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SOMMAIRE
A-Cours Magistraux................................................................................................................ 3
1-Troubles de la miction......................................................................................................... 3
2-Hématurie : ......................................................................................................................... 5
3-Colique néphrétique ........................................................................................................... 8
4- Lithiase urinaire ................................................................................................................. 9
5-Insuffisance rénale aiguë- anurie obstructive .................................................................... 15
6- Hyperplasie bénigne de la prostate .................................................................................. 18
7- Cancer de la prostate ....................................................................................................... 22
8- Tumeurs du testicule........................................................................................................ 26
9- Tumeurs du rein ............................................................................................................... 29
10- Tumeurs Urothéliales supérieures (Bassinet et Uretères) ............................................... 36
11- Les tumeurs vésicales..................................................................................................... 39
12- Les infections urinaires................................................................................................... 43
Pyélonéphrite aiguë ......................................................................................................... 45
Pyélonéphrite chronique .................................................................................................. 46
Pyonéphrose .................................................................................................................... 48
Pyonéphrite (Abcès rénal) ................................................................................................ 49
Périnéphrite ..................................................................................................................... 50
Cystite aiguë bactérienne ................................................................................................. 51
Cystite chronique ............................................................................................................. 52
Prostatite aiguë ................................................................................................................ 52
Prostatite chronique ........................................................................................................ 53
Orchi-épididymite aiguë ................................................................................................... 54
13- Tuberculose uro-génitale (TUG) ..................................................................................... 56
14- Les malformations de l’appareil uro-génital ................................................................... 60
L’agénésie rénale bilatérale.............................................................................................. 60
L’agénésie rénale unilatérale............................................................................................ 60
Rein surnuméraire............................................................................................................ 61
Maladies kystiques du rein ............................................................................................... 61
Rein multi-kystique .......................................................................................................... 63
Kyste rénal simple ............................................................................................................ 63
Ectopie rénale simple ....................................................................................................... 64
Ectopie rénale croisée ...................................................................................................... 65
Rein en fer à cheval .......................................................................................................... 65

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 Sténos de la jonction pyélo-urétérale (hydronéphroses congénitales).............................. 66
Duplicité Pyélo-Urétérale ................................................................................................. 68
Reflux vésico-urétéral....................................................................................................... 68
Uretère rétro-cave ........................................................................................................... 69
15- Insuffisance rénale chronique ........................................................................................ 70
16- Les traumatismes du tractus uro-génital ........................................................................ 78
Les traumatismes rénaux ................................................................................................. 78
Les traumatismes de l’uretère .......................................................................................... 83
Les traumatismes vésicaux ............................................................................................... 85
Les traumatismes de l’urètre ............................................................................................ 89
Les traumatismes génitaux ............................................................................................... 92
B- Travaux Pratiques : .......................................................................................................... 94
1- Cathétérisme Urétral ....................................................................................................... 94
2-Cystostomie Supra-pubienne ........................................... Erreur ! Le signet n’est pas défini.
3- Lithotritie Extracorporelle ................................................................................................ 96
4- Urétéroscopie rétrograde ................................................................................................ 98
5- Néphrolithotomie percutanée........................................................................................ 100
6- Cathétérisme urétéral .................................................................................................... 101
7- Nephrostomie percutanée ............................................................................................. 102
8- Ponction biopsie prostatique ......................................................................................... 103
9- Résection trans-urétrale de la prostate (RTU-P) ............................................................. 104
10- Adénomectomie .......................................................................................................... 105
11- Prostatectomie ............................................................................................................ 106
12- Cysto-urétroscopie ....................................................................................................... 107
13- Néphroscopie rétrograde flexible ................................................................................. 109
14- Examen clinique du pénis, bourse, scrotum ................................................................. 110
15- Résection trans-urétrale de vessie (RTU-V) .................................................................. 111
16- Néphrectomie .............................................................................................................. 112
17- Les stomies urinaires .................................................................................................... 113
Bibliographie ...................................................................................................................... 114

Gwennaëlle.G 2
 Urologie

A-Cours Magistraux

1-Troubles de la miction

I-Dysurie :
ð Miction difficile
ð Évacuation de l’urine avec effort mais SANS douleur
ð Urine lente, jet interrompu, parfois goutte à goutte
ð Sensation que sa vessie n’est pas complètement vide

Chez l’homme :
ð Tumeurs de la prostate (bénignes ou malignes), prostatite aiguë/chronique
ð Tumeurs vésicales envahissant le col
ð Sclérose du col vésical
ð Rétrécissement urétral, sténose méat urétral
ð Tumeurs urétrales, calculs urétraux
ð Hypotonie du détrusor

Chez la femme :
ð Lésions de voisinage (fibrome utérin, cancer du col utérin)
ð Sclérose du col vésical

II-Énurésie :
ð Miction totalement involontaire
ð Peut être diurne : miction involontaire due au paroxysme émotionnel ou nocturne

III-Nycturie
ð Être réveillé par la nécessité d’uriner
ð Considéré comme anormal plus d’un réveil (avec difficulté à se rendormir)
ð 2 origines possibles : trop d’urine produit pendant la nuit ou une diminution de la capacité de
la vessie fonctionnelle avec diurèse constante. 2 mécanismes peuvent coexister.

IV-Impériosité :
ð Besoin soudain et irrépressible d’uriner
ð Besoin pathologique
ð Dans cas extrêmes, impériosité est responsable d’une perte involontaire d’urine:
l’incontinence urinaire par impériosité.

V-Pollakiurie :
ð + de 8mictions/24h
ð Miction très fréquente mais peu abondantes
ð ¹ de polyurie ( implique une diurèse de + de 1500ml).

Causes :
ð Extra-urinaire : patho tumorale ou inflammatoire génitale féminin, diabète
ð Diminution de la capacité de la vessie ( cystite, péricystite, tumeurs pelviennes compressives)
ð Rétention chronique d’urine

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Chez les femmes :
ð En période pré-ménopause l’hyperfolliculinie => pollakiurie

Chez l’homme (55-60ans) :

ð Pollakiurie+ dysurie sans ATCD urologiques = fait penser à affection prostatique

VI-Algurie :
ð Miction douloureuse
ð Au début de la miction (initiale)à ouverture difficile du col vésical (ex : tumeurs de la
prostate, sclérose du col vésical)
ð Tout le long de la miction à urétrite aiguë
ð Terminaleà cystite aiguë ou lithiase vésicale, peut amener à l’hématurie.
ð Après mictionà petite vessie tuberculeuse, péricystite.
Douleurs pendant la miction et irradient vers les reinsè présence du reflux vésico-urétéral
Douleur mictionnelle qui irradie vers le gland è raison vésciale.

VII-Rétention aiguë d’urine :

ð Impossibilité d’uriner
ð Brusquement chez personne qui auparavant avait une miction normale`
ð Besoin urgent d’uriner
ð Patient agité, douleurs hypogastriques intenses qui irradient vers le gland
ð Globe vésical apparaît
Causes les plus fréquentes :
ð Rachianesthésie
ð Interventions chirurgicales
ð Rupture post-traumatique de l’urètre
ð Prostatite aiguë
ð Consommation d’alcool +/- exposition prolongée au froid
à L’échographie vésicale exclut tout autre diagnostic
à évacuation de l’urine est une urgence urologique
à Cathétérisme urétro-vésicale ou ponction vésicale sus-pubienne

VIII-Rétention chronique d’urine :

Rétention chronique incomplète d’urine :
àsans distension (résidu vésical <300ml)
à avec distension (résidu vésical>300ml)

Rétention chronique complète d’urine :

ð Installation lente
ð ANTCD pollakiurie nocturne, dysurie, jet faiblement projeté
ð Quantification échographique du résidu vésical
Évacuation doit être faite goutte à goutte et NON brusquement, évitant l’hématurie « ex vacuo »

IX-L’incontinence urinaire :
ð Perte involontaire d’urine par les voies naturelles
¨ Partielle : patient déclare des pertes d’urine entre les mictions
¨ Totale : patient ne contrôle pas le sphincter, vessie toujours vide
ð Chez les femmes àincontinence urinaire d’effort
ð Situation + pénible : incontinence urinaire secondaire à la lésion sphincter au cours des chirurgies
ou endoscopiques

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2-Hématurie :

ð Présence de sang au moment de la miction dans une quantité suffisante pour changer l’aspect de
l’urine
ð Saignement récentà urine rouge
ð Saignement ancien à urine brune ou rouge foncé
ð Définie par l’identification de + de 10 hématies/mm3 ou + de 10000hématies/ml présent dans
l’urine.
Hématurie ¹ urétrorragie (qui est la décharge sanglante par le méat urétral, entre les mictions).
La présence des caillots dans l’urine certifie le diagnostic d’hématurie.

I-Etiologie :

Siège Rein Uretère Vessie Urètre+Prostate

Maladie Tumeurs Tumeurs Tumeurs Tumeurs
Lithiase Lithiase Lithiase Lithiase
Traumatismes Traumatismes Traumatismes Traumatismes
Infections Infections Infections
Nécrose papillaire Corps étrangers Corps étrangers
Anévrisme d’artère
rénale

II-Hématurie microscopique :
ð Peut observer les GR :
o Caillots
o Cylindres hématiques
o GR forme normale à urologie
o GR forme modifiéeà souffrance glomérulaire (néphrologue)
ð Test Addis-Hamburger: Hématurie > 5000GR/ml/min

III-Diagnostic différentiel:
Couleur:
o Médicaments (Rifampicine, Pyramidon, Métronidazole)
o Bettrave
o Porphynurie
o Intoxication avec métaux lourds: plomb, mercure
o Hémoglobinuries d’empoisonnement, la septicémie, transfusions sanguines incompatibles
o Crush syndrome à Myoglobinurie (sans caillots)

Urétrorragie :
o Elimination sang par méat urétral entre les mictions
Métrorragie :
o Urine avec sang menstruel
Anticoagulants
Maladies générales : leucémie, polyglobulie aplasie médullaire, drépanocytose, cirrhose hépatique…

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IV- Source des saignements :
Histoire clinique :
o ATCD, ttt
o Circonstances d’apparition, contexte
o ATCD lithiasique
o Signes d’accompagnement
o Infection ORL récente
o ATCD de radiothérapie pelvienne
o ATCD familiaux
o Etude de l’état général

Épreuve des 3 verres :

ð Uriner successivement dans 3verres
ð Hématurie initialeà urétro-prostatique
ð Hématurie terminale à vésicale
ð Hématurie totale à rénale

V-Examen Clinique :
ð Etat général – altération ou prise de poids récente
ð Fosses lombaires
ð Points urétéraux
ð Région hypogastrique- globe ou masse dure
ð Toucher rectal
ð Examen des organes génitaux externes
ð Aires ganglionnaires

VI-Paraclinique systématique :
ð Echographie (rénale, vessie, de la prostate)
ð ASP et urographie ( si fonction rénale est normal, info morpho et fonctionnelle)
ð Urétrocystoscopie ( pas chez patient avec infections)

VII- Décalogue de l’hématurie :

1. Signal d’alarme
2. Toujours causée par lésion anatomique
3. Jamais physiologique ou fonctionnelle
4. N’apparaît sans raison
5. Signe cardinal
6. Microscopique ou macroscopique même sens (même importance)
7. Macroscopique significative hémodynamique doit être traité comme tout autre saignement
à hématémèse, méléna, hémoptysie
8. Urgence diagnostique
9. Rarement une urgence thérapeutique
10. Traitement symptomatique peut à erreur thérapeutique

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VIII- Traitements :
Urgence : saignement massif+ anémie :
ð Tumeur vessie++
ð Cystoscopie d’urgence, évacuation caillot et résection endoscopique et coagulation(fermer la
« soupape »)
Rétention complète d’urine par caillot vésical :
ð Sonde urétro-vésicale de 20-22Ch, avec triple courant
ð Décaillotage à la seringue de Guyon, puis lavage vésical ou
ð Reséctroscopie
Cystite aiguë hématurique :
ð Antibiotiques ( levofloxacine 1tb/j, 5-7j…)
ð Analgésique (Algocalmin, Tramadol)
ð Anti-Inflammatoires (Ketoprofene ou Diclofénac)
ð Cystoscopie après disparition des symptômes

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3-Colique néphrétique

I-Définition :
- Douleurs lombaires dans l’angle costo-musculaire
- Irradiation antérieure vers l’aine et/ou organes génitaux
- Symptômes accompagnent la douleur :
ð Hématurie macroscopique (succède à la douleur, sinon peut considérer obstruction
causée par caillot dans hématurie rénale massive)
ð Symptômes digestifs (nausée, vomissements, flatulence)
ð Tachycardie et/ou hypertension
ð Fièvre (infection)à pyélonéphrite obstructive, UHN à urgence médicale risque choc
septique en absence de drainage
ð Anurie
ð Pollakiurie : quand calcul se trouve dans derniers cm de l’uretère pelvien

II-Imagerie diagnostique :
- Échographie rénale (permet de détecter le calcul, UHN)
- Échographie de la vessie (VESSIE PLEINE)
- ASP (tous les calculs ne sont pas radio-opaques !)
- TDM (+ fiable examen)
- Urographie (Pas pdt la colique)à au moins 24h après la douleur sinon rein muet

III-Diagnostic différentiel
- Appendicite aiguë
- Pancréatite aiguë
- Occlusion intestinale
- Cholécystite aiguë
- Crise de lombosciatique
- Salpingite aiguë
- Torsion d’un kyste ovarien
- Infarctus entéro-mésentérique
- Névralgies intercostales

IV- Traitement :
En cas de colique avec nausées et vomissement le traitement sera parentéral, sinon per os ;
Ø AINS ( kétorolac/Ketoprofene/Diclofenac)
Ø Spasmolytiques : Scobutil (Buscopane) ou NO-SPA (Drotaverine)
Ø Alphabloquants (Omnic,Xatral), à facilitent l’élimination des calculs pelviens
Ø Antalgiques dérivés morphiniques – Tramadol
Ø Si pas de réponse aux tttà cathétérisme urétral (sonde JJ)
Ø Arrêter apport de fluide
Ø Chaleur locale dans la région lombaire

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 4- Lithiase urinaire

I-Définition :
- Formation de calculs dans les voies urinaires
- 5-10% de la population
- 60% récidive
- 3H/1F

II-Éthiopathogénie :

Facteurs Génétiques Physiques Alimentaires Bactériologiques

Facteurs de HLA B27 Faible conso de Conso de liquide = Germes (proteus,
risques : liquide ou effet bénéfique Pseudomonas,Klebsiella)sécrètent
déshydratation uréase : uréeàammoniac+CO2 ce
qui ­pH => calcul s phosphato-
ammoniaco-magnésiens
Cystinurie Abus de protéines Lithiase peut favoriser les
animales ( conso infections urinaires
excessive de sel,
sucre, produits
laitiers)
Acidose tubulaire
rénale de type1
Hyperoxalurie
congénitale-
évolue vers IRC
vers 20ans
Lithiase urique
familiale

ð Facteurs biochimiques et métaboliques :

- pH<5,5= : lithiases uriques et cystinique
- pH>7 : lithiase phosphate-ammoniaco-magnésien
- Déficit des inhibiteurs de cristallisation : citrate, urée, magnésium
- Excès de sel : l’élément décisif dans l’apparition de la lithiase
o Hypercalciurie (hyperparathyroïdie, hypercalciurie idiopathique,
corticostéroïdes,vitD)
o Hyperoxalurie
o Hyperuricosurie ( consommation excessive de viandes, destruction accrue des prot)
o Hyperphosphaturie (hyperthyroïdie, apport alimentaire, alcalose métabolique…)
o Cystinurie (maladie autosomique récessive)

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III-Physiopathologie :

a)Localisation :
- Calculs rénaux à bassinet, calice au coralliforme (bassinet+ calice)
- Calculs urétéraux
- Calculs vésicaux
- Calculs urétraux (hommes)

b)Radio-opacité :
ð Calcium +++ àradio-opaques : oxalate de calcium ; phosphate de calcium
ð Phospho-ammoniaco-magnésien et Cystine àsemi-opaque
ð Acide urique et xanthine àradio-transparent

IV-Argument clinique :
ð ATCD personnels de colique néphrétique avec émission de calcul
ð Contexte lithogène : prise insuffisante de boisson, immobilisation prolongée ou maladie
favorisante
ð Douleur :
§ Colique néphrétique- mode de découverte le plus fréquent des calculs uretéraux
§ Calculs coralliformes donnent rarement des douleurs
§ Son intensité est en fonction du degré d’obstruction
§ Topographie lombaire à irradiation en hémi-ceinture vers bourse ou grande lèvre
§ Associée à des signes urinaires :
o Pollakiurie, ténesme
o Infection urinaire récidivante
o Septicémie à point de départ urinaire
o Pyonéphrose
o IRC
o Anurie
o Hématurie
§ Associée à des signes digestifs : nausées, vomissements,iléus
§ Fièvre
§ Signe cardiovasculaire : tachycardie et hypertension

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V- Imagerie :

a. Échographie :
ð Calculs radio-opaques et radio-transparents donnent la même image hyper-écogène avec
cône d’ombre post.

Avantages écho : Limites écho :

1. Peut être réalisée sans préparation 1. Impossible de voir calculs sur l’uretère
2. Méthode non invasive lombaire inf, iliaque et pelvien haut
3. Pratiquée chez patients avec allergie 2. Ne donne pas d’info sur la fonction
produit de contraste et IR, rénale
hépatique/cardiaque sévère 3. Calculs petits difficilement visualisables
4. Localise les calculs en calices, bassinet,
uretère lombaire et pelvien, à la
jonction vésico-urétérale
5. Met en évidence l’obstruction (UHN
gradie I,II ou III)
6. Utile si rein est urographiquement
muet
7. Permet diagnostic rapide

b. Radiographie réno-vésicale simple (ASP- abdomen sans préparation) :

ð Les calculs radio-transparents ne sont PAS DÉCELABLES sur ASP !!

c. Urographie intra-veineuse : permet de visualiser le système pyélo-caliciel, l’uretère et la vessie

plus tard.
ð Identifie l’obstacle et si obstruction partielle, nous informe si l’uretère sous-jacent est
perméable.
ð L’urographie PEUT PAS ÊTRE FAITE DANS LES COLIQUES ou immédiatement après son
ammélioration è rein muet.
ð Faut JAMAIS faire l’urographie avant de vérifier la fonction rénale (l’urée, créatinine sérique)

d. Urétéropyélographie rétrograde : quand ni l’ASP, ni l’urographie et ni l’échographie ne peuvent

fournir des réponses claires sur la position et dimension de la lithiase.

e. Pyélographie descendante : après néphrostomie percutanée pour identifier le lieu de l’obstacle

quant à l’UIV le rein n’est pas fonctionnel.

f. TDM+++ : non invasif, permet affirmation du diagnostic en cas de doute, détermine la densité du
calcul (oriente la composition chimique des calculs)

g. Uroscanner :sans et avec injection de contraste (avec avantage de l’UIV et du scanner sans
injection, caractère non invasif en moins)

VI-Examens de laboratoire:
ð Routine : temps de saignement, temps de coagulation, urée, créatinine, glycémie, NFS,ECBU, pH
urinaire
ð Calcémie, calciurie
ð Uricémie, uricosurie
ð Phosphatémie, magnésémie, densité et volume urinaire

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ð Citraturie, oxalaturie, natriurie, phosphaturie, cystinurie, ammoniurie

Tous ces examens è déterminent type de calculs, les éventuels déséquilibres métaboliques qui
favorisent leur apparition.

VII- Diagnostic différentiel:

1. Colique néphrétique :
ð Obstructions endoluminales données par : caillots de sang, tumeurs urothéliales, bézoards
fongiques (chez immunoD), nécrose papillaire rénale (diabète)
ð Compression extrinsèque : maladie de jonction pyélo-urétérale, fibrose rétropéritonéale,
croisement avec veine ovarienne (grossesse)
ð Douleur rénale : infarctus rénal, thrombose de la veine rénale, anévrisme de l’aorte
abdominale, pyélonéphrite aiguë, abcès rénaux, glomérulonéphrite, tumeurs rénales,
néphropathie par abus d’analgésiques
ð Douleurs neuromusculaire ou osseuses : lombosciatique, blessures, névralgies intercostales,
zona Zoster
ð Maladies cardio-thoraciques : infarctus du myocarde, pleurésie
ð Souffrances abdominales ou rétropéritonéales : appendicite aiguë, cholécystite aiguë, lithiase
vésiculaire, cancer côlon, abcès splénique, infarctus entéro-mésentérique, hernie
emprisonnée, pancréatite aiguë
ð Souffrance Gynécologiques : salpingite aiguë, grossesse extra-utérine, torsion de l’ovaire ou
d’un kyste de l’ovaire.

2. Hématurie :
ð Tumeurs rénales bénignes/malignes
ð Tumeurs vésicales
ð Pyélonéphrite aiguë
ð TBC urinaire
ð Polykystose rénale
ð Contusions reins et vessie

3. Devant les calcifications,à l’ASP

ð Eliminer les calcifications parenchymateuses rénales (tumorales, post-tuberculeuses)
ð Eliminer les calcifications extra-rénales (lithiase biliaire, ganglions calcifiés, phlébolithes)

VIII-Complications de la lithiase :

a) Les complications de l’obstruction :

ð Urétéro-hydronéphrose : limite max d’expulsion spontanée est de 4semaines si <4mm-90% et
4-6mm-50%
ð Anurie obstructive : unilatéral= obstacle sur rein unique fonctionnel (congénitale/chirurgicale)
ou bilatéral (plus rare)
b) Complications infectieuses :
ð Pyélonéphrite aiguë
ð Hydronéphrose infecté (uropyonéphrose)
ð Pyonéphrose lithiasique
c) Complications dégénératives :
ð Dégénérescence maligne de l’épithélium de transition

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IX-Traitement :

1. Traitement d’expulsion :
Indication :
ð Calculs 3-4mm : indépendamment de leur composition ou fragments et localisation
Méthode :
ð Consommation de liquide à augmente le flux àpiston (PAS en période douloureuse)
Médicament :
ð AINS (Diclofenac, Ketoprofène)
ð Alpha-bloquant sélectif (OMNIC)

2. Traitement de colique néphrétique :

ð AINS
ð Analgésique de type narcotique : Tramadol (EI : dépression respi, dépendance, nausées,
vomissements, constipation, vasodilatation, hypotention)
ð Antispastique : papavérine, NoSoa, Spasfon
ð Arrêt de boissons
ð Application de la chaleur dans la région lombaire
ð Alpha-bloquants sélectifs pour calculs situés uretère pelvien : Omnic (Tamsulozin) ou Xatral Lp
(Alfuzosine) 1tb/j

3. Lithotritie extra-corporelle (LEC)

ð Moins agressive
ð Résout 80-85% des cas de lithiase réno-urétérale
ð Peut être répétée après 14-21j
Indication :
ð Calcul caliciel haut/moyen/inf
ð Calcul pyélo-caliciel de moins de 2 de diamètre
ð Lithiase urétérale lombaire de 1-1,5cm
ð Lithiase urétérale pelvienne (1ère option thérapeutique pour calculs inf ou = 1cm)

4. Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :

ð Agression sur parenchyme rénal est réduit
ð Répétable
ð Temps rétablissement court
Indications :
o Calcul pyélique volumineux (2,5-3cm)
o Multiples calculs situés dans bassinet et calice inférieur
o Lithiase enclavée dans jonction pyélo-urétérale
o Calculs rénaux secondaire à une sténose congénitale ou acquise à la jonction pyélo-urétérale

5. Urétéroscopie retrograde :
Indications :
o Calculs pelviens
o Calculs urétéraux iliaques et lombaires inférieurs

6. Traitement chirurgical classique :

ð A « ciel ouvert » est plus rarement utilisée

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X- Prévention de la récidive :
Lithiase oxalo-calcique :
ð Cure de diurèse >2L/j
ð Régime pauvre en sodium, oxalate et protéine
ð Ttt étiologique des hypercalciuries secondaires

Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien :
ð Consommation >2L d’eau/j
ð Acidification des urines

Lithiase urique :
ð Alcalisation des urines : avec bicarbonate de sodium, citrate de sodium ou citrate de
potassium
ð Cure de diurèse >2L/j
ð Régime pauvre en purines, protéines et alcool
ð Allopurinol en cas d’hyperuricémie

Lithiase cystinique :
ð Cure de diurèse 4L/j
ð Alcalisation des urines
ð Régime pauvre en sel et méthionine

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5-Insuffisance rénale aiguë- anurie obstructive

I-Définition : IRA
ð Modification brutale des capacités d’excrétion du rein
ð Qui entraîne une rétention azotée et de nombreux désordres hydro-électrolytiques.

Définition : Anurie obstructive

ð L’incapacité d’écoulement des urines vers la vessie
ð Due à un blocage au niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de l’uretère en générale
ð Annulation de la fonction d’épuration rénale

èDevant une insuffisance rénale il faut établir s’il s’agit d’une alternation chronique ou aiguë.
Aiguë : Si valeur ant créatininémie est normale
Chronique : diminution de la taille des reins, anémie ou hypocalcémie associées.

II-Diagnostic étiologique :
A- IRA de cause pré-rénale :

ð Hypovolémie :
o Perte de fluide : gastro-intestinale, urinaire, par la peau, saignement
o Séquestration de liquide dans l’espace extravasculaire : pancréatite, péritonite, iléus,
hypoalbuminémie, traumatismes
o Bas débit cardiaque : choc cardiogénique, HTA pulmonaire, embolie pulmonaire

ð Augmentation relative de la résistance de la microcirculation rénale :

o Vasoconstriction intrarénale avec vasodilatation systémique
o Vasoconstriction de la microcirculation rénale : noradrénaline, adrénaline, cyclosporine,
amphotéricineB

ð Hypoperfusion affectant le système d’autorégulation glomérulaire :

o Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (médicaments anti-inflammatoires)
o Inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC

BIOLOGIE :
§ Na urinaire <20mmmol/L,
§ Créatinine urinaire/créatinine plasmatique>40
§ L’urée plasmatique/urée urinaire >10
§ Absence de protéinurie, de l’hématurie et de la leucocyturie

ÉLÉMENT EN FAVEUR :
§ Soif
§ Etourdissements
§ Hypotension orthostatique/ tachycardie
§ Veines jugulaires collabés
§ Élasticité de la peau ¯
§ Sécheresse des muqueuses/ réduction de la sudation axillaire

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B- IRA de cause rénale :
ð Nécrose tubulaire aiguë : ischémique, toxique (exogènes et endogènes)
ð Glomérulonéphrites et vasculaires
ð Néphrites interstitielles :
o Infectieuses : Candida, leptospirose, cytomégalovirus
o Allergiques : antibiotiques, diurétiques, captopril
o Infiltrantes : lymphome, leucémie, sarcoïdose
ð Lésions vasculaires : obstruction de gros vsx, obstruction microvasculaire

BIOLOGIE :
§ Na urinaire >20mmol/L
§ Créatinine urinaire/créatinine plasmatique<20
§ L’urée sanguine/ créatinine sanguine>10
§ Protéinurie, hématurie

C- IRA de cause post-rénale :

ð Obstacles intrinsèques :
o Lithiase pyélique ou urétérale
o Nécrose papillaire
o Caillots de sang
ð Compressions extrinsèques :
o Ligature accidentelle de l’uretère (interventions gynéco ou digestives)
o Cancer du col de l’utérus
o Cancer infiltrant de vessie
o Cancer de prostate
o Tumeurs rétro-péritonéales
o Fibrose rétro-péritonéale

ÉLÉMENT EN FAVEUR :
§ Douleur type colique néphrétique dans le flanc irradié vers l’aine
§ ATCD gynécologiques

III-Examens d’imagerie :
Échographie :
o Identifier les uropathies obstructives (dilatation)
o Déterminer la taille du rein+ épaisseur et apparence du parenchyme
Pyélographie (antérograde ou rétrograde) :
o Indications limitées
o Localise l’obstruction
o Utilisé pendant les manœuvres de désobstruction
Radiographie (ASP) :
o Soupçon de néphrolithiases avec calculs radio-opaques

IV-Enquêtes spécifiques :
Biopsie rénale :
o Recommandée lorsque cause pré et post-rénale à exclue
o La cause IRA n’a pas été identifiée
Immunologiques :
o Diagnostic des néphropathies glomérulaires et vascularites

Gwennaëlle.G 16
PHASE DURÉE TABLEAU CLINIQUE PARACLINIQUE
Pré-anurie 24h à plusieurs j Symptômes d’étiologie :
Saignements, septicémie,
colique néphrétique
Installation oligoanurie 24-72h Rétention des fluides : ­Urée
oedèmes, dyspnée d’effort, ­ Créatinine
gain de poids
Oligoanurique 7-21j et extrêmes : Signes de l’urémie
2-40j aiguë :Cardiovasc, neuro,
respi, rénales et cutanées
Polyurique 8-10j Reprise de la diurèse 3-4L/j Protéinurie
Perte de poids importante discrète(1g/24h)
Troubles hydro-
électrolytiques sévères
Récupération fonctionnelle 3-12mois (jeunes) Polyurie se maintient
1-2ans (âgées) Disparition des autres
symptômes

V- Diagnostic de l’anurie obstructive :

ð ATCD de lithiase, interventions chirurgicales
ð ATCD néoplasie, douleurs colliquatives suggestives pour migration d’un calcul
ð Depuis cb de temps le patient n’a-t-il pas uriné ?

