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Détail du Reste à Charge Dentaire

Ce document est un devis conventionnel pour un traitement dentaire proposé à Louise Lurson, avec un reste à charge de 600,00 euros après remboursement. Le devis est valable jusqu'au 24 mars 2025 et inclut des informations sur le praticien, le patient et l'établissement. Les montants indiqués sont soumis à la valorisation finale par les assurances maladie obligatoire et complémentaire.

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Détail du Reste à Charge Dentaire

Ce document est un devis conventionnel pour un traitement dentaire proposé à Louise Lurson, avec un reste à charge de 600,00 euros après remboursement. Le devis est valable jusqu'au 24 mars 2025 et inclut des informations sur le praticien, le patient et l'établissement. Les montants indiqués sont soumis à la valorisation finale par les assurances maladie obligatoire et complémentaire.

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ANNEXE AU DEVIS CONVENTIONNEL : DETAIL DU RESTE A CHARGE

Ce devis est la propriété du patitent ou de son représentant légal. La communication de ce document à un tiers se fait sous sa seule responsabilité.

Rappel du devis Identification du chirurgien-dentiste traitant Identification du patient


N° du devis : 353406 Nom Prénom : LURSON Louise Nom Prénom : MONTHE MENGOU ARIANE

Date du devis : 24 Juin 2024 Identifiant du praticien RPPS : 1 0 1 0 7 4 3 5 5 3 9 Date de naissance : 2 8 / 0 9 / 1 9 9 5


N° de Sécurité
Valable jusqu'au : 24 Mars 2025 295099932204682
sociale :
Identification de l'établissement
Description du traitement proposé : N° de l'établissement (FINESS) : 9 3 0 0 2 7 4 3 8 Organisme complémentaire
Dispositions particulières : Raison sociale et adresse : CENTRE DE SANTE MEDICO DENTAIRE LE PRE SAINT GERVAIS Nom de l'organisme :

29 31 Honoré d'Estienne d'Orves N° adhérent :

93310 LE PRE ST GERVAIS Référence dossier :

Rappel du traitement proposé


Base de Montant
remboursement remboursé Montant
Cotation Assurance Assurance remboursé Reste
N° de N° de dent CCAM, NGAP Maladie Maladie organisme à charge
traitement ou localisation ou acte HN Nature de l'acte Honoraires obligatoire obligatoire complémentaire patient

1 - TO75,00 1ère Année de Contention Adulte 600,00 0,00 0,00 0,00 600,00

600,00 0,00 0,00 0,00 600,00


Total Base de Ass. maladie Organisme Reste à charge
des honoraires remboursement obligatoire complémentaire patient

Tous les montants à l'exception des montants d'honoraires, sont données à titre indicatif sous réserve de la valorisation finale de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaire

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