INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

DU NORD DE LA FRANCE

Prise en charge kinésithérapique d’un patient opéré d’une récidive d’une

hernie discale L4-L5 droite en post-opératoire immédiat

GUILLAUME Marie
3ème année d’études

Etude d’un cas clinique dans le service de neurochirurgie du Centre Hospitalier de

Valenciennes
Direction du travail écrit :
- Moniteur cadre de Masso-Kinésithérapie : M. C. DENOYELLE
- Masseur-kinésithérapeute référent : M. P. TRAMON

Période de stage : du 1er juillet au 2 août 2013

Année scolaire 2013-2014
 Sommaire

RESUME
I. Bilan ................................................................................................................................... 1

A. Interrogatoire et dossier médical .................................................................................... 1

1. Présentation du patient ............................................................................................... 1

2. Antécédents ................................................................................................................ 1

3. Histoire de la maladie ................................................................................................. 2

4. Projets du patient ........................................................................................................ 3

B. Bilan kinésithérapique.................................................................................................... 3

1. Algique ....................................................................................................................... 3

2. Trophi-cutané circulatoire .......................................................................................... 3

3. Morphostatique (Annexe 3)........................................................................................ 4

4. Articulaire ................................................................................................................... 4

5. Neurologique .............................................................................................................. 4

6. Fonctionnel ................................................................................................................. 5

7. Profil psychologique................................................................................................... 5

II. Diagnostic masso-kinésithérapique et objectifs................................................................. 6

A. Conclusion du bilan ....................................................................................................... 6

B. Objectifs thérapeutiques ................................................................................................. 6

C. Principes et précautions ................................................................................................. 6

III. Rééducation ....................................................................................................................... 7

A. Premier jour.................................................................................................................... 7

1. Transfert décubitus dorsal - position assise (figures 1 à 3) ........................................ 7

2. Transfert assis - debout (figures 5-6) ......................................................................... 8

3. Conseils pour la toilette et l’habillage (figure 7) ........................................................ 8

4. Correction posturale ................................................................................................... 9

5. Equilibre ..................................................................................................................... 9
 6. Ramasser un objet au sol .......................................................................................... 10

7. Conseils d’installation .............................................................................................. 10

B. Deuxième jour .............................................................................................................. 11

1. Transferts .................................................................................................................. 11

2. Ramasser un objet au sol .......................................................................................... 11

3. Renforcement musculaire ......................................................................................... 12

4. Marche ...................................................................................................................... 13

C. Troisième jour .............................................................................................................. 14

1. Contrôle des acquis .................................................................................................. 14

2. Marche ...................................................................................................................... 14

3. Conseils et questions du patient ............................................................................... 15

IV. Conclusion de rééducation ........................................................................................... 16

V. Discussion ........................................................................................................................ 17

VI. Conclusion ................................................................................................................... 25

BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
 Résumé

M. L. est un patient âgé de 43 ans atteint de hernie discale L4-L5 droite récidivante,
hospitalisé du 08 au 13 juillet 2013. Ses antécédents sont nombreux. En effet, il a déjà bénéficié de
plusieurs interventions chirurgicales : la première date de janvier 2008 suite à une hernie discale
L5-S1 droite, qui a récidivé et entraîné une seconde opération en mai 2009. Une 3ème opération est
réalisée en septembre 2009 pour une hernie discale L4-L5 droite.
L’histoire de la maladie débute en septembre 2010 suite à une lombocruralgie. Différents
examens ont été réalisés et un traitement avec des injections a été entrepris en première intention,
avant que le chirurgien ne décide d’opérer M. L. de sa récidive au niveau L4-L5.

Dans le bilan, je retrouve principalement une douleur au niveau de la cicatrice en L4-L5 sans
irradiation. Au niveau morphostatique, j’observe un appui préférentiel sur le membre inférieur
gauche avec une épaule gauche plus basse de 2cm, et une élévation du bassin à droite de 1cm, un
enroulement des épaules et une diminution de la lordose lombaire. Un léger manque de force du
membre inférieur droit est retrouvé. Le patient est dépendant d’une tierce personne pour certaines
activités quotidiennes, telle que la toilette. Les retournements et les transferts sont réalisés
difficilement et avec appréhension.

Le service de neurochirurgie dans lequel le patient est accueilli est un service de court séjour.
Ma priorité va être de donner au patient un maximum d’autonomie, dans un premier temps pour
qu’il puisse se débrouiller seul dans sa chambre, et dans un second temps pour son retour à
domicile, tout ceci en respectant les règles d’hygiène rachidienne s’appliquant suite à une opération
du rachis. L’éducation thérapeutique constitue la majeure partie du traitement masso-
kinésithérapique en post-opératoire immédiat, le verrouillage lombaire est une notion essentielle
dans cette rééducation.
 I. Bilan

A. Interrogatoire et dossier médical

1. Présentation du patient

Mr L. est un homme de 43 ans, entré le lundi 08 juillet 2013 au Centre Hospitalier de

Valenciennes pour y être opéré le 09 juillet d’une récidive de hernie discale droite au niveau L4-L5
[1]. Je le prends en charge dès le lendemain de l’opération.

Le patient est marié, a deux enfants de 22 et 18 ans qui ne sont plus à sa charge. Il est
propriétaire d’une maison avec un étage où se trouvent les chambres et la salle de bain. Pour se
déplacer dans la vie quotidienne, ne possédant pas le permis de conduire, il utilise les transports en
commun. M. L. est fumeur, environ ½ paquet par jour depuis 15 ans.

Il a travaillé en tant que responsable de parkings dans la ville de Valenciennes pendant 22 ans.
Ce métier lui a imposé de porter régulièrement des charges lourdes (caisses, horodateurs …), de
marcher sur de longues distances entre les différents parkings gérés et de garder de façon prolongée
des postures, à la fois en position assise et debout. Suite à ses opérations précédentes, le patient a
été mis en arrêt de travail en février 2009. Déclaré en incapacité, il a été licencié en 2012.

Durant son temps libre, le patient aime marcher et créer des tableaux. Il ne fait plus de course
à pied, ni de vélo depuis sa première opération de hernie discale L5-S1 en 2008. Depuis cette même
date, M. L. ne porte plus de charges lourdes, et ressent une légère diminution de la force du membre
inférieur droit, surtout en flexion dorsale, sans gêne dans la vie quotidienne.

2. Antécédents

Dans les antécédents médicaux, le patient signale un arrêt de travail de 3 semaines en l’an
2000 dû à un « blocage » en soulevant un horodateur.

Au niveau chirurgical [2], M. L. a été opéré une première fois en janvier 2008, en urgence,
d’une hernie discale L5-S1 droite avec discectomie. Cette opération avait été précédée d’une
douleur intense dans la jambe durant une semaine avec des difficultés à la mobiliser.

1
 En mai 2009, la douleur est de nouveau ressentie. Le patient consulte son médecin dans les
jours suivants, passe une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) et un scanner révélant une
récidive de hernie discale L5-S1 droite pour laquelle il est rapidement opéré. Un curetage discal est
effectué.
En septembre 2009, il est opéré d’une hernie discale L4-L5 postéro-latérale droite suite à une
consultation pour lombocruralgie droite avec un syndrome radiculaire, un Lasègue positif est
retrouvé à 30-40° à droite [3]. Les examens préopératoires sont une IRM et un scanner.
Ces 3 opérations ont été réalisées par le même chirurgien à la Clinique du Parc de Saint-
Saulve, chacune suivie d’une prise en charge masso-kinésithérapique dans un cabinet libéral, par le
même masseur-kinésithérapeute et selon le même protocole.

En dehors de ce contexte, M. L. ne présente pas d’autres antécédents chirurgicaux.

3. Histoire de la maladie

Le patient consulte en septembre 2010 pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur
droit, à la face latérale de la cuisse, la face postérieure de la jambe et la face interne du pied, la
douleur étant toujours la même depuis le début de l’histoire clinique. Selon le courrier du
chirurgien, la douleur est de type mécanique avec des symptômes à type de décharge électrique et
des paresthésies douloureuses. La distance doigt-sol est de 20cm et la manœuvre de Lasègue est
positive à droite pour une angulation de 45°. L’IRM montre un comblement du récessus latéral L4-
L5 droit. L’électromyogramme ne montre aucune anomalie neurogène.

Une lettre datant de novembre 2011, résume la situation en décrivant une douleur lombaire
modérée bien tolérée par le patient et sans gêne dans la vie quotidienne ; une douleur d’allure
neuropathique au membre inférieur droit, 1 fois par semaine durant moins d’une journée à type de
lancement, d’échauffement et une douleur posturale à la marche et à la position debout prolongée.
L’IRM montre la présence d’une récidive de la hernie discale L4-L5 droite soulevant la racine L5.
En conclusion, il n’y a pas d’indication chirurgicale car il n’y a pas de gêne majeure dans la vie
quotidienne.