VI-Examen clinique :
§ Loge rénale douloureuse et sensible à la palpation
§ Vessie est vide, sondage vésical (qlq ml d’urine hématique ou trouble)
§ Température : patient anurique+ fièvre = urgence urologique absolue (ttt immédiat)

VII- Imagerie diagnostique :

Échographie rénale et vésicale :
ð Urétérohydronéphrose sur le côté où le patient a eu des douleurs
ð Mesure les reins+ épaisseur du parenchyme
ð Mise en évidence d’une éventuelle pathologie associée
ð Adénopathies au niveau du bassin ou de la région lombaire
ð Toute pathologie associée du rein controlatéral
Radiographie rénale simple (ASP) :
ð Opacités dans la zone de l’uretère=> diagnostic de calcul urétéral ou enclavé dans la jonction
pyélo-urétérale
Tomodensitométrie (TDM) : sans injection de produit de contraste
ð Plus sensible que l’échographie et ASP

VIII- Examens de laboratoire :

§ Urée, créatinine
§ K+( si K>= 6,5mEq/l- dialyse en URGENCE)
§ Phosphates
§ ¯ réserve alcaline, Na+, Ca-
IX-Traitement :
Méthodes de drainage urinaire :
ð Néphrostomie percutanée (NPC)
ð Cathétérisme urétéral par une sonde

Gwennaëlle.G 17
6- Hyperplasie bénigne de la prostate

I-Définition :
ð Tumeur bénigne, homogène, encapsulée
ð Adénome se développe dans la zone centraleè troubles mictionnels progressif
ð Développement de complication et symptômes cliniques d’obstruction et d’irritation.
ð Tumeur bénigne la plus fréquente chez l’homme>50ans
ð Risque étant augmenté avec l’âge :
50% à 50ans
90% à 80ans

II-Étiopathogénie :
ð Stimulation par les androgènes et les oestrogènes è hyperplasie du stroma à +facteur de
croissance è hyperplasie épithéliale.
ð Prolactine, hormone somatotrope, TRH à cellules prostate adénomateuse

III-Anatomie Pathologique :
a) Macroscopiquement :
Ø Tronc de cône avec 2 lobes latéraux
Ø Taille égale ou non
Ø Peut exister un 3ème lobe post (lobe médian)
Ø Poids : 20-200g
b) Microscopiquement :
Ø Nodule hyperplasique : 3types d’éléments
Tissus épithélial glandulaire
Stroma fibro-musculaire
Fibres conjonctives
Ø Adénome est un adéno-myo-fibrome

IV-Physiopathologie :
Adénome è obstacle à l’évacuation de l’urine.
Changement au niveau de l’appareil urinaire :

Au niveau de l’urètre :
ð Allongement urètre
Au niveau de la vessie :
ð Congestion de la muqueuse vésicale (cystite, calculs)
ð Hypertrophie fibres du détrusor, à stade avancé détrusor hypotonique (diverticule)
ð Résidu vésical post-mictionnel, menant à une rétention incomplète d’urine

Dans stades avancésè changements au niveau du système urinaire supérieur :

ð Urétéro-hydronéphrose bilatérale et symétrique secondaire
ð Reflux vésico-urétéral
ð Hyperpression secondaire à la stase à IRC

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V-Manifestations cliniques :
3 stades d’évolution :

1-Phase de prostatisme : quand l’hypertrophie du détrusor a lieu :

o Pollakiurie nocturne modérée (2-3mictions/nuit)
o Dysurie
o Erections nocturnes
o Sensation de corps étranger dans le rectum

2-Phase de rétention chronique incomplète sans distension :

o Pollakiurie diurne
o Augmentation de la dysurie
o Présence d’un résidu vésical post-mictionnel

3-Phase de rétention chronique incomplète avec distension :

o Résidu vésical>300mL
o Evacuation difficile d’urine à affecter fonction rénale avec signes cliniques associés : perte
appétit, maux de tête, vertiges, gonflement des jambes …

Symptômes d’obstruction :
o Jet urinaire faible, difficulté à uriner
o Dysurie
o Miction prolongée
o Fausse incontimence
o Rétention d’urine

Symptômes d’irritation :
o Impériosité mictionnelle
o ­ fréquence des mictions (nocturnes)
o Douleur hypogastrique

ð Symptomatologie ­­ après ingestion d’alcool, repas copieux en hiver et après administration de

médicaments alpha-stimulants.
ð Pour évaluer la sévérité on utilise le Score International des Symptômes de l’Hypertrophie
Bénigne de la Prostate (I-PSS)
• 0-7 : prostatisme précoce
• 7-18 : prostatisme modéré
• >18 : prostatisme grave

VI-Complications :
ð Infectieuses : prostatite, orchiépididymite, cystite, pyélonéphrite
ð Rétention d’urine
ð Urétéro-hydronéphrose : avec évolution vers IRC
ð Lithiase vésicale
ð Hématurie macroscopique

Complications chroniques :
ð Rétention vésicale chronique : globe vésicale chronique non douloureux
ð Lithiase de stase : stase chronique de l’urine
ð Insuffisance chronique obstructive : conséquence rétention vésicale chronique
ð Hernie inguinale : conséquence dysurie à Hyperplasie bénigne de la prostate

Gwennaëlle.G 19
VII-Examen clinique:
• Examen de l’abdomen : présence globe vésicale
• Examen des organes génitaux externes : sténose de l’urètre, phimosis, orchiépididymite
• Toucher Rectal :
ü Augmentation du volume de la prostate, le sillon médian supprimé,
présence lobe médian
ü Texture élastique, homogène et bords bien définis
• Examens de laboratoire :
ü NFS, glycémie, test hépatiques, test coagulation, groupe sanguin, urée
et créatinine sanguine
ü ­PSA, ECBU

VIII-Diagnostique imagistique :

Uro-flowmétrie :
ð Détermine le débit urinaire max et moyen
ð Durée de l’acte mictionnel
ð Quantité d’urine éliminée

Échographie : (hypogastrique+endorectale)
ð Evalue le volume de la prostate
ð Détecte la présence et la quantité du résidu vésical
ð Existence de la lithiase vésicale secondaire

Radiographie Simple : ASP

ð Visualisation lithiase vésicale et prostatique

L’urographie i.v :
ð Morphologie des voies urinaies+ fonctionnalité
ð UHN symétrique bilatérale
ð Empreinte de la prostate sur la vessie
ð Présence de diverticule de la vessie
ð Résidu vésical post-mictionnel

Urétrocystoscopie :
ð Présence des lésions associées
ð Dimensions de l’adénome
ð Position des orifices urétéraux

IX-Diagnostic différentiel :

ð Cancer de la prostate
ð Hypertonie du col vésical
ð Vessie neurologique
ð Sténose urétrale
ð Prostatite aiguë ou chronique
ð Lithiase vésicale

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X-Traitement :

L’indication du ttt dépend du score I-PSS et de la présence des complications. 3possibilités :

v Une surveillance attentive :

Réévaluation périodiqueà recommandations : éviter alcool, exposition au froid, constipation,
consommation de liquide le soir/nuit

v Traitement médical :
ð Alpha-bloquants (Tamsulosin) :relaxation [Link] périprostatique et cervicale, améliore flux
urinaire 20-30%, réduisent symptôme obs

ð Inhibiteurs de 5-alpha-réductase (Avodart) : réduit volume prostatique 20-30%, améliore

score symptôme 15%, améliore flux urinaire, pour prostate >40g
ð Duodart (Tamsulosin+Avodart) : +++ efficace
ð Phytothérapie : effet anti-inflammatoire et décongestionnant

v Traitement chirurgical :
Indications absolues :
o Symptômes obstructifs sévères
o IR remise sur sonde urétérale
o Urétéro-hydronéphrose
o Résidu Vésical significatif (+ de 100ml)
o Infections urinaires sur résidu post-mictionnel
o Rétention urinaire malgré ttt médical
o Lithiase vésicale secondaire
o Hématurie liée à la présence d’adénome

Indications relatives :
o Symptômes irritatifs modérés
o Infections urinaires répétées
o Echec du ttt médical

XI-Méthodes de traitement chirurgical :

Traitement endoscopique :
Résection endoscopique de la prostate (RTU-P) :
ð « Gold standard »
ð Adénomes <60g
ð Efficacité max
ð Agressivité min
ð Risque récidive est réduit
L’incision transurétrale de la prostate (ITUP)
ð Adénome <20g
ð Patients jeunes en pleine activité sexuelle
ð Indiquée chez patient avec comorbidités sévères
ð Rarement utilisée
Traitement chirurgical classique (adénomectomie « à ciel ouvert »)
ð Adénomes >80g
ð Par voie transvésicale ou rétropubienne(Millin)
ð Permet ttt des pathologies associées (lithiase vésicale, diverticules vésicaux)
ð Complications post-op possibles : hémorragies, infections urinaires ou pariétales, incontinence
urinaire, fistule vésico-cutanée

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7- Cancer de la prostate

I-Généralités :
ð Le cancer le plus fréquent chez les hommes >50ans
ð 25% des cancers masculins
ð 2ème cause de décès oncologique chez l’homme après le cancer du poumon

II-Étiopathogénie :
Prédisposition génétique :
ð ATCD familiaux
ð Noirs 2x plus que les blancs
Influences hormonales :
ð Androgènes
Alimentation et facteurs environnementaux :
ð Riche en graisses++
Facteurs infectieux :
ð Viral (herpès, cytomégalovirus)

III-Pathologie :
ð Point de départ : l’épithélium du sinus urogénital
ð Se développe dans 3 zones :
Zone périphérique (70%)
Zone de transition (20-25%)
Zone centrale (10,5%)
àLes adénocarcinomes (95%) : se développe à partir de cellules acineuses
àCarcinomes transitionnels (5%)
àCancers très rares : rhabdomyosarcome, léiomyosarcome, tumeurs neuroendocrines
àCancers secondaires : invasion

ð Les cancers de la prostate se développent lentement

ð Sont multicentriques
ð Lésions précancéreuses :L’hyperplasie adénomateuse atypique (ASAP) + foyers de PIN( néoplasie
intra-épithéliale de la prostate)
ð Extension centrifuge : envahissant peu à peu le parenchyme de la prostate, la capsule, vésicules
séminames, col vésical, trigone et les uretères, très rarement le rectum.
ð Invasion orifices urétéraux à asymétrique, urétérohydronéphrose
ð Métastases osseuses +++ puis progressivement ganglions lymphatiques régionaux sont envahis.

IV-Clinique :
Troubles de la miction :
ð Pollakiurie
ð Dysurie
ð Fausse incontinence
ð Rétention aiguë d’urine
ð Hématurie
ð Insuffisance rénale
ð Douleurs (périnéales, lombo-sacrales, osseuses)
ð Hémospermie
ð Lymphoedème des membres inf
ð L’obstruction urétérale bilatérale provoque oligurie et enfin anurie obstructive

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Toucher rectal (EDR) :
ð Mets en évidence un nodule dure,
ð Augmentation du volume asymétrique avec limites vaguement définies
Ø Toucher Rectal+ PSA è suffisent pour diagnostiquer

V-Examens paracliniques:
Échographie : (par voie hypogastrique ou transrectal)
ð Cancers avec nodules hypoéchogènes
ð 1/3 des cancers sont isoéchogènes ou hyperéchogènes
ð Permet réalisation d’une biopsie guidée
ð Présence d’une UHN

Tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) :

ð Extension locale et à distance : des ganglions pelviens et métastases hépatiques
Rayons X :
ð Métastases osseuses= ostéocondensantes dans 80% des cas de cancer de la prostate
ð Situées dans les os plats
ð Métastases pulmonaires et médiastinales

Scintigraphie osseuse :
ð Révèle présence de métastases osseuses
ð Environ 12mois avant la radiographie des os

Antigène prostatique spécifique (PSA) :

ð Glycoprotéine sécrétée par les cellules acini de la prostate
ð Rôle : dans la liquéfaction du sperme après éjaculation
ð VN :0-4ng/ml
ð Non spécifique au cancer de la prostate
PCA3 :
ð Spécifique +++ pour cancer de la prostate
ð Déterminée par un test génétique réalisé sur échantillon d’urine (test trop cher)
Biopsie prostatique :
ð Transrectales, écho-guidées
ð Sous anesthésie locale et antibioprophylaxie (risque de prostatite aiguë)
ð 12biopsies min
ð Indiquée quand le toucher rectal anormal et/ou PSA>4ng/ml

VI-Diagnostic différentiel :
ð Hyperplasie bénigne de la prostate
ð Tuberculose prostate :
pyurie acide et amicrobienne, épididymite,
ATCD tuberculose pulmonaire
ð Prostatite chronique :
Leucocytes dans urine et sécrétions prostatiques,
Cultures microbiennes peuvent être positives
ð Lithiase prostatique :
Prostate ­volume
Consistance dure au niveau des calculs
Echo+ radio simple

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ð Maladie de Paget :
Hommes entre 50-60ans à cause de la sclérose en plaque
PSA normal
Radiographie (épaississement sous-périoste)

VII-Stadialisation TNM :
T N M
T1 : tumeur inapparente N1 :métastases présentes dans M1 : métastases à distance :
cliniquement, impalpable, non les ganglions lymphatiques M1a : MTS ganglions extra-
diag par imagerie. régionaux régionaux
T1a : découverte dans 5% ou M1b : MTS osseuses
moins du tissu prostatique M1c : MTS ailleurs
réséqué
T1b : + de 5%
T1c : découverte par biopsie à
l’aiguille
T2 : limitée à la prostate
T2a :occupe ½ lobe
T2b :+ de la ½ d’un lobe
T2c : envahit les 2lobes
T3 :extension au-delà de la
capsule
T3a :extracapsulaire
T3b : vésicules séminales
T4 :autres envahissements

Score de Gleason :
ð 2-4- cancer bien différencié et bon pronostic
ð 5-7- moyennement différencié
ð 8-10- indifférencié et mauvais pronostic

VIII-Screening :
ð Homme 50-75ans : dosage PSA+ toucher rectal/an
ð A 45ans : pour les hommes noirs et ceux avec ATCD familiaux

IX-Évolution :
ð Evolue dans 2/3 des cas dans la zone périphérique de la prostate
ð Dans 1/3 cas évolue dans la zone de transitionà troubles mictionnels

X- Traitement Curatif du cancer de la prostate :

ð Prostatectomie radicale
ð Radiothérapie externe seule ou associée à une hormonothérapie
ð Curiethérapie
ð Ultrasons de haute fréquence (HIFU) et cryothérapie : >70ans
ð Traitement hormonal :
Suppression de la stimulation androgénique :
ü castration chirurgicale(orchidectomie bilatérale)
ü castration par produit chimique : analogue LH-RH(Zoladex),anti-androgènes
nonsteroïdiens (Casodex), antagonistes de LH-RH (Firmagon), blocage androgénique
max associée à Zoladex
ð Traitement hormonorésistant :

Gwennaëlle.G 24
 Chimiothérapie
Soins palliatifs : radiothérapie
Chirurgie palliative : RTUP (forage prostatique), néphrostomie percutanée, en cas d’IR
obstructive

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8- Tumeurs du testicule

I-Généralités :
ð Tumeur solide la plus commune chez des hommes entre 20-45ans
ð Une des formes la plus curable de cancer
ð Plus de 50% des cas sont diagnostiqués à un stade limité aux testicules
ð Etiologie : inconnue
ð Facteurs de risque de malignité : ATCD cancer testicule à néoplasie se développera dans le
temps sur le côté opposé.

II-Facteurs de risque :
ð Âge : 20-45ans (tumeurs germinales) ; 20-35ans (tératomes)
ð Ethnie : blancs ont un risque 4x plus élevé
ð Cryptorchidie
ð VIH
ð Dysgénésie testiculaire : tel que Klinefelter
ð Atrophie testiculaire : post-traumatique ou post-infectieuse

III-Anatomopathologie :
ð Premières années de vie : tumeurs non séminomateuses (tumeurs du sac vitellin surtout)
ð Adolescence : Tumeurs mixtes et tumeurs non séminomateuses
ð Après 20ans : Tumeurs séminomateuses

IV-Clinique :
ð Circonstances de découverte :
­Taille isolée et indolore par autopalpation
Apparition d’un nodule
­ Insidieuse du volume d’un hémiscrotum
Douleur scrotale aiguë survenant après hémorragie ou infarcissement intra-tumoral
Etat avancé :
§ Perte de poids
§ Manifestations pulmonaires, osseuses
§ Adénopathies abdominales ou sus-claviculaires
§ Gynécomastie

ð Examen clinique du testicule :

Bilatéral et comparatif
Formation tumorale nodulaire ou croissance diffuse du volume
Formation tumorale à ferme, indolore et surface lisse
Epididyme peut être palpée à absence de démarcation avec le testiculeèinvasion de
l’épididyme
Rarement, varicocèle discrète
Artère spermatique peut présenter une forte pulsation
Parfois hydrocèle satellite (camouflé la tumeur)

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V-Examen paraclinique :
ð Échographie testiculaire : permet de faire légère différence entre tumeur solide et liquidienne,
aspect et topographie des lésions testiculaires.
ð CT : détecte l’invasion des ganglions lymphatiques (adénopathie de + de 1cm), métastase
pulmonaire
ð Radiographie du thorax
ð Tomographie : voir extension locale des tumeurs
ð IRM : évaluer les masses ganglionnaires résiduelles après chimiothérapie

VI-Marqueurs sériques tumoraux :

ð a-FP(alpha-foetoprotéine) : (VN<20ng/mL)
fréquemment ­ en cas de carcinome embryonnaire,
­ dans hématomes malins primaires,
­ dans affections dégénératives du foie(cirrhose,hépatite)
­ dans néoplasmes endodermiques
ð b-hCG :
Toujours ­ pour choriocarcinome et 5% des séminomes
ð LDH :
10-20% séminomes
ð SP1 :
­ choriocarcinomes, tératomes et carcinomes embryonnaires
Jamais ­ dans séminomes

VI-Extension locale/Métastases :
ð Extension locale tumeur primaire évolution lente
ð Choriocarcinome dissémine hématogène précoce
ð Les autres tumeurs des cellules germinales du testicule diffusent prépondérant lymphatiquement
ð Diffusion lymphatique controlatérale est constante de droite à gauche, exceptionnelle de gauche
à droite
ð Métastases viscérales peuvent également être trouvées dans un stade avancé de la maladie
ð Métastases osseuses plus élevé si séminomes
ð Métastases cérébrales, poumons, rate plus ­ pour choricarcinome

Symptômes liés aux métastases :

• Douleur lombaire è métastases rétro-péritonéales (racines nerveuses)
• Dyspnée, toux, crachat hémoptoïque, douleur thoraciques è métastases pulmonaires
• Hépatomégalie avec ou sans ictère obstructif èmétastases hépatiques
• Anorexie, nausée, vomissements, douleur abdominales èmétastases retro-duodénales
• Douleurs osseuses- fractures è métastases osseuses
• Syndrome de compression intra-crânienne , Syndrome de compression médiastinale,
compression de la veine cave inférieure è métastase cérébrales
• Cachexie néoplasique dans les formes métastatiques avancées

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VII-Classification TNM :

pT pN M S
pTx- tumeur non pNx : adénopathies Mx : métastases Sx : marqueurs non
évaluée non évaluées distance non évaluées évalués
pTis : carcinome in situ pN0 : pas M0 : pas de S0 : marqueurs
d’adénopathies métastases normaux
pT1 : testicule et pN1 : M1 : métastases à S1 : LDH<1,5xN
épididyme adénopathie<2cm de distance hCG<5000
pT2 : testicule+ plus grand diamètre M1a : Adénopathie a-FP<1000
épididyme avec pN2 : 2-5cm non régionales ou S2 : LDH1,5-10xN
envahissement métastases hCG :5000-50000
lymphatique ou vascu pulmonaire a-FP :1000-10000
M1b : autres sites
métastatiques
pT3 :atteinte cordon pN3 :>5cm S3 : LDH>10xN
spermatique hCG>50000
pT4 : envahissement a-FP>10000
paroi scrotal

VIII-Diagnostic différentiel:
ð Hydrocèle- (peut être accompagné de tumeurs testiculaires)
ð Hématocèle
ð Gomme Luetique
ð Tuberculose épididyme-testiculaire (ATCD TBC, présence BK dans urine anomalie urogra)
ð Épididymite aiguë non spécifique
ð Épididymite chronique (gonflement n’appartient pas au testicule)
ð Orchites bactériennes et virales non spécifiques

IX-Traitement :
A. POUR LE SEMINOME
pT1-pT4,N0,M0 ð Orchidectomie inguinale (O.I)
ð Radiothérapie (RAD) lombo-aortique
pT1-pT4,N1ouN2,M0 ð O.I
ð RAD lombo-aortique et sur la branche iliaque homolatérale.
L’association chimiothérapie et RAD n’a pas de sens (toxicité pour la
moelle osseuse)
pT1-pT4,N3,M1 ð O.I
ð Chimiothérapie (bléomycine, étoposide, cisplatine)
B. POUR LES TUMEURS NON-SEMINOMATEUSES
pT1-pT4,N0,M0 ð O.I + /- Chimiothérapie
pT1-pT4 et N1-N3 ou ð O.I
M1 ð Chimiothérapie
ð Réévaluation à 4semaines :
¨ Marqueurs non-normalisés- chimiothérapie
¨ Marqueurs normalisés et masse résiduelle (TDM)àablation
masses

Conservation du sperme : 3 prélèvements

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9- Tumeurs du rein

I-Pathogénie :
Classé en fonction de la structure du parenchyme rénale touchée :
ð L’épithélium tubulaire rénale (85% des cas de type adénocarcinome)
ð Tissu mésenchymateux (tumeurs bénignes ou rarement malignes)
Le cancer du rein se caractérise par une évolution lente et non infiltrante.
Tumeur qui se manifeste rarement clinique et est le + souvent de découverte fortuite.

II-Épidémiologie :
ð 3ème cancer de l’appareil urinaire (après prostate et vessie)
ð Représentant 3% des cancers chez l’adulte >50ans
ð Touche majoritairement les hommes

III-Étiologie :
ð Pas de cause connue
ð Certains facteurs de risques :
o Facteurs toxiques : tabac, café, inhalation ou ingestion de métaux lourds, l’obésité,
troubles hormonaux)
o L’hémodialyse
o L’ochratoxine A
o Facteurs génétiques : syndrome de Van Hippel-Lindau

IV-Anatomopathologie :

Gwennaëlle.G 29
Adénocarcinome :

Macroscopie :
ð Petite tumeur d’aspect nodulaire
ð Situé dans les pôles rénaux
ð Limites bien définies en général (pseudocapsule tumorale)

Microscopie :
ð Architecture papillaire ou alvéolaire alternant aux zones trabéculaires
ð Cellules à teneur riche en glycogène

V-Clinique :

ð La découverte en échographie fortuite est la plus fréquente.

ð Les tumeurs rénales peuvent devenir symptomatiques dans les situations suivantes :
Si volumineuses : responsable d’une gêne au niveau lombaire
Si elles envahissent les voies urinaires : déclenchent une hématurie
macro/micrscopique
Si elles deviennent métastatiques : altération de l’état général (asthénie, perte
pondérale). Une symptomatologie caractéristique de l’organe envahi : dyspnée, douleur
osseuse, trouble neurologique

Signes cliniques urologiques :

ð Varicocèle
ð Masse lombaire
ð Lombalgie- non spécifique
ð Hématurie
La triade classique (hématurie totale + douleur lombaire + tumeur dans le flanc) ne se retrouve que
chez 10% des patients.
Signes cliniques non-urologiques :
ð Fièvre
ð Altération de l’état général
ð Entre 10-40% des cas on retrouve des manifestations en rapport avec un syndrome
paranéoplasique

Syndrome paranéoplasique Cause

Anémie Hématurie, maladie chronique
Polyglobulie Sécrétion ectopique d’érythropoïétine
HTA Sécrétion ectopique de rénine
Hypoglycémie Sécrétion ectopique de l’insuline
Syndrome de Cushing Sécrétion ectopique d’ACTH
Hypercalcémie Sécrétion de substances ayant des loci
similaires aux hormones para-thyroïdiennes
Gynécomastie, aménorrhée, baisse de libido Sécrétion ectopique de gonadotrophine
Syndrome Stauffer (syndrome de dysfonction Inconnue
hépatique paranéoplasique)
Fièvre, sueurs nocturnes Sécrétion de substances pyrogènes

Gwennaëlle.G 30
Les tests de laboratoire :
ð Urée, créatinine sanguine
ð Glucose sérique
ð VSH
ð NFS (anémie ou polyglobulie)
ð Bilan hépatique (­ g- GTP, ­a2 globuline, albumine¯, ­phosphatases alcalines,…)
ð ECBU

VI-Imagerie :
L’échographie :
ð Distinction entre une tumeur solide et une lésion kystique
ð On peut rechercher :
¨ Adénopathies hilaires, pédiculaires
¨ Thrombus néoplasique dans la veine rénale ou la veine cave inférieure (VCI)
¨ Nodules métastatiques dans le foie
L’urographie :
ð Cliché sans préparation (ASP) on recherche :
¨ Difformité de l’ombre rénale (bosselure/augmentation globale de volume du rein)
¨ Calcifications tumorales
¨ Métastases osseuses, principalement lytiques
Scanner :
ð Permet de visualiser les tumeurs de petite taille
ð Densité des tissus néoplasiques
ð Décrit la taille et l’emplacement (possible invasion des tissus voisins, présence d’adénopathies
et métastases (foie, poumon)

L’angiographie numérique de soustraction :

ð Rôle nettement diminué après le développement du CT diagnostique

L’échographie Doppler et la cavographie :

ð Sont recommandées lorsque l’on suspecte l’invasion de la veine rénale ou la veine cave.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) :

ð Plus précise que la TDM en termes d’invasion péri-rénale et veineuse (thrombus tumoral)
ð Technique non irradiante avec produit de contraste

Biopsie rénale :
ð Geste simple sous anesthésie locale, par voie percutanée sous contrôle scanner ou
échographie
ð Offre des informations sur le diagnostic et pronostic : la nature de la tumeur
ð Les indications pour la biopsie :
1) Avant d’initier le traitement médical des tumeurs métastatiques
2) Dans le cas d’incertitudes diagnostiques au scanner (Sarcome,
Lymphome,Métastases)
3) Avant de décider d’une surveillance d’une tumeur de dimension réduite
4) Avant de procéder à la thermo-ablation d’une petite tumeur
5) Dans le cas d’une tumeur de petite dimension chez une personne âgée (>70ans) qui
présente des comorbidités.

