’obturation en titane. Elle est située dans le capuchon
du bouchon du porte implant. Les tranchées horizontale et verticale sur la partie
vestibulaire pourront être finalement comblées par un greffon autologue ou par la
pose d’une membrane PRF avec ou sans matériau de comblement. On ne retrouve
pas d’indication et de méthode dans la littérature scientifique sur les facteurs qui
permettent de poser ou non ce matériau. Le lambeau est ensuite réappliqué contre
l’os et suturé à l’aide de points séparés.(24)

3.2.9.3 Les techniques d’insertions

 L’insertion classique
C’est la méthode d’insertion la plus fréquemment utilisée. Le tracée de l’ostéotomie
reste simple, il ne suit qu’une seule direction de vestibulaire en lingual. Il n’y a pas de
rotation de bascule ou de glissement complexe à réaliser dans cette technique.

33
 Figure 11: Schématisation de la technique conventionnelle d'insertion d'un diskimplant

Légende pour les figures : V – Vestibulaire, L – Lingual, M – Mésial, D – Distal

 L’insertion en baïonnette
Celle-ci est plus complexe, elle fait partie des insertions composées car son trajet
n’est pas unique. Il y a un glissement en deux temps et deux directions à appliquer à
l’implant.

Figure 12: Schématisation de la technique d'insertion en baïonnette d'un diskimplant

 L’insertion à cran d’arrêt

Ce type d’insertion va permettre d’utiliser le même tracé d’incision crestal pour la
mise en place de deux implants. Ce mode d’insertion est surtout utilisé pour les

34
implants à plateaux rectangulaires en particulier lorsqu’ils sont placés dans les
cavités sinusiennes fragiles et instables.

Figure 13 : Schématisation de la technique d'insertion à cran d'arrêt d'un diskimplant

3.2.9.4 Pour résumer

Nous ne parlerons ici que de séances dites classiques des temps opératoires en
implantologie basale.
- anesthésie loco-régionale avec ou sans l’utilisation de la sédation
- incision crestale de pleine épaisseur
- décollement du revêtement mucopériosté par lambeau d’épaisseur totale
vestibulaire et lingual (ou palatin selon le cas)
- ostéotomie latérale à l’aide d’un cutter adapté à l’implant à poser, installé sur
turbine ou micromoteur bague rouge sous irrigation abondante (spray et
sérum physiologique)
- mise en place de l’implant disque homologue au cutter ostéotome et
vérification de la bonne stabilité primaire dans l’os dense
- comblement éventuel de la tranchée latérale en T avec du greffon osseux
autologue prélevé sur place à l’aide d’un bistouri ou recueilli lors d’un forage
axial
- éventuellement pose d’une membrane PRF avec ou sans biomatériaux de
comblement
- fermeture du lambeau mucopériosté par suture en points séparés
- prise d’empreinte en cas de mise en charge immédiate ou temporisation selon
le cas clinique.

35
 3.3 Technique axiale, implant court : présentation

L’implantologie axiale a connu ces quarante dernières années des évolutions

incroyables du fait de nombreuses recherches dans le domaine. De plus les études
et résultats cliniques menées sur le long terme ont permis de conclure à la fiabilité
des techniques chirurgicales implantaires. Malgré la connaissance importante et la
maîtrise de la technique, on souhaite encore faire progresser la discipline. Depuis les
années 70, les recherches se dirigent vers les caractéristiques topographiques et de
design implantaires. Des modifications chimiques ont aussi été intégrées, se sont les
implants dits « bioactifs ». Les caractéristiques anatomiques de chacun étant
variées, il existe des systèmes implantaires avec des caractéristiques
macrostructurales et microstructurales différentes.

Les implants vont être classés selon leur diamètre, leur longueur, leur profil ou
encore leur forme.
Cependant les praticiens sont confrontés parfois à des situations cliniques qui
contre-indiquent la pose d’implant du fait de résorption osseuse avancée. Il est alors
possible de réaliser des augmentations osseuses par sinus lift, régénération osseuse
guidée, déplacement du nerf alvéolaire inférieur, greffe autologue mais les chirurgies
complexes sont souvent associées à un risque plus important de complications.(25)
L’alternative à ces techniques peut alors être l’utilisation d’implant dont la taille serait
adaptée à une hauteur d’os réduite. Il a été démontré qu’il n’existe pas de différences
significatives entre la réussite d’un traitement par implant court et par les techniques
d’augmentations osseuses et de pose d’implant plus long après un an. Au contraire,
il existerait une perte osseuse péri-implantaire plus importante après augmentation
osseuse et pose d’implant plus long qu’avec l’utilisation d’implant court.(26)

3.3.1.1 Diamètre des implants

D’un individu à l’autre la cicatrisation est différente, l’os résiduel n’est pas de la
même forme ou encore de la même dimension, ces considérations imposent donc un
choix à faire sur le diamètre implantaire.

36
Le choix de ce paramètre est orienté grâce à la prise en compte de la finesse de la
crête alvéolaire, à la proximité avec les racines des dents adjacentes et aux objectifs
fonctionnels (accessibilité à l’implant pour sa maintenance).
Le choix du diamètre dépend aussi de la zone anatomique à implanter. Des implants
de faible diamètre peuvent être choisis dans le secteur des incisives mandibulaires et
des incisives latérales, un diamètre moyen au niveau prémolaires et incisives
maxillaires et enfin le choix s’oriente vers des implants de larges diamètres dans les
secteurs postérieurs maxillaires et mandibulaires. Selon les fabricants les gammes
d’implants courts ont des diamètres compris entre 3 et 6mm.

4 - 4,5 3 – 3,5 4-5 4,5 - 6

3 – 3,5 3 – 3,5 4 – 4,5 4,5 - 6

Tableau 1: Choix du diamètre d'implant en fonction de la dent à remplacer

Il est à noter que le protocole opératoire doit être modifié en fonction du diamètre
utilisé. En effet, les implants plus larges augmentent le risque d’échauffement,
encore plus à la mandibule ou la densité de l’os y est plus importante. La rotation des
instruments doit donc être effectuée à faible vitesse et sous irrigation abondante pour
limiter ce phénomène. Au contraire, il est parfois compliqué d’obtenir une bonne
stabilité primaire des implants au maxillaire où l’os est très spongieux.

De plus, il existe des « mini-implants » dont le diamètre est inférieur à 2,5 mm, leur
utilisation est réservée aux chirurgies osseuses ou à l’orthodontie.

3.3.1.2 Longueur des implants

La grande majorité des implants utilisés aujourd’hui ont une longueur qui varie entre
4 et 20 mm.
Les implants de plus de 20 mm pourront être utilisés au niveau zygomatique lors de
forte résorption osseuse maxillaire associée à des réhabilitations de grande

37
envergure. La recherche de cette zone permet un véritable ancrage dû à sa forte
densité osseuse.

Si on se trouve dans le cas d’une alvéole post-extractionnelle en cours de

cicatrisation, il est possible de rechercher un ancrage apical grâce à l’utilisation
d’implant d’une longueur supérieur à 10mm.
Enfin, et c’est ce type d’implant axial qui nous intéresse ici, la présence d’obstacle
anatomique (sinus maxillaire par exemple) ou d’une forte résorption peut être géré
par des implants courts inférieur à 8mm. Ce recours peut d’ailleurs éviter un
aménagement sinusien par comblement.

Il existe une controverse sur l’appellation « d’implant court », certains auteurs la

définissent pour des implants inférieurs ou égales à 11mm comme STRIEZEL et
REICHART(27). Pour TAWIL et YOUNAN, l’implant est dit « court » pour une
longueur inférieur ou égale à 10 mm(28). Il en ressort qu’un implant peut être
considéré comme court lorsqu’une longueur de 8 mm ou moins est situé dans
l’os.(29)

Ce type d’implant est de plus en plus utilisé, sa technique de pose identique à celles
des autres implants axiaux est bien maitrisée des praticiens. De plus le recul clinique
montre une fiabilité et une réussite des traitements. Lorsque les techniques de
greffes sont complexes, qu’elles soient de nature autologue ou non, et que les
patients les refusent, les implants courts sont largement indiqués.(30)

3.3.1.3 Le profil implantaire

Selon la forme de l’implant et des spires, le profil général implantaire peut varier. Le
modèle le plus utilisé est le système vissé. Cette technique est aujourd’hui bien
codifiée, ses avantages sont la maîtrise de l’axe de pose et un traumatisme réduit
sur le tissu osseux. En fonction du nombre des spires et de leurs formes, certains
implants sont dits autotaraudants. Cependant ces systèmes auraient pour
conséquences un stress péri-implantaire augmenté et réduiraient la cicatrisation à
long terme. Au contraire, certains auteurs pensent qu’ils induiraient une compression

38
de l’os et seraient un avantage. Pour le moment la littérature scientifique ne dégage
pas de consensus.(5)

De plus il existe des implants coniques, qui représentent un intérêt lors de proximité
apicale ou d’un obstacle anatomique. Lors d’une implantation immédiatement après
l’avulsion, il est possible d’utiliser ce type d’implant à la place d’un simple implant
cylindrique. La stabilité primaire sera augmentée et la compression osseuse sera
supérieure.