Le traitement consiste alors en des infiltrations d’Acupan et Mobic une à deux fois par an en
cas de douleurs, entre 2010 et 2012. Ces infiltrations soulagent le patient durant plusieurs mois dans
un premier temps. La dernière, réalisée en mai 2013, n’a été efficace qu’une quinzaine de jours.

2
 Une nouvelle IRM réalisée en juin 2013 montre une hernie discale L4-L5 postérolatérale
droite récidivante mesurant 6mm de diamètre dont la périphérie se réhausse après injection du
gadolinium évoquant une hernie exclue. La douleur est médico-dépendante, le chirurgien choisit
d’opérer M. L. (Annexe 1)

4. Projets du patient

Suite à l’opération, le patient prévoit de changer ses habitudes telles que sa posture dans les
activités de la vie quotidienne ; de faire des aménagements notamment pour jardiner et de continuer
à pratiquer la marche au moins 4 fois par semaine. Il souhaite retrouver des capacités physiques
optimales afin de pouvoir effectuer ses activités de la vie quotidienne sans douleurs, d’être capable
de reporter des charges et d’envisager un retour à la vie professionnelle.

B. Bilan kinésithérapique

1. Algique

Avant l’opération, le patient décrit une douleur spontanée à type de lancement,

d’échauffement, la situant au niveau lombaire et irradiant à la face latérale de la cuisse, à la face
postérieure de la jambe et à la face interne du pied. La douleur est augmentée à la marche et à la
station debout au-delà de 20 minutes. Il l’évalue à 7/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA).
(Annexe 2) [4].
Après l’opération, une douleur est décrite spontanément, principalement au niveau opéré, en
L4-L5. Le patient indique une douleur à 2/10 sur l’EVA, augmentée à 4/10 lors des transferts, d’une
position assise ou d’une station debout au-delà de 10 minutes, ainsi qu’à la marche, et diminuant au
repos. La douleur est de type mécanique.

2. Trophi-cutané circulatoire

A l’inspection, je ne trouve pas de signes de maladies thromboemboliques ni d’infiltrat

cellulalgique sur le territoire sensitif des racines L4-L5. Le patient ne porte pas de bas de
contention.
La cicatrice est sous pansement mais je profite d’un changement de celui-ci pour l’observer.
Elle est localisée au niveau latéral droit des processus épineux L3-L4-L5 et mesure 7cm. La peau a
une coloration légèrement rouge, sans hyperthermie.

3
 3. Morphostatique (Annexe 3)

Mr L. mesure 1m72 pour 88kg soit un Indice de Masse Corporelle (IMC) de 29,7 montrant un
surpoids. [5]
De dos, j’observe un appui préférentiel sur le membre inférieur gauche, un bassin asymétrique
avec l’épine iliaque postéro-supérieure et la crête iliaque droites plus hautes d’un cm. Je note un pli
de taille plus prononcé à droite ainsi qu’un rétrécissement de l’espace thoraco-brachial du même
côté, et un abaissement de l’épaule gauche de 2 cm. Le fil à plomb tombe dans le pli inter-fessier.
De face, je remarque un enroulement des épaules.
De profil, je note une rétroversion du bassin avec une lordose lombaire peu prononcée et une
cyphose thoracique plus marquée. Les flèches sont de 5 cm en cervical et de 2 cm en lombaire.
Je ne retrouve pas de différence en ce qui concerne la longueur des membres inférieurs.

4. Articulaire

Au niveau articulaire, aucune limitation d’amplitude n’a été notée ni pour les membres
supérieurs, ni pour les membres inférieurs.
Le bilan d’extensibilité n’a pas été réalisé en raison de l’opération récente.

5. Neurologique

Musculaire : les muscles correspondants à la racine L5 touchée ont été testés analytiquement,
il s’agit du moyen fessier, de l’extenseur propre de l’hallux, de l’extenseur commun des orteils, du
court et du long fibulaires. Le tibial antérieur est également atteint. Pour chaque muscle, le
mouvement est effectué dans toute l’amplitude contre une résistance moins importante à droite
comparativement au côté gauche, correspondant à une cotation 4 dans le bilan musculaire de
Daniel’s et Worthingham (Annexe 4) [6].
Je ne retrouve pas de déficit musculaire plus anciens suite aux opérations précédentes.

Sensibilité : Après avoir effectué des tests tels que le contact statique léger, sa localisation, les
tests de positionnement et le test en miroir, je peux conclure que le patient ne présente pas de
trouble de la sensibilité superficielle ou profonde sur les territoires sensitifs des racines L4 et L5. De
plus, les douleurs neuropathiques à type d’allodynies, dues au contact cutané au niveau lombaire,
présentes avant l’opération ne sont plus retrouvées. Ces dernières avaient été recherchées par le
chirurgien à l’aide du questionnaire DN4 (Annexe 5) [7].
Troubles vésico-sphinctériens : M. L. n’en présente pas.
4
 Tonus : suite à l’appréciation du ballant, de l’extensibilité et de la passivité au niveau des
membres inférieurs, je ne note pas de trouble du tonus.

6. Fonctionnel

Les différents transferts et retournements sont effectués lentement, le patient appréhende la

douleur légèrement augmentée lors de ces changements de positions, suite au non respect des
retournements en bloc strict.
L’équilibre assis ainsi que l’équilibre debout en appui bipodal sont tenus lors de déséquilibres
intrinsèques ou extrinsèques et lors de la fermeture des yeux. L’équilibre unipodal gauche est tenu
environ 20 secondes alors que l’équilibre unipodal droit n’est tenu que 10 secondes.
Le patient marche à une allure correcte, en effet, il parcourt 450 mètres en 6 minutes soit une
vitesse de 4,5 kilomètres par heure. J’observe une diminution de la dissociation de ceintures et du
ballant des bras.
En ce qui concerne l’autonomie au quotidien, le patient est dépendant d’une tierce personne
pour la toilette du dos et de l’extrémité des membres inférieurs ainsi que pour s’habiller.

7. Profil psychologique

A l’aide de l’auto-questionnaire de Dallas [4, 8], réalisé lors de l’entrée du patient la veille de
l’opération, j’ai pu évaluer le retentissement des douleurs de M. L. sur sa qualité de vie. (Annexe 6)
Celles-ci ont un impact important dans les activités de la vie quotidienne. En effet, M. L. ne
peut plus porter aucune charge lourde et est gêné lors du maintien prolongé de la station debout ou
de la position assise, son périmètre de marche est réduit et le patient sort moins de chez lui. La gêne
est présente également lors du sommeil. En ce qui concerne les activités professionnelles et de
loisirs, le patient me signale une diminution du plaisir dans les activités qu’il aime. Il fait moins de
bricolage et de jardinage, moins de marche et ne pratique plus de sport alors qu’il aime courir.
Une certaine anxiété est révélée, M. L. appréhende le mouvement à cause de sa douleur et me
dit manquer d’optimisme pour avenir même s’il essaie de voir les choses positivement.
Les douleurs n’affectent pas la vie sociale du patient, il continue à fréquenter régulièrement
ses amis.

L’Echelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Evaluation des Lombalgies (EIFEL) [4, 9] a

également été utilisée pour évaluer la répercussion des douleurs sur le quotidien. (Annexe 7)

5
 II. Diagnostic masso-kinésithérapique et objectifs

A. Conclusion du bilan
Monsieur L. a été hospitalisé pour être opéré d’une récidive de hernie discale droite au niveau
L4-L5. L’opération a consisté en un curetage du disque intervertébral et une libération de la racine
L5 comprimée.
Le bilan à J1 met en évidence des douleurs en regard de la cicatrice ; une diminution globale
de la force musculaire du membre inférieur droit entraînant un équilibre unipodal droit précaire et
un appui plus important sur le membre inférieur gauche.

B. Objectifs thérapeutiques
Eduquer le patient aux règles d’économie rachidienne.
Donner des conseils au patient pour les activités de la vie quotidienne telles que les loisirs ou le
travail.
Augmenter le potentiel fonctionnel du patient et son autonomie en post-opératoire immédiat et
en vue du retour à domicile.

C. Principes et précautions
Respecter les consignes médico-chirurgicales : suivre le protocole de rééducation du service.
Prise en charge personnalisée, progressive, non douloureuse et prenant en considération la
fatigue du patient.
Rendre la rééducation dynamique et active avec une attitude rassurante, motivante et positive du
masseur-kinésithérapeute.
Respecter les courbures physiologiques du rachis, notamment la lordose lombaire.
Rendre le patient acteur de sa rééducation, le responsabiliser et automatiser les mouvements par
la répétition.