Gwennaëlle.G 31
VII-Classification :
T :(Tumeur) N : (Ganglions) M : (Métastases)
T0 : absence de tumeur Nx : envahissement Mx : métastase non évaluée
primitive identifiable ganglionnaire non évalué
T1 : tumeur inférieure ou égale N0 : absence de métastase M0 : absence de métastase à
à 7cm de grand axe, limitée au ganglionnaire régionale distance
rein
T1a : <4cm
T1b : tumeur entre 4-7cm
T2 : tumeur supérieure à 7cm N1 : métastase ganglionnaire M1 : métastase à distance
de grand axe, limitée au rein régionale unique
T2a : tumeur entre 7-10cm
T2b : tumeur >10cm
T3 : tumeur étendue à la veine N2 : plus d’une métastase
rénale, ou à la surrénale, ou à ganglionnaire régionale
la graisse péri-rénale, mais
sans dépassement du fascia
Gerota
T3a : tumeur étendue à la
veine rénale, à la surrénale ou
à la graisse péri-rénale
T3b : tumeur étendue
macroscopiquement dans la
portion sous-diaphragmatique
de la veine cave
T3c : tumeur étendue
macroscopiquement à la veine
cave surdiaphragmatique ou
qui envahit la paroi de la VCI

Classification tumeur tissulaire :

Tumeur tissulaire Description Malignité Examen(s)

Tumeurs rénales de petite Tumeurs fréquentes 80% des Pas assez performant pour
dimension <4cm cas affirmer : benin/Malin
Exception : densité
graisseuse au scanner :
Angiolipome àBiopsie
Tumeurs localisées>4cm Sans dépassement de la Souvent Biopsie non nécessaires
(T1b-T2) capsule rénale malignes avant ttt (sauf cas spécial)
asymptomatique
Tumeurs locales dans un Ni intra-capsulaire (T1- Majorité Traitement chirurgicale
stade avancé T2) des cas Biopsie rénale rare
Ni métastatique (M1)
Possibilité d’envahir la
graisse péri-rénale (T3a)
v.rénale, VC +/- avec
adénopathies

Gwennaëlle.G 32
Classification de Bosniak :
Kystes Bosniak I : Bénin
Ø Paroi fine sans septum intrakystique Examen-Traitement :
Ø Sans calcification et sans composante Ø Sans surveillance
tissulaire Ø Sans traitement
Ø Densité hydrique
Ø Sans prise de contraste après injection du
produit de contraste
Kystes Bosniak II : Bénin
Ø Septum fin Examen-Traitement :
Ø Parfois petites calcifications dans la paroi Ø Sans surveillance
du kyste Ø Sans traitement
Ø Sans prise de contraste après injection du
produit de contraste
Kystes Bosniak IIF(Follow up): Probablement Bénin
Ø Nombreux septums fins, épaississement de Examen-traitement :
la paroi ou des septums (<1mm) Ø Surveillance
Ø Calcification pariétale et septums irréguliers
Ø Kystes hyperdense et complément intra-
rénaux avec un diamètre >3cm
Ø Prise de contraste minime au niveau de la
paroi et des septums
Kystes Bosniak III : Suspect malignité >50%
Ø Paroi et calcifications épaissies et Examen-Traitement :
irrégulières Ø Traitement chirurgicale recommandé
Ø Prise de contraste significative au niveau
des parois et des septums
Kystes Bosniak IV : Malin
Ø Végétations intra kystique captant le Examen-Traitement :
produit de contraste Ø Traitement chirurgicale
Ø Paroi épaissie irréguière

VIII- Diagnostic différentiel :

1) Hématurie macroscopique comme seul symptôme :
ð Tumeurs urothéliales (haute ou basse)
ð Lithiase
ð Tuberculose urinaire

2) Syndrome fébrile prolongée :

ð Abcès rénaux
3) Syndrome tumoral sur urographie( modifiant l’architecture de l’arbre pyélo-caliciel) :
ð Kyste rénal solitaire
ð Reins polykystique
ð Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
ð Hypertrophie de la colonne de Bertin
ð Tumeur urothéliale (bassinétale, calicielle)
ð Abcès rénaux
ð Tuberculome
L’échographie et la CT précisent les soupçons urographiques.

Gwennaëlle.G 33
IX- Formes cliniques :

Asymptomatique Découverte accidentelle lors d’un examen par

échographie ou TDM pour une autre pathologie
Fébriles Forte fièvre, parfois associé à une infection,
pronostic grave
Douloureuses Douleur secondaire à un
caillot/néphralgie/invasion tumorales des nerfs
voisins
Avec phlébites récurrentes
Syndrome paranéoplasique Polyglobulie, Anémie, Syndrome inflammatoire,
Syndrome de Cushing, Galactorrhée
Syndrome de Stauffer ð Hépatosplénomégalie
ð ­Phosphatase alcaline, a-2 globuline,
transaminases
ð ¯Albumine, Temps de prothrombine
Métastases Poumon, crâne, fractures pathologiques des os
longs

X- Traitement :
T1 N0 M0 ¨ Chirurgie conservatrice si la tumeur <4cm
T2 N0 M0 ¨ Néphrectomie élargie, sans traitement
complémentaire
T3-4 N0 M0 ¨ Néphrectomie élargie, +/- cavotomie
¨ Traitement adjuvant par antiangiogéniques
ou immunothérapie pour T4
M1 ¨ Chirurgie- pour métastase unique
antiangiogéniques
¨ Immunothérapie pour métastases multiples
¨ Radiothérapie- palliative

Néphrectomie radicale étendue :

ð Ligature primaire du pédicule rénal, l’ablation du rein
ð Ablation de la graisse périrénale, de la glande surrénale (pour tumeurs polaires sup et T3)
ð Ablation du fascia de Gérota et des ganglions lymphatiques régionaux para-aortiques
ð A ciel ouvert les voies d’abord du reinè antérieures transpéritonéales et voies postérieures
ou lat extra-péritonéales
ð Stratégie opératoire reposera sur le type de lésion pathologique et sur la topographie des
lésions
La néphrectomie laparoscopique ou robotique peut être pratiquée

Chirurgie conservatrice ( néphrectomie partielle ou tumorectomie) :

ð Est discutée lorsque la tumeur est bilatéral ou le patient à un rein unique
ð Réalisé pour les tumeurs de moins de 4cm situées à distance du hile
ð Il existe des techniques mini invasives : radiofréquence, cryothérapieà devront être
confirmées sur le plan carcinologique
La présence de thrombus dans la veine cave impose une cavotomie ou cavectomie.
Ø Radiothérapie et chimiothérapie se sont révélées inefficace chez patients avec tumeur du
parenchyme

Gwennaëlle.G 34
Les inhibiteurs de l’angiogénèse :
ð Sunitinib, Pazopanib, Axitinib
ð Pour les patients en stade avancé offrent un bénéfice de terme de survie

L’immunothérapie :
ð Interféron alpha et interleukin-2
ð Dans le cas d’une infection stimule le système immunitaire pour attaquer les cellules
tumorales

Gwennaëlle.G 35
10- Tumeurs Urothéliales supérieures (Bassinet et Uretères)

I-Épidémiologie :
ð Incidence plus élevée entre 40-60ans
ð Touche majoritairement les hommes (3H pour 1F)

II-Anatomie Pathologie :
Localisation :
ð 2-5% des cas la maladie est bilatérale
ð 3-4% avec ATCD de tumeurs de la vessie
ð 30-50% risque d’avoir une tumeur vésicale après une tumeur primitive du système pyélo-caliciel
ou urothéliales.

Microscopiquement :
ð 90%- carcinome papillaire urothélial de type transitionnel
ð 9%- carcinome épidermoïde
ð 1%- adénocarcinome et tumeurs urothéliales très rares : fibromes, lipomes, hémangiomes,
léiomyosarcomes, carcinosarcomes

III-Étiologie :
ð Cause inconnue
ð Facteurs de risques :
o Toxiques : tabac, café, analgésique, ingestion métaux lourds, obésité, troubles
hormonaux
o Hémodialyse
o L’ochratoxine A
o Génétiques (syndrome de Van Hippel-Lindau)

IV-Évolution naturelle extension :

ð Pénétration de la paroi musculaire pyélocalicielle ou urétérale car très mince
ð Envahissement des tissus périphériques qui entoure le bassinet
ð Extension lymphatique par les ganglions péri-aorticio-caves ou pelviens
ð Métastases à distance (foie, poumon, os, cerveau)

V-Tableau clinique :
ð Hématurie macroscopique survient chez 70% des patients
ð Pyurie (pyo-hématurie) par une infection de la formation tumorale ou des urines stagnant en
amont de l’obstacle
ð Douleurs dorsales 30% des cas dues à une obstruction du système pyélo-urétéral par la tumeur
ou par un caillot ou par infiltration tumorale des filets nerveux

Chronologie des symptômes : hématurie initiale suivie de douleurs lombaires évocateur de tumeurs
urothéliales ou du parenchyme rénal

VI-Examen de laboratoire :
ð Hématurie macroscopique et microscopique
ð Anémie
ð Pyo-hématurie
ð Cytologie exfoliative spontanée par brossage
ð Bio marqueurs tumoraux (peu utilisés)

Gwennaëlle.G 36
L’échographie :
ð Révèle une éventuelle dilatation du système pyélocaliciel
ð Aide à différentier les calculs radio transparents
ð Renseigne sur les métastases hépatiques possible
L’urographie IV :
ð Signe de Bergman : les tumeurs urothéliales apparaissent comme des images lacunaires au
sein d’une lumière dilatée
ð Permet de faire le diagnostic différentiel :
Calculs radio-transparents
Caillots sanguins
Nécrose papillaire
Compression extrinsèque

Urétéro-pyélographie rétrograde :
ð Utile si le test urographie IV n’est pas clair
ð Signe de marion : Hématurie en aval de la tumeur et des urines claires en amont
Pyélographie antérograde percutanée :
ð Moins recommandés en raison de l’insémination potentiel du trajet pariétal par les cellules
tumorales
Tomodensitométrie et IRM :
ð Utilisés pour le diagnostic et la stadification
ð La cytoscopie est obligatoire : pour rechercher des possibles tumeurs de la vessie (30-50%
des cas)
VII- Classification TNM :

T (Tumeur) N (Ganglions) M (Métastases)

Tx :l’existence de la T primitive Nx : implication des ganglions Mx : la présence des
ne peut pas être démontrée lymphatiques régionaux ne métastases à distance ne peut
peut pas être démontrée pas être démontrée
T0 : absence de T primitive N0 : pas de métastase M0 : il n’existe pas de
identifiable ganglionnaires métastases à distance
Ta : carcinome papillaire non N1 : Métastase dans un seul M1 : il existe des métastases à
invasive ganglion, ne dépasse pas 2cm distance
de diamètre
Tis : carcinome in situ N2 : Métastase dans un seul
ganglion entre 2-5cm mais ne
dépasse pas 5cm
T1 : envahie le tissu conjonctif N3 : Métastase dans des
sous épithélial ganglions qui ne dépassent pas
5cm dans le plus grand
diamètre
T2 : envahie la paroi
musculaire
T3 : envahie la graisse
périurétérale ou le
parenchyme rénal
T4 : envahie les organes
adjacents ou dépasse le
parenchyme rénal dans la
graisse péri-néphrétique

Gwennaëlle.G 37
VIII- Traitement :
Chirurgie :
ð Radicale : Néphro-urétérectomie totale avec cystectomie périméatique
ð Conservatrice :
1) Urétérectomie sous totale (segmentaire) : a
Ø Réimplantation urétéro-vésicale ou un traitement endoscopique
Ø En prévenant le patient du risque important de récidive.
2) Électrorésection ou coagulation au laser :
Ø Petites tumeurs,
Ø Tumeurs peu nombreuses,
Ø Grade de malignité faible
Ø Complications : sténose, perforation
3) Chimiothérapue de contact :
Ø Système pyélo-urétéral,
Ø voie percutanée ou rétrograde par cathétérisme urétéral
Ø Tis (carcinome in situ)
4) Radiothérapie/Chimiothérapie :
Ø Radiothérapie : T3 ou traitement adjuvant pour soulager les douleurs
Ø Chimiothérapie systémique : peu de résultats favorables

Gwennaëlle.G 38
11- Les tumeurs vésicales

I-Épidémiologie :
ð 2ème place des néoplasies en urologie
ð En Europe : 5-10% des néoplasies chez l’homme
ð Elles sont 3-4fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme
ð Plus de 99% d’entre elles sont des tumeurs malignes
ð Dans plus de 90% de cas, on parle de tumeur urothéliale

II-Facteurs de risque :
ð L’âge : l’incidence des néoplasies augmente après 50ans
ð La race : les hommes blancs sont deux fois plus atteints que ceux de la race noire
ð La zone géographique : cas sont plus fréquents dans les pays du Moyen Orient et de l’Afrique
III-Facteurs de risque incriminés :
ð Le tabagisme
ð Exposition professionnelle : activités de l’industrie des matériaux, gaz d’échappements (diesel)
ð La bilharziose
ð Les papillomavirus
ð Cyclophosphamide
ð L’abus d’analgésiques
ð L’alimentation
ð Les affections urologiques (infections urinaires chroniques, stagnation de l’urine dans la vessie)
ð La radiothérapie

IV-Classification histologique :
ð Les néoplasies épithéliales à 95-98% des tumeurs vésicales
o Carcinome transitionnel- 90% : adénocarcinome, différenciation épidermoïde
o Carcinome non transitionnel- 10% : carcinome à cellules squameuses, adénocarcinome
et carcinome non différentié (sarcome, lymphome, choriocarcinome, mélanome)
Grading Tumorales
ð Degré d’écart du normal des cellules tumorales
ð GI : Bien différentié
ð GII : Modérément différencié
ð GIII : Faiblement différencié
ð Le risque de récidive ou de progression sont liés au grade et au stade
Carcinome in Situ :
o Isolé : Symptomatologie : irritative>hématurique
o Associé à une tumeur exophytique
ð Faut penser à cette pathologie pour les hommes >50ans avec cystite
ð Diagnostic repose surtout sur la cytologie urinaire et la biopsie des zones oedématisées ou
anormales de la muqueuse vésicale.
ð Traitement au BCG

Gwennaëlle.G 39
V-Stade TNM :
T- Tumeur primaire Niveau d’invasion
Ta Carcinome papillaire non invasif
Tis Carcinome in situ plan
T1 Tumeur envahissant le chorion
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T2a Tumeur envahissant la couche musculaire superficielle
T2b Tumeur envahissant la couche musculeuse profonde
T3 Invasion au niveau du tissu péri vésical
T3a Microscopiquement
T3b Macroscopiquement, présence d’une masse extra vésicale
T4 Invasion des structures voisine
T4a Invasion de la prostate, de l’utérus, du vagin
T4b Invasion de la paroi pelvienne ou abdominale
N- adénopathie Niveau d’invasion
N1 Métastase d’un seul ganglion, sous 2cm de diamètre
N2 Métastase ganglionnaire régionale, entre 2cm-5cm
N3 Métastase ganglionnaire régionale, de plus de 5cm
M- métastases Niveau d’invasion
M0 Absentes
M1 Présentes

VI-Clinique :
ð Hématurie : 60-80% (symptôme le plus fréquent)
ð Cystite hématurique tumorale, difficilement traitable (hémorragie et douleur aiguë)
ð En fonction de la localisation de la tumeur :
o Dysurie
o Pollakiurie, mictions impérieuses
o Pyurie et pio-hématurie
o Douleur lombaire
o Anurie obstructive
o Signes d’IRC
o Symptômes d’anémie aiguë ou chronique

VII-Examen clinique :
ð On regarde l’aspect de l’urine- présence de l’hématurie (aspect urine normal n’exclut pas le
diagnostic de la tumeur de vessie)
ð Chaque épisode d’hématurie macroscopique ou microscopique doit faire suspecter une tumeur
vésicale (mais également tumeur du rein ou de l’uretère)
ð Le toucher rectal ou vaginal + palpation supra-pubienne
ð Palper le patient peut déclencher une hématurie (hématurie causée)
ð Dans le cas de la rétention urinaire aiguë, par des caillots, le globe vésical supra-pubien peut être
palpé
ð L’urétérohydronéphrose à la palpation des fosses lombaires pour engendrer une douleur

VIII-Diagnostic para-clinique :
Les examens de laboratoire :
o Sang
o Urine
o Cytologie urinaire exfoliative

Gwennaëlle.G 40
L’échographie sus-pubienne ou transrectale :
ð Mettre en évidence les tumeurs exophitiques vésicales, parfois celles infiltrantes
ð Peut confirmer présence d’une urétéro-hydronéphrose secondaire
ð Révèle formation hypoéchogène dans la vessie de différentes tailles
ð Mettre en évidence métastases hépatiques
ð Difficile d’identifier les adénopathies <2,5cm

L’urographie intraveineuse :
ð Donne image de la tumeur caractérisée par un défaut de remplissage de la vessie
ð Image lacunaire parfois associée à une urétéro-hydronéphrose
ð Mets en évidence la concomitance des tumeurs urothéliales hautes (pyélocalicielles, urétérales)

La TDM et l’IRM :
ð Utiles pour déterminer l’infiltration pariétale

Fibroscopie urétro-vésicale (Homme) et urètro-cystoscopie(Femme) :

ð Confirme la présence de la tumeur

Cystoscopie en fluorescence :
ð Lumière bleue après photosensibilisation à l’acide 5-aminolévulinique (Hexvix)
ð Mise en évidence des tumeurs superficielles qui échappent aux méthodes cystoscopiques
ordinaires

Curage Ganglionnaire :
ð Seul examen qui permet d’obtenir un bilan précis de l’état ganglionnaire

Bilan général- recherche des MTS osseuses (scintigraphie), hépatique (échographie) ou pulmonaire
(radiographie thoracique, TDM)

IX-Diagnostic positif :
ð Basé sur l’anamnèse mettant en évidence :
o Facteurs de risque : tabagisme, professions à risque
o Hématurie macroscopique urinaire
o Echographie de l’appareil urinaire
o Cystoscopie
o Urographie ou TDM abdominopelvien

X-Diagnostic différentiel :
ð Néoplasies urologiques : carcinome de bassinet, de l’uretère, de la prostate
ð Affections urologiques : lithiase urinaire, TBC urogénital, cystite hémorragique
ð Affections néphrologiques : pyélonéphrites, glomérulonéphrites
ð Maladies hématologiques : leucémie, maladie de Hodgkin
ð Thérapie anti-coagulante : surdosage en Héparine, trombostop, Aspirine
ð Chimiothérapie (Cyclophosphamide, Metrotrexat)

XI-Complications : URGENCES UROLOGIQUES

ð Hématurie massive persistante à anémie aiguë ou chronique ou même choc hémorragique
ð IRA ou IRC par obstruction tumorale des uretères avec UHN secondaire.

Gwennaëlle.G 41
XII-Traitement :
ð Le traitement des tumeurs de la vessie est déterminé par les caractéristiques de la tumeur
vésicale :
o Tumeur superficielle ou infiltrante
o Localisation
o Nombre et taille des tumeurs
Traitement des tumeurs vésicales superficielles (Ta, tis,T1) :
ð Traitement chirurgical par :
o Electro-résection transurétrale (RTUV)
o Électro-cautérisation
o Vaporisation laser
ð Traitement adjuvant par des instillations :
o Pour patients à risque important : de récidive tumorale, de tumeurs multiples à haut
degré d’anaplasie ou de Carcinome in Situ
o Électro-résectionèBCGèCytostatique

Traitement des tumeurs vésicales infiltrantes (T2,T3,T4)

ð Gold standard : cystectomie radicale avec curage ganglionnaire ilio-obturateur
o Cystectomie partielle : si le carcinome in situ n’est pas présent
o Cystectomie radicale :
§ Homme : ablation de la vessie + prostate+ vésicules séminales
§ Femme : ablation de la vessie+ utérus+ annexes+ 1/3 ant vagin+ urètre
§ Les 2 : ablation tissu cellulo-graisseux pelvien + curage ganglionnaire régional`

ð Réalisation d’une dérivation urinaire :

o Urétérostomie cutanée
o Urétéro-colostomie
o Sac recto sigmoïdien Mainz II
o Néo-vessie orthoptique
o Dérivation cutanée continente ou incontinente

ð Chimiothérapie systémique/Radiothérapie externe :

o Stabilisation micro-extension tumorales
o Réduire le potentiel de dissémination des cellules tumorales
o Inhiber les micro-métastases
Les traitements palliatifs :
ð Arrêter une hémorragie
ð Drainage par les sonde urétérales ou néphrostomies percutanées
ð Antalgiques

XIII-Pronostic :
ð 80% des tumeurs vésicales superficielles récidivent 2ans après traitement primaire
ð Examens cystoscopie de contrôle à 3-6mois
ð Prophylaxie secondaire pour réduire le risque : sevrage tabagique, renoncer aux risques
professionnels, traiter la bilharziose
ð Protocole de suivie post-opératoire : examens urographiques, uroscanner et cytologiques
ð La survie à 5ans est :
o De 81% patients avec tumeurs superficielles (Ta,T1,Tis)
o A 53% patients avec tumeurs T2
o A 39% patients avec tumeurs T3
o A 25% patients avec tumeurs T4

Gwennaëlle.G 42
12- Les infections urinaires

I-Introduction :
ð Les infections urinaires à+ fréquentes des infections bactériennes qui agressent le corps humain
à tous les âges
ð 70% des femmes vont souffrir d’une infection au cours de leur vie
ð 30% vont présentées une ITU récurrente
ð Présence de micro-organisme dans le tractus urinaire (urine normalement STÉRILE)
ð Bactériurieè présence des bactéries dans l’urine récoltée de la vessie (>100.000 colonies/mm3)
ð Récidive= réapparition de bactériurie, mais avec d’autres bactéries que celle isolée à l’origine
ð La pullulation indique la présence de nouveaux agents pathogènes avec des signes évidents
d’infection.

II-Étiologies :
ð Bacilles Gram négatifs : Enterobacteriaceae ([Link], Proteus, Klebsiella), Pseudomonas,
Acinetobacter
ð Coques Gram positifs : Staphylococcus (Aureus, Epidermidis), Enterococcus
ð Anaérobies : Clostridium Perfringens
ð Infections polymicrobiennes

III-Facteurs de risque :
1. Obstruction urinaire :
ð Obstruction basse (rétrécissement de l’urètre,une tumeur de la prostate, sclérose du col
vésical) avec des résidus urinaires favorise la multiplication des germes
ð Obstruction haute (calcul urétéral obstructif…) et hyperpression déterminent l’arrêt du flux
et ischémie médullaire (infection plus tard)
2. Le reflux vésico-urétéral :
ð Peut apporter l’urine infectée de la vessie vers les reins
ð Anomalie anatomique ou fonctionnelle de la jonction vésico-urétérale
ð Rechercher chez enfants présentant des épisodes récurrents d’infections urinaires ou
bactériuries asymptomatiques.
3. Lithiase :
ð Obstructif favorise la stase urinaire et infection
ð Les germes peuvent coloniser les calculs et leur fragmentation, causer des infections graves
4. Altération muqueuse vésicale :
ð Peut promouvoir l’adhérence microbienne
5. Gestes diagnostiques et thérapeutiques :
ð Risque potentiel de traumatisme et d’infection
ð Ne pas suivre les règles (asepsie, antisepsie)è expose les patients aux infections
nosocomiales très agressives et résistantes aux antibiotiques

IV-Voies d’infection :
a. Voie ascendante :
Ascension des microbes depuis l’urètre aux reins
b. Voie directe :
Voie d’inoculation iatrogène des germes : cathétérismes, gestes endoscopiques…
c. Voie hématogène :
Plus rare, suppose l’existence d’un foyer septique
d. Voie lymphatique :
Théories anciennes soutient l’existence d’un circuit entéro-rénal avec des connexions
lymphatiques entre colon et le rein ou l’uretère.