3.3.1.4 La connexion prothétique

Elle fait le lien entre l’implant et la prothèse. Il en existe de différents types.

 La connexion externe a l’avantage d’avoir un effet antirotationnel pour contrer
le dévissage de la prothèse. Mais l’expérience a montré que ce modèle
présente l’inconvénient de laisser un microgap, c’est-à-dire un espace entre
l’implant et la reconstitution prothétique, qui favorise la multiplication de
bactéries et le risque de perte de l’implant.

 La connexion interne est associée à une forme hexagonale et/ou à un cône.

Le cône-morse représentant un meilleur lien implant-connexion évitant la
séparation des deux surfaces par des forces latérales.

 Enfin les dernières évolutions se dirigent vers la notion de platform-switching

consistant à adapter une pièce prothétique de diamètre inférieur à celui de
l’implant. L’intégrité crestale autour de l’implant serait préservée par l’espace
créé entre l’implant et la prothèse.

La position de cette connexion peut être différente, on parle d’implant juxta-osseux

ou d’implant transmuqueux. Au départ, l’idée était de poser des implants enfouis en
deux temps chirurgicaux. Puis on a pensé que de réduire à un temps chirurgical le
nombre d’interventions avec les implants transmuqueux était un avantage. De plus
avec cette technique, le micro-joint de la connexion implant-prothèse est éloigné de
l’attache implantaire. Dans le cas d’une maintenance à l’hygiène difficile, la technique

39
enfouie doit être privilégiée pour éviter que l’implant ne soit exposé durant la phase
de cicatrisation primaire.

3.3.1.5 Les caractéristiques microstructurales

Les implants dentaires existent sous différentes compositions en biomatériaux qui

définissent leur biocompatibilité immédiate et à long terme. Initialement, la
composition de l’implant était choisie pour sa solidité et sa résistance aux
contraintes. Mais de nombreuses études se sont succédées afin d’améliorer la
tolérance et la stabilité de ceux-ci.

Le titane est un matériau très utilisé en implantologie. L’American Society for Testing
and Material (ASTM) a classé le titane commercialement pur en 4 catégories
appelées « grades », qui correspondent à un taux d’impuretés retrouvés dans le
titane (c’est-à-dire de l’oxygène, du carbone, de l’hydrogène, du fer ou de
l’azote)(31). C’est en tant qu’alliage que le titane sera le plus utilisé. On le retrouve
associé à des éléments tels que l’aluminium, le vanadium, le palladium, le nickel ou
même le cuivre en quantité plus ou moins importante.(32,33)

3.3.2 Le concept d’otéo-intégration

Ce concept, lancé par BRANEMARK, est fondé sur des recherches et études qui ont
plus de 40 ans de recul. Il l’a défini comme « la connexion structurelle et
fonctionnelle directe entre un os vivant et remanié et la surface d’un implant
supportant une charge » (BRANEMARK et al., 1969). A l’échelle microscopique, la
qualité de l’ostéo-intégration est dépendante du pourcentage de contact implant/os.
D’un point de vue histologique, l’ostéo-intégration se réfère à l’absence de tissu
fibreux entre implant et os. Radiologiquement, elle se traduit par un contact direct
avec l’os. A l’échelle macroscopique, l’ostéo-intégration se traduit par une absence
de mobilité de l’implant.
Un échec d’ostéo-intégration peut apparaître de façon précoce, quelques semaines
après l’implantation. La stabilité primaire est obtenue mais l’implant n’est pas intégré

40
ou on assiste à une fibro-intégration. L’échec peut apparaître aussi après le
remodelage osseux de façon tardive, il y a alors une perte d’intégration.

3.3.2.1 Les phases de réponse de l’os

3.3.2.1.1 La réponse immédiate

Tout de suite après la pose de l’implant, on observe une réponse sur le plan
moléculaire et cellulaire qui va orienter la réponse tissulaire. Il y aura entre autre une
colonisation du site par des cellules de l’inflammation puis par des cellules
ostéoprogénitrices, des modifications électrochimiques de la surface du titane,
l’absorption de protéines et une néoformation osseuse.(5)

3.3.2.1.2 La formation osseuse autour de l’implant

On va distinguer deux types d’ostéogenèses qui seront soit à distance soit au contact
de l’implant.
L’ostéogenèse à distance ne débute pas sur la surface implantaire mais sur le mur
osseux résiduel. Elle se retrouve avec des implants lisses.(32)
L’ostéogenèse de contact débute directement de la surface implantaire. On l’observe
avec des implants à surface rugueuse.(32)

3.3.2.1.3 Après la mise en charge

L’ensemble du processus de néoformation et de remaniement osseux s’étale sur une

période d’environ un an, c’est de cette phase que dépend la pérennité à long terme
de l’implant. (5)

41
 3.3.2.2 Les facteurs à prendre en compte

3.3.2.2.1 Influence du matériau implantaire

L’implant doit être accepté par l’os de ce fait il doit être biocompatible au milieu dans
lequel il pénètre. Le but étant aussi d’avoir des propriétés mécaniques proches de
celles de l’os. Le matériau le plus utilisé est le titane commercialement pur grade 4
ou 5(33). Et l’alliage de titane possède des propriétés mécaniques supérieurs au
titane commercialement pur (TA6V).

3.3.2.2.2 Rugosité de surface

La rugosité de surface idéale serait comprise entre 1,5 et 4μm(34). Celle-ci joue un
rôle sur l’absorption des protéines, l’adhésion des cellules ostéoblastiques et
l’importance de l’ostéo-intégration. Mais à l’heure actuelle, il n’existe aucun
consensus international en ce qui concerne les caractéristiques micrométriques
idéales d’une surface rugueuse.

3.3.2.2.3 Optimisation de surface

Afin d’améliorer le taux de succès implantaire à long terme, les surfaces peuvent être
modifiées par des méthodes soustractives ou additives pour améliorer la réponse
cellulaire et l’ostéo-intégration. Le mordançage par des acides, le sablage,
l’oxydation sont les techniques utilisées pour traiter les surfaces.(35)

3.3.2.2.4 Le patient

Tous les individus ne réagiront pas de la même façon et dans une même bouche le
site à implanter doit être pris en considération.
Les caractéristiques d’épaisseur et de densité entre os cortical et os spongieux
doivent être évaluées. L’os spongieux étant plus présent au maxillaire, le taux
d’échec y est plus élevé.

42
Le biotype gingival péri-implantaire, la hauteur et l’épaisseur de gencive, la présence
de gencive kératinisée ne sont pas à négliger.
Enfin les maladies parodontales doivent être stabilisées avant la pose d’implant, le
risque de péri-implantite y est plus important.

La cicatrisation osseuse péri-implantaire peut aussi être ralentie par des affections
dont le patient serait porteur. Le diabète non controlé augmente le risque d’infection
de complication lié à une surproduction de médiateur de l’inflammation. Le tabac
modifie le métabolisme osseux, plus le patient fume de cigarette plus le risque de
perte osseuse péri-implantaire augmente. Les traitements de l’ostéoporose et de
certains cancers par bisphosphonates entrainent des ostéo-nécroses après un geste
chirurgical. Le risque d’échec est retrouvé plus élevé chez les patients porteurs de
dysplasies ectodermiques ou de certaines prédispositions génétiques.

3.3.3 Indication

Les implants courts vont être indiqués dans les zones maxillaires et mandibulaires
postérieurs dont la résorption osseuse est déjà avancée.

Au maxillaire, la technique peut être exploitée lorsque la hauteur osseuse résiduel

est de 7mm. Entre 5 et 6 mm d’os le choix doit se faire en fonction de la qualité de
l’os et du risque que l’on prend à avoir une perte d’os marginal, surtout si le patient a
des antécédents de parodontite et de tabac. Pour une hauteur inférieur à 5mm d’os
résiduel, une augmentation osseuse en repoussant la membrane de Schneider est
conseillée afin de regagner une hauteur osseuse satisfaisante.(36)

43
 Hauteur Choix thérapeutique
de Os type I, II et III Os type IV, atcdt
crête parodontite, tabac, âge
<5mm Sinus lift Sinus lift
5 – ≤6mm Implant court Sinus lift
≥6mm Implant court Implant court

Tableau 2: Choix thérapeutique au Maxillaire entre sinus lift et implant court selon Nisand et Renouard

A la mandibule, afin de ne pas léser ou comprimer le nerf alvéolaire inférieur une

distance de 2mm doit être conservée entre celui-ci et l’implant. Ainsi il faut respecter
une hauteur d’os supérieur ou égale à 8mm dans cette région pour permettre
l’utilisation d’implant court. En deçà, une procédure chirurgicale avancée doit être
mise en place pour accueillir l’implant.
Hauteur Choix thérapeutique
de Os type I, II, III et IV
crête
<8mm Technique chirurgicale avancée (sauf SPS)
≥8mm Implant court

Tableau 3 : Choix thérapeutique à la Mandibule selon Nisand et Renouard

Cette technique peut aussi bien être utilisée pour le remplacement d’une dent par
une couronne fixée ou pour le remplacement de plusieurs dents par des couronnes
solidarisées. On l’utilise aussi lors d’édentement complet :
- à la mandibule, une prothèse en overdenture peut être supportée par 4
implants ou par 6 implants si on fait une reconstruction prothétique fixe.
- au maxillaire, 2 implants courts dans les zones les plus postérieures que l’on
associera à des implants de taille plus importante dans les prémaxillaire
peuvent être mis en place, que la prothèse soit amovible ou pas.(29)

Par ailleurs une nouvelle gamme d’implant ultra-court est apparue : le Standard Plus
Short Implant de la marque Straumann(37). Pour une longueur de 4mm et un
diamètre de 4,1 ou 4,8mm, il représente l’implant le plus court sur le marché.