6
 III. Rééducation

Le service de neurochirurgie est un service de court séjour. Après avoir assisté à l’opération,
je n’ai eu M. L. en rééducation que quelques jours. Celle-ci a été basée sur le protocole de
rééducation post-opératoire du rachis appliqué dans ce service. Un document avec des consignes de
prudence pour les opérés du dos est distribué systématiquement aux patients après leur opération
(Annexe 8).

A. Premier jour
Le premier jour de la prise en charge, ma priorité est de m’assurer que le patient ait un
maximum d’autonomie notamment pour se déplacer dans la chambre, faire sa toilette et s’habiller.
Ayant des antécédents d’opérations de hernie discale, les règles d’hygiène rachidienne comme les
retournements en blocs lui ont déjà été expliquées et apprises, je cherche à savoir ce qu’il en a
retenu. Je constate que M. L. a quelques souvenirs mais qu’il faut reprendre les explications [10].

1. Transfert décubitus dorsal - position assise (figures 1 à 3)

Il s’agit du 1er lever du patient, il se fait en plusieurs temps en vérifiant que le patient ne
ressent rien de particulier, tels que des vertiges ou des signes d’hypotension orthostatique, et ne
montre aucun signe physique, la pâleur par exemple.
Ce changement de position se fait en deux étapes : le patient passe par le décubitus latéral.
Pour cela, je lui demande de plier le membre inférieur gauche au maximum et de placer sa main
homolatérale à la base de sa cuisse, dans l’axe du segment fémoral. Il tourne la tête vers la droite et
appuie sur la paume de sa main gauche et le talon gauche pour tourner en bloc et venir en décubitus
latéral droit. Pour la seconde étape, le patient place sa main gauche à plat sur le lit, au-dessus de la
main droite. Dans un même temps, il va sortir les jambes du lit, en commençant par celle du
dessous, et pousser sur sa main gauche, prendre appui sur son coude droit et continuer à pousser
pour se redresser. Une fois assis au bord du lit, je lui fais pratiquer la marche fessière pour que ses
pieds soient à plat au sol.

Je réalise également l’exercice dans le sens inverse. Pour se replacer en décubitus latéral droit,
le patient amène sa main gauche à plat sur le lit, à sa droite. Il lève les jambes pour les mettre pliées
7
dans le lit, vient s’appuyer sur son coude droit puis le retire pour venir se poser sur son côté droit. Il
replace sa main gauche comme précédemment sur sa cuisse homolatérale, pose son talon dans le lit
et, avec les mêmes appuis, vient rouler pour se retrouver sur le dos.

Je répète l’exercice en corrigeant M. L., en le faisant pratiquer des deux côtés. Je montre au
patient comment se replacer dans son lit, s’il veut se remonter ou se décaler sur le côté. Je lui
demande de plier ses membres inférieurs au maximum, de plier les coudes et lui explique que s’il
veut remonter dans le lit, il doit hausser les épaules, prendre appui sur les coudes et les talons et se
faire glisser doucement. De même s’il veut se déplacer sur le côté, il doit dans un premier temps
décaler ses talons et son coude avant de prendre appui et de déplacer le bassin. (Figure 4)

2. Transfert assis - debout (figures 5-6)

L’exercice suivant va me permettre de travailler le transfert de la position assise à la station

debout et inversement. Pour se lever, le patient doit utiliser la marche fessière vue précédemment
pour avancer au bord du lit ou de la chaise et avoir les pieds à plat au sol. Je lui explique que lors
des différents transferts, le fait de placer ses mains le plus haut possible sur ses cuisses, dans l’axe
de celles-ci, avec les coudes collés au corps, va lui permettre de prendre appui dessus tout en
verrouillant le rachis lombaire [11], en gardant une antéversion de bassin et une lordose
physiologique. Après avoir reculé légèrement les pieds pour les positionner en arrière des genoux,
je lui demande de se pencher en avant, ce qui permet de placer le poids du corps au-dessus des
pieds, jusqu’à sentir que ses fesses se décollent puis de pousser sur ses mains pour se redresser.
Lorsque le fauteuil en est équipé, les mains peuvent être placées sur les accoudoirs. Le patient peut
également choisir de poser une main sur la chaise entre ses jambes et l’autre sur la cuisse si cela est
plus facile pour lui. De même, pour le placement des pieds, le patient peut choisir de reculer un pied
plus que l’autre sous la chaise. Après avoir essayé les différentes possibilités, M. L. préfère prendre
appui avec une main sur la chaise entre ses jambes et reculer le pied gauche plus que le pied droit.

Dans le sens inverse, il faut faire attention à ce que le patient se penche bien vers l’avant et
descende doucement pour s’asseoir et ne pas se laisser tomber sur la chaise.

3. Conseils pour la toilette et l’habillage (figure 7)

Une fois M. L. assis, je lui montre une solution pour pouvoir se laver les membres inférieurs,
et notamment les pieds, sans aide et ainsi être autonome lors de la toilette. Cette solution consiste à

8
tendre une jambe et à faire glisser le talon controlatéral sur la crête tibiale. Une fois que le talon est
au niveau du genou, le patient peut venir l’attraper tout en gardant le dos droit. Il replie la jambe
précédemment tendue et a, de cette façon, accès à son pied. L’exercice est répété des deux côtés, la
réalisation est plus difficile lorsqu’il s’agit de faire glisser le talon droit le long du tibia gauche.

4. Correction posturale

Je poursuis la rééducation lors d’une deuxième séance, par des exercices de correction
posturale en position assise. Le patient, assis au bord du fauteuil, vient pousser sur ma main placée
au sommet de sa tête, sans la pencher en arrière, en gardant le regard à l’horizontale [12]. Je lui fais
ensuite ressentir les différentes courbures de sa colonne vertébrale. Pour cela je m’aide d’un bâton,
les points de contact entre celui-ci et la colonne sont l’occiput et les vertèbres Th6 et S1. Je corrige
la différence de hauteur entre les épaules en lui demandant de se relâcher et de baisser l’épaule
droite. Pour qu’il se détende, je lui propose un exercice de ventilation dirigée thoraco-abdominale.
Je lui demande de prendre une grande inspiration en gonflant le ventre puis le thorax, et d’expirer
lentement en vidant le thorax puis en rentrant le ventre, tout en abaissant les épaules. Le travail de
correction posturale peut également être réalisé debout. (Figure 8)
Une fois le patient plus détendu et en position corrigée, je place mes pouces sur ses épines
iliaques antéro-supérieures contre lesquels il vient pousser en effectuant une bascule de bassin, sans
se pencher vers l’avant. L’exercice est difficile et réalisé en fonction des douleurs.

5. Equilibre

En position debout, je débute le travail de l’équilibre. Je vais demander au patient de coller sa

tête, ses épaules et ses fesses contre le mur avec les pieds légèrement en avant, d’environ 5 cm. Il
décolle les fesses du mur, puis les épaules pour faire une planche, il garde la posture en appui sur
l’occiput pendant 15 à 30 secondes et décolle ensuite la tête du mur pour se redresser. Le patient
doit rechercher son équilibre en se basculant légèrement vers l’avant pour ressentir les talons prêts à
se décoller et les orteils en griffe, puis légèrement vers l’arrière pour sentir les orteils qui
commencent à se décoller du sol. La position qu’il doit rechercher est celle dans laquelle il se sent
stable et où ses pieds sont à plats. L’exercice est d’abord effectué les yeux ouverts puis les yeux
fermés pour mieux ressentir la position d’équilibre. Je me place en protection devant le patient.

9
 6. Ramasser un objet au sol

L’exercice suivant concerne la façon de ramasser un objet léger au sol [10]. Je ne fais
qu’aborder le sujet ici dans le but d’augmenter l’autonomie du patient, cette partie de la rééducation
sera développée lors de la séance suivante. Je lui propose la solution de la « banquette » avec l’aide
d’un appui antérieur (Figure 9). Le patient est debout, face à la chaise, l’objet à ramasser devant être
encadré par les pieds du patient. Ces derniers doivent être écartés, un peu plus que la largeur du
bassin, les mains sont placées à la racine du segment fémoral et les coudes collés au corps. Comme
pour le transfert de la position debout à la position assise, le patient va venir doucement se baisser et
se pencher en avant jusqu’à être assez proche de la chaise pour pouvoir y poser une main. Le bassin
ne doit pas descendre trop bas lors du transfert, dans ce cas le patient risquerait d’avoir des
difficultés pour se redresser. Lorsque la main est posée sur la chaise, le patient tend son autre bras et
va reculer son bassin pour que sa main atteigne le sol. Si la personne n’y arrive pas de cette façon,
elle peut remplacer l’appui avec la main sur la chaise par un appui avec son coude. Une fois l’objet
saisi, pour se redresser le patient replace la main tenant l’objet à la racine de sa cuisse, et se pousse
avec ses deux mains jusqu’à se redresser.