Gwennaëlle.G 43
V-Mécanisme de défense contre les infections urinaires :
Locales :
1. Composition de l’urine :
ð pH urinaire
ð Présence de glucose dans l’urine : si>1g/L(diabète) acidification urinaire
ð Concentration d’uré urinaire : à plus de 20g/L favorise infections urinaires à [Link], Klebsiella
et Proteus
ð Osmolarité : dans l’urine très diluée la croissance bactérienne est réduite
2. Vessie :
ð Évacuation complète et fréquente garantie l’élimination de tous les germes qui ne sont pas
capables de se fixer sur la muqueuse
ð Mécanisme anti-adhésifs de la muqueuse
3. Rein :
ð Débit intrarénal « lave » les bactéries
ð Zone médullaire 10.000 fois plus sensible aux infections
ð Synthèse d’Ig
ð Persistance d’Ag dans le parenchyme rénal conduit à une stimulation chronique de la
production locale d’Ac

VI- Diagnostic microbiologique :

ð Confirme ou infirme l’infection urinaire et quel germe impliqué (germes)

1) Récolte correcte de l’urine :

• Récolte du jet moyen mictionnel après toilette locale
• Récolte par sondage vésical comporte un risque de contamination de 10%

2) Récolte de l’uroculture doit arriver en maximum 30min au laboratoire

• Se conserve au frigo, à une T° +4°C
• Solution pour éviter la prolifération de germes
• Temps maximum de 12heures

3) Effectuer un ECBU qui comprends :

• Tests chimiques : pH, protéines, glucose
• Sédiment: hématies, leucocytes, cellules épithéliales cylindres leucocytaires,
bactéries, mucus
• Uroculture pour identifier le nombre de germes et le type :
o >100.000 UFC/ml èinfection urinaire
o Entre 50.000- 100.000 UFC/ml èpeut considérer l’infection urinaire si
symptomatologie suggestive, ATCD et un leucocyturie
o Entre 10.000 – 50.000 UFC/m èDiagnostic et l’uroculture doit être répétée
o <1.000 UFC/ml è l’uroculture est négative

Gwennaëlle.G 44
Pyélonéphrite aiguë

I-Définition :
ð Infection bactérienne du haut appareil (infection parenchymateuse)

II-Facteurs de risque :
ð Cystite, reflux vésico-urétéral, vessie neurologique, immunodépression, diabète, lithiase

III-Clinique :
ð Triade : fièvre+ douleur lombaire+ pyurie
ð Fièvre soudaine, 39°-40°, frissons, altération de l’état général
ð Douleur lombaire intense, généralement unilatérale, peut avoir les caractéristiques d’une colique
néphrétique
ð Parfois accompagné par phénomènes de cystite (pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosités,
pyurie)
ð Les autres symptômes : nausée, vomissements, perte d’appétit, céphalée, myalgies, arthralgies

IV-Paraclinique :

1. L’analyse d’urine (ECBU) :

ð Gold standard
ð Se réalise avant de débuter le traitement empirique
ð Essentielle pour affirmer le diagnostic
2. Bactériurie significative :
ð >1000 UFC/ml pour [Link]
ð 10.000 UFC/ml pour enterobacteriacea
ð La détection des cylindres de leucocytes est évocatrice dans l’atteinte du parenchyme rénal
ð Parfois hématurie microscopique résolutive après phase aiguë`
ð ATTENTION : hématurie persistante ou macro è tumeur rénale, TBC, lithiase ou une
complication de la pyélonéphrite avec nécrose papillaire
3. L’hémogramme complète :
ð Leucocytose avec des neutrophiles
ð Tests inflammation sont positifs : ­ VS, fibrinogène et CRP
4. L’hémocultures positives chez :
ð 10-25% patients (pas demandées en routine)
5. Les explorations d’imagerie :
ð ASP, échographie, urographie : utiles pour identifier les facteurs favorisants et éliminer une
PNA obstructive
ð TDM : seul utile pour le diagnostic positif en cas de doute diagnostique, recherche de
complication

V-Diagnostic différentiel :
1. D’autres infections urinaires :
ð Prostatite, cystite, exacerbation de pyélonéphrite chronique
ð Abcès rénaux, tuberculose forme réno-vésicale
2. Maladies évoluant avec douleurs abdominales ou lombaires :
ð Cancer du rein, Infarctus du rein
ð Colique néphrétique
ð Appendicite aiguë, Pancréatite aiguë, Cholécystite aiguë
3. Autres maladies :
ð Pneumonie basale, glomérulonéphrite aiguë diffuse

Gwennaëlle.G 45
4. Urétérohydronéphrose supra infectée apparait quand l’urine en stase est au-dessus de
l’obstruction urétérale/jonction urétéro vésicale est infectée

VI-Traitement :
Traitement d’une pyélonéphrite simple :
Traitement ambulatoire :
Antibiothérapie : 10-15j
o Fluroquinolone comme traitement empirique (ciprofloxacine, levofloxacine)
o Si C.I (grossesse, allaitement, adolescence)è aminopénicilline+ inhibiteur de la blactamase
ou céphalosporine 3ème génération
Hospitalisation si :
o Grossesse, femme>65ans ou enfant
o Mauvaise tolérance clinique
o Vomissements (pas de traitement per os possible)
o Immunosupression, co-morbidités
o Uropathie
o Mauvaise compliance prévisible
Dans ces cas le ttt sera parentéral

Traitement d’une pyélonéphrite obstructive/Urétérohydronéphrose supra infectée :

Urgence médico-chirurgicale car risque de choc septique !
Hospitalisation :
o Urgence urologique
o Urologie : sonde urétérale ou néphrostomie percutanée
Antibiothérapie :
o En parentérale, bactéricide avec céphalosporine 3ème génération/fluoroquinolones+
Aminoglycosides
Mesures associées :
o Antalgiques, cure de diurèse

VII-Complications :
ð Pyonéphrose : traitement chirurgical (néphrostomie ou néphrectomie)
ð Abcès rénaux (prolonger antibio, ponction drainage)
ð Choc septique

Pyélonéphrite chronique

I-Définition :
ð Affecte toutes les structures du rein
ð Cicatrices rénales
ð Parenchyme rénal est aminci et est remplacé par du tissu fibreux
ð Peut entraîner la destruction du rein si obstacle non supprimé
ð Rarement seulement microbiennes ; souvent d’autres pathologies urologiques
ð Peut être uni ou bilatérales avec évolution lente et progressive vers l’IRC
ð Les reins sont réduits de volume, asymétriques, à surface irrégulière

II-Clinique :
ð Non spécifique et sont polymorphes
ð Anamnèse peut souligner pré-existence d’une hydronéphrose congénitale, lithiase obstructive,
lithiase coralliforme, obstruction sous-vésicale prolongée, reflux vésico-urétéral chez enfant
ð Polyurie,nycturie, polydipsie

Gwennaëlle.G 46
ð HTA modérée (plutôt diastolique)
ð Hyperkaliémie, acidose
ð Si évolution vers IRCà asthénie, fatigue permanente, céphalées, perte d’appétit et de poids,
nausées, vomissements, douleurs osseuses

III-Paraclinique :
1. Analyse d’urine :
ð Urine décolorée, de faible densité
ð Leucocyturie +/- cylindres leucocyturie +/- hématurie micro ou macro
ð Protéinurie réduite (1-1,5g/j) avec l’apparition d’une protéinurie tubulaire électrophorétique
ð Uroculture
2. Imagerie :
ð Echographie : rein de petite taille avec atrophie du parenchyme, déformation du rein (rein
bosselé)
ð ASP+ urographie : ¯ taille rein, cicatrice rénale, calices dilatées et apalaties, patho
urologiques favorisantes : hydréphrose congénitake, méga-uretère, reflux vésico-urétéral,
tumeurs, calculs

IV-Diagnostic différentiel :
1. Néphrite interstitielle nonbactérienne chronique
2. Pyélonéphrite aiguë
3. Néphropathie diabétique
4. Hypoplasie congénitale du rein
5. Glomérulonéphrite chronique

V-Traitement :
ð Antibiothérapie : ciblée en fonction de l’antibiogramme et fonction rénale

Antibiotique Clairance de la créatinine (ml/min)

50-80 10-50 <10
Ampicilline 1g à 6h 1g à 6h 1g à 12h
Gentamicine 80mg à 8h 80mg à 12-24h 80mg à 72h
Norfloxacine 400mg à 12h 400mg à 24h 400mg à 24h
Lévofloxacine 500mg à 24h 500mg à 24h 500mg à 24h
Ceftriaxone 1,5g à 12h 1,5g à 12h 1,5g à 24h
Ceftibutène 400mg à 24h 400mg à 24h 400mg à 24h

ð Traitement urologique : si syndrome obstructif par interventions ouvertes et endoscopique

ð Immunomodulateur : si acutisation fréquente (Urovaxom)
ð Thérapie de remplacement rénal : dialyse chronique ou transplantation si IRC

Gwennaëlle.G 47
Pyonéphrose

I-Définition :
ð Destruction supurrative du parenchyme rénal
ð Lithiase infectieuse négligée ++
ð Perte partielle ou totale de la fonction rénale

II-Étiopathologie :
ð Avant l’ère des antibio + de 80% des abcès rénaux è staphylococcique
ð Aujourd’hui 80% èbactéries Gram-négatifs

III-Facteurs contributifs :
ð Diabète, alcoolisme, obésité, toxicomanie i.v, chirurgie ouverte ou endoscopique
ð Germes Gam négatifs cantonnés dans le système urinaire (secondaire à reflux ou lithiase)
ð Germes Gam positifs (Staphy) partis d’un foyer à distance

IV-Clinique :
ð Anamnèse : demander si infection récente (collection staphy cutanée, dentaire, oropharyngée..)
ð Signes généraux : fièvre, frissons, naussées, transit anormal
ð Signes locaux : douleurs spontanées ou provoquées dans la région lombaire

V-Paraclinique :
Laboratoire
ð Leucocytose
ð ­ VSH
ð Hémocultures positives
ð Urine stérile si pas de communication avec la voie excrétoire ou si celle-ci est complètement
obstruée.
Examen Imagistique :
ð L’échographie : peut orienter le diagnostic : système collecteur dilaté avec transonicité
modifier, présence de lithiase reno ureteral, atrophie du parenchyme rénal
ð RRVS : révèle : une lithiase radio opaque (multiple coraliforme), disparition de l’ombre du
[Link]
ð Urographie : montre rein muet urographique et visualise le rein contro latéral
ð TDM : décèle les dimensions rénales, épaisissement du parenchyme rénal, lithiase rénale
radio transparente, fonctionnalité des 2 reins.

VI-Traitement :
ð Antibiothérapie immédiate en double association (exemple : Quinolone ou Céphalosporine)
ð Drainage du système pyélo caliciel infecté,
ð Après amélioration de l’état général è nephrectomie

Gwennaëlle.G 48
Pyonéphrite (Abcès rénal)

I-Définition :
ð Infection suppurative du parenchyme rénal
ð On peut identifier deux catégories :
1) Abcès rénal métastatique :
L’agent étiologique le plus fréquent incriminé est le Staphyloccoaue Aureus
2) Abcès rénal secondaire :
Plus fréquents causées par les Bacilles grams négatifs

II-Clinique :
ð Celui d’une pyélonéphrite aiguë sévère : fièvre, frisson, douleur abdominale et lombaire
ð Parfois perte de poids, nausées et état général altérée
ð ATCD d’infection urinaire récurrente, lithiase rénale ou intervention endo urologique, foyer
infectieux staphiloccociques
ð Symptômes d’une ITU
ð Piurie et bactériurie peuvent être absentes (urine limpide)
ð En général, il n’existe pas un tableau clinique spécifique

Analyse de laboratoire :
ð Hyperleucocytose avec neutrophilie
ð Hémocultures sont d’habitude positives
ð Piurie et bacteriurie en général absentes
L’uroculture est :
- Positive dans aproximativement 30% des cas avec gram négatifs
- Négatif dans les abcès métastatiques

III-Imagerie :
ð Radiographie rénale simple : rein augmenté de volume, diffus, contours supprimés, ombre psoas
supprimé.
ð Échographie : apparait une image hipoechogène, omogène ou non homogène (zone centrale
hipoechogène non régulière)
ð Urographie intraveineuse :
ð Examen computer tomographique :

IV-Traitement :
ð Pour les petits abcès, <3cm
ð Administration d’agents antibactérien parenteral (Quinolone, Céphalosporine…)
ð Le cas d’un abcès entre 3-5 cm ou résistant aux ATB, drainage percutané sous guidage
échographie
ð >5cm, drainage chirurgicale ouvert

Gwennaëlle.G 49
Périnéphrite
I-Définition :
ð Une inflammation péri-rénale propagée à partir d’une pyélonéphrite, pyonéphrite ou
pyonéphrose

II-Clinique :
ð Début aiguë avec fièvre et frissons
ð Installation insidieuse avec installation progressive d’un syndrome fébrile associé à une
altération de l’état général
ð Douleur lombaire homolatérale intense, voire voussure lombaire ou abdo, signes de psoitis,
miction anormale, hématurie
ð Évoquer le diagnostic en cas d’évolution d’une pyélonéphrite ou d’un abcès rénal après 4j
d’antibiothérapie adaptée.
ð Localisation antérieure : Patient présente des signes d’irritations péritonéales (confusion avec un
abdomen aiguë médical/chirurgical, faut aussi envisager une fistulisation spontanée dans le
péritoine
ð Localisation postérieure : Peut aller de la région lombaire jusqu’au bombement de la région avec
palpation d’une tumeur fluctuante.
ð Localisation supérieure : réaction pleurale, paralysie/ ascension du diaphragmme.
ð Localisation inférieure : manifestation du psoim avec position vicieuse de la cuisse, rotation
externe et interne.

III-Paraclinique :
Laboratoire :
o ­VSH, ­CRP, ­GB
o Hémocultures + dans 20%
o Urine est normale macroscopiquement et l’uroculture reste négative tant que la suppuration ne
communique pas avec système pyélo-caliciel sinon pyurie et bactériurie.
o L’antibiogramme orientera le traitement
Imagerie :
o ASP à effacement de l’ombre du psoas, boules de gaz, calculs ou normale
o Urographieà normale 20% des patients, aspects possibles : ¯sécrétion ou rein muet, lithiase,
abcès rénal ou hydronéphrose
o Échographie à identifier une masse péri-rénale ou collection hypo-échogène
o TDM à permet de poser le diagnostic

IV- Diagnostic différentiel :

ð Epanchement pleural purulent
ð Abcès pulmonaire
ð Abcès sous-phrénique
ð Pyélonéphrite aiguë
ð Appendicite aiguë
ð Cholécystite aiguë

V-Traitement :
ð Chirurgie : incision et drainage, néphrectomie si pyonéphrose
ð Antibiothérapie : complète le geste chirurgicale
ð Traitement des complications : est chirurgical et se fait sous protection des antibiotiques :
¨ Péritonite : drainage péritoneal + drainage du phlegmon rétropéritonéal
¨ Fistule colique : colectomie segmentaire
¨ Fistule pleuro-bronchique : drainage pleural

Gwennaëlle.G 50
Cystite aiguë bactérienne

I-Définition :
ð Infection des urines contenues dans la vessie et inflammation de la muqueuse vésicale, sans
atteinte parenchymateuse.
ð Les femmes +++ (ratio femme/homme 100 :1)

II-Étiologie :
ð [Link] (plus de 80% des cas), Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella et
Enterococcus

III-Clinique :
ð Des signes locaux, pas de signes généraux !
ð Le syndrome de cystite : pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs hypogastriques, urines
troubles et malodorantes, hématurie ; parfois asymptomatique

IV-Diagnostic de laboratoire :
ð ECBU : identifie l’agent étiologique
ð Echographie et radiographie pour les infections récurrentes qui peuvent être secondaires à
d’autres pathologies
ð Cystite récidivanteè plus de 4 épisodes/an
ð Cystite compliquée è post-chirurgie urologique, sur uropathie, corps étranger ou tumeur de
vessie

V-Traitement :
ð Antibiotiques pour patients asymptomatiques :
o 1ère intention : Fosfomycine 3g (dose unique)
o 2ème intention : Pivmecilinam 400mg (3fois/j pendant 3j)
o 3ème intention : Nitrofurantoine 100mg, 2fois/j pendant 5j
ð Dans le cas d’une résistance locale [Link] a moins de 20% è alternative : Bispetol
160/800mg/12h pdt 3j ou Céphalosporine pdt 3j
o Contre-Indications : dernier trimestre de grossesse
ð Dans le cas d’une cystite aigue non compliquée chez les hommes :
o 1ère ligne : Biseptol 960mg/12h pdt 14j
o Alternative : fluoroquinolone (en cas de résistance locale)
ð Antalgiques, mesures associées :
o Cure de diurèse, lutte contre constipation
o Mictions fréquentes et complétées, mictions post-coïtales
o Essuyage d’avant en arrière
o Traitement d’une mycose vaginale associée

VI-Complications :
ð Pyélonéphrite aiguë è par contamination rétrograde

Gwennaëlle.G 51
Cystite chronique

ð Cystite incrustée :
o Infection chronique Proteus, Corynébactérie
o Dépôt dans la muqueuse ulcérée des phosphates
ð Cystite chronique-TBC:
o Cystite granulomateuse causée par [Link]
o Ou par instillation intravésicale de BCG
ð Cystite folliculaire :
o Changements variables dans l’épithélium (métaplasie, hyperplasie ou ulcération)
o Infiltration lymphocytaire de la sous-muqueuse
ð Cystite kystique :
o Lésions kystiques claires dans la muqueuse vésicale
ð Malakoplakia :
o Présence de plaques jaunâtres surélevées
o Evoluent vers fibrose / aspect pseudo-tumoral
ð Cystite xantogranulomateuse :
ð Cystite radique :
o Survient tardivement après radiothérapie pelvienne pour cancer de la vessie, prostate,
col utérin ou rectum
o Dominée par symptômes irritatifs et hématurie

Prostatite aiguë

I-Définition :
ð Infection bactérienne du parenchyme prostatique

II-Étiopathogène :
ð Germes variés : [Link], Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pyocyanique
ð La plus commune voie est ascendante à travers l’urètre +++ (favorisé par obstacle sous-vésical)
ð 2ème mécanisme consiste dans un reflux de l’urine infectée dans le parenchyme par les ductes
prostatiques
ð Voie urinaire descendante rare, voie hématogène plus rare
ð La voie iatrogène : biopsie prostatique, manœuvre endoscopiques cathétérisme, sans respecter.
Les règles d’asepsie- antisepsie

Facteurs de risque :
ð HBP
ð Résidu post-mictionnel
ð Diabète
ð Immunodépression

III-Clinique :
ð Syndrome obstructif (dysurie)
ð Syndrome irritatif (pollakiurie, impériosités et brûlures mictionnelles)
ð Syndrome douloureuse ou gêne périnéale
ð Parfois rétention aiguë
ð Fièvre, frissons
ð Toucher rectal est essentiel pour le diagnostic (prostate + chaud que tissu environnant)
ð Pas de massage prostatique (risque de dissémination)

Gwennaëlle.G 52
IV-Laboratoire :
ð Syndrome inflammatoire aiguë
ð Analyse d’urine (Leucocytes +++)
ð Uroculture

V-Traitement :
ð Antibiothérapie :
o Débuter par fluoroquinolones (Ciprofloxacin) 500mg deux fois/j, levofloxacine (Tavanic)
1tb/j Ofloxacin (Zanocin) 200mg 2fois/j è traitement 1ère intention durée 2-4semaines
o Dans les cas sévères, hospitalisation + associe des aminosides (Gentamicine, Amikacine)
o Si C.I : fluoroquinolone ècéphalosporine 3ème génération ou ampicilline ou Bisepptol
o Après les 10-15j d’antibio, traitement d’entretien par Nitrofurantoin (1cp/j) (jusqu’à
1mois-6semaines pour prévenir prostatite chronique)
ð Mesures associées :
o Antalgiques, cure de diurèse, repos
o Si dysurie sévère, associer a-bloquant ; éviter AINS
o Traitement étiologique : éliminer la cause de l’infection urinaire

VI-Complications :
ð Rétention aiguë d’urine- dérivation des urines par cathéter sus-pubien, contre-indication au
sondage vésical
ð Abcédation- zone de fluctuation au TR, hypo-échogène à l’échographie ; drainage chirurgical

Prostatite chronique

I-Définition :
ð Infection chronique de la prostate
ð Conséquence de l’absence ou
ð Insuffisance de traitement d’une prostatite aiguë

II-Étiologie :
ð Même que prostatite aiguë
ð [Link], Proteus, Klebsiella, Pyocyanique
ð Rarement staphylocoque, Streptocoque, Gonocoque, Mycoplasme ou Chlamydia

III-Clinique :
ð Dysurie, brûlures mictionnelles
ð Douleur/gêne pelvienne
ð Dysfonction érectile, douleurs à l’éjaculation
ð La fièvre et frissons non typiques mais signalent l’apparition d’un processus inflammatoire aigu
ð Troubles psychosomatiques (insomnie, tension émotionnelle)
ð TR- prostate normale ou irrégulière, parfois douloureuse

IV-Laboratoire :
ð Culture souvent négative
ð L’épreuve des 4verres :
Ø Échantillon1 : 10-20ml d’urine du 1er jet (urine urétérale-FU1
Ø Échantillon2 : urine du jet moyen (200ml)-FU2
Ø Échantillon3 : liquide prostatique exprimé au méat par massage prostatique-LPE
Ø Échantillon4 : l’urine évacuée après le massage de la prostate-FU3

Gwennaëlle.G 53
 Si échantillon1 infecté= urétrite
Si échantillon2 infecté= cystite
Si échantillon 3 ou4 infecté= prostatite
Imagerie :
ð Echographie de la prostate, de la vessie
ð Radiographie abdominale simple
ð L’urographie habituellement normaux peuvent informer s’il existe une pathologie associée
(lithiase prostatique, sténoses urétrales, adénome péri-urétral)

V-Traitement :
ð Difficile et long
ð Antibio
ð Les médicaments appartiennent à la classe fluoroquinolones : Norfkoxacine, Ciprofloxacine,
Ofloxacine, Lévofloxacine (6semaines)
ð Anti-inflammatoires (suppositoires de Diclofenac, kétoprofène, comprimés de XEFORAPID)
ð Mesures générales (lavement avec thé camomille, bain chaud…)
ð a-bloquants sélectifs (OMNIC) pour une durée de 3mois

Orchi-épididymite aiguë

I-Définition :
ð Inflammation aiguë de l’épididyme
ð associée à une inflammation du testicule,
ð plus souvent d’origine bactérienne

II-Étiologie :
ð Les plus fréquents sont les entérobactéries( [Link], Proteus, Klebsiella)
ð S’ajoutent Chlamydia trachomatis, gonocoque surtout chez patient <35ans)
ð Virus ourlien (oreillon) et [Link]

III-Clinique :
ð Douleurs testiculaires
ð Douleurs scrotales irradiant au cordon
ð Syndrome infectieux sévère ou non
ð Signes d’inflammation locale : bourse oedématiée, rouge, douloureuse, ­volume
ð Signe de Prehn positif : douleurs soulagées par le soulèvement du testicule
ð Rechercher prostatite ou urétrite ; les troubles mictionnels sont inconstants

IV-Paraclinique :
Laboratoire :
ð Leucocytose marquée (20.000-30.000/mm3)
ð ­VSH
ð Leucocyturie
ð Eventuellement culture d’urine positives
Imagerie :
ð Échographieàépaississement des enveloppes scrotales,­épididyme, liquide péri-testiculaire

Gwennaëlle.G 54
V-Diagnostic différentiel :
ð Torsion testiculaire
ð Tumeurs testiculaires/épididymaires
ð Torsion d’une hydatide de Morgagni
ð Traumatisme testiculaire
ð Hernie inguino scrotale

VI-Traitement :
ð Germes Gram négatifs èaminoside (Gentamycine 1mg/kgc/j)+fluoroquinolone
(Ciprofloxacine500mgX2/j, Lévofloxacine 1tb/j) ou céphalosporine (CEDAX 1tb/j)
ð Chlamydia trachomatisè macrolides : Doxycycline 100mgX2/j, Tétracycline 500mg x4/j
ð Orchite ourlienne (oreillon) èpas besoin d’antibiotique
ð La durée du traitement sera de 3-4semaines
ð Traitement complémentaire : analgésiques, antipyrétiques et AINS,
ð Mesures générales : repos au lit, application locale de glace et suspension du scrotum
Si évolue vers une collection è drainage chirurgical peut-être même orchidectomie

VII-Complications :
ð Diffusion de l’infection au testicule
ð Abcès fistulisé ou non
ð Récidive si antibiothérapie insuffisante en durée

Gwennaëlle.G 55
13- Tuberculose uro-génitale (TUG)

I-Définition :
ð Tous les processus pathologiques causés par le bacille de Koch au niveau de l’appareil uro-génital
ð Maladie insidieuse
ð 2ème lésion la plus grave dans la tuberculose
ð Sujets <50ans

II-Étiopathogénie :
ð Infection localisée dans tout l’appareil urinaire et génital en affectant :
o Parenchyme rénal
o Système pyélo-urétéral
o Uretère, vessie, urètre, voie spermatique, prostate et testicules
ð TUG est la localisation hématogène d’une maladie générale
ð L’agent pathogène, Mycobacterium tuberculosis è famille des Mycobacteriacee,3types :
1) Pathogènes pour l’homme ([Link],bovis,avium)
2) Non pathogènes pour l’homme ([Link]…)
3) Saprophytes de l’homme ([Link]…)

ð Pour le diagnostic de certitude le BK doit être identifié dans la culture 30-60j d’attente
ð Bacille Mycobacterium tuberculosisè acido-alcoolo-résistant, aérobie(croissance lente avec une
atmosphère pauvre en oxygène)
ð La tuberculose rénale èsecondaire à une tuberculose pulmonaire
ð Chemin de propagation est la diffusion hématogène
ð La lésion rénale s’étend en « tache de pétrole »
ð Il existe une unité entre la pathogénie de la tuberculose urinaire et génitale

III-Lésions anatomopathologiques dans la TUG :

Lésion tuberculeuse élémentaire :
ð Cycle évolutif comprend un processus d’extension, processus de destruction et un processus de
cicatrisation.
ð Les types de lésions :
Ø Granulations, de taille variable,
Ø Ulcération et végétation (propres qu’aux muqueuses)
Ø L’infiltration massive précède le stade de fonte caséeuse.
1)Rein
ð Le processus de cicatrisation entraîne une sclérose
ð Lésions rénales è 2types d’aspect macroscopique :
o Pyonéphrose tuberculeuseè rein infecté, totalement détruit, ­volumeè quand
processus nécrose prédomine
o Petit rein tuberculeux, atrophique è quand processus sclérose prédomine

2)Bassinet :
ð Sclérose de la jonction pyélo-urétérale enduit une hydronéphrose ; l’amputation calicielle-
une hydrocalicose
3)Uretère :
ð Le prix de cicatrisationèsténose + répercussions évidentes sur l’urographie ou à l’urétéro-
pyélographie rétrograde :
4)Vessie :
ð Zones d’œdème, ulcéréesèaspect pseudo-polypoide
ð Petite vessie tuberculeuse

Gwennaëlle.G 56
 ð Vessie en « bâton de hockey »

5)Prostate :
ð Les nodules évoluent vers la caséification et élimination dans l’urètre (caverne)ou sclérose de
la prostate
ð TR- alternance des zones
6)Épididyme :
ð Lésions nodulaires
7)Testicule :
ð Atteinte épididymo-testiculaire

IV-Manifestations cliniques :
v Circonstances de découverte :
ð Cystite : femme avec cystite rebelle mais urine stérile
ð Épididymite : moins douloureux, sans amélioration sous ttt classique, non spécifique, peut
fistulisé
ð Hémospermie : dans l’atteinte des vésicules séminales
ð Hématurie ou hémato-pyurie
ð Leucocyturie isolée
ð Insuffisance rénale chronique, l’hypertension

v Dans la phase parenchymateuse fermée :

ð Fatigue, perte de poids modérée,
ð Fièvre légère, sueurs nocturnes, urines claires
v Dans la phase de la tuberculose ouverte :
ð Symptômes généraux : fatigue, altération d’état général, anorexie, amaigrissement
ð Rein/uretère : le + souvent asymptomatique, parfois douleur lombaire/colique, hématurie
ð Vessie : ­fréquence urinaire diurne et nocturne, fausse incontinence, douleur pré-
mictionnelle hypogastrique, mictions douloureuses, urines « brûlantes », hématurie
ð Prostate : pas spécifiqueè douleur périnéale associées à troubles mictionnelles
ð Épididyme : nodules épididymaires, épididymite en balance ou cimier de casque

V-Examen clinique :
ð Examen d’urine à l’émission : difficultés mictionnelles, perte de la brillance (urines mates)
ð Palpation : fosse lombaire pleine, sensible, un rein volumineux è pyonéphrose tuberculeuse
ð Palpation de :
o Epididyme : selon le stade de la maladie, présence d’une zone nodulaire, parfois
orchiépididymite
o Prostate : la prostate en « mosaïque » où les zones rugueuses alternent avec celles de
consistance élastique ou molle

VI-Examens de laboratoire :
ð La phase parenchymateuse (fermé) :
o Généralement urine normale
o Culture d’urine négative
o ­VS,­GB avec lymphocitose
o Réaction positive à l’injection intradermique de tuberculine

Gwennaëlle.G 57
ð La tuberculose rénale ouverte :
o ­GA+ lymphocytose
o Urine avec un pH acide, leucocyturie microscopiques, hématurie microscopique
o Culture d’urine négative
o Identification BK dans l’urine (40-60j)
o Biopsie