44
Straumann préconise son utilisation à la mâchoire inférieure sur une largeur de crête
minimale de 6mm avec une distance minimale de 7mm entre 2 dents pour placer cet
implant(38). Cependant on ne reporte pas d’indication sur la hauteur minimale de la
crête. Mais si on se réfère aux données de Nisand et Renouard et en respectant
2mm de distance avec le nerf alvéolaire inférieur, on pourrait élargir les indications
des implants courts grâce aux SPS sur des crêtes de 6mm de hauteur. Des études
sont nécessaires avant de pouvoir poser avec certitude cet avis.

3.3.4 Protocole

3.3.4.1 Deux techniques

Historiquement, il existe deux protocoles :

-L’un apporté par BRANEMARK s’effectue en deux temps chirurgicaux. Il sépare la
cicatrisation osseuse de celle des tissus mous par la mise en nourrice.(11)
-L’autre s’effectue en un seul temps chirurgicale. L’implant endo-osseux et le pilier
trans-gingival font corps et la cicatrisation se fait de manière trans-gingivale.

3.3.4.2 Le protocole en deux temps chirurgicaux

Le 1er temps chirurgical de cette pose d’implant sera de :

- réaliser l’incision et de lever un lambeau
- mettre en place l’implant en position juxtacrestale
- d’ajouter la vis de couverture sur l’implant
- puis d’enfouir l’implant pour l’isoler du milieu buccal en le recouvrant par le
lambeau
Sur une période de 3 à 6 mois, l’implant est interdit de contrainte biomécanique afin
que la cicatrisation osseuse se déroule.

Le 2ème temps chirurgical consiste à :

- découvrir l’implant de son recouvrement gingival et/ou osseux
- mise en place d’un pilier de cicatrisation après la dépose de la vis de
recouvrement.

45
 - Enfin les sutures sont réalisées autour du pilier de cicatrisation sans le
recouvrir.

Le pilier de cicatrisation est dévissé 6 à 8 semaines après, permettant la cicatrisation

des tissus mous, pour effectuer les étapes de réalisation de la prothèse.

Le protocole en 2 temps chirurgicaux présente plusieurs avantages :

- éviter la migration apicale de l’épithélium le long de l’implant donc son
encapsulation
- protéger contre les infections bactériennes
- minimise les forces biomécaniques que l’implant subit
- peut être appliqué en cas d’hygiène insuffisante de façon transitoire ou cas de
flore bactérienne agressive
- dans les sites esthétiques, il est plus favorable notamment pour gérer les
déficits en quantité et qualité
- en cas d’augmentation tissulaire comme la ROG (régénération osseuse
guidée)

3.3.4.3 Le protocole en un temps chirurgical

Cette méthode mise sur une cicatrisation dans le même temps de l’os et de la
gencive. La technique initialement décrite par Schroeder et son équipe (39) faisait
état de l’utilisation d’implant en une partie. C’est-à-dire qu’au contraire de la
technique en 2 temps, l’implant et le pilier ne sont pas séparés. Toutefois, il est
possible de faire cette technique en 1 temps avec un implant en 2 parties. (40)

Les étapes du protocole :

- réaliser une incision et lever un lambeau
- mettre en place l’implant en position transgingivale
- ajouter la vis de couverture ou le pilier de cicatrisation
- suturer autour de la tête de l’implant.

46
L’implant n’est pas isolé du milieu buccale car exposé par l’intermédiaire du pilier de
cicatrisation. De plus l’implant n’est pas exempté de toutes les forces biomécaniques
car les muscles périphériques (tels que les joues et la langue) seront à son contact.

Après 6 à 8 semaines de cicatrisation, on passe à la réalisation de la prothèse

proprement dite.

La technique en 1 temps va permettre :

- un seul temps chirurgical
- de diminuer le temps de cicatrisation
- permet de contrôler l’ostéo-intégration pendant la phase de cicatrisation
- permet d’avoir une période de cicatrisation suffisamment longue pour gérer
certain secteur esthétique
- élargie l’arsenal thérapeutique dont dispose le praticien

4 Discussion des deux systèmes implantaires

4.1 Des concepts différents

4.1.1 Complexité ou maîtrise ?

4.1.1.1 Asepsie

Des normes draconiennes d’asepsie sont primordiales pour éviter la formation de

foyers infectieux. Rappelons que l’os est un tissu dur et bien moins vascularisé que
le tissu conjonctif, l’immunité a donc plus de difficulté à y jouer son rôle de défense.
(41)

47
 Figure 14: Photographie de la salle d'intervention du cabinet du Dr POULAIN

On peut se demander s’il est nécessaire de réaliser l’intervention dans une salle
d’opération ou dans un cabinet dentaire. La Haute Autorité de Santé recommande
l’utilisation d’une salle d’intervention spécifique ou adaptée, « Un strict respect des
protocoles est indispensable afin de ne pas compromettre l’asepsie de l’intervention ;
il concerne le traitement du matériel biomédical et chirurgical, la préparation de la
salle d’intervention, la préparation du patient, du praticien et des assistants et les
procédures postopératoires. De plus, dans ce même but, l’ergonomie et la gestuelle
au cours de l’intervention doivent être rigoureuses. »(42)

Certains doutes subsistent concernant la qualité de l’asepsie lors de la pose de

Diskimplants®. Il est possible selon les auteurs de réaliser une radiographie rétro-
alvéolaire au cours de l’intervention, après avoir fait pénétrer légèrement la partie
horizontale du cutter pour être sûr du tracé d’ostéotomie(14). Il y a ici une possible
rupture de la chaîne d’asepsie car est introduit en bouche un film ou un capteur
radiologique qui ne sont pas stérile. Il existe des films radiologiques stériles mais il
n’est pas précisé ici la nature exact de celui-ci. De plus la pose des Diskimplants®
s’effectue avec l’utilisation de la turbine sous irrigation, aucune précision n’est

48
apportée quant à la nature de l’irrigant. Mais s’il provient de la turbine, il ne peut être
stérile.

4.1.1.2 Invasivité

Les implants maxillo-faciaux faisant appels aux structures élémentaires du massif

facial sont donc plus invasifs que les implants courts. Même si leur utilisation n’est
pas obligatoirement faite à travers les structures profondes elle reste fréquente.
C’est, en effet, les situations cliniques délicates à gérer avec l’implantologie axiale
qui restent leurs indications premières pour les auteurs.(22)
La pose des implants disques nécessite l’ouverture large du site avec un
décollement vestibulaire et lingual de pleine épaisseur, pour permettre le passage de
l’instrument de forage. La pose d’implants courts permettra de minimiser les tracés
d’incisions, mais aussi de minimiser l’échauffement et la pression exercés sur l’os
lors du forage et de l’insertion de l’implant. La taille des forets et des implants courts
étant inférieure à celle utilisée pour les implants disques cela permet de réduire le
stress appliqué sur l’os.

33mm
32mm

14mm

Marquage laser à 4mm

Figure 15: Comparaison entre foret pour implant 4mm (Straumann) et foret pour implant monobloc et
série L (Victory)

De plus l’ostéotomie latérale entraine une ouverture en T de l’os qu’il n’est, selon le
protocole, qu’éventuellement possible de recouvrir avec un greffon osseux autologue
ou une membrane PRF. Mais il ne nous a pas était possible de retrouver d’étude qui
démontre la stabilité de l’utilisation d’un greffon autologue ou de membrane PRF

49
pour cette technique. Il est alors possible que la résorption osseuse à ce niveau soit
importante et que cela entraine une perte de stabilité de l’implant. Ensuite, on utilise
pour cet implant un cutter monté sur turbine, la vitesse de rotation étant très élevée,
l’échauffement de l’os y est inévitable et le risque de nécrose osseuse augmenté.

Par ailleurs, l’implantologie maxillo-faciale fait appel à l’utilisation de zones

anatomiques inexploitables sur un patient éveillé. Notamment lors de la pose
d’implant au niveau du pilier ptérygoïdien, l’artère palatine descendante sera lésée.
Cela provoque une hémorragie que le praticien doit contenir et qui nécessite de
protéger le carrefour pharago-laryngé, ce qui est inenvisageable sur un patient non
endormi. Seule l’expérience des praticiens semble apporter cette notion car nous
n’avons pas trouvé cette remarque dans la littérature scientifique.

