© [Link].
fr - 37239 - 63059 - 77528885 - 7508736 - 07/09/12 17:13 - Chantier RUE SAINT GENTIEN;RUEPORTEAUXFÈVRES;RUECROQUEMOTTE 45190 BEAUGENCY
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*01
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
Délai de réponse Exploitant : SFR - Service DICT
_____________________________________________________
Le destinataire de cette déclaration est
tenu de vous répondre dans un délai de 9
jours, jours fériés non compris, après la Destinataire : _____________________________________________________
date de réception de la déclaration
dûment remplie. Pour la DT, le délai de Complément d’adresse : _____________________________________________________
réponse est porté à 15 jours, jours fériés TSA 71201
Numéro / Voie : _____________________________________________________
non compris, lorsque la déclaration est
adressée sous forme non dématérialisée. Lieu-dit / BP : _____________________________________________________
Il est aussi prolongé de 15 jours si
l’exploitant profite d’un rendez-vous sur Code Postal / Commune : 6 9 3 0 0 CALUIRE ET CUIRE
__________________________________________
site avec vous pour effectuer des
mesures précises de localisation. Pays : FRANCE
_____________________________________________________
DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice : 2 0 1 2 0 9 0 7 0 3 4 2 6 D N° consultation du téléservice :
N° affaire du responsable du projet : ___________________
7508736-77528885 N° affaire de l’exécutant des travaux : __________________
Date de la déclaration : ____
07 / ____
09 / 12
________ Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe
✔ Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT
Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutant des travaux (1) : Champs facultatifs
Nom (ou dénomination) du responsable de projet : _______________ Nom (ou dénomination) de l’exécutant des travaux : ______________
Denis NOVION
________________________________________________________ ________________________________________________________
Complément d’adresse : ____________________________________ Complément d’adresse : ____________________________________
N° : _____ rue du Beuvron
84 Voie : _________________________________________ N° : _____ Voie : _________________________________________
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Code postal : 45160 Commune :OLIVET
_________________________ Code postal : Commune : _________________________
Pays : ___________________________________________________
FRANCE Pays : ___________________________________________________
N° SIRET (complet) : N° SIRET (complet) :
Denis NOVION
Nom de la personne à contacter : _____________________________ Nom de la personne à contacter : _____________________________
Tél. : 0 2 3 8 5 9 8 6 4 4 Fax(1) : 0238598715 Tél. : Fax(1) :
Courriel(1) : [Link]@[Link]
_______________________________________________ Courriel(1) : _______________________________________________
Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)
Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : _____________________ Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : ______________________
RUE SAINT GENTIEN;ruePorteauxFèvres;RueCroquemotte
________________________________________________________ _________________________________________________________
Code postal : 45190 Commune : BEAUGENCY
________________________ Code postal : Commune : _________________________
*obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice *obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice
Projet et son calendrier Travaux et leur calendrier
Précisez les codes pour F OU SOU T E R Précisez les codes pour
la nature des travaux : la nature des travaux :
(voir les codes au verso) (voir les codes au verso)
Décrivez le projet : Création d'un réseau de rejet du bassin d'orage
________________________________________ Décrivez les travaux : ______________________________________
________________________________________________________ ________________________________________________________
Précisez le(s) code(s) pour la B RO V I B MA N P E L Précisez le(s) code(s) pour la
(les) technique(s) prévue(s) : (les) technique(s) utilisée(s) :
(voir les codes au verso) (voir les codes au verso)
Autre, précisez la technique : ____________________________ Autre, précisez la technique : ____________________________
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m ________________________________________________________
Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens, Précisez, le cas échéant,
✔
cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux. la profondeur maximale d’excavation : _______ cm
Date prévue pour le com- Durée du
mencement des travaux : 30
___ / 09 12
___ / ______ chantier : 40 jour(s) Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
Investigations complémentaires par le responsable Résultats des investigations complémentaires
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) communiquées par le responsable du projet : Oui Non
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
Motif de réalisation ou non d'investigations Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens,
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________ cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux.
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______ Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Durée du chantier : jour(s)
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises
Signature du responsable du projet et nom du signataire Signature de l'exécutant des travaux et nom du signataire
Nom : ____________________
Denis NOVION Nom : ____________________
Signature : Original électronique signé Signature :
électroniquement. 1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
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