7. Conseils d’installation

Ma séance se termine par des conseils sur l’installation du patient. Je lui déconseille la
position semi-assise dans le lit avec le dossier redressé. En effet, il aura tendance à glisser et la
flexion ne se fera pas au niveau des hanches mais au niveau du rachis lombaire bas, ce qui risque
d’occasionner des douleurs. Je lui conseille donc la position assise dans le fauteuil ou sur la chaise
la journée, notamment pour manger, regarder la télévision ou lire. Cette installation face à une table
permet de pouvoir poser les coudes voire les avant-bras dessus, ce qui incite le patient à se redresser
et ainsi avoir une meilleure posture, cela diminue également les contraintes sur le rachis.

Le patient ayant des difficultés à garder une position assise dans le temps, je lui propose
d’alterner avec la position en décubitus. Je lui montre différentes façons de dormir. La première est
le décubitus dorsal strict, mais elle est rarement appréciée pour se reposer. La seconde est le
décubitus latéral. Après avoir effectué son retournement en bloc, le patient tend le membre inférieur
posé sur le lit et plie le second, laissant tomber le genou et l’épaule vers l’avant. C’est cette position
que M. L. trouve la plus confortable. Il peut également, une fois en décubitus latéral, plier ses
membres inférieurs en les laissant l’un sur l’autre.

10
B. Deuxième jour

1. Transferts

Ma première séance ce 2ème jour débute par la répétition des exercices de transfert effectués la
veille. Je commence par le transfert « couché-assis », celui-ci est presque acquis. Le transfert
« assis-debout » est lui réalisé correctement, je décide donc de le réaliser avec un verre d’eau rempli
à ras bord tenu par le patient à une main avec un appui dans un premier temps, puis avec les deux
mains sans appui (figure 10). Cet exercice demande la concentration du patient et implique une
lenteur dans le transfert pour ne pas renverser.

2. Ramasser un objet au sol

La majorité de la séance va concerner les différentes solutions possibles afin que le patient
puisse atteindre le sol, pour ramasser un objet par exemple. Une appréhension du mouvement étant
ressortie du bilan, cette partie est donc importante, le patient a besoin d’être rassuré. Chaque
exercice est précédé d’une démonstration et d’explications précises. Afin de m’assurer d’une
position correcte lors des transferts, je propose au patient un rappel proprioceptif grâce à un bâton
placé dans son dos, comme lors du travail de correction posturale. Dans un premier temps, je tiens
le bâton. Dans la suite de la rééducation, le patient le tiendra seul en plaçant l’une de ses mains dans
le creux de la lordose lombaire, celle-ci ne devra pas être « écrasée » lors du mouvement.

La « banquette »
Je commence par reprendre la solution de la « banquette » évoquée la veille, le patient l’ayant
bien retenue, j’aborde la seconde solution.

Le chevalier servant (Figures 11 et 12)

Celle-ci consiste, à partir de la position debout avec les pieds joints, à amener un pied en
arrière et à poser le genou par terre, le patient arrive ainsi en position de chevalier servant. Les
appuis utilisés seront identiques à ceux expliqués dans la position en « banquette », le patient venant
chercher un appui antérieur sur une chaise placée devant avec la main homolatéral au membre
inférieur reculé, cela permet plus de stabilité. Pour plus de facilité lorsque le patient va se redresser,
le membre inférieur placé devant doit être le plus fort, il s’agit du gauche pour M. L. Une fois en
position de chevalier servant, pour récupérer l’objet placé en dedans du membre inférieur gauche, le
patient doit libérer l’une de ses mains, de préférence la main restée sur la cuisse, et amener les
fesses en arrière grâce à une antéversion de bassin pour se pencher vers l’avant. L’objet attrapé, le
11
patient reprend ses appuis, pousse sur ses mains et ramène son pied droit à côté du gauche en se
redressant.

La fente (Figure 13)

Une troisième solution consiste à réaliser une fente. Le patient part de la position debout, les
pieds joints. Je lui demande de venir poser le pied droit en arrière, en écartant légèrement celui-ci de
telle sorte que ses deux pieds ne se retrouvent pas sur une même ligne, élargissant ainsi le polygone
de sustentation. En se baissant, la main droite va venir se placer sur la chaise disposée devant ou sur
le côté droit. Avec sa main gauche, le patient vient saisir l’objet placé à l’intérieur du membre
inférieur gauche, en plaçant sur son coude droit sur la chaise si nécessaire pour atteindre le sol, puis
il remonte progressivement avec les mêmes appuis et en ramenant son pied droit vers l’avant.

La position accroupie (Figure 14)

Dos au mur, les pieds légèrement en avant, je lui demande de se baisser puis de remonter, les
mains toujours positionnées à la racine du segment fémoral. Le patient a des difficultés à se relever,
il y a un manque de force. Je place alors le patient face à une chaise pour qu’il prenne un appui
antérieur et ainsi faciliter le changement de position. Une fois accroupi, le patient vient saisir l’objet
entre ses pieds en amenant son bassin en arrière, puis il se redresse.

Le balancier (Figure 15)

La dernière solution que je peux lui proposer est le balancier. Elle consiste à prendre un appui,
avec le membre supérieur droit de préférence, et à simultanément pencher le tronc vers l’avant et
lever la jambe droite pour la garder dans l’alignement. Les épaules et le bassin doivent rester au
même niveau. M. L. va pouvoir aller chercher l’objet avec la main gauche en se baissant grâce à
une flexion du genou gauche, l’objet étant toujours placé entre les deux membres inférieurs.
L’exercice est réalisé sur le membre inférieur gauche et sur le droit, mais reste plus facile à
gauche.

3. Renforcement musculaire

Lors de ma 2ème séance, je débute des exercices de renforcement musculaire pour les muscles
innervés par la racine L5 touchée par la hernie. Le moyen fessier est travaillé dans différentes
positions. En décubitus latéral gauche, le membre inférieur gauche est en flexion de hanche et de
genou pour une position stable, je demande au patient de lever la jambe droite vers le plafond. Le

12
mouvement étant non douloureux, le membre inférieur en abduction, j’explique au patient qu’il va
devoir garder la position pendant que je place progressivement une résistance à la face latérale de la
cuisse, au-dessus du genou. Je répète l’exercice par séries de 5 mouvements, 3 fois. Je poursuis par
une série en excentrique, en plaçant passivement son membre inférieur en abduction et lui
demandant de freiner la descente de celui-ci alors que j’applique une résistance vers le bas.
Je ne passe pas beaucoup de temps sur cet exercice, privilégiant le travail en charge.

Le patient se met ensuite en décubitus dorsal, jambes en crochet, avec les bras tendus à la
verticale et les mains jointes. Cette position va me permettre de faire travailler les muscles
abdominaux et extenseurs du rachis. M. L. va amener ses membres supérieurs en flexion,
mouvement auquel je résiste pour faire travailler les extenseurs. De la même façon, je résiste à son
mouvement d’extension des membres supérieurs, ses abdominaux sont sollicités. Cet exercice peut
être réalisé en position assise. En décubitus dorsal, les muscles abdominaux peuvent également être
travaillés à partir des membres inférieurs. Ces derniers sont placés passivement à 90° de flexion de
hanche et de genou. Le patient doit maintenir ses membres inférieurs dans cette position.
Les muscles du tronc n’ayant pu être testés en raison de l’opération récente, leur sollicitation
est légère, progressive.

Pour travailler le moyen fessier sur un mode concentrique en charge, le patient se place
debout, au bout du lit, face à celui-ci pour pouvoir se tenir puis réalise une abduction. Ce muscle est
ensuite travaillé lors de l’équilibre unipodal droit, avec appui antérieur le plus minime possible sur
la barre du lit. Dans cette même position, le patient va alterner la position sur les talons et le pied à
plat au sol, 2 fois 10 répétitions.

Les muscles abdominaux et érecteurs du rachis peuvent également être travaillés en position
assise. Pour les muscles abdominaux, le patient, assis sur la chaise et les avant-bras en appui sur une
table, décolle un pied du sol, puis l’autre et tient la position autant que possible. En progression,
l’appui des membres supérieurs sur la table peut être diminué en se plaçant sur les coudes. Les
extenseurs sont travaillés en auto-grandissement axial actif.

4. Marche

J’emmène ensuite le patient marcher dans le couloir. Je lui montre qu’en joignant les mains
dans son dos, il peut se tenir bien droit et regarder au loin avec le regard à l’horizontale. Cette
position est à alterner avec le relâchement des bras.
13
 La marche latérale droite permet de travailler le moyen fessier droit en mode concentrique. La
marche sur les talons stimule l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre de l’hallux.
Je conseille au patient d’aller régulièrement marcher dans le couloir durant la journée dans le
but d’augmenter peu à peu son périmètre de marche.