VII-L’imagerie diagnostique :
1)ASP :
ð Calcification intra parenchymateuses, mal de Pott
ð Rein mastic- image opaque de la forme du rein à remplacé par une masse
2)L’urographie i.v:
ð Image « trop belle »
ð Érosion ou ulcération sur le contour des papilles
ð Tuberculomes/caverne
ð Sténose de jonction pyélo-urétérale- hydronéphrose
ð Sténose du bassin et des tiges calicielles avec dilatation des calices- « fleur de marguerite »
ð Petite vessie TB
ð Sténoses urétérales étagés alternant avec des zones de dilatation

3)Urétéro-pyélographie :
ð Si rein muet à l’urographie
4)TDM :
ð Quand autres méthodes peuvent pas différencier la lésion rénale d’un processus tumoral
5)L’échographie :
ð Apport faible dans l’exploration de la TUG
ð Intérêtè guider les ponctions-aspirations et ponctions-biopsies

Explorations endoscopiques :
1)L’urétrocystoscopie :
ð Fournit des informations sur le rétrécissement isolé ou étagés de l’urètre :
ð Apparence de la muqueuse vésicale
ð Permet aussi de réaliser une biopsie
2)L’urétéro-pyélo-scopie rétrograde :
ð Mettre en évidence les zones sténose urétérales et les lésions urothéliales hautes

VIII-Diagnostic positif :
ð Historique
ð Suspicion diagnostic : lésions suggestives à l’urographie
ð Diagnostic de certitude : examen bactériologique (présence de BK dans les urines aux cultures)
examen anatomo-hystologique (biopsies ou les pièces opératoires)

IX-Diagnostic différentiel :
ð Cystite tuberculeuse doit être distinguée des autres formes de cystite
ð Epididymite tuberculose doit être distinguées de l’épididymite à Gram-négatifs
ð Prostatite chronique tuberculose sera différentié des tumeurs prostate, calcifications de la
prostate, prostatite chronique banale

Gwennaëlle.G 58
Urographie :
ð Hydrocalicose
ð Pyélonéphrite chronique non spécifique
ð Lésions de bilharziose
ð Image lacunaire qui peut être confondue avec tumeur vésicale

X-traitement :
Traitement médical :
ð 3-4 antibiotiques associés pour 2-3mois :
o Isoniazide(HIN) 5mg/Kgc/j
o Rifampicine(RMP) 10mg/Kgc/j
o Éthambutol (ETB) 20mg/Kgc/j
ð Après réévaluation Rifampicine + Isoniazide à la même posologie è 6-9mois ou même 12mois
ð Ajouter Vitamines B pour prévenir les effets neurotoxiques de l’isoniazide
ð Surveiller transaminases (rifampicine aggrave toxicité hépatique de HIN), fonction rénale,
examen neuro et examen ophtalmo (ETB)
ð À la fin du traitement, 3 urocultures successives
ð Surveillance urographique à 3e, 6e et 9e mois de traitement et 1an après le traitement
ð Corticoïdes si cystite aiguë tuberculoeuse (Cortancyl 15-30mg/j)

Chirurgie :
ð Traitement antibio au moins 15j avant
ð Si besoin d’anesthésie générale è arrêt de l’HIN
ð Avant d’envisager une exerèse, au moins 3mois de traitement
Chirurgie exérèse :
ð Supression des foyers inaccessibles ou résiduels après traitement médical :
o Epididymectomie
o Spléotomie
o Néphrectomie polaire
o Néphrectomie
Chirurgie réparatrice :
ð Résection segmentaire et urétérorraphie termino-terminale
ð Réimplantation antireflux
ð Remplacement de l’uretère par une greffe intestinale (urétéroileoplastie)
ð Enterocystoplasie

Gwennaëlle.G 59
14- Les malformations de l’appareil uro-génital

I-Définition :
ð Anomalies structurales et de fonctionnement dues à la perturbation du développement
embryologique
Facteurs impliqués dans la genèse des malformations :
1. Facteurs génétiques
2. Facteurs de l’environnement : physique, chimiques, l’alcool, drogue, tabagisme, infections,
carences de vitamines, déficit hormonal

ð Plusieurs catégories de malformations rénales

ð L’association de plusieurs anomalies comme rein en fer à cheval est possible

L’agénésie rénale bilatérale

I-Généralités :
ð Malformation congénital incompatible à la vie
ð Absence bilatérale du rein
ð Fréquemment associée à une hypoplasie pulmonaire
ð Une insuffisance respiratoire sévère (décès à 24-48h après naissance)

II-Diagnostic :
Prénatal :
ð Echographie : oligohydramnios, absence des reins, vessie invisible
Anténatal :
ð Justifie l’avortement thérapeutique, les enfants ne survivent pas

L’agénésie rénale unilatérale

I-Généralités :
ð Absence d’un rein, de l’uretère et de l’hémitrigone
ð Chez homme è associée à l’agénésie ipsilatérale du canal différent éjaculateur et des vésicules
séminales
ð Chez femme è associée à utérus duplex et hypoplasie vaginale
ð Rein opposé : hypertrophie compensatrice

II-Diagnostic :
ð Plus souvent fortuit lors d’un examen effectué pour une autre maladie : colique néphrétique,
anurie obstructive…
ð Tomographie computérisée (CT) :confirme absence du rein ou méat urétéral du côté concerné

Gwennaëlle.G 60
Rein surnuméraire

I-Généralités :
ð Rein à position caudale, sous le rein normal
ð L’uretère du rein dupliqué s’abouche dans l’uretère du même endroit,
séparément dans la vessie ou de manière ectopique (dans le vagin)

II-Diagnostic :
ð Fortuit car cette anomalie est asymptomatique ou par la suite d’une
complication (hydronéphrose, incontinence urinaire)

Maladies kystiques du rein

Rein polykystique :
I-Généralités :
ð Affection héréditaire à transmission autosome
ð S’agit de la présence dans le rein, de nombreux kystes comprimant le parenchyme rénal
ð Kystes ne communiquent pas avec le système pyélo-caliciel

II-Étiologie :
Avec Déterminisme Génétique Sans Déterminisme Génétique
BPRAR (Autosomique récessive) Rein multi-kystique
BPRAD (Autosomique dominante) Kyste bénin multiloculaire
Nephronophtise juvénile et maladie kystique Kyste rénal simple
médullaire
Syndrome néphrotique familial (néphrose Rein médullaire en éponge
congénitale)
Sclérose mésangiale diffuse Maladie glomérulokystique sporadique
Maladie familiale glomerulokystique Maladie kystique rénale acquise
Sclérose tubéreuse Bourneville, autosomique Diverticule caliciel
dominante
Maladie de von Hippel-Lindau Kyste parapyelique et kyste sinus rénal

Maladie kystique rénale avec déterminisme génétique :

a. BPRAR

ð Plus souvent chez nouveau-né è « infantile »

ð 1ère manifestation chez ado ou jeune adulteè « juvénile »
ð Pronostic : défavorable
ð Screening échographique dans le 2ème trimestre de grossesse è peut interroger sur abandon de
grossesse

b. BPRAD
ð Maladie la plus fréquente du rein génétique
ð 5% des patients en dialyse/ ont reçu une transplantation rénaleeè BPRAD
ð Macroscopiquement :
Ø Reins augmentent de volume
Ø Augmentation progressive avec la maladie
Ø Chez patient azotémie modérée : 1,200-1,500g
Ø Chez patient inscrit dans programme de dialyse : 3,000-4,000g
Ø Quasi-totalité du rein arrive à être remplacé par des kystes rénaux

Gwennaëlle.G 61
III-Signes cliniques :
ð Phases précoces è asymptomatique
ð Douleurs lombaires, parfois aiguë (à cause de la prise en volume)
ð Hématurie (abondante/transitoire)
ð HTA
ð IRC (par agrandissement des kystesà compriment le tissu noble accomplissant la fonction rénale
ð Anamnèse familiale est importante

IV-Examen clinique et paraclinique :

ð Néphromégalie bilatérale, HTA

Imagerie :
ð L’échographie : dilatations kystiques multiples, bilatérales, au niveau du parenchyme
ð Radiographie rénale simple : contour rénal agrandi, parfois calcification des kystes, contours
rénal bosselé
ð Urographie : (lorsque fonction rénale normale) met en évidence agrandissement des ombres
rénales et des cavités pyélo-calicielles, allongement et déformation du bassinet et la distorsion
des calices
ð TC : met en évidence à formations kystiques et offre renseignement sur parenchyme rénal
ð Scintigraphie : relèvvre l’agrandissement du volume des 2reins et présence de nombreuses
lacunes dues à la zone kystique
ð L’échographie est supérieure à l’urographie i.v et nephroscintigramme en ce qui concerne le
degré de certitude du diagnostic, met en évidence d’autre anomalies accompagnant cette
affection kystes du foie…

V-Évolution :
ð IRC irréversible
ð Augmentation kystes provoquent :
o Compression parenchyme adjacent
o Distorsion vaisseaux sanguins
o Distorsion néphrons sains (perturbation structurale et fonctionnelle)
ð Rein finit par être remplacé par des kystes rénaux

VI-Diagnostic différentiel :
ð Hydronéphrose bilatérale avec obstruction congénitale haute ou basse ou acquise
ð Tumeur rénale bilatérale
ð Maladie de von Hippel Lindau
ð Sclérose tubéreuse de Bourneville
ð Kyste rénal simple

VII-Complications :
ð Infections urinaires
ð Hématurie massif
ð Rétention acute septique
ð Hémorragique intakystique (maux lombaires aigus, fièvre, IR …)
ð Lithiase rénale
ð HTA

Gwennaëlle.G 62
VIII- Traitement :
ð Il n’existe pas de traitement spécifique.
ð Recommandations :
Ø Régime hypo-protéique 0,5-0,75 g/kg/j
Ø Consommation de liquide 3L/24h
Ø Programme de dialyse è pour patient avec IR au stade d’urémie
Traitement des complications :

Complications Traitements
HTA
Infection urinaire Antibiothérapie, aux doses adaptées à la
fonction rénale
Rétention septique acute ou hémorragique Drainage percutané
intrakystique
Obstruction de l’uretère par des caillots Cathétérisme urétéral
Compression sur le parenchyme restant Ponction écho-guidée pour l’évacuation des
kystes
Stade terminal de l’IRC Hémodialyse/Transplantation

Rein multi-kystique

I-Généralités :
ð Anomalie congénitale
ð Apparence unilatérale des kystes multiples dans le parenchyme rénal
ð Aspect en « Grappe raisin »

II-Diagnostic :
ð Échographie : absolument nécessaire afin de mettre en évidence les kystes multiples unilatéraux

III-Traitement :
ð Traite seulement les complications (néphrectomie)

IV-Diagnostic différentiel :
ð Rein polykystique
ð Maladie kystique intra-sinusale

Kyste rénal simple

I-Généralités :
ð Solidaire ou multiple
ð Unilatéral ou Bilatéral
ð Localisation possible à un pôle ou para-pyélique
ð Peut grandir en taille : Compressions parenchymateuses de l’arbre pyélo-caliciel

II-Clinique :
ð Formation kystique ronde ou ovale
ð Taille variable (0,5 à 10-12cm)
ð Simple ou multiple
ð Généralement unilatéral
ð Délimitée par une membrane mince, bordée par un épithélium cuboïde

Gwennaëlle.G 63
ð Contenant : liquide clair ivoire
ð Pas de caractère familial et n’est pas accompagnée d’une autre anomalie chromosomique
ð L’effet sur le parenchyme rénal è compression des éléments due à :

Taille Position
Ischémie Compressions des voies excrétrices
Sacrifice des néphrons Compression des vaisseaux rénaux

Grande taille peut provoquer :

ð Douleurs abdominales sourdes supportables peuvent devenir :
Ø Aiguës et intenses si rupture spontanée/ traumatisme mineur
ð L’évacuation du contenu dans la voie excrétrice peut causer une hématurie

II-Imagerie :
ð Échographie : image du liquide trnassonique aux parois minces
ð Urographie : compression de l’arbre pyélo-caliciel, des tiges calicielles ou de l’uretère, en
fonction de leur localisation. Modifications urographies produites par un kyste ressemblent bcp à
celles dues à une tumeur rénale
ð TC : si une tumeur rénale intrakystique est soupçonnée après urographie (situation très rare), ou
dans les kystes non-homogènes

III-Diagnostics différentiels :
ð Abcès rénal
ð BPRAD, qui est bilatéral,
ð Kyste du rein hydatique,
ð L’Hydronéphrose sur pyélon double,
ð Hématome rénal traumatique ou non-traumatique
ð Tumeurs rénales malignes ou bénignes

IV-Traitement :
ð Surveillance échographique du kyste rénal solitaire
ð Ponction écho-guidée et évacuation du liquide (pour examen biochimique et histologique)
ð Injection d’une substance sclérosante (92% éthanol) pour empêcher son rétablissment
ð Pour les grands kystes (5-6cm), symptomatiques
ð Kystectomie partielle du dôme par laparoscopie par voie rétro-péritonéale
ð Pour les kystes volumineux

Ectopie rénale simple

I-Généralités :
ð Localisation anormale du rein hors de la loge rénale, à la localisation :
Ø Pelvienne
Ø Iliaque
Ø Abdominal
Ø Thoracique

II-Traitement :
ð Asymptomatique è nécessite pas de traitement
ð Seulement un contrôle annuel

Gwennaëlle.G 64
Ectopie rénale croisée

I-Généralités :
Unilatéral :
ð Positionné sous le rein normal
ð Uretère abouche normalement dans la vessie urinaire
ð 90% des cas : Fusion des deux reins (anomalie de fusion)
Bilatéral :
ð Croisement des uretères
ð Se terminent du côté opposé
ü La plupart des cas, c’est une découverte fortuite à l’échographie de
dépistage in utero, à la naissance ou dans l’exploration effectuée
pour les symptômes causés par d’autres appareils.
II-Clinique :
ð Symptomatique par la colique rénale quand la douleur est atypique
ð Localisée dans la fosse iliaque (confondant avec annexite)
ð Douleur est localisée sur le côté droit avec une appendicite aiguë

III-Diagnostic :
ð Masse rénale ectopique
ð Malformations/complications associées
ð Étiologie dans l’implications de l’hypertension

IV-Diagnostic différentiel :
ð Quand rein pelvien ou inférieur è tumeur du côlon,appendicite aiguë plastron
ð Quand sur côté droit è annexiste aiguë ou autre tumeur pelvienne

V-Diagnostic imagerie :
ð Échographie et urographie è nécessaire lors d’une complication

VI-Différence ectopie/rein ptosé :

Clinique :
ð Rein ptosé è palpable en orthostatique et peut être ascensionné dans la loge rénale
Imagerie :
ð Urographie : en position orhthostatique è uretère ptosé
ð Angio-tomographie :
Ø Rein ptosé : émergence normale du pédicule
Ø Rein ectopique : émergence aberrante

Rein en fer à cheval

I-Généralités :
ð Incidence : 0,25% de la population
ð Prévalence : plus fréquente chez les hommes
ð Fusion des deux reins par un isthme parenchymateux ou fibreux, soit au
niveau :
Ø Pôles inférieurs (+90%)
Ø Pôles supérieurs (10%)

Gwennaëlle.G 65
II-Conséquences anatomiques de l’union au pôle inférieure des reins :
ð Axe longitudinal rénal orienté vers l’extérieur
ð Bassinets antéposés et calices ramifiés
ð Uretère est implanté sous le bassinet
ð Calice médian et inférieur :position déclive par rapport à la jonction pyélo-urétrale
ð Vascularisation rénale est anormale

Le rein en fer à cheval fréquemment associé à d’autres anomalies urogénitales ou systémiques

III-Clinique :
ð 30% des patientsèasymptomatiques
ð Signe Rovsing : Douleur à l’extension de corps (dans 1/3 des cas)
ð Signes de complications :
Ø Hydronéphrose
Ø Calculs
Ø Infection non-spécifique
Ø Tuberculose
Ø Tumeurs

IV-Diagnostic par imagerie :

ð Urographie : relève les malformations
ð Échographie et TC : offrent d’importantes informations au cas du rein muet à l’urographie, de
l’hydronéphrose, du traumatisme à rupture d’isthme
ð Scintigramme rénal : peut différencier l’isthme fibreux de l’isthme parenchymateux, définissant
sa fonctionnalité
ð Artériographie : obligatoire pour rétablir l’anatomie vasculaire, en particulier lorsque la chirurgie
est imminente

V-Traitements :
ð Le rein en fer à cheval ne constitue pas en soi même une indication opératoire
ð Interventions chirurgicales : sur lésions associées è hydronéphrose ou lithiase
ð Chez les cas symptomatiques :
Ø Anomalies congénitales co-existantes ou
Ø Troubles rénaux acquis (même ttt pour reins normaux)

Sténos de la jonction pyélo-urétérale (hydronéphroses congénitales)

I-Généralités :
ð Diagnostiquées dès l’enfance
ð Prévalence : 2Hommes/1Femme
ð Bilatérales en 10-40% des cas
ð Obstructions :
Ø Causes intrinsèques (modifications histologiques
pariétales)
Ø Ou extrinsèques (vase polaire anormal)
Ø Parfois secondaire (coudure resserrée secondaire au reflux vésico-urétéral)

Gwennaëlle.G 66
II-Clinique :
ð Douleurs lombaires accentuées par la consommation des liquides
ð Infection urinaire secondaire à la stase urinaire : Pyélonéphrite acute
ð Hématurie macroscopique (rare)
ð IRC si affection bilatérale négligée

III-Diagnostic par imagerie :

ð Échographie :
Ø Système pyélo-caliciel dilaté au parenchyme mince
Ø Parfois lithiase secondaire
ð Urographie i.v :
Ø Retard dans l’élimination du côté concerné
Ø Films tardifs présentent la dilatation du système pyélo-caliciel
Ø Aspect du bassinet (généralement extra sinusal)
ð Les films tardifs :
Ø 12-24h
Ø Nécessaire s’il s’agit d’un rein muet fonctionnellement
ð Scintigramme rénal et néphrogramme isotopique :
Ø Contribution fonctionnelle du rein est le plus correctement évaluée (moins de 5-10%-
néphrectomie est envisagée)
ð L’Urétéropyélographie rétrograde :
Ø Nécessaire avant l’intervention chirurgicale (si urographie n’a pas donné de résultats
éloquants ou en cas de rein muet)
ð Pyélographie descendante :
Ø Un abord percutant par injection antérograde d’une substance de contraste
Ø Début pour endopyélotomie ou
Ø Utilisée après la mise en place de la néphrostomie

IV-Diagnostic différentiel :
ð Kystes parapyéliques
ð Kyste solitaire rénal, à grande taille, médio-rénal,
ð Rein polykystique
ð Urétérohydronéphrose (obstcale urinaire à dilatation sur-jacente)

V-Traitements :
ð Chirurgical :
Ø Réalisation d’une large jonction pyélo-urétérale au point de déclive
Ø En supprimant ainsi la pression secondaire à l’obstacle
ð Technique la plus connue :
Ø Pyéloplastie anderson haynes
ð Si le rein est pratiquement compris par le processus dilatatoire ènéphrectomie (seule option),
dans cas limite è drainage percutané du rein
ð Endopyélotomie :
Ø Si réalisée au début è bonne récupération morphologique et fonctionnelle
Ø Si parenchyme comprimé depuis longtemps è permet de ralentir l’évolution de la
maladie mais ne garantit pas la guérison totale.
ð Le suivi échographique et urographie post-opératoire est exigé.

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Duplicité Pyélo-Urétérale

I-Généralités :
ð Unilatéral ou bilatéral
ð Généralement de la duplicité rénale :
Complète Incomplète
Les 2 uretères à implantation vésicale distincte Uretères unis dans une seule implantation
vésicale

II-Clinique :
ð Généralement asymptomatique
ð Infections urinaires répétées
ð Incontinence urinaire causée par l’abouchement anormal de
l’uretère supérieur sous le sphincter, chez les femmes

III-Complications :
ð Calculeuse au point d’union des uretères

IV-Diagnostic par imagerie :

ð Urographie

V-Traitement :
ð Uniquement en cas de complications.

Reflux vésico-urétéral

I-Généralités :
ð Ascension rétrograde de l’urine dans l’uretère et puis dans le
système pyélo-caliciel
ð Mécanisme urétéro-vésical anti-reflux inefficace
ð 1ère cause d’infections urinaires récidivante chez l’enfant
ð Peut accompagner la duplicité urétérale complète à manifestation :
Ø Passive (durant remplissage vessie)
Ø Active (permictionnelle)

II-Clinique :
ð Infections urinaires ascendantes répétées (poussées pyélo-néphritiques)

III-Diagnostic par imagerie :

ð MEE ascension de l’urine par cystographie de remplissement

IV-Traitement :
ð Antibiotiques pour les infections urinaires
ð Interventions chirurgicales :`
Ø Réimplantation urétéro-vésicale au mécanisme antireflux
Ø Néphro-urétérectomie (en cas de rein compromis)

Gwennaëlle.G 68
Uretère rétro-cave

I-Généralités :
ð Uretère droit passe en arrière de la [Link] inférieure en L3
ð Ressort en latéro-cave droit
ð Zone rétro-cave : il est comprimé et sténosé, provoque une
dilatation sus-jacente

II-Clinique :
ð Asymptomatique jusqu’à ce que l’urétérohydronéphrose
n’apparaisse

III-Diagnostic par imagerie :

ð Urographie, Urétéro-pyélographie, TC à reconstruction spatiale

IV-Traitement :
ð Intervention chirurgicale è si hydronéphrose
ð Résection de la partie sténosée rétro-cave et suturation de k’uretère termino-terminal en
position normale
ð Sous protection d’une sonde urétérale JJ

Gwennaëlle.G 69
15- Insuffisance rénale chronique

I-Définition :
ð Syndrome défini par la diminution progressive et définitive du débit de filtration glomérulaire
ð Suite à une maladie rénale bilatérale
ð Parfois peut survenir après une néphrectomie d’urgence ou accidentelles d’un rein unique
ð Réduction DFG(débit filtration glomérulaire)< 60ml/1,73m2 pendant au moins 3mois

II-Étiologie :
ð Causes les plus fréquentes : HTA et diabète sucré
ð Glomérulopathies primaires
ð Glomérulopathies associées aux maladies systémiques
ð Néphropathies héréditaires
ð Uropathies obstructives
ð HBP
ð Valve urétrale postérieure
ð Fibrose rétropéritonéale
ð Obstruction urétérale
ð Reflux vésico-urétérale
ð Vasculopathies des vaisseaux rénaux
ð Etiologie inconnue : stade avancé IRC

Selon l’étiologie de base, la progression vers l’IRC peut être :

1. Une évolution très rapide (1-2ans max) : glomérulonéphrite, maladies systémiques,
néphroangiosclérose maligne
2. Une évolution rapide (4-5ans) : glomérulosclérose diabétique, la glomérulonéphrite
mésangiocapillaire, l’amylose rénale
3. L’évolution lente (10-30ans) : rein polykystique, les malformations urologiques,
glomérulonéphrite membraneuse.

III-Facteurs aggravants :
ð Exacerbation maladie de base
ð Effort physique prolongé
ð Grossesse
ð Apport protéique insuffisant
ð Restriction incorrecte eau et sel
ð Médication néphrotoxique
ð Les infections
ð Déplétions volémiques
ð Hypo/hypertension
ð États hypercataboliques
ð Troubles métaboliques ou hydroélectrolytiques
ð Obstruction
ð Syndrome néphrotique
ð Insuffisance cardiaque

La correction de ces facteurs permet la régression de l’IRC vers le stade antérieur

Gwennaëlle.G 70
IV-Progression vers le stade terminal :
ð La diminution de filtration glomérulaire est proportionnelle au nombre de néphrons « retirés du
service »
ð Dans l’évolution , il a été démontré que les mécanismes initiaux d’adaptation étaient les
principales causes de progression de la maladie rénale

V- Physiopathologie de l’insuffisance rénale chronique :

Les fonctions du rein sont les suivants :

ð Maintenance de l’équilibre hydro-éléectrolytique et acido-basique
ð L’excrétion des produits de dégradation du métabolisme cellulaire et des substances étrangères
ð Stabilisation de l’érythorpoïèse
ð L’activation de la vitD3
ð Stabilisation de la tension artérielle par la formation de la rénine et le contrôle des électrolytes
Syndrome urémique :
ð Représente un ensemble de signes et de symptômes dus à la perte de la fonction rénale normale
ð Est dû à une intoxication généralisée et chronique avec des toxines urémiques
ð Affecte principalement le système cardiovasculaire, gastro-intestinal, hématopoïétique,
endocrinien, immunitaire.
Les effets de l’urémie sur le métabolisme :

Gwennaëlle.G 71
Système Système Système cardiovasculaire Système gastro-intestinal Système Système dermato.
hématopoïétique immunitaire endocrinien
ð Anémie : ð ¯défense ð HTA ð 1er stades : anorexie,nausées, Chez les femmes : ð Prurit, exfoliations- dus
Erythropoiétine ð Altération ð Cardiomyopathie sodée vomissement, le hoquet ð Manifestation précoce : aux dépôts de Ca2+ et
Anémie normochrome barrières ð Péricardite ð Haleine urémique aménorrhée et incapacité hyperparathyroïdie
microcytaire muqueuse ð Arythmies cardiaques ð Sensation de goût désagréable, de mener une grossesse à secondaire
ð Troubles de contre infection (hyperkaliémie, surtout le matin terme ð Signes d’une malnutrition
l’hémostase hypocalcémie,hyperma ð Langue sèche, chargée, avec des Chez les hommes : protéino-calorique
gnésémie), acidose empreintes des dents A cause du niveau bas en ð Hémochromatose-
ð Gingivite, parotidite testostérone : fréquente chez patient
ð Ulcérations de la muqueuse ð Impotence dialysés
digestive ð Oligospermie
ð Troubles du transit, diarrhée ð Dysplasie des cellules
ð Fréquemment pancréatite aiguë germinales
ð Ascite idiopathique

VI-Investigations paracliniques :
Hématologies et biochimies :
Hémogramme Tests immunologiques Ionogramme sanguin Rétention azotée Examen de l’urine
complète
§ Anémie § Présence des ANCA(anticorps § Diminution du pH sanguin, de la § Utile pour établir le diagnostic § Diurèse : varie selon la maladie
normochrome, anticytoplasme polynucléaires) RA, du Na+, Ca2+ § Créatinine sérique­= indicateur le + de base et le stade IRC
normocytaire avec dans la vascularité nécrosante § Croissance du trou anionique fidèle § Analyse d’urine et sédiment :
un nombre normal § Présence des Ac antiprotéase par la rétention des anions § Plusieurs possibilités pour apprécier o Récolte de l’urine de
de réculocytes dans la granulomatose de acides, du K+, Mg2+, des TFG (formule COCKCROFT-GAULT) 24hèquantification
WEGENER phosphates § Valeurs normales TFG : protéinurie, de l’urée et
§ Les Ac anti-ADN double Hommes :97-137ml/min/1,73m2 créatinine urinaire
caténaire dans le lupus Femmes :88-128ml/min/1,73m2 Protéinurie è toujours présent
dans IRC
Urée et créatinine èbaissent en
parallèle avec la réduction du TFG
Symptômes urinaires :
Ø -Douleur lombaire Ø Hématurie macroscopique
Ø Pollakiurie Ø Rétention chronique d’urine
Ø Dysurie Ø Pyurie
Ø Jet urinaire faible Ø Fièvre

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VII-Investigations imagistiques :
ð Radiographie rénale simple : lithiase ?
ð Échographie rénale : apprécie la taille des reins et permet parfois d’établir le diagnostic
étiologique
ð Échodoppler : met en évidence des causes réno-vasculaires de l’IRC
ð Cystographie rétrograde : montre le reflux vésico-urétéral
ð Radiographie osseuse : met en évidence les modifications induites par l’ostéomalacie et l’ostéite
ð PBR (ponction biopsie rénale) : est rarement utilisée, seulement aux stades initiaux de l’IRC, en
particulier chez les patients pour qui on ne peut pas établir l’étiologie.