Pour autant faut-il considérer l’implantologie axiale et donc les implants courts
comme un acte de petite chirurgie ? Nous ne pensons pas. La réalisation de ces
actes reste de la chirurgie et en tant que tel, il est nécessaire de l’effectuer avec
rigueur, connaissance et expérience, de la préparation de l’acte et du patient à la
pose de l’implant sans oublier le contrôle et le suivi du patient. De plus l’anesthésie
générale n’est pas un acte anodin, elle est entourée de précautions qui ont pour
objectif d’éviter la survenue d’accidents (43). Il faudra toujours replacer le traitement
dans une prise en charge globale du patient en pesant le pour et le contre, le
bénéfice par rapport au risque encouru. (44)

4.1.1.3 Association dents/implants – Implants maxillo-

faciaux/implants axiaux

C’est à partir de 1987 que BRANEMARK préconise de ne pas associer implants et

dents car cela provoquerait des complications. Ce sujet fait l’objet de controverses
depuis déjà de nombreuses années, opposant les praticiens défendant la théorie qui
rend impossible l’association implants/dents et ceux qui la pensent souhaitable.

Le ligament alvéolo-dentaire qui se trouve autour de la racine dentaire fait partie du

système d’ancrage de la dent. Il a un rôle de soutien de la dent, d’absorption des

50
chocs, de mobilité physiologique mais aussi un rôle sensorielle et de proprioception.
Le ligament participe donc au support de la dent mais aussi à renseigner le système
nerveux central sur les pressions exercées sur les dents, il joue donc un rôle de
protection.
Pour les implants ostéo-intégrés (comme les implants courts axiaux), il n’existe pas
de ligament et pas de tissu fibreux entre os et implant, la transmission des forces et
des contraintes se fait donc totalement à l’os sous-jacent. Cela correspond à une
ankylose qui serait « contre nature » à un endroit où la résilience, à travers le
ligament alvéolo-dentaire et l’articulation temporo-mandibulaire, est fortement
présente.(45)
Les implants à plateau d’assise possèdent une flexibilité intrinsèque plus proche de
celle de l’os que pour les implants axiaux, la transmission des forces ne semble pas
être identique(23). Il est donc proposé de les associer aux dents résiduelles.

Encore une fois, en implantologie maxillo-faciale, il faut protéger les implants des
forces de cisaillement. Mais dans certains cas, la recherche du simple tripodisme
n’est pas suffisant voir même impossible, comme pour les édentements de classe I
de KENNEDY. Pour DONSIMONI et al., il existe 2 solutions :

- coupler les implants basaux à des implants axiaux

Figure 16: radiographie panoramique pré-opératoire et post-opératoire d'un patient, associant implant
axial et diskimplants

51
 - ou coupler les implants basaux à des dents résiduelles.

Figure 17: radiographie panoramique pré-opéraratoire et post-opératoire d’une patiente, associant

diskimplant et dents naturelles

La première option permettrait d’obtenir une synergie entre l’implant à plateau

d’assise, qui de part son large disque ancré dans la corticale est fort en appui mais
faible en cisaillement, et l’implant axial plus fragile en appui mais plus résistant au
force de cisaillement. Pour autant cette option oppose un implant résilient (l’implant
disque) et un implant ankylosé, ce qui est en théorie risquée pour la pérennité de la
reconstitution.
La deuxième option présente l’avantage d’avoir une résilience entre la dent et
l’implant disque qui serait similaire selon les mêmes auteurs, donc d’avoir une
cohérence biomécanique. Mais cette technique implique de tailler la dent, il serait
illogique de délabrer la dent si elle est vitale et saine. Encore plus aujourd’hui, où l’on
recherche au maximum la préservation tissulaire. De plus selon DONSIMONI et al. ,
« Une dent couronnée peut se carier… la flexion de l’arc prothétique engendre alors
d’importantes contraintes en cisaillement du joint dento-prothétique et un risque de
descellement… ».(45)

Concernant les implants courts, on peut se poser les mêmes questions du fait de leur
faible hauteur, faut-il les associer aux dents naturelles ou à d’autres implants pour
avoir une meilleure répartition des contraintes ?

52
Figure 18: Déplacement d'une dent et d'un implant quand ils sont reliés par un bridge (par la méthode des
éléments finis*)

Pour le couplage d’implants axiaux aux dents, il existe de nombreuses études qui ne
mettent pas en évidence de différence significative. Mais selon PIERRISNARD et al.,
qui ont étudié dans quelle mesure la longueur de l’implant influence le stress
transféré à l’implant et l’os environnant, la dent lorsqu’elle est associée à un implant
subit un mouvement d’intrusion associé à un mouvement de rotation dont le centre
se situe au niveau du col implantaire. Il y a donc un risque de fracture à ce
niveau.(46)

*La méthode des éléments finis est une analyse numérique informatisée qui permet
de calculer et de visualiser le comportement que subissent des objets soumis à des
contraintes simulées.
Selon PIERRISNARD, un implant court aura tendance à « bouger » dans l’os alors
que les implants plus long ont tendance à se fléchir ce qui crée à long terme de la
fatigue.(46) Un implant plus long subit des contraintes en cisaillement plus
importantes comparé à un implant court qui permet une micromobilité diminuant la
flexion qu’il subit. Ainsi les implants courts et longs ne réagissent pas de la même
façon aux forces occlusales. Il semble que l’association implants court et long
présente un risque et peut entrainer des fractures. Pour autant lors d’édentement
complet, il est indiqué d’utiliser des implants courts dans les régions postérieures et
des implants plus longs en antérieur. Une répartition précise des forces occlusales
devra être appliquée afin de transmettre les forces équitablement à l’os.(46)

53
Par extension, les implants courts et les Diskimplants® présentent des formes bien
différentes, il semble donc logique que leur association ne permette pas d’éliminer
les risques de fractures.

On remarque que les auteurs (PIERRISNARD et DONSIMONI) sont d’accord sur les
situations complexes et les risques qu’entrainent les associations entre implants et
dents et entre implant axiaux et implants disques. Pour autant, les praticiens posant
des Diskimplants® semblent être pourtant partisans d’utiliser les implants axiaux et
même les dents résiduelles saines afin d’étendre l’arc prothétique pour diminuer les
forces de cisaillement.(45)

4.1.2 Mise en œuvre

4.1.2.1 Ostéo-intégration ou fibro-intégration ?

L’implantologie maxillo-faciale utilise un concept différent de celui de l’implantologie

axiale classique. En effet, dans tous les cas implantaires, on réalise une mise en
fonction immédiate avec les implants maxillo-faciaux. Cette technique est employée
afin de bloquer les implants par l’intermédiaire de l’arc prothétique, ce qui permet de
contrer les forces de cisaillement qui sont délétères pour l’intégration de ceux-ci(47).
La mise en fonction immédiate stimulerait l’épaississement osseux autour de
l’implant, c’est le principe orthopédique des fixateurs externes qui est ici appliqué.
Puisque la suppression de l’occlusion provoque une résorption osseuse, la remise en
fonction grâce à un appareillage qui crée un lien entre os et prothèse induirait une
réponse positive des tissus qui soutiennent cette fonction. En d’autre terme, c’est la
remise en fonction de l’organe lésé qui permet sa consolidation.

La néoformation osseuse se fait grâce aux ostéoblastes et ostéoclastes, ces cellules

proviennent de cellules mésenchymateuses indifférenciées, apportées par le sang.
SCORTECCI et son équipe prennent comme hypothèse que plus un os est dense et
moins il est vascularisé donc plus la cicatrisation osseuse est longue. Ils proposent
d’utiliser les structures élémentaires du massif facial, c’est-à-dire l’os basale qui est
moins vascularisé. De plus la réparation osseuse nécessite une certaine stimulation

54
mécanique qui se doit de ne pas être trop importante(48)(49). Dans le cas contraire,
les cellules mésenchymateuses arrivant sur le site se transforment en fibroblastes ce
qui provoque une fibro-intégration de l’implant. C’est alors un échec à l’ostéo-
intégration, l’implant doit être déposé.(50).
Ce qui est valable pour l’implantologie axiale ne l’est pas en implantologie basale. Il
est donc difficile de parler d’ostéo-intégration en implantologie maxillo-faciale. En
effet, pour ces techniques on recherche un tripodisme à travers l’utilisation de
plusieurs implants situés de part et d’autre de la crête qui seront solidarisés
rapidement par l’arc prothétique pour maintenir leur ancrage. Le but est donc de
bloquer les implants pour les stabiliser, la stimulation mécanique y est donc
importante et la fibro-intégration inévitable. Cependant nous n’avons pas retrouvé
d’étude qui nous permet de conclure sur le type exact d’intégration des implants
maxillo-faciaux à plateau d’assise.

4.1.2.2 Technique de pose

4.1.2.2.1 L’incision

En chirurgie il est impératif de voir. Pour autant les principes d’économie et de

préservation tissulaire ne doivent pas être écartés.
En implantologie maxillo-faciale à plateau d’assise, la technique de pose nécessite
une ouverture large du site avec un décollement de pleine épaisseur qui doit
s’étendre jusqu’au vestibule pour permettre le forage en T.

Figure 19: Photographie montrant le décollement de la muqueuse pour l'impaction de 2 diskimplants

55
Pour les implants courts, l’abord se faisant par le sommet de la crête osseuse, le
décollement muqueux est plus réduit. Une simple incision sur crête avec un
décollement de pleine épaisseur sans forcément faire de lambeau peut être suffisant
pour placer cet implant.