C. Troisième jour
Le dernier jour, je reprends les différents exercices proposés lors des séances des jours
précédents. Mon objectif va être de contrôler les acquis, le bon apprentissage des règles d’éducation
rachidienne et de lui donner des conseils en vue de son retour à domicile pour qu’il soit le plus
autonome possible.

1. Contrôle des acquis

Les transferts sont maintenant acquis, le patient les réalise correctement et sans douleur
(figure 16). En ce qui concerne le ramassage d’objet, l’essentiel a été retenu, je propose alors une
progression en enlevant l’appui antérieur. Les différentes solutions sont testées de cette manière et
l’appui reste nécessaire pour la fente, le balancier et la position accroupie. J’explique à M. L. que la
maîtrise de ses positions et du maintien d’une posture correcte lors de la réalisation des
mouvements va lui permettre de pouvoir bouger plus aisément et de passer par exemple de la
position de banquette à une position en fente, ou encore d’une position de fente à celle de chevalier
servant. Le fait de pouvoir se baisser de différentes façons va permettre à M. L. de s’adapter à la
configuration des lieux et des appuis possibles afin d’être indépendant s’il doit se pencher, tout en
protégeant son dos.

2. Marche

Lors de cette séance, j’emmène M. L. dans les escaliers. Pour descendre, l’important est de se
placer le plus proche possible de la rampe avec la main posée sur celle-ci et toujours devant soi de
manière à ne pas avoir le coude trop fléchi et pouvoir se rattraper si l’on tombe. Lorsque le patient
descend, la main doit glisser sur la rampe, il ne faut pas venir s’y agripper. La première descente se
fait marche par marche, les fois suivantes le patient descend normalement avec un pied sur chaque
marche. M. L. réalise également l’exercice sans se tenir à la rampe.
Pour remonter, le patient se place là aussi près de la rampe avec la main en avant. L’important
ici est de ne pas se tirer avec la main placée sur la rampe pour monter mais de venir se pencher
légèrement en avant pour antérioriser le centre de gravité et faciliter la montée.
14
 Pendant l’exercice, je me place en avant du patient lors de la descente et en arrière lors de la
montée, pour parer à une éventuelle chute ou à un déséquilibre.

3. Conseils et questions du patient

Il est important lors de cette dernière séance avant la sortie du patient de lui donner quelques
conseils pour la vie quotidienne (annexe 8) et de répondre à ses questions. En effet, la prise en
charge par un masseur-kinésithérapeute en libéral ne va débuter qu’une quinzaine de jours après sa
sortie de l’hôpital.

Je rappelle à M. L. que durant les premières semaines les trajets en voiture ou en transport en
commun sont à limiter au maximum et à ne réaliser que s’ils s’avèrent réellement nécessaires.
Les mouvements à éviter sont les mouvements de flexion et d’extension du tronc, les
inclinaisons et les rotations. Il est donc important de se remémorer les différents transferts travaillés
lors des séances. Je lui redonne également les conseils pour la position assise. Lors d’une position
debout prolongée, je lui recommande de placer ses mains jointes dans le dos et de réaliser des auto-
grandissements.

Je lui conseille la marche, plusieurs fois par jour, ce qui permet de ne pas rester assis toute la
journée, en risquant de réveiller les douleurs, et d’augmenter le périmètre de marche, un des
souhaits du patient étant de se remettre à la marche sur des distances de plusieurs kilomètres.
Lorsqu’il reprendra le jardinage, il sera préférable d’avoir un tabouret pour être assis au plus
près du sol ou un objet sur lequel s’appuyer pour venir se mettre en position de chevalier servant ou
à genoux, l’inconvénient de ces deux dernières solutions est le risque de douleurs aux genoux.

Le patient doit donc se reposer durant les semaines à venir, tout en continuant ses activités de
la vie quotidienne dans le respect des règles d’hygiène rachidienne et de sa fatigue.

15
 IV. Conclusion de rééducation

M. L. est un patient de 43 ans entré le 8 juillet 2013 au Centre Hospitalier de Valenciennes

pour y subir sa 4ème intervention de hernie discale le lendemain. Elle se situe au niveau L4-L5 à
droite.

Le service de neurochirurgie est un service de court séjour. Lorsque je prends en charge le

patient le lendemain de l’opération, je sais que le nombre de séances sera peu important et je me
concentre sur l’essentiel. En postopératoire immédiat, mes priorités de rééducation vont être
l’autonomie immédiate du patient avec le travail des transferts couché-assis-debout, les conseils
pour se laver seul, notamment les pieds, ainsi que les conseils d’installation pour éviter la douleur.
Ma seconde priorité va être l’autonomie en vue du retour à domicile pour que celui-ci se fasse dans
de bonnes conditions. Pour cela j’ai travaillé la posture, associée à des auto-grandissements, les
différents transferts notamment pour pouvoir ramasser un objet au sol en se penchant correctement,
ainsi que la marche et les escaliers. Le travail musculaire des extenseurs du rachis, des muscles
abdominaux et des muscles touchés par la compression de la racine L5, a été débuté.

A moyen terme, la prise en charge dans un cabinet libéral va débuter. Il faudra alors venir
masser la cicatrice mais également les contractures qui seront retrouvées, le massage permettra la
détente et la sédation d’une éventuelle douleur. Le travail musculaire sera poursuivi et la
mobilisation du tronc dans les différents plans sera entreprise peu à peu, ainsi que le travail de port
de charge.

A long terme, le principal objectif va être la reprise de la marche sur de longues distances et la
reprise du jardinage qui sont les principaux souhaits du patient. M. L. espère également pouvoir se
remettre à chercher du travail lorsqu’il n’y aura plus de douleurs ni de gênes.

16
 V. Discussion

La hernie discale représente une des causes de lombalgie chronique. Avant d’être
permanentes, les douleurs sont d’abord aiguës. Quels sont les facteurs de risque du passage à la
chronicité des douleurs ? Par quels moyens pourrait-on agir sur ces facteurs ? Au vu des antécédents
du patient, on peut se demander comment il a pu aboutir à une telle situation et comment éviter une
nouvelle récidive. Quelles sont les techniques qui existent pour lutter contre la douleur et améliorer
la qualité de vie ? L’impact de cette pathologie est également socioprofessionnel. En effet, quel est
l’avenir professionnel d’un patient lombalgique chronique tel que M. L. ?

Ces questions abordent les différents types de prévention qui sont décrites par l’Organisation
Mondiale de la Santé d’après sa définition de la santé « La santé est un état de complet bien-être
physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »
[13]. Ainsi, la prévention primaire vise à agir avant l’apparition de la maladie pour éviter celle-ci,
tandis que la prévention secondaire a pour but de s’opposer à l’évolution de la maladie et de réduire
ses facteurs de risque. La prévention tertiaire, quant à elle, a pour objectifs de diminuer les
incapacités chroniques liées à la pathologie et d’éviter les récidives.
Il n’existe pas une technique pour chaque étape mais différentes méthodes pouvant être mises
en place et mêlant le plus souvent les différents types de prévention. Dans un premier temps, je me
suis interrogée sur les facteurs de risque du passage à la chronicité de la lombalgie puis aux
différentes formations disponibles dans les écoles du dos. Enfin, je me suis intéressée à une étude
sur des méthodes proposant d’agir sur la qualité de vie et les douleurs des patients lombalgiques
chroniques.

Article 1 : Incapacité de travail et lombalgie chronique [14]

Lassalle A. Incapacité de travail et lombalgie chronique : ses facteurs de pérennisation - Existe-t-il
une solution pour réduire cette incapacité ? Medinfo, 2012, p15-20.

 Résumé
L’auteur nous parle dans cet article des lombalgies, et plus précisément des facteurs de risque
du passage d’une lombalgie aiguë non spécifique à la chronicité. En effet, cette pathologie est

17
devenue en Europe un problème de santé publique, elle est à l’origine de nombreuses incapacités de
travail.
La chronicité est définie comme des douleurs présentes depuis plus de 3 mois et des études
ont démontrées que le passage à cet état se détermine dès la 6ème ou la 8ème semaine des douleurs
dorsolombaires aiguës. Pour dépister les patients à risque, l’étude s’est appuyée sur le concept bio-
psychosocial développé par le Pr Waddell. Ce dernier insiste principalement sur le côté
psychologique, en effet, il conteste l’existence d’une relation directe entre la douleur ressentie par le
patient et le type de lésion.
Les facteurs de risque actuellement identifiés peuvent être regroupés en facteurs individuels
(ou cliniques) et en facteurs professionnels. Les études ont révélé l’importance de la prise en charge
du patient et du regard de celui-ci sur sa pathologie. Par exemple, une mise au repos sans activité
peut entraîner des problèmes psychologiques chez le patient tels que la dépression et l’anxiété. Suite
à cela, un déconditionnement peut s’installer ce qui risque d’augmenter les douleurs.