73
 Échographie : Critères diagnostic

Diamètre bipolaire <10cm Diamètre bipolaire>10cm

Contours réguliers Contours irréguliers Contours réguliers Contours irréguliers
Hyperéchogène Hypoéchogène
hétérogène
Lithiase Tumeur Pyélonéphrite chronique Pyélonéphrite aiguë Polykystose rénale
Abcès Tuberculose uro-génitale Diabète
Glomérulonéphrite chronique Amylose

VIII-Stadialisation IRC :

Stade Description TFG ml/1,73m2 STADE

0 Risque augmenté >90+facteurs de risque Entièrement compensée
1 Affection rénale avec FG N/augmentée >90 Entièrement compensée
2 Affection rénale avec FG discrètement diminuée 60-89 Légère
3 Affection rénale avec FG modérément diminuée 30-59 IRC modérée
4 Affection rénale avec FG sévèrement diminuée 15-30 IRC sévère
5 Décompensation rénale <15 IRC stade urémique

74
 VIII-Diagnostic de stade :

Clinique Paraclinique
IRC DE DÉBUT Asymptomatique Absence de rétention azotée
IRC MODÉRÉE Symptômes modérés : § 1,5mg<créatinine <ou=3,2mg%
§ Nycturie § Clairance de créatinine de 30-60ml/min
§ Polyurie § Nombre d’hématies de 3,5- 4mil/mm3
§ Anémie légère
§ AUCUN signe d’hyperparathyroïdie secondaire
IRC SÉVÈRE § Asthénie matinale § 3,2mg%<créatinine<ou=7mg%
§ Dyspnée acidosique § Clairance de créatinine de 15-30 ml/min
§ Nombre d’hématies 3-3,5mil/mm3
IRC EN STADE URÉMIQUE § Syndrome urémique § 7mg%<créatinine<ou=8mg%
§ Clairance de créatinine de 10-15ml/min
§ Nombre d’hématies 2,5-3mil/mm3
IRC STADE DE L’URÉMIE DÉPASSÉE § Créatinine>8mg%
§ Clairance de créatinine<10ml/min
§ Nombre d’hématies<2,5mil/mm3

IX-Traitement :
Conservatoire :
ð Comprend les mesures d’hygiène et d’alimentation de protection de la fonction rénale
ð Repos Physique
ð Diète :
¨ Apport hydrique : diurèse >500ml/24h
¨ Apport calorique :hypercalorique
¨ Apport protéique : Hypoprotéine
¨ Apport en Ca2+ : maintient de la calcémie
¨ Apport Na+ : quand clairance créatinine<15ml/min èrestriction NaCl= 3-5g/j
¨ Apport K+ : en hyperkaliémie (évite fruits secs,chocolat, fruits et légumes frais, les médicaments)
En hypokaliémie (administre par voie orale KCl 3-6g/j)
¨ Traitement de l’acidose métabolique : administration de Carbonate de calcium 6-12g/j ; bicarbonate de sodium 10-15g/j par voie orale ou i.v si
pH<7,1( jsuqu’aux valeurs de la RA de 16mEg/l)

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Pharmacologique :
Pour éviter accumulation des médicaments au niveau toxique les doses doivent être ajustées en fonction de la clairance de créatinine, selon la formule :
La dose= la dose normale x la clairance de créatinine du patient/la clairance de créatinine normale
Traitements
HTA § Réduction du poids, restriction sodée à 4-6g/24h
§ Traitement hypertensif : inhibiteur de l’ECA, bbloquants, bloqueurs des canaux Ca2+, diurétiques
Ostéodystrophie rénale § Réduction du phosphore dans la diète(lait, fromage, viande, poisson en conserve, jus de fruits synthétiques)
§ L’utilisation des agents de fixation de phosphate : Carbonate de calcium : 3-10g/j
§ Combat de l’hypocalcémie en utilisant : le Carbonate de calcium et les dérivés de la vitamine D3
Anémie § Traitement de l’infection,diagnostic
§ Traitement des déficits de matériel nécessaire à l’érythropoïèse :fer, acide folique, vitB12
§ Transfusion de sang total ou de masse érythrpcytaire
Troubles digestifs § Prévention des vomissements, des nauséesèMÉTOCLOPRAMIDE, traitement de l’ulcère, l’hygiène bucco-dentaire
Troubles neuropsychiatriques § Diète hypoprotéique
§ Des exercices physiques appropriés
§ Myorelaxants, anticonvulsivants, antidépresseurs
Infections § Antibiotiquesè pénicilline et céphalosporine on évite les tétracyclines
§ Evite les perfusions et ponctions veineuses fréquentes au niveau des membres supérieurs pour éviter phlébites et préserve capital
vasculaire dans l’éventualité d’une fistule AV
Prurit § Hygiène correcte avec savon pH neutre
§ L’exposition au rayonnement UV
§ antihistaminiques
Chirurgical/urologie § Risques cumulatifs : drogues, anesthésiques, état hypercatabolique, ­anémie, épisodes hypotension, risque infectieux et
thromboembolique
§ En cas d’abcès rénaux àdrainage ou intervention chirurgicale minime (situation qui met la vie en danger)
§ En Cas d’obstruction du tractus urinaireà essaie de supprimer la cause à traitement causal de l’IRC
§ Chaque fois que c’est possible le traitement étiologique est une PRIORITÉ
Épuration extra-rénale § Hémodialyse
§ Hémofiltration
§ Dialyse péritonéale
§ Transplantation rénale

Gwennaëlle.G 76
X-Complications IRC :
ð Leur apparition est accompagnée d’un pronostic sévère et nécessite des mesures thérapeutiques
d’urgence :
§ Complications cardiovasculaires : HTA, IC, arythmies, tamponnade cardiaque
§ Troubles électrolytiques : déshydratation qui peut générer l’IRC fonctionnelle
§ Intoxications iatrogènes
§ Infections : respiratoires, urologiques

XI-Pronostic de l’IRC :
ð Dépend des facteurs suivants :
§ Type de néphropathie causale
§ Degré de réduction des néphrons
§ Complications
§ Facteurs aggravants et intercurrents

77
16- Les traumatismes du tractus uro-génital

I-Mécanisme de la lésion :

1. Traumatismes ouverts/pénétrants (plaies)

ð Supposent l’existence d’une solution de continuité au niveau du tégument
ð Représentent approximativement 5-20% de tous les traumatismes (la plupart dans le milieu
urbain)
ð Sont provoqués d’habitude par des coupures, piqûre, coups de feu et, dans la plupart des cas,
sont plus sévères que les contusions.
[Link] fermés (contusions)
ð Il n’y a pas de solution de continuité au niveau du tégument
ð Ils se produisent d’habitude dans des conditions de décélération brusque, après accidents de
circulation, chutes de hauteur, les sports de contact

II-Évaluation initiale :
ð Méthode ABCDE
ð Anamnèse +examen physique complet pour pouvoir éviter/exclure :
1. Syndrome d’irritation péritonéale : défense musculaire présente, ventre immobile avec
respiration,pneumopéritoine présent
2. Syndrome d’hémorragie interne : agitation, anxiété, pâleur, pouls élevé, pression artérielle
baissée
3. Syndrome mixte où les signes de péritoine sont entrelacés avec ceux de l’hémorragie interne
4. La présence de l’hématome rétro-péritonéal
ð Urgence absolue : CHOC

Les traumatismes rénaux

I-Rappel anatomique :
ð Les reins sont protégés dans la loge rénale par :
§ Capsule propre, la graisse du rein, les 2 fascias-Toldt et Zuckerkandl, postérieures au
[Link]
§ Les dernières côtes et antérieure à la cavité abdominale.
ð Une rupture dans le parenchyme rénal è les traumatismes intensité ++++ (accidents routiers, de
travail ou des plaies pénétrantes)
ð Les lésions rénales peuvent être associées à des lésions d’autres organes – foie, rate, intestin ou
poitrine
ð Modalités thérapeutiques dépendent de la forme clinique et l’état du patient.

Gwennaëlle.G 78
II-Examen clinique :
Étourdissements
Ou perte de Hypotension
Tachycardie
connaissance

Signes généraux, dominées par :

état de choc et/ou hémorragie

Pouls filiforme Froideur Pâleur

Douleur lombaire Hématurie Renflement de la

macroscopique région lombaire

Signes locaux

Contracture Ecchymose ou
musculaire lombaire contusions dans la
région lombaire

III- Examens de laboratoire :

Chez tous les traumatisés on effectue :
Analyse du sang Analyse de l’urine
Hématocrite Créatinine sanguine Hématurie micro/macroscopique
Au début : peut être àexpression de la fonction rénale ; Pas liée au degré d’affection post-traum
normal Si uro-péritoine post- L’analyse dipstick peut donner àrésultats
Répétées test traumatiqueè­urée ­créatinine faux négatifs dans 3-10% des cas
¯Hématocrite
¯Hémoglobine

IV-L’évolution :
ð L’évolution des contusions rénales est réalisée en 3phases :
1. Immédiate : 12-24h, le tableau clinique est dominé par le CHOC
2. Secondaire : le 2ème jour et 1mois où les complications peuvent se produire
3. Tardive : 1-6mois où diverses séquelles peuvent survenir

Gwennaëlle.G 79
V-L’imagerie médicale :
Échographie abdominale :
ð Exploration rapide, accessible, non radiante
ð Offre des informations sur les organes intra/rétro-péritonéaux
ð Détecte la présence du liquide intra-péritonéal ou sous-capsulaire/péri-rénal
ð Peut apprécier l’évolution des lésions par des mesures répétées
ð Surveille à long terme la résorption de l’hématome
ð Aucune donnée sur la fonctionnalité rénale

Urographie intraveineuse :
ð Apprécie le fonctionnement des reins ; après un traumatisme
ð Chez les patients instables qui ont besoin d’une intervention chirurgicale d’urgence
ð Ce n’est plus l’exploration principale dans les traumatismes de l’appareil urinaire

Tomographie computérisée :
ð Méthode « gold standard »
ð Evalue tout l’espace rétro-péritonéal et celui péritonéal
ð Peut déceler d’éventuelles lésions associées
ð S’effectue rapidement et après injection substance de contraste
ð Apporte des données sur le fonctionnement des reins
Résonance magnétique :
ð Ce n’est pas une investigation de 1er choix
ð Que dans le cas où tomographie n’est pas dispo
ð Chez patient allergique à l’iode

Angiographie :
ð Ce n’est pas une investigation de 1er choix
ð Utile pour établir avec précision le lieu de la lésion vasculaire
ð Parfois pour réaliser l’embolisation sélective

Scintigraphie avec néphrogramme isotopique :

ð Très rarement employée
ð Peut être utile chez les patients allergiques à l’iode pour évaluer la perfusion rénale

Urétéro-pyélographie rétrograde :
ð Peut être parfois utile dans l’évaluation des extravasions urinaires

VI-Traitement :
ð Le but principaleè préserver la fonction et réduire les complications post-opératoires
ð Si patient stable è examen CT (apprécie le degré de la lésion rénale et la conduite
thérapeutique)

Gwennaëlle.G 80
Classification de l’ASST
GRADE DESCRIPTION DE LA LÉSION
ð Contusion avec hématome sous capsulaire ou interstitiel
ð Maintient intacte de la capsule rénale et système collecteur

ð Lésion du parenchyme rénale de <1cm de profondeur dans la corticale supérieure

ð Détermine hématome péri-rénal
ð Médullaire profonde et système collecteur intacts

ð Rupture du parenchyme rénale

ð Avec une profondeur >1cm
ð Sans léser le système collecteur

ð Lésions du parenchyme rénale

ð Affecte la corticale médullaire et système pyélocaliciel
ð Ruptures vasculaires partielles ou des thromboses

ð Rupture rénale multiple (écrasement du rein)

ð Lésions du pédicule rénal ou avulsion

81
 Repos au lit
Antibioprophylaxie
(3semaines)

Contusion bénigne :
Le traitement est conservateur

Évacuation de la Néphroraphie
collection périnéale

Contusion moyenne :
Possibilité chirurgie 3-7j après
blessure

Néphrectomie
totale
Néphrectomie
partielle

Administration des Chirurgie

macromolécules d’urgence pour
plasma sanguin faire hémostase

Contusions de haute gravité

Néphrectomie
Laparotomie
totale
médiane

Les situations qui exigent l’exploration chirurgicale rénale d’urgence :

Instabilité
Hémodynamique due à une lésion rénale hémorragique
Hématome pulsatile ou expansif découvert lors de la laparotomie exploratrice
L’affection rénale de 5ème ou 4ème degré dans le cas des traumatismes pénétrants

82
VII-Complications :
Complications précoces Complications tardives
§ Infection/abcès § Saignements tardifs
§ Sepsis § Fistule artério-veineuse
§ Fistule urinaire § Hydronéphrose
§ Urinome § Pyélonéphrite chronique
§ Hypertension § Hypertension
§ Saignements § Colique néphrétique

VIII-Suivi post-traumatique :
ð Examens échographiques/CT à 2-4j indiqués chez tous les patients hospitalisés : fièvre, douleur
dans les flancs ou baisse de l’hématocrite
ð Scintigraphie de perfusion : utile quand patient quitte l’hôpital

Les traumatismes de l’uretère

I-Rappel anatomique :
ð Localisation rétro-péritonéale, calibre extérieur petit et la mobilité de l’uretère sont les
principaux facteurs qui font la lésion de l’uretère

II-Étiologie :
ð Les plus fréquentes lésions urétérales sont produites de manière iatrogène :
o Chirurgie gynécologique (70%) è Fibrome/Cancer utérin, cancer ovarien
o Chirurgie urologique (15%) è Urétéroscopie ant/rétrograde ; Urétérolithotimie
laparascopique
o Chirurgie générale (15%)è Cancer recto-sigmoïde

III-Physiopatogénie :

Ligature de l’uretère

Urétéro-hydronéphrose Extravasation urinaire

Urinome rétro/uro-péritonéal

Infecté Non drainé

Abcès/Phlegmon rétro-péritonéal Fistules urétéro-

vaginales/entérales/cutanées

Gwennaëlle.G 83
 IV-Examen clinique :

Douleurs lombaires Oedèmes : Urinome : Tuméfaction

type néphralgiques flancs +lombes immobile à la
respiration

Fièvre/frissons
⚠ 12h après Traumatisme de l’uretère (en cas de
ligature ! surinfection de la
collection)

Distension Nausées/Vomissement
Fistule urétérale : abdominale
Extériorisation de l’urine
(plaie, vagin, rectum)

V-Examens de laboratoire :
ð L’hématurie microscopique è90% des patients avec traumas urétéraux
ð Les autres analyses de sang peuvent ou non être modifiées en fonction du temps écoulé depuis
le traumatisme

VI-Imagerie :
Échographie abdominale :
ð Méthode la plus employée juste après l’opération
ð Peut déceler la présence de l’urétéro-hydronéphrose ou
ð Présence de l’urinome
ð D’habitude ne décèle pas le lieu de la lésion

Urographie intraveineuse :
ð Déceler l’urétéro-hydronéphrose, le rein muet du point de vue urographique
ð Même l’extériorisation de la substance de contraste en dehors du tractus urinaire

CT avec contraste :
ð Plus sensible que l’UIV car il peut visualiser l’espace rétro-péritonéal
ð Quand l’UIV et/ou CT sont non spécifiques è UPR (urétéro-pyélographie rétrograde) en tant
que méthode « gold stand » pour le diagnostic des lésions urétérales peut déceler le lieu de la
lésion/de l’obstacle urétéraux

VII-Diagnostic différentiel :
ð Iléus post-opératoire et Péritonite è symptômes semblables à l’obstruction urétérale aiguë
ð Abcès ou collections intra-abdominale
ð Pyélonéphrite aiguë post-opératoireèsymptomatologie similaire mais signes écho ou radio sont
absents

VIII-Évolution et complications :
ð Guérison spontanée (petites lésions)
ð Péritonite
ð Phlegmon urinaire sous-péritonéale
ð Cicatrice sténosante avec destruction du rein superjacent

Gwennaëlle.G 84
ð Septicémie
ð Insuffisance rénale
ð Mort

Classification

Degré Classifications des lésions urétérales (AAST) Stratégie thérapeutique

Lésions Ier Hématome dans la paroi urétérale Stent autostatique
Partielles IIème Lacération <50% de la circonférence « doubleJ » ou Néphrostomie
percutanée
Lésions IIIème Lacération>50% de la circonférence Chirurgie reconstructive ou
complètes IVème Rupture complète avec dévascularisation <2cm Néphrectomie
Vème Rupture complète avec dévascularisation >2cm

IX-Traitement chirurgicaux :
ð Urétérostomieè avec réanastomose termino-terminale si longueur permet suture sans tension
ð Urétéro-néo-cystostomieè quand lésion est située dans le 1/3 inférieur de l’uretère
ð Urétéro-urétérostomie è un uretère est drainé dans l’autre
ð Auto-transplantationè le rein est transplanté dans le pelvis

X-Complications post-opératoire :
ð Strictures (rétrécissement du calibre)
ð Urétéro-hydronéphrose résiduelle persiste
ð Fistule urinaire persistante

Les traumatismes vésicaux

ð Plus fréquemment causées par les accidents routiers ou pas les chutes de hauteurè fractures du
bassin
ð 1/3 associé à des ruptures de l’uretère prostato-membraneux
ð Des lésions peuvent apparaître de manière iatrogène (RTUV, RTUP)
ð Plus rarement : adénome de la prostate, au cours des opérations gynécologiques ou chirurgie
générale.

I-Pathogénie :
ð Le plus souvent touchent les vessies pleines avant le traumatisme et les parois vésicales
pathologiques (alcooliques, diabétiques, cirrhotiques, néoplasiques …)
ð En fonction de la profondeur de la lésion et de sa localisation au niveau de la paroi vésicale, les
lésions peuvent être classées en :
Types de lésions traumatiques
Contusion vésicale Seulement la muqueuse et rarement la musculeuse sont affecté,
aspect radiologique norma
Rupture intra-péritonéale Lésion se situe sur la paroi péritonéale de la vessie urinaire
Rupture extra-péritonéale La plus fréquente
Rupture mixte Rupture intra-péritonéale et rupture extra-péritonéale

II-Diagnostic clinique :
ð Hématurie macroscopique et douleurs abdominales inférieures è ++ fréquents signes cliniques
dans les traumatismes vésicaux
ð Impossibilité d’uriner, l’Œdème du tégument périnéal et scrotal par extravasion d’urine
apparaissent.

Gwennaëlle.G 85
Classification des traumatismes :
Degré Description de la lésion
Contusion ou hématome intramural

Rupture partielle de la paroi de la vessie

Grade I :
Rupture de la paroi de la vessie
extrapéritonéale<2cm

Grade II :
Rupture extra-péritonéale>2cm

Grade III : extra-péritonéale

Rupture Intra-péritonéale<2cm

Grade III :intra-péritonéale

Rupture intra-péritonéale>2cm

GradeIV :
Rupture intra ou extra-péritonéale
étendue au trigone et/ ou au col vésical

GradeV :

Gwennaëlle.G 86
 Douleur Signes cutanés du Hématome pelvien
Sus-pubienne traumatisme sous-péritonéal ou
péri-vésical

Absence de Téguments froids

globe vésical Ruptures vésicales extra-péritonéales

Défense locale
État général altéré Miction possible

Pas
Douleurs abdominales
d’hématome
Miction impossible ou irradiant vers l’épaule
pelvien
en très petite quantité gauche
et urine hématurique

Ruptures vésicales intra-péritonéales

Si urine stérile : Si urine infectée :

Uropéritoine Signes de péritonite
Signes d’irritation
péritonéale à2j après OP (qlq h après traumatisme)

III-Analyse de laboratoire :

Analyse du sang Analyse de l’urine

§ Hémoglobine¯ § Hématurie macro chez un patient avec fracture du
§ Leucocytes ­ bassin = rupture vésicale èindication absolue
§ Déséquilibre ionique (uropéritoine) pour cystographie rétrograde
§ Urée ­

Gwennaëlle.G 87
IV -Examens paracliniques :
Cystographie rétrograde :
ð Méthode standard d’évaluation des traumatismes vésicaux
ð Avant la cystographie rétrograde il faut effectuer une radiographie simple et une radiographie
effectuée après avoir rempli graduellement la vessie avec 350-400ml de substance de contraste
stérile et clampé la sonde
ð L’extravasion de la substance de contraste représente le diagnostic positif
ð L’évacuation d’une quantité de substance de contraste < à quantité de départ èaffection de
l’intégralité de la paroi vésicale
ð Dans rupture extra-péritonéale, l’extravasion est irrégulière à aspect de vessie en forme de
larme secondaire à la compression donnée par l’hématome pelvien ou extravasé sous-péritonéal
en forme de flamme
ð Dans les ruptures intra-péritonéale, produit de contraste arrive dans le péritoine

RRVS :
ð Peut donner des informations sur la présence des fractures diverses

Urographie intraveineuse :
ð N’est pas utile dans l’évaluation des traumatismes vésicaux (fidélité 15-20%)
ð Offre des informations sur le fonctionnement des reins
ð Une grande partie des ruptures vésicales échappe au diagnostic urographique

L’échographie abdomino-pelvienne :
ð N’est pas employée couramment dans l’évaluation des traumas vésicaux
ð Peut déceler la présence de l’hématome pelvien sous-péritonéal
ð Présence du liquide dans la cavité péritonéale ou le manque de distension de la vessie urinaire à
l’introduction de la solution saline

Tomographie computérisée :
ð Standard a les mêmes inconvénients que l’UIV liés à la dilution et la pression basses de la
substance de contraste
ð Méthode d’élection pour l’exploration des traumatismes abdominaux

Cystographie :
ð Cystographie CTè s’effectue de la même manière que la classique mais spécificité et sensibilité
presque 100%
ð Utile spécialement dans l’évaluation des traumas iatrogènes

RMN :
ð Difficile à effectuer chez le patient traumatisé

V-Complications :
ð Sur-infection de l’hémato-urinome sous-péritonéal : peut survenir après un traumatisme et
parfois une intervention chirurgicale est nécessaire
ð Uro-péritonite

Gwennaëlle.G 88
VI-traitements :

Rupture Intra-péritonéale Rupture Extra-péritonéale

§ Chirurgie en urgence § Traitement antiseptique urinaire
§ Fermeture de la brèche vésicale § Sondage vésical pendant 8-21j
§ Sondage vésical pendant 7-8j § Contrôle par cystographie avant retrait de la
sonde
Contusion Rupture mixte
§ Traitement antiseptique urinaire § Traitée comme une rupture intra-
§ Sondage urinaire (8-21j) péritonéale

Les traumatismes de l’urètre

I-Rappel anatomique :

ð L’urètre masculin est divisé par le diaphragme uro-

génital en :
Urètre antérieur :(bulbaire + pénien)
Urètre postérieur : prostatique+membraneux

II-Étiologie :
Causes Exemples
Traumatismes contondants § Accidents de la route
§ Lésions de « chevauchement »
§ Coup
§ Chute « à cheval »
Rapport sexuel § Fracture pénienne
§ Stimulation urétrale intraluminale
Traumatismes pénétrants § Lésion par arme blanche ou arme à feu
§ Morsure
§ Empalement
§ Amputation pénienne
Bande de contention § Paraplégie
Lésions iatrogènes § Instrumentation endoscopique
§ Sonde/dilatateurs urétraux
ð Rupture de l’urètre postérieure par fracture du bassin

Gwennaëlle.G 89
III-Examen clinique :

Hématome pénien en
Impossibilité
Urétrorragie manchon ou aile de
d’uriner
papillon

*Triade classique
⚠ ANAMNÈSE Traumatismes de l’urètre

TR : lésions rectales TR : prostate

Hématurie initiale ascencionnée
ou
Hématome pelvien

IV-Imagerie :
Urétrographie rétrograde :
ð « Gold standard » pour le diagnostic des lésions urétrales
ð Avant la tentative d’introduction du cathéter urétro-vésical (cathéter 14-18Ch)
ð L’extravasion de la substance de contraste établit le diagnostic positif et le lieu de la lésion

Échographie, TDM computérisée et IRM=

ð Évalue les lésions intra-abdominales associées

Classification des lésions :

Grade Type
I Étirement de l’urètre postérieur mais sans rupture. Pas d’extravasation
II Déchirure de l’urètre prostatique et membraneux en amont du diaphragme uro-génital.
Extravasation au-dessus du diaphragme uro-génital
III Rupture partielle ou complète de l’urètre avec rupture du diaphragme uro-génital.
Extravasation au-dessus et en-dessous du diaphragme uro-génital.
IV Lésion vésical étendue à l’urètre postérieur.
Iva Lésion du col vésical avec extravasation de produit de contraste mimant une lésion de l’urètre
postérieur (urètre intact)
V Rupture partielle ou complète de l’urètre antérieur (pénien et/ou bulbaire).
Extravasation au niveau de l’urètre antérieur dans le fascia de Buck.

Gwennaëlle.G 90
V-traitement :
Contusion Rupture Partielle ou complète
Traumatismes de l’urètre § Pas de traitement § PAS DE sondage urétro-vésical
antérieure § Possible sonde urétro- § Cystostomie sus-pubienne-30j
vésicale puis urétrographie rétrograde
§ Ou cystostomie sus- § Urétrotomie optique interne
pubienne § Ou Urétroplastie : urétrectomie et
urétrorraphie T-T ou Greffe de
muqueuse buccale
Rupture Partielle Rupture complète
Traumatisme de l’urètre § Cystostomie sus- § Urétroplastie
postérieure pubienne- 30j puis
urétrographie rétrograde
§ Urétrotomie optique
interne
§ Ou Urétroplastie

Urètre courte et
Rares mobile Fracture pubienne

Traumatismes urétraux chez la

femme

Affecte la Lésions du col et de la paroi

continence vaginale antérieure

VI-Complications :
ð Impuissance sexuelle (si lésions des nerfs caverneux)
ð Sténose de l’urètre
ð Incontinence urinaire
ð Saignement
ð Troubles de l’érection (priapisme)
ð Troubles de la miction
ð Infection

Gwennaëlle.G 91
Les traumatismes génitaux

I-Généralités :
ð Traumatismes non pénétrants (80% des cas) è chez les hommes (15-40ans) à cause des
conditions anatomiques, sports et véhicules motorisés
ð Traumatismes pénétrants s’accompagnent d’habitude de lésions abdominales et dans 30% des
peuvent affecter les 2 testicules.