4.1.2.2.2 Le forage

Le protocole utilisé pour les implants disques fait appel à l’utilisation d’un foret ou
cutter monté sur turbine sous irrigation. Les forets en implantologie axiale sont
utilisés sur contre-angle à vitesse réduite sous irrigation. L’irrigation a pour but de
réduire l’échauffement provoqué par le forage car la friction entre le foret et le tissu
osseux entraine une élévation de la température. De plus la réduction de la vitesse
du forage initial entre 1000 et 1500 tr/min puis entre 500 et 700 tr/min pour les
dernières séquences contribue à réduire la hausse de température.(32)
D’ailleurs dès 1983, ERICSSON et ALBREKTSSON ont démontrés qu’il ne fallait pas
dépasser une température de 47° pendant 1 minute pour avoir un remodelage
osseux correct. La nécrose osseuse provoqué par l’échauffement passe inaperçue à
la pose de l’implant mais il en résulte une interposition de tissu fibreux entre os et
implant ce qui est synonyme d’échec implantaire.(51)

On comprend que l’utilisation d’une turbine même sous irrigation abondante ne

saurait réduire efficacement l’échauffement osseux. Cela provoque inévitablement
une nécrose osseuse et une absence d’ostéointégration de l’implant.

4.1.2.3 Réhabilitation extrême

Les lésions anatomiques des étages inférieurs de la face qu’elles soient

traumatiques, tumorales, infectieuses, congénitales ou génétiques sont très
complexes à réhabiliter. Les implants maxillo-faciaux à plateaux d’assises sont
proposés pour gérer ce genre de reconstructions de grande envergure, qu’il n’est
parfois plus possible de gérer avec des implants sans greffe osseuse même avec un
implant court. Or dans ce genre de perte massive il ne reste souvent que trop peu de
substrat osseux pour permettre à une greffe de prendre appui.(22)

56
De plus, dans ce genre d’altération au niveau maxillaire, le plan horizontal qui
correspond au palais et aux remparts alvéolaires est le premier détruit. On a alors
une perte du plancher du sinus voir même du plancher des fosses nasales. Il ne
reste alors que des parois verticales pour y trouver un ancrage. Le Diskimplant®
permettrait ici grâce à la forme de sa base d’aller rechercher des ancrages corticaux
dans les lames osseuses verticales résiduelles.(22)
L’apport de l’implantologie maxillo-faciale dans ce type de reconstitution constituerait
un espoir pour les patients présentant ce genre de lésion. Pour autant le risque
d’échec est non négligeable. Placer des implants disques entre 2 lames osseuses
très fines pour réhabiliter une fonction aussi puissante que celle-ci reste très
complexe. Outre le fait d’avoir une maitrise anatomique et chirurgicale, il faut pouvoir
stabiliser les implants et leur permettre de cicatriser sans les forces de cisaillement,
contraire à leur pérennité.
Cette technique est exceptionnelle et trop peu de cas sont rapportés dans la
littérature scientifique ce qui contraint la technique à rester confidentielle.

4.1.3 Risques
4.1.3.1 Biologique

Pour DONSIMONI et coll., la péri-implantite est un phénomène infectieux irréversible

qui nécessite la dépose rapide de l’implant axial pour ne pas augmenter la perte
osseuse autour de celui-ci, mais ils ne s’appuient sur aucune publication pour
rapporter cette idée(18). Cependant il est tout à fait possible de conserver des
implants axiaux et donc des implants courts si une infection de ce type apparaît.
Lorsque le diagnostic de péri-implantite est posé, un traitement de décontamination
est mise en place pour stopper la perte osseuse péri-implantaire. Une antibiothérapie
systémique peut être mise en place en première intention avec une motivation à
l’hygiène oral et une explication de la technique de brossage. Si la thérapeutique
initiale ne permet pas la régression de l’infection, on peut ensuite procéder à un
débridement à ciel ouvert et une reconstruction osseuse.(52)
En implantologie à plateaux d’assise, la péri-implantite serait quasi inexistante selon
les auteurs(18) et ce grâce à la surface des fûts implantaires. Encore ici, aucune
preuve scientifique n’est apportée, les auteurs se fient à leur expérience personnelle

57
pour avancer cette donnée. Pour les surfaces lisses sans préparation et un fût fin de
2mm de diamètre dont disposent les Diskimplants®, la surface de contact avec la
plaque bactérienne serait beaucoup moins importante qu’avec les implants courts.
Le faible diamètre des implants disques permettraient aussi d’avoir une meilleure
vascularisation autour du site implantaire et donc une meilleure réponse immunitaire
en cas d’infection selon les auteurs.(17)
Cependant, dans une étude réalisé en 2006 sur 31 patients pour 124 implants,
comparant la perte osseuse péri-implantaire et l’état de la muqueuse pour des
implants usinés et des implants à surface rugueuse durant 30 mois, il n’a pas été mis
en évidence de différence significative concernant l’indice de plaque marginal pour
l’une ou l’autre surface (57% pour surface usinée contre 67% surface rugueuse).
Mais elle montre une différence pour la perte d’os marginal qui est moins importante
pour les surfaces rugueuses que pour les surfaces usinées (-1,17±0,13mm contre -
1,42±0,13mm).(53)

Si l’on prend pour exemple la firme Straumann, qui commercialise depuis 1998 des
implants « SLA » dont la surface est sablée et subit une attaque acide. Une étude
réalisée sur cette gamme d’implants pendant 10 ans portant sur les observations du
taux de survie et l’incidence de péri-implantite sur 374 implants chez 177 patients,
montre un taux de survie des implants à 99,7% et la péri-implantite est retrouvée
chez 7% des implants.(54)
Un état de surface rugueux va augmenter la surface implantaire et, par conséquent,
le pourcentage de contact os-implant. L’adhésion des cellules osseuses sur une
surface rugueuse est donc plus importante que sur une surface lisse.
Aujourd’hui ce type de surface est privilégié car il permet d’améliorer la vitesse
d’ostéo-intégration et la stabilité du niveau osseux. Une étude menée sur les
surfaces TiUnite de chez NobelBiocare (utilisé aussi sur des implants de 7mm) sur 9
ans en comparaison à des surfaces usinées a mis en évidence un taux de survie
cumulé de 95,5% pour le groupe TiUnite contre 85,5% pour le groupe implants
usinés après 9 ans. La perte osseuse avec les implants TiUnite après la première
année est de 0,9mm contre 1mm pour les surfaces lisses.(55)
Les états de surfaces modifiés sont donc employés quelque soit le type
d’édentement car leur taux de succès est supérieur aux implants à surface
usinée(56,57). De plus on ne retrouve pas dans la littérature scientifique d’étude qui

58
prouve que le risque d’une péri-implantite soit plus important pour les surfaces
rugueuses.

4.1.3.2 Mécaniques

La sensibilité des implants à plateaux d’assise est ici plus importante face au risque
biomécanique. Le faible diamètre du fût, l’association de la prothèse implantaire aux
dents résiduelles, l’étendue des reconstitutions font que les fractures sont selon les
auteurs plus fréquentes. En effet la réussite de ce traitement reposerait sur la
contention initiale, des implants à travers la prothèse immédiate, dont le réglage
occlusodynamique doit être minutieux. Une erreur à ce niveau entrainera l’apparition
d’une lyse osseuse péri-implantaire et donc un risque infectieux augmenté sur ces
sites affaiblis(18). Mais aucune valeur, concernant ce risque n’est retrouvée dans les
publications scientifiques qui pourraient soutenir ces propos.

4.2 Technique de réintervention

4.2.1 Liée à une infection

Que ce soit pour une infection péri-implantaire avec des implants maxillo-faciaux à
plateaux d’assise ou avec des implants courts, la motivation à l’hygiène du patient
doit être privilégiée.
Mais elle ne suffit parfois plus lorsque le stade de péri-implantite est atteint, un
débridement local pourra être effectué, associé ou non à une antibiothérapie
systémique.
Avec les Diskimplants®, les infections rapportées sont liées à un problème
biomécanique (descellement d’un bridge, surcharge occlusale). Rétablir la contention
de l’implant et rééquilibrer l’interface occlusale suffirait pour qu’une cicatrisation
osseuse puisse se mettre en place. Si l’infection continue à évoluer, un débridement
sera instauré. Enfin si cela n’est pas suffisant il faudra déposer l’implant. Il n’est
cependant pas retrouvé de preuve sur l’efficacité de cette démarche.

59
 4.2.2 Liéé à une fracture

Pour les Diskimplants®, il existe deux types de fracture. L’une en compression

survient à la base de l’implant à la jonction entre le disque et l’implant, l’autre survient
à cause des forces en latéralité.
- En compression : il faut déposer l’implant, le fût sera extrait aisément de l’os
mais le disque sera plus difficile. On pourra réaliser une ostéotomie à la fraise
à os et au cutter afin d’avoir une prise sur celui-ci. Ou s’il n’y a pas de lyse
osseuse ou d’infection à proximité, il est possible de laisser en place le
disque. Un nouveau Diskimplant® peut alors être positionné juste au-dessus
en réalisant un nouveau forage.