L’auteur conclut que plus la douleur perdure, plus les coûts sont importants à la fois pour le
patient et pour la société et moins la réinsertion professionnelle est envisageable. La prise en charge
doit être précoce, multidisciplinaire sans oublier le rôle informatif des assurances santé.

 Discussion
La prise en charge adaptée dès le début de la lombalgie aiguë est essentielle, le patient a
besoin d’être à la fois écouté, informé et rassuré, d’autant plus qu’il s’agit ici d’une récidive. Il est
important de lui expliquer qu’il peut continuer ses activités physiques, en adaptant ses pratiques à
ses capacités. Ceci lui permettra d’éviter un déconditionnement qui entraînerait une faiblesse
musculaire, notamment au niveau du tronc, pouvant majorer les douleurs. Les thérapeutes jouent un
rôle déterminant dans cette prise en charge, ils doivent avoir une attitude dynamique et motivante.

Dans sa conclusion, l’auteur nous parle de prévention secondaire en préconisant d’agir sur les
facteurs de risque de passage à la chronicité de la lombalgie aiguë. M. L. présente plusieurs des
facteurs cités dans l’article. En effet, au niveau clinique il présente des antécédents de lombalgie (en
2000), de douleurs irradiantes et des antécédents de chirurgie lombaire (janvier 2008, mai et
septembre 2009,). Au niveau professionnel, le patient était en activité lors de l’apparition de sa
lombalgie dans un environnement stressant avec un sentiment d’insatisfaction. De plus, son poste
n’était pas aménagé causant des postures inadaptées, et il était sujet à des ports réguliers de charges.
C’est à la suite de tous ces éléments qu’il a été déclaré en incapacité puis licencié. Je suis surprise
de l’absence de modifications des conditions de travail de M. L. au regard de ses antécédents [15].
18
En effet, le lumbago du patient est survenu en l’an 2000 suite au port d’un horodateur dans le cadre
professionnel, responsable d’un arrêt de 3 semaines [16]. Cet épisode apparaît comme un
évènement annonciateur d’une pathologie rachidienne plus sérieuse, telle une hernie discale, qui
aurait dû alerter M. L.

Après ce constat, le retour à la vie professionnelle souhaité par mon patient semble
compromis. Avant sa sortie, il m’avait confié son choix de changer de masseur-kinésithérapeute
pour sa prise en charge en libéral, espérant bénéficier de pratiques différentes pour obtenir de
meilleurs résultats que les fois précédentes. Je me suis étonnée du fait qu’il n’ait pas cherché à avoir
d’autres points de vue médicaux auparavant et qu’il ne soit pas plus demandeur d’explications sur
sa pathologie afin de mieux l’aborder. Il est donc possible de remettre en question sa motivation
dans son auto-prise en charge sur le long terme, ce qui pourrait être un facteur de récidive.

La lombalgie étant un véritable problème de santé publique, il est légitime que les systèmes
d’assurance santé, en l’occurrence l’Assurance Maladie et les mutuelles d’assurance santé en
France, cherchent à réduire le coût économique lié à cette pathologie. Dans ce cadre, ils ont un rôle
important à jouer en matière de prévention auprès de leurs assurés, comme le souligne le Dr
Lassalle à la fin de son article, ceci « en favorisant […] les connaissances médicales relatives aux
lombalgies chroniques, en effectuant la prévention de ses facteurs de risque, en contribuant au
repérage d’assurés à risque de chronicisation et en jouant un rôle actif dans la prise en charge ».

Article 2 : Ecole du dos : prévention des lombalgies [17]

Dufour X., Ghossoub P., et al. Ecole du dos : prévention des lombalgies. Kinésithérapie
scientifique, février 2012, n°529, p.33-41.

 Résumé
Cet article présente la méthode de prise en charge à l’école du dos de Paris de patients
présentant une hernie discale, en complément du traitement médical, de la rééducation voire même
de la chirurgie. Il développe les 4 axes abordés pendant la formation.

Le premier axe développé concerne l’explication de l’anatomie et de la biomécanique de la

région lombaire. Il est important que le patient comprenne sa pathologie pour mieux aborder la prise
en charge. Il doit prendre conscience des mauvaises postures et des gestes lésionnels qui entraînent
une délordose ou une flexion du rachis lombaire, notamment en position assise. Cette flexion amène
19
le noyau du disque intervertébral vers l’arrière où il fait alors pression sur les fibres circulaires.
Lorsque celles-ci sont abîmées, le noyau peut aller jusqu’aux structures nerveuses et la douleur
apparaît, ce déplacement pouvant aboutir à une hernie discale.
Le constat principal au niveau anatomique est un déséquilibre général, tant passif qu’actif,
dans la région lombaire. De façon passive, les structures postérieures sont en tension, notamment
les ligaments, les muscles au repos et les facettes articulaires vertébrales « bloquées » en glissement
antérieur, ce qui entraîne un manque d’amplitude. Un déséquilibre actif existe également au niveau
musculaire. En effet, le ratio abdominaux/spinaux est de 1,4 chez les lombalgiques chroniques
contre 0,8 chez les sujets sains.

Le second axe concerne l’explication du verrouillage lombaire selon O. Troisier qui « vise à
protéger le rachis dans les gestes du quotidien » [18]. De plus, le rachis lombaire étant en relation
directe avec le bassin, lui-même relié aux membres inférieurs, ces derniers ont une implication
importante dans la mobilité et le verrouillage lombaire.

Dans la troisième partie, les auteurs nous parlent de l’apprentissage nécessaire des gestes et
postures que le patient doit s’approprier pour les mettre en pratique au quotidien. Une des positions
les plus importantes est la position assise où il est important de maintenir la lordose physiologique.
Il aborde également le ramassage d’objet au sol et les adaptations ergonomiques possibles.

La dernière partie aborde la gymnastique d’entretien qui vise à éviter les récidives et la perte
musculaire. L’important n’est pas la répétition des exercices mais la réalisation correcte de ces
derniers. Elle est exécutée de manière quotidienne selon deux grands principes que sont
l’assouplissement des structures et le renforcement musculaire du tronc. Le patient doit se sentir
mieux après sa séance. La reprise du sport est abordée, et doit respecter les centres d’intérêts du
patient pour que la pratique perdure en évitant certains sports comme les sports de haut niveau avec
des contraintes sur le rachis.

Cet article montre l’intérêt des explications données au patient et l’importance de leur bonne
compréhension afin d’aboutir à une auto-prise en charge qui sera plus durable.

 Discussion
Les auteurs proposent une prise en charge complète. Elle associe à la fois les explications à
donner au patient sur sa pathologie, le verrouillage lombaire à acquérir pour protéger le rachis
lombaire, les activités quotidiennes, la gymnastique et le sport.
20
 Les explications de la pathologie lombaire sont essentielles. En effet, si le patient comprend
ce qui est bénéfique pour lui et constate que cela le soulage, il sera plus enclin à poursuivre sur le
long terme les exercices appris et les instructions données. Cela demande une pédagogie de qualité
de la part du thérapeute. M. L. n’a jamais eu d’explications sur le mécanisme de sa pathologie, cela
a pu avoir un impact sur le fait qu’il ait abandonné, après chacune de ses interventions dès la
disparition des douleurs, les conseils d’économie rachidienne reçus.

Le verrouillage lombaire est une notion qui peut être difficile à comprendre par le patient. Il
s’agit du point sur lequel j’ai le plus insisté lors de la prise en charge de M. L. Il a fallu que je lui
montre et surtout que je lui fasse ressentir en travaillant les mouvements du bassin, ainsi que lors
des différents déplacements et retournements.

En ce qui concerne les gestes et postures au quotidien, il est essentiel de donner des conseils
mais surtout de répondre aux questions des patients et de les rassurer. Quelques adaptations
ergonomiques peuvent être effectuées notamment pour la hauteur des meubles. Sinon, il faut savoir
trouver les solutions adaptées à chacun et à son environnement de vie. La gestion des appuis est
essentielle pour soulager les contraintes exercées sur le rachis, par exemple, l’appui des avant-bras
sur une table lorsque le patient est assis.

La pratique quotidienne d’une gymnastique permet un entretien musculaire et une

mobilisation des différentes parties du corps. Il ne faut pas que le patient arrête toute activité à cause
de la douleur mais respecter une progressivité dans les exercices, que ce soit dans l’intensité, la
durée ou les positions. Dans un second temps, le sport va venir fixer les améliorations obtenues lors
des séances précédentes. Il est important que celui-ci corresponde aux attentes du patient. Pour M.
L., il pourra s’agir de la reprise du vélo en adaptant sa position. La pratique de la course à pied,
quant à elle, est déconseillée en raison des chocs sur le rachis à chaque pas.