Les traumatismes du scrotum et de la bourse scrotale :

Traumatismes scrotaux non pénétrants
ð Hématome sous cutané
ð Dislocation testiculaire
ð Lésion de l’albuginée testiculaire
ð Contusion
Traumatismes pénétrants à Rupture testiculaire
ð Fracture du testicule
ð Hématome du cordon spermatique
ð Rupture épididymaire
ð Signes et symptômes évocateurs :
§ Douleur intense au niveau du testicule avec irradiation vers abdomen inférieur
§ Nausée, vomissement
§ Hématome scrotal sous-cutané
§ Hématocèle à URGENCE CHIRURGICALE

II-Imagerie des traumatismes du scrotum et de la bourse scrotale :

ð Échographie : met en évidence la rupture de l’albuginée testiculaire et la présence d’hématocèle
ð Tomographie testiculaire ou IRM
ð Possible exploration chirurgicale

III-traitement des traumatismes du scrotum et de la bourse scrotale :

Traumatismes Médicaments
Hématomes sous-cutanés § AINS
§ Application locale de glace
Hématocèle § Chirurgie :
o Évacuation caillots de la vaginale
o Évacuation du tissu nécrotique
o Suture de l’albuginée
§ Repositionnement manuel du testicule + fixation à la bourse
Traumatismes pénétrants § Prophylaxie anti-tétanique + antibiotique
§ Débridement large + Excision tissu nécrotique
§ Suture de l’albuginée + de la peau du scrotum
Orchidectomie si atteinte de la viabilité testiculaire

Les traumatismes péniens :

Les traumatismes non pénétrants :
ð Rupture des corps caverneux : pendant l’acte sexuel dans 20% des cas associés avec lésions
urétrale
Les traumatismes pénétrants :
ð Exploration chirurgicale nécessaire

Gwennaëlle.G 92
II-Examen clinique : les traumatismes péniens :
ð Traumatismes non pénétrants : en cas de pénis flasque à lésions de type hématome sous-
cutané
ð Traumatismes pénétrants : Rupture de l’albuginéeàlésion accompagnée :
¨ D’un bruit de craquement
¨ Disparition brusque de l’érection
¨ Hématome locale
¨ Hématome diffus (le long de la tunique du pénis)
¨ Aspect du pénis en saxophone

III-Imagerie : les traumatismes péniens :

ð Échographie : montre avec précison le lieu de la lésion
ð Cavernosonographie
ð IRM

IV-Traitement : les traumatismes péniens :

Suture de la tunique
albuginée

Débridement du Suture voire greffe

tissu nécrotique CHIRURGIE EN URGENCE de la peau

V-Complications :les traumatismes péniens :

ð Infection de l’hématome pénien
ð Infection de la plaie
ð Fibrose avec angulation du pénis en érection
ð Impuissance

Les traumatismes vulvaires :

Traumatismes vulvaires/périnéales

Traumatismes Traumatismes
non pénétrants Pénétrants

Prophylaxie Débridement Rechercher

Exploration Exploration antibiotique + + Hémostase + Identifier
vaginale Rectale anti-tétanique + suture + traiter les
lésions

Sous anesthésie !

Gwennaëlle.G 93
B- Travaux Pratiques :

1- Cathétérisme Urétral

I-Définition :
ð Sondage vésical : introduction d’une sonde urétrale dans la vessie (pour but d’évacuer,
d’explorer ou but thérapeutique).
ð Cathétérisme urétro-vésical : introduction à travers l’urètre, dans la vessie urinaire, d’une
bougie (sonde pleine sans lumen) ou d’un appareil optique (cystoscope,…) pour but diagnostique
ou thérapeutique.

II-Objectif :
ð Explorateur : récolter une quantité d’urine en vue d’examens de laboratoires ou pour dépister
une modification pathologique de l’urètre ou vessie
ð Thérapeutique : évacuer le contenu vésical ou exécuter une procédure thérapeutique par sonde.

III-Indications :
ð Rétention d’urine aiguë ou chronique
ð Interventions chirurgicales sur la vessie, prostate, urètre.
ð Traumatismes urétro-vésicale
ð Monitorage de la diurèse postopératoire ou rétention d’urine postop chez brûlés ou chez les
polytraumatisés.
ð Prélèvement pour uroculture
ð Médications transurétrales

IV-Contre-Indication :
ð Rétrécissement infranchissable de l’urètre
ð Tumeurs de l’urètre
ð Adénome de la prostate très large
ð Tumeurs de la prostate
ð Tumeurs infiltrantes de la vessie

V-Technique :
Ø Toucher rectal chez les hommes en vue d’apprécier les affections prostatiques OBLIGATOIRE
AVANT SONDAGE VÉSICAL
Ø Explication de la procédure au patient en vue d’obtenir son consentement
Ø Respect des règles d’asepsie et antisepsie.

VI-Complications immédiates et tardives :

ð Lésions traumatiques de la muqueuse de l’urètre à arrêt de la manœuvre
ð Création d’un faux trajet en forçant la sonde
ð Sonde bouchéà injecter qlq mL de solutions désinfectantes
Complications tardives= infection

Gwennaëlle.G 94
2-Cystostomie Supra-pubienne
I-Définition :
ð Drainage urinaire de la vessie quand cela n’est pas possible par cathétérisme urétral
ð Effectué par 2 méthodes :
Abord percutané
Chirurgie ouverte
II-Indications :
ð Impossibilité d’un cathétérisme urétral (stricture urétrale, adénome périurétrale volumineux…)
ð Traumatisme urétrale avec rupture de l’urètre (patient présente urétrorragie)
ð Rétention d’urine par infections urinaires basses (prostatite aiguë ou gangrène de Fournier)
ð Nécessité d’un drainage vésical maximal (après adénomectomie transpubienne)
ð Alternative au drainage urétral chez ceux avec rétention chronique d’urine (ex : vessie
neurologique)
ð Chez patients avec reconstruction pénienne ou avec cure de fistule urinaire
ð Rétention d’urine suite à une tumeur pénienne/urétrale.

III-Contre-Indications :
Absolues :
ð Patient connu pour tumeur vésicale
Relatives :
ð Troubles de coagulation
ð ANTCD d’intervention chirurgicales pelvienne ou abdomen inf
ð ANTCD de néoplasie pelvienne ou radiothérapie pelvienne
ð Intervention orthopédique pour fracture du bassin avec fixateur métallique

IV-Complications :
ð Saignement
ð Infection urinaire (70-90%)
ð Dépositionnement, autosuppression de la sonde
ð Sonde bouchée
ð Calcification sonde (25%)
ð Lésions intestinales
ð Fuite d’urine de parte et d’autre de la sonde

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3- Lithotritie Extracorporelle

ð Capacité des ondes de choc émises en dehors de l’organisme

ð Désintègre les calculs au niv du rein ou de l’uretère ensuite éliminés spontanément
ð Après la procédure à ttt d’expulsion (douleurs colliquatives dans 15-25% des cas d’intensité
petite ou moyenne)
ð Peut être répétée

L’appareil de LEC
ð Système de repérage des calculs (radio/écho)
ð Source d’ondes de choc
ð Table de commande
ð Table mobile (patient)

I-Indications :
ð Calculs du bassinet et des calices sup et moyens de diamètre 1,5-2cm
ð Calculs urétéraux lombaires, iliaques ou pelviens de diamètre 1-1,2cm
ð Calculs du calice inf si l’angle infundibulo-pelvien est plus grand que 70°

II-Contre-indications :
Absolues :
ð Femmes enceintes
ð Urétérohydronéphrose infecté
ð Trouble de la coagulation
ð Impossibilité du repérage (par obésité ou déformation de la colonne
ð Obstacle distal au-dessous du calcul
ð Patient non-coopérant
Relatives :
ð HTA oscillante
ð Trouble du rythme
ð Ttt anticoagulant
ð Obésité
ð Pacemaker
Après drainage d’urine infecté par sonde JJ ou néphrostomie percutanée et antibiothérapie
ciblée ou après correction de trouble de la coagulation àLEC peut être pratiquée avec succès.

III-Complications :
Immédiates :
ð Rare : hématurie persistante après 48h (hématomes sous capsulaires, hématomes péri-rénale)
ð Extrêmement rare érosion de la muqueuse digestive, pancréatite, perforation urétérale
Tardive :
ð HTA (pas assez de donné pour confirmer)
ð Diabète (pas assez de donné pour confirmer)

IV-Investigations obligatoires avant LEC :

ð Analyse de sang : urée, créatinine, protéine C réactive, hémoleucogramme, coagulation
ð ECG
ð Analyses d’urine : uroculture, pH urinaire
ð Imagerie : échographie, ASP, urographie

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V-Anesthésie :
ð Rachianesthésie ou sédoanesthésie (tramadol)
ð Gel anesthésique local (ex :EMLA crème aide à la tolérance des ondes de choc)

VI-Soins PostOP :
ð Surveillance de qlq heures
ð AINS
ð Cure de liquide
ð Récupération des fragments pour analyse spectroscopique
ð Ttt d’expulsion
ð Contrôles périodiques (uroculture, écho réno-vésical, ASP)
ð Pour patient a risque élevé de récidive test spéciaux (calciurie, citraturie,oxalurie..)

Gwennaëlle.G 97
4- Urétéroscopie rétrograde

ð Un endoscope dont le calibrage permet l’accès par l’uretère, d’une manière rétrograde
ð Visualise situation pathologique urétérale.
ð Permet l’ablation des calculs urétéraux par voie endoscopique après une lithotritie de contact
(balistique, pneumatique, laser,….)
I-Indication :
Diagnostic :
ð Hématurie unilatérale (étiologie non précisée)
ð Image suspecte à l’urographie (image lacunaire)
ð Identifier tumeur, sténose urétérale, calcul urétérale radiotransparent , caillot ?
Si tumeur identifier lors de l’urétéroscopie èbiopsie.
Thérapeutique :
ð Destruction et extraction des lithiases
ð Electrocoagulation tumorale
ð Ttt endoscopique des sténoses de jonctions pyélo-urétérales
ð Extraction d’une sonde JJ trop courte qui migre dans l’uretère
ð Extraction d’un fragment restant d’une sonde urétérale (rupture dans l’uretère)

II-Contre-indications :
Absolues :
ð Troubles coagulation
ð Coma
ð Grossesse
Relatives :
ð Diabète sucrée déséquilibré
ð IC décompensée
ð Infections urinaires non traitées
ð TBC uro-génitale active
ð Ulcère gastro-duodénal active
ð HTA non-contrôlée
ð ATCD réimplantation urétéro-vésical
ð Orifice urétéral rétréci

III-Préparation du patient :
ð Analyses de sang et d’urine, ECG, ASP et urographie, échographie, TA et consultation pré-
anesthésique
ð Régime alimentaire 48h avant
ð Lavage évacuateur la soirée avant l’intervention
ð Antibiotique prophylaxie 12h avant
ð Le jour, pas de liquide, pas de cigarettes, toilette matinale avec savon antibactérien

IV-Méthode :
ð Patient en position gynécologique
ð Insertion cystoscope + urétéroscopie
ð Cystoscopie è inspection de la muqueuse vésicale+ 2orifices urétéraux
ð Insertion d’une sonde par voie rétrograde et on fait urétéropyélographie rétrograde
ð Introduit un fil guide et à côté introduit urétéroscope flexible jusqu’au calcul
ð Désintégration laser du calcul
ð Insertion d’une pince panier pour récupérer les fragments et analyser
ð Pose sonde JJ

Gwennaëlle.G 98
V-Complications :
Intra-opératoire :
ð Perforation urétérale/rupture urétérale
ð Avulsion urétérale
ð Migration du calcul
Post-opératoire :
ð Fièvre/sous-fébrilité
ð Hématurie
ð Symptômes provoqués par les sondes JJ à la suite de l’urétéroscopie

VI-Soins post-opératoire :
ð Après la sonde JJ, on pose une sonde de Foley (sera enlevé le soir même si évolution simple..)
ð Monitoring : TA, pouls, fièvre, diurèse
ð Antibiotique poursuivie pendant 2jours
ð Le 2ème jour radio de contrôle
ð A la maison : conso grande quantité d’eau+ ttt alpha-bloquant jusqu’à suppression sonde JJ (2-
3semaines)

Gwennaëlle.G 99
5- Néphrolithotomie percutanée

ð Méthode chirurgicale mini-invasive

ð Introduction d’un néphroscope par voie per-cutanée dans le rein pour détruire par différentes
méthodes les calculs du système pyélocaliciel (laser,ultrasons)
I-Indications :
ð Calculs coraliformes
ð Calculs rénaux>2cm
ð Calcul avec composition chimique connue réfractaire à LEC (cystine)
ð Echec LEC ou Urétéroscopie
ð Obstruction concomitante (ex : Sténose de la jonction pyélo-urétérale)
ð Malformation réduisant la probabilité de passage post LEC (rein en fer à cheval)

II-Contre-Indications :
Absolues :
ð Troubles de la coagulation
ð Coma
ð Obésité excessive
ð Grossesse
ð Tumeurs dans la région d’accès
ð Tumeurs rénales malignes
Relatives :
ð Infections urinaires
ð Tuberculose urinaire active
ð Affections cardiorespiratoires décompensées
ð HTA non contrôlé
ð Affections hépatiques chroniques
ð Ulcère actif
ð Diabète sucrée décompensé

III-Complications :
ð Perforation bassinet
ð Plaies jonction pyélo-urétérale
ð Pneumothorax/hydrothorax
ð Lésions des organes adjacents au rein
ð Hémorragies
ð Hématurie
ð Fièvre et infection

IV-Procédure NLPC:
ð Cathéter urétéral
ð Pyélographie rétrograde (produit de contraste)
ð Position du patient (décubitus ventre ou décubitus dorsal)
ð Ponction du système collecteur dans la zone lombaire (calice postéro-inf)
ð Insertion du fil guide métallique à bout flexible
ð Dilatation du trajet à l’aide d’une sonde avec ballonnet
ð Insertion néphroscopie (inspecter le système collecteur)
ð Ttt du calcul (laser, ultrasons) et retrait des calculs (aspirations continue par sonotrode ou pince
spéciale)
ð Vérification du système collecteur par pyélographie enterograde
ð Fixation d’un tube de néphrostomie

Gwennaëlle.G 100
6- Cathétérisme urétéral

I-Indication :
ð Rein « muet à l’échographie »
ð Suspicion d’une tumeur urothéliale haute (bassinet, uretère) difficile de déceler par urographie
ð Anurie obstructive ou UHN infectée

II-Contre-Indication :
ð Rétrécissement infranchissable de l’urètre
ð Tumeurs de l’urètre
ð Adénome de la prostate très large
ð Tumeurs de la prostate
ð Tumeurs infiltrantes de la vessie

III-Technique :
ð Antibioprophylaxie 24h avant (céphalosporine Cefort 1gà 12h)
ð Anesthésie (rachianesthésie ou anesthésie générale)
ð Lubrification du cystoscope avec gel anesthésique
ð Combinaison de seringue avec solution de contraste
ð Identification de l’obstacle (image lacunaire avec substance de contraste autour)
ð Si insertion sonde JJ introduit un fil ensuite sonde
ð Vérification du positionnement par radio
ð A la fin on installe sonde de Foley pour voir l’aspect et quantité d’urine

IV-Incidents/Complication :
ð Impossibilité de l’introduction du cystoscope de cathétérisme, si situation urgente cathétérisme
abandonné et une néphrostomie sera effectuée
ð Perforation de l’uretère
ð Migration de la sonde JJ par ascension ou par voie descensionnelle (repositionnement
obligatoire)
ð Calcification de la sonde JJ (reste trop longtemps)

V- Suivi Post-opératoire :
ð Antibiothérapie est continué
ð Suivi de la température, diurèse, fonction rénale, ionogramme sérique et ttt rééquilibration
hydro-électrolytique
ð Jour suivant, écho pour vérifier position de la sonde JJ
ð Retrait sonde de Foley après reprise diurèse et amélioration de l’état général du patient

Gwennaëlle.G 101
7- Nephrostomie percutanée

ð Drainage externe des voies urinaires sup

ð Elimine hypertension et distension du système pyélocalicielle
ð Accès antérograde au niv du rein pour effectuer une manœuvre

I-Indication :
ð Obstruction urétérale lithiasique, après échec sonde JJ
ð Pyonéphrose (hydronéphrose infectée)
ð Insuffisance rénale obstructive secondaire à un néoplasme pelvien
ð Lésions urétérales iatrogènes auxquelles l’insertion d’une sonde JJ est impossible/ contre-
indiquée

II-Contre-indications :
ð Patient comateux ou non-coopérant
ð Troubles de la coagulation sévères avec risque hémorragique élevé
ð Grossesse
ð Anomalies squelettiques combinés avec anomalies de localisation et positionnement du rein

III- Etapes de l’intervention :

a) Position du patient et anesthésie :
Ø Décubitus ventral
Ø Anesthésie locale ++ , rachianesthésie ou anesthésie générale

b) Ponction échoguidée :
c) Pyélographie antérograde et dilatation du trajet :
d) Insertion de la sonde

IV-Complications :
Intra-opératoires :
ð Hématurie mineure transitoire
ð Hématomes rétropéritonéales
ð Fièvre et frissons
ð Lésion de la colonne et lésions pleurales (rares)

Post-opératoires :
ð Autosuppression de la sonde
ð Rupture de la sonde
ð Obstruction de la sonde par caillots, mucus ou calcifications

V-Remplacement des sondes :

ð Normalement changement tous les 3mois
ð Sonde « long-life » remplacement à 6mois

Gwennaëlle.G 102
8- Ponction biopsie prostatique

I-Définition, Indications :
ð La ponction biopsie prostatique écho-guidée est entrée dans les standard des investigations dès
qu’il y’a suspicion de cancer de la prostate
ð 3 éléments qui peuvent déterminer la ponction (soit séparé, soit ensemble) :

Toucher rectal :­ suspicion, indifféremment de la valeur PSA (nodule dur perçu à la surface de
la prostate, lobe ferme, zone dure en périphérie qui fait disparaitre les limites de la prostate)
PSA : répété qui dépasse 4ng/ml
Image suggestive pour une métastase ostéocondensante : + fréquent découverte par
radiographie de la colonne, bassin ou côtes.

II-Préparation du patient :
ð Test usuels : urée, créatinine, hémoleucogramme, CRP, examen d’urine, uroculture, coagulation
ð Attention : si patient est sous anticoagulant/antiagrégant (Aspenter,Plavix,Trombostop, Sintrom)
à interrompre au moins 7j avant
ð 48-72h avant à Antibioprophylaxie(Ciprofloxacine, Lévofloxacine)
ð Régime alimentaire 24h avant va être léger
ð Lavement évacuateur dans la soirée qui précède l’intervention et la matinée

III-Incidents/Complications :
ð Hémospermie (aprox37%)
ð Hématurie <1j (14%)
ð Saignement rectal <2j (2,2%)
ð Prostatite aigue (aprox 1%)
ð Fièvre>38,5°C (aprox0,8%)

L’hospitalisation est utile ànormalisation de tous les symptômes.

La ponction qui ne révèle pas de lésions néoplasiques n’exclus PAS définitivement le diagnostic de
cancer de la prostate.

Gwennaëlle.G 103
9- Résection trans-urétrale de la prostate (RTU-P)

I-Introduction :
ð « Golden standard » pour traitement endoscopique de l’adénome de la prostate
ð Bonne désobstruction de la voie urinaire
ð équipement peu coûteux
ð Ablation du tissu prostatique par voie endoscopique, trans-urétrale.

II-Indication :
ð Rétention urinaire à répétition ou réfractaire au traitement médical
ð Mauvaise vidange vésicale avec retentissement sur le bas appareil (infections urinaires, calculs
vésicaux, diverticules) ou le haut appareil (dilatation, altération de la fonction rénale)
ð Hématurie réfractaire au ttt par inhibiteurs 5-alpha-réductase.

III-Contre-Indications :
ð Trouble de la crase sanguine non corrigés
ð Infection urinaire active
ð Si volume>60mL, résection en 2temps ou résection bipolaire

IV-Complications :
Intra-opératoires :
ð Saignement
ð Perforation de la capsule prostatique avec extravasation du liquide de lavage ou ouverture d’un
sinus veineux (syndrôme post-RTUP à surcharge vasculaire, hémodilution, hyponatrémie et
hémolyse)
ð Désinsertion cervico-prostatique
ð Blessure du méat urétéral
Faire un bilan entrée/sortie de la quantité de liquide de lavage. Si manqueà suspecter passage
vasculaire (syndrôme post-RTUP) ou perforation capsulaire ou vésicale.

Post-opératoire :
Immédiates :
ð Rétention urinaire
ð Hématurie persistente
ð Caillot vésical
ð Infection urinaire
ð Syndrôme post-RTUP
ð Récidive hématurie qlq jours plus tard par une rechute d’escarre

Tardives :
ð Sténose de l’urètre ou col vésical
ð Troubles sexuelles : éjaculation rétrograde ou dysfonction érectile
ð Incontinence urinaire

Gwennaëlle.G 104
10- Adénomectomie

ð Traitement chirurgical ouvert de l’hyperplasie bénigne de la prostate

ð 2techniques : transvésicale et rétropubienne

I-Indications :
ð Adénomes volumineux (ou géants) accompagnés de rétention chronique d’urine, hématurie
macroscopique
ð Adénomes volumineux+ poussées répétées d’infection urinaire, lithiase ou diverticule vésical

II-Contre-Indications :
ð Affections chroniques décompensées (cardiaque, pulmonaire, hépatique)
ð Diabète viscéralisé, BPCO décompensée
ð Suspicion de néoplasme prostatique
ð Hémopathies malignes
ð Maladies qui empêchent la mobilisation active/passive du malade ou qui présentent un risque ­
thromembolie pulmonaire.

III-Complications :
Intra-opératoires :
ð Perforation rectum
ð Ligature uretère (UHN uni- ou bilatéral)
Précoces :
ð Saignement (pdt 6-8h après op)
ð Syndrome d’hyperhydratation extracellulaire
Tardives :
ð Infection urinaire basse
ð Désinsertion des fils de suture
ð Fistule véso-cutanée
ð Incontinence urinaire
ð Ejaculation rétrograde
ð Ostéite de la symphyse pubienne
ð Sténose de la loge prostatique et/ou rétrécissement urétrale

IV-Suivi ambulatoire :
ð Examen de la prostate restante (TR)
ð Examen de la perméabilité urétrale (résidu vésical)
ð Dosage annuel du PSA plasmatique (20% H qui ont souffert HBP développe un cancer de la
prostate environ 10ans après l’intervention chirurgicale)
ð Analyse de la qualité de la miction et de l’activité sexuelle

Gwennaëlle.G 105
11- Prostatectomie

I-Définition et but de l’intervention :

ð Extirpation de la prostate et des vésicules séminales + anastomose vésico-urétrale.

ð Patient au stade T1-T2 et les cas sélectionnés T3a

I-Indications et contre-indications :

Prostatectomie radicale rétropubienne

ð Accès simultané à la prostate et aires lymphoganglionnaires
ð Risque hémorragique élevé
ð Effectuer l’intervention 6-8semaines après biopsie ou 12semaines après RTU-P

Prostatectomie radicale périnéale :

ð Accès facile, exposition claire de l’apex prostatique
ð Risque hémorragique réduit
ð Temps opératoire préliminaire long pour lymphodissection
ð CI :
¨ Coxarthrose ou prothèse totale de la hanche
¨ Grande dimension de la prostate (>120g)
¨ Obésité extrême
¨ Risque op de dysfonction érectile est élevé

Prostatectomie radicale laparoscopique :

ð Voie extrapéritonéale
ð Récupération plus rapide post-op
ð Très bonne visualisation anatomique
ð Pertes sanguines plus réduites

Prostatectomie radicale assistée par robot :

ð Confort dans l’anastomose vésico-urétrale
ð Entraînement des chirurgiens grâce à des simulations sur ordi
ð Intervention à distance

II-Complications :
Intra-opératoires :
ð Hémorragie importante
ð Lésions du [Link], uretère ou rectum
La perte de sang est en moyenne de 800mL.
Post-opératoires précoces :
ð Thrombose veineuse profonde
ð Embolie pulmonaire
ð Fistule urinaire
ð Drainage lymphatique prolongé
ð Lymphocèle pelvien
ð Suppuration de plaie
ð Infection urinaire
Tardives :
ð Incontinence
ð Dysfonction érectile

Gwennaëlle.G 106
12- Cysto-urétroscopie

I-Définition et généralités :
ð Exploration de la muqueuse urétrale et vésicale, orifices des uretères
ð Permet d’apprécier le développement endoluminal de la prostate avec un possible lobe médian
ð Chercher calculs ou corps étrangers

Objectif :
ð Apports diagnostiques : exploration urètre et muqueuse, sphincter, l’urètre prostatique,
prostate, col vésical, muqueuse vésicale, vessie, méats urétéraux
ð Thérapeutique : hydrodistension vésicale, décaillotage vésical

II-Indications :
ð Recherche sténose urétrale, rupture, corps étranger, malformations
ð Recherche au niveau de la vessie d’une possible étiologie d’hématurie, fistule, corps étranger,
tumeur vésicale
ð Bilan complémentaire d’incontinence urinaire
ð Décaillotage vésical
ð Ablation sonde JJ

III-Contre-indications :
ð Infection urinaire
ð Sujet non coopérant
ð Troubles graves de coagulation
ð Hématurie importante active qui empêche la vision dans la vessie

IV- Complications :
ð Douleur (cystoscopie rigide)
ð Obstacles (méat étroit, sténose de l’urètre)
ð Hémorragie ( ++ manœuvre brusques ou blessure cervical et fausse route)
ð Infections
ð Hématurie persistante
ð Perforation de la vessie

V-Informations obtenues :
Urètre :
ð Sténose
ð Valve urétrale
ð Diverticule
ð Tumeur
ð Pathologie prostatique (obstruction par hypertrophie prostate, envahissement col vésical par
cancer prostate)
Vessie :
ð Tumeur
ð Lithiase
ð Vessie de lutte
ð Sténose ou hypertrophie du col vésical
ð Fistule (vésico-vaginale ou vésico-rectale)
ð Diverticules
ð Corps étranger
ð Kyste de l’ouraque

Gwennaëlle.G 107
ð Pathologie infectieuse-inflammatoire : tuberculose, bilharziose, cystite interstitielle
ð Anomalie des méats urétéraux : urétérocèle, méat urétéral ectopique, méat béant

Rôle principale de la cystoscopie = bilan hématurie :

ð Si échographie ne retrouve pas d’étiologie au niveau du haut appareil
ð Tumeur vessie +++
ð Si saignement au niveau haut appareil, possible diagnostique du côté en cause, au niveau du
méat urétéral

VI-Cystoscopie de fluorescence :
ð Détecte cancer de la vessie ( qui n’étaient pas détectés en lumière blanche)
ð Injection dans la vessie d’agents photosensibilisanrs qui se fixent sur les cellules tumorales

Gwennaëlle.G 108
13- Néphroscopie rétrograde flexible

I-Définition :

ð Néphroscopie (urétéro-rénoscopie) rétrograde flexible représente l’approche du système

collecteur intra rénale, en voie rétrograde, à l’aide de l’urétéroscope flexible à fin de
diagnostiquer ou traiter les affections localisées à ce niveau.
ð Coût ­

II-Indications :
Diagnostique :
ð Plus rare et représentée par le soupçon de tumeur urothéliale (caliciel/bassinet)
ð Quand l’examen de l’image (TDM, plus rarement urographie ou urétéropyélographie rétrograde)
est nébuleuse ou quand s’impose le prélèvement du matériel bioptique de la masse tumorale.
Thérapeutique :
ð Plus fréquentes et sont représentées par le traitement des calculs rénaux ou tumeurs rénales
urothéliale situées au bassinet ou caliciels.
Dans le cas de la lithiase rénale :
ð Traitement initial des calculs bassinetales ou caliciels(1,5-2cm), surtout sur rein unique
ð Traitement des calculs ou des fragments lithiasiques résiduels intra rénaux après LEC avec ondes
de choc, après NLP ou après l’urétéroscopie rétrograde
ð Calculs dans les diverticules caliciels
ð Partie de la chirurgie intra rénale endoscopique combinée- dans laquelle se combine l’approche
percutané (NLP) avec l’urétérorénoscopie flexible

III- Incidents et complications intra-opératoires

ð L’impossibilité de la pénétration avec l’urétéroscope dans les reins
ð Lésions de l’uretère durant l’ascension de l’urétéroscope (se traite, d’habitude en montant un
cathéter JJ)
ð Calcule en position non favorable (situe dans un calice difficilement abordable)
ð Reflux pyélo-interstitiel du fluide d’irrigation
ð Fragments restants
ð Rupture de la fibre laser
ð Blocage des fragments de calcul dans la sonde basket
ð Avulsion urétérale

IV-Soins post-opératoire
ð Surveille T°, pouls, pression artérielle et diurèse
ð Cathéter urétro-vésicale s’extrait le soir ou le jour d’après
ð Sortie de l’hôpital 1-2j post opératoire, en cas d’absence des complications.
ð Évaluation imagistique post-op au moins par échographie
ð Revenir pour extraction du cathéter JJ (s’il a été monté intra op)

Gwennaëlle.G 109
14- Examen clinique du pénis, bourse, scrotum

I-Inspection :
ð Possible décalotage du gland (phimosis, congénitale ou acquise ? paraphimosis ?),
ð Méat urétral (sténosé, hypospadias, épispadias)
ð Fuites spontanées au niveau du méat (urétrorragie, urétrite aiguë)
ð Érosion ou lésion végétante au niveau du gland, fosses naviculaires ou suppuration balano-
préputiale.
ð Augmentation volume du scrotum :hydrocèle, hernie inguino-scrotale, grande tumeur
testiculaire,orchiépididymite
ð Orifice fistuleux à abcès fistulisé au scrotum
ð Contusions scrotales fortes peuvent laisser des séquelles visibles (suffisions sanguines, zone
violacée,…)

II-Palpation :
Au niveau du pénis :
ð Divers zones indurées du corps caverneuxà rendent acte sexuelle difficile par incurvation du
pénis en érection (maladie La Peyronie)

Au niveau du testicule :
ð Structure élastique et ferme
ð L’épididyme se palpe à la face postérieure du testicule sur toute sa longueur, séparé du testicule
par la douve épididyme-différentiel
ð Un testicule normalà superficie nette et régulée, de consistance élastique

Au niveau du testicule+ scrotum :

ð Augmentation non douloureuse du volume (tumeur testiculaire, hydrocèle, tumeur
épididymaire)
ð Augmentation douloureuse du volume (traumatisme testiculaire, orchiépididymite aiguë,
ð Absence testiculaire du scrotum
ð Perception d’une dilatation variqueuse au niveau du cordon spermatique (varicocèle)
ð Torsion du cordon spermatique- urgence de diagnostic et de traitement
ð Œdème scrotal ou péno-scrotal dans gangrène de Fournier, IC
ð Hernie inguino-scrotale qui peut « cacher le testicule »
ð Palpation d’un épididyme grossi, augmenté de volume (épididymite TBC)

Gwennaëlle.G 110
15- Résection trans-urétrale de vessie (RTU-V)

Elle représente l’ablation d’une lésion vésicale par voie endoscopique.