Figure 20 : radiographie d'une fracture d'un diskimplant en compression

- En cisaillement : la fracture a lieu à l’émergence osseuse du fût, la dépose de

l’implant n’est pas nécessaire. Il est alors possible de réaliser un nouveau
filetage sur la portion du fût implantaire résiduel avec un instrument adapté et
de fixer un moignon prothétique légèrement plus long que le précédent pour
compenser la perte de hauteur liée à la fracture du fût(18).

On remarque ici la complexité de réintervention. Outre la difficulté d’extraire l’implant,

il faut noter le délabrement important occasionné : réouverture du site, passage de
fraise à os, du cutter et nouveau forage pour repositionner un implant. Les pertes de
tissu dur sont donc importantes et entrainent inévitablement une fragilité des tissus
résiduels. Par ailleurs nous n’avons pas retrouvé de telles interventions dans la
littérature qui valident la technique.

60
De plus si une structure osseuse vient à céder au cours d’une de ces manœuvres,
on se retrouve dans une configuration où, pour les auteurs, la gestion de ce
délabrement extrême provoqué ne peut être géré que par les implants disques.(18)
Aucune donnée scientifique ne permet de soutenir cette gestion.
La préservation tissulaire lors de réintervention sur des implants disques semble
donc être bien délicate.

Par opposition, la fracture en implantologie axiale est forcément synonyme d’un

échec implantaire. La dépose de l’implant est obligatoire et dans sa totalité. Elle
s’effectue avec un trépan ou un tourne-à-gauche (instrument dont le pas de vis est
inversé que l’on insère dans le filetage interne de l’implant et qui est efficace dans le
sens du dévissage)(50). Le trépan permet d’effectuer un forage autour de l’implant
pour supprimer le contact avec l’os jusqu’à 2mm de l’apex de celui-ci. Il est choisi
pour avoir un diamètre le plus proche possible de celui de l’implant pour limiter la
perte osseuse péri-implantaire. Cette technique permet de pouvoir remplacer
l’implant immédiatement en utilisant un diamètre supérieur si le volume osseux
résiduel le permet. Le tourne à gauche permet la dépose de l’implant de façon
efficace sans perte osseuse.

La notion fondamentale que l’on retrouve dans les deux techniques est le suivi du
patient qui reste le meilleur moyen de prévenir l’apparition de facteurs indésirables à
la santé implantaire. Cependant lorsque la réintervention devient nécessaire, il faut
pouvoir apporter au patient une solution implantaire fiable. Avec l’utilisation d’implant
court, il est possible d’augmenter le diamètre pour replacer un nouvel implant dans le
même site ou d’en placer un en distal ou en mésial de ce site.
Nous n’avons pas retrouvé d’étude sur le succès d’une réintervention pour des
implants courts, cependant on peut retrouver des taux de succès de plus de 96% lors
de réintervention sur des implants axiaux (50). BERT et LECLERCQ rapportent sur
9740 implants, entre 1986 et 2006, un taux d’échec survenant dans les jours ou mois
suivants de 3,81% soit 371 implants. 356 implants ont ensuite été replacés dans les
six semaines pour un taux d’échec de 3,92%, soit un taux de succès de 96,02% (50).
Avec les implants disques, le repositionnement d’un nouvel implant devient plus
complexe à gérer : difficulté d’extraire le disque en totalité, trouver un nouveau site
implantable et surtout le délabrement osseux est difficile à limiter.

61
Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude sur les succès d’une
réintervention pour les Diskimplants®.

4.3 Niveau de preuve

4.3.1 Ampleur de la documentation

Pour cette partie, il nous est apparu logique de quantifier l’ampleur de la

documentation sur un moteur de recherche fiable : PubMed. Il constitue le principal
moteur de recherche bibliographique dans les domaines biologiques et de médecine
en donnant accès à la base de données MEDLINE. Celle-ci possède plus de 24
millions de publications sur environ 5000 revues biomédicales depuis 1950.

Il apparaît clair qu’il existe un réel écart de publications et donc de recherches entre
les implants courts et les Diskimplants®. En filtrant les recherches aux 5 dernières
années, on obtient pour la recherche « dental implant » 11 877 sources. Avec des
articles provenant de revues comme « Clinical Oral Research » (Journal Impact
Factor : 3,464 en 2015) ou encore « Journal of Oral Implantology » (Journal Impact
Factor : 1,432 en 2015). Sans appliquer de filtre à la recherche « diskimplant », on
obtient 4 sources. Pour une recherche « short dental implant », sur le même moteur
de recherche, on obtient 549 sources avec des publications dans « Journal of
Periodontology » (Journal Impact Factor : 2,844 en 2015).
Si on utilise le moteur de recherche EM Premium, qui offre un accès beaucoup
moins important aux publications mais la possibilité de consulter plus de 130 revues
françaises et près de 80 revues anglo-saxonnes, on obtient 9 résultats avec la
recherche « diskimplant » sans appliquer de filtres. Mais parmi eux, 3 sources sont
issues du même document qui a été divisé en plusieurs parties. Elles apparaissent
dans des revues dont l’Impact Factor n’a pu être trouvé. La documentation semble
plus importante en France et cela sans doute grâce à l’équipe qui s’est créée autour
du Dr SCORTECCI qui pratique largement cette technique.

Les implants courts sont donc beaucoup mieux documentés que l’implantologie à
plateau d’assise qui existe pourtant depuis les années 80.

62
Figure 21: résultat d'une recherche PubMed pour "dental implant"

Figure 22: résultat d'une recherche PubMed pour "diskimplant"

63
 Figure 23: résultat de la recherche EM Premium Médecine Buccale pour "diskimplant"

4.3.2 Recherche

4.3.2.1 Diskimplants

4.3.2.1.1 Taux de survie

Depuis 30 années, l’implantologie basale a beaucoup évoluée afin de pouvoir

soigner un plus grand nombre de patients et dans l’objectif d’avoir des protocoles
moins invasifs et utilisables au cabinet dentaire. Les auteurs tentent de démontrer à
travers des études que ces implants répondent aux données acquises de la science
et aux critères de l’implantologie fondée sur la preuve. Il est pourtant peu aisé de
trouver des publications ou des études sur le sujet.(24)

Une étude longitudinale multicentrique sur 1278 diskimplants, qui ont eu une mise en
charge immédiate, sur près de 10 ans démontre pour les auteurs la fiabilité de la
technique basale(24). Sur les 123 patients traités, 122 ont toujours des dents fixes à
l’issu de l’étude. Un seul patient a dû subir la dépose de 4 implants pour des raisons
inconnus. Le taux de survie est établi à 99% dans cette étude, cependant seulement
50% des patients se sont présentés à leur contrôle annuel. Il est donc difficile de

64
connaître le succès réel des traitements et leurs fiabilités, les patients ont-ils toujours
leurs implants et en sont-ils satisfaits ? Ou la dépose de tout ou partie des implants a
dû t-il être effectué ?
Une étude en 2008, qui a fait l’objet d’une thèse, a analysé le comportement osseux
mandibulaire autour des Diskimplants®. Après la mise au point d’un modèle
numérique de l’os mandibulaire, l’auteur a effectué l’étude de la répartition des
contraintes au sein de la mandibule et au contact de l’implant après mise en charge
fonctionnelle. Une force, qui est augmentée progressivement, est appliquée à
l’implant et une observation de la déformation provoquée est faite. Les points de
fléchissement du Diskimplant® sont retrouvés aux points d’appuis bicorticaux. Pour
l’auteur la forme échancrée du disque permettrait l’absorption des forces de flexion.
L’ensemble des résultats présentés par celle-ci conforterait le concept d’implant à
insertion latérale et à appui bicortical à la mandibule, même dans le cas de forte
résorption. En d’autres termes cette étude démontre l’utilité des appuis corticaux à la
mandibule pour les implants disques contrairement aux implants axiaux qui prennent
appuis sur la crête.(58)
Cependant celle-ci, n’étudie les contraintes que pour des forces masticatoires
simulées qui sont verticales, or l’ensemble des mouvements de la mâchoire ne se
résume pas à un mouvement vertical. De plus cette étude ne concerne que la
mandibule, l’application de ce protocole au maxillaire est à envisager.

4.3.2.1.2 Implants à plateau d’assise ou greffe ?

Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude qui pourrait démontrer
l’efficacité de la technique face à une greffe. Les auteurs argumentent leur vision en
citant les risques des greffes (délai de cicatrisation, devenir du site donneur en cas
de greffe autogène) et n’oublient pas de rappeler les avantages des émergences
dento-mimétiques en implantologie axiale que l’implantologie à plateau d’assise ne
saurait atteindre.(23) Mais les greffes peuvent apparaître incompatibles lors
d’atrophie extrême, l’implantologie maxillo-faciale pourrait apporter dans ce cas une
solution fixe à ces patients.

65
 4.3.2.2 Implants courts

Historiquement, les études sur les longueurs d’implants associent ceux de longueur
faible à un taux d’échec supérieur. Cependant depuis plusieurs années, il apparaît
que les implants courts peuvent conduire à un succès clinique comparable aux
implants longs.(29)

4.3.2.2.1 Taux de survie

En 2006, RENOUARD et al. relève, sur 53 études entre 1990 et 2005, un taux de
survie cumulé de 94,2% qui est comparable avec les résultats obtenues avec des
implants longs (59). Cependant, des taux d’échecs plus importants sont rapportés
dans les études les plus anciennes. L’auteur attribut ces résultats à des procédures
chirurgicales non adaptées et à l’utilisation d’implants usinés non adaptés à la
densité osseuse des sites.