Ce type de prise en charge peut donc à la fois entrer dans le cadre d’une prévention de type
primaire, secondaire et tertiaire. Une prévention de type primaire, dans le cadre des entreprises par
exemple, ne peut être que très bénéfique pour montrer aux employés comment protéger son dos
dans son contexte réel de travail. Cependant, comme mon patient me l’a fait remarquer, ces stages
de l’école du dos sont plutôt rares et réalisés sur des durées trop courtes : il n’a pu y assister qu’une
seule fois pendant 2 heures dans le cadre de son travail. De plus, il a reproché le côté trop théorique
de l’intervention, sans mise en pratique des conseils donnés, d’où des risques de mauvaises
21
applications de ceux-ci. On peut se demander si le patient s’est vu conseiller ou a cherché par lui-
même un stage dans une école du dos, dans le cadre d’une prévention secondaire ou tertiaire.

Les principes de l’école du dos ont ainsi un large champ d’application et constituent l’un des
éléments de la prise en charge pluridisciplinaire du patient qui est lui-même un des acteurs de celle-
ci. Cependant, cette méthode ne se suffit pas à elle-même. En effet, tous les patients bénéficiant de
ces conseils n’échapperont pas forcément aux complications, voire aux récidives, alors que certains
patients n’en ayant pas bénéficié n’auront pas de problème. Ces résultats peuvent être la
conséquence de facteurs de risque personnels ou de la non-observance des instructions données.

Article 3 : L’influence du protocole McKenzie et de deux modes d’exercices d’endurance

sur la qualité de vie relative à la santé chez les patients lombalgiques chroniques [19]
Chidozie EM., Olusola A., et al. Influence of Mckenzie protocol and two modes of endurance
exercises on health-related quality of life of patients with long-term mechanical low-back pain. Pan
Afr. Med. J., 2014, 17(Supp 1), p.21-27.

 Résumé
L’article donne les résultats d’une étude faite au Nigéria sur la relation entre la qualité de vie
de patients lombalgiques chroniques et l’intensité de leurs douleurs, et sur l’influence de différents
protocoles basés sur la méthode McKenzie sur l’évolution de leur qualité de vie.

L’étude a compté 84 participants âgés de 51,8 ± 7,35 ans présentant une lombalgie chronique.
Elle s’est déroulée sur 8 semaines à raison de 3 séances par semaine, chacune comportant un
échauffement, des exercices et une phase de récupération, le tout sur une durée de 30 à 45 minutes.
Le questionnaire SF-36 a été utilisé pour évaluer la qualité de vie des patients dans 8 domaines : les
capacités physiques, les limites physiques, la douleur physique, l’auto-perception de son état de
santé, la vitalité, leur vie sociale, la limitation des activités due à l’état émotionnel et la santé
mentale. L’évaluation de la douleur a été faite grâce à l’échelle visuelle analogique quadruple
(QVAS). 3 évaluations ont été réalisées : initiale, à la fin des 4ème et 8ème semaines.

Les patients ont été répartis en trois groupes. Le premier groupe (MPG) a suivi uniquement le
protocole McKenzie comprenant des exercices pour les extenseurs du rachis et des instructions
éducatives. Le second (MPSBEEG) a réalisé en plus des exercices d’endurance des extenseurs du
rachis sur un mode statique. Ces derniers sont au nombre de 5, ils font varier la position des
22
membres supérieurs et inférieurs. Chaque exercice est tenu 10 secondes et répété 10 fois avant de
passer au suivant. Au bout de 10 répétitions, le patient fait une pause de 30 secondes à 1 minute. En
cas de douleur, l’exercice est arrêté, puis repris après 5 minutes si la douleur a disparu, mais avec
une tenue de 5 secondes. Le dernier groupe (MPDBEEG) a réalisé, en plus du protocole McKenzie,
des exercices d’endurance des extenseurs du rachis sur un mode dynamique. Les modalités
d’exercices sont identiques à celles du groupe MPSBEEG, les postures de 10 secondes sont
remplacées par des répétitions de 10 mouvements. Au fur et à mesure de l’étude, on augmente le
temps de tenue ou le nombre de répétitions dans les exercices des groupes MPSBEEG et
MPDBEEG.

Les résultats de l’étude montrent l’existence d’une relation inverse entre l’intensité des
douleurs et la qualité de vie. Les évaluations de la 4 ème et de la 8ème semaine indiquent une
amélioration significative de la qualité de vie dans tous les groupes par rapport au départ.
Cependant, les valeurs obtenues à la fin de l’étude sont toujours inférieures aux valeurs normatives
chez l’adulte. Cela peut s’expliquer par différentes raisons notamment par des facteurs
psychosociaux, la lombalgie étant un problème bio-psychosocial multifactoriel. Les résultats
montrent une amélioration plus significative dans les groupes MPSBEEG et MPDBEEG que dans
le groupe MPG, et surtout dans le groupe MPDBEEG.

La méthode McKenzie est donc un traitement très intéressant pour le traitement des
lombalgies en association avec d’autres pratiques et notamment l’éducation thérapeutique des
patients.

 Discussion
La technique McKenzie est un outil du traitement des lombalgies recommandé par la Haute
Autorité de Santé [20], au même titre que celles de Sohier et de Mézières. La méthode McKenzie
permet, grâce au travail en extension, de lutter contre les déséquilibres retrouvés dans la lombalgie
[17]. L’étude nous propose d’ajouter à ce protocole des exercices d’endurance des extenseurs
lombaires, et de mesurer leur influence sur la qualité de vie et l’intensité de la douleur. Ces deux
éléments sont liés, en effet, plus la douleur est sévère, plus la qualité de vie est déficiente et en
particulier leur vie sociale. La douleur est donc un élément important à prendre en compte lors du
traitement, et le rythme d’exercice doit être modulé en fonction du ressenti des patients.

Les exercices actifs vont avoir un impact sur la capacité aérobie et sur la musculature
lombaire. Les protocoles proposés permettent de travailler principalement les extenseurs du rachis
23
lombaire, ce qui permet de lutter efficacement contre le ratio abdominaux/spinaux inversé chez les
patients lombalgiques. De plus, l’exercice physique a un impact psychologique et social important.
En effet, les groupes effectuant un renforcement des extenseurs lombaires en endurance ont une
meilleure amélioration du fonctionnement physique et de la vitalité dans le questionnaire SF-36
comparativement au groupe réalisant uniquement le protocole McKenzie.

Ces techniques pourraient permettre d’éviter les récidives de lombalgie chronique ou leur
aggravation. M. L. n’a pas bénéficié de ce type de séance, ses prises en charges étaient composées
principalement de techniques passives et antalgiques à type de massages, utilisation d’infrarouges,
électrothérapie, de mobilisations et de quelques exercices actifs. Ce type de protocole semble être
un complément intéressant à certaines techniques passives.

Je me suis intéressée plus particulièrement à la méthode McKenzie [21, 22]. En effet, c’est
une technique dont j’ai entendu parler mais que je n’ai pas eu l’occasion ni d’observer ni de
pratiquer jusqu’à présent. Son origine est anglo-saxonne et elle n’est pas encore très répandue en
France. En effet, elle est enseignée par l’institut McKenzie, qui a vu le jour en 1999, alors qu’elle
faisait déjà l’objet de formation dans des pays comme la Nouvelle-Zélande ou encore les Etats-Unis
(depuis 1981). L’apprentissage se fait en quatre séminaires, que les participants étalent en général
sur 2 ans, c’est donc une formation assez longue. L’arrivée tardive de la méthode en France, le coût
de la formation ainsi que sa durée peuvent justifier, au moins en partie, que la majorité des
masseurs-kinésithérapeutes ne soient pas formés. Ceci explique qu’un patient comme M. L., n’en
ait bénéficié à aucun moment de sa prise en charge, malgré ses antécédents et les résultats
satisfaisants de la technique. La lombalgie chronique est une pathologie largement retrouvée dans la
pratique libérale, il est donc intéressant, selon moi, de s’intéresser à cette formation.

Les résultats de l’étude indiquent une amélioration significative chez ses patients à la fin des 8
semaines, particulièrement quand le protocole de McKenzie est associé à des exercices d’endurance
des extenseurs du rachis lombaire. Cependant, il ne faut pas oublier que la lombalgie est une
pathologie bio-psychosociale et que de nombreux facteurs influent la qualité du traitement comme
la kinésiophobie ou l’anxiété. La prise en charge doit être pluridisciplinaire.

24
 VI. Conclusion

M. L. a été hospitalisé dans le service de neurochirurgie de l’hôpital de Valenciennes du 8 au

13 juillet 2013. Durant les trois jours où j’ai eu l’occasion de le prendre en charge, le patient a fait
d’importants progrès et a apprécié que je prenne du temps avec lui pour lui donner des explications,
lui montrer plusieurs fois les différentes techniques et pour le corriger. Cet aspect psychologique a
été important dans la mesure où M. L. semblait manquer de motivation juste après son opération.