I-Indications :
ð Curative àtumeurs superficielles de vessie
ð Diagnostique à détermine stade (profondeur et envahissement) de la tumeur, grade (degré de
différenciation), existence d’un carcinome in situ …

II-Contre-Indications :
ð Infection urinaire active
ð Troubles de crase sanguine
Ces contre-indications sont relatives si résection à but hémostatique

III-Complications :
Intra-opératoires :
ð Saignements qui peuvent rendre la vision intra-op difficile
ð Perforation vésicale avec extravasation du liquide de lavage, urine et sang
ð Perforation vésicale et blessure du nerf obturateur
ð Résection méat urétéral

Post-opératoire :
ð Hématurie avec éventuel caillotage ou obstruction sonde vésicale
ð Infection urinaire

Gwennaëlle.G 111
16- Néphrectomie

I-Classification
Néphrectomie radicale Néphrectomie simple Néphro-urétectomie Néphrectomie
partielle
Ø Ablation du rein et du Ø Ablation du rein + Ø Ablation du rein, Ø Ablation limitée de
tissu adipeux autour, tissu adipeux, par uretère + paroi la masse tumorale
par dissection réalisée dissection à vésicale adjacente rénale
à l’extérieur du fascia l’intérieur du fascia du méat Ø Maintient du
de Gerota de Gerota urétéral(cystectomie parenchyme rénal
Ø On enlève surrénale, Ø Maintient la partielle)
lymphoganglions surrénale et
régionaux et uretère lymphoganglions
II-Indications
Néphrectomie radicale Néphrectomie simple Néphro-urétectomie Néphrectomie
partielle
Ø Cancer rénal ou Ø Pathologie non- Ø Tumeurs Ø Tumeurs <4cm
tumeur de Grawitz néoplasique uréthéliales du tract surtout si rein
Ø Masse tumorale>4cm Ø Trauma dans lesquels sup : calices, unique
(T2-T4) on peut pas bassinet, uretères
Ø Cancers rénales conserver le rein Ø Indiqué dans les
métastatiques pour Ø Rein non fonctionnel maladies des voies
l’effet cytoréductif avec urinaires, sans
symptomatologie de atteinte du
lithiase, fistule parenchyme
Ø Infection
parenchyme rénal

III- Complications :
Intra-opératoires :
Ø Lésions des organes intra-abdominaux : intestin, colon, rate, pancréas
Ø Lésions du diaphragme
Ø Lésions vasculaires (aorte, VCI, veine gonadique, veine rénale)
Post-opératoires précoces :
Ø Complications hémorragiques : + fréquentes après néphrectomie partielle
Ø Fistule urinaire (néphrectomie partielle+++) : àdrainage rein
Ø Thrombose veineuse profonde
Post-opératoires tardives :
Ø Insuffisance rénale chronique (après néphrectomie radicale chez patients avec multiples
comorbidités)
Ø Éventration au niveau des zones d’insertion des trocarts, ou de l’incision

IV-Les soins du patient :

Ø Surveillance de l’hémodynamique : TA,pouls,saturation O2, courbe fébrile,
Ø Surveillance clinique : état général, diurèse, aspect du liquide…
Ø Surveillance bio humorale :hémo leucogramme, urée, créatinine
Ø Prophylaxie antibiotique et de la thrombose veineuse profonde
Ø Mobilisation précoce du patient, toilette locale quotidienne de la plaie+ ablation des points de
suture cutanés 10-14j après l’intervention

Gwennaëlle.G 112
17- Les stomies urinaires

I-Définition :
ð Urostomies ou les dérivations urinaires externes
ð Abouchement chirurgical d’un conduit urinaire à la peau
ð Il existe des dérivations urinaires à chaque étage de l’appareil urinaire :
Ø Néphrostomie
Ø Urétérostomie cutanée directe ou transuntestinale
Ø Cystotomie
Ø Urétrostomie
ð En pratique courante urostomie= urétérostomie cutanée non-continente directe ou transiléale
Bricker.
ð Le choix entre dérivations dépend des patients, de l’état général, physique et intellectuel, de la
pathologie

II-Indications :
ð Tumeurs urogénitales localement avancées (cancer de prostate, cancer de vessie, cancer du col
utérin, cancer du corps utérin, cancer du vagin)
ð Tumeurs de voisinage (côlon, rctum,sigmoïde)
ð Vessie radique
ð Fistule urogénitale ou fistule urodigestive
ð Vessie neurologique (paralysie, tétraplégie, spina bifida, sclérose en plaque)
ð Pathologie traumatique (de l’uretère, de la vessie ou de l’urètre)
ð Amputation de la verge à la suite d’une gangrène de Fournier ou cancer pénien

III-Types d’urostomie :

Stomies directes Stomies percutanées Stomies transintestinales

Néphrostomie Néphrostomie Continentes (autosondage
Urétérostomie Cystostomie régulier)
Cystostomie directe Non-contientes (poche
d’appareillage)
ð De moins en moins ð Très souvent réalisées dans ð Dérivation la plus courante
pratiquées sauf l’urgence est urétérostomie cutané
Urétérostomie (morbidité ð Fragilité et leur baisse de transiléale de type Bricker
réduite) qualité de vieè ¯utilisation à
long terme

IV-Complications :
Observées dans les dérivations utilisants un segment d’intestin :
ð Chirurgicales : continence, infection, reflux rénal
ð Oncologiques : induction d’un cancer secondaire sur le segment intestinal utilisé
ð Métaboliques : liés au contact des urines avec l’intestin et liés à l’exclusion d’un segment
d’intestin

Gwennaëlle.G 113
Bibliographie
1. Pricop, C., Urologie Pratique, Editura Pim, 2016.
2. Pricop,C., Mischianu,D., Stefanescu,R., Pupca,G., Les bases de l’urologie Clinique (3ème), Editura
Pim, 2020.
3. [Link]

Gwennaëlle.G 114
 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS COMPLICATIONS INFORMATIONS OBTENUE AUTRES

ABSOLUE RELATIVES IMMÉDIATES / IO TRADIVES / PO

- Sténose urétrale - Infection urinaire - Douleur Au niveau urétral:

- Rupture urétéral - Sujet non coopérant - Obstacle (méat étroit, sténose de l’urètre) - Sténose de l’urètre
- Corps étranger - Grave trouble de la coagulation - Spasme sphinctérien - Valve urétrale
- Hématurie - Hématurie importante et active - Hémorragie de l’urètre bulbaire - Diverticule de l’urètre
- Fistule urétero-vésicale - Infection postcystocopie - Tumeur de l’urètre
CYSTO-URÉTROSCOPIE - - - Pathologie prostatique
Récidive tumeur vésicale Hématurie persistante
- Bilan complémentaire incontinence urinaire - Perforation de la vessie - Sphincter ou manchette d’un sphincter artificiel
- Décaillotage vésical Au niveau vésical:
- Ablation sonde JJ - Tumeur vesicale
- Lithiase vésicale
Examen endoscopique de la vessie - Vessie de lutte
Examen de choix dans le bilan - Sténose ou hypertrophie du col vésical
d’une hématurie MA - Fistule de la vessie
- Diverticule de la vessie
- Corps étranger
- Kyste de l’ouraque
- Anomalie des méats urétraux

- Rétention d’urine Objectif: Matériel: - Lésions traumatiques de la - Infections Se présenter chez l’urologue si: Décubitus dorsal chez
- Interventions chirurgicales Explorateur Sondage vésical: muqueuse urétral - Hématurie, Fièvre, Fuite l’homme
CATHÉTÉRISME URÉTRAL - Traumatisme urétro-vésicale - récolte pour analyse - Nelaton, Foley, Thieman, avec - Création faux trajet en forçant la - Tumefaction, Douleurs testiculaires Position gynécologique
- Monitorage de la diurèse post-op Béquille, Pezzer, Métallique sonde - Fuite chez la femme
Sondage vésical: introduction d’une - Prélèvement urinaire direct Thérapeutique Cathérisme urétral: - Colmatage de la sonde pendant - Désorientation
sonde urétrale dans la vessie pour - Administration transurétrale ds la vessie - évacuer le contenue vésical, - Bougies filiformes (rétrécissemnt l’évacuation - Absence du drainage urinaire Changement 21-28J
but évacuateur, explorateur, d’un médoc. - exécuter un procéder urétraux) - Douleurs lombaire
thérapeutique thérapeutique par sonde - Bougies olivaires, - Urine intense piurique
- Bougies béniqué (dilatation
urètre)

CATHÉTÉRISME URÉTRAL - Reins muet échographiquement - Impossibilité de l’introduction du cystoscope de Kt Suivi post-operatoire: Sonde supprimé après que
INSERTION SONDE JJ - Suspicion d’une tumeur urothéliale haute - Perforation de l’uretère avec sonde urétérale ou fil guide - Antibiothérapie la diurèse est reprise.
Introduction à l’aide d’un (bassinet, uretère) - Migration de la sonde JJ - Suivie T° / Diurèse
cystoscope de cathétérisme une - Étape préparatoire à l’insertion d’un fil - Calcification sonde JJ - Suivie de la fonction rénale
sonde au niveau de l’uretère par guide chez les patient avec anurie - Ionnogramme sérique
laquelle on injecte par voie obstructive ou urétérohydronéphrose - Ttt rééquilibration hydro-électrolytique
rétrograde une solution de contraste infectée - Confirmation du bon positionnement
opacifiant l’uretère et le système de la sonde
pyélocalicielle.
Drainege vésical si pas de KT

- Impossibilité KT urétral - Patient ne présente pas de - Troubles coagulation, - Saignement S’adresser au médecine si: Chirurgie ouverte en
- Traumatiste urétrale avec Rupture de rétention d’urine - Antécédents intervention - Infection urinaire - Absence de drainage de la sonde de position assis de
l’urètre - Patient connu pour Tumeur chirurgicales - Dépositionnement, autosuppréssion de la sonde cystoomie Trendelenberg , sépare les
- Rétention d’urine par infections urinaires vésicale - Antécédents de néoplasme - Colmatage de la sonde - Hématurie persistante au niveau de la intestins de la vessie.
CYSTOTOMIE SUPRAPUBIENNE basses pelvienne ou radiothérapie - Calcification de la sonde, sonde,
Drainage urinaire d ela vessie quand - Quand drainage vésical maximal est pelvienne - Lésions intestinales ou autres structures abc - Dlr, brulure au niveau de l’orifice,
impossible avec KT urétral. nécessaire - Interventions orthopédiques - Fuite d’urine de part et d’autre de la sonde. - Sd fébrile
Abord percutané ou chirurgie - Traumatisme vertébrale pour fracture du bassin (fixateur Prévention complications: consommation fruit légumes, fibres pour - Section purulente dans la zone.
ouverte - Reconstruction pénienne ou cure de fistule métallique, certains considère la constipation.
urinaire cystotomie supra-pubienne Apport hydrique 2000ml/J
- Suite à une Tumeur pénienne /urétrale comme source d’infection) Vider poche quand à moitié, tjrs sous le niveau de la vessie. Toilette
rigoureuse de la sonde et zones avoisinantes de la cystotomie avec de l’au et
du savon. Changement toute les 4-10S. Poche changer toute les semaines.

NEPHROSTOMIE PERCUTANÉE - Obstruction urétrale lithiasique - Patient comateux, non coopérant - Hématurie - Autosppréssion de la sonde - Diminution du drainage Se change 3-6mois
Drainage externe des voies urinaires - Pyonéphrose - Troubles coagulation sévères, - Hématomes rétropérinéales néphrostomie - Saignement Introduction d’un fil guide
supérieures ayant pour but - IRO - Grossesse - Fièvre, Frissons (pyonéphrose) - Rupture de la sonde de - Fièvre est nécessaire
d’éliminer l’hypertension et la - Lésions urétérales iatrogènes - Anomalies squellettiques et positionnement du rein - Lésions de la colonne néphrostomie - Dépositionnement de la sonde, Réinsertion d’une nouvelle
distention du système pyélocalicielle - Sténose de la dérivation urétéro-intestinale - Lésions pleurales - Colmatage de la sonde de - Fuite d’urine autour de la sonde sonde sous control
et aussi obtention un accès néphrostomie - Contrôle périodique tout les deux fluoroscopique
antérograde au niveau du rein mois.

IZIDI ABBASSIA 1 sur 3

 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS COMPLICATIONS INFORMATIONS OBTENUE AUTRES

ABSOLUE RELATIVES IMMÉDIATES / IO TRADIVES / PO

- Rétention urinaire à répétition - Saignement Immédiates:

- Mauvaise vidange vésicale - Perforation de la capsule - Rétention urinaire, hématurie
-> bas appareil: IU, calculs vésicaux, prostatique persistante, Caillotage vésical, IU,
diverticules vésicaux - Sd post-RTUP par surcharge sd post-RTUP, récidive de
-> haut appareil: dilatation, altération de la vasculaire, hémodilution, l’hématurie quelques jours plus
RESECTION TRAN-URÉTRALE
fonction rénales hyponatrémie, hémolyse -> tard par chutes d’escarre
PROSTATIQUE
- Hématurie réfractaire au ttt médical par des troubles du rythme cardiaque, Tradives:
GOLD STANDARD pour le ttt - Sténose de l’urètre ou du col
inhibiteurs de la 5 alpha-réductase agitation, lividité, obnubilation,
endoscopique de l’adénome de
troubles visuelles et respiratoire, vésical,
prostate - Troubles séxuelles / éjaculation
céphalée.
- Troubles de la crase sanguine non corrigés - Désinsertion cervico-prostatique rétrograde AG ou locale
- IU active - Blessure d’un méat urétéral. - Dysfonctione érectile Position gynécologique
- Incontinence urinaire Sonde vésical pendant 2-3J
- Récidive adénomateuse

- Curative dans les tumeurs superficielles de - Saignement important - Hématurie

la vessie - Perforation vésicale - Cailltotage vésical
RESECTION TRAN-URÉTRALE - Diagnostic permettant la determination de - -
Blessure du nerf obturateur Obstruction de la sonde vésicale
VÉSICALE - -
la profondeur de l’envahissement (stade), Résection ou électrocoagulation IU
Ablation d’une lésion vésicale par
degré de différenciation (grade) et du méat urétéral
voie endoscopique
l’existence d’un carcinome in situ
concomitant

- Calculs basinétaux, calicielles supérieures - Femmes enceinte - HTA - Hématurie > 48h - HTA Soins post-opératoires: AVANTAGES:
et moyens entre 1,5-2cm - Patient fébrile - Trouble du rythme - Hématomes sous capsulaires /péri - Db - AINS - agressive,
- Calculs urétéraux lombaire, iliaques, - Urétérohydronéphrose - Traiement avec anticoagulant / rénal - Cure de liquide - Patient vite sur pied,
LITHOTRITIE pelviens 1,2-1,2cm infectée antiagrégant - «Érosion de la muqueuse - Récupération des fragments pour - Résout 70% lithines
EXTRACORPORELLE - Calculs calicielles inférieures - Trouble de la coagulation - Pacemaker cardiaque digestive analyse
Des ondes de choc précise Investigation obligatoire: - Impossibilité de repérage - Pancréatite - TTT d’expulsion: INCONVENIENTS:
focalisées, désintègre des calculs - Bilan sanguin: Urée, Créatinine, CRP, (obésité) - Perforation urétérale - alpha-bloquant supra - Prix
situés au niveau du rein ou de Hémoleucogramme, Test de coagulation - Patient non cooperant - Empierrement urétéral avec sélectif - Plusieurs séance
l’urètre, le transformant en - ECG fragment - Anti-inflammatoires necessaire,
fragments qui peut être éliminés - Bilan urinaire: ECBU, Uroculture, Ph - aNTISEPTIQUES - Douleur colliquatives
spontanément par voies naturelle urinaire - Contrôle périodique: après interventions
- Imagerie: Echographie réno-vésicale, - UROCULTURE
radiographie rénale simple, urographie - Echo réno-vésicale
- Radio rénale simple

- Calculs rénaux > 2cm - Femmes enceinte - IU - Perforation du bassinet Soins post-opératoires: - Position gynécologique
- Calculs corraliformes - Trouble de la coagulation - TBC urinaire active - Plaies de la jonction pyélo-urétérale - EG - Kt de l’urètre
- Calculs avec composition chimique connue - Impossibilité de repérage - Ulcère gastro-duodénal actif - Perte du trajet de la néphrostomie - TA, - ttt calcul= LEC retrait du
NEPHROLITHOTOMIE - - - POULS
réfractaire à la LEC (oxalate monohydrate, (obésité) Affection cardia-respiratoire Pneumothorax/ hydrothorax fragment
PERCUTANÉE - Patient non cooperant - - - T° - Drain de néphrostomie
brushite, cystine) HTA Lésions des organes adjacents au rein
Chirurgie mini invasive pour le ttt de - Echec de la LEC ou urétéroscopie - Tumeurs au niveau de la - - - Aspect et quantité urine
TTT anticoagulant Hémmoragies intra- et post- opératoire
la lithines rénale - Pathologie obstructive concomitante - - - Perfusuions iv: antalgiques, anti-
zone d’accès percutané Affection hépatique chronique Hématurie
On utilise un néphroscope par voie - Tumeur rénale - -
(sténose de la jonction pyélo-urétérale) Db sucrée Fièvre & infection spastiques, anti-inflammatoire, atb à
percutanée dans le rein - Malformation réduisant la probabilité de - Anomalie position du rein spectre larges
passage post-LEC (rein en fer à cheval,
diverticule caliciel)

BUT DG: - Femmes enceinte - Diabète sucré déséquilibré - Sténose, impossibilité - Fièvre Soins du patient:
- Investigation d’une hématurie - Trouble de la coagulation - Insuffisance cardiaque d’introduire l’uréteroscope par - Hématurie - Pose d’une sonde Foley , suppression
- Évaluation d’une image suspecte à - Patient non cooperant décompensée l’uretère - Symptômes provoqués par les si tout vas bien, si urine limpide,
l’urographie - Patient comateux - IU non traitées - Perforation urétérale sondes JJ afébril,hémodynamiquement stable
- Identification dans l’urètre d’une tumeur, - Tuberculose urogénitale active - Rupture urétérale - TA
sténose, calcul urétrale, caillot - Ulcère gastro-duodénal en - Avulsion urétérale - Pouls
phase active - Migration du calcul pendant le - Fièvre
BUT THERAPEUTIQUE: - HTA cathétérisme - Quantité d’urine monitorisés
URETEROSCOPIE RÉTROGRADE - Visualisation, destruction, extraction de - Réimplantation urétéro- - Antibiothérapie pendant 2J
fragments lithiasiques dans l’uretère vésicale - J+2 radio contrôle
- Electrocoagulation d’une petite formation - Lobe prostatique médian - Consomation 2L / J
tumorale rendant l’abord de l’orifice - TTT alpha-bloquant jusqu’à
- TTT endoscopique des sténoses de urétéral impossible suppression sonde jj
jonctions pyélo-urétérales - Orifice urétérale rétréci - Contrôle tout les 6 mois si patient à
- Introduction du fil guide et de la sonde jj risque.
- Extractiond’une sonde JJ trop courte qui
a migré dans l’uretère.

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 INDICATIONS CONTRE INDICATIONS COMPLICATIONS INFORMATIONS OBTENUE AUTRES

ABSOLUE RELATIVES IMMÉDIATES / IO TRADIVES / PO

BUT DG: Obligation pour la réalisation: • Impossibilité de la pénétration avec l’urétéroscope dans les reins (si Soins post-opératoire: - Utilité de cette méthode à
- Soupçon Tumeur urothéliale supérieur sténose). Opter avant pour un cathéter urétéral JJ (5-7jours) puis - On surveille la T°C, le pouls, PA, la fin du ttt des calculs
- Hématurie macroscopique en soupçon a L’urine doit être stérile, reprendre la procédure. diurèse, rénaux est en croissance
une Tumeurs des voies urinaires sup. Si non -> initiation à l’antibiothérapie. • Lésion de l’uretère durant l’ascension de l’urétéroscope. - Apport de liquides (Si hématurie) continue dans les derniers
• Lésion de la muqueuse des voies urinaires avec fibre laser durant le ttt - Extraction du cathéter urétro- années.
BUT THERAPEUTIQUE: de calcul vésicale le soir même ou le - Elle peut remplacer LEC
NEPHROSCOPIE - Calculs rénaux • Calcul en position non favorable (dans un calice difficilement abordable) lendemain. et NLP en cas
RÉTROGRADE - Tumeurs rénales urothéliales (calice / - Sortie du patient 1- 2 jours après UFR
• Reflux pyélo- interstitiel du fluide d’irrigation par hyperpression dans le sélectionnés.
FLEXIBLE -
bassinet) système collecteur intra- rénal dans le cas où on n’utilise pas la gaine si absence de complications. pp désavantage de la
Approche du système collecteur - Évaluation imagistique post-
Dans le cas de lithiase rénale: d’accès et la procédure dure plus. méthode : grd coût de
intra-rénal (bassinet+calice) en voie - Calculs du bassinet et calices, • Fragments restants opératoire (échographie). l’équipement
rétrograde (urètre- vessie- uretère- - Calculs ou fragments pithiatique • Rupture de la fibre laser - Rappeler le patient pour extraction du
rein) à l’aide d’un urétéroscope
résiduel intra-rénaux après LEC, NLP, • Blocage des fragments de calcul dans la sonde basket cathéter JJ.
flexible pour diagnostiquer les - Recommandation pour métaphylaxie
Urétroscopie rétrograde • Avulsion urétérale
affections - Calculs dans les diverticules caliciels, de la lithiase (prophylaxie des
Dans le cas de lithiase rénale complèxe récidives).
volumineuse:
- Chirurgie intra-rénale endoscopique,
NLP + urétéroscopie flexible

• Surveillance hémodynamique: TA, Pouls, Saturation en O2, sd fébrile,

NEPHRECTOMIE CLASSIQUE hypotension + tachycardie = hémorragie post-opératoire, Fièvre
& • Surveillance clinique: EG, diurèse, aspect liquide des drains, reprise du
COELIOSCOPIE transit, oligoanurie,
• Intervention chirurgicale qui • Ablation des drainsquand débit < 50mL/24h,
consiste en l’ablation du rein, tissu • Ablation sonde naso-gastrique quand reprise du transit,
adipeux, glande surrénale, uretère. • Surveillance Bio-humorale: hémo-leucogramme, urée, créatinine
• Peut être simple (pathologie rénale • Prophylaxie ATB de la thrombose veine profonde en péri-op :
bénigne) ou radicale (pathologie CEPHALOSPORINE IIIe génération + HEPARINE
rénale maligne) • Mobilisation précoce du patient
• Toilette locale quotidienne de la plaie
• Ablation point de suture 10-14J.

Néphrectomie partielle

Néphrectomie radicale Néphrectomie simple Néphro-urétectomie

Relative
Absolue

• Pathologie néoplasique du parenchyme rénal • Traumatismes rénales, sans possibilité de conserver le rein. • Tumeurs urothéliales • Masse tumorale < 4cm • Tumeur rénal + patho. associé avec
• Cancer rénale, tumeur de Grawitz • Rein non fonctionnel • Tumeurs calicielles, • Tumeur sur rein unique /chirurgical / possibilité d’atteinte l’autre rein:
• Masse tumorale > 4cm -> Petit rein, • Tumeurs bassinétales, fonctionnel -> HTA
• Cancers rénales métastiques -> Hydronéphrose Grade IV + lithiase / Hypertension arteriole / • Tumeurs urétérales -> Db,
INDICATIONS fistule urinaire -> Athésclérose.
• Infection parenchyme rénale:
-> Pyonéphrose, Pyélonéphrite xanthogranuomateuse /
emphysémateuse

INTRA-OPÉRATOIRES POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCES POST-OPÉRATOIRE TRADIVES

• Lésions des organes abdominaux: • Hémorragiques, • Insuffisance rénale chronique,

- Intestins grêle, côlon • Fistule urinaire • Éventration
- Rate, • Thrombose veineuse profonde
- Pancréas,
COMPLICATIONS • Lésions du diaphragme:
- Pneumothorax massif
• Lésions vasculaire:
- Aorte abdominal,
- VCI
- Veine gonadique,
- Veine centrale surrénale
- A. + V. rénale

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