En 2009, une étude menée par KOTSOVILLIS évalue le taux de survie entre
l’utilisation d’implants courts (≤8mm ou <10mm) et d’implants conventionnels
(≥10mm) placés chez un patient édenté total et édenté partiel (60). Sur les 37 articles
étudiés pour 22 patients retenus, la méta-analyse révèle qu’il n’existe pas de
différence significative.
Les taux de survie obtenus sont pour :
• un édentement total : 95,68% pour les implants < 8mm ; 93,02% pour les implants
<10mm et 94,86% pour les implants >10 mm
• un édentement partiel : 97,06%, 97,15%, 98,33%

POMMER et al.(61) ont testé l’absence de différence dans les taux d’échec à court
terme entre implant d’une longueur minimale de 7mm et implants plus longs (≥10
mm). Une méta-analyse a été réalisée sur les essais d'observation prospective. Dans
le cas de la mandibule, il remarque que lors d’un échec au cours de la 1ère année on
ne peut pas rejeter l’idée que la longueur de l’implant n’a pas d’impact. Il existerait
une différence significative entre les implants courts à surface usinée au maxillaire et

66
les implants courts en secteur antérieur au maxillaire supérieur (avec un échec
supérieur pour les implants courts entre secteur antérieur et secteur postérieur).
Il conclut en suggérant l’utilisation des implants courts dans les secteurs fortement
résorbés pour réduire les besoins de techniques d’augmentation osseuse.

En 2011, ANNIBALI et son équipe se sont penchés sur les études effectuées sur les
implants de moins de 10mm (6193 implants). Le taux de survie à un an est de 92,2%
et de 100% à 5 ans. Ce qui leurs permettent de conclure que les implants courts sont
un traitement fiable à court terme. Il précise aussi un taux de survie supérieur pour
les surfaces rugueuses. (62,63)

Une dernière étude très récente (2015) effectuée par GONCALVES et al. élargit les
critères d’inclusions des publications. Il retient 13 publications de 2000 à 2014, sur
1260 implants posés chez 687 patients. Il obtient un taux de survie cumulé de 84% à
5 ans et 100% de 2 ans à 10 ans. Différentes raisons sont pointées pour expliquer
les pertes précoces comme le tabac, le manque de stabilité primaire, un torque trop
important. Pour les pertes tardives, les principales causes mises en évidences sont
les fractures de l’implant chez les patients bruxomanes, la péri-implantite, la
mauvaise hygiène bucco-dentaire, une surcharge occlusale provoquant une perte
d’os marginale. (64)

Les auteurs s’accordent tous à dire que les implants courts à surfaces rugueuses
sont une bonne option thérapeutique dans les zones de résorption importante face
aux greffes. Mais des études contrôlées et randomisées étant le gold standard
devraient être réalisées pour tirer des conclusions plus précises, avec un suivi plus
long sur des échantillons.

4.3.2.2.2 Ratio hauteur implant/couronne prothétique

Sur la base des performances cliniques établis par le ratio couronne/racine, on

pouvait croire que la hauteur de couronne par rapport à celle d’un implant court
pouvait être préjudiciable à la conservation à long terme de l’implant. La majorité des

67
études ne démontrent pas de relation entre un ratio couronne/implant et la perte d’os
marginal. (64)
BLANES en 2009 a recherché dans quelle mesure le ratio couronne/implant
influençait la survie et les complications pour les implants supportant des
reconstructions prothétiques. Son analyse montre un taux de survie de 94,1% pour
un C/I>2. L’échec serait d’ailleurs plus important pour un C/I<1. Pour lui il n’y pas
d’influence de ce ratio sur la survie implantaire. (65)
Même constat pour BIRDY et al., qui ne relève pas d’association entre le ratio
couronne/implant et le niveau de contact os/implant. (66)

Les auteurs démontrent que le C/I n’influence pas la survie des implants courts. La
hauteur de l’implant ne doit donc pas être un frein à la reconstruction prothétique.

4.3.2.2.3 Implants courts ou greffe ?

La greffe étant reconnue comme une technique maitrisée, il est aussi important
d’évaluer la pose d’un implant court dans une région atrophiée par rapport à celle
d’un implant long dans une région greffée.
Plusieurs auteurs ont étudiés ce paramètre :
-DAS NEVES (2006) a effectué une revue systématique d’études longitudinales,
relevant 33 études de 1980 à 2004 pour 16344 implants. Il en ressort un taux de
survie de 95,2%, mais que l’utilisation d’implant court dans des zones de faible
qualité osseuse augmentent les échecs. Les auteurs attribuent 66,7% des échecs à
une faible densité osseuse. (67)
-ESPOSITO et al.(2011), ont évalué si le placement d’implant de 5mm pouvait être
une alternative à l’augmentation osseuse avec l’utilisation d’implant de 10mm ou
plus. Il en résulte qu’il n’existe pas de différence significative dans les complications
entre les 2 méthodes. Il faut même relever qu’une perte d’os marginal plus
importante est notée pour les implants plus longs suite à la greffe (1,2mm) par
rapport aux implants de 5mm (1mm). Il conclut qu’il n’existe pas de risque supérieur
à l’utilisation de ces implants courts comparés à des implants de 10mm dans de l’os
greffé. (26)

68
On peut donc considérer que les implants courts sont une alternative fiable aux
augmentations osseuses sachant que ces dernières impliquent une période clinique
plus étendue, une morbidité plus élevée et un coût plus élevé pour le patient.
Cependant il serait préférable d’étendre les études à des échantillons plus important
aux vues du peu de patients étudiés (30 patients pour ESPOSITO).

Malgré le faible niveau de preuve et que les greffes osseuses ne semblent pas être
abandonnées, il existe un intérêt grandissant pour les alternatives implantaires aux
greffes, pour notre sujet se sont les Diskimplants® et les implants courts.
Il ressort simplement que la technique des implants courts est la mieux documentée
d’un point de vue scientifique. Il aurait été préférable de pouvoir évaluer les taux de
survie avec un nombre d’étude identique, mais l’absence de publication sur les
implants disques ne le permet pas. De nombreuses études ont été effectuées, avec
une multiplication ces dernières années de part la volonté de réaliser des actes de
moins en moins invasifs ce que l’on ne retrouve pas pour l’implantologie à plateaux
d’assise.

4.3.3 Qui pratique ?

Aujourd’hui les Chirurgiens-Dentistes et les médecins spécialisés en chirurgie

maxillo-faciale sont ceux qui ont la possibilité de réaliser les traitements implantaires.

Il n’y a pas de chiffres officiels sur le nombre de Chirurgiens-Dentistes en France qui

pratique l’implantologie. Cependant selon les publications, on est capable d’évaluer
que sur environ 40000 Chirurgiens-Dentistes que comptent la France (68), à peu
près 5000 posent des implants et 15000 pratiquent l’implantologie prothétique. Mais
il faut savoir que certains praticiens ne feront que quelques restaurations par an et
d’autres insèrent plus de 1500 implants en une année.

Pour ce qui est du nombres d’implants courts vendus, les implants de 8mm et moins
représentent 15 à 20% des volumes et ceux de 6mm et moins ne représentent que 4
à 5% des ventes. Si l’on rapporte ce chiffre au nombre de praticien implantologue,

69
75% utilisent des implants inférieurs ou égaux à 8mm au moins une fois par an et
50% utilisent des implants inférieurs ou égaux à 6mm au moins un fois par an.

Concernant les Diskimplants®, il nous est difficile de fournir un chiffre sur le nombre
de praticien utilisant cette technique et sur la proportion d’implants posés par an car
très peu pratiqué. Un contact avec la firme Victory, qui fabrique les Diskimplants®,
pour nous donner des informations sur les volumes de vente n’a pas donné de suite.