Juste après sa sortie, lors de son retour à domicile et en attendant d’être pris en charge par un
masseur-kinésithérapeute en libéral, le patient ne doit pas arrêter ses activités quotidiennes et doit
continuer à mettre en application les conseils d’hygiène rachidienne donnés, l’observance étant une
notion importante pour éviter les récidives. Lorsqu’il débutera sa rééducation, il sera important que
son thérapeute ait une attitude motivante et dynamique. La force des muscles du tronc sera à
évaluer, ainsi que l’extensibilité. La mobilisation dans les mouvements limités de flexion,
extension, inclinaisons et rotations sera progressivement entreprise.
A long terme, il faudra conseiller le patient concernant la reprise de ses activités physiques et
de ses loisirs comme le vélo ou le jardinage.

J’ai rencontré des difficultés lors des trois jours pendant lesquels j’ai suivi M. L.. Dans mes
stages précédents, je n’avais pas eu l’occasion d’apprendre l’économie rachidienne telle qu’elle est
pratiquée dans le service de neurochirurgie. Il a donc fallu que je sache réaliser correctement les
différents exercices afin de pouvoir les expliquer, les montrer et les enseigner à mon tour. Ce
manque d’expérience n’a pas toujours été évident à gérer, surtout sur des délais aussi courts de prise
en charge. Une autre difficulté a été de motiver le patient, qui, après sa 4ème intervention, montre
une baisse d’entrain quant aux prises en charge répétitives.
Cependant, M. L. a su faire beaucoup de progrès avant sa sortie et semblait montrer plus de
motivation.

25
 Bibliographie

[1] Larousse Médical.

En ligne : http:// www.larousse.fr/encyclopedie/medical/hernie_discale/13554

[2] Dufour X., Pencalet P. La chirurgie de la hernie discale lombaire. Kinésithérapie Scientifique,
2012, 529, p27-31.

[3] Majlesi J., Togay H., Toprak S., et al. The Sensitivity and Specificity of the Slump and the
Straight Leg Raising Tests in Patients With Lumbar Disc Herniation. Journal of Clinical
Rheumatology (JCR), 2008, 14, 2, p87-91.

[4] ANAES. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique, 2000,
p15. Disponible sur : http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_lombchr.pdf. (Page
consultée le 01 mars 2014).

[5] Haute Autorité de Santé (HAS). Table d’Indice de Masse Corporelle (IMC). Document
disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
09/table_imc_230909.pdf. (Consulté le 10 mars 2014).

[6] Hislop H., Montgomery J. Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham. 8ème édition. Paris :
Elsevier Masson, 2009, p186-250.

[7] Alchaar H., Attal N., Bouhassira D., et al. Comparison of pain syndromes associated with
nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire
(DN4). Pain, 2005, 114, p29-36.

[8] Avouac B., Blotman F., Marty M., et al. Validation of the French version of the Dallas Pain
Questionnaire in chronic low back pain patients. Rev Rhum Engl Ed, 1998, 65(2), p126-34.

[9] Berge E.,Coste J., Le Parc J.M., et al. French validation of a disability rating scale for the
evaluation of low back pain. Rev.Rhum (Ed Fr), 1993, 60, p335-341.

26
[10] Cohen C. S.O.S. mal de dos apprenez à prendre soin de votre dos. Edition du dauphin, Paris,
2000, p127-164.

[11] Cloquet V., Xhardez Y. Verrouillage et protection de la colonne dorso-lombaire. Editions

Frison-Roche, 1999, 155p.

[12] Desmarets J-J., Le Roux P. Influence de l’auto-grandissement sur les courbures rachidiennes.
Annales de Kinésithérapie, 1990, t. 17, n° 6, p.339-341.

[13] Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la

Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946; signé le 22 juillet 1946 par les
représentants de 61 Etats. 1946; (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p.
100) et entré en vigueur le 7 avril 1948.

[14] Lassalle A. Incapacité de travail et lombalgie chronique : ses facteurs de pérennisation - Existe-
t-il une solution pour réduire cette incapacité ? Medinfo, 2012, p15-20.

[15] INRS. Prévention des risques liés à l’activité physique. Disponible sur :
http://www.inrs.fr/accueil/risques/activite-physique/prevention.html. (Page consultée le 02 mars
2014)

[16] INRS. Facteurs de risques liés à l’activité physique au travail. Disponible sur :
http://www.inrs.fr/accueil/risques/activite-physique/facteurs-risques.html. (Page consultée le 02
mars 2014).

[17] Dufour X., Ghossoub P., et al. Ecole du dos : prévention des lombalgies. Kinésithérapie
scientifique, février 2012, n°529, p.33-41.

[18] Troisier O., Dorard A., Redont MJ. Éducation vertébrale. Paris : Éditions Masson, 2002, 138p.

[19] Chidozie Emmanuel Mbada, Olusola Ayznniyi, et al. Influence of Mckenzie protocol and two
modes of endurance exercises on health-related quality of life of patients with long-term mechanical
low-back pain. Pan Afr. Med. J., 2014, 17(Supp 1), p.21-27.

27
[20] Haute autorité de santé (HAS). Prise en charge kinésithérapique du lombalgique. Conférence
de consensus, 1998.

[21] Donelson R. La méthode McKenzie. Rev. Méd. Orthop., 2000, n°60, 31p.

[22] Dufour X., Philippeau D., et al. Méthode McKenzie et hernie discale, pour une approche
pragmatique. Kinésithérapie Scientifique, 2012, 529, p11-18.

28
 Annexes

Annexe 1 : Compte rendu opératoire

Annexe 2 : Bilan algique

Annexe 3 : Bilan morphostatique

Annexe 4 : Bilan musculaire

Annexe 5 : DN4

Annexe 6 : Auto-questionnaire de Dallas

Annexe 7 : Echelle d’Incapacité Fonctionnelle pour l’Evaluation des Lombalgies (EIFEL)

Annexe 8 : Protocole de rééducation du service et consignes de prudence pour les opérés du

dos

Annexe 9 : Articles de discussion, questionnaire SF-36 et QVAS

29
Annexe 1 : Compte rendu opératoire

30
Annexe 2 : Bilan Algique

31
32
Echelle Visuelle Analogique [4]

33
 Annexe 3 : Bilan morphostatique

Vue antérieure

La ceinture scapulaire est abaissée de 2cm à gauche et la ceinture pelvienne est surélevée de 1
cm à droite, par rapport à l’horizontale. Le pli de la taille est plus marqué à droite.

Mesure des flèches sagittales :

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35
 Annexe 4 ; Bilan musculaire

Testing des muscles du membre inférieur droit innervé par la racine L5 touchée.
Mouvement testé Muscles concernés Innervation Cotation
Extension de hanche Grand fessier L5-S2 5
Semi-tendineux L5-S2 5
Semi-membraneux L5-S2 5
Abduction de hanche Moyen fessier L4-S1 4
Petit fessier L4-S1 4
En flexion TFL L4-S1 5
Flexion de genou Biceps fémoral L5-S3 5
Semi-membraneux L5-S2 5
Semi-tendineux L5-S2 5
Flexion plantaire de Gastrocnémiens S1-S2 5
cheville Soléaire L5-S2 5
Dorsiflexion et Tibial antérieur L4-S1 4
varisation
Inversion Tibial postérieur L5-S1 5
Valgisation Long et court L4-S1 4
fibulaires
Flexion des Inter- Long fléchisseur des L5-S1 5
Phalangiennes (IP) orteils
Proximales et Distales Court fléchisseur des L5-S1 5
et de l’IP de l’hallux orteils
Long fléchisseur de L5-S2 5
l’hallux
Extension des Long extenseur des L4-S1 4
métatarso- orteils
phalangiennes et de Court extenseur des L5-S1 4
l’IP de l’hallux, et des orteils
orteils Long extenseur de L4-S1 4

36
 l’hallux

Selon les cotations du bilan musculaire de Daniel’s et Worthingham.[6]

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40
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43
 Annexe 8 : Protocole de rééducation du service de neurochirurgie et consignes de prudence
pour les opérés du dos

Protocole de rééducation post-opératoire du rachis

(Hernie discale, laminectomie)

- J0 ou J1 :
 Consignes post-opératoires chirurgicales et kinésithérapeutiques
 Bilan de la sensibilité et de la motricité
 Bord de lit ou 1er lever
 Evaluation de la douleur (au repos, pendant et après la rééducation)

- J1 - J2 :
 Transfert couché-debout et retour
 Transfert assis-debout et retour
 Toilette des pieds et chaussage
 Rééducation à la marche

- J3 - J4 à J7 :
 Ramassage d’objets (5 possibilités : banquette, fente, chevalier servant,
accroupissement, balancier)
 Augmentation du périmètre de marche
 Escaliers avec rampe (puis sans si possible)

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45
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