4.3.4 Les fabricants

Ce sont les recherches du Pr BRANEMARK qui ont permis l’utilisation du titane pour
obtenir une ostéo-intégration et lancer l’utilisation des implants pour remplacer la
perte de dent. BRANEMARK fonde en 1965 : Bofors Nobelpharma qui est le premier
nom de cette entreprise, elle changea plusieurs fois de dénomination avant de
devenir NobelBiocare (10). D’autres firmes ont vu le jour au cours de la même
période comme Straumann (premier implant dentaire en 1974)(69), ou Zimmer
(premier implant dentaire en 1982) et Astra plus récemment. En 1984, on comptait
déjà 80 firmes aujourd’hui il en existe plus de 700. Les implants courts sont présents
sur le marché depuis 30 ans, la société américaine Bicon a lancé en 1985 cette
option thérapeutique avec des implants de 8mm de longueur (70). Aujourd’hui la
plupart des marques proposent ce type d’implant.
Pour les implants disques, la seule firme qui en commercialise est Victory Système
Implantaire lancé en 1984. La marque semble être distribuée aussi en israël sur le
site « israimplant ».(71)

En France, les leaders du marché sont : Nobelbiocare, Straumann, Zimmer, 3i ou

encore Astra Dentsply. (33)
La notoriété d’une entreprise mais aussi son expérience et savoir-faire s’acquièrent
avec le temps. Globalement, que ce soit les firmes d’implants axiaux ou celle qui
commercialise des implants disques, elles ont lancé leurs implants dans les années
80.
L’implant disque s’est développé dans une période où l’évolution des implants
avançait rapidement. A cette époque, on testait différentes méthodes : implant ostéo-
intégré, impacté, solidarisé, enfoui, non enfoui… Le modèle de BRANEMARK était

70
déjà « la référence » mais demandait au praticien un investissement sur le matériel
qui était conséquent, d’autres firmes et techniques se sont développées pour
proposer une alternative. Mais avec la multiplication des recherches et des années
d’utilisation, les solutions qui ne répondaient pas au concept d’ostéo-intégration ont
été peu à peu abandonnées pour des raisons de complexités et de souvent trop
d’échecs.
De plus, il ne faut pas oublier que la santé et l’avenir de nos patients est en jeu. Il
faut donc pouvoir mettre tout en œuvre pour appliquer des protocoles en accords
avec les données acquises de la science et avoir la possibilité de suivre nos patients
dans le temps. En d’autres termes, il faut être capable de recommander une pièce
pour un implant posé quelques années avant.
Pour choisir la firme implantaire et donc le système que l’on souhaite utiliser, notre
choix se portera naturellement vers des firmes qui ont un recul clinique suffisant et
une documentation scientifique conséquente. A partir de ces prérogatives largement
répandues, on comprend que les implants à plateaux d’assise restent confidentiels.

4.3.5 La formation

Depuis 2004, il existe un Diplôme Universitaire d’implantologie basale à l’université

de Nice Sophia-Antipolis dirigé par le Dr SCORTECCI et son équipe. L’admission se
fait sur examen du dossier du candidat, qui doit être Docteur en Chirurgie Dentaire
ou Docteur en Médecine avec une expérience en implantologie. La formation
comprend une partie théorique et une partie pratique qui s’étale sur 2 ans ou 120
heures. Elle permet de se former à l’utilisation de Diskimplant®, mais aussi à
l’utilisation d’implants axiaux tubéro-ptérygoïdiens. Chaque session de 3 jours
comporte des cours magistraux et l’observation d’une intervention au bloc opératoire
en direct. Le coût est de 3513,10 euros par an. C’est aujourd’hui la seule formation à
l’implantologie basale.
Concernant l’implantologie axiale de nombreux Diplômes Universitaires existent à
travers toute la France et dans le monde.

L’apport de l’enseignement universitaire de l’implantologie à plateau d’assise lui

permet de se démocratiser et de lui apporter une visibilité pour les praticiens

71
souhaitant accéder à l’implantologie. Mais seule une université propose cette
formation, ce qui reste bien confidentiel par rapport aux formations possibles en
implantologie axiale.

72
5 Conclusion

Il n’y a pas de technique implantaire standard mais des procédés adaptés aux
différents défis anatomiques et prothétiques propres à chaque patient.
L’utilisation d’implant court connaît un élan important ces dernières années, grâce
aux fabricants qui font sans cesse évoluer l’état de surface afin d’obtenir une
meilleure stabilité des implants et à la volonté grandissante de préservation
tissulaire. Ainsi cette technique permet, sans greffe osseuse, une réhabilitation
implanto-prothétique fiable. De nombreuses études existent et permettent d’apporter
une valeur scientifique de qualité dans ce domaine.

L’utilisation d’implants maxillo-faciaux à plateau d’assise ne connaît pas le succès

que l’on accorde à l’implantologie axiale. Le peu d’étude scientifique sur le sujet et le
taux de réussite inconnu lui donne peu de valeur scientifique. Cependant le concept
voit son renouveau autour de l’équipe du Dr SCORTECCI et de principes
convergents vers des techniques maxillo-faciales. Si la technique est là, il n’existe
pas d’étude même à court terme (qui existe déjà pour les implants courts et en
quantité significative) qui permettrait d’évaluer les qualités et défauts de cette
implantologie.
Les éléments retenus pour cet écrit, pour les implants disques, relèvent plutôt de
discours de praticiens ayant participé à l’évolution de cette technique sans qu’il n’y
ait de trace écrite statistique et technique détaillée. Ce manque de transparence
scientifique nuit à cette discipline qui semble être pourtant efficace dans certains cas
selon les praticiens l’utilisant.

Ainsi, la faiblesse des niveaux de preuve face aux différentes alternatives exposées
ne nous permet pas à ce jour de conclure avec certitude. Il ressort simplement que
les implants courts seraient à ce jour la technique la mieux documentée d’un point de
vue scientifique.

73
6 Références bibliographiques
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7 Index des illustrations :

Figure 1 : Classification de LEKHOLM et ZARB ....................................................... 18
Figure 2: vue sagittale d'un sinus maxillaire et de la proximité avec les racines
dentaires............................................................................................................ 20
Figure 3: Diskimplant monobloc asymétrique ........................................................... 24
Figure 4 : Diskimplant simple, double et triple disques ............................................. 24
Figure 5 : les piliers du visage .................................................................................. 25
Figure 6 : alternance de la positon des implants sur la crête pour obtenir des appuis
tricorticaux ......................................................................................................... 27
Figure 7 : Tableau de calcul de la hauteur d'un diskimplant issu du catalogue produit
Victory ............................................................................................................... 28
Figure 8: Schématisation en coupe frontale du sinus maxillaire droit et du
positionnement d'un implant en fonction de la résorption osseuse .................... 30
Figure 9: Schématisation en coupe frontale du corps mandibulaire et du
positionnement d'un implant basal en fonction du nerf alvéolaire inférieur ........ 31
Figure 10: photographie d'un cutter .......................................................................... 31
Figure 11: Schématisation de la technique conventionnelle d'insertion d'un
diskimplant ........................................................................................................ 34
Figure 12: Schématisation de la technique d'insertion en baïonnette d'un diskimplant
.......................................................................................................................... 34
Figure 13 : Schématisation de la technique d'insertion à cran d'arrêt d'un diskimplant
.......................................................................................................................... 35
Figure 14: Photographie de la salle d'intervention du cabinet du Dr POULAIN ........ 48
Figure 15: Comparaison entre foret pour implant 4mm (Straumann) et foret pour
implant monobloc et série L (Victory) ................................................................ 49
Figure 16: radiographie panoramique pré-opératoire et post-opératoire d'un patient,
associant implant axial et diskimplants .............................................................. 51
Figure 17: radiographie panoramique pré-opéraratoire et post-opératoire d’une
patiente, associant diskimplant et dents naturelles ........................................... 52
Figure 18: Déplacement d'une dent et d'un implant quand ils sont reliés par un bridge
(par la méthode des éléments finis*) ................................................................. 53

80
Figure 19: Photographie montrant le décollement de la muqueuse pour l'impaction de
2 diskimplants .................................................................................................... 55
Figure 20 : radiographie d'une fracture d'un diskimplant en compression ................ 60
Figure 21: résultat d'une recherche PubMed pour "dental implant" .......................... 63
Figure 22: résultat d'une recherche PubMed pour "diskimplant" .............................. 63
Figure 23: résultat de la recherche EM Premium Médecine Buccale pour
"diskimplant" ...................................................................................................... 64

8 Index des Tableaux

Tableau 1: Choix du diamètre d'implant en fonction de la dent à remplacer ............ 37
Tableau 2: Choix thérapeutique au Maxillaire entre sinus lift et implant court selon
Nisand et Renouard........................................................................................... 44
Tableau 3 : Choix thérapeutique à la Mandibule selon Nisand et Renouard ............ 44

81
Th. D. : Chir. Dent. : Lille 2 : Année 2016 – N°:
Intérêt des implants courts et des implants à plateau d’assise dans la
gestion des secteurs fortement résorbés
LEROY Ghislain.- p.81 : ill.23 ; réf. 71.

Domaines : Implantologie

Mots clés Rameau: Implant court, Implant disque

Mots clés FMeSH: Implant à plateau d’assise, implant court

Mots clés libres : implant et zone résorbé, implants maxillo-faciaux

Résumé de la thèse :

L’indication, la planification et la réussite des implants dentaires sont régies

par les dimensions de la crête osseuse résiduelle. Cette crête réduit sous
l’effet de résorption d’un os alvéolaire labile, qui vit et meurt avec la dent.
Classiquement cette perte osseuse nécessite avant la pose d’implant un
comblement par technique chirurgicale qui est maitrisée pour le maxillaire
(par sinus lift) mais moins prévisible à la mandibule.
Il existe alors plusieurs alternatives à celle-ci, l’utilisation d’implants courts
qui est aujourd’hui bien connue et documentée ou encore l’utilisation de
l’implantologie maxillo-faciale avec les implants disques dont la pratique
reste très confidentielle.
Nous recherchons à travers ce manuscrit à comprendre l’intérêt et les
limites de l’une ou l’autre technique.

JURY :
Président : Monsieur le Professeur Guillaume PENEL
Assesseurs : Monsieur le Docteur François BOSCHIN
Monsieur le Docteur Claude LEFEVRE
Monsieur le Docteur Jean-Baptiste CHAMPAGNE